GEN-DS-IL-CartellaOperatoria-00 - Unità di gestione del ... · descrizione dell’attivitÀ ... come e perchÉ ridurre i rischi in sala operatoria

GEN-DS-IL-CartellaOperatoria-00

Azienda U.S.L. 3 Codice: GEN-DS-IL-CartellaOperatoria -00 Rev. 0.0 Data:15.06.10 Pag. 1/26

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REVISIONI

Rev.

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0.0 Definitivo

Commenti e osservazioni al documento da ritornare a:

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1.INDICE

1. INDICE................................................................................................................................................................. 3

2. SCOPO.................................................................................................................................................................. 4

2.1. APPLICABILITÀ ..................................................................................................................................................... 4 2.2. OBIETTIVI ............................................................................................................................................................. 4 2.3. OGGETTO............................................................................................................................................................. 4

3. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO................................................................................................................... 5

4. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI........................ ......................................................................................... 6

5. DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ ................................................................................................................... 7

5.1. PREMESSA............................................................................................................................................................ 7 5.2. COME E PERCHÉ RIDURRE I RISCHI IN SALA OPERATORIA......................................................................................... 7 5.3. I REQUISITI DELLA DOCUMENTAZIONE DI SALA OPERATORIA................................................................................... 8 5.4. CHECKLIST PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA.............................................................................................. 8

6. ISTRUZIONI OPERATIVE ............................................................................................................................. 10

6.1. DOCUMENTAZIONE DI SALA OPERATORIA............................................................................................................. 10 6.2. CHIRURGO DI REPARTO....................................................................................................................................... 10 6.3. INFERMIERE DI REPARTO..................................................................................................................................... 10 IDENTIFICAZIONE PAZIENTE (BRACCIALETTO) ............................................................................................................ 10 6.4. CHECKLIST – RACCOMANDAZIONI PER LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA- MINISTERO DELLA SALUTE OTTOBRE

2009 ......................................................................................................................................................................... 11 6.5. INFERMIERE DI SALA OPERATORIA – SIGN IN...................................................................................................... 12 6.6. ANESTESISTA, CHIRURGO, INFERMIERE – TIME OUT......................................................................................... 12 6.7. ANESTESISTA, INFERMIERE – SIGN OUT............................................................................................................ 12 6.8. INFERMIERE DI REPARTO..................................................................................................................................... 13 6.9. TRICOTOMIA ...................................................................................................................................................... 13 6.10.CONTRASSEGNARE IL SITO OPERATORIO............................................................................................................. 14 6.11.PREVENZIONE LDP IN SALA OPERATORIA........................................................................................................... 16 6.12.IDENTIFICARE IN MODO CORRETTO I CAMPIONI CHIRURGICI................................................................................. 17 6.13.SCHEDA PER PREVENIRE LA RITENZIONE DI GARZE STRUMENTI O ALTRO MATERIALE ALL ’ INTERNO DEL SITO

CHIRURGICO.............................................................................................................................................................. 17 6.14 ESECUZIONE DEL CONTROLLO DEL FUNZIONAMENTO DELLE APPARECCHIATURE E DEGLI IMPIANTI DI SALA

OPERATORIA.............................................................................................................................................................. 19 6.15 PRESCRIZIONE DELLA TERAPIA PER IL REPARTO................................................................................................... 19

7.CHECK LIST PER LA SICUREZZA NEGLI INTERVENTI IN URGENZA...... ....................................... 20

8.DOCUMENTAZIONE OPERATORIA PER PAZIENTI IN REGIME DI RICO VERO ONE DAY SURGERY E DAY SURGERY ............................................................................................................................ 21

9.RESPONSABILITÀ ........................................................................................................................................... 22

10.ACCESSIBILITÀ ............................................................................................................................................. 23

11.PARAMETRI DI CONTROLLO.................................................................................................................... 24

12.MODULISTICA ............................................................................................................................................... 25

13.GRUPPO DI LAVORO.................................................................................................................................... 26




2. SCOPO

2.1.Applicabilità

La presente procedura si applica all’interno della ASL3 Genovese presso le strutture che svolgono attività di tipo chirurgico. Per gli interventi in urgenze/emergenza si rimanda al Cap. 7 dove è specificata la checklist per la sicurezza negli interventi urgenti. Nel caso di interventi effettuati in regime di ricovero Day Surgery, One Day Surgery e P.A.C. consultare il Capitolo 8 dove vi sono le specifiche in merito alla documentazione da utilizzare.

