GENERAL ANESTESI

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Sejarah (Jaman primitif)

• Strangulation

• Alkohol

• Hipnotik

• Tanaman

Sejarah

Pertama kali General anestesi dilakukan oleh Crawford Long pada tahun 1842, dengan memakai anestesi eter

Chloroform diperkenalkan tahun 1847 oleh James Simpson

N2O oleh Horace Wells

Abad 19 dengan memakai chloroform

The Ether Dome, Boston, Massachussets, USA, 1846

William TG Morton, penemu ether untuk anestesi

Eter pada saat ini sudah tidak dipakai , tetapi merupakan obat anestesi yang ideal.

Komponen tindakan anestesia

• Pemeriksaan pre-op

• Puasa

• Premedikasi

• Induksi anestesi

• Maintenance anestesi

• Post operasi dan recovery

Fase yang dilakukan di kamar operasi

– Didapatkan 3 fase penting di kamar operasi,yaitu Induksi , Maintenance dan Recovery

• Induksi : Adalah suatu periode waktu dimana dimulainya

anestesi • Maintenance: Bergantung kepada keadaan dan kedalaman

dari anestesi. • Recovery: Pada akhir prosedur pembedahan dan anestesi

berhenti sampai pasien sadar kembali.

Anestesi

Tid

ak s

adar

/

Hip

no

tik

An

alge

sia

/

Mat

i ras

a

Rel

aksa

si /

Ke

lem

asan

oto

t

Waspada

Tujuan Utama : Safety is top priority Hypnosis: unconcious Analgesia: free of pain Relaxation

Insisi

Nyeri

Plexus & Nerve Block

Spinal block

Anestesia Umum (general anesthesia)

Monitoring Perlu monitor

-Tekanan darah - ECG - Suhu - Saturasi O2 -Kedalaman stadium anestesia -Capnography (pengukur CO2)

Perlu alat untuk bertindak - resusitator - defibrilator - respirator

Anestesi

Tid

ak s

adar

/

Hip

no

tik

An

alge

sia

/

Mat

i ras

a

Waspada

Anestesia umum

• Siapkan oksigen

• Siap jalan nafas dan alat nafas buatan

• Pasang tensimeter

• Siapkan jalur infusi intra vena & cairan

• Siap alat dan obat resusitasi

Induksi Anestesi

Pasien dimulai untuk tidur

Induksi intravena

atau Inhalasi

Manajemen airway

Induksi Anestesi Induksi Anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Macam Induksi 1. Induksi Inhalasi (Ether, Halothane, Sevoflurane) (Biasanya pada pediatri) 2. Induksi Intravena (Ketamine, Propofol, Tiopental) (Induksi yang paling sering) 3. Induksi Intramuskuler (Ketamine)(Pada pasien

pediatri yang tidak kooperatif) 4. Induksi Rektal (Midazolam, Thiopental)

Induksi anestesia

• Berikan oksigen 100% selama 5 menit sebelum induksi dimulai

– denitrogenasi FRC, dari 16% O2 jadi 100%

• thiopental iv (Pentothal) atau propofol

– dipakai jika pasien tidak hipotensi / tidak shock

• ketamin iv / im

– dipakai jika pasien hipotensi / pernah shock

– tidak boleh dipakai jika TIK naik, trauma kepala, hipertensi

Tindakan anestesia umum

Cara monitoring fungsi vital selama anestesia umum

4a_Anesthesia 19

Laryngoscopy dan intubasi trachea

Manfaat ETT: 1. menjaga jalan nafas terbuka

2. memastikan nafas buatan masuk paru

Setelah tube masuk, tiup cuff, beri oksigen 100%.

ANESTESI

Anestesi Umum / General

Anestesi Regional

Anestesi Inhalasi

Anestesi Parenteral

MACAM ANESTESI

Definisi Anestesi General

• Suatu keadaan yang membuat tidak sadar yang reversibel (dapat kembali seperti semula) yang disebabkan oleh obat-obat anestesi dan disertai dengan hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh.

Prinsip dari General Anesthesia

• Meminimalisir terjadinya potensi bahaya baik secara langsung maupun tidak langsung dari tehnik anestesi dan agen anestesi .

• Mempertahankan keadaan se-fisiologis mungkin selama proses pembedahan.

• Meningkatkan kondisi umum setelah operasi

Obat anestesi Ideal • Untuk pasien

• Nyaman, Tidak iritasi dan tidak membuat mual dan muntah

• Induksi dan pemulihan harus cepat

Untuk dokter bedah

• Analgesi, immobilisasi dan muscle relaksan

• Non explosif dan non inflammable

Untuk anestesi

• Margin safety lebar

• Tidak berefek terhadap organ penting : jantung, ginjal,liver

• Poten

• Murah, stabil dan mudah disimpan

• Tidak bereaksi dengan karet dan soda lime

• Dapat diketahui kedalaman anestesinya

Tanda – tanda anestesi

• Tahap – tahap anestesi memperhatikan tanda

Napas

Gerak bola mata

Lebar pupil

Ada atau tidaknya beberapa reflek

Tahapan General Anestesi

• Stadium 1 Tahap Analgesi

• Stadium 2 Tahap Eksitasi

2 stadium diatas disebut tahap induksi

• Stadium 3 Tahap Pembedahan (4 plane)

• Stadium 4 Tahap Kelumpuhan medulla (terjadi kelumpuhan pada pusat pernapasan dan sirkulasi yang letaknya di medulla oblongata)

Tahap 1 Analgesi

• Tahap ini dimulai dari anestesi diberikan sampai hilangnya kesadaran. Pada tahap ini penderita masih sadar.Tidak ada pola tertentu dari pernapasan maupun gerak bola mata.

