Gastropati diabetik

LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. IGN Ommy Agustriadi, SpPD

197308202005011001

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Sadirah

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 48 tahun

Alamat : Gegutu - Rembiga, Selaparang

Suku : Sasak

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Swasta (proyek bangunan)

Tgl MRS : 19 April 2010

Tgl Pemeriksaan : 23 April 2010

No.RM/Ruang : 189661 / Kenanga

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Mencret

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita mengeluh mencret sejak sehari sebelum masuk rumah sakit. Os

mengaku mencret lebih dari lima kali sebelum masuk rumah sakit. Sehari SMRS os

buang air besar berwarna kecoklatan dengan konsistensi encer dan berbau, serta tidak

disertai darah dan lendir, yang didahului oleh demam, pusing, lemah dan muntah

hanya sekali. Muntah berupa sisa makanan, encer, berwarna kekuningan, terasa pahit,

serta BAB tidak disertai darah. Keesokan harinya sebelum masuk rumah sakit, os

mengaku buang air besar lima kali berwarna coklat-kekuningan, konsistensi sangat

encer dan berbau tidak disertai darah ataupun lendir. Buang air kecil tidak ada

keluhan. BAK warna bening, jumlah ± ½ aqua gelas, frekuensi 3-4 kali perhari, tidak

berbuih, dan tidak ada nyeri saat BAK.

Nafsu makan os menurun sehingga membuat os tidak makan sejak sehari

sebelum masuk rumah sakit, os mengaku nyeri ulu hati, mual dan muntah-muntah.

Muntah berupa cairan berwarna kekuningan, tidak ada ampas, terasa sangat pahit,

serta tidak disertai darah. Os merasa tidak bisa beraktivitas, bahkan os merasa sangat

lemah dan hanya bisa berbaring. Os merasakan berkeringat terus-menerus saat duduk,

dan tidak kuat berdiri. Os juga mengaku menderita flu dan batuk berdahak saat

diopname di RSU. Dahak berwarna putih kental, jumlah sedikit, tidak disertai

darah ,dahak tidak selalu keluar saat batuk.

Penderita mengeluhkan kedua kakinya tidak dapat merasakan apa-apa tetapi

kedua kaki os masih dapat digerakkan dan tidak ada keluhan untuk berjalan sebelum

os menderita mencret. Hal ini dialami os dalam dua tahun terakhir bersamaan dengan

penurunan berat badan yang awalnya 66 kg, saat ini menjadi 6o kg.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita mengatakan pernah menderita penyakit ini sebelumnya. Os mengaku

pernah 3 kali opname dengan keluhan yang sama dalam 1 tahun terakhir, yaitu

bulan April 2009 dan bulan September 2009 di RSU Mataram, serta bulan

Februari 2010 di Puskesmas dekat tempat tinggal os.

Penderita memiliki riwayat dispepsia kronis, os mengaku sering berobat ke

puskesmas karena keluhan nyeri ulu hati.

Penderita mengaku tidak pernah menderita penyakit kuning, tidak ada riwayat

hipertensi, maupun asma. Diabetes (+) setelah didiagnosa oleh dokter dari tahun

2002.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Os mengaku ibu dan kakak kandung os juga menderita diabetes, riwayat hipertensi

(-), riwayat penyakit jantung (-), asthma (-). Tidak terdapat anggota keluarga yang

mengalami keluhan yang serupa seperti yang dialami os saat ini.

5. Riwayat Penggunaan Obat

Penderita mengaku minum glibenklamid rutin dua hari sekali dan rajin kontrol ke

dokter tiap 2 bulan.

Penderita mengaku mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya dari rumah sakit dan

puskesmas untuk mengatasi keluhan pencernaannya.

Saat ini penderita hanya mendapatkan pengobatan di rumah sakit.

6. Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien sehari-harinya adalah pegawai swasta yang bekerja untuk proyek bangunan

yang sudah berjalan 20 tahun. Tiap pagi os selalu sarapan sebelum berangkat bekerja.

Biasanya dalam sehari os hanya makan dua kali. Siang hari os tidak makan dan malam hari

os makan pk 24.00 setelah pulang kerja. Os memiliki kebiasaan minum air yang banyak

dan os mengaku kurang memperhatikan kesehatannya.

