Gastrointestinal Sistemin Kontrastlı Radyografi ve Radyoskopisi

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN KONTRASTLI RADYOGRAFİ VE

RADYOSKOPİSİ

Prof. Dr. Uğur KORMAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

2011

ÖZEFAGUS PASAJ GRAFİSİ

HİPOFARENKS: -Priform sinus -Vallecula ÖZEFAGUS: Servikal, torakal ve abdominal olarak 3 bölümden oluşur.

Ortalama uzunluğu 18-22 cm dir. 4 fizyolojik darlığı vardır:

1. Servikal özefagusta krikofarengeal kas seviyesinde.

2. Torakal özefagusta arkus aorta seviyesinde.

3. Torakal özefagusta sol ana bronşun özefagusu önden çaprazladığı seviyede.

4. T10 seviyesinde diafragmayı geçerken.

Özefagusun proksimal 1/3’ü çizgili kas,distal 2 /3’ü düz kas yapısındadır. Primer dalgalar yutma sırasında lokmayı ilerleten dalgalardır. Sekonder dalgalar ise lokmanın lokal uyarısı ile oluşan temizleyici dalgalardır.

Fonksiyonel Özefagus Motilite Bozuklukları

Primer Bozukluklar

-Akalazya

-Chalasia

-Nutcracker(Hipertansif) Özefagus

-Diffuz Özefageal Spazm

-Presbioözefagus

-Trakeo-özefageal Fistül ve Özefageal Atrezide primer motilite bozukluğu

Akalazya

-Paradoksal disfaji temel semptomdur.

-Grafide distal özofagus lümeni kardia seviyesinde daralarak “kalem ucu” görünümü oluşturacak şekilde sonlanır. -Skopik izlemde tersiyer dalgalar görülür.

-İleri evrelerde özofagus lümeninde dilatasyon ve sigmoid özofagus gelişimi olabilir.

Radyolojik olarak özefagusun skopik izlemi ile motilitesi

ve alt özefageal sfinkterin açılması değerlendirilir.

Krikofaringeal Akalazya

C4-C5 vertebra korpusları hizasındaki krikofaringeal kasın hipertrofisi sonucunda proksimal özofagusa bası ve

disfaji gelişebilir.

Chalasia

4-6 haftadan büyük bebeklerde ağlama veya ıkınma sırasında olan gross reflüdür

Nutcracker(Hipertansif) Özefagus

Özofagusun distal 2/3 kısmındaki düz kastan oluşan bölümünde 200 mm Hg basınca ulaşabilen kuvvetli peristaltizmdir.Lümeni oblitere etmez.Disfaji veya göğüs ağrısına sebep olabilir.Tanı manometrik tetkik ile konur.

Simultane,nonpropulsif özefageal kasılmadır.İntermitten disfaji ve ağrı,manometrik tetkikte kuvvetli,tekrarlayan simultane kasılmalar grafide lümeni oblitere eden kontraksiyon ile özefagus duvarında kalınlaşma olur.

Diffüz Özefageal Spazm

Presbiözefagus

Genellikle 70 yaşın üzerindeki hastalarda solid gıdalara karşı disfaji yakınmasına yolaçan yaşlanmaya bağlı özefagus motilite bozukluğudur. Komplet peristaltik dalga sekansı azalır,nonperistaltik dalgalar artar,inkomplet LES relaxasyon insidansı artar.

Trakeoözefageal fistül ve özefageal atrezide primer motilite bozukluğu

Embriyonik dönemdeki iskemik defekte bağlı olarak TÖ fistül ve/veya özefageal atrezisi olan çocuklarda defekt tamirinden sonra da görülen primer motilite bozukluğudur.Anastomozun 6-15 cm üstü ve altında normal peristaltik dalganın devam etmediği izlenir.

-Bağ dokusu hastalıkları(SLE,Raynoud,Dermatomiyozit) -Reflü Özefajit -Kostik Özefajit -Vagotomi -Radyoterapi -İnfeksiyöz özefageal hastalıklar (Candidiazis,Chagas,Tbc,Difteri,vs..) -Metabolik

(DM,alkol kullanımı,elektrolit imbalansı)

Sekonder bozukluklar

Skleroderma

• Gerçek Divertikül -Traksiyon tipi divertikül.