2.2.Obiettivi

• Migliorare la sicurezza dei pazienti e degli operatori; • Uniformare i comportamenti degli operatori nelle sale operatorie del Presidio

Ospedaliero Unico; • Assicurare la tracciabilità e la trasmissione di tutte le informazioni relative alla

corretta gestione del paziente.

2.3.Oggetto

La documentazione operatoria nelle strutture del Presidio Ospedaliero Unico.




3.DOCUMENTI DI RIFERIMENTO

“Manuale per la sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e checklist” Ministero del lavoro della salute e delle politiche sociali Ottobre 2009; “Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza e di igiene ambientale dei reparti operatori” edite ISPESL 2009 “Sicurezza in sala operatoria” Società Italiana di Chirurgia 2007 “World alliance for patient safety – safe surgery saves lives” World health organization 2008 European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. Universal protocol for preventing Wrong site, Wrong procedure, Wrong person surgery. http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/E3C600EB-043B-4E86 B04ECA4A89AD5433/0/universal_protocol.pdf (visitato il 17 luglio 2006). The Joint Commission’s 2007 International Patient Safety Goals for 2007, Goal n°1– Identify Patients Correctly Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, The Source, Volume 3, Issue 10 2005.




4.DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI

SIGLE E DEFINIZIONI: POU Presidio Ospedaliero Unico S.O. Sala Operatoria LdP Lesioni da Pressione OMS Organizzazione Mondiale Sanità BOC Blocco Operatorio Centrale Inf Infermiere S.N.G. Sondino nasogastrico C.V.C. Catetere venoso centrale C.V.P. Catetere venoso periferico C.V. Catetere vescicale St.O. Stabilimento Ospedaliero




5.DESCRIZIONE DELL ’ATTIVITÀ

5.1.Premessa

Le più recenti pubblicazioni in tema di sicurezza e gestione del rischio clinico affermano perentoriamente di dover considerare prioritaria la totale riorganizzazione dei sistemi sanitari. Tale processo deve anche essere strumento di una adeguata crescita culturale, centrata sul processo organizzativo, che pone in primo luogo il miglioramento degli standard di qualità correlati alla sicurezza del paziente e degli operatori.

5.2.Come e perché ridurre i rischi in sala operatoria

Una delle aree ospedaliere ove più elevato è il bisogno di sicurezza è la sala operatoria, poiché la complessa attività che vi si svolge impone a tutto il personale il superamento di comportamenti che possono pregiudicare l’incolumità del paziente, degli stessi operatori e gli esiti delle prestazioni erogate. I suddetti comportamenti risultano talvolta correlati alle carenze strutturali o tecnologiche ma allo stesso tempo, di solito, sono altrettanto assenti procedure formalmente condivise a cui attenersi per ovviare ai limiti dipendenti e non dipendenti da variabili comportamentali. L’atto chirurgico deve avvenire in un contesto che preveda la presenza di professionalità preposte, competenti e capaci, in cui lo standard di sicurezza fornito deve essere altissimo e dove tutti i comportamenti dell’equipe devono obbligatoriamente orientarsi in maniera coordinata e compartecipe verso la meta ultima, rappresentata dal produrre salute. Appare allora fondamentale, in tal senso:

• standardizzare quanto più possibile il percorso operatorio; • disporre in ogni sua fase di tutte le informazioni cliniche necessarie; • registrare in modo sistematico ed organizzato il maggior numero di dati di

processo. Particolare rilevanza assumono i processi di comunicazione all’interno dell’équipe operatoria, nella quale il chirurgo, l’anestesista e l’infermiere non lavorano isolatamente l’uno dall’altro, ma devono assicurare un clima di collaborazione tra le diverse professionalità, indispensabile per prevenire l’occorrenza di incidenti peri-operatori e, quindi, per la buona riuscita dell’intervento.




