CAPITOLUL I

ARGUMENTAREA TEORETICĂ

Kinetoterapia se defineşte ca terapie prin mişcare efectuată prin programe de recuperare

medicală care urmăresc refacerea unor funcţii diminuate sau creşterea nivelului funcţional în diverse

suferinţe. Kinetoterapia este o formă terapeutică individualizată care, plecând de la programe de

exerciţii fizice statice şi dinamice, se poate folosi în programele terapeutice profilactice (de

prevenire), curative şi de recuperare. Astfel, kinetoterapia îşi găseşte aria de utilizare în cele trei

secţiuni de asistenţă medicală, putându-se descrie:

> kinetoterapia profilactică ce cuprinde totalitatea metodelor şi mijloacelor de realizare a

tratamentului prin care se urmăreşte: menţinerea unui nivel funcţional satisfăcător, creşterea nivelului

funcţional (profilaxie primară sau gimnastică de întreţinere, plimbări, jogging, gimnastică aerobică,

pentru menţinerea stării de sănătate), aplicarea unor programe de prevenire a agravării sau de apariţie

a complicaţiilor în unele boli cronice (profilaxie secundară);

> kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu sectorul de tip profilactic şi de recuperare;

> kinetoterapia de recuperare reprezintă secţiunea cea mai importantă în programul de

recuperare medicală şi urmăreşte prin intermediul unor programe de exerciţii fizice: refacerea

funcţiilor diminuate, creşterea nivelului funcţional, realizarea unor mecanisme compensatorii în

situaţii de readaptare funcţională (în cazul în care, de exemplu, un anumit muşchi este afectat

ireversibil, se încearcă tonifierea altor muşchi care îi preiau parţial funcţiile, în scopul realizării

mişcării în limite acceptabile).

Obiectivele generale urmărite în tratamentul prin kinetoterapie sunt:

> refacerea forţei musculare şi creşterea rezistenţei musculare;

> creşterea şi adaptarea capacităţii de efort;

> ameliorarea funcţiei de coordonare, control şi echilibru a corpului;

> formarea capacităţii de relaxare;

> corectarea posturii şi aliniamentului corpului;

> creşterea mobilităţii articulare;

> reeducarea sensibilităţii.

Există o gamă largă de afecţiuni pentru care recuperarea medicală prin kinetoterapie este

specifică şi absolut necesară. Astfel, kinetoterapia ajută la tratarea următoarelor: afecţiunile aparatului

locomotor (ortopedice traumatice şi posttraumatice), afecţiunile reumatice (spondilită, poliartrită

reumatoidă, artrită, reumatisme degenerative, reumatismul ţesutului moale), afecţiunile neurologice

(accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative şi inflamatorii ale

sistemului nervos, sindroame neurologice), afecţiunile aparatului cardio-vascular, afecţiunile

1

aparatului respirator, afecţiunile neuropsihice, afecţiunile metabolice (obezitatea), maladiile

congenitale (distrofia neuro-musculară, luxaţia congenitală de şold, tetraplegia), etc.

Rolul şi conduita kinetoterapeutului

Terapia prin mişcare deserveşte pe deplin medicina fizică fiind considerată mijloc de bază al ei.

Această terapie are la bază ştiinţa denumită kineziologie (kinezi - mişcare, logos -ştiinţă), ramură a

ştiinţelor biologice ce se ocupă cu studiul mişcărilor locomotorii. Kineziologia sau kinetologia

studiază mecanismele neuromusculare şi articulare care asigură omului activităţile motrice normale,

preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea şi coordonarea mecanismelor neuromusculare.

Slujitorul acestei terapii este kinetoterapeutul, cadru specializat care a studiat mişcarea - mijloc

de bază al kinetoterapiei, sub aspectul bazelor teoretice ale ei, prin apropierea legilor fizicii,

neurofiziologiei, mecanicii musculoarticulare (biomecanice), fiziopatologice, având un fundament

puternic de noţiuni de anatomie funcţională.

Pe baza acestor studii directe asupra mişcării, legilor ei, precum şi a altor noţiuni de această

terapie, terapeutul va concepe şi aplica metodologia profilactică, terapeutică şi recuperatorie, necesară

realizării scopului ce şi-1 propune medicina fizică de redare cât mai rapidă a omului suferind unei

activităţi practice, familiale, sociale sau scopului profilactic de menţinere şi întărire a sănătăţii.

Activitatea de kinetoterapie presupune în afară de o bună pregătire teoretică şi practică, trăsături

morale, obligaţii şi o bună colaborare cu ceilalţi specialişti.

Terapeutului îi revine responsabilitatea în aplicarea terapiei, succesul aplicării ei rezultând din

colaborarea armonioasă dintre medicul curant şi el; primului revenindu-i sarcina de a stabili

diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui de-al doilea de a stabili metodologia şi aplicarea corectă a

mijloacelor specifice de tratament prin mişcare în funcţie de diagnostic şi starea prezentă a bolnavului.

Această relaţie trebuie să fie permanentă pe bază de informare reciprocă în vederea cunoaşterii

bolnavului, individualizării programului şi o urmărire atentă a evoluţiei acestuia în vederea

optimizării actului de recuperare, terapeutul va stabili relaţii de colaborare cu medicii specialişti şi alţi

tehnicieni din celelalte secţii, întrucât recuperarea înseamnă muncă „în echipă”. Această activitate

cere rezistenţă fizică şi nervoasă, întrucât este o activitate continuă şi intensă, cu solicitare fizică şi

nervoasă, întrucât bolnavul este un mic univers, iar mulţi dintre ei adevărate drame.

I.1. Actualitatea si importanţa studiului

Patologia traumatică la sportivi, pune deseori probleme dificile atât ca diagnostic, cât şi de

tratament de urgenţă în multe situaţii, iar în continuare, de tratament şi recuperare.

în comparaţie cu traumatismele similare la nesportivi, medicii chemaţi să trateze sportivii

traumatizaţi sunt determinaţi să ţină seama de unele circumstanţe specifice: să rezolve cazul într-un

interval de timp cât mai scurt posibil, sub presiunea pacientului sportiv traumatizat, care de obicei are

o puternică motivaţie pentru vindecare rapidă, cu recuperare completă, la care se adaugă şi presiunile

2

antrenorilor şi conducătorilor cluburilor sportive; să acţioneze în aşa fel încât formele terapiei de

cruţare strict necesare în orice traumatism (repaos la pat, interzicerea sprijinului, imobilizarea unor

segmente, etc), să aibă consecinţe negative cât mai reduse. Kinetoterapia trebuie să anihileze efectele

secundare dezastruoase ale inactivităţii kinetice asupra: forţei şi rezistenţei musculaturii, mobilităţii

articulare, capacităţii de efort, ş.a.m.d., pentru ca în final sportivul să-şi poată relua antrenamentele cât

mai curând după vindecarea leziunilor produse de traumatism.

Domeniul traumatologiei sportive reprezintă pentru medicul specialist în recuperare medicală şi

medicină fizică una din oportunităţile cele mai fericite pentru aplicarea achiziţiilor moderne de

anatomie funcţională şi biomecanica, de fiziologie musculo-articulară şi de neurofiziologie în scopul

refacerii funcţiilor diminuate după traumatism şi ameliorării capacităţii de efort general şi specific al

sportivilor respectivi.

Colaborarea dintre medicul sportiv, medicul chirurg, ortoped şi kinetoterapeut este

indisponibilă în activitatea sportivă modernă. Majoritatea leziunilor traumatice sportive sunt

nechirurgicale şi prin natura lor necesită recuperarea, iar cele ce se tratează chirurgical de asemenea

necesită recuperare postoperatorie.

Trebuie înţeles că orice progres tehnologic chirurgical, ortopedic sau metodologic recuperator

este în beneficiul sportivului, în ceea ce priveşte aspectele de morbiditate în traumatologia sportivă s-a

constatat că 23% sunt afecţiuni microtraumatice. Dintre cele traumatice, cele mai frecvente sunt

contuziile (36,2%), entorsele (15,8%), leziunile şi rupturile musculare (8,5%), fracturile (1,9%), iar

leziunea menisc(l,7%). Ramurile sportive în care se întâlnesc cel mai frecvent traumatisme sunt:

fotbal (14,2%), rugby (10,6%), baschet (4,8%), hochei (4,4%) şi volei (3,7%).

Privitor la frecvenţa articulaţiilor afectate în traumatologia sportivă, o statistică a Universităţii

Columbia din U.S.A. indică cele mai frecvente traumatisme la membrele inferioare: genunchi (42%),

picior (18%), coapsă şi gambă (27%).

Procesele fiziopatologice de bază în traumatologia sportivă sunt aceleaşi ca în orice traumatism,

în general particulare fiind tipurile lezionale şi deci modificările de substrat fiziopatologic determinate

de frecvenţa crescută în diferite ramuri de sport, în funcţie de gradul sporit de solicitare. Fotbalul,

rugby-ul, hocheiul sunt mult mai traumatizante prin faptul că jucătorii vin permanent în contact fizic.

Ciclurile săptămânale de antrenament supun la un stres deosebit prin solicitări îndelungate,

articulaţiile, afectând componenta capsulo-ligamentară şi musculotendinoasă.

Atât în cazul traumatismelor directe cât şi celor indirecte (prin solicitare îndelungată),

substratul lezional determină modificări fiziopatologice în anumite limite, care pot fi sistematizate

astfel:

> inflamaţie;

> durere;

> reducerea mobilităţii articulare şi a flexibilităţii ţesuturilor periarticulare;

3

> scăderea rezistenţei (anduranţei) muşchilor afectaţi de traumatism şi de imobilizare

consecutivă;

> diminuarea funcţiilor de coordonare neuromusculară, îndeosebi a unor stereotipuri motorii de

fineţe, legate de activitatea sportivă de performanţă, datorită întreruperii activităţii competitive şi a

antrenamentelor;

> scăderea capacităţii de efort, respectiv a capacităţii funcţionale cardio-respiratorie.

Toate aceste verigi fiziopatologice trebuiesc depistate la timp şi evaluate cât mai exact

(cantitativ prin bilanţ articular, testing muscular, examene funcţionale cardio-respiratorii specifice),

rezultatele obţinute constituindu-se în obiective ale recuperării medicale a sportivului respectiv.

I.2. Evoluţia (istoricul) aspectului ce urmează a fi studiat

Un istoric al terapiei prin mişcare nu-şi are rostul decât pentru a sublinia două aspecte deosebit

de importante.

Pe de o parte, vechimea impresionantă a acestei terapii, vechime care se pierde undeva în

trecutul îndepărtat al omului, căci, chiar dacă informaţiile scrise asupra terapiei prin mişcare nu au

„decât” aproape cinci mii de ani, este neîndoielnic că fiinţa umană sesizase cu mult timp înainte

beneficiile pe care i le aduceau exerciţiile de mişcare pentru refacerea stării de sănătate. Sub un

anumit aspect, se poate considera că o terapie prin mişcare, realizată conştient, s-a născut odată cu

homo-sapiens. Perenitatea kinetoterapiei de-a lungul mileniilor este prin ea însăşi pledoaria cea mai

convingătoare pentru valoarea reală a acestei terapii, atât de particulară prin principii, tehnici şi

metode de realizare.

începutul secolului al XVIII-lea este dominat de concepţiile promovate de scrierile lui

Hoffmann, Stahl şi Boerhaave, care văd în mişcare însăşi expresia vieţii, în special Hoffmann- care se

pare că a fost un medic de geniu - intuieşte perfect multiplele valenţe ale kinetoterapiei. Publică în

1708, „Disertaţii fizico-medicale”, in care un capitol poartă titlul de „Mişcarea, considerată ca cea

mai bună medicină pentru corp” şi cuprinde o suită de idei extraordinare pentru acea perioadă. Iată

câteva dintre ele:

- nimic nu favorizează circulaţia atât de bine ca mişcarea: contracţia muşchilor contractă

vasele, în special venele, accelerând-o;

- în staţiunile balneare, mişcarea pe care o face pacientul parcurgând distanţa până la izvoarele

de ape minerale are o valoare mai mare pentru sănătate decât însăşi apa băută;

- colica biliară este tratată cel mai bine prin exerciţiu şi mai ales prin călărit, mersul cu căruţa,

etc;

- exerciţiile potenţează efectul unor medicamente până într-atât încât, în absenţa lor, medicaţia

devine ineficientă;

- exerciţiul fizic şi mişcarea previn guta;

- mişcările ocupaţionale (de muncă) fac parte din exerciţiile terapeutice, prelungind

4

viaţa.

Deşi Hoffmann nu a contribuit prea mult la tehnologia kinetologiei, totuşi rolul lui în

acceptarea şi aprecierea kinetoterapiei în Europa a fost enorm.

Avântul luat de kinetoterapie în secolul al XlX-lea, ca metodă terapeutică de bază într-o serie

de boli deosebit de severe, dar şi ca metodă de profilaxie, se continuă şi în prima parte a secolului al

XX-lea, când Knopf (1908) abordează în mod ştiinţific un alt mare capitol -gimnastica respiratorie -

arătând rolul respirţiei profunde şi lente în ameliorarea schimburilor gazoase.

Secolul al XX-lea debutează în kinetologie şi cu apariţia binecunoscutelor exerciţii ale lui

Rudolph Klapp pentru reeducarea scoliozelor - exerciţii ce se practică şi azi în aproape toate sălile de

gimnastică medicală.

Tot în prima parte a acestui secol poliomielita începe să facă tot mai multe victime, epidemiile

se succedă frecvent, ceea ce obligă pe medici şi kinetoterapeuţi să se îndrepte şi spre aceşti sechelari.

Se concep noi tehnici pentru reeducarea funcţională în special a mersului sechelarilor paraplegici. Din

această perioadă istoria kinetoterapiei a reţinut numele Wilhelminei Wright, din S.U.A., care printre

altele, a perfecţionat tehnica utilizării membrelor superioare în timpul mersului cu cârje al

paraplegiciior, element considerat ca o mare achiziţie în dezvoltarea exerciţiului terapeutic.

Secolul al XX-lea acumulează treptat sisteme de kinetoterapie pentru diferite segmente ale

corpului sau boli, sisteme analizate, justificate teoretic şi expuse practic în cele mai mici amănunte.

Probabil că cel mai însemnat progres pe care acest secol 1-a marcat în kinetologie sunt tehnicile

de facilitare neuromusculară, de care rămân legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat,

Knott, Voss, Bobath, Rood, etc. Aceste tehnici nu numai că au pătruns în intimitatea neurofiziologiei

mişcării, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet noi, cu largi

perspective de dezvoltare. Această dezvoltare se percepe chiar sub ochii noştri prin apariţia metodelor

de bio-feed-back (A. Marinacci), a metodei „condiţionării operaţionale” (Fordyce şi Skinner), a

tehnicilor bazate pe componenta motivaţională a sistemului motor (Kuypers) sau pe efectul

tranchilizant al exerciţiului fizic (De Vries şi colaboratorii), etc.

