Upload
vuthien
View
235
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Gebelik Cerrahi ?
• Gebede maternal morbidite & mortalite ?
• Kemoterapi ?
• Radyoterapi ?
• Cerrahi ?
• AÇIK KALP AMELİYATI !!!
• Şartlar ne gerektiriyor ?
• Geçerli endikasyon ? Gebelikle ilişkisi ?
• ACİL ACELE PostPartum
Cerrahi Problemler
• Gebelikle ilişkili,
– İntrauterin fetal cerrahi tedavi,
– Servikal yetmezlikte serklaj,
– Fetal büyümeyi engelleyen durum,
– Sezeryan,
• Gebelikle ilişkili olmayan Akut Karın (Batın)
• Gebelikte Travma,
• Gebelikte Kanser…
Gebede Zorluklar
• Etiyoloji daha geniş
• Gebeliğe bağlı değişiklikler
• Tanısal testlerde sınırlamalar
• Tedavide fetüse bağlı sınırlamalar
• Gebelikten bağımsız intraabdominal patolojiler
• Gebeliğe bağlı obstetrik veya jinekolojik patolojiler
Ağrı Tipi
• Viseral ağrı (intra-abdominal organ kaynaklı)― Künt― Orta hatta, ancak net lokalize değil― Eşlik eden otonom bulgular (bulantı, solukluk, terleme)
• Parietal (peritoneal irritasyona bağlı)― Akut, şiddetli, fokal― Hareket, öksürme ve derin solunum ile artar
• Somatik (karın duvarı kaynaklı)― Fokal, keskin
• Nörolojik (abdominal sinir patolojilerine bağlı)― Ekstra-abdominal (abdomene refere)
Abdominal patolojilerde ağrının sırta veya omuza refere olması daha sıktır…
• Serebral (nöro-psikiyatrik bozukluklar/ konversiyon)
Peptik ülserDuodenal ülser
HepatitHepatik angorjmanHepatik hematom
Preeklampsi/ eklampsi/ HELLP sendromuPyelonefrit
NefrolityazisBilier kolik
KoledokolityazisKolanjit
KolesistitPnömoni
Pulmoner emboli/ enfarktMyokard enfarktüsü
Kot kırığı
Peptik ülserGastrik volvulus
İnkarsere para-özofageal herniÖzofagus rüptürü
Mallory-Weiss yırtıklarıDalak rüptürüDalak enfarktıDalak absesiNefrolityazisPyelonefrit
Aort anevrizma disseksiyonuMezenter iskemisi
PnömoniPulmoner emboli/ enfarkt
Kot ıırığı
AppendisitMeckel divertiküliti
Crohn hastalığıİntussusepsiyon
Çekum perforasyonuNefrolityazisPyelonefrit
SistitOver kist rüptürü
Over torsiyonuEktopik gebelikDejenere myom
İnflamatuar barsak hastalığıİrritable barsak sendromuİnce barsak obstrüksiyonu
DivertikülitSigmoid volvulus
Kolon perforasyonuMezenter iskemisiOver kist rüptürü
Over torsiyonuEktopik gebelikDejenere myom
NefrolityazisPyelonefrit
Sistit
Gebeliğe Bağlı Değişiklikler• Fizyolojik Semptomlar
― Bulantı, Kusma, Yanma, Şişlik, Uterus Kontraksiyonu
• Patolojiye Zemin Hazırlayan Değişiklikler― Hiperkoagülabilite/ venöz staz
― Mukozal immünitede azalma
― Üriner staz/ ureteral dilatasyon
― Artmış kolesterol sentezi/ safra yollarında staz
• Büyüyen uterus― Abdominal organları deplase edebilir
― Pelvik kitlelerin palpasyonunu zorlaştırabilir
― Omentumu deplase eder, peritonit alan sınırlandırmasını engeller
• Karın ön duvarının elevasyonu― Parietal periton irritasyonunu azaltabilir― Rebound hassasiyet ve defans ortaya çıkmayabilir
Laboratuar Sıkıntıları
• Laboratuvar testlerinde fizyolojik değişiklikler– Hafif lökositoz
• 30. haftaya kadar artar ve plato çizer (ort. 9000/mm3)
• Travayda 40.000/mm3’e ulaşabilir…
– Fizyolojik anemi (Htc %3-4 azalma)
– Dilüsyonel hipoalbuminemi (ort. %30 azalır)
– Sıvı replasmanına bağlı pulmoner ödem riski
