Genova Congresso ANEU 2017

Modelli organizzativi

Hub e spoke

Elio Agostoni

Direttore Dipartimento di Neuroscienze

Direttore SC Neurologia e Stroke Unit

ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano

QUALI SONO I PROBLEMI RELATIVI

ALL’ATTUAZIONE DELLA TERAPIA TROMBOLITICA?

Percorso extraospedaliero

Percorso intraospedaliero

PAZIENTI TRATTATI: PROIEZIONI

13%

21%19%

28%

35%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Situazione attuale Uso del 118 Codice ictus triage Uso del 118 +Codice ictus triage

Uso del 118 +Codice ictus triage+ Conferma codice

ictus al trage

METODI

Definizione dei PDTA Regionali

Certificazione del percorso ictus

Accreditamento delle strutture

Identificazione dei centri Hub e dei centri Spoke

Istituzione della rete Hub e Spoke

Int J Stroke 2012

Int J Cardiol 2014

2014

Dove siamo….

Punti chiave del «successo» dei trial del 2015:

1.CORRETTA SELEZIONE DEL PAZIENTE

Identificazione dell’occlusione di grosso vaso con imaging non invasivo (TC/RM).

Identificazione di un pattern ischemico potenzialmente favorevole (ASPECTS).

2. USO DI DEVICE DI SECONDA GENERAZIONE

3. STRATEGIE DI RIDUZIONE DEL TEMPO DI TRATTAMENTO

Acute Stroke Interventation: A Systematic Review JAMA. 2015;313(14):1451-1462

Rate of Reperfusion and Time to Reperfusion Compared With Percentage of Good Outcomes in the 6

Trials Comparing Endovascular Treatment to Medical Treatment AlonemRS indicates modified Rankin

Scale; TICI, thrombolysis in cerebral infarction. The dotted lines indicate 95% CIs.

MODELLI ORGANIZZATIVI

Nel percorso terapeutico è necessario considerare il livello della struttura ospedaliera

(SU I livello qualificata per trombolisi sistemica o SU II livello qualificata per trombolisi

sistemica e trombectomia meccanica) dove i pazienti giungono e vi è la possibilità di

trasportare i pazienti da un centro ad un altro (modello “hub & spoke”).

IL MODELLO “HUB & SPOKE”

La teoria “hub & spoke” esprime un’idea dinamica (prima che strutturale)

dell’assistenza, collegata ai gradi di complessità: quando una determinata soglia di

complessità viene superata, si trasferisce la sede dell’assistenza da unità produttive

periferiche (spoke) ad unità centrali di riferimento (hub).

IL MODELLO HUB & SPOKE A LIVELLO INTERNAZIONALE

Una quota maggiore di pazienti che arrivano nella finestra terapeutica (Lahr et al 2012)

Una diminuzione del tempo door-to-needle (Huddleston & Zimmermann 2014)

Una maggior quota di pazienti sottoposti a terapia trombolitica (Sairanen et al. 2011; Huddleston &

Zimmermann 2014)

Una migliore identificazione di casi a maggiore complessità che necessitano di procedure

neurochirurgiche o interventistiche presso gli ospedali hub (Huddleston & Zimmermann 2014)

Una gestione potenzialmente maggiormente cost-effectiveness dal punto di vista degli ospedali e della

società (Switzer et al. 2013; Demaerschalk et al. 2013)

ORGANIZZAZIONE

TERRITORIALE

1. MODELLO MOTHERSHIP

Tutti i pazienti con ictus acuto da verosimile occlusione di grosso vaso

vengono trasportati al centro di II livello dove viene effettuata la

trombectomia meccanica.

2. MODELLO DRIP AND SHIP

I pazienti con ictus acuto vengono trasferiti al centro di I livello di

competenza, dove se c’è indicazione viene effettuata la trombolisi

farmacologica. I pazienti con documentata occlusione di grosso vaso

vengono trasportati secondariamente al centro di II livello per effettuare la

trombectomia meccanica.

RACECAT trialDirect Transfer to an Endovascular Center Compared to

Transfer to the Closest Stroke Center in Acute Stroke Patients With Suspected Large Vessel Occlusion "RACECAT"

NCT02795962

ARMS

oActive Comparator: Transfer to an Endovascular Center Acute stroke

patients with suspected acute large vessel occlusion identified by EMS at

first assistance on the field will be directly transferred to the nearest

Endovascular Center bypassing the Local Stroke Center.

oNo Intervention: Transfer to the Local Stroke Center Acute stroke patients

with suspected acute large vessel occlusion identified by EMS at first

assistance on the field will be transferred to the Local Stroke Center as

done accordingly with the current stroke code protocol.

o La trombectomia meccanica è un’opzione terapeutica per l’ictusischemico da occlusione prossimale del circolo anteriore.

o Non è indicata in alternativa alla trombolisi sistemica.

o Esistono diversi sottotipi di ictus ischemico che non sono passibilidi intervento endovascolare.

o E’ necessario garantire il potenziale accesso alla trombectomiameccanica a tutti i pazienti colpiti da ictus ischemico conun’adeguata organizzazione territoriale, la collocazionestrategica delle Stroke Unit di II livello e la garanzia di una retein grado di farvi afferire il paziente nel minor tempo possibile.