• Reflek pharyng yaitu penderita muntah jika dinding belakang pharyng disinggung menghilang pada akhir tahap 1 .Jalan napas oropharyng dapat dipasang setelah reflek pharyng menghilang

Tahap 2 Eksitasi • Napas tidak teratur.terkadang masih tahan napas

• Bola mata masih bergerak

• Pupil lebar

• Reflek-reflek jalan napas meningkat (hipersalivasi, batuk-batuk, muntah,laryngospasmus).

• Reflek laring yaitu penderita batuk jika ada benda asing di laring. Reflek ini hilang pada akhir tahap 2. ETT dipasang pada tahap ini.

Tahap 3 Pembedahan • Napas jadi teratur (gerak dan suara seperti orang tidur nyenyak)

• Reflek bulu mata negatif

• Otot – otot jadi lemas

Plane 1

Napas teratur dan dalam(amplitudo besar). Gerak dada dan perut serentak.

Bola mata bergerak.

Pupil kecil

Plane 2

Napas sama seperti plane 1 hanya amplitudo lebih kecil

Bola mata tidak bergerak dan pupil kecil

Tahap 3 Pembedahan Plane 3

Napas perut lebih besar daripada dada

Bola mata tidak bergerak

Pupil mulai melebar dan reflek cahaya positif

Plane 4

Otot interkostal lumpuh. Napas hanya napas perut

Bola mata tidak bergerak

Pupil melebar sampai maksimum dan reflek cahaya negatif

Reflek bulu mata (Eyelash reflek) yaitu penderita kedip bila bulu mata disinggung. Reflek ini hilang pada tahap 3

Tahap 4 Kelumpuhan Medulla • Mulai arrest napas sampai gagalnya sirkulasi (arrest

jantung).

Tanda peringatan sebelum masuk tahap IV

Napas hanya semata-mata napas perut, dekat arrest napas pasien mengalami gasping

Pupil melebar hampir maksimum,reflek cahaya negatif

Nadi kecil dan tensi rendah

Kulit pucat dingin dan basah berkeringat

Macam General Anestesi

• Anestesi Inhalasi

• Anestesi Parenteral

Obat-obatan General Anestesi Inhalasi Intravena Gas : Nitrous Oxide Thiopental/Penthotal Siklopropan Propofol Volatile : Neuroleptik Analgesia (Fentanyl) Eter Etomidat Derivat Eter Dissociative Anestesi (Ketamin) Enflurane Isoflurane Desfluran Sevofluran Derivat halogen hidrokarbon Halothane

Anestesi Inhalasi

Rate of Entry into the Brain:

• Influence of Blood and Lipid Solubility

BLOOD GAS PARTITION CO-EFFICIENT

BLOOD GAS PARTITION COEFFICIENT

Agents with low solubility in blood quickly saturate the blood. The additional anesthetic molecules are then readily transferred to the brain.

Definisi Anestesi Inhalasi Suatu cara pemberian anestesi umum, dimana obat anestesi

masuk ke dalam sirkulasi melalui proses pernafasan.

Pembagian sistem pemberian anestesi inhalasi ada 4, yaitu

1. Sistem Tetes Terbuka (Open Drop)

2. Sistem Setengah Terbuka (Semi Open)

3. Sistem( Tertutup (Closed )

4. Sistem Setengah Tertutup (Semi Closed).

Macam obat anestesi inhalasi ada 2

1.Obat anestesi yang berbentuk gas (N2O)

2.Obat anestesi yang berbentuk cair dan mudah menguap (Volatile anesthetics agent).

Sistem Rebreathing

memakai soda lime

Mesin anestesi (Boyle’s) Continous flow

Mesin anestesi Sumber gas untuk pipa gas dalam silinder Flow meter Vaporiser Sistem sirkuit

Sistem anestesia

P vaporizer

Flowmeter

oksigen canister sodalime (CO2 absorber)

Sodalime berfungsi sebagai pengikat

CO2

breathing tubes

Obat Anestesi Inhalasi Ideal • Tidak mengiritasi jalan napas

• Tidak dimetabolisme tubuh

• Tidak toksik

• Efek pada respirasi dan kardiovaskuler minimal

• Efek samping(-) Stabil pada perubahan suhu, kelembaban, cahaya, keadaan alkali

• Tidak mudah terbakar

• Mudah ditranspor

• Kelarutan dlm darah & jaringan rendahinduksi dan pulih sadarnya cepat

Perjalanan obat Anestesi Inhalasi

• Mesin anestesi OAI yang diinspirasi alveoli parukapiler parujantung kiriarteri carotis internusotak