-Genellikle torakal özofagusta bulunur.Mediastinal inflamatuar lezyonlara bağlı çekintiler sonucu oluşur.

-Divertikülün boynu geniştir.

• Pseudodivertikül -Pulsiyon tipi divertiküldür.

-Mekanik obstrüksiyon veya motilite bozukluğuna bağlı olarak oluşur.Servikal özofagustakine “Zenker divertikülü”,distal özofagustakine “Epifrenik divertikül” denir.

-Divertikülün boynu dardır.

Özefageal Divertiküller

Divertiküllerin Komplikasyonları

Perforasyon

Divertikülit

Kanama

Obstrüksiyon

Özefageal Web’ler

• Genellikle proksimal özefagusta yerleşim gösterir.

• Özefagusu çepeçevre sarar.

• 1-2 mm kalınlığındadır.

Plummer-Vinson Sendromu:

Fe eksikliği anemisi + Proksimal özefageal web + Glossit

WEB

• Bakteriyel Özefajit (laktobasiller,streptokok,Gr(-)

bakteriler,mixt,difteri)

• Viral Özefajit (özellikle aidsli hastalarda CMV)

• Mantar Özefajiti (candida,cryptococcus,blastomyces)

• Reflü Özefajiti

• Kostik Özefajit

Özefajitler

Candida Özefajiti Radyasyon özefajiti

LES tonusunun düşük olmasına veya sliding tipte hiatal herni sebebiyle “His açısı”nın bozulmasına bağlı olarak gastroözefageal reflü gerçekleşebilir.

Grade I GER:Distal özefagusta

Grade II GER:Aortik ark seviyesine kadar

Grade III GER:Torasik inlet seviyesine kadar

Grade ııı GER

Hiatal

herni

Reflü özefajitinde ; mukozal paternde özefajit bulguları ve ülserasyonlar görülebilir.

İlk bulgu muskularis mukosanın irritasyon sebebiyle kasılmasına bağlı olarak görülen “felinizasyon” dur.Ardından özefagus duvarında ödem nedeniyle duvar kalınlaşması ve lümende daralma olur.

SCHATZKİ

KONTRAKTİL

HALKASI

Reflü özefajitinde

GER sebepli ülserasyonlar ve mukozal irritasyona bağlı olarak özefagus mukozasında metaplazi (Barret özefagusu) gelişebilir.

Ülser Fibrozis

Mukozal traksiyon

İntramural

divertikülozis

ÖZEFA

JİT

BARRET ÖZEFAGUSU

Kostik özefajit

-Akut dönemde, pasaj

grafisinin fistül şüphesi dışında tanıda yeri yoktur.

-Kronik dönemde ,cidarda rijidite,striktür,obstrüksiyon

Neoplastik Oluşumlar

Mukozal Submukozal Extrensek

Papillom

Polip

Leiomyom Lm.sarkom

Lipom Li.sarkom

Hemanjiom Hm.sarkom

Neurofibrom Nf.sarkom

Ekstrensek tümoral oluşumlar

Kanser

Mukozal Tümörler

Polip

Papillom

Özefagus kanseri

%40proksimal,%40 orta,%20

distal yerleşimlidir.

2/3 proksimal

1/3 distal Skuamöz veya Barret zemininde gelişmiş Adeno ca

Skuamöz ca

Early ca

Özefagus ca. Morfolojik Tipleri

• Polipoid tip

• Ülsere tip

• Annuler tip

• Mixt tip

• Varikoid tip

• Polipoid tip

• Ülsere tip

• Annuler tip

• Mixt tip

• Varikoid tip

• Polipoid tip

• Ülsere tip

• Annüler tip

• Mixt tip

• Varikoid tip

• Polipoid tip

• Ülsere tip

• Annuler tip

• Mixt tip

• Varikoid tip

• Polipoid tip

• Ülsere tip

• Annuler tip

• Mixt tip

• Varikoid tip

Submukozal Tümörler

• Pasaj grafilerinde geniş tabanlı polipoid lezyon

olarak görülür.

• Mukozayı ittiği için çift kontur oluşturur.

Varis Aberran

subclavian a.

Vasküler orijinli patolojiler

Stent aplikasyonu ve kontrolu

- İnoperabl özefagus ca’da disfaji veya fistülün palyatif tedavisi amaçlı.