5.3. I requisiti della documentazione di sala operatoria

La documentazione di sala operatoria rappresenta una fonte informativa privilegiata per l’identificazione, l’analisi, la gestione, la prevenzione e la riduzione dell’errore in ambito chirurgico. La registrazione sulla cartella operatoria delle azioni, dei processi e degli avvenimenti relativi ad un intervento chirurgico costituisce un momento fondamentale e cruciale per assicurare quel carattere di trasparenza e di chiarezza in grado di garantire le decisioni corrette, appropriate e tempestive di tutti gli operatori sanitari. Oltre a ciò, quanto riportato nella documentazione di sala operatoria consente la tracciabilità delle attività svolte fornendo, quindi, informazioni relative alla responsabilità delle azioni, alla cronologia delle stesse ed alla modalità della loro esecuzione. Va inoltre ricordato che nei contenziosi per responsabilità professionale la carente compilazione della cartella può determinare una “presunzione di colpa” a carico dei professionisti, in quanto nel caso in cui nella documentazione non sia specificata l’azione sanitaria, il giudice può fare ricorso a presunzioni logiche come fonti di prove. La cartella operatoria è elemento costitutivo della documentazione clinica del paziente, quindi, viene rilasciata agli aventi diritto, previa compilazione della modulistica appositamente predisposta (vedi procedura GEN-DMO-IL-rilascio documentazione sanitaria). Si ribadisce che nella documentazione sanitaria non si devono utilizzare simboli o abbreviazioni ad eccezione di quelli convenzionali oppure con legenda degli stessi. La cartella operatoria deve essere compilata obbligatoriamente in ogni suo campo e deve essere inserita in originale nella cartella clinica.

5.4.Checklist per la sicurezza in sala operatoria

Nel 2008 sono state pubblicate e diffuse le linee guida OMS “Guidelines for safe surgery” per la sicurezza in sala operatoria. Esse si pongono l’obiettivo di migliorare la sicurezza degli interventi chirurgici attraverso la definizione e la promozione di raccomandazioni e standard di sicurezza che possano essere adattati nei diversi Paesi, rafforzandone i processi pre-operatori, intra-operatori e post-operatori. Inoltre, sulla base di tali raccomandazioni, l’OMS ha costruito una checklist per la sicurezza in sala operatoria a supporto delle équipe operatorie, con la finalità di favorire, in modo sistematico, l’aderenza all’implementazione degli standard di sicurezza raccomandati per prevenire gli eventi avversi evitabili. Ne consegue che per il monitoraggio del processo chirurgico attuato all’interno del POU, sono state scorporate le azioni più importanti in 3 macrofasi tenendo conto della checklist dell’OMS:




• Fase pre operatoria (SIGN IN): comprendente la preparazione del paziente a partenza dal reparto di degenza ed il suo arrivo in sala operatoria fino all’inizio dell’intervento.

• Fase operatoria (TIME OUT): rappresentata dall’esecuzione dell’intervento chirurgico vero e proprio.

• Fase post operatoria (SIGN OUT): di dimissione del paziente dalla sala operatoria e ritorno alla struttura di provenienza e/o altro.




6.ISTRUZIONI OPERATIVE

6.1.Documentazione di sala operatoria

La documentazione di sala operatoria (GEN-DS-MD-documentazione operatoria) è composta da 4 pagine più una pagina su cui apporre etichette identificative di eventuali dispositivi medici utilizzati. Tale documentazione individua le varie fasi del percorso perioperatorio del paziente.

6.2.Chirurgo di reparto

Il pomeriggio precedente l’intervento, sulla prima pagina della cartella operatoria, il Dirigente Medico del reparto di afferenza del paziente registra tutti i controlli effettuati apponendo, poi, la propria firma.

6.3.Infermiere di reparto

L’infermiere assegnato al reparto chirurgico, prima di accompagnare il paziente in sala operatoria, deve eseguire successivi controlli sul paziente e compilare la relativa scheda:

1. Identificazione paziente (braccialetto identificativo) 2. Verifica digiuno paziente 3. Verifica pulizia intestinale 4. Verifica igiene paziente 5. Profilassi tromboembolica (farmacologia e/o meccanica) 6. Profilassi antibiotica 7. Protesi 8. Make-Up 9. Effetti personali 10. Tricotomia 11. Presenza di dispositivi medici (C.V.P.,C.V.,S.N.G., ecc)

Identificazione Paziente (Braccialetto)

L’infermiere della Struttura di degenza, dopo aver richiesto al paziente nome e cognome e data di nascita e aver verificato la corrispondenza con la documentazione clinica, compila in stampatello l’etichetta del braccialetto e lo applica al polso del paziente.