• Otak venous return paru eliminasi via ekhalasi

• Metabolisme di hati & ginjal, sedikit difusi melalui kulit

Nitrous Oxide(N2O) Satu-satunya gas anestesi yang anorganik

Harus diberikan bersama O2

Tidak berwarna dan Tidak berbau

Tidak iritatif

Tidak mudah terbakar

Jarang digunakan sebagai obat tunggal

Efek amnesia dan analgetiknya baik

Efek relaksasi(-)

Setelah anestesi selesai N2O dihentikan dan dilanjutkan dengan Oksigen 100 % untuk menghindari terjadinya diffusion hypoxia

Humpry Davy …. 1800 pertama kali dikenalkan karena punya sifat analgetik....…. Dikenal sebagai gas ketawa (Laughing gas)

Eliminasi

• Sebagian besar melalui ekshalasi

• Sejumlah kecil berdifusi melalui kulit

• 0,01% di metabolisme oleh bakteri usus

Kontraindikasi

• Pneumothorax, Ileus obstruksi

• Emboli udara, Pneumocephalus

• Intraocular air bubble,Tympanic membrane grafting

• Pulmonary hypertension

Karena difusi N2O pada ruang yang mengandung udara sangat cepat volume & tekanan ↑↑

Nitrous Oxide(N2O)

Macam Volatile Agent

Ether

Ether merupakan obat anestesiyang ideal karena mempunyai 3 sifat, yaitu :

• Daya analgesi sangat kuat

• Daya relaksasi yang cukup

• Daya narkosis yang kuat

Ether juga dapat diikuti dalam melihat tanda – tanda kedalamannya.

Ether • Merupakan cairan yang tidak berwarna, mudah

menguap, berbau merangsang saluran pernapasan mudah terbakar dan meledak.

• Ether diabsorbsi dan dieksresi oleh paru.sebagian kecil lewat keringat, urine, air susu dan berdifusi secara utuh melalui kulit

• Dosis maintenance 2-4 %

• Dosis induksi 15-20%

Ether • Keuntungan

Sifat farmakologis anestesi yang baik

Batas keselamatan lebar

Murah

Ether tidak mempunyai khasiat toksikterhadap alat tubuh.

• Kerugian

Waktu induksi dan waktu siuman lama

Hipersalivasi(dikurangi dengan pemberian sulfas atropin 0,5 mg)

Efek mual dan muntah paska bedah

Bau tidak enak dan merangsang jalan napas

Dapat terbakar atau meledak

Halothane

• Merupakan cairan yang tidak berwarna, mudah menguap, berbau , tidak mengakibatkan terbakar dan meledak.

• Merupakan bronchodilator yang paling poten.

HALOTHANE • Daya narkosis (membuat tidak sadar) baik

– bisa induksi dengan inhalasi, 5-10 menit – sadar kembali cukup cepat, 10-15 menit setelah anestesia dihentikan – lebih baik jika induksi iv dilanjutkan inhalasi agar lebih cepat 5 menit

• Analgesia tidak ada – pasien yg sudah tidur, jika insisi akan bangun – perlu tambahan narkotik – premedikasi pethidin 50 mg atau morfin 5 mg im satu jam sebelum

anestesia • atau suplement pethidin 5-15 mg atau morfin 1-3 mg in sebelum insisi

dimulai • narkotik tidak dapat diganti analgesik seperti profenid, toradol dsb.

• Relaksasi otot tidak ada • Dapat digunakan sebagai induksi

Halothane dapat digunakan operasi apa saja ?

• Semua operasi yang tidak perlu analgesia kuat

– reposisi fraktur

– kuret

• Jika perlu analgesia, harus diberi narkotik iv

– bisa untuk operasi ortopedi, mamma, rekonstruksi dll

• Jika perlu relaksasi, harus diberi NMBA

– bisa untuk laparotomi, thoracotomy, craniotomi

• HATI-HATI pada Sectio, halothane menyebabkan otot uterus sukar kontraksi mudah HPP

Efek samping halothane

• Nafas akan berkurang, pCO2 akan naik

• Sirkulasi akan berkurang, tekanan darah turun – pembuluh darah melebar / vasodilatasi

– kontraksi jantung melemah

– denyut jantung berkurang (bradikardia)

• OTAK – tekanan intra kranial meningkat tinggi

– untuk pasien trauma kepala / cedera otak, dpat digunakan tetapi harus dengan nafas buatan agar pCO2 tidak naik

Apakah dapat dikombinasi dengan obat lain ?

• Dengan obat iv pentothal, recofol boleh

• Dengan ketamine sebaiknya dihindari karena risiko aritmia berbahaya

• Dengan narkotik boleh

• Kombinasi dengan ether, isofluran, enfluran boleh dilakukan sebagai pertukaran

WASPADA HALOTHANE

• Halothane sebaiknya jangan dipakai berulang pada pasien yang sama dalam tenggang waktu 6 minggu.

– Usahakan memakai obat anestesia lain karena risiko halotane-hepatitis(nekrosis sentribuler)

• Kombinasi succinyl choline, intubasi lalu dilanjutkan halothane bisa risiko kejadian Malignant Hyperthermia (1:15,000-50,000)

ENFLURANE Derivat eter(Kombinasi ikatan eter stabil dengan

halogen).