Iată deci că istoricul kinetoterapiei se scrie mereu de milenii şi se va scrie cu siguranţă şi în

viitor, căci „mişcarea este viaţă”.

I.3. Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării

Genunchiul, cea mai mare articulaţie a corpului, prin poziţia sa anatomică prin rolul său în

biomecanica statică şi dinamică a membrului inferior, ca şi prin slaba acoperire cu ţesuturi moi,

devine deosebit de predispus la traumatismele directe şi indirecte îndeosebi la sportivii de

performanţă.

Articulaţia genunchiului (fig 1) este considerată de majoritatea autorilor ca fiind o condilartroză

sau troheleartroză după alţi autori. Suprafeţele articulare sunt reprezentate de epifiza distală a

femurului, de epifiza proximală a tibiei şi de faţa posterioară a celui mai mare os sesamoid al

5

organismului, patela sau rotula. Prin poziţia sa de articulaţie intermediară a membrului inferior,

genunchiul are un dublu rol: de a asigura statica printr-o mare stabilitate în momentul de sprijin şi de a

asigura elevaţia piciorului pentru orientarea acestuia în funcţie de denivelările terenului în momentul

de balans.

Sechelele traumatismelor genunchiului vor afecta deci, fie stabilitatea, fie mobilitatea acestei

articulaţii, prima eventualitate fiind mult mai gravă.

Mişcarea genunchiului nu este doar de flexie/extensie, automat asociindu-se şi o mişcare de

rotaţie: din momentul începerii flexiei se asociază o rotaţie internă, care ajunge la cea. 15° la o flexie

de 90°; în extensie se derotează, iar pe ultimele grade de extensie se produce şi o rotaţie externă.

Există o stabilitate activă şi una pasivă a genunchiului, asigurate diferit:

1. Stabilitatea pasivă este realizată de:

a) forma suprafeţelor articulare, cu corectările aduse de cartilaj şi meniscuri;

b) formaţiunile capsuloligamentale:

Intern: ligamentul colateral intern (tibial), ligamentul capsular intern;

Extern: fascia lata - bandeleta iliotibială - ligamentul colateral extern (peronie),

tendonul popliteului;

• Posterior: ligamentul posterior (Winslow)

• Anterior: tendonul rotulian şi fascia genunchiului

• Central: ligamentele încrucişate Aceste formaţiuni definitivează şi axele de mişcare.

Mişcarea genunchiului (flexie-extensie) modifică axele de stabilitate, făcând să intre în joc

aparatul capsuloligamentar. în mişcarea de flexie axele se dereglează şi apare varus-ul, care este

blocat de rotaţia internă. La apariţia valgus-ului se produce rotaţia externă -deci, varus-ul şi rotaţia

6

Fig.l Articulaţia genunchiului

internă se controlează reciproc, întocmai ca valgus-ul şi rotaţia externă; invers, rotaţia internă

facilitează valgus-ul, iar rotaţia externă, varus-ul.

Dacă în extensia genunchiului controlul stabilităţii unipodale este bine asigurată prin

elementele de structură, plus contracţia musculară, nu acelaşi lucru se întâmplă în flexie.

Realizarea schematică a acestui control la diverse grade de flexie:

> La 0° flexie, capacitatea rotatorie (de 10°) este stăpânită de ligamentele încrucişate (pentru

rotaţia internă) şi de cele colaterale (pentru rotaţia externă).

> La 30° flexie, capacitatea rotatorie (de 15°) este stăpânită de cvadriceps şi gemeni, plus

aparatul ligamentar.

> La 60° flexie, capacitatea rotatorie este maximă (de 30°), deci şi instabilitatea este maximă,

căci aparatul capsuloligamentar este aproape complet scos din uz; controlul activ rămâne singur

(croitorul, ischiogambierii, muşchii „labei de gâscă”).

> La 90° flexie, capacitatea rotatorie (de 20°) este controlată de cvadriceps.

2. Stabilitatea activă este realizată de muşchi. La şold au fost deja discutaţi o serie de

muşchi care acţionează şi asupra genunchiului, fiind muşchii poliarticulari. S-a discutat astfel despre

dreptul anterior, croitor, dreptul intern.

Vaştii sunt extensori puternici ai genunchiului, împreună cu dreptul anterior (rectus femoris).

Toate cele patru capete ale cvadricepsului acţionează în extensia gambei, cu sau fără încărcare în lanţ

kinetic deschis sau în lanţ kinetic închis (cu piciorul pe sol).

Ar exista oarecare preponderenţă a vastului medial pe ultimele grade de extensie când gamba e

încărcată. Mai important este însă rolul acestuia de prevenire a dislocării laterale a rotulei la finalul

extensiei. Ideea că deficitul de extensie pe ultimele 15°, datorat vastului medial, ar determina

genunchi instabil, este nefondată. Pierderea ultimelor 15° de extensie este rezultatul slăbirii întregului

cvadriceps, căci pentru aceste 15° este necesară o creştere cu 60% a forţei cvadricepsului, comparativ

cu forţa dezvoltată în extensie până la acel nivel.

Unele studii au arătat că însuşi vastus intermedius (cruralul) are aceeaşi comportare ca şi ceilalţi

muşchi din cvadriceps. O serie de cercetări mai vechi, de prin anii‚ 50, raportaseră unele diferenţe,

contradictorii însă unele faţă de altele.

Besmajian arată că, de fapt, la bază stă variaţia individuală. Comportamentul celor patru muşchi

variază în anumite limite, uneori chiar semnificative, de la un subiect la altul. Chiar facilitarea

contracţiei cvadricepsului prin flexia (uneori extensia) degetelor şi piciorului este extrem de variabilă

de la un individ la altul. Nici rotaţia şoldului şi nici flexia lui nu au adus constante şi reproductibile

influenţe asupra forţei de contracţie a cvadricepsului. în schimb, s-a demonstrat la toţi subiecţii că

extensia contra unei rezistenţe dă o activitate mai intensă decât contracţia statică. Cea mai mare

activitate se înregistrează când mişcarea de extensie parcurge ultima jumătate a amplitudinii ei (de la

90°). Contracţia statică dă maximum de ce poate da doar când extensia este completă. S-a dovedit de

asemenea că este mai eficientă contracţia concentrică decât cea excentrică (deci pe scurtarea, şi nu pe

7

alungirea muşchiului). în sfârşit, hiperextensia („împinge în jos genunchiul!”) nu aduce o creştere

deosebită a activităţii.

Popliteul este un rotator medial al tibiei, rămânând continuu în activitate în poziţii de

genuflexiune, ajutând ligamentul încrucişat posterior să prevină dislocarea înainte a genunchiului.

Am văzut că ischiogambierii (hamstrings) - bicepsul femural, semimembranosul şi

semitendinosul - au acţiune şi asupra şoldului şi asupra genunchiului. Primul lor rol este de extensori

simpli ai CF (fesierul mare este un extensor doar în mişcarea contra rezistenţei), ca şi de flexori şi

rotatori ai tibiei.

Bicepsul femural este un rotator extern singur al CF în extensie şi adducţiei şi doar în mai puţin

de jumătate din cazuri execută şi rotaţia externă (laterală) a genunchiului. în poziţie de repaus - stând

sau în unipodal - bicepsul femural nu este în activitate (de altfel ca întreg hamstrings-ul).

Semimembranosul şi semitendinosul sunt extensori şi adductori ai şoldului abdus când

mişcarea se face cu rezistenţă; pentru genunchi, sunt flexori şi rotatori interni.

In mers, ischiogambierii intră în activitate în diferite faze ale acestuia. Astfel, deşi acţionează

sincron, semitendinosul, ca şi capătul lung al bicepsului femural, are o activitate trifazică în mers, în

timp ce semimenbranosul ca şi capătul scurt al bicepsului au activitate bifazică.

De reţinut că ischiogambierii care acţionează asupra ambelor articulaţii nu pot determina o

acţiune singulară. Sub contracţia integrală a lor se va mişca acea articulaţie care nu este imobilizată

(prin comandă sau de către alţi factori).

Stabilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin „zăvorârea” sau „înlăcătarea” pe

ultimele grade de extensie a lui, care înseamnă şi rotaţie externă a tibiei (cu 2°- 5°), permiţând

condilului medial să se blocheze prin întinderea ligamentului colateral lateral şi a ligamentului

încrucişat antero-extern. In „zăvorârea” genunchiului această rotaţie externă are un rol decisiv,

mecanismul fiind denumit „screw-home” (înşurubarea lăcaşului). Extensia şi rotaţia externă sunt

rezultatul contracţiei cvadricepsului şi ischiogambierilor, căci aceştia din urmă trag înapoi genunchiul,

determinând şi rotaţia externă. în această „zăvorâre”, când piciorul este pe sol, un rol îl joacă şi

tricepsul sural, care, luând punct fix pe calcaneu, trage îndărăt condilii femurali (gemenii) şi tibia

(solearul).

Componenţa articulară

În regiunea genunchiului se găsesc trei articulaţii: femurotibială (articulaţia propriu-zisă a

genunchiului), femurorotuliană şi tibioperonieră superioară.

Articulaţia femurotibială este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului, deci şi cea mai

puternică.

a) Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este alcătuită din cei doi condili,

separaţi de scobitura intercondiliană şi de o trohiee.

8

La partea ei antrioară, suprafaţa articulară se continuă cu faţa corespunzătoare a trohieei, în

acest loc remarcându-se linia condilotrohleană, care reprezintă impresiunea formată asupra

suprafeţelor articulare de marginea superioară a meniscului. Cele două suprafeţe (condiliană şi

trohleană) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin.

b) Extremitatea superioară a tibiei prezintă ca feţe articulare două cavităţi glenoide, separate

între ele de doi tuberculul ai masivulus osos aparţinând spinei tibiale.

înapoia şi înaintea spinei, între cavităţile glenoide se găsesc două suprafeţe rugoase de formă

triunghiulară: suprafaţa prespinală, mai mare şi suprafaţa retrospinală, mai mică.

Pe spina tibială se insera capetele distale ale ligamentelor încrucişate. Cavităţile glenoide sunt

acoperite de un strat de cartilaj hialin.

c) Faţa posterioară a rotulei este divizată în două faţete laterale de o creastă teşită şi este

acoperită de un strat de catilaj hialin de 3-4 mm grosime. Cele două suprafeţe laterale sunt în mod

normal egale şi raportul lor constituie ceea ce se numeşte indicele patelar Battstrom. De Palma a

descris şi două creste orizontale fine, care împart cartilajul articular în trei suprafeţe, corespunzând

diverselor zone de contact ale osului cu trohleea în timpul flexiei.

d) Deoarece între suprafeţele osoase articulare ale femurului şi tibiei nu există o congruenţă

perfectă, s-a dezvoltat între ele, pe fiecare cavitate glenoidă câte un menise. Meniscul extern are o

formă circulară, iar cel intern forma unui C. Pe secţiune verticală meniscul apare prismatic

triunghiular şi prezintă o bază prin care se insera pe faţa interioară a capsulei articulare, o faţă

superioară în contact cu condilul femural, o faţă inferioară care se află pe cavitatea glenoidă tibială şi

o margine internă liberă şi subţire, care priveşte spre centrul cavităţii glenoide. El se prezintă deci

asemănător unei pene, aşezată în unghiul diedru al sinusului condiloglenoid.

9

Fig.2 Meniscul

e) Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei sunt menţinute între ele de o capsulă

articulară, întărită de şase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Wislow),

lateral intern, lateral extern şi două ligamente încrucişate.

10

ANTERIOR

POSTERIOR

Fig.3 Articulaţia rotuliană

Pentru a înţelege cât mai bine biomecanica articulaţiei genunchiului, este util să se descrie şi o

articulaţie femurorotuliană, care este o trohleartroză. La alcătuirea ei participă ca suprafeţe articulare

din partea extremităţii inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, faţa ei posterioară,

articulară.

Aparatul capsuloligamentar al articulaţiei se confundă cu cel al feţei anterioare a articulaţiei

femurotibiale.

Articulaţia tibioperonieră superioară este o artrodie formată din suprafeţele articulare date

de faţa posterioară a tuberozităţii externe a extremităţii superioare a tibiei şi faţa internă a capului

peroneului. Cele două feţe articulare sunt menţinute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de două

ligamente: ligamentul anterior şi ligamentul posterior.

Componenta musculară Muşchii care efectuează mişcările genunchiului sunt: muşchii coapsei

şi muşchii gambei. Muşchii coapsei pot fi împărţiţi în muşchi situaţi în regiunea anterioară şi muşchii

situaţi în regiunea posterioară.

Muşchii regiunii anterioare a coapsei

a) Muşchiul tensor al fasciei lata

Inserţia superioară: pe spina iliacă antero-superioară. Corpul său muscular se continuă cu o

largă şi puternică aponevroză care se fuzionează cu aponevroza femurală sub numele de bandeleta lui

Messiat sau tractusul ilio-tibial.

Inserţia inferioară: tuberozitatea externă a tibiei, marginea externă a rotulei şi septul

intermuscular extern.

Inervaţia: nervul fesier superior.

Acţiune: extensor al gambei pe coapsă.

11

b) Muşchiul croitor este un muşchi superficial al coapsei şi cel mai lung din organism.

Inserţia superioară: spina iliacă antero-superioară. De aici se îndreaptă oblic în jos şi înăuntru

către faţa internă a tibiei unde realizează împreună cu semitendinosul şi dreptul intern un ansamblu

aponevrotic numit laba de gâscă.

Inserţia inferioară: partea superioară a feţei interne a tibiei.

Inervaţia: nervul musculo-cutanat extern din nervul crural.

Acţiune: flexor al gambei pe coapsă, flexor al coapsei pe bazin, abductor şi rotator extern al

coapsei.

c) Muşchiul drept intern

Inserţia superioară: pe faţa anterioară a pubisului.

Inserţia inferioară: porţiunea superioară a feţei interne a tibiei realizând împreună cu

semitendinosul şi croitoul laba de gâscă.

Inervaţia: nervul obturator din plexul lombar. Acţiune: flexor şi adductor al gambei pe coapsă.

d) Cvadricepsul crural este constituit din 4 fascicule musculare: dreptul anterior, vastul

extern, vastul intern şi cruralul.

Inserţiile superioare:

> dreptul anterior se insera pe spina iliacă antero-inferioară prin tendonul direct şi pe

sprânceana cotiloidă prin tendonul reflectat;

> vastul extern se insera pe buza externă a liniei aspre şi marginea inferioară a marelui

trohanter;

> vastul intern se insera pe ramura de trifurcaţie internă a liniei aspre şi buza sa internă;

> cruralul se insera pe buza externă a liniei aspre şi pe 1/3-a superioară a feţei anterioare a

femurului.

