GUÍA CLINICA

TRASTORNOS COGNITIVOS Y DEMENCIA EN EL ADULTO MAYOR

Autores

Dr. Patricio Fuentes Dr. Archibaldo Donoso Dra. Andrea Schalasky

Sra. Alicia Villalobos Sr. Luis Flores

1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

1.1 TRASTORNO COGNITIVO

Se entiende por trastorno cognitivo la existencia de un déficit subjetivo y objetivo en las funciones cognitivas: deterioro de la capacidad de atención y concentración, de razonamiento, de juicio, de planificación, de adaptación a situaciones nuevas, de memoria, de lenguaje expresivo y comprensión del lenguaje, de las capacidades visoconstructivas y de orientación en el espacio.

1.2 DEMENCIA

La Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales – CIE 10 – describe a la demencia como “un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que hay déficit de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio.” Señala que la conciencia permanece clara y que no sólo hay un déficit cognoscitivo sino que “por lo general, y ocasionalmente es precedido de un deterioro en el control emocional, del comportamiento social o de la motivación.”

En las “Pautas para el Diagnóstico” la CIE–10 presenta como requisito primordial la pérdida de la memoria y del pensamiento “suficiente como para interferir con la actividad cotidiana”, pero aclara que en la demencia no sólo está alterada la memoria, sino también el pensamiento, la capacidad de razonamiento y una dificultad para cambiar el foco de atención de un tema a otro.

Impacto Social de la Demencia

La demencia es una de las patologías que generan más costo directo en atención de salud, e indirecto por su repercusión sobre la capacidad económica del núcleo familiar. En Inglaterra se estima que se gastan 1.899 £ al año paciente demente no

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institucionalizado y 18.162 £ paciente institucionalizado, constituyendo la tercera patología de mayor costo después del cáncer y de la patología cardíaca. Las demencias no sólo afectan al paciente, sino además, al conjunto del núcleo familiar. Los estudios muestran que los cuidadores están, en promedio, 5 años a cargo de un paciente con demencia. Un 62% de los pacientes con Alzheimer vive con un cuidador, siendo el 93% de éstos miembros de la familia del paciente. La capacidad laboral se encuentra afectada en el 34% de los cuidadores, entre los cuales un 50% se jubila anticipadamente y un 39% debe cambiar de trabajo. Los cuidadores presentan además múltiples problemas de salud: trastornos del sueño (46%), trastornos de ansiedad (37%), depresión (36%) y lumbago crónico (60%). Considerando un núcleo familiar promedio de 4 personas, se puede calcular que aproximadamente 712.000 personas están directamente afectadas por las demencias en Chile.

El médico de atención primaria es el primer actor del sistema de salud en evaluar a los pacientes con trastornos cognitivos y demencias. Sin embargo, por ser patologías de difícil diagnóstico, se estima que aproximadamente el 75% de los pacientes con demencia moderada a severa, y más del 95% de los pacientes con trastornos cognitivos leves, no son pesquisados por los médicos de atención primaria. (Guiffors y Cummings 99).

2. PREVALENCIA

2.1 PREVALENCIA DEL TRASTORNO COGNITIVO

El trastorno cognitivo de la población chilena, de acuerdo al estudio SABE1 y medido a través del MMSE abreviado y validado en Chile, afecta a un 12.5% de la población de 60 años y más.

TABLA N° 1 Deterioro cognitivo según sexo. Resultados de MMSE y Pfeffer, %

Hombres Mujeres Total

MMSE < 138,9(40)

14,3(123)

12,5 (163)

MMSE < 13 y Pfeffer > 56,7(30)

10,3(88)

9,1(118)

Total (n) 448 858 1306

Fuente: Estudio SABE Región Metropolitana 2001-2002

El estudio SABE mostró que el deterioro cognitivo está claramente asociado a la edad (cf. Gráfico 1) y a la escolaridad (cf. Tabla 2)

1 OPS, Estudio Multicéntrico sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en siete ciudades principales de América Latina y El Caribe, 1998.

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GRÁFICO N° 1: Deterioro cognitivo según grupo de edad, SABE

TABLA N° 2 Deterioro cognitivo según sexo y nivel de educación

HOMBRES MUJERES TotalSin

escolaridad1-6 años

+ de 6 años

Sin escolaridad

1-6 años + de 6 años

Sin deterioro

82,4 92,0 98,6 75,0 91,3 94,8 91,1

Con deterioro

17,7 8,0 1,4 25,0 8,8 5,2 8,9

Total100(34)

100(274)

100(140)

100(116)

100(526)

100(213)

100(1303)

Fuente: Estudio SABE Región Metropolitana 2001-2002

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2.2 PREVALENCIA DE LAS DEMENCIAS

La demencia afecta aproximadamente a un 5-8% de los individuos de más de 65 años, a un 15-20% de los de más de 75 años y a un 25-50% de los de más de 85 años.

La enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente, y supone un 50-75% del total de demencias, con una mayor proporción de pacientes en los grupos de mayor edad. La demencia vascular ocupa el segundo lugar.

En Chile, la Investigación ‘Demencia Asociado a Edad’ de Quiroga y cols. 1995, informa cifras de prevalencia de demencia de un 5,96% a partir de 65 años en personas no institucionalizadas residentes en zonas urbanas de Concepción y un aumento de estas cifras con la edad, resultados similares a los estudios epidemiológicos llevados a cabo en distintas partes del mundo.

TABLA N° 3 Prevalencia de demencia según edad,

zonas urbanas, Concepción

Tramo Etáreo Porcentaje 65 – 69 7,7 70 – 74 13,5 75 - 79 18,9 80 - 84 29,0 85 y más 30,1

Fuente: Quiroga y cols., ‘Demencia Asociado a Edad’, 1995

La enfermedad de Alzheimer aparece entre las 15 primeras causas de pérdida de años de vida que se producen por muerte prematura y discapacidad, según el indicador AVISA.