Warna jernih, tidak mudah terbakar

Bentuk cair dalam suhu ruangan

Bau tajam, agak tidak enak seperti eter

Dapat tunggal atau kombinasi dgn N2O, opioid

Sekitar 3% enfluran mengalami metabolisme oksidatif membentuk fluoride inorganik dan senyawa fluoride organic

Efek pada Otak

CBF naik, ICP naik

Enfluran meningkatkan produksi CSF dan resistensi penyerapan CSF sehingga ICP naik.

Enfluran (>2 MAC) menimbulkan frekwensi cepat & voltasi tinggi pada EEG yang disertai kejang tonik klonik dari otot skelet wajah & ekstremitas

Aktifitas elektrik di otak meningkat Epilepticform

Efek Pada Ginjal

• RBF,GFR dan produksi urin turun

• Metabolit enflurane (fluoride) sebagai hasil defluorinasi cukup tinggi dan toksik bagi ginjal

ENFLURANE

Kontra Indikasi Enflurane

• Gangguan ginjal

• Peningkatan ICP

• Gangguan hemodinamik

• Malignant Hyperthermia

Isoflurane

• Bau menyengat mirip eter

• Isomer enflurane

• Tidak mudah terbakar

• Stabil seperti enflurane

Efek pada kardiovaskuler

Sedikit memiliki efek β-adrenergik

Sistemik Vascular Resistance turun

Vasodilatasi koroner

Punya efek coronary steal syndrome

(efek vasodilatasi,sehingga mendistribusikan darah dari area iskemik ke area non iskemik)

Efek pada Respirasi

• Mengiritasi refleks saluran napas atas

• Bronkodilator yang baik

Isoflurane

Efek pada otak

• ICP naik, bila MAC > 1

• Peningkatan ICP dapat dicegah dengan hiperventilasi (pemberiannya bersamaan)

Efek pada hepar

• Supply O2 ke hepar dipertahankan baik →lebih baik daripada halotan

• Gangguan fungsi hati minimal

Efek pada ginjal

• Nefrotoksisitas akibat metabolit flouride → tak terjadi

Kontraindikasi adalah Hipovolemia berat

Isofluranee

Desflurane • Struktur kimianya mirip isofluran

• Membutuhkan vaporiser yang dihangatkan dan bertekanan

• KHAS :Tekanan uap tinggi, masa kerja sangat pendek, potensi sedang, harganya sangat mahal

Efek pada kardiovaskuler

• Mirip dengan isofluran

Efek pada respirasi

Minute volume menurun

Iritasi sal napas atas: hipersalivasi,breath holding, batuk, laringospasme

Bronkokonstriksi terutama pada perokok

• Kadar fluor tidak banyak berubah

Kontraindikasi

• Hipovolemia berat

• Riwayat Malignant hyperthermia

• Hipertensi intrakranial / TIK meningkat

Desflurane

Sevoflurane

• Kelarutan dalam darah sedikit lebih besar dari desluran(0,69)

• Tidak berbau

• MAC rendah

• Sangat baik untuk induksi inhalasi

• Recovery dari anestesi lebih cepat

Sevoflurane Efek pada Kardiovaskuler

• Depresi kontraktilitas miokard minimal

• HR sedikit meningkat, mulai pada konsentrasi 1,5 MAC

• Cardiac output relatif tidak berubah

• Coronary steal syndrome (-)

Efek pada respirasi

• Depresi respirasi

• Bronkodilatasi

Efek pada otak

• ICP dan CBF sedikit meningkat

• Aktifitas kejang (-)

Sevoflurane

Efek pada Neuromuskuler

• Relaksasi otot baik

• Ideal untuk intubasi pada anak yang diinduksi dengan sevofluran

Kontraindikasi

• Hipovolemia berat

• Riwayat atau dugaan malignant hyperthermia

• Hipertensi intrakranial / TIK meningkat

Anestesi Parenteral

• Intravenous

Propofol Ketamine

e

KETAMINE

• Larutan tidak berwarna

• Efek analgesinya kuat, tetapi efek hipnotiknya kurang.

• Merupakan dissosiative anesthesia

• Dapat menimbulkan nystagmus.

• Sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi. Hal tersebut dapat hilang dengan pemberian midazolam / diazepam.

• Bersifat simpatomimetik sehingga menaikkan tekanan darah dan nadi.

Anesthesia dengan ketamine

• Disuntikkan im (5-10 mg/kg), durasi 15-30 menit

• Disuntikkan iv (1-2 mg/kg), durasi 5-10 menit

• Dosis analgesia

– 0.1- 0.25 mg/kg

Sifat ketamine

• Analgesia kuat untuk kulit, otot, tulang

• Analgesia untuk organ viscera, peritoneum kurang kuat

• Tidak ada relaksasi otot

• Efek samping: – tekanan darah naik (kontra indikasi hipertensi)

– nadi naik

– tekanan intra kranial naik (kontra indikasi trauma kepala dan hidrocephalus)

– hipersalivasi (sekresi kelenjar ludah bertambah)

Ketamine dapat digunakan untuk operasi apa saja ?

