Gastrostoma endoscopicã tehnica montãrii - tehnica nutritieiM. Beuran, I. Grintescu, R. Albu, G. Constantinescu I. Generalitãti Gastrostoma endoscopicã este dispozitiv utilizat pe larg în procedeele de bazã ale nutritiei moderne. Foarte utilizat în tãrile cu medicinã avansatã si cu sigurantã subutilizat în Romania Gastrostoma endoscopicã este un procedeu alternativ, din punct de vedere tehnic, al gastro-stomei chirurgicale. PEG-ul este acronimul de la Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. Desi a fost efectuatã pentru prima datã în 1980 de Gauderer, Ponsky, si Izant si desi în lume este efectuatã de rutinã (74.000 de PEG-uri în SUA în 1996 si 150.000 în 1999).Existã centre spitalicesti în SUA în care montarea gastrostomei endoscopice este a doua indicatie de endoscopie digestivã superioarã.PEG are urmãtoarele avantaje fatã de gastro-stoma chirurgicalã: timp scurt pentru procedurã, eliminarea anesteziei generale, scãderea incidentei complicatiilor, raport bun cost/ eficientã. Montarea PEG se soldeazã cu succes la 95% din cazuri.

II. Indicatii de montare a PEG-uluiPacientii cu un tub digestiv intact din punct de vedere functional dar care au diverse boli ce îi fac sã se alimenteze insuficient.Indicatia cea mai frecventã din punct de vedere medical sunt pacientii cu: · A.V.C· boala Alzheimer· encefalopatia anoxicã· neoplasme ale orofaringelui, laringelui, si esofagului· fistula eso-trahealã· traumatisme craniene severe · tumori cerebrale· boala Parkinson coreea Huntington, scleroza lateralã amiotroficã.· boli debilitante· stãrile vegetative· PEG - ca metodã de decompresiune a stomacului în situatiile cu obstructie gastro-intestinalã cronicã:- în neoplasmele de ovar cu carcinomatoza peritonealã- ca metodã de drenaj biliar de lungã duratã - pentru scurtcircuitarea tubului digestiv superior- pacienti cu volvulus gastric neoperabili - la care gastrostoma fixeazã peretele gastric la peretele abdominal.Mai trebuie cunoscut cã:· Indicatia de montare a unui PEG are în vedere nutritia pe termen lung· pe termen scurt si mediu nu este vreo evidentã cã PEG-ul determinã cresterea duratei de supravietuire fatã de sonda nazogasticã· NB ! - toate studiile efectuate panã acum aratã faptul cã PEG-urile dau mai putine complicatii a la long decat sonda nazogastricã de alimentare· indicatia de montare a PEG-ului trebuie individualizatã

III. Contraindicatii

A. Absolute1. Imposibilitatea transiluminãrii (contraindicatia se anuleazã dacã existã posibilitatea ghidãrii ecografice sau ecoendoscopice)2. Ascita masivã (se poate surmonta prin evacuarea ei)3. Sepsis/ Infectii severe active.

4. Obstructii esofagiene 5. Peritonitã/ dializã peritonealã6. Stenoza pilorica/ esofagiana/ stenoza faringiana7. Coagulopatii sau trombocitopenii severe - necorectabile8. Infectii ale peretelui abdominal9. Cand sunt alte contraindicatii ale endos-copiei digestive superioare.

B. Contraindicatii relative1. Ascitã2. Obezitatea morbidã3. Ulcerul gastric activ4. Prezenta varicelor gastrice5. Gastropatia portal-hipertensivã6. Tumori gastrice7. Sindrom aderential foarte exprimat8. Edem subcutanat masiv9. Splenomegalia gigantã10. Fistula înaltã de intestin subtire11. Candidioza esofagianã severã - netratabilã

IV. Tehnicã- existã 3 tehnici· tehnica pull· tehnica push· tehnica intoducer

V. Complicatii· Complicatii majore apar în medie la 1 - 4% si determinã o mortalitate de 25% din care 90% sunt peritonite si aspiratie.· Complicatii usoare apar la 4-13%· Mortalitatea legatã de procedurã este de cca 0,5 - 1%.· Mortalitatea la 30 de zile dupã insertia PEG-ului este de 16% si este legatã de boala subiacentã.Complicatiile sunt considerate: · Majore 1 - 7· Minore 8 - 121. Aspiratia bronhopulmonarã2. Fistula gastrocolicã3. Hemoragia4. Peritonita5. Migrarea tubului (externã, internã, obstructia intestinalã)6. Dilatatia acutã gastricã7. Fasciita necrozantã8. Leakage-ul9. Infectia localã10. Pneumoperitoneul11. Emfizemul subcutanat benign12. Colmatarea sondei