Debemos establecer una relación entre el aumento de la esperanza de vida a los 65 años (cf. Tabla 5) y el aumento en la prevalencia de trastornos cognitivos y demencias.

TABLA N° 4 Esperanza de vida de la población chilena de 65 añoschilena de 65 años

ESPERANZA DE VIDA a los 65 AÑOS

HOMBRES MUJERES TOTAL

1980 13.6 16.4 15.2

5

2000 15.5 18.9 17.5

2020 16.7 20.5 18.9

2040 17.6 21.8 20.0

Fuente: CELADE, Estimación y Proyecciones Oficiales, 2000-2001

Como hemos visto anteriormente en la Tabla 4, la prevalencia de la demencia aumenta considerablemente con la edad, generando un fuerte impacto en la estabilidad de la vida familiar y social. La tendencia a la incorporación de la mujer a la fuerza laboral, resulta en una menor capacidad para cuidar a sus miembros frágiles, no olvidemos que la mujer es la principal cuidadora familiar.

El siguiente cuadro presenta una estimación de las personas afectadas por demencias basado en la investigación de Pilar Quiroga y col. en Concepción y las cifras de proyección de población del INE.

TABLA N° 5 Prevalencia estimada de personas afectadas por demencia según edad

Tramo Etáreo 2002 2010N° de Personas N° de Personas

65-69 30.904 40.31970-74 42.871 50.68075-79 41850 53.051

80 y más 63.412 85.785Total afectados por

demencias 179.037

229.835

Fuente: INE, Proyecciones de Población y Tabla N° 3

Las cifras recién mostradas representan el gran reto que la salud pública chilena tendrá que afrontar en las próximas décadas.

3. PREVENCIÓN La prevención de los trastornos cognitivos y de las demencias, depende de las causas específicas que las ocasionan, sin embargo, hay lineamientos generales que se exponen a continuación.

3.1 TRASTORNOS COGNITIVOS NO DEMENCIANTESEstudios demuestran que el medio psicosocial en que vive la persona mayor impacta su función cognitiva, generando trastornos cognitivos no demenciantes.

Factores psicológicosExiste correlación significativa entre la queja de memoria y:

la ansiedad y depresión

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el stress generado fundamentalmente por un acontecimiento traumático como los duelos, las enfermedades, etc

la pérdida de autonomía el peso de la mirada social, juicios que encierran a las personas en posiciones

que no corresponden a lo que la persona es.

Factores sociales Las modificaciones de los roles sociales y familiares: pérdida de empleo,

jubilación, partida de los hijos El viejismo, la pérdida de autonomía es vista como un déficit “normal” que

escapa al control de las personas El aislamiento, el repliegue sobre sí mismo y la reducción de la red social2.

El equipo de salud de Atención Primaria debe elaborar estrategias que favorezcan la participación social del adulto mayor en su comunidad, así como estimular la inserción activa del adulto mayor en su familia.

3.2 DEMENCIAS

Una forma de prevenir las demencias lo constituye la adopción de estilos de vida saludable y pesquisa precoz.

Estilo de vida saludable

Controlar los factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, tabaquismo, alcoholismo

Promover una nutrición adecuada

Promover la actividad física

Estimulación cognitiva y participación social

Prevenir caídas para evitar traumatismos craneales Uso de Fármacos

Uso de fármacos que podrían retrasar la aparición de una demencia degenerativa: antioxidantes como vitamina E, estrógenos, algunos antiinflamatorios, ácido acetilsalicílico, folatos y otros.

Diagnostico Precoz

El diagnóstico precoz del trastorno cognitivo y demencia permite:

Iniciar tratamiento precoz

2 Derousné, 1996

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Educar a la familia para un adecuado manejo de los pacientes con demencias, lo que permitirá atenuar los conflictos interpersonales, trastornos conductuales y eventos derivados de la propia demencia, tales como accidentes, errores financieros y legales, extravíos etc.

La participación del paciente en las decisiones que se deberán tomar en el futuro.

Educar al cuidador para su auto cuidado, especialmente en el manejo del estrés, lo que disminuirá su morbilidad psíquica y física.

Dar la posibilidad a la familia de planificar el futuro. Tratar adecuadamente las enfermedades que presenten estos pacientes. Evitar el uso de fármacos que podrían agravar los trastornos cognitivos, como

los antidepresivos triciclitos o el excesivo uso de los benzodiacepinas.

4. BASES PARA EL DIAGNÓSTICO

4.1 C AUSAS

Causas del trastorno cognitivoEl trastorno cognitivo se puede clasificar en trastorno cognitivo no demenciante cuando no interfiere en las actividades de la vida diaria y trastorno cognitivo demenciante cuando las actividades de la vida diaria están afectadas. Según el estudio canadiense del envejecimiento, las principales causas de trastorno cognitivo no demenciante en el adulto mayor están presentadas en la Tabla 6.

TABLA N° 6 Principales causas de trastorno cognitivo no demenciante (Elby et al. 1997)

Diagnóstico Porcentaje

Trastorno de memoria 24,9

Cerebrovascular 9,8

Depresión 8

Factores de riesgo vasculares generales 7,5

Trastorno psiquiátrico no depresivo 6,6

Abuso Alcohol 5,1

Abuso Droga 3,2

Retardo Mental 2,3

Socio-cultural 2,1

Otros 24,8

Causas de la demencia

a) Degenerativas sin compromiso motor o extrapiramidal precoz

Enfermedad de Alzheimer

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La enfermedad de Alzheimer es de manera estricta un diagnóstico neuropatológico, definido por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas seniles en el cerebro. Clínicamente se caracteriza por un trastorno progresivo de la memoria, que es siempre seguido por un déficit de otras funciones cognitivas (lenguaje, razonamiento, capacidades viso-constructivas, etc.).

