7/25/2019 GC.F.04 Formato nico de Vinculacin - Dimonex -
Copia
1/2Versin 4 PrivadaConfidencial GC
Tipo de Vinculacin:Colaborador Solicitante Codeudor de
Colaborador Aliado Canal Corporativo Fecha Diligenciamiento:
_______/_______/______
Tipo de Solicitud:Canal Corporativo Cesin Punto de Atencin
Apertura Punto(s) de Atencin
Garanta Propia Codeudor con garanta T
Nombres y Apellidos:
________________________________________________________________________________________Tipo
de identificacin:C.C. C.E. No. : _____________________________
Edad: ______
Lugar deExpedicin: ______________________________________
Fecha de Expedicin:Da _______ Mes_______ Ao _________
Fecha de Nacimiento:Da _______ Mes_______ Ao ___________
Lugar deNacimiento:___________________________
Sexo:F M
Telfono(s): _______________________
Celular:__________________________ E-mail:
____________________________________________________________________________Nmero
dePersonas a cargo? __
Tipo de residencia:Propia sin Hipoteca Propia con
HipotecaArrendadaFamiliar
Nombre ArrendadorVivienda:
_____________________________________________________________________
Telfono(s): _________________
Direccin:
___________________________________________________________________________________________
Cd. Postal:_____________ Estrato:_______ Tiempo de
residencia:___________
Barrio: ____________________________________ Ciudad o Municipio:
___________________________ Departamento:
____________________________ elf.
Residencia:_________________________
Nivel Educativo:Primaria Bachiller Tcnico Tecnolgico
Universitario Posgrado
Es usted una persona pblicamente expuesta? S NoManeja recursos
pblicos? S No Cules?
__________________________________________________________
Situacin Laboral o Econmica:Empleo Fijo Empleo Temporal
Independiente Otros Ocupacin:___________________________ Profesin u
Oficio: __________________________
Antigedad empleou ocupacin (meses o aos): _______
Cdigo Act. Econm. Independiente CIIU: _________________
Descripcin Ac tividad
Economica:___________________________________________________________________________________________
Nombre
Empleador:_________________________________________________________________________
Telfono(s):____________________________ Cargo:
______________________________
Estado Civil:CasadoSeparadoUnin LibreSoltero Nombre Cnyuge:
______________________________________________________________ No.
Identificacin Cnyuge: _________________________
Situacin Laboral o Econmica Cnyuge:Empleo FijoEmpleo
TemporalIndependienteOtrosCul? ___________________________
Actividad EconmicaIndependiente CIIU: __________________ Telfono
(s) Cnyuge: _______________________
Nombre Empleador Cnyuge:
__________________________________________________ Vr. Ingresos o
Salarios $ _________________________ Otros Ingresos: SiNoCules?
________________
Razn Social:
_______________________________________________________________________________________________Tipo
de identificacin:NIT RUT No.:
__________________________________________
Direccin:________________________________________________________________________________________
Cd. Postal ____________ Ciudad:
___________________Departamento:____________
Telfono(s): ____________________________ E-mail:
__________________________________________________________________________
No. Empleados:________Tipo de Empresa:PrivadaPblicaMixta
Descripcin Act.
Econmica:_____________________________________________________________________________________________________________________Cdigo
ActividadEconmica CIIU: ______________
Sector Econmico:
Venta Directa Comercio y Servicios Telecomunicaciones Financiero
y Gobierno Microcrdito y Solidaria
Fecha de Constitucin:
Da _______ Mes_______ Ao ________
Vigencia de la Sociedad:
Da _______ Mes_______ Ao ___Clase de sociedad: Comandita por
AccionesComandita SimpleUnipersonalLtda.Sin nimo de Lucro Sociedad
AnnimaSociedad por Acc. Simplific.
Tipo de Rgimen IVA: ComnSimplificadoNo Responsable Responsable
del ICA
Tipo de Contribuyente: Autoretenedor Gran Contribuyente Exento
Resolucin No.:_____________
Nombre Representante Legal:
_________________________________________________________________________________Tipo
de identificacin:C.C. C.E. Pasaporte
No.:_______________________________
Fecha de Expedicin: Da _______ Mes_______ Ao _________Lugar
deExpedicin:______________________________
E-mail:______________________________________________________________________
Telfono y ext.___________________________
Celular:___________________________Es usted una persona pblicamente
expuesta? S NoUsted Maneja recursos pblicos? SNo Cules?
_______________________________________________
Relacin de Socios o Accionistas. (Relacione cuando su
participacin sea mayor a 5% si es Persona Jurdica se deber anexar
la composicin accionaria).
Nombre Tipo de identificacinNmero
identificacin%
ParticipacinPersona Expue
Pblicament
________________________________________________________________________________________
C.C. C.E.PasaporteNIT _________________ ___________ SNo
________________________________________________________________________________________
C.C. C.E.PasaporteNIT _________________ ___________ SNo
________________________________________________________________________________________
C.C. C.E.PasaporteNIT ________________ ___________
SNo________________________________________________________________________________________
C.C. C.E.PasaporteNIT ________________ ___________ SNo
Banco: _____________________________________ No.