– ALP’da hafif yükselme
– Hafif hiponatremi
– Sedimentasyon hızında artış
Görüntüleme Sıkıntıları
• İyonizan radyasyon nedeniyle MRI CT’ye tercih edilir― Radyasyona bağlı kromozomal mutasyonlar ve nörolojik
anomalilerle çocukluk çağı lösemilerinde hafif artış― Konsepsiyon sonrası ilk haftada fetal mortalite en yüksek― İlk trimesterde 5 rad; 2. ve 3. trimesterlerde 15 rad sınır
kabul edilmeli― İlk trimesterde gadolinyum’dan kaçınılmalıdır
Hayvan deneylerinde iskelet anomaliler (kategori C)
• Ultrasonografi tercih edilir― İntraabdominal organların büyüyen uterusa bağlı olarak
yer değiştirmesi değerlendirmeyi zorlaştırabilir
• Endoskopik incelemeler güvenli
Fetüse Bağlı Sıkıntılar
• Fetüsün maternal hipotansiyon, hipovolemi, anemi veya hipoksiye toleransı sınırlı
• Akut karına yönelik müdahale şekli ve hızını değiştirebilir
• Gereksiz bir cerrahi müdahale ise abortus veya preterm doğum ile sonuçlanabilir
• Elektif müdahaleler genellikle 2. trimesterde yapılmalı…
Tanısal yöntemlerin potansiyel riskleri dikkate alınmakla beraber,
Akut Karınlı bir gebede
Morbidite & Mortalitenin en önemli nedeni
TANIDA GECİKME’dir…
Akut Karında Etiyoloji
A. Gebeliğe bağlı nedenler
1. Erken gebelikte görülenler
2. Geç gebelikte görülenler
B. Gebelik ile birlikte olabilenler
1. Gebelikte daha sık görülenler
2. Gebelikten bağımsız ortaya çıkanlar
A1.1 Ektopik Gebelik
• Düşük tehdidinden ayırt edilmeli– Ultrasonografi ve ß-hCG ayırıcı tanıda yeterli
• Heterotopik gebelik olasılığı akıldan çıkarılmamalı
• Öncelikli tedavi bekleme-medikal
• Rüptüre ektopik cerrahi
A1.2 Uterus İnkarserasyonu
• Retrovert uterus
• Sıklıkla posterior yerleşimli myom (USG)
• Pollaküri / idrar retansiyonu
• Mesane drenajı
• Uterus vajinal yoldan antevert konuma getirilmeli
A1.3 Septik Abortus
• Ateş, taşikardi, lökositoz
• Abdominal distansiyon, hassasiyet, defans
• Açık serviks, kötü kokulu akıntı
• Servikal ve kan kültürü için örnek
• Kombine antibiyotik
• 12-24 saat sonrasında kavite eksplorasyonu
• Renal yetmezlik açısından takip
A2. Geç Gebelikte Görülenler
1. Dejenere Myom
2. Subseröz Saplı Myom Torsiyonu
3. Ablasyo Plasenta
4. Ağır Preeklampsi
5. Akut Yağlı Karaciğer Atrofisi
6. Uterus Rüptürü
A2.1 Dejenere Myom
• Kırmızı (“karnöz”) dejenerasyon
– Yetersiz vaskülarizasyon/ akut enfarkt/ diapedez
• Lokalize ağrı / hassasiyet
• Hafif ateş ve lökositoz
• USG yardımcı
• Yatak istirahati / analjeziklerle konservatif tedavi
A2.3 Ablasyo Plasenta
• %20’sinde vajinal kanama yok• Ağrı akut, şiddetli ve sürekli• Fetal hareketlerde azalma / AFD• Tahta karın• Hipertansiyon / Proteinüri• Hemodinami/ Hb/ Koagülasyon parametreleri• Maternal / Fetal endikasyona göre doğum
– Obstetrik endikasyonlara göre C/S
A2.4 Ağır Preeklampsi
• Epigastrium veya sağ üst kadranda ağrı
• Bazen HELLP sendromu ile birlikte
– Subkapsüler karaciğer hematomu için US
• Karaciğer rüptürü nadir
• Hepatik arter ligasyonu/ hepatik rezeksiyon/ packing
• Fetal mortalite %40; Maternal mortalite %70
• Doğum indüksiyonu
A2.5 Akut Yağlı Karaciğer Atrofisi
• %0.01; III. trimester veya postpartum
• Uzun zincir 3-OH-CoA deHase eksikliği ?