ENDİKASYON

TEF palyasyonu (Akc. Ca)

2saat

1ay

ÇİFT KONTRAST MİDE GRAFİSİ

• Lokalizasyon

• Kurvaturları:Büyük kurvatur,Küçük kurvatur

• Pili yapısı :Ortalama 5 mm’dir.Fundusta 1 cm olabilir.

• Sekresyonu

• Mukozal paterni

• Skopik izlemde pasaj ve peristaltizm

Mezoaksiyel malrotasyon

Organoaksiyel malrotasyon

Bezoar

Fitobezoar

Trikobezoar

Antral web

Hiatal Herniler

• Sliding Hiatal Herni

• Rolling Hiatal Herni

Hiatal hernilerin %99’unu oluşturur.Herni kesesinin bir kısmını hernie olan organ teşkil eder. Gastroözefageal bileşke, diafragmadan proksimale doğru yer değiştirir.His açısı bozulur.GER ve özofajite sebep olabilir.

• Sliding Hiatal Herni

• Rolling Hiatal Herni

Fundus, hiatus özefagialis’ten proksimale doğru hernie olur.Strangülasyon ve kanama olabilir.

FUNDUS

MORGAGNİ HERNİSİ

Konjenital Herniler

BOCHDALEK HERNİSİ

Fundus divertikülü

Gastritler

Zollinger ellison

Atrofik Gastrit

Hipertrofik gastrit

Erosiv antral gastrit

Eozinofilik gastrit

Ülser, cidardan dışarıya uzanır.

İyileşirken fibrozis ile pili konverjansına sebep olur.

Skopik izlemde rijidite yoktur

BENİGN ÜLSER

Ülser lümenin içindedir(Carmen meniscus işareti).

Pililerde amputasyon,clubbing veya diverjans izlenir.

Skopik izlemde rijidite görülür.

MALİGN ÜLSER

Benign ülser Malign ülser

Ektopik pankreatik rest

Mukozal Submukozal Hiperplastik polip(en sık) Leiomyoma Leiomyosarkom Hamartomatöz polip Neurofibroma Neurofibrosarkom Adenoma Lipom Liposarkom Retansiyon polipleri Hemanjiom Hemanjiosarkom Adenokanser Lenfoma

Polip

Leıomyom

Gastrik Tümörler

Early Gastrik Ca

Mukoza ve submukozada sınırlı,bölgesel lenf nodu tutulumu olan veya olmayan insitu mide kanseridir.Erken dönemde yakalanırsa 5 yıllık sürvi %85’tir.

Sınıflama: Tip I:Lümene 0,5 cm’den fazla protrude,polipoid tip(superficial tip) Tip II:a)Eleve tip(lümene 0,5 cm’den az protrude) b)Flat tip c)Deprese tip(en sık görülen tip) Tip III:Excave tip(malign ülser)

Primer GİS Lenfoması Kriterleri

Predominansı GİS’ tedir Parankimal organ tutulumu yoktur Mediastinal lenf nodu tutulumu yoktur Periferik yaymada normal sınırlarda ve

oranda lökosit ve lenfosit sayısı mevcuttur.

.

Primer Lenfomanın GİS’te Lokalizasyonuna Göre Dağılımı

• Özefagus %1-2

Mide %48-50

• İncebarsak %30-37

• Kolon %6-12

Lenfoma GİS’te en sık mideyi tutar.

• Ülsere,polipoid veya infiltran olabilir.

• Klasik olarak kalın,tortüöz ve irregüler mide pilileri

görülür.

Leomyom

Submukozal tümörler

Leyomyosarkom

Pilor ve Duodenal Ans Patolojileri

Konj.Leds Bandı

Annüler pankreas

A.Mesenterika süp.basısı

Duodenal divertiküller

Adeno ca

İncebarsak Hastalıklarında Görüntülemeye Dayalı Tanı

Yöntemleri

-Endoskopik inceleme yöntemleri

-Radyolojik inceleme yöntemleri

Tıp teknolojisindeki tüm gelişmelere rağmen mezenterik incebarsak, gastrointestinal sistemin tanıya dayalı görüntülemesi en zor organıdır.