Periodo immediatamente precedente l’ingresso in sala operatoria Prima che il paziente riceva qualsiasi farmaco che possa influenzare le sue funzioni cognitive, un componente dell’équipe deve chiedere al paziente di dichiarare il proprio nome, la data di nascita, la ragione dell’intervento ed il sito chirurgico




(evitare di chiedere al paziente la conferma del nome, ovvero, non chiedere “Lei è il Sig. Mario Rossi?” ma chiedere: “quale è il suo nome?”). Il personale deve verificare che le risposte del paziente siano congruenti con la documentazione clinica, il consenso informato e con il braccialetto di identificazione o altri sistemi analoghi. Se il paziente, per la propria condizione clinica o per età, non è in grado di rispondere alle domande poste sulla corretta identificazione è necessario coinvolgere i familiari o altre persone in grado di rispondere con certezza. Prima di iniziare l’intervento All’interno della sala operatoria, deve essere effettuata la verifica finale con lo scopo di controllare la corretta identificazione del paziente.

6.4. Checklist – Raccomandazioni per la sicurezza in sala operatoria- Ministero della Salute Ottobre 2009




6.5.Infermiere di sala operatoria – SIGN IN

Questi controlli devono essere effettuati appena il paziente entra in sala operatoria e comunque prima dell’induzione dell’anestesia. • Identificazione paziente (braccialetto identificativo) • Identificazione tipologia e sede intervento • Controllo documentazione e preparazione paziente • Verificare avvenuta tricotomia • Verificare igiene paziente • Segnalazioni reazioni avverse/allegie

6.6.Anestesista, Chirurgo, Infermiere – TIME OUT

E’ un breve momento di “pausa chirurgica”, che si svolge dopo l’induzione dell’anestesia e prima dell’incisione chirurgica, richiede il coinvolgimento di tutti i componenti e comprende i seguenti controlli:

• Corrispondenza immagini radiologiche/sito di intervento chirurgico/paziente • Verifica da parte dell’infermiere dell’ avvenuta sterilizzazione del materiale chirurgico

(strumentario chirurgico, garze, ecc) • Profilassi antibiotica • Profilassi tromboembolica • Premeditazione • Accessi venosi • Posizionamento placca elettrobisturi • Sorveglianza connessione/funzionamento respiratore e impostazione apparecchiature di

sala • Prevenzione caduta dal letto operatorio • Prevenzione lesioni da stiramento • Utilizzo ausili antidecubito

6.7.Anestesista, Infermiere – SIGN OUT

Il Sign Out deve essere completato prima che il paziente esca dalla sala operatoria, ha come obiettivo quello di facilitare l’appropriato ed efficiente trasferimento delle informazioni dalla équipe di sala operatoria al personale del reparto. Prevede l’esecuzione delle seguenti attività:

• Drenaggi • Esame istologico/campione chirurgico (corrispondenza etichettatura) • Medicazioni • Prescrizioni terapeutiche • Presenza di dispositivi medici (C.V.P., C.V., S.N.G., ecc) • Dimissione dal blocco operatorio • Controllo documentazione di accompagnamento da consegnare al reparto di destinazione




6.8 Infermiere di reparto

L’Infermiere di reparto prende in carico il paziente dopo la dimissione dalla sala operatoria, verifica e conferma la presenza di tutta la documentazione clinica.

6.9 Tricotomia 1

Raccomandazioni: rasatura o tricotomia: I) I peli non devono essere rimossi, a meno che non siano così fitti da interferire con le procedure chirurgiche (categoria 2). II)Se necessario rimuovere i peli, la tricotomia deve essere eseguita con forbici, tricotomi elettrici a lama monopaziente, con creme depilatorie e non con rasoi (categoria 2).

• Eseguire la tricotomia solo se strettamente necessaria (dovranno essere definite con il personale medico la tipologia d'intervento e la zona da rasare).

• Effettuare la rasatura all’interno del reparto di degenza o nel blocco

operatorio esclusivamente se presente una stanza dedicata a tale attività, il più vicino possibile al momento dell’atto chirurgico.

• In caso d’interventi chirurgici in regime d'urgenza, dove l’utente viene

condotto direttamente al BOC, utilizzare altro locale esterno e non eseguire la rasatura direttamente all'interno della S.O.

• In presenza di nevi, angiomi, pliche ed escrescenze cutanee non esercitare

una eccessiva pressione con il tricotomo, per evitare lesioni.

• Quando l’igiene dell’utente è insufficiente detergere la zona interessata al fine di abbattere la flora microbica cutanea e facilitare la rasatura.

• Assicurarsi che la zona sottoposta a tricotomia sia congrua al tipo

d’intervento.

• Dopo avere effettuato la doccia igienica, far indossare all'utente biancheria pulita.

• Sostituire totalmente la biancheria del letto dopo la tricotomia nel paziente

allettato.