VI. Tehnica montãrii

In principiu toate kitt-urile pentru gastro-stome contin o trusã completã, sterilã, însotitã de manual de utilizare. Trusa are 3 componente majore:1. dispozitivul propriu-zis al gastrostomei (conducta de alimentare ce are la un capãt discul intern - bumperul si la celãlalt lasoul de extragere)2. adaptoarele / reductiile care conecteazã conducta de plastic la dispozitivele de nutritie3. instrumente necesare efectuãrii procedurii (atã tractoare, nas, trocar, foarfecã, bisturiu, pensa de extractie, seringã, ac, dezinfectant, campuri sterile)

Timpii de montare La pacientul la care dorim montarea unui PEG practicãm mai întai o endoscopie digestivã superioarã. Verificãm absenta leziunilor care contra-indicã procedura, se evalueazã permeabilitatea tubului digestiv, inclusiv segmentul doi al duodenului. Tot cu aceastã ocazie se poate evalua trans-iluminarea (aparitia luminii endoscopului în aria de proiectie gastricã a tegumentului de pe fata anterioarã a abdomenului) dar si impresiunea digitalã a operatorului vizibilã distinct la explorarea endoscopicã la nivelul fetei anterioare gastrice. Din motive de costuri, dupã ce s-a efectuat aceastã primã evaluare endoscopicã, se monteazã masa sterilã, se deschide pachetul steril cu kitt-ul de gastrostomã si operatorii se îmbracã steril si cu mãnusi chirurgicale. Se reintroduce endoscopul si se pozitioneazã în zona unde se produce cea mai bunã trans- iluminare. Se insuflã aer în continuu pentru ca peretele anterior gastric sã aibã contact complet cu structurile anatomice ale peretelui abdominal ocazie cu care intentionãm si deplasarea altor organe care s-ar putea interpune între stomac si peretele abdominal. Optional, cu un marcant/ pix se noteaza pe tegument locul maxim de trans- iluminare. Se dezinfecteazã tegumentul cu iod/ betadinã, si cu seringa sterilã se anesteziazã cu xilinã 1-2 % toate straturile anatomice panã cand acul este vizualizat de endoscopul din interiorul stomacului. Se completeazã analgosedarea intravenoasã si cu bisturiul se efectueazã o incizie de 3-5 mm la tegument. Se introduce apoi trocarul panã în cavitatea gastricã panã ce varful este vizualizat distinct endoscopic. Trusa este prevãzutã si cu o piesã de plastic tubularã care introdusã la capãtul trocarului deschide o valvã antireflux. Prin aceastã piesã de plastic (care este numitã "nas" în limbajul comun) se introduce o atã chirurgicalã care se desfãsoarã de pe un minimosor - ata tractoare. Cand ata tractoare apare prin canalul trocarului în cavitatea gastricã este prinsã cu pensã/ansã de polipectomie, basket, inserat prin canalul endos-copului si extrasã odatã cu acesta. La polul bucal ata tractoare este legatã de lasoul dispozitivului de gastrostomã si se practicã o tractiune inversã de la locul de insertie externã la peretele abdominal. Dat fiind cã tubulatura dispozitivului este mai groasã decat trocarul, atunci cand va fi extrasã la tegument este de preferat ca incizia initiatã sã mai fie lãrgitã încã unu-doi milimetri.In acest moment tubul gastrostomei este la tegument si discul intern lipit de peretele intern gastric, fãrã presiune mare, evitandu-se riscul de necrozã creeatã de o tractiune excesivã. Se monteazã dispozitivele de sigurantã care tin gastrostoma în pozitie, se monteazã reductiile la tubulaturã si se verificã endoscopic pozitia discului intern. Cu o seringã cu ser/ apa se verificã permeabilitatea tubulaturii. Dat fiind cã dispozitivul este nou pentru pacient si pentru faptul cã acesta poate avea la început reactii imprevizibile, tubul extern al gastrostomei trebuie protejat cu un pansament.

VII. Schimbarea sondei. Demontarea sondeiSchimbarea sondei este necesarã dacã apar deteriorãri, sau lekage-uri incorectabile. Este bine de efectuat dupã 2 sãptãmani de la montarea ei si se foloseste acelasi traiect prin utilizarea unui ghid.

Demontarea Clasic se face la vedere, endoscopic, utilizand ansa de polipectomie sau forceps. Existã tipuri de PEG care se extrag prin exterior - discul intern pretandu-se la o manevrã de rotire / înclinare ce permite extragerea lui externã.

VIII. Recomandãri pentru utilizarea PEG-uluiInceputul alimentatiei· la 6-12 ore de la montarea gastrostomei· Sunt autori care încep la 3 ore· Clasic se începea la 24 de oreLa început se testeazã toleranta digestivã cu infuzia pe sonda de 50 ml apã.