Klinik sx

Radyolojik sx

Endoskopik sx

Endoskopik İnceleme Yöntemleri

Gastroskopi

Kolonoskopi

Enteroskopi: Çift balon enteroskopi

Kapsül endoskopi

Çift Balon Enteroskopi

(Light on the black box of the small bowel)

Successful treatment with balloon dilatation using a double-balloon enteroscope for a stricture in the small bowel of a patient with Crohn's disease

K. Sunada , H. Yamamoto , H. Kita et al. Digestive Endoscopy Volume 16 Issue 3 Page 237 - July 2004

Çift Balon Enteroskopi

c

c

Kapsül Endoskopi

R

http://mip.typepad.com/mips_scan/images/fingers.html

Kapsül Endoskopinin Dezavantajları • Yetersiz görüntü rezolüsyonu • Kör noktaların varlığı

• Görüntülerin eş zamanlı

olmaması

Çift Balon Enteroskopinin Avantajları • Görüntü kalitesi yüksek • Tüm barsağın incelenmesi • Tedavi ve biopsi olanağı.

Radyolojik İnceleme Yöntemleri

BT

US

Doppler

MRE

Direk Batın Grafisi

Baryumlu İncelemeler:

- Pasaj grafisi

-Enteroklizis

Anjiografi

İncebarsak Pasaj Grafisi

Barsak distansiyonu sağlamaması ve tek kontrast olması sebebiyle tanı değeri sınırlıdır.

Enteroklizis

Entübasyon gerektiren incebarsakların altın standart radyolojik incelemesi.

Baryumlu İncelemeler

Enteroklizisin incebarsak hastalıklarında:

sensitivitesi: % 93

spesifitesi : % 96

Kontrendikasyonlar

× Akut komplet obstrüksiyon

× Adinamik ileus olguları

× Strangülasyon olasılığı,perforasyon şüphesi

× Genel durumu bozuk olan hastalar

Endikasyonlar

Malabsorbsiyon

İncebarsak obstrüksiyonu

İnflamatuar barsak hastalığı

Obskür GİS kanama

BT ve MR da şüpheli duvar kalınlaşması

Avantajları

Opt.lüm.dilat. Pars.obst.-Erken ev.infilt.hast.-Strik./strign signe

Opt. lüm. dist. Plika morfolojisi

Çift knt. görüntü Mukozal patern

Floroskopik takip Motilite

S.trans. opasifik. Süperpozisyonlar

Kısa inceleme süresi

Floroskopik Değerlendirme

Peristaltik aktivite: sıklığı,amplitüdü

Pasaj: obstrüksiyonlar,fistüller

Transit zamanı: 7-15 dk

Radyografik Değerlendirme

1. Barsak dizilimi

2. Duvar kalınlığı

3. Cidar

4. Plika morfolojisi

5. Lümen çapı

6. Lümen içeriği

7. Mukozal patern

Barsak Dizilimi

Duvar kalınlığı

1-2 mm

Cidar

Plika Morfolojisi

) Jejunum: 4-7 plika/inch derin ve kalın (2 mm ) İleum: 2-4 plika/inch yüzeyel ve ince (1 mm)

Lümen Çapı

Jejunum < 4.5 cm

İleum < 3.5 cm

Lümen İçeriği

Mukozal Patern

Mukozal Patern

Raporlandırma

Klinik-radyolojik yaklaşım

İncebarsak Patolojileri

Enflamatuar ve enfeksiyöz barsak hastalıkları

İntestinal obstrüksiyonlar

Malabsorbsiyon sendromları

Tümörler

Enflamatuar ve Enfeksiyöz Barsak Hastalıkları

Crohn Hastalığı(CH) hastanın yaşamı boyunca aralıklı aktivite ve

fokal alevlenmelerle giden pan-enterik bir hastalıktır. Bu nedenle Crohn

hastalığı’nda medikal tedavi veya cerrahi eksizyonla şifa sağlamak

olanaksızdır, yalnızca idare edilebilir.

CH’nın tanısında KE’in rolü?