Demencia fronto-temporalSíndrome clínico caracterizado por un trastorno progresivo del comportamiento, junto con un trastorno cognitivo, en especial de la capacidad de razonamiento, resolución de problemas y lenguaje, con relativa preservación de la memoria, al menos en las fases iniciales de la enfermedad, asociado con una atrofia en las regiones frontotemporales y que frecuentemente se inicia antes de los 65 años.

b) Degenerativas con compromiso motor o extrapiramidal precoz

Demencia por cuerpos de LewyDemencia caracterizada por un trastorno cognitivo progresivo que compromete particularmente la atención, las capacidades de razonamiento y resolución de problemas y las capacidades viso-constructivas. Frecuentemente, existen fluctuaciones del compromiso cognitivo, es decir, variaciones importantes en la intensidad del compromiso, alucinaciones visuales y compromiso motor de tipo extrapiramidal (rigidez y lentitud). Además, pueden existir caídas frecuentes, episodios sincopales, trastorno transitorio de la conciencia, sensibilidad a los neurolépticos, delirios, alucinaciones auditivas y táctiles y trastornos del sueño (pesadillas y comportamientos anormales en la noche). Hay que sospechar una demencia por cuerpo de Lewy en sujetos en quienes se diagnostica una enfermedad de Parkinson y al poco tiempo de evolución (2 a 3 años) presentan trastornos cognitivos y en pacientes en quienes se diagnostica una demencia y que precozmente presentan un síndrome parkinsoniano.

Enfermedad de Huntington Enfermedad neurológica hereditaria de tipo degenerativa, caracterizada por una tríada clínica: síntomas motores, trastornos cognitivos y trastornos psiquiátricos. Los trastornos motores se caracterizan por torpeza, rigidez, trastornos de la marcha, disartria, disfagia y movimientos anormales (corea y distonia). Los trastornos cognitivos se caracterizan por trastornos de la memoria, del cálculo, de las capacidades visoconstructivas y del juicio y razonamiento. Los trastornos psiquiátricos se caracterizan por depresión y/o desinhibición conductual e irritabilidad. Frecuentemente existe una historia familiar de trastornos similares.

Enfermedad de ParkinsonEn la enfermedad de Parkinson idiopática, los trastornos cognitivos son de aparición tardía después de 10 a 20 años de evolución de la enfermedad. La aparición precoz de trastorno cognitivo debe replantear el diagnóstico de enfermedad de Parkinson.

c) Vasculares

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Accidente vascular encefálico extenso o estratégico

Demencia multiinfartos:Demencia que se explica por lesiones vasculares cerebrales (infartos, hemorragias o encefalopatía hipóxica-isquémica). Suele existir una relación causal y temporal entre un accidente cerebrovascular y el inicio de las dificultades cognitivas. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, es frecuente un inicio brusco y/o agravaciones en escala. En el examen neurológico, suelen existir anormalidades neurológicas focales (signo de Basbinki, trastorno de la marcha y/o un déficit motor).

d) Infecciosas

SIDA

Sífilis

Creutzfeldt Jacob

e) Pos–traumática:

Hematoma subdural

Secuela TEC

f) Tumorales primarios o secundarios

g) Metabólicas y/o endocrinológicas

Insuficiencia hepática y renal.

Hipotiroidismo.

h) Nutricionales

Déficit B12 y folatos

i) Hidrocefalia Normotensiva

j) Otras

4.2 DIAGNOSTICO DE DEMENCIA

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El diagnóstico de demencia es eminentemente clínico y requiere estar alerta a síntomas iniciales, aplicar instrumentos de diagnóstico, hacer diagnóstico diferencial y etiológico. La primera pregunta que cabe hacerse ante un paciente que presenta un trastorno cognitivo, es determinar si estamos ante un proceso patológico o normal del envejecimiento.

La Tabla N° 7 resume la diferencia entre el funcionamiento normal de una persona de edad y un trastorno de memoria y/o cognitivo que oriente a un proceso patológico.

TABLA 7: Diagnóstico diferencial entre el envejecimiento normal y el envejecimiento patológico

(adaptado de Brodaty 1998)

Adulto mayor normalAdulto mayor

patológico

OlvidosDe fragmentos o detalles de

un eventoDe la ocurrencia de

un evento

Olvidos de tipo atencionalOlvidos más característicos no aumentan en frecuencia

Aumentan en frecuencia

Olvidos de palabras o nombres Ocasional Frecuente

Capacidad de recordar información con ayudas externas (índices, etc.) SíProgresivamente se va perdiendo

Capacidad de usar métodos mnemotécnicos SíProgresivamente se va perdiendo

Cálculo ConservadoDisminuye

progresivamente

Comprensión de un programa de TV, un libro o un programa de radio NormalDisminuye

progresivamente

Capacidades de las actividades de la vida diaria ConservadaDisminuye

progresivamente

Perfil temporal ConservadoDeterioro

progresivo

Síntomas de alerta

Quejas somáticas inespecíficas o confusas que pueden confundir al médico que dirige su atención a una patología banal.

Episodios de desorientación espacial, por ejemplo extravío en lugares ya conocidos y/o incapacidad para orientarse en lugares desconocidos.

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Pérdida de memoria, que se manifiesta en: Dificultad para aprender y retener nueva información.

La persona se vuelve repetitiva, un hecho característico es la repetición de una pregunta hecha previamente.Dificultad en recordar una conversación reciente, eventos, citas, dónde dejó algo.Pérdida de objetos.

Confusión en el orden en que se produjeron los eventos. Queja de memoria asociada a otras dificultades cognitivas (dificultades para comprender una historia, seguir una película, dificultad para encontrar las palabras y dificultad para el cálculo). La persona se desorganiza.

Estos olvidos deben ser corroborados por el familiar o el acompañante.

Consulta por la falla de memoria por parte de la familia y no del paciente mismo.

