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Identificação: F.N.S., 52 anos, homem, branco, casado, comerciário, procedente de Quixadá (CE).
Queixa principal: Má digestão e dor no estômago há 8 meses.
História da doença atual: O paciente relata ter sido "sadio e forte" até há oitomeses, quando passou a apresentar dispepsia e a fazer uso de antiácidos. Háaproximadamente cinco meses, começou a sentir sensação de plenitude gástrica,mesmo após refeições ligeiras, e discreta dor epigástrica, sem irradiação, quemelhorava com a alimentação e que, progressivamente, se tornou contínua,porém suportável. Passou a apresentar anorexia, percebendo perda de peso de5,5 kg desde o início dos sintomas. Há quatro meses, procurou um posto desaúde, quando, sem que o tivessem examinado, lhe foram pescritos vermífugo evitaminas. Sem obter melhora e apresentando astenia intensa, que o impedia detrabalhar, com perda de peso de mais 4,5 kg, procurou outro médico, que, apósexaminá-lo, o internou. Permaneceu sete dias internado, recebendo soro comvitaminas (sic). Por ocasião da alta, foi informado sobre a necessidade desubmeter-se à radiografia do estômago em outro serviço, visto que o aparelhodo hospital estava com defeito.
Caso Clínico
Interrogatório sistemático: Refere constipação intestinal e fezes muito duras; anorexia intensa; vomitou duas vezes quando forçou a alimentação. Nega hematêmese, melena e eructações.
Antecedentes pessoais: Hígido até o início dos sintomas.
Antecedentes familiares: Pai e tia paterna falecidos de câncer de estômago. Mãe viva e saudável. Oito filhos vivos, saudáveis.
Hábitos de vida: Tabagista de vinte cigarros/dia desde os 16 anos. Diariamente, tomava um aperitivo (cachaça). Condições de alimentação e moradia regulares. Faz uso de água de poço.
Caso Clínico
Exame físico: Paciente em mau estado geral, emagrecido. Fácies de doença crônica. Mucosas hipocoradas +++/4+. Escleróticas anictéricas. Desidratado +/4+. Lúcido.
– Pressão arterial: 90 x 60 mmHg - Pulso radial: 100 bpm– Frequência respiratória: 22 ipm - Temperatura axilar: 36°C – Peso: 54 kg - Altura: 1,70m
Cabeça e pescoço. Linfonodos impalpáveis, inclusive nas fossas supraclaviculares. Sem turgência jugular. Exame do fundo de olho normal.Prótese dentária completa, apresentando-se mal adaptada, mas sem lesar a mucosa bucal
Caso Clínico
Tórax e Abdome: Exame do aparelho respiratório sem anormalidades. Ritmo cardíaco regular em dois tempos. Bulhas hiperfonéticas. Sopro sistólico +/4+, pancardíaco. Abdômen plano, sem circulação colateral. Doloroso à palpação superficial e profunda do epigástrio, onde se palpa massa de consistência pétrea, de limites imprecisos, sem mobilidade, medindo cerca de 9 cm no seu diâmetro transverso. Fígado e baço impalpáveis. Toque retal evidencia presença de fezes endurecidas. Ausência de linfonodos inguinais palpáveis. Ausência de ascite.
Membros: Edema ++/4+ mole, indolor, no terço inferior das pernas e nos pés.
Caso Clínico
– Seriografiaesôfagogastroduodenal: rigidez das paredes do corpo e de parte do antro, luz gástrica reduzida e trânsito retardado
– A radiografia evidenciou lesão infiltrante do corpo e de parte do antro gástrico, compatível comlinite plástica.
Caso Clínico
• Anemia (8g/dl de hemoglobina e 24% de hematócrito), hipoalbuminemia e presença de sangue oculto nas fezes
• Função renal e hepática revelaram resultados normais.
• Antígeno carcinoembrionário(CEA), CA 19-9 e CA 72-4: nada acrescentaria ao raciocínio diagnóstico nem ao seguimento do paciente.
Caso Clínico
Disseminação?
• Radiografia (Pulmão) e ultrassonografia abdominal (Fígado) -> nl
• A disseminação peritoneal e a invasão de órgãos vizinhos -> Laparoscopia?