Inserţiile inferioare: inserţia terminală se face prin tendon comun pe baza şi marginile laterale

ale rotulei care este legată prin tendonul rotulian de tuberozitatea anterioară a tibiei. Câteva fascicule

musculare ale muşchiului cvadriceps sunt cunoscute sub numele de muşchiul tensor al sinovialei

genunchiului (subcrural) care se termină pe fundul de sac superior a sinovialei genunchiului.

Inervaţia: nervul cvadriceps din crural.

Acţiune: extensor al gambei pe coapsă şi flexor accesor al coapsei pe bazin prin muşchiul drept

anterior.

e) Muşchii adductori sunt în număr de 3: marele, mijlociul şi micul adductor.

Inserţii superioare: ramura ischio-pubiană şi tuberozitatea ischiatică. Inserţii inferioare:

interstiţiul liniei aspre femurale.

12

Inervaţie: nervul obturator şi nervul musculo-cutanat intern pentru muşchiul mijlociu adductor

şi sciaticul mare pentru marele adductor.

Acţiune: adductori şi rotatori externi ai coapsei.

f)Muşchiul pectineu:

Inserţia superioară: se insera pe creasta pectineală şi suprafaţa pectineală a osului

coxal.

Inserţia inferioară: linia de trifurcaţie mijlocie a crestei aspre a femurului. Inervaţie: nervul

musculo-cutanat intern din crural.

Acţiune: adductor, flexor şi rotator extern al coapsei.

Muşchii regiunii posterioare ai coapsei

Aceşti muşchi sunt reprezentaţi de muşchii ischio-gambieri: biceps crural, semitendinos şi

semimembranos.

a) Bicepsul crural are două porţiuni: lunga şi scurta porţiune a bicepsului.

Inserţii superioare: lunga porţiune a bicepsului se insera pe tuberozitatea ischiatică iar scurta

porţiune pe segmentul inferior al interstiţiului liniei aspre a femurului.

Inserţii inferioare: ambele porţiuni fuzionează într-un tendon comun care se insera pe apofiza

stiloidă a osului peroneu.

Inervaţia: marele nerv sciatic.

Acţiune: flexor şi rotator extern al gambei pe coapsă.

b) Muşchiul semitendinos

Inserţia superioară: tuberozitatea ischiatică.

Inserţia inferioară: partea superioară a feţei interne a tibiei formând laba de gâscă.

Inervaţie: marele nerv sciatic.

Acţiune: flexor şi rotator intern al gambei pe coapsă.

c) Muşchiul semimembranos

Inserţia superioară: tuberozitatea ischiatică.

Inserţia inferioară: se face printr-un tendon direct pe partea posterioară a tuberozităţii interne a

tibiei, printr-un tendon orizontal pe şanţul orizontal situat pe faţa internă a tuberozităţii interne tibiale

şi printr-un tendon recurent (ligamentul popliteu oblic) inserat pe capsula fibroasă a cndilului extern.

Inervaţie: marele nerv sciatic.

Acţiune: flexor al gambei pe coapsă şi rotator intern.

Dintre muşchii gambei, cei care intră ca muşchi accesorii în mişcările genunchiului sunt cei doi

gemeni ai tricepsului sural, popliteul şi plantarul subţire.

13

a) Muşchii gemeni

Inseţia superioară: feţele postero-laterale ale condililor femurali.

Inserţia inferioară: fuzionează cu tendonul muşchiului solear constituind tendonul lui Achile

care se insera pe jumătatea inferioară a feţei posterioare a calcaneului.

Inervaţie: nervul sciatic popliteu intern.

Acţiune: au rol în mers şi alegat, ridicând călcâiul.

b) Muşchiul plantar subţire

Inserţia superioară: condilul extern al femurului. Inserţia inferioară: fuzionează cu tendonul lui

Achile. Inervaţia: nervul sciatic popliteu intern. Acţiune: auxiliar tricepsului sural.

c) Muşchiul popliteu

Inserţia superioară: partea postero-externă a condilului femural extern.

Inserţia inferioară: buza superioară a liniei oblice a tibiei. Inervaţia: nervul sciatic popliteu

intern şi nervul tibial posterior.

Acţiune: flexia gambei pe coapsă şi rotator intern.

1.4. Elemente de biomecanica a genunchiului

Valori goniometrice la nivelul genunchiului.

Biomecanica articulaţiei femurotibiale

Articulaţia femurotibială, articulaţie cu un singur grad de libertate, prezintă două mişcări

principale: flexia şi extensia gambei pe coapsă. Acestea sunt însoţite de alte mişcări secundare - de

rotaţie internă şi externă. în plus, articulaţia mai poate să efectueze mişcări de înclinare laterală, foarte

reduse ca amplitudine.

Goniometria normală

Mişcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax transveral care trece prin cele două

tuberozităţi condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este repetat pe faţa laterală a

genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu

treimea posterioară a condilului femural extern.

Pacientul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei

(pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul se aşează în plan sagital, cu baza pe

planul mesei şi în lungul axei coapsă - gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice

transversale şi cu indicatorul culcat în dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normală a

mişcării active de flexie - extensie este de 135°, iar a celei pasive de 150°, deci diferenţa dintre

mobilitatea pasivă şi cea activă este de 15°.

Mişcările de flexie - extensie

14

Când membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic deschis, articulaţia femurotibială

funcţionează pe principiul unei pârghii de gradul III. Mişcarea se realizează fie prin deplasarea

femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe

femurul fixat (ca în poziţia şezând), fie prin deplasarea simultană a celor două oase (ca în mers, când

gamba este pendulată).

Când membrul inferior acţionează în jurul unui ax fix, deoarece condilii femurali nu au o formă

sferică, ci un contur de volută, ei se deplasează faţă de platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale.

Axul transversal se deplasează în flexie, în sus şi înapoi, iar în extensie în sens invers.

Rotaţia în afară este făcută de biceps, iar rotaţia înăuntru de semimembranos, popliteu,

semitendinos, drept intern şi croitor. Dacă se face calculul comparativ al forţei de acţiune a rotatorilor,

se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât cei externi, ceea ce se poate explica prin faptul

că flexia combinată cu o rotaţie înăuntru reprezintă mişcarea obişnuită a genunchiului, în timp ce

rotaţia în afară este o mişcare excepţională.

în rotaţia internă, ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucişate se relaxează, în timp

ce în rotaţia internă se întind ligamentele încrucişate şi se destind ligamentele laterale.

Mişcările de înclinare laterală

Sunt limitate de ligamentele laterale. Cum înclinarea trebuie limitată în special în mers,

ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. In flexia completă

ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menţine uşor destins, în semiflexie însă, se

obţine o relaxare maximă a ligamentelor.

Deplasarea înainte si înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins,

este limitată de ligamentele încrucişate. Ligamentul încrucişat anterior limitează deplasarea înainte,

iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucişat posterior se întinde în extensie, se relaxează

în flexia uşoară şi se întinde din nou în hiperextensie în timp ce ligamentul încrucişat posterior se

întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie şi se întinde din nou uşor în extensie. în

semiflexie, ambele ligamente încrucişate fiind mai destinse se poate obţine o uşoară mişcare de

alunecare în sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.

în activitatea sportivă, aparatul ligamentar care limitează mişcările genunchiului este deosebit

de solicitat. Forţarea genunchiului în valg sau în var, însoţită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă,

duce la leziuni de diferite intensităţi ale ligamentelor laterale.

Mişcarea de flexie este cea prin care faţa posterioară a gambei se apropie de faţa posterioară a

coapsei. Mişcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai multor axe. începutul fiecărei

mişcări de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârşitul mai mult prin rotaţie pe loc, în jurul

unui ax fix.

Dacă în poziţia de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur şi altul în

tibie, în momentul în care începe să se efectueze flexia, aceste repere nu îşi mai păstrează simetria.

Distanţa parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât cea parcursă de punctul femural, care s-a

15

învârtit dinainte-înapoi, dar a şi alunecat dinapoi-înainte (Weber). Deplasarea segmentelor este

diferită în raport de modul de acţiune a membrului inferior. Dacă membrul inferior acţionează ca un

lanţ cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix şi tibia alunecă pe el, în final observându-

se o retropoziţie femurală. Dacă membrul inferior acţionează ca un lanţ cinematic închis, gamba fixată

pe sol este luată drept segment fix şi femurul alunecă pe platoul tibial, în final observându-se o

retropoziţie tibială.

Când genunchiul ajunge la o flexie de 70° se asociază o mişcare de rotaţie internă, care poate să

ajungă până la 20° amplitudine.

Muşchii motori ai mişcării de flexie în cadrul lanţului cinematic deschis sunt, în primul rând,

bicepsul şi semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subţire,

dreptul intern şi croitorul.

Forţa de acţiune a acestor muşchi a fost determinată de Fick. Limitarea mişcării de flexie este

practic realizată de întâlnirea feţei posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei. Tendonul

rotulian solidarizează rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite mişcarea de flexie totală.

Mişcarea de extensie este cea prin care faţa posterioară a gambei se depărtează de faţa

posterioară a coapsei. La început mişcarea se face prin rotarea extremităţii femurului, apoi prin

rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axul lung al gambei ajunge să continue axul lung al

coapsei. Mişcării de extensie i se asociază şi o mişcare de rotaţie în afară a gambei pe coapsă, datorită

contracţiei bicepsului crural.

Muşchii motori ai extensiei sunt cvadricepsul şi tensorul fasciei lata. împreună ei realizează cu

tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene şi tendonul rotulian, un aparat complex de extensie

a genunchiului. Pentru a ajunge la extensia completă, genunchiul suferă o mişcare de alunecare şi una

de rotaţie (screwhome motion). Odată extins, genunchiul ajunge într-o poziţie de zăvorâre, în care

acţiunea musculară nu mai este necesară (locked position).

Extensorii acţionează cu toată forţa lor atunci când se face extensia forţată a genunchiului

flectat sau când se execută o mişcare forţată de blocare a genunchiului în uşoară flexie, situaţii care se

întâlnesc frecvent în activitatea sportivă. Uneori, forţa lor de acţiune este atât de mare, încât se rupe

aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare.

Mişcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior Winslow şi de ligamnetul încrucişat

anterior şi în mod accesoriu de ligamentul încrucişat posterior, de muşchii ischiogambieri şi de

ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei.

Mişcările de extensie înăuntru si afară

Mişcările de rotaţie ale gambei pe coapsă se explică prin înălţimea diferită a condililor femurali

şi se asociază mişcărilor de flexie-extensie. Intervin, de semenea, ligamentele încrucişate, care roteşte

gamba în afară, în poziţia finală de flexie şi înăuntru, în poziţia finală de extensie.

Amplitudinea mişcării de rotaţie activă este de 15°-20°, iar de rotaţie pasivă de 35°-40°. Axul

în jurul căruia se execută mişcarea este vertical şi trece prin centrul spinelor tibiale.

16

Biomecanica meniscurilor. Meniscurile, deşi solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte

- înapoi pe platoul tibial şi se apropie uşor între ele prin extremităţile lor posterioare, în flexia

completă, meniscul extern ajunge la 1 cm iar cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului.

în extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi -înainte, ating marginile anterioare

ale platoului tibial şi se depărtează uşor unul de altul, în timpul mişcărilor, afară de aceste alunecări pe

platoul tibial, meniscurile se deplasează şi împreună cu platoul faţă de condilii femurali, situându-se

mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. în extensie, condilii alunecă înainte,

împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile

înapoia lor.

Rolul meniscurilor în biomecanica articulaţiei genunchiului este complex. După R. Bouillet şi

Ph. Van Graver aceste formaţiuni fibrocartilaginoase au 5 funcţii biomecanice importante:

1) completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbă a femurului şi suprafaţa plană a tibiei

împiedicând astfel protruzia sinovialei şi a capsulei în cavitatea articulară, în cursul mişcărilor;

2) centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor este mai rezistentă;

3) participă la lubrifirea suprafeţelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a

sinoviei pe suprafaţa cartilajelor;

4) joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, mai ales în mişcările de

hiperextensie şi hiperflexie;

5) reduc în mod important frecarea dintre extremităţile osoase.

H.Hjorstjo a arătat că fiecare dintre suprafeţele cartilaginoase ale unei articulaţii, depinde de

felul mişcărilor şi din acest punct de vedere se pot descrie trei varietăţi de mişcare:

a) rularea este asemănătoare mişcării unei roţi care înaintează pe sol. Teoretic, în acest

caz, se poate afirma că nu există frecare, deoarece roata îşi derulează suprafaţa, punct cu punct, pe

planul care o suportă. Flexia genunchiului de exemplu, în primele ei grade se face folosind această

varietate de mişcare (rolling joint);

b) frecarea simplă este asemănătoare mişcării unei roţi care patinează pe sol. De data

aceasta toate punctele periferice ale roţii întră succesiv în contact cu aceleaşi puncte ale solului,

rezultând deci importante forţe tangenţiale, care atrag uzura celor două suprafeţe în contanct (grinding

joint);

c) frecarea accentuată este asemănătoare mişcării unei roţi anexate unui alt mobil, care

o trage într-o direcţie opusă celei pe care trebuie să o urmeze. Frecarea cu

punctele de contact ale solului este dublă, cele două suprafeţe derulându-se în sens invers, una

fată de cealaltă.

Majoritatea rupturilor de menisc se datorează accidentelor din activitatea sportivă, în special

celor care urmează mişcărilor rapide şi puternice sau care îşi modifică direcţia în timpul efectuării lor

(fotbal, rugby, handbal, volei). Statistica lui C. Doboşoiu, CI. Baciu şi D. Tomescu arată că la noi în

ţară frecvenţa rapturilor de menisc este următoarea:

17

• fotbal-56%;

• rugby -10 %;

• handbal-6%;

Biomecanica articulaţiei femurorotuliene

Rotula este menţinută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară,

ligamentară şi tendinoasă.

În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian şi de tendonul cvadricipital. Acestea nu se

continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară (Q). închiderea acestui unghi favorizează

apariţia luxaţiei recidivante a rotuiei. Dintre cele două tendoane, numai cel cvadricipital este motor şi

solicită direct rotula, trăgând-o în afară, dar în acelaşi timp aplicând-o puternic în şanţul trohiean.

În sens transversal, rotula este menţinută de cele două aripioare rotuliene:

❖ aripioara internă, care se întinde de la marginea internă a rotuiei la faţa internă a

condilului intern, este întărită de inserţia vastului intern şi de ligamentul meniscorotulian intern şi este

deosebit de solicitată;

❖ aripioara externă, care se întinde de la marginea externă a rotuiei la faţa

externă a condilului extern, deşi este întărită de vastul extern, fascia lata şi ligamentul

meniscorotulian extern, este mai slab dezvoltată.

