Generalità sui trapianti

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Generalit sui trapianti. TRAPIANTO DORGANO E la sostituzione di un organo malato, non pi funzionante (insufficienza dorgano) con uno Sano prelevato da un DONATORE. NOMENCLATURA DEI TRAPIANTI Innesto: non prevede anastomosi vascolari - PowerPoint PPT Presentation

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  • Generalit sui trapianti

  • TRAPIANTO DORGANOE la sostituzione di un organomalato, non pi funzionante(insufficienza dorgano) con unoSano prelevato da unDONATORE

  • NOMENCLATURA DEI TRAPIANTIInnesto: non prevede anastomosi vascolariTrapianto: intervento chirurgico con anastomosi vascolari arteriose e venoseEspianto: rimozione chirurgica di un organo in precedenza trapiantato

  • DIAGNOSI DI MORTE CEREBRALE

    I momenti diagnostici per la diagnosi di morte cerebrale vengono eseguiti da una Commissione composta da un anestesista-rianimatore, un neurologo, un medico legale.VALUTAZIONE CLINICA STRUMENTALE

  • CAUSE DI MORTE CEREBRALE

    Traumi cranioencefalici 40-60%Accidenti cerebro-vascolari 30-45%Anossia-cerebrale 8-10%Tumore cerebrale primit. 2-4%

  • ORGANI PRELEVABILI DA DONATORE CADAVERE

    CuorePolmoniFegatoReni

    PancreasIntestinoMultiviscerale

  • TESSUTI PRELEVABILI DA DONATORE IN ARRESTO CARDIO RESPIRATORIO

    CORNEAVALVOLE CARDIACHESEGMENTI VASCOLARISEGMENTI OSSEI

  • Cenni Storici1950 1 trapianto di rene con sopravvivenza di sei mesi (Murrey)1960 scoperta Azatioprina(Calne)1963 1 trapianto di fegato (Starzl)1963 1 trapianto di polmone (Hardly)1966 1 trapianto di pancreas (Velly)1967 1 trapianto di cuore (Barnard)1978 scoperta della ciclosporina (Calne)1984 scoperta dellFK 506 (Ibaraki)

  • SELEZIONE RICEVENTE

    Per il rene: ABO, compatibilit HLA, cross-match. Per il cuore: ABO, compatibilit HLA, cross-match, dimensioni corporee Per il fegato ed intestino: ABO, cross-match, dimensioni corporee, anzianit di iscrizione in lista.

  • TRAPIANTO DI FEGATOINDICAZIONI

    Cirrosi post-epatite(B, C, D)Epatocarcinoma su fegato cirrotico(1 nodulodi5 cm, o 3 nodulidi1 cm)Cirrosi post alcolicaCirrosi criptogeneticaCirrosi biliare primitivaColangite sclerosante primitivaSindrome di Budd-ChiariMorbo di WilsonAtresia delle vie biliariEpatite fulminante (B, funghi, farmaci)Deficit alfa1 antitripsina

  • AUMENTO DEL POOL DI DONATORIDonatori viventi: fenomeno trascurabile in paesi con sufficiente numero di donatori (Spagna). Problemi: etici e rischio per il donatore.Non Heart Beating Donors: Problemi legali, risultati peggiori rispetto al HBDXenotrapianti: fase sperimentale. Problemi: etici e possibilit di trasmissione di retrovirus.Domino: per cuore e fegato, riceventi cuore-polmone per fibrosi cistica sono donatori di cuore; riceventi di fegato per iperossaluria o amiloidosi sono donatori di fegato

  • AUMENTO DEL POOL DI DONATORI CADAVERE

    Diagnosi di morte cerebrale come routine in pazienti deceduti in terapia intensivaAumento dellet dei donatori e differenziazione dei protocolli trapiantologiciDonatori sieropositivi HCV o HBV su riceventi HCV o HBV +Divisione di organi rigenerabili (split liver)

  • ALTERNATIVE ALLUSO DI FEGATO INTERO PER TRAPIANTO

    Trapianto ridottoDivisione del fegato (split liver): 2 riceventiTrapianto da vivente: fegato dx(V, VI, VII, VIII segm. per ricevente adulto), sn(II, III segm. per ricevente pediatrico).

  • Farmaci Imunosoppressori

    Ciclosporina (Neoral)Tacrolimus (Prografo FK-506)Rapamicina (Sirolimus) Micofenolato Mofetil (Cell-Cept)MetilprednisoloneAzatioprinaAb monoclonali anti CD-25 (Basiliximab,Simulect, Daclizumab)Ab monoclonali antiCD-3 (OKT3)

  • Farmaci Imunosoppressori

    Ciclosporina A (Neoral): metabolita fungino che inibisce lattivazione dei linfociti T bloccando la produzione e il rilascio della IL 2. IL-Tacrolimus (FK 506): Antibiotico macrolide che inibisce la funzione dei linfociti T bloccando una proteina di legame per la sintesi di IL 2 ed altre IL. IL-Micofenolato (Mofetil CellCept ): antimetabolita che inibisce la proliferazione dei linfociti T e B, bloccando la sintesi de novo delle purine (CellCept): Rapamicina (Sirolimus ): antibiotico che down regola la risposta immune delle cellule T modulandone la risposta alla IL 2. (Sirolimus): down-IL-purine.