1 “La tricotomia preoperatoria per ridurre le infezioni delle ferite chirurgiche” Best Practice Vol. 11 2007 – Centro studi EBN Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi




Azione Motivazione

COMPLICANZE: COMPLICANZE: Lesioni ed abrasioni della cute rasata

6.10 Contrassegnare il sito operatorio

Il sito chirurgico DEVE essere contrassegnato nelle situazioni caratterizzate da: • lateralità dell’intervento • interessamento di strutture multiple (dita, lesioni multiple) o livelli multipli (vertebre, coste). Costituiscono eccezioni: • interventi su organi singoli • chirurgia d’urgenza in cui non è prevista una fase preoperatoria di pianificazione dell’intervento

1. Tendere la cute con una mano e con l'altra muovere il tricotomo prima nella direzione di crescita dei peli e successivamente nella direzione opposta rispetto alla crescita, non esercitando pressione e rispettando le pliche cutanee

2. Pulire la zona depilata con la striscia di fascia adesiva in TNT controllando di volta in volta se la zona interessata sia stata depilata correttamente

3. Invitare il paziente autosufficiente ad eseguire la doccia con soluzione antisettica. Per quello non autosufficiente si procederà ad una accurata igiene soprattutto della sede d'intervento, della zona ombelicale, dei genitali, del cavo ascellare e degli spazi interdigitali

4. Smaltire il materiale utilizzato: la lama monouso nel contenitore per rifiuti acuminati e taglienti, il restante materiale negli appositi contenitori.

5. Ricondizionare l’ambiente

6. Eseguire l’igiene delle mani (GEN-DS-IL-igiene mani)

7. Registrare nella check-list pre-operatoria

firma dell’operatore che ha eseguito la rasatura

1. Facilitare la rasatura e prevenire le microlesioni cutanee

2. Favorire l’eliminazione completa dei peli rasati

3. Ridurre la flora batterica e rimuovere i peli residui

4. Prevenire infezioni occupazionali

5. Rendere il locale igienicamente idoneo per le successive attività

6. Prevenire il rischio infettivo 7. Certificare le attività




• procedure interventistiche in cui il sito di inserzione del catetere o dello strumento non è predeterminato (cateterismo cardiaco) • interventi bilaterali simultanei • neonati prematuri in cui l’utilizzo del pennarello indelebile può causare un tatuaggio permanente • Il sito chirurgico deve essere contrassegnato con un pennarello indelebile, affinché il segno rimanga visibile anche dopo l’applicazione di soluzioni per la preparazione della cute • E’ consigliabile l’utilizzo di simboli che non diano adito a confusione e che siano standardizzati all’interno della struttura sanitaria, quali le iniziali del paziente, l’utilizzo di una freccia, le iniziali del chirurgo che effettua l’intervento o una “X” • In casi particolari (es. occhio), per motivi estetici, di privacy o eventuali interferenze con laser o altri dispositivi medici, è opportuno contrassegnare il sito con un piccolo segno • Non devono essere tracciati altri segni in altra parte del corpo e va considerata la possibilità della presenza di altri segni confondenti (es. tatuaggi) • Il contrassegno deve essere effettuato, se possibile, coinvolgendo il paziente, vigile e cosciente, e/o i familiari • Il simbolo deve essere segnato sulla sede di incisione o nelle immediate vicinanze • Prima di tracciare il segno verificare il sito chirurgico sulla base della documentazione e delle immagini radiologiche • Il simbolo deve essere tracciato dall’operatore che effettuerà l’intervento oppure da un suo delegato, precedentemente individuato, che sarà presente al Periodo immediatamente precedente l’intervento (in sala operatoria).

6.11“Time Out”

• Prima di iniziare l’intervento, all’interno della sala operatoria, deve essere effettuata la verifica finale con lo scopo di controllare la corretta procedura e il corretto sito chirurgico. • Tale verifica deve coinvolgere l’intera équipe operatoria. • Deve essere utilizzata una comunicazione attiva e partecipata di tutti i componenti. Il metodo del time out prevede che: • un componente dell’équipe dichiari il nome del paziente, la procedura da effettuare, il sito e la lateralità, laddove richiesta, la posizione del paziente e ogni altra informazione rilevante per la sicurezza dell’intervento (es. la presenza dei dispositivi necessari, quali protesi,valvole cardiache ecc.). • Tutti i componenti dell’ équipe devono essere d’accordo con quanto esposto e devono essere chiarite le eventuali discrepanze emerse.