În afara acestor formaţiuni, elemente fibroase se încrucişează peste rotulă, formând o veritabilă

reţea, care o aşează în şanţul trohiean. Ele provin din expansiunile directe şi încrucişate ale vaştilor,

din expansiunile croitorului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere şi ale dreptului anterior.

Datorită grosimii, rotula are rolul ca în timpul mişcării de extensie să menţină tendonul la

distanţă de trohilea femurală. Deplasând tendonul cvadricipital faţă de axa de rotaţie a genunchiului,

prezenţa rotulei măreşte braţul de pârghie al cvadricepsului cu aproximativ 50%.

În timpul diverselor mişcări, aplicarea rotulei pe trohieea femurală se face cu o intensitate şi

mai mare, datorită forţei mari de contracţie a cvadricepsului. Apariţia leziunilor de uzură ale

cartilajului articular al feţei posterioare a rotulei şi a artozei femuropatelare este urmarea directă a

acestor acţiuni.

Când genunchiul este în hiperextensie şi cvadricepsul contractat, rotula ocupă poziţia cea mai

înaltă, deasupra suprafeţei articulare a trohleei şi puţin în afara scobiturii supratrohleare.

La începutul mişcării de flexie, rotula ia contact cu trohilea prin treimea sa inferioară; când

flexia ajunge la 45°, contactul cu trohilea este făcut de treimea medie a rotulei, iar când flexia

depăşeşte 60°, contactul este făcut de treimea superioară a rotulei.

În concluzie funcţia rotulei este numai de a forma o punte solidă între tendonul cvadricipital şi

ligamentul rotulian.

15. Particularităţi specifice domeniului ce va fi studiat

18

Patologia genunchiului

Patologia genunchiului care ajunge în sala de kinetoterapie ar putea fi clasificată astfel:

a) afecţiuni articulare: reumatismele (degenerative, inflamatorii) şi posttraumatice;

b) afecţiuni abarticulare (ligamentare, musculare, tendinoase): reumatismele, posttraumatice,

postoperatorii etc.

c) afecţiuni osoase: posttraumatice şi postoperatorii, distrofice etc.

d) afecţiuni neurologice (genunchiul în cadrul unor boli neurologice generale sau locale).

Indiferent de tipul traumatismului, sechela acestuia se poate manifesta prin unul sau mai multe

dintre următoarele semne: redoare articulară, limitarea mobilităţii, instabilitate, scăderea forţei

musculare. Aceste semne reprezintă şi justificarea asistenţei de recuperare prin kinetoterapie, de

refacere al controlului motor al genunchiului. Mai adăugăm la semnele de mai sus: durerea,

tumefierea articulară şi starea osului, care, deşi nu reprezintă obiective kinetice, este important să le

luăm în seamă la alcătuirea programului kinetologic de recuperare, căci îl poate limita mult.

Traumatismele genunchiului

Din varietatea traumatismelor genunchiului se disting două majore leziuni care afectează

această articulaţie: leziunile ligamentare şi leziunile meniscale.

Ligamentele sunt structuri articulare afectate foarte frecvent în traumatismele sportive. Ele sunt

structuri ale aparatului de contenţie articulară împreună cu capsula articulaţiilor în care se află incluse,

sub forma unor benzi de fibre paralele ce asigură o rezistenţă crescută, opunându-se mişcărilor cu

amplitudine excesivă sau anormale. în acelaşi timp ligamentele au o flexibilitate bună, asigurată de

conţinutul lor în fibre de elastină.

Leziunile ligamentare se produc în urma unor suprasolicitări prin forţe excesive, ce determină

rupturi ale fibrelor. Se disting 3 grade de leziuni ligamentare:

a)leziuni de gradul I care se produc prin întindere, fără rupturi şi fără o instabilitate

consecutivă semnificativă;

b) leziunile de gradul II în care întâlnim rupturi parţiale ale arhitecturii ligamentare şi o

anumită instabilitate;

c)leziunile de gradul III care constau în rupturi complete ale structurii ligamentare, care

determină un grad mai mare de instabilitate articulară.

Leziunile ligamentare ale genunchiului reprezintă peste 40% din totalul leziunilor traumatice

sportive la nivelul acestei articulaţii. Sunt frecvente traumatismele în valg ale genunchiului

ce determină leziuni de ligament colateral medial. în leziunile de gradul I se constată durere, o

inflamaţie redusă a ţesuturilor moi şi efuziune articulară, fără instabilitatea acesteia. Când la examenul

obiectiv se constată o laxitate de 5°-15°, care se apreciază prin testing pentru valg cu genunchiul

flectat la 30°, este vorba de o leziune de gradul II. Leziunile de gradul II şi HI sunt însoţite de dureri şi

19

inflamaţii mai accentuate ale ţesuturilor moi, cu o cantitate mai mare de lichid articular dar ceea ce

este deosebit de important din punct de vedere funcţional, o instabilitate de diferite grade.

În statistică, leziunile ligamentare ale genunchiului au fost constatate în 6.5% din totalul

traumatismelor la sportivii de performanţă. Dintre disciplinele sportive, leziunile ligamentare ale

genunchiului au fost mai frecvente în fotbal (9.6%), baschet (15%), rugby (10.2%), handbal (5.9%),

volei (4.6%), hochei (1.6%).

Ceea ce primează în aprecierea gradului unei entorse este rezultatul acesteia asupra stabilităţii

articulare. Din acest punct de vedere, entorsele pot fi clasificate în: entorse cu articulaţie stabilă şi

entorse cu articulaţie instabilă.

Entorse stabile

• Entorsa uşoară este rezultatul distensiei ligamenatare şi eventual, ruperii câtorva fibre.

Durerea este moderată, creşte la presiunea zonei interesate, articulaţia este moderat mai caldă,

eventual cu edem local. Mobilitatea şi stabilitatea articulară sunt compromise.

• Entorsa medie are la bază ruptura unui număr mai important de fibre ligamentare care scade

funcţia ligamentară, fără însă să afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intensă inclusiv la

mobilizarea articulară. Articulaţia are aspect inflamator, putându-se depista şoc rotulian şi hidartroză

reacţională şi o moderată limitare a mobilităţii articulare.

Entorse instabile

Sunt determinate de ruptura ligamentului (totală sau parţială) care antrenează instabilitatea

genunchiului. Frecvent se asociază ruptură capsulară, ruptură de menise etc. Invaliditatea este

imediată după traumatism, datorită instabilităţi dureroase a genunchiului. Laxitatea articulară,

respectiv apariţia mişcărilor anormale, reprezintă un semn major, care se caută prin manevre speciale.

Varietatea lezională din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergând de la ruperea unui

singur ligament până la aşa-zisele triade şi pentade nefaste, care reprezintă ansambluri lezionale

capsuloligamentare şi meniscale.

După O’Donoghue, „triada nefastă” cuprinde: ruptura ligamentului încrucişat (anterior sau

posterior), ruptura unui ligament lateral şi ruptura calotelor condiliene (prin aceasta posibila interesare

meniscală). Triada poate fi internă sau externă.

„Pentada nefastă” este formată din: lezarea a două ligamente încrucişate, lezarea ligamentului

lateral, lezarea capsulei (aproape completă) şi lezarea calotei condiliene.

La triada sau pentadă se pot asocia rupturile sau dezinserţiile meniscale sau paralizia sciaticului

popliteu extern, ruptura tendonului bicepsului femural sau a popliteului, ruptura bandeletei Maissiat în

cazul pentadei externe sau dezinserţia labei de gâscă, o invaginaţie a ligamentului lateral intern, în

cazul pentadei interne.

20

Leziuni meniscale

Formaţiuni cartilaginoase, vascularizate doar periferic în zona fibroasă, meniscurile au rolul: de

a crea o componentă perfectă între condilii femurali şi platoul tibial, de a crea o mai bună alunecare a

capetelor osoase articulare.

Meniscurile sunt bine aranjate în structurile din jur. Meniscul intern este mult mai expus

traumatizăm datorită fixităţii lui la structurile din jur ca şi presiunilor mai mari ce se exercită asupra

lui prin condilul femural intern prin care trece proiecţia centrului de greutate al corpului. Există 3

mecanisme acceptate, care ar produce rupturile meniscului:

1. flexie urmată de o extensie puternică, asociată cu o rotaţie a genunchiului, în timp ce tibia

este fixată prin blocarea la sol a piciorului. La sportivi blocarea piciorului la sol prin crampoanele

ghetelor este o cauză frecventă (56% din rupturile de menise sunt întâlnite la fotbalişti);

2. asocierea concomitentă a unei flexii cu rotaţia externă şi valg forţat;

3. în cadrul unor traumatisme complexe ale genunchiului soldate cu fracturi de platou sau

cu rupturi de ligamente încrucişate sau laterale.

Ruptura de menisc se poate prezenta cu ruptură longitudinală completă sau nu, ruptură

transversală, ruptură oblică sau combinată cu dezinserţia fie ale coarnelor, fie periferică.

Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie să

ne căutăm semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizată şi vom înregistra sechele tardive.

Anamneză este deosebit de importantă pentru diagnostic, şi în special circumstanţele

accidentului. Durerea este violentă, bruscă, însoţită imediat pentru o perioadă variabilă de importanţă

funcţională. Uneori poate apărea blocaj articular, alteori nu.

În continuare voi prezenta câteva dintre cele mai frecvente situaţi posttraumatice pe care le

poate prezenta genunchiul, inserând numai aspectele particulare de asistenţă kinetologică.

■ Ruptura aparatului extensor

Se produce la nivelul muşchiului sau la joncţiunea musculotendinoasă, la nivelul tendonului

cvadricipital sau al inserţiei lui, la nivelul tendonului subrotulian sau la inserţia pe marea tuberozitate.

De obicei se rup dreptul anterior şi crural, căştii fiind respectaţi.

Imobilizarea în aparat gipsat necesită o perioadă prelungită (3-4 luni), cu urmări neplăcute

pentru mobilitatea genunchiului. De aceea, se preferă intervenţia chirurgicală cu doar 3 - 4 săptămâni

de imobilizare pe atelă. în această perioadă atenţia se îndreaptă spre articulaţiile adiacente, ca şi spre

membrul inferior indemn. Orice contracţie în perioada de imobilizare se vor executa mişcări în

articulaţiile adiacente, ca şi exerciţii izometrice pentru menţinerea forţei musculaturii coapsei şi

gambei.

După îndepărtarea contenţiei, se va trece la refacerea stabilităţii şi mobilităţii controlate prin

exerciţiile discutate. Se va apela şi la exerciţii selective pentru tonifierea anumitor muşchi, în funcţie

de tipul entorsei. Astfel în cazul entorselor ligamentelor laterale vor fi antrenaţi bicepsul crural şi

tensorul fasciei lata; în cazul entorselor ligamentelor mediale -semimenbranosul, semitendinosul,

21

croitorul, dreptul intern, ca şi vastul intern; pentru entorsa ligamentului încrucişat anterior se va

antrena, în special, ischiogambierii, iar pentru a celui posterior, tricepsul sural.

Desigur că în toate cazurile cvadricepsul va fi prioritar antrenat, pentru creşterea stabilităţii

active a genunchiului.

■ Fracturile

Includem aici fracturile extremităţii inferioare a femurului, ale extremităţilor superioare ale

tibiei şi peroneului, ca şi fractura rotulei - toate interesând articulaţia.

Deşi aceste fracturi pot îmbrăca diverse forme clinice şi se pot solda cu felurite sechele, totuşi

se poate contura o schemă kinetologică generală, care cuprinde două etape:

a) etapa de imobilizare, în care va trebui să se facă:

• posturări antideclive pentru ameliorarea circulaţiei de întoarcere şi evitarea edemului.

• mobilizări active, activo-pasive ale piciorului, în acelaşi scop, ca şi pentru menţinerea

mobilităţii tibiotarsiene.

• mobilizarea şoldului (dacă imobilizarea o permite);

• menţinerea tonusului musculaturii de sub gips prin exerciţii izometrice;

• antrenarea forţei musculare a membrului inferior opus şi a membrelor superioare, în vederea

pregătirii pentru o ambulaţie în cârje şi ulterior în baston;

Perioada de imobilizate variază de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni, în funcţie de sediul şi tipul

fracturii.

b) etapa care urmează imobilizării, cu următoarele obiective:

• refacerea mobilităţii articulare; uneori mobilitatea trebuie asigurată prin posturări pe aţele

gipsate în poziţiile de extensie şi flexie ale genunchiului;

• refacerea forţei musculare, a stabilităţii şi a controlului motor;

• reluarea mersului - la început, după degipsare în cârje, apoi în baston; momentul începerii

încărcării este variabil; cel mai indicat pentru început ar fi mersul în bazine cu apă - nivelul apei

scăzându-se treptat , în final reluându-se mersul pe uscat.

Considerând că în general consolidarea fracturii se produce după 4-5 luni, mersul cu sprijin

total se va începe după trecerea acestui interval. Evident că pot exista şi întârzieri în consolidare, în

aprecierea acesteia ghidându-se atât după aspectul radiografie cât şi după cel clinic.

În continuare pacientul va respecta regulile „igienei ortopedice” a genunchiului, pentru a

preveni sau întârzia apariţia gonartrozei.

■ Sinovectomia

Kinetoterapia trebuie să înceapă între a 3-a şi a 5-a zi după intervenţia chirurgicală prin:

22

• posturări care să evite flexum-ul; uneori, când se prevede instalarea unei limitări importante a

mişcării, se vor aplica posturări în poziţii maxime (de flexie şi extensie), fixate cu aţele gipsate

alternate la 6-1 ore;

• mobilizări pasive şi activo-pasive (în apă sau pe uscat), a căror intensitate este în funcţie de

reacţia inflamatorie articulară.

• contracţii izometrice;

• La 7 zile după operate se începe mersul în cârje, la 10-12 zile se merge în baston, pentru ca la

3 săptămâni să se poată face un sprijin total; refacerea controlului motor, care va fi continuată 2-6

luni.

■ Emondajul

Emondajul sau operaţia intraarticulară este o curăţire a genunchiului de osteofite, cartilaj

degenerat, corpi intraarticulari, meniscuri rupte, eventual cu ablaţia ligamentelor încrucişate, dacă

acestea sunt rupte, asociind uneori şi sinovectomia.

Chiar din perioada de tracţiune postoperatorie se începe recuperarea prin contracţii izomerice

de cvadriceps, pompaj intens cu piciorul, exerciţii contralaterale de activare a musculaturii coapsei şi

gambei.