Ausencia de queja del paciente sobre sus dificultades cognitivas o queja poco específica. A diferencia del paciente depresivo o ansioso con una queja de memoria, el paciente con una demencia es frecuentemente poco consciente de sus dificultades y tiende a minimizarlas. En términos generales, es el entorno quien lo lleva a consultar.

Errores en actividades de la vida cotidiana, especialmente en la gestión del dinero, la toma de medicamentos, la utilización de los medios de transporte y capacidad de usar el teléfono. Según el estudio PAQUID realizado en Francia, dificultades en tres de cuatro de las actividades instrumentales antes mencionadas, predicen la presencia de demencia en 87% de los pacientes (Barbeger-Gateau y colaboradores,1997).

Conductas desajustadas, pérdida del control social en algunas situaciones; por ejemplo, referirse a temas inadecuados o presentar conductas desinhibidas.

Alteraciones emocionales y conductuales tales como pasividad, depresión o labilidad emocional (angustia o irritabilidad excesiva). Tendencia a la inercia y apatía.

Cuadros psiquiátricos de inicios tardíos, tales como depresiones, manías y/o delirio en sujetos sin antecedentes psiquiátricos previos.

4.3 DETECCIÓN PRECOZ

Aplicación de EFAM-CHILE al 100% de los adultos mayores en control

La geriatría definió, hace más de cinco décadas, a la funcionalidad como indicador de estado de salud de las personas mayores de los 60 años. Esta consideración es el resultado de la observación de las características propias del envejecimiento como la

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disminución de la reserva orgánica, cambios en la homeostasis, presencia de patologías crónicas, polifarmacia, síndromes geriátricos y otras.

La funcionalidad se mide a través de diferentes instrumentos. En Chile se ha creado EFAM-Chile, Evaluación Funcional del Adulto Mayor, que a diferencia de los instrumentos existentes mide las capacidades integralmente: función cognitiva, afectiva, actividades de la vida diaria, locomotora y cardio-vascular.

EFAM-Chile incluye el Minimental abreviado, validado en Chile en el ‘Estudio de la Situación de los Adultos Mayores en la Región Metropolitana. (SABE)’, 2000-2001. EFAM-Chile de acuerdo a las orientaciones programáticas del Programa del Adulto Mayor de la Atención Primaria de Salud, debe ser aplicado a todas las personas mayores de 65 años. De este modo se cumple el objetivo de pesquisar las demencias entre otros problemas de salud.

Es necesario tener presente que una demencia puede ser pesquisada durante control de salud al hacer el escreening con el MMSE, en la consulta por morbilidad banal o de emergencia.

Si pesquisamos un trastorno cognitivo éste debe ser estudiado. Lo primero es diferenciar entre un cuadro de inicio agudo o un cuadro de instalación progresiva.

Ante un cuadro de inicio agudo, de algunos días de duración, nos encontramos frente a un probable estado confusional agudo, constituye una urgencia médica.

En la Tabla 8 se describe al diagnóstico diferencial entre un estado confusional agudo y un cuadro de instalación progresiva:

TABLA N° 8 Diagnóstico diferencial entre un cuadro confusional y una demencia

Estado Confusional DemenciaInicio Agudo InsidiosoDuración Días o semanas Crónica

Curso a lo largo del díaVaria por horas o

momentosMás estable a lo largo del día

Nivel de conciencia Bajo y fluctuante NormalDesorientación Precoz y muy intensa No precozAtención Muy alterada Poco alteradasAlteraciones de la percepción (alucinaciones)

Frecuentes Más raras

AfectoMiedo, ansiedad,

irritabilidadInestable

Psicomotricidad Alterada, hiper o hipoactivo Más conservada

Adaptación al déficit Pobre Relativamente buena

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Ante un cuadro de inicio progresivo y un MMSE < de 13 puntos al aplicar EFAM, la enfermera debe además, aplicar el Yesavage y Pfeffer al acompañante.

La enfermera deriva al paciente y acompañante con estos resultados al médico. Es fundamental que el médico considere esos resultados en su evaluación, ya que constituyen elementos orientadores para el diagnóstico diferencial.

El médico, en la consulta de morbilidad o de urgencia, si identifica síntomas de estado confusional agudo, después de intentar compensar el cuadro agudo debe derivar al paciente a un servicio de mayor complejidad.

Cuando el médico en una consulta de morbilidad identifica síntomas de alerta debe derivar a consulta de salud con enfermera para que aplique EFAM y, si corresponde, Yesavage y Pfeffer al acompañante

El medico al momento de recibir al paciente derivado del control de salud con el resultado de EFAM y, si corresponde, Yesavage y Pfeffer al acompañante, debe realizar un estudio clínico con una evaluación neurológica que incluya el examen de las funciones cognitivas y el test de actividades funcionales: Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE, versión original) y el test de Pfeffer ( PFAQ).

El estudio plantea que el punto de corte para un diagnóstico de demencia es de un puntaje “< 21 en el MMSE “ y un puntaje “ > 6 en el PFAQ”. 3

Los puntos de corte seleccionados tomaron en consideración la escolaridad de los entrevistados, factor muy importante si se considera que el nivel de analfabetismo en la población de adultos mayores chilenos es alta y que la educación es un factor de riesgo de demencia.4

4.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Origen de un cuadro de instalación gradual: ¿cuadro psiquiátrico o neurológico?

Múltiples factores pueden causar dificultades cognitivas y de memoria. En efecto, para que una información sea registrada y evocada adecuadamente, es decir, para que funcione la memoria, es necesario que otras funciones cognitivas estén intactas. Así los trastornos del estado de alerta, el lenguaje, la comunicación y las motivaciones pueden dificultar el funcionamiento de la memoria sin que esta función en sí misma esté afectada.