• Comprometimento linfático -> Inventario da cavidade e do Exame anátomopatológico do material ressecado
Como o serviço que estava prestando atendimento a F.N.S. também não dispunha de condições para a realização da laparoscopia, o paciente teve indicação de laparotomia
exploradora e, na dependência dos achados per-operatórios, de gastrectomia total.
Caso Clínico
LAPAROTOMIA: Tumor comprometendo todo o estômago e linfonodos da pequena e grande curvaturas. Após a confirmação da malignidade, através de biópsia por congelação, foi realizada gastrectomia total com remoção do grande e do pequeno omento, e linfadenectomia loco-regional.
Inventário aa Cavidade e Exame da Peça Cirúrgica: pT3pN1pM0 (Estagio IIIa = 20-35%)
Exame Histopatológico: Adenocarcinoma do tipo difuso de Lauren
Caso Clínico
• O paciente evoluiu satisfatoriamente, recebendo alta hospitalar no 10º dia pós-operatório. Retornou ao ambulatório, após seis meses, com quadro de carcinomatose peritoneal, contando que passara regularmente até dois meses atrás, quando voltou a apresentar anorexia, emagrecimento, vômitos incontroláveis e aumento do volume abdominal. O paciente foi novamente internado, vindo a falecer decorridos quinze dias.
Caso Clínico
• O diagnóstico precoce do câncer gástrico é obtido através de exame endoscópico sistemático em:1. Grupos de risco de câncer gástrico;
2. Pacientes com diagnóstico de gastrite e úlcera péptica, que não regridem com o tratamento adequado, no tempo previsto;
3. Pacientes com queixas dispépticas e história familiar de câncer gástrico; e em
4. Paciente com diagnóstico de lesões reconhecidamente pré-malignas.
Caso Clínico
Câncer gástrico
O câncer gástrico é um dos tumores malignos mais comuns,chegando a ser, em certos países, o câncer mais frequente e aprincipal causa de mortalidade oncológica.
A fase inicial traz poucos ou nenhum sintoma, levando aodiagnóstico tardio na maioria dos casos.
Mais frequente no sexo masculino (2:1)
Negros
Pico de incidência entre 50-70 anos, sendo raro antes dos 35anos de idade
Maior risco em classes socioeconômicas baixas
Sobrevida geral em 5 anos (15%)
Incidência:
• Incidência e Mortalidade nos últimos 75 anos
- 58 para 5,8/100.000 em homens
- 27 para 2,8/100.000 em mulheres
21.260 casos novos e 11.210 mortes em 2007
- 3º lugar em Homens
- 5º lugar em Mulheres
20.390 casos novos 2014 e 13.328 mortes 2011
Adenocarcinoma Gástrico
Fonte: INCA, 2014.
Fonte: Harrison, 2008.
Tipos histológicos (OMS):
Carcinoma Gástrico (95%)
Linfomas (3%)
Tumores Carcinóides (1%)
Tumores Mesenquimais (1%)
Fonte: Harrison, 2008.
Câncer Gástrico
Adenocarcinoma Gástrico:
• Incidência permanece alta no Japão (780/100.000), China, Chile, Colômbia, Costa Rica e Irlanda.
• A imigração para áreas de baixa incidência não diminui a susceptibilidade do indivíduo de desenvolver a doença.
• Estudos sugerem que a exposição a carcinógenos na dieta e fatores ambientais na primeira infância tenham relação com o surgimento do câncer gástrico.
• Está cada vez mais proximal (cardia) tabagismo / alcoolismo
Adenocarcinoma Gástrico
Doença Multifatorial: FATORES
AMBIENTAIS
• Infecção H pylori• (↑ 5-6x risco)
• Dieta• Nitritos
• Pouca fibra
• Embutidos
• Baixo nível sócio-econômico
• Tabagismo
FATORES DO HOSPEDEIRO
• Metaplasia/ Displasia
• Hipocloridria• Gastrite crônica
• Gastrectomia parcial
• Adenomas gástricos
• Esôfago de Barret
• Gastrite atróficae/ou Anemia perniciosa
FATORES GENÉTICOS
• Grupo sanguíneo tipo A
• Historia familiar de CA gástrico
• Síndrome não-poliposa do câncer colônico hereditário
• Síndrome do carcinoma gástrico familiar (mutação no gene E-caderina)
• Doença de Ménétrier(hipertrofia extrema das pregas gástricas)
Adenocarcinoma Gástrico
Patologia
A classificação de Lauren (1965) paraadenocarcinoma gástrico o diferenciahistologicamente em dois subtipos
– Intestinal: subtipo é o mais comum no Brasil e emoutros países com alta incidência de câncergástrico.