• Bulantı, kusma
• İkter
• %50 olguda preeklampsi
• Hepatik koma/ renal yetmezlik / DIC
– %75-90 mortalite
– Gebelik terminasyonu ile %72 yaşam oranı
A2.6 Uterus Rüptürü
• Geçirilmiş uterin operasyon / grandmultiparite
• Akut, sürekli ağrı
• Sıklıkla vajinal kanama
• Akut fetal distres
• Laparotomi / genellikle histerektomi
B1. Gebelikte Sık Görülenler
1. Akut Pyelonefrit
2. Akut Sistit
3. Akut İntestinal Obstrüksiyon
4. Akut Kolesistit
5. Akut Appendisit
6. Akut Pankreatit
B1.1 Akut Pyelonefrit
• %1-2; sıklıkla 2. ve 3. trimester
• Çoğunlukla sessiz bakteriüri sonucunda• Uygun tedavi %70 oranında engeller
• Ateş, titreme, bulantı, yan ağrısı, dizüri, pollaküri
• Sepsis/ ARDS riski
• İdrar tetkiki normal olabilir
• Klinik bulgulara göre tedavi başlanmalı• Hidrasyon
• Penisilin türevleri + aminoglikozidlerle kombine Ab…
B1.2 Akut Sistit
• %1; sıklıkla 2. trimesterde
• Suprapubik ağrı, dizüri, pollaküri, hematüri
• Pyelonefrit riski düşük
• Ampisilin, sefalosporinler veya nitrofurantoin
• 7-10 gün tedavi
• Tek doz yeni tedavi yaklaşımları
B1.3 Akut İntestinal Obstrüksiyon-1
• İnsidans % 0.01 – 0.03
• % 50-70 geçirilmiş cerrahiye sekonder adezyon
• Sıklıkla:
– 3-4. aylarda (uterus pelvisden yükselirken)
– Geç gebelikde (fetal başın angajmanı sırasında)
– Erken postpartum dönemde (uterus involüsyonuyla birlikte)
• Kolik tipte ağrı, kusma, konstipasyon
B1.3 Akut İntestinal Obstrüksiyon-2
• Emezis gravidarum / preterm eylem ile karışır– Tokolitik kullanımı intestinal obstrüksiyonu agreve edebilir
– Tanıda gecikmeye bağlı artmış maternal/ fetal morbidite
– Sıvı-elektrolit replasmanı/ dekompresyon/ laparotomi
• Gerçek gebelik ileusu– Kolonik dilatasyon için organik neden yok
– Laparotomi kontraendike…
• Ogilvie sendromu (adinamik ileus) – Postpartum abdominal distansiyon ilerlerse cerrahi
• 9-12 cm çapta çekum perforasyonu riski %70 Mortalite %71)
B1.4 Akut Kolesistit
• Obstetrik nedenler hariç en sık İKİNCİ – Gebelikte artmış kolesterol/ lipid düzeyleri– Azalmış safra yolu motilitesi– % 90 olguda kolelithiazis (Taşlı kolesistit kolesterol taşı)– Asemptomatik kolelithiazis % 3.5
• Bulantı, kusma, kolik veya subkapsüler sürekli • Ateş, lökositoz, hassasiyet, defans, Murphy (±)• Son aylarda akut appendisit ile karışabilir
– 1-3. trimester önce hidrasyon / gastrik dekompresyon / analjezik-narkotikler / antibiyotikler
– 2. trimester veya medikal tedaviye yanıtsızlık / tekrarlayan ataklar/ perforasyon şüphesi / peritonit / sepsis durumunda laparotomi
B1.5 Akut Appendisit-1
• Cerrahi akut karında en sık BİRİNCİ neden… • İnsidans gebelikten bağımsız (1/1500)• Bulantı, kusma, epigastr/sağ alt kadranda ağrı• Tanı gebelikte daha zor
– Ağrının lokalizasyonu gebelikte farklı• 3. aydan sonra appendiks yükselmeye başlar• 6. ayda crista iliaca düzeyinde
– Hassasiyet ve defans daha kranyal ve lateralde – Lökositoz gebelik nedeniyle fizyolojik kabul
edilebilir– US appendiksin yer değiştirmesi nedeniyle tanıda
yardımcı olmayabilir
B1.5 Akut Appendisit-2
• Perforasyon riski %25– Appendiksin daha superior omentumun enf.u
sınırlandıramaması jeneralize peritonit
• Fetal morbidite/mortalite GECİKME…– Perforasyon olmadan % 1-2– Perforasyon varlığında % 33-43– Erken tanı/ tedavi önemli
• Negatif laparotomi oranları yüksek (%20-35)• Olası diğer tanılar için uygun insizyon;
• İlk trimesterde paramedian• 2. ve 3. trimesterlerde hassasiyetin en yoğun olduğu bölge