• Sectio Cesaria

– 0.5mg/kg iv satu kali, sampai anak lahir

– setelah itu boleh diulang 1 mg/kg iv tiap 15-20 menit sampai operasi selesai

• Laparotomi, dikombinasi dengan NMBA (pelumpuh otot

pavulon, tracrium)

• Appendectomy, herniotomi

• Dapat digunakan pada pasien shock

• Fraktura tulang kecil

– tidak bisa untuk fraktura femur

KETAMINE • Operasi yang tidak boleh menggunakan ketamin

Pasien trauma kepala harus dianggap mengalami kenaikan tekanan intra kranial, karena itu tidak boleh memakai ketamine, walaupun operasinya hanya sebentar saja.Pasien yang pernah trauma kepala sampai batas 2 minggu lewat, sebaiknya juga menghindari ketamine

Operasi mata karena ketamin menimbulkan nystagmus

Apakah ketamine dapat dikombinasi dengan obat anestesia lain?

• Sebaiknya jangan dengan halothan karena sering

keluar aritmia berupa extra-systole / PVC yang bisa

jadi berbahaya

• Boleh dengan enfluran, isofluran, ether

• Boleh didahului Valium (2.5-5mg iv) atau Dormicum

(1-2.5mg iv)

Berapa batas tekanan darah untuk boleh pakai ketamine ?

• Sebaiknya tekanan diatas 140/90 jangan memakai

ketamine

• Kalau terpaksa sekali, boleh maksimum tekanan

160/90

– gunakan dosis rendah 0.5 mg/kg iv pelan,

dilarutkan jadi 10 cc

PROPOFOL

• Merupakan cairan putih seperti susu

• Propofol adalah obat anestesi kerja pendek yang baik digunakan untuk induksi dan maintenance anestesi.

• Induksi sangat cepat dan mulus.

• Kekuatan hipnotik 2x lebih kuat dari pada thiopentone.

• Selama induksi terjadi penurunan tekanan darah tetapi perubahan sedikit pada nadi.

PROPOFOL • Periode apnea bisa terjadi dan beberapa penderita

memerlukan nafas buatan. • Efek kumulatif sangat minimal dibanding dengan

thiopenton.

• Keadaan psychis dan fungsi koordinasi cepat kembali normal.

• Nausea dan vomiting jarang terjadi selama recovery.

• Over dosis dari pada Propofol akan menyebabkan apnea dan hipotensi.

• Tidak dianjurkan untuk anak<3 th.

• Propofol sangat cocok dengan obat premedikasi,obat neuromuscular bloking agent,obat inhalasi dan analgesik seperti fentanyl atau alfentanyl dan bisa digabung dengan regional anestesia.

• Tidak menyebabkan kerusakan vena atau nekrosis jaringan bila terjadi ekstravasasi.

• Premedikasi dengan hipnotik akan menyebabkan efek tidur makin dalam.

PROPOFOL

PROPOFOL

• Anestesi dapat diteruskan dengan tehnik injeksi intermitent atau infus.

• Pulih sadar setelah anestesi sangat cepat dan tanpa rasa berat dikepala (clear headed),bahkan penderita dapat ingat tanggal lahir dengan cepat setelah pulih sadar.

• Penderita bisa diperintah membuka mata berkisar 5 mnt setelah anestesi dihentikan.

• Propofol intravenous akan diikuti dengan penurunan tekanan darah dan sedikit perubahan pada nadi.

• Periode apnea sering terjadi menyertai induksi ,sehingga perlu pernafasan buatan.

PROPOFOL

DOSIS INDUKSI.

• Dari beberapa penelitian disimpulkan bahwa dosis yang dianjurkan 2-2,5 mg per kg BB untuk dewasa.

• Dosis untuk orang tua berkisar 1,25- 2 mg/kgBB.

MAINTENANCE ANESTESI

• Infus berlajut : dosis 4-12mg/kg/jam.

• Suntikan bolus berulang : dapat diberikan 25 – 50 mg menurut kebutuhan klinis.

• Apabila digunakan sebagai obat penenang dianjurkan secara infus : dosis 1 – 4 mg /kg/jam.

Rasa nyeri waktu injeksi

• Perasaan tidak enak pada tempat injeksi dirasakan oleh semua penderita

• Pada vena besar : timbul rasa nyeri pada 6% pendrt,dan 0,6% nyeri hebat

• Pada vena kecil(dorsum manus) : timbul rasa nyeri pada 28,5% dan 8,2% nyeri hebat.

• Mengurangi rasa nyeri dengan penambahan lignocain.

Kontra indikasi.

• Penderita yang allergi terhadap Propofol.

HATI – HATI

• Epilepsi(dapat meningkatkan resiko kejang).

• Sakit jantung,saluran pernafasan,sakit ginjal,sakit hati.

• Penderita hipovolemik.

• Penderita manula.

• Penderita gangguan metabolisme lemak.