Cuenta:_____________________________________
Telfono:_____________________________________
Ciudad:__________________
Banco: _____________________________________ No.
Cuenta:_____________________________________
Telfono:_____________________________________
Ciudad:__________________
Compaa:__________________________________
Contacto:_______________________________________ Direccin:
____________________________________ Telfono: ________________
Compaa:__________________________________
Contacto:_______________________________________ Direccin:
____________________________________ Telfono: ________________
Ingresos Mensuales(Ventas): $ _________________________________
Otros Ingresos S No Cul?
_________________________________________________________________________
Egresos Mensuales: $ _________________________________ Total
Activos: $ _______________________________________ Total Pasivos: $
_________________________________
Cant. de Operaciones Mensuales: _________________ Vr. Promedio
Operacin: $ _______________________ Dinero Mensual Movilizado $
_________________________ Cant. Clientes Mensuales _____
Informacin Persona Natural
Formato nico de Vinculac
Informacin Persona Jurdica
Recomendaciones Comerciales
Informacin Financiera Persona Jurdica
7/25/2019 GC.F.04 Formato nico de Vinculacin - Dimonex -
Copia
2/2Versin 4 PrivadaConfidencial GC
A.
Bienes RacesDescripcin Direccin Ciudad Matricula Inmobiliaria
Hipotecado a: Vr. Comercial
______________________________
______________________________________ ________________
__________________________ _____________________________
___________________
______________________________
______________________________________ ________________
__________________________ _____________________________
___________________
B.
VehculosDescripcin Marca Placa Modelo Pignorado a: Vr.
Comercial
_______________________________
______________________________________ ________________
________________________ ___________________________
___________________
_______________________________
______________________________________ ________________
________________________ ___________________________
___________________
C.
Otros
activosDescripcin______________________________________________________________________________________________________________________
Vr. Comercial: ___________________________
Descripcin______________________________________________________________________________________________________________________
Vr. Comercial: ___________________________Saldo Obligaciones
Actuales Ingresos Mensuales Gastos Mensuales
Bancos $ _________________________ Sueldos $
_________________________ Arriendo o Cuota Hipotecaria $
___________________
Corporaciones $ _________________________ Otros ingresos
(demostrables) $ _________________________ Deducciones Nomina $
___________________
Cupo Total Tarjeta de crdito $ _________________________
Promedio Contraprestacin $ _________________________ Cuota otros
crditos $ ___________________
Otras obligaciones $ _________________________ Ingresos Cnyugue
$ _________________________ Otros gastos diferentes a manutencin $
___________________
D. Total Obligaciones $ _________________________ Total Ingresos
Mensuales $ _________________________ Total Gastos Manuales $
____________________Total Activos(Sumar Valores A + B+C) $
_________________________
Total Pasivos(Sumar total obligaciones D) $
_________________________
Total Patrimonio(ActivoPasivo) $ ____________________
AUTORIZACIONES Y DECLARACIONESCENTRALES DE RIESGO.Autorizo
expresa y ampliamente a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. para que en
forma permanente y en cualquier momento y con fines estadsticos y
de informacin comercial, realice el reporte, divulgacin,
procesconsulta de informacin relacionada con mi nivel de
endeudamiento y trayectoria comercial, incluyendo el surgimiento,
modificacin, incumplimiento y extincin de obligaciones contradas
con anterioridad y/o posterioridad a este documento y en esla
existencia de deudas vencidas sin cancelar, a la utilizacin
indebida de los servicios financieros, lo cual podr realizar con la
Asociacin Bancaria, Datacrdito, Covinoc, CIFIN o cualquier fuente o
central de informacin legalmente autorizada naextranjera o
multilateral que administre o maneje bases de datos bajo premisas
iguales o similares a las colombianas, o cualquier otra entidad
financiera de Colombia o del exterior o de carcter multilateral o
de su legtimo tenedor. Exonero dresponsabilidad a EFECTIVO LTDA.