üzerinde transvers
B1.6 Akut Pankreatit-1
• 1/1000 - 1/10000• Sıklıkla 3. trimesterde veya postpartum• En sık nedenler kolelithiazis, enfeksiyonlar
(kabakulak, mononükleoz) ve hiperlipidemi• Bulantı, kusma, sırta vuran delici epigastrik ağrı• Abdominal distansiyon ve hassasiyet gebelik
tarafından maskelenebilir• US/MRI diğer nedenleri ekarte etmekte
yardımcı– Kolesistit, pankreas psödokisti/ absesi
B1.6 Akut Pankreatit-2
• Amilaz ilk trimesterde düşük– Pankreatit için tipik değerlere ulaşmayabilir
• Lipaz da çalışılmalı
– Amilaz yüksekliğinin diğer nedenleri ekarte edilmeli• Perfore peptik ülser, intestinal obstrüksiyon, kolesistit, mezenter
arter/vena porta trombüsü, rüptüre ektopik gebelik
• Tedavi Kons, Cerrahi, Terminasyon ?– Yatak ist., Analjezik, iv sıvı repl, NG dekomp…– Konservatif tedaviye refrakter olanlarda cerrahi
• Periton lavajı, nekrotik pankreas dokusunun rezeksiyonu, abse drenajı
– Terminasyon fetal morb/mort azaltmakta etkisiz• Maternal mortalite % 37 (gebelik haricinde %5-6)• Perinatal mortalite % 38
B2. Gebelikten Bağımsız Olanlar
1. Ovaryan Patolojiler
A. Hemorajik Korpus Luteum
B. Over Kist Torsiyonu
2. Peptik Ülser Perforasyonu
3. İntraperitoneal Kanama
B1.1 Ovaryan Patolojiler-1
A. Hemorajik korpus luteum
– US diagnostik
– Konservatif tedavi
– Cerrahi nadiren gerekli
• İlk trimesterde korpus luteum eksize edilirse gebelik progesteron ile desteklenmeli
B1.1 Ovaryan Patolojiler-2
B. Over kist torsiyonu
– Gebelikte adneksiyel kitle sıklığı % 2• Çoğunlukla korpus luteum ve folikül kistleri
• Benign tümörler sıklıkla kistadenomlar ve dermoid kistler
• Malign tümörler % 3
– Torsiyon olasılığı gebelikte daha yüksek (% 10-15)• Özellikle uterus abdomene yükselirken (6.-14. haftalarda) veya
puerperiumda pelvise inerken
– Akut, şiddetli, genellikle yana vuran ağrı; bulantı, kusma
– Kistektomi/ ooforektomi
B1.2 Peptik Ülser Perforasyonu
• Peptik ülser gebelikte daha nadir görülür
• %90 remisyon
―Gastrik sekresyonlarda azalma
―Plasental histaminaz
• Yaygın hassasiyet ve defans
• Ayakta direkt batın grafisinde diyafragma altında hava görüntüsü
• Acil laparotomi
B1.3 İntraperitoneal Kanama
• Pelvik venlerde travayda rüptür bildirilmiş
―Kanama çoğunlukla retroperitoneal
―Mortalite %50
―Acil laparotomi/ ligasyon
• Splenik arter anevrizma rüptürü
―Olguların %20’si gebelikte
―Laparotomi öncesi tanı genellikle mümkün değil
―Maternal mortalite %69
―Fetal mortalite %97
Travma Çeşitleri
A. Künt travma
• Sıklıkla trafik kazası
• Uterus rüptürü/ ablatio placentae/ preterm doğum riski
• İntraperitoneal kanama şüphesinde periton lavajı endike
B. Perforan travma (kurşun, bıçak)
• Gebelik varlığından bağımsız uygun yaklaşım
Giriş
• Gebelik + Kanser Nadir %0.02 – 0.1
• Maternal Yaş ↑ Kanser ↑
• Gebelikte en sık kanser Genital, Meme
• En sık rastlanan genital kanser Serviks
• Sıkıntılı bir durum…
• Hem anne hem de bebek değerlendirilmeli
• Reprodüktif kapasite…
Cevap İsteyen Sorular
Gebelik kanseri olumsuz etkiliyor mu ? Kanser veya tedavisi fetüs için ne risk taşıyor ?Gebelik sonlandırılmalı mı ? Tedavi planı içinde gebelik devam edebilir mi ?Gebelikten önce kanser varsa, kadın nasıl
yönlendirilmeli ? Kanser tedavisi sonrası gebeliğe izin verilmeli mi ?Gebelik öncesi kanser tedavisinden sonra
oluşabilecek olan gebelikteki fetüs olumsuz etkilenirmi ?