Precautii· Observati semnele de infectie localã-edem, infiltrarea, roseata tegumentului din jurul inciziei - contactati medicul· Observati - dureri abdominale, greatã, vãrsãturi, diaree· Intotdeauna puneti capacul la PEG si adaptoarele dacã nu au fost folosite· Aveti grijã ca tubul sã fie mentinut în pozitie fixã - veti urmãri linia de reper · Nu întepati sau clampati cateterul de alimentare

Procedura de alimentare· Controlati dacã tubul este în pozitie bunã· Dacã apar - senzatie de slãbiciune, fosfene, transpiratii, tahicardie, se opreste alimen-tarea si se contacteazã medicul· Pacientul trebuie sã stea la 60 grade în timpul alimentãrii si 60 minute dupã/ pacientii trebuie sã stea tot timpul cu capul la 30 grade sau mai mult· Presiunea mare aplicatã asupra tubului poate sã determine necroza tegumentarã

Metode de nutritie eficiente1. Metoda pompei - pacientul este hrãnit cu mici cantitãti de lichid în flux constant2. Metoda bolusului - se foloseste o seringã cu care se injecteazã cantitãtile prescriseTubul de alimentare va fi spãlat cu 30 - 50ml de apã la fiecare 8 ore/ dacã nu sunt contraindicatii - diaree/vomã.1. Metoda infuziei continue - cu formule gata preparate si cu ajutorul clamei se regleazã astfel încat sã fie un flux mediu/ înainte de terminarea substantei din recipient se adaugã 60 ml de apã/ e important sã nu intre aer în stomac/ va provoca disconfortSe va verifica de fiecare datã punerea capacelor la sfarsitul alimentãrii.2. Metoda bolusului cea mai folositãSe vor administra 200-600 ml/zi/ de 4-8 oriAlimentarea intragastricã începe la 6 - 12 ore dupã montarea pegReactii adverse - plenitudine abdominalã / crampe/ diaree/greatã/In general primul bolus este asociat cu greatã si disconfort abdominal/ de aceea prima administrare se va face cu cel mai mic volum si cea mai micã infuzie - 30 - 60 mlDupã fiecare injectare de alimente se injecteazã 60 ml apã Medicamentele se administreaza tot dizolvate în apã

Spalarea PEG-uluiNecesare - apã / sãpun / vatãSe foloseste apã si eventual sãpun pentru curãtarea zonei din jurul insertiei tubului si apoi se

clãteste cu apã.Atentie la semnele de infectie localã.

IX. Experienta Spitalului de Urgentã Floreasca· De la început echipã mixtã chirurg, gastro-enterolog, anestezist. Ratiunea echipelor mixte de lucru nu rezidã în complexitatea manoperei ci în necesitatea de a acoperi specialitãti care sã se implice în furnizarea si îngrijirea ulterioarã a pacientilor, eventual rezolvarea unor complicatii.· Prima montare în decembrie 1998. Intre prima si a doua au trecut 7 luni. · In total 33 de gastrostome (în majoritate Fresenius dar si Wilson Cook atat tipul push cat si pull)- 32 metoda pull- 1 metoda push.· La unul din pacienti s-au montat 2 gastro-stome la interval de 9 luni· Prima montare a durat 45 de minute.· Timpul mediu de montare pentru ultimile 20 de cazuri - 15 minute în total· Pacientii au venit de pe urmãtoarele Sectii: STI-politraumã, Neurochirurgie, Neurologie, Chirurgie, Gastroenterologie

Conditii tehnice de desfãsurare- la 70% din bolnavi montarea s-a produs în laboratorul de endoscopie si restul de 30% în STI - unde bolnavul era sub îngrijire anterioarã. - La pacientii neintubati sedarea a fost simplã, cu Dormicum sau Propofol sub controlul puls-oximetrului- In toate cazurile montarea a fost încununatã de succes; diferenta fatã de datele din literaturã se datoreazã selectionãrii unor bolnavi cu indicatii si conditii anatomice optime.

ComplicatiiFãrã incidente în timpul montãrii.Cea mai frecventã complicatie - aspiratia la 25% din cazuri. Cauza cea mai frecventã - defectul de îngrijire determinat de inexperienta generalã pentru aceastã metodã.Migrarea externã a dispozitivului în 10% din cazuri - cauza cea mai frecventã extargerea accidentalã de cãtre pacientul agitat. Leakage-ul pe langã tub la 3 cazuri.

Durata de folosire2 sãptãmani - 14 luniProbleme cu utilizarea gastrostomelor1. îngrijirea de cãtre personalul mediu si pacient (curãtenia, mentinerea pozitiei bolnavului)2. nutritia la domiciliu - probleme legate nu de alimentare ci de dificultatea de procurare a alimentelor specializate3. pacientii din alte orase decat Bucuresti4. inertia unei investitii minime de cãtre centrele spitalicesti