THIOPENTAL / Penthotal :

SODIUM 5 – ETHYL – 5 – ( 1 – METHYL BUTHYL ) - 2 - THIOBARBITURATE

H

O S Na

C2H5

CH3(CH2)2 CH

CH3 O

N

•Berupa bubuk putih kekuningan •Induksi berlangsung cepat (30-60 detik pasien sudah tidak sadar) (popular disebut ultra short acting barbiturat) •Pasien dapat cepat kembali sadar setelah 3-5 menit karena pendistribusian obat dari otak ke jaringan lain, bukan karena metabolisme di hati dan ekresi di ginjal •Dosis : 3 – 5 mg / Kg BB •Hilangnya kesadaran diakibatkan oleh depresi kortek dan Reticular Activating System •Digunakan pada operasi yang singkat seperti

•Reposisi patah tulang tertutup •Insisi Abses •Reposisi dislokasi sendi

THIOPENTAL

THIOPENTAL •Thiopental bila digunakan dengan halotan maka akan berjalan lancar anestesinya, sedangkan bila dilanjutkan dengan eter akan menemui banyak kendala.sebab thiopental menaikkan kepekaan reflek jalan napas dan eter merangsang jalan napas •Tidak menyebabkan mual atau muntah •Dapat menyebabkan depresi nafas sampai pasien henti napas •Tidak menyebabkan analgesia dan relaksasi

INDIKASI PENTOTHAL : • Obat anestesi tunggal untuk operasi yang kecil (15 menit) • Induksi anestesi umum • Suplemen anestesi regional • Balans Anestesia •Status / Kasus Konvulsi •Hipnotik pada pasien di ruang terapi intensif

Anestesi

Tid

ak s

adar

/

Hip

no

tik

An

alge

sia

/

Mat

i ras

a

Rel

aksa

si /

Ke

lem

asan

oto

t

Waspada

Neuro Muscular Blocking Agent

atau

Muscle Relaxant

atau

Obat Pelumpuh Otot

Muscle Relaxant Curare adalah racun panah

orang Indian Amerika Selatan

| melumpuhkan hewan buruan

| histamin release

menyebabkan sulit bernafas

Chondrodendron tomentosum

Curare

• Tergolong non-depolarizing NMBA

• Bekerja kompetitif menduduki reseptor acetylcholine (reversible).

• Reseptor akan dilepas lagi jika kadar NMBA sudah turun (metabolized, excreted)

• Dapat diantagosir dengan anti-cholinesterase (neostigmin, prostigmin). Karena ensim cholinesterase dihambat, kadar acetylcholine bertahan tinggi dan mendesak NMBA keluar reseptor lebih cepat

Mekanisme kerja Curare

(non-deploarizer) |

mengisi reseptor Acetylcholine

Jenis NMBA Berdasarkan cara kerjanya

• Depolarizing NMBA (depolarizer) (Succinyl cholin/suxamethonium)

• Non-depolarizing NMBA (non-depolarizer) (pancuronium, Atracurium, vecuronium, Mivacurium)

Berdasarkan lama kerjanya

• Ultra short acting (Succhynil cholin)

• Short acting (Mivacurium)

• Intermediate acting (atracurium, cisatracurium, Rocuronium, Vecuronium)

• Long Acting (Pancuronium)

Depolarizer

– Succinylcholine atau suxamethonium

– efek • mirip dengan acetylcholine, masuk ke reseptor ACh,

membuat semua otot bergaris berkontraksi (fasikulasi)

• tidak dihidrolisis cholinesterase

– efek samping • peningkatan K serum (hiperkalemia)

• aritma: bradycardia, PVC, Ventric fibrilasi

• pencetus Malignant Hyperthermia

Succinylcholine

• banyak dipakai untuk intubasi karena onset cepat (1’) dan durasi pendek (5’)

• risiko: – nyeri otot akibat fasikulasi – hiperkalemia (burn, paraplegia, ARF, trauma) – regurgitasi isi lambung (aspirasi paru) – IOP naik (penetrating injury to eyeball) – ICP naik (waspada pada impending herniation) – aritmia: bradiaritmia sampai VF – gagal intubasi karena airway sulit

Non-depolarizer (curare)

– jenis pachycurare: pancuronium, rocuronium • rantai dengan inti steroid yang kokoh

• tidak / sedikit melepaskan histamin

– jenis leptocurare: curare, atra / mivacurium • rantai panjang, lentur, sebagian dapat masuk ke reseptor

mast cell memicu sekresi histamin

• melepas banyak histamin, risiko hipotensi, shock, bronchospasme

Non-depolarizer

• Tidak fasikulasi

• Tidak meningkatkan ICP, IOP

• Onset 2’ kecuali rocuronium (Esmeron) yang sama cepat dengan succinylcholine

• Masa kerja panjang (15 - 45 menit)

Indikasi NMBA

• Untuk menambah relaksasi otot agar pembedahan lebih mudah dan lebih cepat

• Untuk memudahkan intubasi trachea agar lebih cepat dan tidak traumatik

• Untuk melumpuhkan otot pernafasan selama nafas buatan dengan tujuan tertentu

Relaksasi maksimal memudahkan pembedahan tetapi pasien harus diberi nafas buatan selama operasi