După suspendarea tracţiunii se practică intens cunoscutele exerciţii de mobilizare articulară, de

refacere a stabilităţii şi de ameliorare a mobilităţii controlate şi abilităţii.

Mersul se reia la 3 săptămâni cu sprijin în baston, dar nu înainte de a fi asigurate o extensie

completă a genunchiului şi capacitatea pacientului de a executa felxia şoldului cu genunchiul întins.

Pacientul va fi învăţat să respecte în contiunare toate regulile „igienei ortopedice” a

genunchiului. Suntem de părerea că un bolnav care a suferit un emodaj pentru o gonatroză severă să

nu mai părăsească niciodată bastonul, cu atât mai mult cu cât rezultatele pozitive ale acestei operaţii

nu se menţin în timp.

■ Patelectomia

Intervenţie chirurgicală, de multe ori necesară, nu numai în cazurile de fractură ale rotulei,

patelectomia aduce desigur un prejudiciu funcţional al aparatului extensor al genunchiului, scăzând

forţa de extensie a cvadricepsului - uneori rămânând şi un deficit de extensie activă de 5°-10°,

diminuând rezistenţa la efort şi fiind urmată chiar de o uşoară instabihtate a genunchiului. De la sine

înţeles toate aceste aspecte trebuie corectate.

Forţa cvadricepsului trebuie menţinută în perioada de imobilizare postoperatorie (3 săptămâni

cu aparat gipsat sau atelă) prin metodologia obişnuită.

Imediat după suspendarea imobilizării se vor începe exerciţiile activo-pasive şi active de flexie

extensie. Obiectivul principal este recâştigarea stabilităţii, a mobilităţii controlate şi abilităţii

genunchiului.

23

Mersul se va face cu sprijin în baston, până când aparatul extensor va putea asigura securitatea

deplasării, respectiv „înzăvorârea” genunchiului.

■ Procese inflamatorii articulare

Abordăm sub acest titlu general suferinţele articulaţiilor periferice nu prin prisma entităţilor

nosologice care le-au dat naştere, ci prin aceea a rezultantei clinice a procesului inflamator articular.

Kinetoterapia este dictată de această realitate clinică. Dacă o articulaţie este tumefiată, caldă,

dureroasă, cu mobilitatea limitată etc, importantă nu este denumirea bolii - „poliartrită reumatică”,

„gută”, ,spondilită” ,”artrită postoperatorie sau traumatică”, ‚”sinovită viloasă” etc. - ci gradul în

care sunt prezente semnele clinice de mai sus. între doi genunchi -unul cu poliartrită reumatiodă în

stadiul I şi altul cu aceeaşi afecţiune în stadiul III - există o deosebire mai mare decât între un

genunchi reumatoid în stadiul I şi unul cu artrită recentă de altă etiologic

Indiferenet de cauză procesul inflamator articular este cantonat în membrana sinovială, capsula

articulară, tecile şi bursa tendonului; lichidul sinovial este în exces, îngroşarea membranei sinoviale şi

excesul de lichid sinovial determină o presiune crescută intraarticular, ceea ce tensionează structurile

articulare, care devin foarte sensibile la orice încercare de întindere (mişcare articulară), determinând

durerea. în acelaşi timp, spasmul muscular reflex determină redoare pe grupele flexoare-aductoare, în

scop proiectiv.

Cronicizarea procesului inflamator articular generează treptat deformare articulară, distrugere

cartilaginoasă, erodare capsulară şi ligamentară.

Procesul inflamator articular poate evolua în cele trei stadii: acut-subacut-cronic, eticheta

stadială punându-se pe simptomatologia cilinică (durere, sensibilitate la presiune, tumefiere, căldură

locală, limitarea mişcării) şi pe durata procesului inflamator. Diferenţierea histologică, desigur nu

intră în discuţie. Se descrie de asemenea faza „cronic-activă”, în care procesul inflamator evoluează

într-un grad scăzut, dar pe o perioadă lungă , ca în poliartrita reumatoidă.

Obiectivele asistenţei kinetologice în procesele inflamatorii articulare, în funcţie de fazele lor,

sunt următoarele:

a) în faza acută se urmăresc:

• reducerea durerii şi inflamţiei: imobilizare articulară (atelă, bandaj gipsat, repaus simplă

în postură antalgică); tracţiune uşoară în ax, periaj sau masaj cu gheaţă;

• menţinerea mobilităţii articulare: mobilizări pasive sau auto-pasive, ori pasivo-active, fără

a întinde ţesuturile; posturări în poziţii extreme (eventual cu aţele) alternante sau posturări simple în

poziţii funcţionale; exerciţii de mobilizare activă amplă contralaterală şi axio-periferică;

• menţinerea forţei şi rezistenţei musculare: exerciţii izometrice (indicaţie controversată

încă).

b) în faza subacută se au în vedere:

24

• reducerea durerii şi inflamaţiei: idem ca la faza acută în special repaosul articular, dar

trebuie să se ţină seama de faptul ca bolnavul, simţindu-se relativ mai bine are tendinţa de a nu mai

respecta repaosul articular.

• menţinerea mobilităţii articulare: idem ca la faza acută dar la limita mişcării se poate tenta

o forţare, pentru câştigarea amphtadinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare prin suspendare şi

scripetoterapie; posturări chiar forţate, până la limita de toleranţă a durerii.

• menţinerea forţei musculare şi rezistenţei: exerciţii izometrice cu intensitate; mişcări active

de rezistenţă (manuală a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activităţi ocupaţionale fără încărcare

intensă.

c) faza cronic-activă are următoarele obiective:

• combaterea inflamaţiei şi tendinţei distructive, cu consecinţele ei: posturări în poziţii

fiziologice, funcţionale; utilizarea unor echipamente protective şi ajutătoare (de exemplu orteze,

obiecte cansice adaptate); un raport favorabil între activitate şi repaosul articular;

• menţinerea mobilităţii articulare: exerciţii pasive, pasivo-active, active pe amplitudini

maxime; terapie ocupaţională diferenţiată şi adecvată;

• menţinerea forţei musculare prin: exerciţii izometrice, dimanice cu rezistenţă progresivă

(fără a depăşi limitele de încărcare articulară).

În esenţă, în artrite există două probleme ale kinetologiei de bază, care suscită discuţii şi o

constantă indecizie din partea kinetoterapeutului: exerciţiile pentru creşterea mobilităţii şi exerciţiile

pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare.

CAPITOLUL al II-lea

25

IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI

II. 1 Ipoteza cercetării

Pentru efectuarea cercetării propuse s-a plecat de la dorinţa de a face o cât mai bună evaluare a

eficacităţilor metodelor şi tehnicilor aplicate în recuperarea sechelelor post traumatice și

postoperatorii ale genunchiului având astfel posibilitatea de a răspunde la cele mai importante

întrebări care se formulează în această situaţie:

> dacă corelarea dintre măsurile ortopedico-chirurgicale şi cele recuperatorii creează suportul

necesar scurtării timpului de integrare a sportivului în activitatea de performanţă;

> dacă un program kinetoterapeutic, judicios alcătuit, ţinând seama de particularităţile sportului,

gradului de gravitate al traumatismului, pot asigura o recuperare integrală a sportivului în activitatea

competiţională.

Având în vedere aceste ipoteze, ne vom strădui să răspundem întrebărilor şi să stabilim dacă

metodele şi tehnicile aplicate sunt eficiente şi dacă reintegrarea în activitatea sportivă specifică

profesională a persoanelor cu sechele ale genunchiului în urma traumatismelor se face într-un timp cât

mai scurt.

II.2 Motivarea alegerii temei

Atras de sport în general şi observând cum ce-a mai solicitată articulaţie pune probleme de

multe ori sportivilor de performanţă m-am hotărât să fac ceva în această privinţă.

Motivarea alegerii temei este legată de importanţa redării rapide a sportivilor, în activitatea

competiţională, iar faptul că mi-am ales pe ce-a a recuperării acestora post traumatisme la nivelul

genunchiului este deoarece aceasta reprezintă unul din punctele cheie ale ortostatismului şi

locomoţiei.

II.3. Scopul şi sarcinile (obiectivele) studiului

Scopul procesului de reabilitare a sportivilor este acela de a restaura o stare optimă de sănătate

şi funcţionalitate la potenţialul maxim.

Un concept de bază în recuperarea sportivilor este reprezentat de adaptarea specifică la

solicitările impuse de sportul practicat şi de particularităţile sportivului traumatizat. Programul de

recuperare trebuie sa aibă la bază un diagnostic clinico-funcţional cât mai precis şi complet, la

26

definirea căruia în cele mai multe cazuri sunt necesare examene paraclinice suplimentare: radiologice,

scintigrafice, electromiografice, iar mai nou, în medicina modernă artograme şi examene RMN.

O problemă de importanţă deosebită este decizia intervenţiei chirurgicale în cazurile indicate şi

alegerea momentului acestuia. Cazurile care reclamă intervenţia chirurgicală, cum sunt leziunile

ligamentare de gradul III, impun trimiterea sportivului imediat la chirurgul ortoped. Leziunile care

sunt tratate conservator şi nu răspund în mod satisfăcător la recuperare, trebuie reevaluate continuu şi

supuse unui consult chirurgical.

Durata procesului de recuperare, care trebuie început imediat după traumatism şi după

precizarea diagnosticului, va continua până la revenirea sportivului traumatizat la nivelul său de

competiţie, începerea precoce a recuperării, controlul procesului inflamator şi a durerilor grăbeşte

restaurarea funcţiilor şi reduce riscul sentimentelor de frustrare şi descurajarea sportivilor. Existenţa şi

întreţinerea unei motivaţii puternice la sportivi pare să fie cheia succesului recuperării optimale în cele

mai multe traumatisme sportive.

Obiectivele recuperării la sportivii traumatizaţi sunt numeroase şi se aplică unele concomitent,

altele succesiv, în funcţie de situaţia clinico-funcţională a sportivului şi de evoluţia acestuia. Aceste

obiective, aplicate în majoritatea cazurilor de traumatisme sportive sunt:

> contolul procesului inflamator şi al durerii;

> refacerea mobilităţii articulare şi a flexibilităţii ţesuturilor moi periarticulare;

> ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare;

> dezvoltarea tipurilor metabolico-biochimice specifice legate de sportul practicat.

II.4. Metodele de cercetare utilizate în studiu

Pentru buna desfăşurare a lucrării de cercetare, am utilizat următoarele metode:

1 .Metoda documentării teoretice, a studierii bibliografiei;

2. Metoda anchetei;

3. Metoda observaţiei;

4.Metoda măsurării(explorarea şi evaluarea subiecţilor);

5 .Metoda înregistrării rezultatelor, a prelucrării lor şi reprezentării grafice.

1. Metoda documentării

Orice activitate de cercetare presupune că după alegerea temei de cercetare, cel care realizează

cercetarea să se oprească mai întâi asupra materialelor bibliografiei care tratează tema. Documentarea

constituie o etapă indispensabilă care furnizează informaţii despre fondul de bază al disciplinei şi

toate datele recent apărute în publicaţiile periodice. Informaţiile necesare pentru desfăşurarea

27

experimentului au fost extrase din publicaţiile de specialitate (traumatologie, kinetoterapie, anatomie

şi biomecanica). Studiul acestor materiale a ajutat la găsirea unor căi şi mijloace utilizate în

desfăşurarea experimentului, precum şi la o mai bună documentare asupra problemelor pe care le

întâmpină recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului. Pe baza acestor informaţii

sistematizate şi valorificate a fost stabilit întregul proces de recuperare.

2. Metoda anchetei

A fost utilizată pentru obţinerea datelor necesare anamnezei, cu rol foarte important în

structurarea programelor de tratare-recuperare. Această metodă a contribuit într-o mare măsură la

cunoşterea condiţiilor care au generat afecţiunea şi sechelele genunchiului, la culegerea informaţiilor

despre suferinţe direct de la subiecţi. S-a discutat cu fiecare pacient în parte, atenţia îndreptându-se

asupra următoarelor aspecte: date personale, dinamica evoluţiei afecţiunii, condiţiile şi cauzele care au

generat-o, precum şi mijloacele de tratament administrate până în momentul luării în observaţie.

Datele obţinute au fost înregistrate în fişele individuale din cap.III.

3. Metoda observaţiei

În orice activitate observaţia constitue contemplarea intenţionată a unui subiect, document,

fenomen sau proces, în vederea cunoaşterii ştiinţifice a acestora prin înregistrarea şi preluarea datelor

obţinute. Pe baza unor observaţii sistematice au fost culese şi înregistrate cu privire la:

• aspectul fizic al subiecţilor (tipul constituţional şi greutatea pacientului care procură precizări,

în special pentru ortostatismul şi mersul celor cu sechele la membrele inferioare);

• poziţia sau atitudinea segmentului inferior lezat (în flexum, genu valgum, genu varum,

recurvatum);

• deformările articulare (articulaţia genunchiului mărită ca volum), încurbări anormale ale

oaselor lungi, pierderi de substanţă de ţesuturi moi (tegument şi muşchi), cicatrici mutilante (mai ales

după arsuri), atrofii musculare etc;

• aspectul tegumentelor şi ţesutului subcutanat: culoarea (modificată de echimoză, hematom,

stază vasocapilară, ischemie, hipertermie inflamatorie etc), roficitatea pielii şi fanerelor, enoasă

superficială (varice, tromboflebită, etc), edemul membrului inferior.

Observaţia în general a stat la baza activităţii de înregistrare a datelor, a ajutat ca în funcţie de

particularităţile fiecărui subiect să se poată elabora programe de recuperare individualizate. Această

metodă a creat posibilitatea stabilirii programelor deosebite care le-a prezentat fiecare subiect în parte,

care au fost cauzele care au produs modificări faţă de parametrii normali, ca şi efectele lor asupra

datelor investigate. De asemenea, a ajutat la obţinerea informaţiilor cu privire la modificările care apar

în timpul desfăşurării programelor de recuperere, la comportamentul subiecţilor şi la răspunsul lor la

aplicarea structurii de exerciţii etc.

28

4. Metoda măsurării (explorarea si evaluarea subiecţilor)

Rezultatele examenului funcţional au fost obţinute pe baza: goniometriei, testingului muscular;

evaluării locomoţie!.

Cunoaşterea gradului de mişcare al unei articulaţii sau a valorii forţei unui muşchi de a executa

mişcarea unui segment este absolut necesară atât în stabilirea unui diagnostic funcţional cât şi în

evaluarea eficacităţii tratamentului.

Testarea clinică aplicată, deşi a fost exprimată cifric, are un oarecare grad de aproximaţie. Pe

valoarea mobilităţii articulare s-a realizat prin bilanţul articular. Aceste bilanţuri clinice în perioada

iniţială sunt bilanţuri analitice care au vizat articulaţia genunchiului traumatizat, din punct de vedere

al mobilităţii articulare şi forţei musculare.