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 23 April 2010)

1. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tensi : 140/100 mmHg

Nadi : 96 kali/menit, irama teratur

Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,7 oC

2. Status Lokalis

a. Kepala

Ekspresi wajah : normal

Bentuk dan ukuran : normal

Rambut : normal

Udema (-)

Malar rash (-)

Parese N VII (-)

Hiperpigmentasi (-)

Nyeri tekan kepala (-)

b. Mata

Simetris

Alis : normal

Exopthalmus (-)

Ptosis (-)

Nystagmus (-)

Strabismus (-)

Udema palpebra (-)

Konjungtiva : anemia (-), hiperemia (-)

Sclera : ikterus (-), hiperemia (-), pterygium (-)

Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-)

Kornea : normal

Lensa : normal, katarak (-)

Funduskopi : refleks fundus (+), perdarahan retina (-), ditemukan cotton wool

spot (+) pada mata kanan.

c. Telinga

Bentuk : normal,

Lubang telinga : normal, sekret (-)

Nyeri tekan (-)

Pendengaran : normal

d. Hidung

Simetris, deviasi septum (-)

Napas cuping hidung (-)

Perdarahan (-), secret (-)

Penciuman normal

e. Mulut

Simetris

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-)

Gigi : karies (-)

Mukosa : normal

Faring dan laring : tidak dievaluasi

f. Leher

Simetris (-)

Kaku kuduk (-)

Scrofuloderma (-)

Pemb.KGB (-)

Trakea : ditengah

JVP : tidak meningkat

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)

Otot bantu nafas SCM tidak aktif

Pembesaran thyroid (-)

g. Thoraks

Inspeksi

Bentuk simetris, ukuran normal. Pada permukaan dinding dada tidak

ditemukan spidernevi, venektasi, maupun ginekomasti. Pernafasan tidak

menggunakan otot bantu nafas. Tidak terdapat deviasi trakhea, fossa

supraklavikula dan infraclavicula cekung, simetris antara kanan dan kiri. Iga

dan sela iga normal. Pola nafas thorakoabdominal, frekuensi 20x/menit.

Palpasi

Tidak terdapat deviasi trakhea, iktus cordis tidak teraba, pergerakan nafas

simetris antara kanan dan kiri, vokal fremitus terdengar sama. Tidak terdapat

nyeri tekan. Pada dinding dada tidak teraba adanya massa.

Perkusi

Paru kanan dan paru kiri sonor

Batas paru-hepar di ICS V

Batas kanan jantung di ICS II parasternal kanan

Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra.

Auskultasi

Auskultasi paru :Vesikuler (+/+), Ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Auskultasi jantung : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen

Inspeksi

Permukaan datar, penonjolan (-), sikatrik (-).

Auskultasi

BU (+) meningkat, metallic sound (-), pulsasi aorta (-)

Perkusi

Timpani, shifting dullness (-)

Palpasi

Turgor normal, tonus normal, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-), hepar,

lien dan renal tidak teraba, tidak terdapat nyeri ketok CVA.

i. Ekstremitas

Hangat, udema (-).

Deformitas (-)

Pergerakan : baik, nyeri (-)

Tremor (-)

Clubbing finger (-)

Sianosis (-)

petechie (-)

Dissuse atrofi (-)

Hiperpigmentasi akibat luka-luka lama yang tidak mengalami regenerasi yang

sempurna (+) di kedua tungkai bawah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 April 2010

WBC : 13.200 /µl (N = 4000 – 11.000)

Lym : 1100 / µl

RBC : 3,87 x 106/µl (N = 3,5 – 5.0)

HGB : 12,2 gr/dl (N = 12 – 16)

Hematokrit : 35,3 % (N = 37 – 48)

MCV : 91,4 fl (N = 82 – 95)

MCH : 31,5 pg (N = 27 – 31)

MCHC : 34,5 g/dL

Platelet : 112.000 /µl (N = 150.000 – 400.000)

GDS : 320 mg% (N = < 160)


GDS : 238 mg% (N = < 160)


GDS : 237 mg% (N = < 160)


GDP : 205 mg% (N = 70 - 106)

2PP : 210 mg% (N = < 160)

Hasil USG Abdomen (Tanggal 22 April 2010)

Hasil USG Abdomen

Diameter dinding empedu 9,3 mm

Kolesistitis

Pemeriksaan neurologi tanggal 23 April 2010

- Reflek fisiologi (+)

- Refleks patologi (-)