6.12“Controllo in doppio”(“double check”)

• Confermare l’identità del paziente e la correttezza del sito chirurgico controllando le immagini radiografiche.




• Il controllo deve essere effettuato in doppio, da due componenti dell’équipe. • Il primo controllo deve essere effettuato dall’operatore che esegue l’intervento. • Il secondo controllo deve essere effettuato da un altro componente dell’équipe, per confermare le informazioni riguardanti la corretta identità del paziente, la correttezza della procedura e del sito chirurgico.

6.13 Prevenzione LdP in sala operatoria2

1. Completare la valutazione di rischio per pazienti sottoposti a intervento chirurgico includendo altri fattori che probabilmente aumenteranno il rischio di insorgenza di LdP: a) durata dell’intervento b) aumento di episodi ipotensivi intraoperatori c) bassa temperatura interna durante l’intervento d) ridotta mobilità il 1° giorno successivo all’intervento 2. Utilizzare un materasso che ridistribuisce la pressione sul tavolo operatorio per tutti i pazienti a rischio di LDP (Forza delle evidenze B) 3. Posizionare il paziente durante l’intervento in modo da ridurre il rischio di insorgenza di LdP (Forza delle evidenze C) 4. Sollevare i talloni completamente (totale scarico) in modo da distribuire il peso della gamba lungo il polpaccio senza gravare con la pressione sul tendine di Achille. Il ginocchio deve essere leggermente flesso (Forza delle evidenze C): l’iperestensione del ginocchio può causare ostruzione della vena poplitea e questo può predisporre la persona ad una trombosi venosa profonda. 5. Prestare attenzione alla ridistribuzione della pressione prima e dopo l’intervento chirurgico (Forza delle evidenze C) 6. Posizionare il paziente su un materasso antidecubito sia prima che dopo l’intervento (Forza delle evidenze C) 7. Posizionare il paziente prima e dopo l’intervento in una postura diversa rispetto a quella intraoperatoria (Forza delle evidenze C)

2 European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.




6.14Identificare in modo corretto i campioni chirurgici

La non corretta identificazione dei campioni chirurgici può causare gravi conseguenze ai pazienti e la prevenzione di tali errori è fondamentale per la sicurezza dei pazienti.

Ogni campione (o campioni multipli dello stesso paziente) deve essere accompagnato da una apposita richiesta di esame. - L'équipe operatoria deve verificare, per ogni richiesta di esame, la corretta compilazione della richiesta e la corretta etichettatura (sulle pareti e non sul coperchio) del contenitore con le seguenti informazioni da riportare su entrambi: 1) Identificazione del paziente (nome, cognome, data di nascita, sesso) 2) Identificazione del richiedente (reparto, nome, cognome e firma del richiedente) 3) Identificazione del materiale, specificando data del prelievo, tipo di prelievo, localizzazione topografica e lateralità del prelievo (es. prostata lobo destro, rene destro, cute braccio destro, lobo superiore del polmone sinistro, ecc) 4) Modalità di conservazione del campione (senza fissativo “a fresco” o se in liquido fissativo) 5) Numero di contenitori; in caso di prelievi multipli differenziati deve essere riportato il numero arabo identificativo del campione, corrispondente a quanto riportato sulla richiesta; sul contenitore deve essere riportata l’eventualità di rischio biologico nel caso di materiali provenienti da pazienti con patologie infettive rilevanti 6) Un operatore dell'équipe deve leggere ad alta voce le informazioni contenute sulla richiesta di esame e sul contenitore ed un secondo operatore controlla e conferma verbalmente (doppio controllo).

6.15 Scheda per prevenire la ritenzione di garze strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico

Il modulo (GEN-DS-MD-scheda ritenzione materiale sito chir) deve essere applicata a garze, bisturi, aghi e ad ogni altro materiale o strumento, anche se unico, utilizzato nel corso dell’intervento chirurgico. Il conteggio deve essere effettuato nelle seguenti fasi: 1. prima di iniziare l’intervento chirurgico (conta iniziale) 2. durante l’intervento chirurgico, prima di chiudere una cavità all’interno di

un’altra cavità 3. prima di chiudere la ferita 4. alla chiusura della cute o al termine della procedura 5. al momento dell’eventuale cambio dell’infermiere o chirurgo responsabile

dell’équipe. Il controllo dell’integrità dello strumentario va attuato nelle seguenti fasi:




1. quando si apre la confezione sterile che lo contiene 2. quando viene passato al chirurgo per l’utilizzo 3. quando viene ricevuto di ritorno dal chirurgo CHI Il conteggio ed il controllo dell’integrità dello strumentario deve essere effettuato dal personale infermieristico (strumentista, infermiere di sala) talvolta coadiuvato da operatori di supporto, preposti all’attività di conteggio. Il chirurgo verifica che il conteggio sia stato eseguito e che il totale di garze utilizzate e rimanenti corrisponda a quello delle garze ricevute prima e durante l’intervento. Si ricorda che l’attuale orientamento giurisprudenziale, in tema di lesioni colpose conseguenti a omissione del conteggio o della rimozione dei corpi estranei all'interno del sito chirurgico, estende l’attribuzione di responsabilità a tutti i componenti dell’équipe chirurgica (Sentenze della Corte di Cassazione IV sezione penale: 26 maggio 2004 n. 39062; 18 maggio 2005 n. 18568; 16 giugno 2005 n. 22579). COME

• la procedura di conteggio deve essere effettuata a voce alta • la procedura di conteggio deve essere effettuata da due operatori

contemporaneamente (strumentista, infermiere di sala, operatore di supporto) • relativamente al conteggio iniziale delle garze, verificare che il numero

riportato sulla confezione sia esatto, contando singolarmente ogni garza e riportandone il numero sull’apposita scheda: il conteggio iniziale stabilisce la base per i successivi conteggi

• tutti gli strumenti, garze o altro materiale aggiunti nel corso dell’intervento devono essere immediatamente conteggiati e registrati nella documentazione operatoria

• l’operazione di conteggio deve essere sempre documentata mediante firma su specifica scheda predisposta dall’azienda e da allegare alla documentazione operatoria

• tutto il materiale che arriva e ritorna al tavolo servitore va controllato nella sua integrità

• devono essere utilizzati contenitori per le garze sterili, usate per l’intervento chirurgico, differenziati rispetto ai contenitori che raccolgono altre garze o altro materiale di sala operatoria

• evitare di fare la medicazione di fine intervento con garze con filo di bario rimaste inutilizzate per evitare falsi positivi in caso di controllo radiografico.

Nel caso in cui emerga una discordanza nel conteggio ovvero sia rilevata una mancanza di integrità di strumenti e materiali occorre: • procedere nuovamente alla conta delle garze • segnalare al chirurgo




• ispezionare il sito operatorio • ispezionare l’area circostante il campo operatorio (pavimento, strumenti

utilizzati e tutti i recipienti per i rifiuti, ricordandosi sempre di non inserire le mani all’interno dei contenitori, bensì di utilizzare pinze adeguate)

• effettuare la radiografia intraoperatoria con la relativa lettura, prima dell’uscita del paziente dalla sala operatoria

• registrare quanto avvenuto e tutte le attività poste in essere nella documentazione operatoria del paziente

6.16 Esecuzione del controllo del funzionamento delle apparecchiature e degli impianti di sala operatoria

Prima dell’inizio della seduta operatoria (apertura sale operatorie) l’infermiere di sala effettua le verifiche per il corretto funzionamento delle apparecchiature elettromedicali, i sistemi di evacuazione dei gas e degli impianti, annotando i risultati sul modulo (GEN-DS-MD-check list per la registrazione dell’attività di verifica preventiva). Per quanto concerne la ricognizione dei farmaci sia di uso comune che per la gestione del paziente in emergenza, sarà predisposto un elenco del materiale occorrente specifico per ogni sala operatoria, con la relativa collocazione sul carrello farmaci. Al termine della ricognizione dei farmaci, la conformità sarà documentata sulla checklist soprammenzionata.

6.17 Prescrizione della terapia per il reparto

Per quanto concerne la prescrizione di farmaci da parte del Medico Anestesista e/o chirurgo al termine dell’intervento, deve essere utilizzata la Scheda Unica di Terapia di cui alla procedura GEN-DS-IL-prescrizione e somministrazione. La scheda terapeutica unica è, infatti, un eccellente strumento di comunicazione interna, che coniuga in un unico documento tutte le informazioni sul processo della gestione della terapia farmacologia. Questa scheda deve essere presente nel momento in cui il Paziente accede al Blocco Operatorio e consegnata con tutta la documentazione di accompagnamento al reparto che prenderà in carico l’utente. Occorre ricordare, che la terapia farmacologia somministrata durante l’intervento, verrà annotata all’interno della cartella anestesiologica.




