Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Bloedstolling
Laboparameters Geneesmiddelen
Lorenz Van der Linden (UZLeuven) PUO, VZA, 09/10/2012
Disclaimer
Ziekenhuisapotheker, geen klinisch bioloog Hemostase = complex; focus op stolling PT, aPTT/ACT GMn
Stolling
1. Hemostase 2. Labotesten 3. Bloedziekten 4. Geneesmiddelen 5. Samenvatting
1. Hemostase
Stolling ontstolling
Hemostase
Overzicht
Componenten Trombusvorming Stollingsfactoren
– Vroeger (extrinsiek/intrinsiek) – Nu (celgebaseerd)
Hemostase: componenten
Drie belangrijke componenten: – Vasculatuur – Bloedplaatjes – Eiwitten
Hemostase: vasculatuur
Hemostase: vasculatuur
Productie activatoren (collageen, vWF) en
inhibitoren van de stolling (TFPI, PgI2, NO, tPA)
Contactoppervlakte (collageen)
Hemostase: vasculatuur
Hemostase: vasculatuur
Bloeding?
– Vasoconstrictie (lokaal) – Extravasatie bloed – Activatie BPL (collageen)
Hemostase: trombocyten
Hemostase: trombocyten
Hemostase: eiwitten
Overzicht
Componenten Trombusvorming Stollingsfactoren
– Vroeger (extrinsiek/intrinsiek) – Nu (celgebaseerd)
Trombusvorming (algemeen)
Overzicht
Componenten Trombusvorming Stollingsfactoren
– Vroeger (extrinsiek/intrinsiek) – Nu (celgebaseerd)
Intrinsiek versus extrinsiek
Celgebaseerd
Initiatie
Propagatie
Terminatie
Hemostase: ontstolling/fibrinolyse
Stolling
1. Hemostase 2. Labotesten 3. Bloedziekten 4. Geneesmiddelen 5. Samenvatting
2. Labotesten • aPPT, ACT • PT (s), PT (%), INR • D-dimeren • BPL: aantal, functie • Fibrine afbraakproducten (incl D-dimeren) • Trombinetijd • Stollingstijd (priktest) • Fibrinogeen • ECT • Heparine-allergie • Anti-Xa activiteit
stolTIJD na CONTACTactivatie
aPTT
Geactiveerde partiële tromboplastine stollingstijd, aPTT – Geactiveerd (activatie door negatief oppervlakte) – Partieel tromboplastine (fosfolipide zonder TF) – Tijd (tijd tot stolling = opaak worden van bloedstaal,
na toevoegen van calcium Referentie: 24-31s Verlengd: >31s Verkort: geen klinische relevantie
aPTT Diagnose inhibitoren coagulatie (vb lupus anticoagulans) Diagnose hereditair of verworven deficit (verlengde aPTT op zich niet
genoeg) – Intrinsiek: XII, XI, IX, VIII, prekallikreine, HMWK – Gemeenschappelijk: X, V, II
Monitoring UFH Versnelde afbraak/verbruik (DIC), verlies (bloeding, nefrotisch syndroom) Monitoring therapie ikv hemofilie (A: VIII; B: IX)
ACT POTC heparine (cfr INR en VKA) Vol bloed; snel resultaat, aan het bed van de pt
– Quid aPTT? Toevoegen contactactivator, i.e. negatief oppervlakte ( vb kaolien) = activatie
XIIa – Intrinsieke cascade
Wanneer?
– CPB – ECMO – Dialyse – PCI, cathlab
• Doel: + GpIIb/IIIa inhibitor (200-250s); anders (250-300s) • Pas arteriële sheath te verwijderen bij ACT <170s
stolTIJD na WEEFSELactivatie
PT ~aPTT, maar:
Geen negatief oppervlakte (vb kaolien) Geen partieel, maar ‘volledig’ thromboplastine (= fosfolipide
+ TF)
Protrombinetijd – Extrinsiek: TF, VII, (IX) – Common: X, V, II – Vit K deficiëntie (II, VII, IX en X) – Leverfunctiestoornis – Versnelde afbraak/verbruik (DIC), verlies (bloeding,
nefrotisch syndroom)
PT
Referentiewaarden – PT (s): 9-12s – PT (%): 70-150% – PT (INR):
• Meestal: INR 2-3 • Mechanische kleppen of bepaalde vormen van
antifosfolipiden syndroom: INR 2,5-3,5
PT (INR)
• Tromboplastine = grote variabiliteit • WHO, standaardisatie
PT en aPTT
PT en aPTT
PT prolonged + aPTT normal
Inherited Factor VII deficiency
Acquired Acquired factor VII deficiency
Mild vitamin K deficiency
Liver disease
Warfarin administration
Inhibitor of factor VII
Lupus anticoagulant (rare; bleeding > thrombosis)
PT en apTT
PT normal + aPTT prolonged
Inherited Deficiency of factors VIII, IX, or XI
Deficiency of factor XII, prekallikrein, or HMW kininogen
von Willebrand disease (variable)
Acquired Heparin administration
Inhibitor of factors VIII, IX, XI, or XII
Acquired von Willebrand disease
Lupus anticoagulant (thrombosis > bleeding)
PT en aPTT
PT prolonged + aPTT prolonged Inherited Deficiency of prothrombin, fibrinogen, or factors V or X