– Difuso
Patologia: 1) Tipo Intestinal:
• Mais comum
• 55 - 60 anos
• ♂ :♀ (2:1) ; Negros
• Bem diferenciados com formação de
estruturas glandulares
• Volumosos/ Ulcerados/ Tendência a
formar glândulas
• Se desenvolve a partir de lesões
precursoras: mais comum no antro e
pequena curvatura
• Associação com metaplasia e gastrite
crônica
• Regiões de alta incidência (epidêmicos)
• Disseminação hematogênica
Adenocarcinoma Gástrico
Patologia
2) Tipo Difuso:• 48 anos• ♂ :♀ (1:1)• Crescimento infiltrativo• Pouco diferenciado sem formações
glandulares• Ocorrem em todo o estômago
• Células em anel de sinete: acúmulo de muco no citoplasma descolando o núcleo para a periferia
• Disseminação transmural e linfática
• Linite plástica: infiltração difusa do órgão
• Pior prognóstico
• Distribuição endêmica mundial
Adenocarcinoma Gástrico
Manifestações Clínicas:
• Doença insidiosa– Em geral assintomática até tarde em sua evolução
• Sintomas comuns, porém inespecíficos:– Perda ponderal (62%) – Dor epigástrica (52%): constante, sem irrafiação e não aliviada com ingestão
de alimentos.– Anorexia (32%),– Náuseas e Vômitos (34%): vômitos recorrentes sugerem obstrução
antropilórica ou distúrbio motor relacionado à invasão da parede– Disfagia (26%): invasão da cardia ou do esôfago distal (pseudoacalásia)– Saciedade precoce (17%)
• Menos comuns: – Hábitos intestinais alterados– Plenitude pós-prandial– Sintomas de anemia e hemorragias.
• Difícil diagnóstico• No Japão EDA em massa
Adenocarcinoma Gástrico
Manifestações Clínicas:
• Câncer Avançado:– Tosse: metástase pulmonar– Massa palpável na parte superior do abdome (50%)– Icterícia, dor no QSD: metástase hepática– Ascite: metástase peritoneal
• Síndromes paraneoplásicas:– Síndrome de Trousseau (Tromboflebite migratória)– Anemia hemolitica microangiopática– Nefropatia membranosa– Sinal de Leser-Trélat (queratose seborréica)– Acantose nigricans– Dermatomiosites
Adenocarcinoma Gástrico
Manifestações Clínicas: MetástasesSINAL DE TROISIER
“NÓDULO DA IRMÃ MARIA JOSÉ”
TUMOR DE KRUKENBERG PRATELEIRA DE BLUMMER
Linfonodo de Virchow: lnnsupraclavicular esquerdo
Metástase para linfonodosperiumbilicais: metástase peritoneal
Massa metastática ovarianapalpável
Metástase peritoneal paralinfonodos no fundo-de-saco
peritonial palpável no TR ou TV.