Bahaya (penyulit) NMBA

• Apnea atau hipoventilasi • Apnea atau hipoventilasi berkepanjangan

(prolonged block, residual block atau re-curarization)

• Pelepasan histamin, shock, bronchospasme • Mencetuskan Malignant Hyperthermia

(succinyl choline) • Aritmia (succinyl choline)

Interaksi obat terhadap NMBA

• Non-depolarizer

– Potensiasi dengan antibiotika gol aminoglikosida:

• streptomycin, neo / clindamycin

– Pre-curarization meningkatkan kebutuhan dosis succinylcholine

• Depolarizer

– Potensiasi dengan peracunan organofosfat

Interaksi penyakit dengan NMBA Non-depolarizer

– Potensiasi dengan Myasthenia gravis, penyakit otot distrofik, Guillain Barre syndr

– Antagonisme dengan tetanus, botulism

– Pemanjangan pada gagal ginjal

• gallamine, metocurine 100% keluar dari ginjal

• pancuronium, vecuronium sebagian keluar dari ginjal

– Pemanjangan pada gagal hati

• pancuronium, vecuronium sebagian di metabolisir di hati

Interaksi penyakit dengan NMBA

• Depolarizer

– hiperkalemia dan risiko fibrilasi ventrikel pada • luka bakar terutama setelah 2-3 hari

• hemi/ para plegia

• denervasi otot

• penyakit otot distrofik, Guillain Barre

• massive trauma dan severe sepsis

Potensiasi efek Non-depolarizer

• Asidosis (metabolik maupun respiratorik)

• Hipotermia

• Hipokalemia, hipermagnesemia

• Neonatus sangat peka

Reversal/Antagonis dari NMBA

• Terdiri dari prostigmin / neostigmin

• Hanya efektif jika block tidak lagi 100% (sudah ada recovery)

• Obat anestesia sudah dihentikan

• Prostigmin = anti-acetylcholinesterase, jika overdose juga menyebabkan block

• Durasi reversal bisa lebih pendek daripada NMBA sehingga bisa terjadi re-curarization (waspada pada kondisi potensiasi dan pemanjangan durasi NMBA)

Kecukupan reversal

• Tanda paling aman, sisa 30% block

– Sustained head-lift 5 seconds

• Tanda masih tidak aman, sisa 50-80% block

– Sustained hand grip

– Cough

– Adequate tidal volume

– Vital Capacity > 15 ml/kg

– Inspiratory Pressure -20 cmH2O

Yentis,SM et al: Aneshesia A to Z, 1995

Anestesi

Tid

ak s

adar

/

Hip

no

tik

An

alge

sia

/

Mat

i ras

a

Rel

aksa

si /

Ke

lem

asan

oto

t

Waspada

• Analgesia merupakan aspek yg penting dalam proses anestesi

• Terdiri dari opiat dan opioid

• Opiat adalah alkaloid alami yang diambil dari ekstrak bunga poppy (Papaver Somniverum) seperti morfin, papaverin, heroin dan kodein

• Opioid obat obat yang memiliki sifat sama seperti opiat

Kegunaan dari Obat-obat analgesik 1. Digunakan sebagai bagian dari tehnik anestesi

untuk mengurangi nyeri 2. Mengurangi respon autonom terhadap

pembedahan 3. Menjadikan pemeliharaan /maintenance

kebutuhan yang rendah untuk keperluan obat anestesi gas atau tiva

4. Mengurangi rasa nyeri setelah operasi

An

alge

sia

/

Mat

i ras

a

Sejarah opiat • Opiat adalah alkaloid alami yang diambil dari ekstrak

bunga poppy (Papaver Somniverum). • Morfin merupakan alakaloid murni yg berasal

langsung dari opium. Morpin berasal dari “Morpheus” (dewa mimpi)

• Digunakan selama beberapa abad untuk – Euphoria – Analgesia – Sedation – Relief from diarrhea – Cough suppression

Pharmacological Effects

• Sedation and anxiolysis – Drowsiness and lethargy – Apathy – Cognitive impairment – Sense of tranquility

• Depression of respiration – Main cause of death from opioid overdose – Combination of opioids and alcohol is especially dangerous

• Cough suppression – Opioids suppress the “cough center” in the brain

• Pupillary constriction – pupillary constriction in the presence of analgesics is characteristic of

opioid use

Efek farmakologi.

• Nausea and vomiting – Stimulation of receptors in an area of the medulla called the

chemoreceptor trigger zone causes nausea and vomiting

• Gastrointestinal symptoms – Opioids relieve diarrhea as a result of their direct actions on the

intestines

• Other effects – Opioids can release histamines causing itching or more severe allergic

reactions including bronchoconstriction

– Opioids can affect white blood cell function and immune function

Macam Opioid

Berdasarkan cara pembuatan

• Obat alami (ekstraksi langsung dari tanaman) Morfin, Kodein

• Obat sintetik ( meperidin, fentanyl, sulfentanyl, alfentanyl)

• Obat semi sintetik (Heroin, Dihidro morphon, Tebain)