Trastornos que pueden interferir con el funcionamiento de la memoria: Depresión (ver guía clínica de depresión) Confusión mental o delirium

3 Katzman R. Education and the risk of dementia and Alzheimer disease. Neurology 1993.

4 Ibidem

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Polifarmacia Defectos sensoriales (visuales, auditivos) Afasia Transculturización Otros

Por lo tanto ante un cuadro de trastorno cognitivo de instalación progresiva y con persistencia en el tiempo o ante la pesquisa de un trastorno cognitivo en el EFAM-Chile (puntaje menor de 13 en el Mini-Mental abreviado), lo primero es diferenciar entre:

Un cuadro de origen psiquiátrico (depresión, enfermedad bipolar, psicosis), Un cuadro demencial de origen neurológico, Una demencia potencialmente reversible secundaria a un problema metabólico y/o

abuso de fármacos o substancias, Un trastorno cognitivo mínimo o leve no demenciante el que agrupa a varios

cuadros, siendo los de mayor relevancia clínica:

Deprivación socio-cultural De aferentación sensorial (presbiacucia y disminución de la visión) El trastorno cognitivo asociado a riesgo vascular general Retardo mental Analfabetismo o analfabetismo por desuso Transculturización, es decir, personas que han migrado desde la ruralidad a

la cuidad y/o perteneciente a una etnia, o adultos mayores viviendo en la ruralidad y etnias para los cuales los instrumentos en uso no han sido adaptados

El trastorno cognitivo mínimo o leve que puede corresponder al pródromo de una enfermedad de Alzheimer y/o ser secundaria a lesiones cerebro vasculares.

Por su relevancia clínica expondremos primero el diagnóstico diferencial de una queja de memoria y/o trastorno cognitivo secundario a una depresión y una demencia. Estudios de las causas de consultas en clínicas de memoria -centros de atención especializada- han mostrado que aproximadamente el 15% de los pacientes presentan un cuadro psiquiátrico, especialmente depresión (Pasquier, Lebert & Petit, 1997). El correcto diagnóstico de los trastornos cognitivos asociado a depresión es fundamental, porque en un alto porcentaje son reversible con el tratamiento antidepresivo adecuado.

Los elementos expuestos en la Tabla 9 ayudan a orientarse para distinguir entre un trastorno cognitivo asociado a una depresión y un trastorno cognitivo secundario a una demencia de origen neurológico.

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TABLA N° 9 Diagnóstico diferencial entre un trastorno cognitivo asociado a depresión y la enfermedad de Alzheimer

Trastorno cognitivo asociado a depresión

Enfermedad de Alzheimer

Inicio

Rápido, semanas a meses. Se puede establecer generalmente la fecha de inicio con precisión.

Insidioso, lento, en meses o años. No se puede establecer precisamente la fecha de inicio.

Evolución

Rápido; evolución en meses.

Lento, deterioro progresivo.

Historia familiar + Trastorno afectivo. + Demencia.

QuejaFrecuente y detallada queja de pérdida cognitiva y de tristeza.

Pocas quejas.

Síntomas+ Estrés.+ Énfatiza dificultades.+ Enfatiza fracasos.

+ Indiferencia.+ Subestima dificultades. + Piensa rendir bien.

Conciencia de los síntomas por el entorno

La familia es consciente del trastorno y de su severidad.

La familia lo desconoce durante mucho tiempo.

Ánimo

Depresivo, triste, estable. Sin ánimo depresivo, depresión poco marcada y presencia de fluctuaciones.

Destrezas sociales Pérdida no proporcional a trastorno cognitivo.

Conservadas.

Ritmo circadiano + Peor en las mañanas. + Peor en las tardes.

Pérdida de memoria

Inconsistente, variablePérdida de memoria para hechos recientes y lejanos.Lagunas de memoria para hechos o periodos específicos.Déficit de la recuperación*

Consistente.Pérdida de memoria, sobre todo para hechos recientes o reciente a largo-término.Lagunas de memoria poco frecuentes.Trastorno del almacenamiento**

* Los pacientes logran recuperar la información con lentitud y la introducción de claves facilita el recuerdo de la información.** La introducción de claves no ayuda a recuperar la información.

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Si se sospecha que el trastorno cognitivo es causado por un cuadro psiquiátrico, es fundamental iniciar el tratamiento adecuado y monitorizar cuidadosamente la respuesta al tratamiento.

Por último, si existe la duda de la existencia o no de un cuadro depresivo como causante de las dificultades cognitivas de un paciente, es preferible iniciar un tratamiento de prueba antes que abstenerse.

Origen de un cuadro neurológico ¿reversible o no?

Si descartamos que el trastorno cognitivo sea secundario a un cuadro psiquiátrico, nos encontramos ante un cuadro secundario de una afección del sistema nervioso central. El primer ejercicio diagnóstico será descartar una causa reversible del trastorno cognitivo. El estudio complementario de todo trastorno cognitivo incluye exámenes complementarios, que deberían ser realizado en todo paciente:

Hemograma. Perfil Bioquímico (Calcemía-Fosfemía, Pruebas hepáticas). Orina Completa. Serología (lúes). Determinación de hormonas tiroideas. Estudio de factores de riesgo cardiovascular: presión arterial, perfil lipídico. Electrolitos plasmáticos. Interrogatorio detallado y dirigido sobre el tratamiento farmacológico en curso.

Es importante destacar en relación a las causas reversibles asociadas a trastorno cognitivo que si bien el tratamiento adecuado de esos trastornos (por ejemplo una anemia o un trastorno metabólico), no se va traducir necesariamente en una reversibilidad completa del trastorno cognitivo, su tratamiento correcto puede traducirse en una mejoría significativa del paciente.

Además de los exámenes obligatorios, se deben considerar los siguientes exámenes complementarios opcionales:

Determinación de B12 y FolatoLa determinación de vitamina B12 y folato es obligatoria en pacientes con trastorno cognitivo y asociado a anemia, trastornos al examen neurológico (trastorno de la sensibilidad proprioceptiva y/o vibratoria, trastorno de la marcha) y/o antecedentes de gastritis crónica. Actualmente no es posible emitir una recomendación fundamentada sobre la necesidad del estudio de vitamina B12 o folato en todo paciente con trastorno cognitivo.