Adenocarcinoma Gástrico
Diagnóstico:
• Clínico
• Endoscópico
• Histológico
• Radiológico– Exame baritado (SEED) – Seriografia esôfago-
estômago-duodeno
– TC
– RNM
• Labotatorial: CEA e CA 19.9
Adenocarcinoma Gástrico
Diagnóstico:
• Exame Baritado (SEED)– A técnica de duplo contraste aumentou a acurácia
diagnóstica do exame– A precisão do diagnóstico na distinção de úlceras benignas
e malignas oscila em torno de 80%– Em casos suspeitos deve ser seguido por EDA com biopsia.– Sugerem malignidade:
• Lesão em massa com ou sem obstrução luminal ou ulceração• Úlcera com pregas irregulares• Úlcera com fundo irregular• Pregas alargadas• Massa poliploide• Linite plástica: aspecto de garrafa de couro
Adenocarcinoma Gástrico
Diagnóstico:• EDA com biópsia
– A EDA quando combinada com biopsia e exame citológico do escovado de mucosa, tem precisão diagnóstica de 98%
– Indicações: sinais de alarme• Perda ponderal• Anemia• Sangramento• Disfagia• Vômitos recorrentes• Massa abdominal palpável• Gastrectomia prévia• História familiar de CA gástrico
– Pela EDA obtém-se a classificação de Borrmann, o qual tem implicações prognósticas
Adenocarcinoma Gástrico
Localização:
• Piloro e antro (60 %)
• Cárdia (25%)
• Corpo e Fundo (15%)
• Curvatura menor (40% )
• Curvatura maior (12%)
Adenocarcinoma Gástrico
Nível de Invasão:
• PRECOCE– Até a submucosa
(inclusive)
• Mucoso/Submucoso
• Pode ter comprometimento de linfonodo
• AVANÇADO– Invasão neoplásica a
partir da muscular própria (inclusive)
Adenocarcinoma Gástrico
Classificação Câncer Precoce:
• Classificação Japonesa:• Limitados a mucosa e submucosa
• Curável por ressecção
• 5% de metátases
Tipo I - Protuso
Tipo II - Superficial
Tipo III - Escavado
IIa - elevado
IIb - plano
IIc - deprimido
Tipos mistos
Adenocarcinoma Gástrico
Classificação Japonesa:
Classificação do Câncer Avançado:
• Borrmann:
• Borrmann I: Carcinoma Poliplóide ou Fungoide – lesão bem demarcadacom áreas de tecido normal em toda sua volta. Sobrevida média em cincoanos: 40%
• Borrmann II: Carcinoma Ulcerado com margens bem demarcados enenhuma infiltração – aspecto de uma úlcera benigna pela EDA. Sobrevidamédia em cinco anos: 35%
• Borrmann III: Carcinoma Ulcerado e Infiltrante com margens rasas epouco definidas - geralmente há infiltração da submucosa, muscularprópria e serosa. É a apresentação mais comum do ca gástrico. Sobrevidamédia em cinco anos: 20%
• Borrmann IV: Carcinoma Infiltrativo Difuso - estende-se por todas ascamadas do estômago e em todas as direçoes (linite plástica)
• Borrmann V: câncer gástrico cuja definição não se encaixa em nenhumadas descritas
Adenocarcinoma Gástrico
Classificação de Borrmann
Classificação do Câncer Avançado:
I – Polipóide (35%)
II – Ulcerado (35-40%)
III – Ulcerado e infiltrante (19%)
IV – Difuso - linitis plastica (10%)
Adenocarcinoma Gástrico
I – Polipóide (35%)
II – Ulcerado (35-40%)
III – Ulcerado e infiltrante (19%)
IV – Difuso - linitis plastica (10%)
Classificação de Borrmann
Classificação TNM: (UICC)
• Tumor Primário (T):– Tis – Carcinoma in situ
– T1 – Lâmina própria (a) e submucosa (b)
– T2 – Muscular própria
– T3 – Subserosa
– T4a – Perfura a serosa
– T4b – Estruturas adjacentes
Adenocarcinoma Gástrico
Classificação TNM: (UICC)
• Linfonodos Regionais: (N)– N0 – Ausência de metástase
– N1 – 1 a 2 linfonodos
– N2 – 3 a 6 linfonodos
– N3 – 7 a 15 linfonodos
– N4 – 16 ou mais linfonodos
Adenocarcinoma Gástrico
• Modos de Disseminação:
– Extensão direta para duodeno e
esôfago
– Extensão transmural direta para
fígado, pâncreas, baço, cólon
transverso, parede abdominal
– Metástases para linfáticos
regionais e a distância
– Metástases hematogênicas para
órgãos distantes – fígado, ossos,
pulmão
– Disseminação peritoneal –
peritônio, fundo de saco, ovários
Classificação TNM: (UICC)
• Metástases a distância: (M)– M0 – Ausência de Metátase
– M1 – Metástase a distância
Adenocarcinoma Gástrico
Estádios da Doença: (American Cancer Society)
Estágio
TNM Caracterítica Prognóstico (sobrevida em 5 anos)
0 TisN0M0 Linfonodos - ; limitado a mucosa -
IA
IB
T1N0M0
T2N0M0
Linfonodos - , invasão da lamina própria ou submucosa.