Pentru cunoaşterea cât mai bună a gradului de disfuncţionalitate mio-artro-kinetică a fost

folosită fişa de examen prezentată de Tudor Sbenghe în „Recuperarea medicală a sechelelor

posttraumatice ale membrelor”, Ediţia medicală, Bucureşti, 1981 pagina 367 şi utilizat de Institutul

de Medicină şi Farmacie, Clinică de Medicină fizică, balneoclimatologie şi recuperare medicală.

Aceste metode de evaluare şi explorare au fost utilizate atât pentru aprecierea incapacităţii

funcţionale cât şi pentru stabilirea obiectivelor de etapă, în programele de recuperare, în etapa

intermediară s-a folosit testarea articulară şi măsurarea circumferinţelor:

• circumferinţa mediorotuliană (drept/stâng);

• circumferinţa coapsei 10 cm, suprarotulian (drept/stâng);

• circumferinţa gambei 10 cm, subrotulian (drept/stâng);

• mobilitate în: flexie (pasivă/activă); lateralitatea; înainte-înapoi. în cadrul evaluării prin

palpare s-a stabilit:

• temperatura tegumentelor;

• depistarea modificărilor de consisteţă a ţesuturilor moi: hipotonie musculară, refracţie

tendinoasă, miozite calcare;

• mobilitatea anormală calcară (laxitate sau ruptură ligamentară sau osoasă);

• şocul rotulian. în evaluarea staticii şi mersului s-au luat în calcul:

> staţiunea unipodală;

> urcarea şi coborârea scărilor;

> mersul (fără sprijin, cu sprijin în baston sau cârje).

5. Metoda înregistrărilor rezultatelor, a prelucrării lor si înregistrării grafice

De la aprecierile rezultatelor parţiale din fişe s-a trecut la compararea datelor înscrise în

centralizatoare de unde s-au extras elementele pentru analiza statistică şi pentru reprezentarea grafică.

Rotindu-se de la rezultatele din înregistrările statistice, s-a trecut la explicaţii bazate pe descrierea şi

analiza dinamicii înregistrărilor în evoluţia lor.

29

Interpretarea rezultatelor trebuie să fie completată cu informaţiile domeniului ca şi cu

iconografia şi imagistica comparativă a diferitelor etape prin care a trecut cercetarea.

Pentru reprezentarea grafică au fost folosite diagrama şi poligonul de frecvenţă. Reprezentarea

grafică s-a bazat pe tabelele analitice alcătuite cu datele şi valorile prezente în fişele de observaţii (din

cap.III).

S-au realizat reprezentări grafice (diagrame şi poligoane de frecvenţă) pentru fiecare caz în

parte pe baza valorilor luate din fişele de observaţie.

II.5. Teste şi măsurători efectuate

Pentru testarea genunchiului am utilizat metode de bilanţ articular şi bilanţ muscular.

Bilanţ articular

Genunchiul cuprinde trei articulaţii: femurotibială şi femurotuliană care participă la mişcările

genunchiului şi articulaţia tibioperonieră superioară ce participă la mişcările gleznei. în articulaţia

genunchiului se realizează mişcări de flexie - extensie, dar şi o uşoară rotaţie internă şi externă.

Mişcările de lateralitate şi de „sertar” sunt foarte reduse, dar acestea nu se pot măsura.

Flexia - mişcarea gambei în plan sagital în jurul axului transversal. Gradul de mobilitate (0° -

140°) cu şoldul extins, (0° - 140°) cu şoldul flectat, iar pasiv poate ajunge la 160°.

Poziţia de testare - şezând cu genunchiul în afara mesei de testare sau din decubit ventral cu

vârful în articulaţia genunchiului, cu braţul fix aşezat pe partea laterală mediană a coapsei şi braţul

mobil pe gamba spre maleola externă.

Extensia - propriu - zis nu există. Numai în cazul patologic de genul recurvatum avem o

extensie a genunchiului. Ca şi la articulaţia cotului, şi la genunchi se măsoară deficitul de extensie.

Rotaţia internă (0° - 30°) apare în timpul flexiei după 70° şi este o mişcare spre interior a labei

piciorului în ax vertical ce trece prin tibie.

Poziţia de testare: - şezând cu genunchiul în afara marginei banchetei la un unghi de 90°;

- decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°. Goniometrul se aşează paralel cu faţa plantară a

piciorului, cu vârful în dreptul calcaneului, braţul fix pe linia mediană a labei piciorului ce trece prin

metatars III. Braţul mobil urmăreşte mişcarea spre interior a labei piciorului.

Rotaţia externă (0° - 40°) se evidenţiază în mişcarea de extensie a genunchiului. Poziţia de

testare şi tehnica măsurării este aceeaşi ca în rotaţia internă, dar mişcarea va fi în sens opus.

Rotaţiile interne şi externe vor creşte în amplitudine cu 5° -10° în cadrul mobilizărilor pasive.

Lateralitatea - se poate realiza numai când genunchiul este relaxat şi în uşoară flexie, dar cu

amplitudine foarte mică şi nu se măsoară.

Mişcările de sertar” - sunt patologice şi constau în mişcări de alunecare antero-posterior ale

tibiei faţă de condilii femurali. Ele se datoresc inactivităţii ligamentelor încrucişate. Testarea se face

pasiv şi cu genunchiul flectat la 90°.

30

Bilanţ muscular

Alături de bilanţul articular, cel muscular face parte din principala „semiologie” a specialităţii

de medicină fizică şi recuperare medicală.

Bilanţul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru

evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. De reţinut că orice evaluare a stării

muşchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui

bilanţ clinic muscular.

Utilizat iniţial în cazurile neurologice (în special la bolnavii cu poliomielită), în prezent testing-

ul muscular face parte din examenarea curentă şi a pacienţilor posttraumatici şi reumatici, ca şi a unor

bolnavi care au suferit intervenţii ortopedochirurgicale. Nu poate fi utilizat însă la bolnavii

neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticităţi importante.

Scopul acestui bilanţ este multiplu:

> ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcţional, cât şi la precizarea nivelului

lezional (măduvă, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice;

> stă la baza alcătuirii programului de recuperare şi stabileşte, secvenţial, rezultatele obţinute

prin aplicarea acestui program;

> deteremină tipul unor intevenţii chirurgicale de transpoziţii tendomusculare;

> controlează deseori prognosticul funcţional al pacientului.

Pentru executarea unui bilanţ muscular corect, sunt necesare câteva condiţii:

• un testator bine antrenat în aceste manevre şi perfect cunoscător al anatomiei funcţionale a

sistemului muscular;

• o colaborare totală din partea pacientului, căci bilanţul muscular, spre deosebire de cel

articular, este prin definiţie un proces activ;

• va fi precedat întotdeauna de bilanţul articular, căci starea articulaţiei(redoare, durere) poate

influenţa precizia bilanţului muscular;

• să nu obosească bolnavul - eventual se face în şedinţe succesive;

• sa fie executat în condiţii de confort: cameră calda, linişte, pe o masă specială de testare, prin

poziţionări corecte ale pacientului, etc;

• retestările să fie făcute de acelaşi testator, ceea ce reduce mult din gradul de subiectivism pe

care-1 implică orice bilanţ muscular(din partea pacientului, din partea testatorului);

• înregistrarea rezultatului testing-ului muscular să fie exprimată într-un sistem de cotare

internaţional, adoptat într-o ţara sau alta(la noi în ţară sistemul este cotat de la 5 la 0).

Problema găsirii unui sistem coerent de notaţie a forţei musculare a fost rezolvată în decursul

acestui secol în diferite feluri de diverşi medici - cercetători sau kinetoterapeuţi. Treptat s-a ajuns la

un punct de vedere comun, chiar dacă exprimarea cotărilor diferă de la un autor la altul. La baza

tuturor acestor cotări stă ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, în 1912,

31

introduce, primul, „testul gravitaţiei”, care a reprezentat în fond baza testing-ului muscular, pe care

mai apoi, tot el, 1-a completat cu „testul rezistenţei”.

În ţara noastră s-a generalizat ultima metodă de cotare, din 1940, a Fundaţiei Naţionale pentru

Paralizie Infantilă, metodă revizuită în 1946.

La acest gen de cotare se obişnuieşte, în serviciile noastre de fizioterapie şi recuperare

medicală, pentru o mai fină departajare a forţei musculare, să se adauge la cifra gradului acestei forţe

semnalele(+) sau (-). Astfel, forţa 3+ este evident mai mare decât forţa 3, dar mai mică decât -4, care,

la rândul ei, este mai mică decât forţa 4. Adăugarea notaţiilor cu (+) şi (-) a fost de fapt introdusă, în

1961, de către cercetătorii americani Smith, Iddings, Spencer, şi Harrington pentru o mai bună

diferenţiere în scopul cercetării.

Bilanţul muscular, deşi are o mare valoare clinică, rămâne un examen care poate preta la

interpretări greşite, datorită mai multor cauze:

- substituţiilor musculare, când mişcarea este realizată nu de muşchiul principal testat, ci de cei

secundari, aşa cum se întâmplă în special în distrofiile musculare valori variabile a forţei după sex şi

vârstă, ca şi în funcţie de antrenament(unilateral) sau starea de oboseală; în aceste situaţii aprecierea

gradelor de forţă 4 şi 5 poate crea confuzii;

- testării forţei pe porţiuni diferite ale amplitudinii complete de mişcare articulară - există valori

de forţă diferite ale muşchiului în funcţie de lungimea lui; trebuie respectată deci la retestări zona

arcului de mişcare testat;

- incapacităţii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forţa muşchilor

mobiiizatori(spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dacă omoplatul nu este stabilizat ca urmare a

paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei);

- musculaturii poliarticulare, care, trecând peste mai multe articulaţii, poate masca mişcarea

proprie a unei articulaţiile exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoperă flexia propriu-zisă a pumnului.

Cotarea bilanţului muscular

După cum am precizat, la noi în ţară se utilizează scara cu 6 trepte (5-0) pentru testarea forţei

musculare.

Forţa 5 (normală): muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei forţe

exterioare(rezistenţă opusă de testator), egală cu valoarea forţei normale. Această „normalitate” este

apreciată prin comparaţie cu segmentul opus, sănătos, sau, dacă şi acesta este afectat, pe baza

experienţei testatorului, care va ţine seama de vârstă, sex, masa musculară, gradul de antrenare fizică a

pacientului, etc. De obicei testatorul nu opune rezistenţă pe toată amplitudinea de mişcare, ci la

punctul cursei maxime, unde îi va comanda pacientului: „Ţine!”, încercând să-i remobilizeze

segmentul spre poziţia de zero anatomic. Forţa aplicată de testator trebuie să fie progresivă, pentru ca

pacientul să aibă timp să-şi contracteze la maximum musculatura. Apariţia unei dureri face inutilă

testarea.

32

Forţa 4 (bună): reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitational, complet

segmentul contra gravitaţiei (fără altă contrarezistenţă). Pe acest concept al luptei muşchiului contra

gravitaţiei se clădeşte de fapt întreg sistemul de apreciere a forţei musculare, deoarece se bazează pe

relaţia dintre forţa de presiune a gravitatei şi greutatea segmentului respectiv, între valoarea acestei

forţe şi cea a forţei 5 există o diferenţă mult mai mare decât între valoarea ei şi cea a forţei 1, deşi, şi

într-un caz, şi într-altul există o diferenţă de forţă. în acelaşi timp există o mare variaţie între

raporturile forţă 3/ forţă 5 pentru diferiţi muşchi, lată câteva exemple de astfel de raporturi: pentm

cvadricepşi, 8/10(10%); pentru abductorii coapsei, 12/50(24%).

Valoarea forţei 3 reprezintă un adevărat prag funcţional muscular, care ar indica minima

capacitate funcţională pentru o muncă minimă ce ar cere mobilizarea, în toate direcţiile a segmentelor.

Aceasta este reală pentru membrele superioare dar nu şi pentru cele inferioare, care suportă şi

greutatea corpului, în special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului şi cei plantari şi

dorsali ai piciorului au nevoie de o forţă superioară forţei 3.

Forţa 2 (mediocră) : permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaţiei.

Testarea manuală a forţei 2 cere testatorului să ştie precis cum trebuie poziţionaţi pacientul şi

segmentul respectiv pentru a pune în evidenţă forţa „mediocră”. în general se utilizează planuri de

alunecare (placi de plastic, melacart, lemn talcat, etc), pe care segmentul respectiv alunecă uşor,

mobilizat de forţa 2.

În practica clinică există unele situaţi de graniţă între gradele de forţă 3 şi 2. Astfel, o mişcare

contra gravitaţiei, dar incompletă faţă de amplitudinea maximă, va fi notată cu -3 (dacă totuşi

depăşeşte jumătatea acestei amphtudini maxime) sau cu 2+ (dacă nu atinge jumătatea

acesteiamplitudini maxime). De asemenea, dacă mişcarea nu este completă, eliminând gravitaţia, se

va nota cu -2.

Forţa 1 (schiţată): reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin palparea lui sau a tendonului

sau observarea unei uşoare tremurături a acestuia. Oricum, forţa 1 a unui muşchi este incapabilă să

mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizată decât contracţia muşchilor superficiali, care pot fi

palpaţi.

Forţa 0 (zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie. Pentru muşchii profunzi nu se

poate face diferenţierea între forţele 1 şi 0.

Aplicarea testing-ului muscular pe această scară este posibilă doar pentru unii muşchi în special

pentru muşchii principali ai membrelor şi tmnchiului. De asemenea trebuie amintit că, executând un

bilanţ pentru un anumit muşchi, obţinem de fapt rezultatul activităţii unui grup de muşchi, din care

este testat cel principal.

Rezultatul bilanţului muscular se notează în fişe speciale, care cuprind toţi muşchii de testat

pentru partea dreaptă şi cea stângă, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodată şi posibilitatea

notării rezultatelor succesive ale retestărilor.

33

Tehnica bilanţului muscular manual

În sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a forţei musculare s-a putut constata că 3 trepte se

realizează antigravitaţional şi 3 cu eliminarea gravitaţiei, după cum urmează:

- antigravitaţional (poziţia AG) 5;

- normală (N) 4;

- bună (B) 3;

- acceptabilă (A);

- fără gravitaţie (poziţia FG) 2;

- mediocră (M) 1;

- schiţată (S);

- zero (Z).

Încât mişcarea de testat sa fie antigravitaţională pentru forţele N, B, A, şi să se execute fără

intervenţia gravitaţiei pentru forţele M, S, Z. Vor exista deci două poziţionări, pe care, pentru

simplificare, le vom denumi poziţia FG (fără gravitaţie) şi poziţia AG (antigravitaţie).