Serología HIV En pacientes con factores de riesgo (promiscuidad sexual del paciente y/o de la pareja, drogadicción endovenosa o transfusiones).

NeuroimágenesNo existe evidencia actual para recomendar el estudio de neuroimágenes en todo paciente con trastorno cognitivo (Condeferer et al., 2003). Ante la ausencia de

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evidencia, se recomienda realizar un escáner cerebral y/o RNM en pacientes con (adaptado de Paterson et al.,1999):

4.5 ANAMNESIS

Deterioro cognitivo acelerado (en 1 ó 2 meses) de las capacidades cognitivas y/o de la funcionalidad sin una causa clara.

Síntomas o signos neurológicos focales. Síntomas neurológicos sin clara explicación (crisis convulsivas o aparición de

cefaleas importantes). Tríada de Adams (demencia, incontinencia y trastornos de la marcha) Marcha atáxica. Trauma cráneo-encefálico reciente o importante. Tratamiento anticoagulante o antecedente de un trastorno de la coagulación Historia de cáncer. Presentación atípica de los síntomas cognitivos (por ejemplo, predominio de las

dificultades de lenguaje). Trastornos de la marcha.

Si se pesquisa una causa potencialmente reversible que pueda explicar el trastorno cognitivo, debe ser tratada según las recomendaciones actuales y/o derivar a especialista.

Trastorno cognitivo de origen neurológico no reversible ¿trastorno cognitivo nodemenciante o demencia?

Si se descarta un causa reversible o el paciente persiste con sus alteraciones pese a un adecuado tratamiento de su condición, nos encontramos ante una afección por compromiso primario del sistema nervioso central. El ejercicio diagnóstico que debemos hacer en este momento es diferenciar entre un trastorno cognitivo no demenciante y una demencia. Los trastornos cognitivos no demenciantes son denominados trastorno cognitivo leve amnésico o multidominio (“amnesia mild cognitive impairment” o “multidomain mild cognitive impairment”). El elemento fundamental para esa diferenciación es determinar si el trastorno cognitivo interfiere con las actividades sociales, laborales, vocacionales o de la vida cotidiana, es decir, si afecta la capacidad funcional.

Las demencias por definición interfieren con las actividades de la vida diaria. Esta distinción debe hacerse considerando: Interrogatorio a un acompañante sobre las actividades de la vida diaria. El análisis de los resultados del Pfeffer y de los items de la vida diaria del EFAM

El pronóstico de un trastorno cognitivo no demenciante es poco claro. Estos pacientes constituyen un grupo de sujetos con mayor riesgo de hacer demencia, pero un

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porcentaje de estos sujetos permanecen estables e incluso un porcentaje de ellos presentan una mejoría de su funcionamiento cognitivo (Ganguli et al., 2004).No existe aún consenso en la literatura sobre la conducta que se debe adoptar con esos sujetos, aunque en términos generales, es importante:

Controlar los factores de riesgo cardiovasculares, los cuales se asocian a mayor riesgo de desarrollar una demencia.

Insertarlos en talleres de memoria y ejercicio e incentivarlos a mayor participación social.

Hacer seguimiento periódicamente cada 6 meses.

El siguiente algoritmo grafica y resume las característica del trastorno cognitivo:

4.6 DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO DE LA DEMENCIA

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Si concluimos que estamos frente a un síndrome demencial, es decir, un trastorno cognitivo asociado a un trastorno de la funcionalidad, es importante establecer el tipo de demencia.

La evaluación clínica de la demencia debe precisar el tipo de trastorno cognitivo: si predomina un trastorno de la memoria u otra dificultad cognitiva y si está asocia a otras alteraciones cognitivas como: apraxia,5 agnosias,6 trastornos del lenguaje7 y signos de disfunción frontal8, lo que conduce al primer criterio para el diagnóstico del síndrome demencial (la presencia de déficit cognitivos en múltiples áreas). Para identificar la causa de la demencia, los estudios complementarios de laboratorio son esenciales, especialmente para descartar causas de demencia potencialmente reversibles tal como ha sido expuesto en la sección precedente.

Presentaremos los elementos que permiten orientar el diagnóstico diferencial de los principales síndromes demenciales

Enfermedad de Alzheimer

Aunque el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer se basa en gran medida en la exclusión de otras causas de demencia, las pistas que se ofrecen a continuación son de utilidad:

Instalación insidiosa y curso progresivo con una duración mayor a 6 meses.

Patrón clínico caracterizado por declinación progresiva de la memoria reciente y afección posterior de otras áreas cognitivas como el lenguaje, praxia, percepción visoespacial y juicio. La enfermedad de Alzheimer compromete primariamente la memoria y el compromiso de las otras funciones cognitivas, especialmente al inicio de la enfermedad, están en un segundo plano.

Estudios radiológicos habituales pueden ser normales o presentar una atrofia inespecífica; es frecuente que se asocien signos de microangiopatía isquémica, es decir pequeñas lesiones de la sustancia blanca cerebral de origen vascular.

5 Defecto en la ejecución de un acto motor aprendido que no puede atribuirse a un defecto motor simple (como una parálisis) ni a una falta de intención, sino que a una pérdida de los engramas motores aprendidos. Incluye defectos del dibujo, del uso o pantomima de uso de objetos, de la capacidad de vestirse.6 Incapacidad de reconocer dibujos, rostros u otros estímulos que no pueden atribuirse a un defecto sensitivo elemental, sino que a una incapacidad de procesarlos.7 Pueden ser trastornos del discurso (pérdida de coherencia, laconismo, logorrea, en otros términos un discurso muy incoherente), incapacidad de comprender las metáforas, afasias (defectos en la evocación del nombre, sustitución de fonemas o palabras, defectos gramaticales) y disartrias (mala articulación de los fonemas de causa neurológica). Los síndromes frontales se expresan como trastornos de la programación de la conducta, ya sea pérdida de iniciativa, apatía o iniciativas desajustadas).8 Una disfunción frontal consiste en una dificultad para planificar las actividades de la vida diaria y razonar.