• Tipini belirleme

• Evresini belirleme

• Tutulan segment uzunluğu,skip lezyonlar

• ‘Strign sign’-striktür

• İntestinal motilite bozukluğu

• Komplikasyonlar

• Tedavinin takibi

• Ayırıcı tanı


Crohn


Ülsere tip

Fistülizan tip

C


Crohn

Stenozan tip


Crohn

Hastalığın evresinin belirlenmesi

erken ara ileri evre CH


Crohn

Erken evre


Crohn

Ara evre


Crohn

İleri evre


Crohn

Kısa segmenter Difüz ileal tutulum


Crohn

Sk

ip l

ezy

on


Crohn


Crohn

Motilite bozukluğu


Crohn

Strign signe Striktür

Abse-flegmon


Crohn

Fistül

B B R


Crohn

Abse ve fistül


Crohn

Perforasyon


Crohn

İpek T, Korman U, Kayabaşı B, Eyüboğlu E and Dervişoğlu A. Closed perforation of the small intestine showing continuity and the diagnostic role of enteroclysis. Case Report. Hepato-Gastroenterology. 1997; 44, l6l-l6

CH zeminde karsinoma

C


Crohn

Radyolojik tanı zor, tanı genellikle laparotomi ile

mümkün.

Dev fibroid polip

Korman U. et.al. Eur Radiol.2000;10:435-37


Crohn

Crohn vasküliti


Crohn

Progresyon


Crohn

Post-op. komplikasyon ve nüks


Crohn

KE+MRE


Crohn

KE+MRE


Crohn

KE+MRE


Crohn

Korman U et all.Conventional enteroclysis with complementeryMR enteroclysis:a combination of small bowel imaging.Abdom Imaging(2005) 30(5):564-575

KE+MRE

C C


Crohn

KE+MRE

B


Crohn

İntestinal Tüberküloz


Ç

İntestinal Tüberküloz


Backwash ileitis

Ülseratif kolit hastalarında: %25


Behçet Hastalığı


Korman U.,Cantasdemir M.,Kurugoglu S.,Soylu N.,Hamuryudan,Yazici H.Enteroclysis findigs of intestinal Behcet disease:a comparative study with Crohn disease.Abdominal

Imaging 28:308-312(2003)


CH /Tbc/ Behçet

Yersinia ileiti

Tanı: pozitif serolojik testler


CMV

Tanı: klinik(immunsuprese)


İntestinal Obstrüksiyonlar

Endoskopik incelemenin kısıtlı olduğu incebarsakta, enteroklizisin amacı obstrüksiyonun;

Seviyesini

Derecesini

Etyolojisini belirlemektir

Etyoloji:

Post-op serozal adhezyon ve bridler (%74)

Crohn hastalığı (%7)

İncebarsak tümörleri (%5)

Herni (%2)

Postradyoterapötik değişiklikler (%1)

Diğer (%7)


Post-op serozal adhezyon


Post-op bridler


Post-op serozal adhezyon


Pekmezci S, Korman U,Altinli E,Saribeyoglu K,etall..Entroclysis-Guided Laparoscopic Adhesiolysis in Recurrent Adhesive Small Bowel Obstructions.SurgicalLaparoscopy,Endoscopy Percutaneus Technics.2002 Jun 12 (3) :165-170


Herniler


Herniler

Selçuk D, Kantarcı F, Öğüt G, Korman U.radiologic evaluation of internal abdominal hrnias.Turk.J.Gastroenterol 2005;16 (2):57-64


Herniler


Herniler


Post-Radyoterapötik Değişiklikler


Post-Kemoterapötik Değişiklikler


Diğer Obstruktif Patolojiler






Kr.Venöz iskemi









Malabsorbsiyonlar

Malabsorbsiyonlar

Malabsorbsiyonlar

Malabsorbsiyonlar

Malabsorbsiyonlar

Komplikasyonlar:

Malabsorbsiyonlar

İnce Barsak Tümörleri

İncebarsak tümörleri İnce Barsak Tümörleri


Adeno Ca


Leyomyom


Leyomyosarkom


Karsinoid tm

A

Korman U.Radiologic evaluatıon and staging of small intestine neoplasms.European Journal of Radiology 193-205 42 (2002)


Lenfoma

Lenfoma



Lenfoma


İPSİD


Metastatik tm.


Metastatik tm.

ÇİFT KONTRAST KOLON GRAFİSİ

HIRSCHPRUNG (Konjenital aganglionik megakolon)

Tranzisyon zonu

Divertiküler Hastalık

Sıklıkla kolonun lateral ve medial tarafında mezenterik ve antimezenterik tenya arasından veya mukozayı besleyen arterlerin sirküler kas liflerine penetre olduğu kolon duvarının zayıf bölgelerinden çıkarlar.