Mişcarea segmentului de testat necesită o stabilizare a zonei proximale, pentru a permite

mobilizarea completă şi corectă a segmentelor distale.

Pentru diferenţierea forţei 5(N) de forţa 4(B) şi a ambelor de forţa 3(A) se aplică o rezistenţă pe

zona cea mai distală a segmentului (osului) care se mişcă şi pe care se inserează muşchiul testat.

Rezistenţa realizată de mâna testatorului se direcţionează în sens invers direcţiei de mişcare a

segmentului şi se aplică după ce segmentul a parcurs liber toată amplitudinea de mişcare. La acest

nivel rezistenţa (presiunea realizată de mâna testatorului) încearcă să readucă segmentul la poziţia

anatomică, de repaus, de plecare. Această manevră este denumită „test de rupere” sau „break-test”.

Teoretic, aplicarea rezistenţei la pornirea mişcării sau pe parcursul ei este greşită, această

manevră ieşind din tehnica standardizată a bilanţului.

Testarea mişcării genunchiului

1. Flexia genunchiului

Muşchii principali:

> muşchiul biceps femural

> semimembranos

>muşchiul semitendinos Muşchiul biceps femural:

Origine: - partea inferioară a tuberozităţii ischiatice (lunga porţiune);

• linie aspră femurală (scurtaporţiune).

Inserţie: - tuberozitatea externă a tibiei;

• faţa laterală exernă a capului peroneului;

• faţa internă a părţii superioare a tibiei.

34

Muşchiul semimembranos:

Origine: faţa superioară a tuberozităţii ischiatice. Inserţie: tuberozitatea internă a tibiei.

Testatorul va fixa bazinul şi coapsa.

1. Poziţia de testare:

F.G. - decubit homolateral, membrul inferior fiind susţinut de testator în uşoară

Abducţie;

F.A. -decubit ventral;

F.O. - Poziţia decubit ventral, testatorul cu palma aşezată posterior deasupra

genunchiului, nu va palpa nici o contracţie atunci când subiectul va simula o flexie a

genunchiului;

F.1. - aceeaşi ca la F.O, dar testatorul va palpa o uşoară contracţie;

F.2. - F.G. - subiectul va efectua o flexie a genunchiului prin alunecare pe planul patului,

testatorul fixând coapsa;

F.3. - F.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului, testatorul fixând coapsa;

F.4. - A.G. - subiectul va efectua flexia genunchiului contra unei rezistenţe aplicate la capătul

distal al gambei;

F.5. - aceeaşi mişcare ca la F.4. dar contra unei rezistenţe mai mari.

2. Extensia genunchiului

Muşchii principali:

> muşchiul cvadriceps crural, care este format din patru muşchi:

> muşchiul drept anterior;

> muşchiul crural;

> muşchiul vast intern;

> muşchiul vast extern.

Muşchiul drept anterior .

Origine: - spina iliacă anterosuperioară.

Inserţie: - prin tendonul cvadricipital pe tuberozitatea tibială.

Muşchiul crural:

Origine: - linia intertrohanteriană a femurului (inferior) şi pe linia aspră.

Inserţie: - marginea internă a rotulei şi prin tendonul cvadricipital pe tibie.

Muşchiul vast intern:

Origine: - linia intertrohanteriană a femurului (inferior) şi pe linia aspră.

Inserţie: - marginea internă a rotulei şi prin tendonul cvadricipital pe tibie.

Muşchiul vast extern:

Origine; -linia intertrohanteriană (superior);

Inferior si superior al marelui trohanter, - margine externă a liniei aspre.

35

Inserţie: - marginea externă a rotulei şi a tendonului cvadrcipital. Testatorul va fixa bazinul şi

coapsa.

Poziţia de testare:

F. G. – decubit homolateral cu piciorul opus susţinut de tensor;

A.G - decubit dorsal cu gamba atârnată în afara planului de sprijin;

F.O. - poziţia decubit dorsal, cu genunchiul uşor flectat şi suţinut de testator, cu palma sub

genunchi; subiectul va căuta să efectueze o extensie a gambei, dar testatorul nu va palpa nici o

contracţie la nivelul muşchiului şi tendonului cvadricepsului;

F.l. - aceeaşi manevră ca la F.O., dar se va palpa o uşoară contracţie a muşchiului cvadriceps;

F.2. - F.G. - subiectul va executa extensia cu gamba în flexie, va executa extensia genunchiului

prin alunecarea gambei pe planul patului;

F.3: - A.G. - subiectul execută extensia completă a genunchiului;

F.4. - A.G. - subiectul execută extensia contra unei rezistenţe mici aplicată la capătul distal al

gambei;

F.5. -A.G. - aceeaşi mişcare dar contra unei rezistenţe mai mari.

36

CAPITOLUL al III-lea

ORGANIZAREA CERCETĂRII

III.1. Subiecţi, locul desfăşurării, materiale necesare, etapele studiului

Tabel nr.l Eşantionul de subiecţi cuprinşi în cercetare

Nr.

Crt

Subiecţi Nume

Prenume

Sex Vârsta Profesia Diagnstic

clinico-

functional

Data

intrării în

tratament

Data ieşirii

din

tratament

1.1 SM M

M

29 Sportiv

fotbal

Leziune menisc

intern corn anterior

14.10.2012 15.03.2013

2.2 SL F

F

22 Sportivă

fotbal

Leziune ligament

colateral extern

21.11.2012 21.03.2013

3.3 BA M

M

23 Sportiv

basket

Leziune mensic

corn poserior

20.11.2012 31.03.2013

Locul de desfăşurare: derularea experimentului, a avut loc în baza de tratament Centrul de

Însănătoşire Markov. Sala de kinetoterapie este dotată cu: aparate de gimnastică, spaliere, bănci de

gimnastică, scripeţi, planşe de melacart pentru uşurarea mişcărilor, bicicletă ergometrică, polikinet

37

Kettler, mingi medicinale, gantere, haltere, saci cu nisip, tăpii metalice, suluri de corecţie, plăci cu

rotile şi alte aparate create din imaginaţia personală sau colectivă.

În toate cazurile luate în cercetare s-a constatat atrofia musculaturii coapsei şi gambei, la un caz

şi algie la nivelul articulaţiei genunchiului.

Valorile goniometrice sunt mai mici decât cele normale, toţi subiecţii prezentând redoare

accentuată de genunchi. De asemenea la toţi subiecţii s-au constatat procese inflamatorii în grade

diferite(a se vedea fişa de examen).

Toţi pacienţii au beneficiat de tratamente asociate: diadinamice, fizioterapie, ultrasunete, masaj.

Programul recuperator care este constituit din mijloacele descrise anterior vizează următoarele

obiective generale:

> păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor

netraumatizate;

> stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice, prin diferite proceduri (datorită

intensificării irigării sanguine);

> combaterea/prevenirea contracturilor şi refracţiilor musculare;

> rezolvarea procesului inflamator;

> prevenirea instalării tulburărilor secundare;

> prevenirea instalării/înlăturării unor deprinderi greşite datorate încercării de suplinire a

funcţiei deteriorate;

> recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare ale segmentului traumatizat;

> îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale;

> restabilirea şi dezvoltarea deprinderilor motrice de bază şi specifice;

> îmbunătăţirea calităţii de efort;

> readaptarea la efort maximal local şi general;

> perfecţionarea desprinderilor specifice sportului practicat sau a profesiei (meseriei);

> reluarea treptată a activităţii sportive;

> îndepărtarea excesului ponderal (care solicită în mod deosebit articulaţiile membrului inferior

în general, şi cea a genunchiului traumatizat în general).

Aceste obiective enumerate anterior eu fost etapizate realizându-se şi un exemplu de program

pentru fiecare dintre cele trei etape. Programele au fost îmbunătăţite continuu, structurile de exerciţii

fiind schimbate periodic pentru a se evita stările negative de plictiseală care ar putea afecta starea

psihică a pacientului, astfel pacienţii au colaborat la executa programelor propuse cu o stare psihică

bună.

III.2. Etapele de desfăşurare ale studiului

Studiul s-a desfăşurat în mai multe etape succesive sau concomitente după cum urmează:

38

• Etapa I în care s-a urmărit completarea permanentă a cunoştinţelor prin studierea

bibliografiei;

• Etapa a II-a în care s-a pornit de la selectarea subiecţilor şi pregătirea prealabilă a locului de

desfăşurare a studiului, a materialelor şi aparatelor. Utilizând mijloace specifice metodelor de

cercetare,s-a efectuat explorarea şi evaluarea subiecţilor. Au fost evaluate fişe individuale la care au

fost anexate permanent observaţii, modificări care au apărut de-a lungul timpului, atât în programul de

recuperare cât şi în evoluţie clinică şi funcţională a subiecţilor. A fost necesară studierea

documentaţiei medicale personale ce cuprind: diagnostic, indicaţii de tratament medicamentos,

fizioterapie şi kinetoterapie. Toate aceste date la care s-au adăugat cele de anamneză (de antecedente

ale bolii de bază, de alte suprafeţe asociate) au influenţat adoptarea atitudinii terapeutice de la caz la

caz.. Au fost elaborate planuri generale de tratament pe baza cărora s-au stabilit obiective de etapă ce

au fost finalizate prin explorare şi evaluare. Aceasta a urmărit aprecierea rezultatelor obţinute şi a

impus adoptarea unor noi măsuri terapeutice pentru etapa ulterioară;

• Etapa a IlI-a în care s-a aplicat programul de recuperare constituit din metode şi tehnici

specifice kinetoterapiei. Mijloacele kinetoterapiei abordate în alcătuirea programelor ce aparţin

gimnasticii medicale (în special gimnastica articulară, gimnastica de târâre, gimnastica de echilibru,

gimnastica respiratorie), masajului, mecanoterapiei, scripetoterapiei, suspensoterapiei, alături de

acestea fiind folosite cu succes şi mijloacele ajutătoare din educaţia fizică şi sport ca înotul şi

elementele adoptate din atletism şi ciclism.

• Etapa a IV-a în care s-a realizat măsurarea (explorarea şi evaluarea) finală, iar pe baza datelor

înregistrate şi prelucrate s-a putut face interpretarea lor comparativă şi dinamică evoluţiei pacienţilor

pe întreaga durată a studiului. Materialul obţinut a constituit baza elaborării şi redactării lucrării;

Astfel, principalele mijloace de tratament selecţionate şi folosite pentru fiecare din cele trei

etape ale recuperării sunt:

Pentru etapa I:

> masajul;

> exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile sănătoase din poziţiile culcat,

şezând, stând pe piciorul sănătos;

> exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile gleznei şi şoldului membrului

inferior corespunzător genunchiului afectat din aceeaşi poziţie ca mai sus;

> exerciţii pasive şi active de flexie - extensie a genunchiului traumatizat din decubit dorsal şi

decubit ventral;

> exerciţii izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din decubit lateral, decubit

ventral, decubit dorsal sau şezând cu gamba în afara planului de sprijin;

> exerciţii active de rotaţie internă şi externă în articulaţia şoldului corespunzător genunchiului

traumatizat, din decubit dorsal şi decubit ventral;

> program de rulat la bicicletă ergometrică;

39

> masajul

Pentru etapa a II-a:

> masajul;

> exerciţii pentru tonifierea şi dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului: flexii -

extensii din poziţia stând sau stând cu sprijin la scară fixă;

> exerciţii izometrice pentru musculatura extensoare a genunchiului cu încărcătură medie, dar

cu durată mare, din poziţiile stând într-un picior cu genunchiul uşor flectat, şezând pe plan mai ridicat

cu gamba în afara planului de sprijin;

> exerciţii pentru recuperarea totală a mobilităţii articulare a genunchiului traumatizat;

> exerciţii aplicative: mers peste obstacole, urcat şi coborât scări;

> masajul.

Pentru etapa a 111-a:

> masajul pentru tonifierea şi dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului flexii extensii

din poziţia stând sau stând cu sprijin la scară fixă;

> exerciţii de flexie - extensie a genunchiului din poziţia stând şi stând pe un picior cu creşterea

progresivă a amplitudinii şi al numărului de repetări;

> exerciţii variate de mers pe vârfuri, pe călcâie, pe merginea externă sau internă a pantei;

> exerciţii variate de alergare: cu schimbarea direcţiei controlată;

> exerciţii de sărituri selecţionate din sporturi ajutătoare: elemente de atletism adaptate,

sărituri, alergări, ciclism, înnot (stilul crawf şi spate);

> masajul

40

III.3.Model fișă de tratament

Fisa de examen nr.l

Nume:S

Prenume:M

Vârstă: 29 ani

Activitate sportivă: fotbal „Farul Constanţa”

Diagnostic: sechele algofuncţionale posttraumatice, ruptură menisc

Istoric: suferă un traumatism forte în timpul unui meci de campionat. Este trimis iniţial în

serviciu de recuperare cu diagnosticul: „ Ruptură menisc stâng extern”. În timpul programului de

recuperare, acuză în continuare dureri în articulaţia genunchiului.

În urma unui examen amănunţit se completează diagnosticul cu „Ruptură ligament încrucişat

anterior - stâng cu recomandarea de intervenţie chirurgicală”.

Continuă programul recuperator preoperotor. Reintră în serviciul sălii de recuperare pe data de

14.10.2012.

- tratament adjuvant: masaj, electroterapie.

Obiectivele recuperării:

- păstratea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare;

- stimularea procesului de reducere a elementelor lezate ale genunchiului;

- resorbţia inflamaţiei;

- prevenirea instalării unor deprinderi greşite: ex: mersul cu genunchiul în flexe;

- recuperarea mobilităţii articulaţiei genunchiului (în principal flexia şi ultimele grade de

extensie);

- refacerea forţei musculare (musculatura celor 4 feţe);

Observaţii: valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data intrării în

tratament, la o testare intermediară şi la ieşirea din tratament. Tratamente asociate: masaj,

electroterapie.

I.Durerea (+,++,+++) Iniţial

14.02.2012

Intermediar

20.02.2012

Final 15.03.2012

Spontan

-la mers pe scări

-la mers pe teren plat -in repaus

++

+

+ +

Provocată

-suprarotulian

-mobilizarea rotulei

-interlinia articulară

+

+

+

_

41

-platoul tibial spaţiul popliteu

-capul peroneului

+

II. Palpare

-cald

-soc rotulian

+ +

- -

III. Măsurători (cm)

-circumferinţa mediorotuliană

(dr./stg.)

39/41 39.5/39 39.5/39.5

-circumferinţa coapsei 10 cm

suprarotulian (dr./stg.)

44/42 44.5/42.5 42.5/41.5

-circumferinţa gambei 10 cm

subrotulian (dr./stg.)