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Ausencia de otras causas identificables de demencia. Tal como hemos expuesto, los principales diagnósticos diferenciales de la enfermedad de Alzheimer son la depresión del adulto mayor, la demencia vascular y otras demencias degenerativas como la demencia fronto-temporal y Lewy.

Demencia Vascular

Las demencias vasculares se explican por la existencia de lesiones vasculares cerebrales (infartos, hemorragias o encefalopatía hipóxica-isquémica). El comienzo de la demencia vascular puede ser abrupto, con una evolución escalonada a medida que se repiten los ataques isquémicos transitorios o los infartos. En ocasiones, sin embargo, puede tener un curso lentamente progresivo y sólo el escáner o la resonancia magnética mostrará las lesiones vasculares; muchos de estos casos corresponden a las así llamadas demencias mixtas (degenerativa + vascular). El examen neurológico puede poner en evidencia algunos defectos focales (motores, del campo visual, del lenguaje), los cuales no siempre son evidentes como es el caso de las apraxias o síndromes frontales.

Es común que estos pacientes tengan factores de riesgo vascular como hipertensión, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares previas. Debe considerarse que estos factores de riesgo también aumentan la posibilidad de desarrollar una enfermedad de Alzheimer.

Demencia Fronto-temporales

Las demencias fronto-temporales se caracterizan por importantes alteraciones del comportamiento como forma de inicio, destacando en lo cognitivo especialmente las alteraciones frontales (juicio, razonamiento, adecuación social) al comienzo, estos cuadros suelen confundirse con patologías primariamente psiquiátricas, como por ejemplo: hipomanía o depresión. A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en el trastorno de memoria no predomina el cuadro clínico; en otros términos, los pacientes pueden presentar dificultades de memoria pero estas están en un segundo plano.

Enfermedad por Cuerpo de Lewy

Recientemente se ha identificado la enfermedad con cuerpos de Lewy como una causa frecuente de demencia; su diagnóstico se basa en los siguientes elementos:

Deterioro cognitivo similar al de la enfermedad de Alzheimer Síntomas psiquiátricos, especialmente delirio y/o alucinaciones visuales. Curso fluctuante del deterioro cognitivo y de los síntomas psiquiátricos. Susceptibilidad para desarrollar un síndrome neuroléptico maligno con el uso de

neuroléptico. Signos extrapiramidales (parkinsonismo) y deterioro precoz de la marcha. Ausencia de mejoría del parkinsonismo con levodopaEl siguiente algoritmo grafica y resume las características del Trastorno Cognitivo Adquirido:

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4.7 CRITERIOS DE DERIVACIÓN DEL PACIENTE CON UN SÍNDROME DEMENCIAL

Derivación de Urgencia

Los síntomas que pueden constituir una emergencia son:

Deterioro cognitivo brusco y/ o rápido. Pérdida reciente de la funcionalidad. Estado confusional agudo Debilidad motora. Convulsiones y movimientos anormales Pérdida de coordinación y equilibrio.

Si el médico, en la consulta de morbilidad o de urgencia del adulto mayor, identifica algunos de estos síntomas, después de intentar compensar el cuadro agudo debe derivar al paciente a un servicio de mayor complejidad.

TABLA N° 11 Causales de derivación de la APS a un nivel de mayor complejidad (adaptado de Grupo SAGESSA; http://sagessa.reus.net/grup/pai.html).

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Neurológicas Pacientes menores de 65 añosAquellas demencias en las que hay duda razonable de tratarse de una enfermedad de Alzheimer: inicio brusco y/o fluctuante y/o manifestaciones atípicas (convulsiones, focalidad neurológica reciente, alteración precoz de la marcha, alucinaciones en fases no avanzadas, presencias de temblores, rigidez en fases no avanzadas, etc.).Aquellos pacientes en los que hay duda razonable de presentar un trastorno cognitivo: en esas situaciones, puede estar indicada una evaluación más completa de las capacidades cognitivas lo que permitirá aclarar el diagnóstico.Aquellos pacientes en los que hay duda sobre si un cuadro depresivo u otro cuadro psiquiátrico está en el origen de sus trastornos cognitivos: en esas situaciones, puede estar indicada una evaluación más completa de las capacidades cognitivas lo que permitirá aclarar el diagnóstico.Para la realización de exámenes complementarios o la prescripción de medicamentos no disponibles en la atención primaria.*

Salud MentalInicio de un trastorno de personalidad/conducta asociado a una alteración cognitiva a partir de la quinta década.Depresión resistente al tratamiento habitual.Síntomas de difícil control relacionados con la demencia: insomnio, irritabilidad, rebeldes al tratamiento.

* Los medicamentos indicados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer deben ser prescritos por un especialista, debido a que sólo están indicados en algunas de las demencias, a su alto costo y a sus efectos colaterales.

5. BASES PARA EL MANEJO DE LA DEMENCIA

5.1 MEDIDAS GENERALES Informar y educar a la familia Apoyar y capacitar al cuidador Eliminar barreras arquitectónicas en la casa del paciente Estimular física y cognitivamente al paciente Contactar con asociaciones de familiares de personas que sufren

demencia

5.2 INTERVENCIONES ESPECIFICAS

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Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tratamiento específico, éste debe comenzarse lo antes posible, ya que cuando la intervención es tardía, el paciente podría quedar con deterioro neurológico permanente.