y/o CIRCULANTE y a las entidades propietarias de los archivos en
que se registre esta informacin, de los perjuicios que yo pueda
sufrir a consecuencia de los registros. ACTUALIZACIN DE
INFORMACIN:momento de mi vinculacin con EFECTIVO LTDA. Me obligo y
me comprometo con actualizar por lo menos una vez al ao, cualquier
cambio de direccin y/o actividad econmica, suministrando los
soportes documentales respectivos. DECLARACINFORMACIN:Para los
fines previstos en el artculo 83 de la Constitucin Poltica de
Colombia, declaro bajo la gravedad del juramento que los conceptos,
cantidades y dems datos consignados en el presente formulario son
correctos y son fiel ede la verdad. Me obligo a entregar informacin
veraz y verificable. Autorizo a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. para
inhabilitar y dar por terminado unilateralmente el producto o
servicio, en el evento de que la informacin aqu suministrada s
eafalsa o inexacta o que no sea posible su confirmacin por motivos
ajenos a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA.. CIRCULANTE y/o EFECTIVO
LTDA. se reserva el derecho de aceptar o rechazar la presente
solicitud y no dar explicacin ni responsolicitante en caso de
rechazo. DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS:Obrando en nombre propio de
manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es
cierto, realizo la siguiente declaracin de fuente de fondos a
CIRCULANEFECTIVO LTDA.: Declaro que los recursos que entregue no
provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el
Cdigo Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o
adicione, ni efectuare transacciones destinadas actividades o a
favor de personas relacionadas con las mismas y que los fondos as
como los recursos destinados para el desarrollo de mi actividad
comercial provienen
de:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Autorizo
a cancelar los productos y/o servicios que mantenga en EFECTIVO
LTDA. y/o CIRCULANTE, en el caso de infraccin de cualquiera de los
numerales contenidos en este documento eximiendo a la entidad de
toda responsabilidad que se dinformacin errnea, falsa o inexacta
que yo hubiere proporcionado en este documento, o de la violacin
del mismo.
Nombre:____________________________________________________________________________________________________________________________________
FirmaHuellaC.C. o
C.E.:____________________________________________________________
Documentos solicitados para vinculacinPuntos de Atencin
Documentos Requeridos(Persona NaturalPN / Persona JurdicaPJ)
GarantaPropia Garantacon codeudor Colaborador SinHistorial de
CrditoColaborador Colaborador Codeudor Colaborador CodeudorPN PJ PN
PJ PN PN PJ PN
Fotocopia Registro nico Tributario - RUT (Legible) X X X X - X X
-Certificado de Cmara de Comercio original no mayor a 90 das de
expedicin X X X X - X X -Certificado de Cmara de Comercio original
no mayor a 30 das de expedicin - - - - - - -Original del
Certificado de libertad y tradicin no mayor a 60 das X X - - X - -
XCopia del ltimo impuesto predial del bien presentado X X - - X - -
XFotocopia Legible cdula ampliada al 150 % (Para PJ aplica para el
representante legal). X X X X X X X XCertificado firmado por el
Representante Legal y Contador o Revisor Fiscal, especificando la
composicin accionaria.(Aplica slo cuando sta informacin no aparezca
en Cmara y Comercio)
- X - X - - X -
Relacin de accionistas con participacin igual o superior al 5%.
Cuando dentro de los accionistas, existan a su vez personas
jurdicas, detallar los accionistas c onparticipacin igual o
superior al 5% que detalle nombre, cedula y participacin.
- X - X - - X -
Certificado de la composicin Accionaria. (Aplica slo cuando sta
informacin no aparezca en el Cert. de Cmara y Comercio). - - - - -
- -Balance General y Estado de resultados del ltimo periodo fiscal
firmado por Contador Pblico Titulado y Solicitante y Fotocopia
legible de tarjeta profesional delcontador que certifica los
estados.
- X - X - - X -
Empleado:Certificacin Laboral y 3 ltimos desprendibles de nmina
o Certificado de Ingresos y Retenciones del ao
anterior.Independiente:Balance General y Estado de resultados del
ltimo periodo fiscal firmado por Contador Pblico Titulado y
Solicitante o Certificacin de ingresosfirmada por contador pblico
titulado y extractos bancarios de los ltimos 3 meses (Si Aplica) o
Declaracin de Renta del ao inmediatamente anterior.
X - - - - X - -
Estados Financieros comparativos de los 2 ltimos aos con sus
respectivas notas, para prospectos de clientes PEPS con actividades
vulnerables a LAFT. X X X X - X X -
Fotocopia legible de Tarjeta profesional del Contador que
certifica los Estados Financieros. Solo si es cliente PEPS con
actividades vulnerables X X X X - X X -M-AJI-F-3 Modelo de Poder
Persona Natural / M-AJI-F-5 Modelo de Poder Persona Jurdica (Si
Aplica) X X X X - X X -Paz y Salvo Original (Si Aplica, de acuerdo
con consulta en centrales de riesgo) X X X X X X X X3 Fotos a Color
del Establecimiento Comercial (1 Fachada y 2 Internas). X X X X - X
X -Certificacin Bancaria con fecha de expedicin no superior a una
semana X X X X - X X -Declaracin de renta o de ingresos y
patrimonio, segn sea el caso, del ltimo periodo gravable. - - - - -
- - -
USO EXCLUSIVO CIRCULANTE Y/O EFECTIVO LTDA.
Yo
_____________________________________________________________________dejo
constancia que todos los datos aqu relacionados fueron verificados
el da ______/______/_________resultado de la verificacin y
confirmacin es satisfactoria, Si No, por qu?:
Regional:
Firma Facilitador RegionalNombre Facilitador Regional
Firma FacilitadorNombre Facilitador
Firma Analista Sr.Nombre Analista
Fecha Radicacin Regional
_____/______/________ Fecha Radicacin DG
_____/_______/________
Informacin Financiera Persona Natural