Materiali e metodi

Pazienti consecutivi con ictus acuto trattati contrombectomia meccanica presso la Neuroradiologiainterventistica dell’Ospedale Niguarda e provenientio dal PS dell’ospedale Niguarda (Centro Hub) o dauno dei seguenti centri lombardi:Ospedale di DesioOspedale di LodiOspedale di LegnanoOspedale di GarbagnateOspedale Sacco di MilanoIstituto Clinico Città Studi Milano

Confronto tra i due gruppi in termini di:

Tempistiche di ospedalizzazione e trattamento (trombolisi ev e

trombectomia meccanica).

Outcome funzionale (mRS 0-2 alla dimissione e a 3 mesi).

Mortalità intraospedaliera e a 3 mesi.

Emorragie sintomatiche (PH1 e PH1 secondo SITS MOST).

Tasso di ricanalizzazione (TICI score 2b-3).

POPOLAZIONE SERVITA DAL SERVIZIO SANITARIO EMERGENZA URGENZA

7/7 h8-16

(1 operatore)

H Manzoni

7/7 h24

(3 operatori)

H Sant'Anna

DISPONIBILITÀ NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA - REGIONE LOMBARDIA

SITUAZIONE ATTUALE

7/7 h24

(2 operatori+2 in

formazione)

H di Circolo

7/7 h 24

(3 operatori+1 in formazione)

H Papa Giovanni

7/7 h 24

(3 operatori)

H Civili

5/7 h8-16

(1 operatore)

Poliambulanza

7/7 h24

(2 operatori)

H. San Matteo

7/7 h24

(3 operatori)

H S. Raffaele

7/7 h24

(3 operatori)

H Policlinico

Copertura Niguarda

5/7 h8-16

(2 operatori di cui 1 in

aspettativa)

Istituto Besta

7/7 h 24

(5 operatori)

H Niguarda

7/7 h 24

(3 operatori + 1 in

formazione)

H S. Carlo

5/7 8-20

(2 operatori)

H S Gerardo

5/7 h8-16

(2 operatori) +( 1 in

formazione)

Cremona

7/7 h24

(2 operatori)

Valduce

6/7 8-20

(2 operatori + 1 in

arrivo)

Humanitas

DATI GENARLI

AREA DEI

LAGHIAREA ALPINA

AREA DELLA

PIANURA

AREA

METROPOLITANATOTALE

Abitanti 1.800.000 2.500.000 1.500.000 4.000.000 9.800.000

Ictus ischemici all’anno 2.755 3.827 2.296 6.122 15.000

Trattati (% Progetto Ictus

reale) 358 498 298 796 1.950

Trattati (% Progetto Ictus

proiezioni) 964 1.339 804 2.143 5.250

Trombectomie

meccaniche potenziali

(% Progetto Ictus reale)143 199 119 319 780

Trombectomie

meccaniche potenziali

(% Progetto Ictus

proiezioni)

386 536 321 857 2.100

HUB & SPOKE IN LOMBARDIA

HUB SPOKE TOTALE

Ictus ischemici all'anno 4.500 10.500 15.000

Trattati (% Progetto Ictus reale) 585 1.365 1.950

Trattati (% Progetto Ictus

proiezioni)1.575 3.675 5.250

Trombectomie meccaniche

potenziali (% Progetto Ictus reale)234 546 780

Trombectomie meccaniche

potenziali (% Progetto Ictus

proiezioni)630 1.470 2.100

Le Indicazioni Legislative

Decreto Ministero della SALUTE n° 70 del 2 Aprile 2015 – All. 1

Il DM 70 introduce per alcune discipline e procedure standard di volume

e di esito e enfatizza per le alte specialità l’organizzazione in rete

secondo il modello Hub & spoke

Le Indicazioni Legislative

Decreto Ministero della SALUTE n° 70 del 2 Aprile 2015 – All. 1

8.2.3 Rete per l'ictus

Per garantire il miglior approccio alle problematiche dell'ictus e

pervenire ad una presa in carico complessiva del paziente, si

individua un percorso che prevede 3 fasi:

-fase pre-ospedaliera

-fase ospedaliera

-fase post-ospedaliera

Vengono in questo decreto definiti gli standard delle Unita'

ospedaliere per il trattamento dei pazienti con ictus (Stroke unit) e

le strutture dedicate alla gestione dei pazienti con ictus cerebrale

acuto, prevedendo 2 livelli.