- Rangsangan suhu, nyeri berkurang pada kedua kaki

V. DIAGNOSIS

Diabetes mellitus

Gastropati diabetik

Neuropati diabetik

VI. DIAGNOSIS BANDING

GEA, kolesistitis

VII. PLANNING

Diit B1 : 60% kal. KH + 20 % kal. Lemak + 20 % kal protein

Terapi : RL infus 20 tpm

Insulin 3 x 4 unit a.c

Buscopan 2 x 100 mg tab

Lanzoprazole 2 x 1

Inpepsa 3 x C II

Ondansetron HCl 8 mg / 8 jam

Ceftriaxone 1 gr / 24 jam

VIII.USULAN PEMERIKSAAN

The 14 C – glycocholate test

Small bowel intubation for quantitative small bowel bacterial cultures

Small intestinal absorption test :

- serum iron, folate, vit B12 concentrations

- the D-xylose tolerance

- Shilling test

IX. PROGNOSIS

Dubius et Bonam

FOLLOW UP

Tanggal S O A P

20/4/10 Mencret (+), lemas

badan (+), demam

(+), pusing (+),

mual muntah (+),

nyeri ulu hati (+),

berkeringat terus

menerus (+)

KU: lemah

Kes: CM

Vital sign :

TD: 120/80mmHg

N: 88 x/mnt

P:20x/mnt

S:37,2 C

LAB:

WBC: 13.200 m/µl

RBC: 3,87 x 106 /µl

HGB: 12,2 gr/dl

Hematokrit: 35,3 %

Platelet: 112.000 m/µl

Widal : -

GDS: 320 mg%

DM

GEA

Obs febris hari

ke 2

Infus RL 20 tpm

Injeksi ceftriaxon gr/hr

Buscopan 2 x 100 mg

Ondansetron HCl 8 mg/8

jam

Loperamid 3 x 2mg, p.o

Paracetamol 500 mg x 3

Insulin 3 x 4 u


badan (+), demam

(+), pusing (+),

mual muntah (+),

nyeri ulu hati (+),

berkeringat terus

menerus (+)

KU: lemah

Kes: somnolen

Vital sign :

TD: 120/70mmHg

N: 80x/mnt

P:20x/mnt

S:36,5 C

Lab:

GDS : 237 mg%

DM

Gastritis

GEA

RL infus 20 tpm

Insulin 3 x 4 unit a.c

Buscopan 2 x 100 mg tab

Lanzoprazole 2 x 1

Inpepsa 3 x C II

Ondansetron HCl 8 mg /

8 jam

Ceftriaxone 1 gr / 24 jam


badan (+), demam

(+), pusing (+),

mual muntah (+),

KU: sedang

Kes: CM

Vital sign :

TD: 120/80mmHg

DM

Gastropati DM

Neuropati DM

Suspek

Tx Lanjut

Ceftriaxone 2 gr / hr

Diit rendah lemak

nyeri ulu hati (+),

berkeringat terus

menerus (+)

N:88x/mnt

P:20x/mnt

S:36,8 C

Lab:

GDP : 205 mg%

2 PP : 210 mg%

Hasil USG:

- Diameter dinding

empedu 9,3 mm

- Kolesistitis

kolesistitis

23/4/10 Lemas badan (+)

sedikit berkurang,

pusing (+), mencret

berkurang, mual

(+), muntah (-),

nyeri ulu hati (-),

bisa berjalan

kembali.

KU: sedang

Kes: CM

Vital sign :

TD: 140/100mmHg

N:96x/mnt

P:20x/mnt

S:36,7 C

DM

Gastropati DM

Neuropati DM

Suspek

kolesistitis

Tx Lanjut

Ceftriaxone 2 gr / hr

Insulin 3 x 4 unit a.c SC

Lansoprazol 2 x 1

Inpepsa 3 x C II

Ondansetron HCl 8 mg /

8 jam

24/4/10 Lemas badan (+)

namun, terkadang

batuk kering (+),

nyeri epigastrium

(+)

KU: sedang

Kes: CM

Vital sign :

TD: 130/100mmHg

N:88x/mnt

P:20x/mnt

S:36,3 C

DM

Gastropati DM

Tx Lanjut

25/4/10 Lemah badan (-)

terkadang kadang

batuk kering (+)

KU: sedang

Kes: CM

Vital sign :

TD: 120/80mmHg

N:88x/mnt

P:20x/mnt

DM

Gastropati DM

Tx Lanjut

S:36,5 C

26/4/10 Pusing (+), keluhan

lainnya (-)

KU: Baik

Kes: CM

Vital sign:

TD: 120/80mmHg

N:84/mnt

P:22x/mnt

S:36,4 C

DM

Gastropati DM

Glimepiride 1mg x 1

Asam folat 3 x 1

Documents

Gastropati diabetik