  • Effetti Collaterali della Terapia Immunosoppressiva

    Maggiori:

    a breve termine:InfezioniNefrotossicitNeurotossicit

    a lungo termine :Malattie mielo-linfoproliferativeAltre neoplasie de novo

  • Effetti Collaterali della Terapia Immunosoppressiva

    Minori:a breve termine

    IpertensioneDiabete

    a lungo termine

    ObesitOsteoporosiRecidiva epatite

  • LA TOLLERANZA IMMUNOLOGICA

    Non responsivitallantigene specifico indotta dalla esposizione dellantigene stesso

  • INDUZIONE DELLA TOLLERANZA

    CENTRAL APPROACHES:Chimerismo ematopoietico

    PERIPHERAL APPROACHES:Uso di farmaci che bloccano gli antigeni delle T-cell deputati alla risposta immunitaria(Ab monoclonali)Compatibilit HLA A/B donatore-ricevente

  • Classificazione del rigetto

    iperacuto :minuti-ore; Ac anti donatore preformati (trasfusioni, gravidanze, pregressi Tx)accelerato: giorni; riattivazione di linfociti T sensibilizzati acuto : giorni-settimane; attivazione primaria dei linfociti T cronico: mesi-anni; Ac?, immuno-complessi?

  • Trapianti vs innesti: i trapianti prevedono la riconnessione delle strutture vascolari

  • Classificazione AutotrapiantoOmotrapiantoAllotrapiantoXenotrapiantoOrtotopicoEterotopicoAusiliare

    Da donatore viventeDa cadavere

  • Cute Rigetto Donatore Ricevente

    Cute 2 prelievo Rigetto accelerato

    2 donatore Cute

  • Leggi di MedawarIl rigetto donatore specificoIl rigetto possiede una memoria ed accelerato la 2 volta ( stesso donatore. Stesso ricevente)Il primo rigetto cellulo-mediatoIl secondo rigetto anticorpo mediato

  • RigettoIperacuto: anticorpo mediato pressoch istantaneo.( IG anti-HLA, anti- vascular endotelial cell oppure isoemoagglutinine dirette contro gli antigeni AB del sangue del donatore).Acuto: cellulo-mediato, 5-14 gg 3 mesi (azione dei polimorfonucleati e del complemento).Cronico: anticorpo + cellulo-mediato, dopo i 3 mesi.

  • Immunologia dei Trapianti Gli antigeni della superfice cellulare che evocano la risposta immunitaria alla base del processo di rigetto appartengono al complesso HLA (human leucocite antigen). Il complesso HLA definisce la regione cromosomica (cromosoma 6) del complesso mggiore di istocompatibilit (MHC) umano. A, B, C, D, DR, DQ e DP definiscono il locus genetico.I numeri (p.es HLA-A1, A2 ecc) definiscono gli alleli

    Il complesso HLA estremamente polimorfo

  • HLA Classe I A, B, C Linfociti T citotossici A e B Sono espressi su tutte le cellule nucleate in tutti i tessuti.C Ha una espressione variabile. HLA Classe II DR, DQ, DP Linfociti T Helper Sono espressi sui linfociti B, sulle cellule presentanti l antigene (APCs: macrofagi, monociti, linfo B e cellule dendritiche ) e sullendotelio vascolare. Lespressione subisce una Up-regulation mediante la produzione di Citochine, INF e TNF.

  • Rigetto IperacutoIl rene ed il cuore sono gli organi pi suscettibili al rigetto iperacuto, mentre il fegato , al contrario, lorgano meno suscettibile.Si realizza in un tempo variabile da minuti a poche ore dopo la rivascolarizzazione dellorgano trapiantato per mezzo di Ig dirette contro le cellule endoteliali o isoemoagglutinine dirette contro gli Ag AB delle cellule ematiche del donatore La compatibilit ABO e la negativit del test di Cross-reattivit dei linfociti B sono prerequisiti imprerogabili al trapianto.

  • Rigetto Acuto RENE: nellera pre-CsA il rigetto acuto si manifestava con febbre, oliguria, ipertensione ed aumento della creatininemia. Attualmente spesso asintomatico e diagnosticato mediante una biopsia percutanea effettuata in seguito ad un aumento della creatininemia. Pu essere classificato in rigetto acuto vascolare o interstiziale in base alle strutture anatomiche coinvolte. FEGATO: il rigetto acuto estremamente comune, verificandosi in una percentuale di casi variabile tra il 40% e l80%. La diagnosi clinica non quasi mai possibile vista la scarsa correlazione fra una alterazione degli indici di funzionalit epatica ed il verificarsi del rigetto. E pertato in uso un protocollo che prevede lesecuzione di biopsie epatiche settimanali nel primo mese dal trapianto, poi biopsie a tre mesi, sei mesi ed un anno. Il processo si caratterizza per la presenza di un infiltrato portale mononucleato, danno ed infiltrazione linfocitaria dei dotti biliari ed endotelite della vena centrolobulare.

  • PANCREAS: nei trapianti combinati pancreas-rene in genere la manifestazione del rigetto renale precedente a quella pancreatica, per cui monitorizzando la funzione renale e trattando leventuale rigetto renale i problemi relativi al rigetto pancreatico si sono ridotti notevolmente. Nei pazienti sottoposti al solo trapianto di pancreas il monitoraggio usualmente effettuato mediante la valutazione dell amilasi urinaria e biopsie citoscopiche o percutanee. Linsorgenza di iperglicemia di scarsa utilit in quanto si verifica quando il danno pancreatico e gi irreversibile.CUORE: i segni clinici comprendono aritmie, ipotensione, affaticamento, malessere. L ECG non diagnostico, per cui la diagnosi si effettua mediante biopsia endomiocardiale. Il rigetto puo essre lieve moderato o severo, in base allaspetto istologico.POLMONE: la diagnosi stata standardizzata mediante lesecuzione di biopsie multiple, e il rigetto classificato in minimo, lieve, moderato o severo in base a specifici criteri istol