Dip. Interaziendale Rete

Trauma e Emergenze

Tempo Dipendenti

ASST Niguarda

AREU

Dipartimento Regionale Emergenza

Urgenza extra-ospedaliera

Dip Gest EAS:

PS/MURG

Ortopedia

Ch Gen Trauma Team

Chirurgia Plastica

Centro Gr. Ustionati

Anestesia Rian.1

Centro Anti-Veleni

Dip Gest Neuroscienze:

Neurologia

Neurochirurgia

Neurorianimazione

Unita’ Spinale

ASST

METROPOLITANE

Dip Gest Alte Tecnol.:

Radiologia PS

Radiol. Interventistica

Neuroradiologia

SOREU

AAT

Coordinamento funzionale

Impiego risorse

Il Dipartimento Funzionale Interaziendale Rete Trauma e Emergenze Tempo Dipendenti (DRT) viene istituito da

ASST Niguarda ed AREU, con l’obiettivo primario di migliorare il governo clinico della rete ospedaliera per il trauma e

per le altre patologie tempo dipendenti.

Il DRT impiega principalmente risorse dei seguenti tre dipartimenti gestionali dell’ASST Niguarda: EAS,

Neuroscienze, Alte Tecnologie.

Per la gestione extraospedaliera del trauma il personale di SOREU e AAT afferisce al dipartimento gestionale EAS e

oltre alle turnazioni per l’emergenza-urgenza extra-ospedalieria (SOREU Metropolitana e AAT Milano), viene

impiegato nei vari servizi in funzione delle necessità e della specialità e competenza specifica.

Il DRT istituisce un Comitato permanente con ATS, AREU e la partecipazione delle ASST dell’area metropolitana per

la programmazione delle attività della rete ed il suo monitoraggio, con particolare attenzione al tempo intercorso tra

evento e accettazione del paziente nel luogo di cura definitivo ed ai percorsi intra ed interaziendali.

Poiché la Rete Trauma e quella per lo Stroke condividono molte risorse tecnologiche e sono basate su meccanismi

organizzativi similari, si è stabilito di indirizzare attenzione particolare all’ottimizzazione di questi due percorsi con

potenziale sviluppo verso altre patologie tempo dipendenti.

Il Dipartimento Funzionale Interaziendale Rete Trauma e Emergenze Tempo Dipendenti

Finalità e strumenti

1. definizione e standardizzazione dei protocolli sanitari extra ed intra-ospedalieri per la gestione del trauma maggiore con particolare attenzione all’assistenza sulla scena ed ai percorsi interaziendali in caso di primo arrivo in Ospedale spoke.

2. riconsiderazione dei criteri di triage pre-ospedalieri al fine di limitare l’overtriage presso il CTS ed aumentare la centralizzazione primaria o secondaria dei casi più gravi.

3. istituzione di protocolli di back transfer verso gli Ospedali spoke al fine di ottimizzare l’utilizzo delle risorse assistenziali del CTS, spesso impegnate nella gestione di pazienti a bassa intensità che, dopo un primo inquadramento potrebbero essere avviati ad altri centri

4. organizzazione e coordinamento di percorsi formativi specifici anche mediante meccanismi di scambio dei professionisti tra CTS e gli ospedali della rete. Tale modello promuoverebbe ulteriormente l’uniformazione degli standard operativi ed assistenziali nelle strutture della rete.

5. applicazione alla Rete Stroke del modello hub and spoke e dei principi organizzativi intra ed inter-aziendali della rete trauma maggiore.

Key points approved by Italian Neurological Society

• Stroke is a medical emergency, requiring a quick and effective management

• Ischemic stroke is a time-dependent disease

• The best treatment for ischemic stroke patients is the endovenous thrombolysis

• For patients with ischemic stroke due to large vessel occlusion, the best treatment is the combination of endovenous thrombolysis and mechanical thrombectomy

• The acute stroke management is divided into pre-hospital and in-hospital phases

• The transport to hospital by the use of Emergency Medical Service is recommended for all stroke patients

• In the case of stroke patients within time-window for reperfusion therapy, a “stroke code” is indicated to alert the receiving hospital

• Emergency Medical Services and hospitals have to implement and use shared protocols to reduce the avoidable time

• At hospital triages, the application of a “stroke code” is indicated in patients with suspected stroke and within the time-window for recanalization treatment, alerting neurologists and neurointerventionists, promptly

Key points approved by Italian Neurological Society

• Two levels of stroke centres have been identify by the Italian Government with different facilities for the execution of increasingly complex therapeutic procedures

• The “Hub and Spoke” model has the highest level of efficacy and cost-effectiveness in the constitution of a network for the acute stroke management

• Constituting / planning the network, the “Hub” hospitals should be identify by the presence of internal facilities and by the distance from “Spoke” centres within 60 minutes for road transport time

• The use of helicopter is recommended in the case of a road transport time over 60 minutes

• In the Hub and Spoke model, all transports between primary stroke centers to comprehensive stroke centres have to be considered as primary transports

• The transport to “Hub” centres should be organized and carried out during the infusion of thrombolytic therapy and with the assistance of a trained stroke team physician

• Patients should return to the “spoke” hospital after endovascular procedure, if clinical stable and without complications.