MORPHINE

• Analgesia: • Analgesia kuat • Dosis analgesia bertambah bila ditambahkan dan lebih

efisien bila diberikan sebelum nyeri timbul • Absorbsi di GI tract jelek • Metabolisme terbanyak di hepar • Pada mata menyebabkan kontriksi pupil • Terjadi depresi napas karena sensitivitas respirasi pada

CO2 berkurang • Pada GIT Morfin menyebabkan konstriksi sphinchter

usus, pylorus dan gerakan lambung berkuranng sehingga timbul konstipasi

MORPHINE

• Pada traktus urogenital produksi urine berkurang karena stimulus hormon ADH

• Tidak berpengaruh pada uterus tetapi menembus plasenta, sehingga menimbulkan depresi napas bagi janin

• Dapat menimbulkan allergi berupa gatal

• Tensi dan nadi dapat menurun

• Pemberian secara sc, im, iv

Pethidine

– 1/10 kekuatan analgesinya dibanding Morphine. – Memproduksi sedasi, euphoria dan depresi pernafasan sama dengan

morfin. – Dibandingkan morfin miosis, konstipasi dan retensi urine lebih sedikit. – Durasi 2 – 3 jam – Vagolytic effect - Tachycardia – Less histamine release – safer in asthmatics – Lewat oral lebih baik daripada morphin penyerapannya

Pemberian im dan iv – Pada ibu hamil dapat menembus plasenta dan menyebabkan depresi

napas pada bayi – Metabolisme terbanyak di ginjal

Fentanyl

• Opioid agonis turunan fenil piperidin • Potensi analgesia 75-125 kali dibandig morphin • Dimetabolisir di hepar • Menyebabkan depresi pernapasan dan kekakuan otot rangka

khususnya thorak dan abdomen • Depresi napas bisa terjadi • Baik untuk operasi jantung karena menurunkan kebutuhan 32

persen oksigen diotot jantung sehingga menguntungkan pada penderita kerusakan otot jantung dan insufisiensi koroner.

• Pemeberian intravena

ANTAGONIS OPIAT/OPIOID

• Antagonis / Antidote Opiat Analgesik adalah NALOKSON, Naltrexon

• Efek samping Nalokson juga membalikkan efek analgesia

• Pemberian intravena

• Metabolisme di hepar

• Digunakan terutama untuk mengatasi efek depresi nafas dari narkotik

Setelah Operasi

PASCA BEDAH

MELAKUKAN OBSERVASI

1. JALAN NAPAS

2. PERNAPASAN

3. SIRKULASI

4. KESADARAN

5. RASA SAKIT

PERAWATAN PASCA BEDAH

A – airway

B – breathing

C – circulation, color, consciousness

D – drainage ( fluid dan drain)

E – elimination ( urine output)

F - fluid therapy

Pain management

• Epidural

• Analgesia drug

121 SITI ROHAYU ARSAT

Setelah anestesia selesai, pasien yang belum sadar baik

mungkin masih harys dibantu nafas buatan

Recovery & Post-op care pengawasan teliti atas

• Jalan nafas : obstruksi ?

• Pernafasan : hipoventilasi ? muntah ?

• sirkulasi : hipotensi, berdarah lagi ?

• kesadaran: lambat sadar kembali ?

• nyeri

• rehabilitasi: minum, makan, mobilisasi

1. Posisi dijaga agar tidak muntah dan masuk

paru (aspirasi)

2. Siap suction yang berfungsi baik

1. Dijaga agar waktu gelisah tidak jatuh

2. Nafas dibantu oksigen

3. Tekanan darah dipantau

MASA RECOVERY

Tambahkan oksigen

Kesadaran

• A-lert

• V-erbal

• P- ain

• U- unresponsive

• Sadar bicara

• Sadar diperintah

• Sadar, respons thd nyeri

• Tidak sadar

Response to

Analgesia

• Nyeri pasca bedah intensitasnya tinggi pada 6 jam pertama dan bertahan sampai 24 jam kemudian akan berkurang

• Setelah 24 jam nyeri sudah banyak berkurang • Nyeri menyebabkan

– gerak nafas menurun = hipoventilasi – tekanan darah naik, nadi cepat / aritmia

• Ada 2 jenis nyeri : – nyeri diam – nyeri pada gerakan

4a_Anesthesia 128

Pilihan analgesia

• Narkotik – morfin, pethidin,

tramadol

• NSAID – ketorolac, ketoprofen,

COX inhibitor

• Paracetamol

• Metamizol dll

• Aspirin

• Depresi nafas, vasodilatasi, hipotensi, TIK naik

• Menggangu ginjal dan memperpanjang waktu perdarahan

• Overdose merusak liver

• Menambah perdarahan

4a_Anesthesia 129

Postop Nausea Vomiting (PONV) • Bisa dipicu oleh

– stimulasi pada chemoreceptor trigger zone (CTZ)

– stimulasi pada organ keseimbangan (vestibulair)

– excess serotonin

• Dapat diredam dengan

– anti-histamin : promethazin (phenergan), antistin

– droperidol

– metoclopramide (primperan)

– setron (ondansetron, granisteron)

4a_Anesthesia 130

Jika sudah sadar baik, posisikan ½ duduk

Terima Kasih