Combined factor deficiencies
Acquired Liver disease
Disseminated intravascular coagulation
Supratherapeutic doses of anticoagulants
Severe vitamin K deficiency
Combined heparin and warfarin administration
Argatroban with or without warfarin administration
Inhibitor of prothrombin, fibrinogen, or factors V or X
Primary amyloidosis-associated factor X deficiency
Hematocriet
D-dimeren
Labotesten
• apTT • PT (s, %, INR) • Aantal plaatjes
– Plaatjesfunctie • Bloedingstijd (priktest) • D-dimeren
=> meestal: # BPL, aPTT, PT
Stolling
1. Hemostase 2. Labotesten 3. Bloedziekten 4. Geneesmiddelen 5. Samenvatting
3. Bloedziekten – Factor V Leiden – Factor C, S – ITP – DIC – Antifosfolipiden syndroom
• Lupus anticoagulans – HITT – Hemofilie A en B – Sikkelcelanemie – ATIII deficiëntie
Bloedziekten
– Nierfunctievermindering – Obesitas – Chronische inflammatoire toestanden – Hartaanval – Hemolytische anemie (vb malaria) – Nefrotisch syndroom – Hepatisch lijden
Antifosfolipidensyndroom
• Antistof tegen bepaalde eiwitten, deel van fosfolipide membraan
• Bekendste fenotype: lupus anticoagulans • Verlengde aPTT (meer dan PT) • Verhoogde stollingsneiging
– Mechanische niet gekend
• Behandeling: VKA
HITT
• Heparine-allergie • Kruisresistentie fondaparinux? Quid
danaparoïde? • Behandeling: UZLeuven (veelal fondaparinux;
2e lijn bivalirudine) – Quid lever? – Quid nier? Argatroban – Quid lever + nier? Lepirudine, bivalirudine
Stolling
1. Hemostase 2. Labotesten 3. Bloedziekten 4. Geneesmiddelen 5. Samenvatting
4. Geneesmiddelen
Antitrombotica: • Anti-aggregantia • Anticoagulantia
– Vitamine K antagonisten: acenocoumarol, warfarine, fenprocoumon
– Via ATIII, indirect: UFH (IIa=Xa), LMWH (Xa>IIa), fondaparinux (Xa), danaparoïde
– Directe IIa inhibitoren: bivalirudine, lepirudine, dabigatran, argatroban
– Directe Xa inhibitoren: edoxaban, apixaban, rivaroxaban – Andere: APC (drotrecogin alfa), defibrotide, ATIII
Anti-aggregantia
Aspirine, dipyridamole, clopidogrel, ticlopidine, prasugrel, ticagrelor Geen impact op aantal BPL Verlengde bloedingstijd => dosis/effect respons gekend (grote RCTs) => geen routinemonitoring noodzakelijk
VKA
VKA
VKA
Fenprocoumon, acenocoumarol, warfarine • Beperkt verschil in metabolisatie in lever
– Inter-individuele variatie is van grotere impact
• Groot verschil in body of evidence
VKA
• INR • Indicaties
– Hartfalen in SR – VKF – Derde lijn bij ischemische CVA – Mechanische kleppen – DVT/LE – Lupus anticoagulans
Heparines
UFH
• Ongefractioneerd heparine • Analoog • Werkt in via ATIII
– Remming Xa en IIa
• Stimulatie TFAI • Kan SC of IV (bolus + continu) • Nomogrammen en/of aPTT
UFH
• In BE: – Cathlab – LE (met rechterhartfalen) – Dialyse – Kathetertrombus
• Obsoleet => LMWH
UFH, aPTT
LMWH
• Afgeleide van UFH (toon foto) • Ook via ATIII • Meer via Xa dan IIa
– Niet op te volgen in labo in de regel – Op basis van gewicht – Veel voorspelbaarder
• Veel lager risico op HITT
Fondaparinux
• Via ATIII • Specifiek op Xa
– Kan via anti-Xa activiteit worden opgevolgd
• In BE zo goed als enkel voor ACS • Origineel als LMWH vervanger gezien, doch nt
echt goede start ondanks mooie studies (vnl door bloedingsrisico)
• Ook off-label als 1e lijn bij HITT
Bivalirudine, lepirudine/hirudine
• aPTT of ACT • In BE setting nu enkel bivalirudine nog
relevant – Enkel op cathlab
• Differentiële terugbetaling bij ACS (uPCI ikv NSTE-ACS vs pPCI ikv STEMI)
Dabigatran
• Directe reversibele IIa inhibitor; DTI (~bivalirudine?)
• Labo: – 2 parameters: TT (~Hemoclot), ECT – aPTT: stijgt meestal, relatief betrouwbaar
surrogaat – PT/INR: niet te betrouwen
• Nodig?
Rivaroxaban, apixaban, edoxaban
NOAC
• 2012-2013: – praktische handleiding voor clinici
• Incl labo parameters
Nodig?
Stolling
1. Hemostase 2. Labotesten 3. Bloedziekten 4. Geneesmiddelen 5. Samenvatting
5. Samenvatting
• PT/TT • aPTT/ACT • VKA • LMWH • NOAC
Referenties
Up to date Harrison’s principles of internal medicine Clinical Pharmacy and therapeutics Basics of laboratory MIVE klapper UZLeuven referentiewaarden