Linfonodos - , invasão da muscular própria
80-95%
60-95%
II T1N2M0T2N1M0
T3N0M0
Linfonodos +, invasão até no máximo a muscular própriaOU
Linfonodos - e invasão até a serosa 35-55%
IIIA
IIIB
T2N2M0T3N1-2M0
T4N1-0M0
Linfonodos + e invasão até a serosa
Linfonodos -, aderência a tecidos circundantes
20-35%
8-10%
IV T4N2M0
T1-4N0-2M1
Linfonodos +, aderência a tecidos circundantesOU
Metástases a distância7%
Adenocarcinoma Gástrico
Tratamento:
• Cirurgia Curativa:– A remoção cirúrgica do tumor oferece a única
possibilidade de cura.– Indicada quando o paciente não apresenta nenhum
sinal de metástase a distância.– Cerca de 20 a 50% dos pacientes apresentam doença
avançada– Ressecção completa do tumor (mesmo em T4) com
margens livres de 5 a 6 cm.– Linfadenectomia regional profilática com retirada de
pelo menos 15 linfonodos.
Adenocarcinoma Gástrico
Técnicas Operatórias
Gastrectomia Parcial ou Subtotal
• Com reconstrução Billroth II
Gastrectomia parcial
+ jejunostomia
+ anastomose da
término-laterial
gastro-jejunal
Gastrectomia Parcial ou Subtotal
• Com reconstrução Y de Roux
Gastrectomia parcial
+ secção de alça
duodenojejunal
+ anastomose da
término-terminal
gastro-jejunal
+ anastomose
término-lateral
Jejuno-jejunal
Gastrectomia Total
• Com reconstrução Y de Roux
Gastrectomia total
+ secção de alça
duodenojejunal
+ anastomose da
término-terminal
esôfago-jejunal
+ anastomose
Término-lateral
Jejuno-jejunal
Tratamento
• Tumores do terço distal
– Podem ser tratadas com gastrectomia subtotal e reconstrução a Billroth II
Tratamento
• Tumores do terço médio (corpo gástrico) – A mais de 5 a 6cm da junção
esofagogástrica: gastrectomia subtotal e reconstrução a Billroth II ou com reconstrução em Y de Roux
– A menos de 5 a 6cm da junção esofagogástrica: gastrectomia total com reconstrução tipo esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux
Tratamento
• Neoplasias de fundo gástrico
– Gastrectomia total com reconstrução tipo esofagojejunostomia término-lateral em Y de Roux
Tratamento
• Neoplasias de cardia
– Esofagectomia distal e gastrectomia total com reconstrução através de esofagojejunostomiatérmino-lateral em Y de Roux
Tratamento
• Linfadenectomia– Todos os tumores necessitam de linfadenectomia
profilática regional.• Linfadenectomia a D1 ou R1: linfonodos perigástricos até 3cm de
distância das margens do tumor.– É a preferida nos EUA, pela menor morbimortalidade apresentada.
• Linfadenectomia a D2 ou R2: linfonodos D1 mais os que acompanham as artérias mais próximas (gástrica esquerda, esplênica e tronco celíaco).
– É a preferida pelos cirurgiões brasileiros, feita sempre que não aumente significativamente o risco da cirurgia.
• Linfadenectomia a D3 ou R3: linfonodos D2 mais linfonodos do ligamento hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e raiz do mesentérico do delgado.
– Utilizadas principalmente por cirurgiões japoneses, com esplenectomia e pancreatectomia distal, alegando melhores resultados em termos de cura do câncer
Tratamento:
• Terapia adjuvante (pós-cirurgia):
– O esquema mais utilizado consistem em 5-fluorouracil+ ácido folínico (leucovorin) associados à irradiaçãodo leito tumoral.