Komplikasyonları:Divertikülit Perforasyon

Kanama Obstrüksiyon

Kolonik polipler

• Flat

• Sesil sferik

• Pedinküllü

• Flat

• Sesil sferik

• Pedinküllü

• Flat

• Sesil sferik

• Pedinküllü

Pedinkül

P

Poliplerde Benign-Malign Ayırıcı Tanısı

• Malignite Telkin Eden Bulgular:boyut>2cm

Malign Benign

• Malignite Telkin Eden Bulgular:Taban indentasyonu

Benign Malign

• Malignite Telkin Eden Bulgular:Yüzeyde ülserasyon

Benign Malign

•Malignite Telkin Eden Bulgular:Kısa kalın pedinkül

Benign Malign

• Malignite Telkin Eden Bulgular:İrregüler kontur

Benign Malign

Kolon Ca

• En sık adeno ca görülür.Klasik görünümü applecore (ısırılmış elma) manzarasıdır.

Omuz bulgusu

Polipozis Sendromları

Yaş Kalıtım Histoloji Herediter multipl polipozis 15-30 OD Adenoma *Kolon ca gelişimi

Peutz-Jeghers Sendromu 10-30 OD Hamartoma *Polipler en sık incebarsaktadır.Hiperpigmente deri lezyonları. Nadiren

GİS ca gelişir.

Gardner Sendromu 15-30 OD Adenoma *Y.D.tümörleri.Osteom.Kolon ca gelişimi.

Turcot Sendromu Çocukta OR Adenoma * MSS tümörü

Crohnkide-Canada 40-70 - İnflamatuar

*Alopesi,onikodistrofi,protein-elektrolit kaybı,kaşeksi.

Juvenil polipozis <10 ? İnflamatuar

*Protein kaybettiren diare.

Cowden Hastalığı 40 ailesel? Hamartoma

*Verrüköz cilt ve orofaringeal lezyonlar.GİS,meme.tiroid ca gelişimi

Yaş Kalıtım Histoloji

Polipozis

Psödopolipozis

Lenfoma

Submukozal tümör

Submukozal tümör

M.invazyon

Crohn Ülseratif Kolit • Asimetrik tutulum

• Skip area

• Sağ hemikolon

• Derin spiküler ülserler

• Fistül

• Abse formasyonu

• Ca insidansı

• Konsantrik tutulum

• Tutulum devamlı

• Sol hemikolon

• Submukoz sığ ülserler

• Kurşunboru

• Toksik megakolon

• Ca insidansı

CROHN ÜLSERATİF KOLİT

ÜLSERATİF KOLİT CROHN

ÜLSERATİF KOLİT

CROHN

ÜLSERATİF KOLİT

TBC

Ç

İSKEMİK KOLİT

RADYASYON KOLİTİ

Endometriozis eksterna

FMF-amiloidoz kolonik tutulum

Skleroderma – kolonik tutulum

Volvulus

POST-OP RADYOLOJİKGÖRÜNÜMLER

Nissen Funduplikasyon

Nissen funduplikasyoon

Opere Kardia Tümörü

NÜKS Opere Kardia Tümörü

Gastrik Banding

Sleeve Gastrektomi

Gastrojejunostomi

Özefagojejunostomi

Billroth II

Roux-en-y

İleal J Poş

Low Anterior Rezeksiyon

Hartman Poşu ve Uç Kolostomi

İleorektal anostomoz

Anastomoz kaçağı

DEFEKOGRAFİ

• Pelvis tabanı ve anorektal bölgenin hastalıklarına sekonder gelişen obstrüktif defekasyon ve inkontinans yaşam kalitesini kötü etkileyen bir durumdur

• Bu kompleks patofizyoloji dinamik görüntüleme ile değerlendirilir

• Bunun için günümüzde geçerli iki yöntem mevcuttur:konvansiyonel video defekografi ve magnetik rezonans defekografi

• Maruz kalınan radyasyon yüksek olsa da anorektal bölge ve pelvis tabanı hastalıklarının radyolojik tanısında konvansiyonel defekografi en efektif görüntüleme yöntemidir

DEFEKOGRAFİ

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM

Documents

Gastrointestinal Sistemin Kontrastlı Radyografi ve Radyoskopisi