7.CHECK LIST PER LA SICUREZZA NEGLI INTERVENTI IN URGENZA

Per urgenza chirurgica (definizione organizzativa), si intende una situazione clinica contingente per cui l’intervento chirurgico deve essere effettuato quanto prima possibile e comunque in tempo utile a evitare qualunque rischio aggiuntivo al Paziente. Per emergenza chirurgica (definizione organizzativa) si intende una situazione clinica contingente per cui l’intervento chirurgico deve essere effettuato immediatamente. In entrambi i casi, in alternativa alla Cartella Operatoria (GEN-DS-MD-Documentazione operatoria), si utilizzerà la Checklist per la sicurezza in sala operatoria (GEN-DS-MD Checklist per la sicurezza in sala operatoria per gli interventi urgenti) in quanto richiede un tempo minore per la compilazione ed una maggiore flessibilità operativa ed organizzativa.




8.DOCUMENTAZIONE OPERATORIA PER PAZIENTI IN REGIME DI RICOVERO ONE DAY SURGERY , DAY SURGERY, P.A.C.

Nel caso di interventi su Pazienti ricoverati in regime di day surgery, one day surgery, PAC, si utilizzerà sempre la cartella operatoria (GEN-DS-MD Documentazione operatoria).




9.RESPONSABILITÀ

• La Direzione Aziendale è responsabile dello sviluppo e dell’implementazione della

presente raccomandazione.

FIGURA CHE SVOLGE L’ATTIVITÀ �

Direttore S.C. Chirurgica

1° operatore Medico Chirurgo

Anestesista Coord. Blocco Operatorio

Infermieri Equipe Chirurgica

Direzione Medica Ospedaliera

�DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ

Compilazione Documentazione/ Verbale Operatorio

R

R

R

Custodia e Conservazione

R

C

Archiviazione

C

R

Controllo e Verifica rispetto requisiti

R

C

C

C

C

C

Valutazione dati

C

R

® = Responsabile © = Coinvolto




10.ACCESSIBILITÀ

La procedura in oggetto è disponibile sul sito intranet ASL3.




11.PARAMETRI DI CONTROLLO

Scheda di verifica delle non conformità (GEN-DS-MD-scheda di verifica delle non conformità) da effettuarsi mensilmente.




12.MODULISTICA

� GEN-DS-MD-Documentazione operatoria � GEN-DS-MD- Scheda per prevenire la ritenzione di garze-strumenti all’interno del sito

chirurgico � GEN-DS-MD-Scheda checklist per la registrazione dell’attività di verifica preventiva � GEN-DS-MD-scheda terapia � GEN-DS-MD-checklist per la sicurezza in sala operatoria per gli interventi urgenti � GEN-DS-MD-scheda di verifica delle non conformità sala operatoria

.




13.GRUPPO DI LAVORO

Dott. Biggi Dirigente Medico S.C. Chirurgia Toracica Osp. Villa Scassi Dott.ssa I. Cevasco CPSE Inf – Resp. N.O. Ass. Inf. Osp. S. Antonio Recco e Distretto S.S. n. 13 Dott.ssa M. De Martini Coordinatrice Gruppo Operativo UGR, DMO Stab. Osp. S. Antonio Recco Avv. G. Depetro Coordinatrice UGR Sig.ra A. Fornaciari Coordinatrice Inf. S.O. Osp. Voltri Sig.ra N. Furlan Coordinatrice Inf. S.O. Osp. Sestri Ponente Dott.ssa S. Giacobbe CPSE Inf. – Resp. Inf. POU Procedure Dott. A. Guarino Direttore Dipartimento Emergenza e accettazione, S.C. Anestesia e Rianimazione Villa Scassi Dott. A. Lapolla Direttore S.C. Anestesia e Rianimazione Osp. Voltri, Osp. Padre A. Micone Sestri Ponente e Nord Dott. A. Longo Resp. Area Integrazione Chirurgia e Ortopedia, Direttore S.C. Chirurgia Osp. S. Antonio Recco e Day e week surgery Osp. Sestri Ponente Sig. M. Marchelli CPSE Inf. – Resp. N.O. Lesioni cutanee Sig. Montaguti Stoian Coordinatore Inf. SS.OO. Osp. Villa Scassi Sig.ra M. Morando Coordinatrice Inf. S.O. Osp. Pontedecimo Dott.ssa R. Mazzarello Dirigente Medico U.O. Anestesia e Rianimazione Osp. Villa Scassi Dott. A. Quarati Direttore S. C. Anestesia e Rianimazione Osp. S. Antonio Recco

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