Tratamento:• Terapia Paliativa:
– Fornecer alívio sintomático com a menor morbidade possível
– A quimioterapia com 5-fluorouracil + leucovorin + etoposídio tem mostrado benefício quanto a redução dos sintomas e aumento da sobrevida.
– A cirurgia gastrectomia parcial paliativa deve ser oferecida nos pacientes com baixo risco cirúrgico
– Dilatadores pneumáticos e stents: paciente com disfagia (tumores de cardia) ou para aliviar a obstrução antropilorica em pacientes inoperáveis.
– Radioterapia: controle de sangramento, dor ou obstrução (principalmente se associado a quimioterapia)
– Técnica de recanalização do estômago por laser: recente
Tratamento• Câncer gástrico precoce
– Envolvimento de mucosa e submucosa
– Screening populacional no Japão: diagnóstico precoce em 40-60% dos pacientes
– Terapia de primeira linha: gastrectomia com linfadenectomia a D2 (sobrevida superior a 85% em 5 anos)
– Terapia curativa endoscópica: • Tumor limitado à mucosa• Tumor não ulcerado • Ausência de invasão linfovascular• Tumor com menos de 2cm de diâmetro
Prognóstico
• A taxa de sobrevida em cinco anos depende do estadimanto TNM:– Estágio IA: 80-95%
– Estágio IB: 60-85%
– Estágio II: 35-55%
– Estágio IIIA: 20-35%
– Estágio IIIB: 8-10%
– Estágio IV: 7%
• A chance de cura do subtipo intestinal (26%) é maior que no subtipo difuso (16%)
Outros Tipos
Linfoma Gástrico:
• Cerca de 3% dos cânceres gástricos
• TGI é o local extranodal de maior acometimento dos linfomas– 45% estômago
• Em geral pacientes jovens e predomínio pelo sexo masculino
• Tipos histológicos:– Mais comum é não Hodgkin
• Difuso de grandes células B (55%): agressivo• MALT (40%): indolente com alta chance de cura
Linfoma Gástrico:
• Diagnóstico:– Sintomatologia e avaliação endoscópica semelhantes ao
adenocarcinoma gástrico.
– O diagnóstico é obtido pela biopsia endoscópica (acuráciade 90%)
– TC e USG endoscópico: ver extensão do tu e lnn
• Tratamento:– Gastrectomia total seguida de radio e quimioterapia
– Linfoma MALT associado ao H. pylori erradicação
Tumor carcinóide:
• São tumores gástricos de células neuroendócrinas (enterocromafins)
• Podem se originar na vigência de Gastrite crônica, NEM 1 e na Síndrome de Zollinger-Ellison
• Patogenia: hipergastrinemia hiperplasiadas células ECL (lesão pré-neoplásica)
Tumores Mesenquimais:
• Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST)– Originam-se nas células interticiais de Cajal (controlam a
peristalse gástrica)– Associado a mutação do gene C-Kit (95%)
• Leiomiosarcoma– Massa intramural com ulceração central– Sintomas: sangramento acompanhado por massa palpável– TTO: cirúrgico (sobrevida de 50% em 5 anos)
• Schwanoma - raro– Originados nas bainhas dos nervos
Referências Literárias
• BRASIL. INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Epidemiologia do Câncer Gástrico. Disponível em <inca.gov.br>.
• GOLDMAN, L. AUSIELLO, D. Cecil: Medicina Interna. 23ª Edição. Rio de Janeiro, Elsevier, 2009.
• KUMAR,V.; ABBAS, A.K.; FAUSTO, N. Robbins e Cotran: Patologia-Bases Patológicas das Doenças. Rio de Janeiro, RJ. Editora Elsevier, 2005.
• LONGO, DL et al. Harrison: Medicina Interna. 17ª edição. Rio de Janeiro, McGraw- Hill, 2009.
• PORTO, C.C. Semiologia Médica. 5a edição. Rio de Janeiro,RJ. Editora Guanabara Koogan, 2005.
• TOWNSEND, C.M. et al. Sabiston, Tratado de Cirurgia: a base biológica da moderna prática cirúrgica. 17a edição, tradução. Rio de Janeiro, RJ. Editora Elsevier, 2005.
UFT – 2014