Serviks Kanseri
• Gebede en sık rastlanılan kanser tipi
• Anormal sitoloji insidansı % 3
• CIN III (Ca in-situ) insidansı ‰ 1.3
• İnvazif Ca insidansı ‰ 0.1 – 1.3
• Cx Ca olan kadınların % 3’ü GEBE…
• Gebenin ilk kontrolünde SMEAR
• Şüpheli lezyonlara Kolposkopi+Bx
• ECC HAYIR Konizasyon ?
"Coin" Biopsi
İnvazyon ?
Puerperal kontrol
Normal doğum
İnvazyon (-)
CIN
Puerperal kontrol
Normal Doğum
Evre Ia1
Tedavi
Serviks CA
"Coin" Biopsi
Mikroinvazyon ?
Tedavi
Serviks CA
Kolposkopi
Yönlendirilmiş biopsi
ECC yapılmayacak
Anormal sitoloji
www.trsgo.orgTürk Jinekolojik Onkoloji Derneği
Gebelikte Anormal Smear Yönetimi
• Hemoraji riskini azaltmak için servikse 6 adethemostatik sütür konulur.
• Doku koni şeklinde değil “coin” şeklinde çıkartılır.
Gebede Tedavi
• Gebelik Yaşı ve Tümörün evresi önemli…
• Mikroinvazif Ca
– Gebeliğe devam et
– Vajinal doğum olabilir
• Tedavi postpartum yapılır
– İnvazif Ca
– Hemen tedavi et
– Tanı geç dönemde konulmuşsa fetüs beklenebilir
• Prognoz Gebe olmayanlarla aynı…
Normal Doğum
Evre I a1
Histerotomi+RH+PL
20 hafta öncesi
Klasik CS+RH+PL
20 hafta sonrası
Evre I a2- II a
5000 BT
Spontan Abortus(+)
5000 BT
Histerotomi
Spontan abortus(-)
5000 cGy External PR
20 hafta öncesi
Radyoterapi
Klasik CS
20 hafta sonrası
Evre II b- IV
Servikal Kanser
www.trsgo.orgTürk Jinekolojik Onkoloji Derneği
Gebede İnvazif Ca Yönetimi
Over Kanseri
• Over kistleri 80 gebeliğin 1’inde görülür,
• Çoğu fonksiyoneldir (korpus luteum, follikül)
• Gebede Adneksiyal Kitle % 5 malign
• Üreme çağındaki kadınlarda % 15-20 malign
• En sık görülen tümör Matür Kistik Teratom
• En sık görülen malign tümör Disgerminom
• Düşük malignite potansiyeli ve evre 1A daha sık
• Gebelik prognozu değiştirmez, torsiyon sık…
• Gebede kitlenin torsiyon riski % 10-15 (Uterusun hareketi)
8 – 16. Hft % 60, Puerperium % 40
Semptomatik
Laparotomi
Laparotomi
Yüksek Risk
Takip
Puerperal kontrol
Düşük risk
Laparotomi
Laparoskopi?
Orta-Yüksek risk
18. haftada USG
Düşük -Orta risk
Asemptomatik
USG
GEBEDE ADNEKSİYEL KİTLE
www.trsgo.orgTürk Jinekolojik Onkoloji Derneği
DÜŞÜK RİSK
<10 cm.
Septa: Yok
Septa: İnce: 1-2mm
Uniloküler
Homojen-Hipoekoik
Papiller yapı YOK
YÜKSEK RİSK
>10 cm
Kalın Septa
Multiloküler
Semisolid-Solid
Artmış ekojenite
Papiller Yapı VAR
Unilateral Bilateral
Frozen
LuteomaTeka Lutein Kisti
Benign Malign
Tedavi yok
Kistektomi OoferektomiLow gradeBorderlineGerm hücreliSex kord
High gradeDiğerleri
WashingUSO+PPLNDOmentektomi
WashingTAH+BSOPPLNDOmentektomi
16-40 Hft Laparotomi