TABLA N° 12 Tratamiento de la causa del trastorno cognitivo

___________________________________________________________________ Causa Tratamiento ________________________________________________________

Vascular Antiagregantes, anticoagulantes Control de los factores de riesgo

Hidrocefalia Normotensa Derivación de LCR

Hematoma Subdural Evacuación quirúrgica

Alcoholismo Supresión + vitaminoterapia

Encefalopatías metabólica Corrección del trastorno

Encefalopatías por drogas Supresión de las drogas

Infecciones del SNC Antimicrobiano especifico

5.3 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEMENCIA

El déficit colinérgico es el trastorno neuroquímico más relacionado con la afectación de la memoria, tanto en la enfermedad de Alzheimer, como en las demencias por Cuerpos de Lewy y Vasculares (ver norma Cardiovascular). Esto ha conducido al empleo de sustancias procolinergicas, entre los que se destacan el donepezilo y la rivastigmina, drogas que incrementan la disponibilidad de la aceticolina al inhibir su degradación por la acetilcolinestarasa. Estos medicamentos por su elevado costo y riesgos de efectos colaterales deben en primera instancia ser manejados en el nivel secundario.Hay evidencia preliminar que permitiría considerar la adición de vitamina E, complejo B y Folato.

5.4 REHABILITACIÓN

Los pacientes con trastornos ligeros o moderados de la memoria son susceptible de beneficiarse de programas diseñados para establecer rutinas compensatorias que le permitan superar sus trastornos en la vida cotidiana. Este entrenamiento se basa en lograr la actividad cerebral del paciente, con estimulación social, participación en actividades domésticas, ejercicios de memoria o de habilidad mental, juegos de salón, bailes o gimnasia, uso de recordatorios y otros. También debe reforzarse los hábitos de alimentación e higiene.

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El equipo de atención primaria de salud está particularmente bien ubicado para reconocer los indicios tempranos de deterioro cognoscitivo en pacientes de edad. Una vez concluido el proceso diagnóstico y establecida la presencia de demencia debe establecerse varias medidas para asegurar el bienestar del paciente.

TABLA N° 13 El Rol del Equipo de Atención Primaria de Salud en el Cuidado de la persona mayor enferma con Demencia

En Etapas Tempranas En etapas avanzadas

Analizar con la familia las repercusiones que la demencia puede tener en ellos.

Conducir al cuidador primario a estimular las capacidades remanentes de la persona

Eliminar psicofármacos que puedan interferir con la cognición

Monitorear y tratar los síntomas neuro-psiquiátricos

Informar a la familia acerca de las implicaciones legales de la afección

Proponer opciones de apoyo para el cuidador: centros de día, grupos de apoyo

Evaluar la capacidad del paciente para conducir vehículos y asumir o mantener otras responsabilidades aún vigentes

Evaluar la salud y el bienestar del cuidador primario

Referir al paciente y sus cuidadores a la Asociación Alzheimer local

Planear y preparar cuidadosamente la decisión de institucionalizar

Preparar con la familia las directrices anticipadas sobre cuidado del paciente terminal

5.5 ATENCIÓN A LOS CUIDADORES Lamentablemente, en muchos pacientes el trastorno cognitivo no es reversible y

ellos requieren cuidados crónicos que permitan su alimentación e higiene, eviten accidentes y controlen su conducta. Si además el cuidador lo estimula a realizar actividades físicas y sociales y entrenamiento cognitivo, el paciente podrá enfrentar mejor su situación.

Esto puede ser difícil de lograr, ya que habitualmente los familiares o personas que cuidan al paciente no están preparados para tan compleja y prolongada función.

Los cuidadores con frecuencia abandonan sus necesidades personales de salud y distracción. Por otro lado a veces adoptan posturas negligentes e incluso agresivas y violentas.

Muchos de estos pacientes son enviados a instituciones de larga estadía para el cuidado de enfermos crónicos. Sin embargo, puede ser mas útil y económico el disponer de centros de atención diurna donde se brinden cuidados cotidianos y donde un grupo de profesionales estimule la realización de actividades mentales y físicas, lo cual podría permitir al cuidador trabajar y realizar alguna actividad independiente, aliviando sus tensiones y mejorando su actitud ante el cuidado del enfermo.

5.6 PROBLEMAS ÉTICOS EN EL MANEJO DE PACIENTES CON DEMENCIA

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El uso o no de anticolinesterásicos. La eficacia del tratamiento está demostrada, pero es limitada y su costo es relativamente elevado

El uso de dosis elevadas de tranquilizantes, que puede ser perjudicial para el paciente pero necesaria para el bienestar de su familia. Lo mismo podría decirse de la internación

La interdicción y/o el uso de “poderes” que serían muchas veces ilegales desde el punto de vista de la justicia

El maltrato o el abuso del paciente con demencia

La decisión de prolongar la vida de pacientes postrados

A N E X O S

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Cuestionario de Actividades Funcionales Pfeffer9

(del informante)

1. ¿Maneja él/ ella su propio dinero?2. ¿Es él/ ella capaz de comprar ropas solo, cosas para la casa y comestibles?3. ¿Es él/ ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina?4. ¿ Es él/ ella capaz de preparar una comida?5. ¿Es él/ ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales y también de la

comunidad o del vecindario?6. ¿Es él/ ella capaz de poner atención y entender y discutir un programa de radio o

televisión, diario o revista?7. ¿ Es él/ ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?8. ¿Es él/ ella capaz de manejar sus propios medicamentos?9. ¿ Es él ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?10. ¿Es él/ ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?11. ¿Puede él/ ella ser dejado en casa en forma segura?

Instrucciones:

Muestre al informante una tarjeta con las siguientes opciones y lea las preguntas.Anote la puntuación como sigue:

Si es capaz 0Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo 0Con alguna dificultad, pero puede hacerlo 1Nunca lo ha hecho, y tendría dificultad ahora 1Necesita ayuda 2No es capaza 3

El screening es positivo cuando el puntaje es igual o mayor a 6

9 Pfeffer et al., 1982, Modificado

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