37/36 37/36 37.5/36.5

IV. Mobilitate

-flexie (pasivă/activă) 95/85 120/115 125/120

V. Refracţii musculare + + -

ischiogambierii

-drept anterior

VI. Activitate

-sitatiune unipodală

‚posibilă (5”)

Imposibilă

-urcă, coboară scările

*uşor

•dificil

Imposibil

-mersul

*fără sprijin

*în baston

*în cârje

Imposibil

+ +

-

-

-

+

+

+

+

+

+

Legendă:

„+++”- durere puternică

„++” - durere moderată

42

„+” - durere difuză

„-„ - lipsa durerii

Indicaţii pentru recuperare

Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:

- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;

- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;

- reeducarea posturii corecte;

- reeducarea echilibrului static şi dinamic;

- reeducarea şi corectarea mersului;

- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale.

Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:

- exerciţii pasive;

- exerciţii active cu ajutor,

- exerciţii cu rezistenţă;

- exerciţii la aparate;

- exerciţi aplicative.

S-au aplicat şi structuri de exerciţii selecţionate din sporturi ajutătoare: elemente de

atletism adaptate, ciclism, înot, (crawl piept şi spate).

Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar

din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte.

Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.

Observaţii:

Stadiu:

- 1 a început pe data de 14.10.2012

- 2 a început pe data de 20.11.2012

- 3 a început pe data de 15.03.2013

Fişa de examen nr.2

43

Nume:S

prenume: L

Vârsta 22 ani

Activitate sportivă: tenis, Constanţa

Diagnostic: sechele algofuncţionale traumatice, ruptură ligament încrucişat anterior

genunchi drept

Istoric: în timpul unui antrenament, execută o întoarcere pe piciorul de sprijin.

Durata durerii: se produce inflamaţia articulaţiei genunchiului drept, în urma

controlului de specialitate are indicaţia de intervenţie chirurgicală fiind suspect de ruptură

ligamentară (L.I.A.)

Se constată la intervenţia chirurgicală că ruptura ligamentară s-a produs pe fondul

uzurii articulaţiei. Intră în tratament pe data de 21.11.2012. Tratamente asociate: masaj,

electroterapie.

I.Durerea (+,++,+++) Iniţial Intermediar Final

Spontan:

-la mers pe scări -la mers pe teren plat -în repaus ++

+

+ +

Provocată

-suprarotulian mobilizarea rotulei -interlinia

articulară -platoul tibial -spaţiul popliteu

-capului peroneului

_

+

+

+

+

m

m

_

II. Palpare

-cald + ■

-şoc rotulian

III. Măsurători (cm)

-circumferinţa mediorotuliană (dr./stg.) 44/41.5 42.5/41.5 41.5/41.

5

-circumferinţa coapsei 10 cm suprarotulian

(dr./stg.)

47/45.5 47/45.5 47/46

-circumferinţa gambei 10 cm subrotulian (dr./stg.) 41/42 41/42 41.5/42.

5

44

IV. Mobilitate

-flexie (pasivă/activă)

90/80 115/110 152/120

V Retractii musculare

-inchiogambierii - - -

-drept anterior + - -

VI. Activitate

- sitaţiune unipodală - - -

- posibilă (5) - - -

- imposibilă

- urcă, coboară scările + - -

- uşor TM - -

-dificil + - -

- Imposibil

- mersul + - -

- fără sprijin + - -

- în baston + - -

- În cârje - - -

- imposibil

VII. Alte date: Urcă scările cu membrul inferior întins (pozitie antalgică)

flexie şi rotaţia imposibilă (durere)

Legendă: „+++"- durere puternică „++" - durere moderată „+" - durere difuză „-„ - lipsa

durerii

Observaţii: Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate la data iniţială (data

luării sub observaţie), la o testare intermediară, apoi la testarea finală.

Obiective: Tratamentul avizat

- păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor

netraumatizate ale membrului inferior;

- stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate, folosind diferitele

proceduri balneo-fizioterapeutice (datorită îmbunătăţirii irigării sangvine);

45

- combaterea contracţiilor şi refracţiilor musculare;

- accelerarea resorbţiei procesului inflamator;

- prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire a funcţiei

deteriorate;

- recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare a genunchiului traumatizat

Indicaţii pentru recuperare:

Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:

- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;

- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;

- reeducarea posturii corecte;

- reeducarea echilibrului static şi dinamic;

- reeducarea şi corectarea mersului;

- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale. Dintre metodele şi mijloacele descrise s-

au folosit:

- exerciţii pasive;

- exerciţii active conduse;

- exerciţii cu rezistenţă;

- exerciţii la aparate;

- exerciţii aplicative.

S-au aplicat şi structuri de exerciţii selecţionate din sporturi ajutătoare: elemente de

atletism, ciclism, înot (crawl şi spate). Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pentru

întreaga perioadă a recuperării, iar din acest program se vor detalia programe pentru fiecare

etapă în parte.

Programele pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.

Observaţii:

Stadiul:

- 1 a început pe data 21.10.2012

- 2 a început pe data 08.11.2012

- 3 a început pe data 21.03.2013

Fişa de examen nr. 3

46

Nume: B.

Prenume: A.

Vârsta: 23 ani

Activitate sportivă: handbal, Constanta

Diagnostic: sechele algofuncţionale, ruptură de menisc extern

Istoric: în timpul unui meci de antrenament efectuează o aruncare la poartă prin săritură

Este dezechilibrat de un adversar şi la aterizare calcă greşit, suferind un traumatism

posttraumatic la genunchiul drept.

în urma examenului de specialitate se constată leziune de menise extern drept. Este

internat în clinică de specialitate unde se intervine chirurgical artroscopic. Intră în serviciul

nostru pe data de: 09.11.2012. Tratamente asodate: masaj, electroterapie

Iniţial Intermediar Final

20.02.2012 13.03.2012 31.03.2012

I.Durerea (+,++,+++)

Spontan

-la mers pe scări -la mers pe teren plat -în repaus - -

Provocată

-suprarotulian -mobilizarea rotulei -interlinia + + +

articulară -platoul tibial -spaţiul popliteu -

capului peroneului

II. Palpare

-cald - +

-şoc rotulian

III. Măsurători (cm)

-circumferinţa mediorotuliană (dr./stg.) 38/39 38/38 38.5/38.5

-circumferinţa coapsei 10 cm suprarotulian

(dr./stg.)

-circumferinţa gambei 10 cm subrotulian

(dr./stg.) 47/48 47.5/48 47.5/48

IV. Mobilitate

-flexie (pasivă/activă) 38/39 38.5/39 38.5/39

V.AIte date: durerea limitează mişcările 100/90 120/115 130/120

47

Legendă

„+++”-durere puternică

„++”- durere moderată

„+”- lipsa durerii

Pentru subiectul (pacienta) C E, tratamentul recuperator a urmărit următoarele

obiective:

- păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţilor

netraumatizate ale membrelor inferioare;

stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate ale genunchiului

prin diferite proceduri balneofizioterapeutice şi kinetoterapeutice;

- combaterea, prevenirea contracţiilor musculare;

- accelerarea resorbţiei inflamatorii;

- prevenirea instalării tulburărilor secundare (ganalgie cronică intermitentă, entorse

recidivante, redoare, nesiguranţă articulară la efort etc);

- prevenirea instalării unor deprinderi greşite: mersul cu genunchiul în flexum pentru a

evita durerea apărută la mobilizare;

- recuperarea mobilităţi articulaţiei genunchiului drept;

- refacerea forţei musculare a membrului inferior traumatizat (semimembranos,

semitendinos, croitor, drept intern şi pe vastul intern).

Observaţii:

Valorile înregistrate în cadrul testingului sunt luate de la data iniţială (data luării sub

observaţie) în stadiul I şi până la ieşirea din tratament (stadiul 3).

Indicaţii pentru recuperare

Alegerea metodelor şi mijloacelor de kinetoterapie a ţinut seama de:

- creşterea mobilităţii articulaţiei genunchiului lezat;

- creşterea forţei musculare la membrele inferioare;

- reeducarea posturii corecte;

- reeducarea echihbmlui static şi dinamic;

- reeducarea şi corectarea mersului;

- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice generale.

- reluarea treptată a activităţilor sportive.

- Dintre metodele şi mijloacele descrise s-au folosit:

48

- exerciţii pasive;

exerciţii active conduse;

- exerciţii cu rezistenţă;

- exerciţii la aparate;

- exerciţii aplicative.

S-au aplicat structuri de exerciţii selecţionate din sporturile ajutătoare: elemente de

atletism adaptate, ciclism, înot (crawl şi spate). S-a folosit şi cura de teren.

Programul şedinţei de tratament va fi alcătuit pe întreaga perioadă a recuperării, iar din

acest program se vor detalia programe pentru fiecare dintre cele 3 etape în parte.

Programul pentru fiecare etapă au fost descrise în capitolul IV.

Observaţii:

Stadiul:

1 a început pe data 20.11.2012

2 a început pe data 13.12.2012

3 a început pe data 31.03.2012

CAPITOLUL IV

REZULTATELE CERCETĂRII

49

IV. 1. Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse (modele,programe, strategii etc)

Pe baza rezultatelor obţinute la testarea iniţială, testarea intermediară şi cea finală s-au

realizat tabele conţinând dinamica valorilor goniometrice ale flexiei (pasivă/activă) obţinute

în urma măsurării circumferinţelor în cele trei etape pentru fiecare subiect în parte.

Din tabele s-au extras elementele pentru analiza statistică şi pentru reprezentarea

grafică. Reprezentarea grafică prezintă dinamica valorilor măsurate în cele trei etape pentru

flexia pasivă comparativ cu flexia activă.

Reprezentarea grafică a fost făcută pentru fiecare subiect în parte şi comentate

rezultatele.

Prezentarea programelor de recuperare folosite, prelucrarea şi interpretarea rezultatelor

obţinute:

A) Prezentarea programelor

Instituirea măsurilor terapeutice aplicate în programul de recuperare a ţinut cont de

gravitatea leziunii şi tipul lezional.

Manifestările clinice asemănătoare au impus adoptarea unei atitudini terapeutice care a

ţinut cont de obiectivele generale ale recuperării sechelelor posttraumatice ale genunchiului.

Sechelele traumatismelor genunchiului afectează fie stabilitatea, fie mobilitatea, fie

ambele, prima eventualitate fiind mult mai gravă decât cea de-a doua. Drept urmare,

recuperarea funcţională va urmări recuperarea stabilităţii şi/sau recuperarea mobilităţii

genunchiului.

Durerea poate determina ea însăşi incapacitatea funcţională sau să contribuie în grade

variabile la această incapacitate. De aceea, în recuperare devine obiectiv de prim ordin.

Desigur că există unele particularităţi metodologice tot unul sau toate cele trei obiective

ale recuperării genunchiului.

Prima măsură terapeutică aplicată a urmărit obţinerea indoloritătii. Pentru aceasta au

folosit metode analitice ca medicaţia antiinflamatorie şi antalgică, crioterapie sau

termoterapia, electroterapia.

Indoloritatea este primul obiectiv în recuperarea genunchiului posttraumatic nu numai

pentru că un genunchi dureros este practic nefuncţional (atât pentru statică cât şi pentru

dinamica individuală), ci şi pentru faptul că durerea limitează mult posibilitatea de recuperare

a elementelor sechelare disfuncţionale posttraumatice.

50

Pentru obţinerea stabilităţii s-a urmărit tonifierea musculaturii stabilizatoare a

genunchiului prin exerciţii izometrice şi exerciţii cu contrarezistenţă şi la o serie de aparate

ca: bicicleta ergometrică, steeper-ul, covorul rulant, halteroscaunul. S-a urmărit aplicarea

unor structuri de exerciţii prin tonifierea cvadricepsului (foarte important în stabilitatea

genunchiului), tonifierea ischiogambierilor, a tricepsului sural şi a tensorului fasciei lata. Prin

tonifierea musculaturii genunchiului va fi asigurată o bună stabilitate acestei articulaţii.

În ceea ce priveşte mobilitatea articulară, aceasta este de regulă compromisă atât în

cazul genunchiului antrenează o stare disfuncţională la mers, stat pe scaun, aplecat, etc.

Redoarea genunchiului implică două aspecte în recuperare:

- recâştigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului;

- recâştigarea unei flexii cât mai aproape de normal.

Pentru reducerea flexumului s-au evitat continuu posturile în flexum, poziţionându-se

mereu membrul inferior pentru extensie cât mai completă. S-au aplicat mişcări active de

extensie şi ca metode adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamicele, medicaţia antialgică şi

antiinflamatorie.

Pentru creşterea amplitudinii flexiei au fost folosite complexe de exerciţii pasive,

exerciţii active libere şi la cuşca de scripetoterapiei (cu contragreutăţi) care, uşurează

mişcarea determinând tracţiuni - întinderi. Au fost utilizate exerciţiile de contractie-relaxare

pentru întinderea contracturii -refracţiei aparatului extensor şi exerciţii gestice uzuale

pentru reeducarea funcţională a genunchiului ca: mersul, urcarea şi coborârea scărilor,

păşitul peste (săritul peste), aplecatul.

51

Toate aceste procedee au fost precedate de aplicarea căldurii şi masajului. Masajul s-a

adresat musculaturii coapsei şi articulaţiei genunchiului folosind tehnica Cyriax.

Şedinţa de kinetoterapie a început cu un masaj pe tot membrul inferior. Masajul trebuie

să fie lejer, în sensul întoarcerii circulaţiei venoase, de la periferie spre centru (de la nivelul

gambei spre şold), mai ales în primele şedinţe, apoi manevrele de viu gradat mai profunde

pentru a mobiliza şi prelucra masele musculare.

La nivelul ligamentar, masajul se va aplica sub forma unei fricţiuni vibrate sau sub

forma mobilizărilor transversale profunde. Mobilizarea transversală profundă a fost descrisă

de J.H. Cyriax.

Mobilizarea unui ligament pe planurile profunde permite eliberarea aderenţelor care

limitează jocul ligamentar şi în egală măsură, amplitudinea articulară.

Masajul articulaţiei genunchiului se efectuează punând genunchiul în flexie, dacă e

posibil, cu posturi cu amplitudine crescută progresiv, apoi în extensie.

în cursul masajului, realizarea câtorva mişcări active pentru facilitarea asuplizării

ligamentelor sunt indicate.

în cursul masajului unei cicatrici se vor face manevre de fricţiune uşoare pentru

asuplizarea şi desprinderea aderenţelor pielii de ţesuturile subadiacente.

Structurile de exerciţii variate au fost extrase din complexele ce vor fi descrise pentru

refacerea mobilităţii genunchiului, pentru refacerea forţei musculare şi pentru refacerea

stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii, la care s-au adăugat şi exerciţiile selective pentru

antrenarea muşchilor croitor, drept intern, semitendinos şi semimembranos, şi a vastului

intern.

în continuare voi prezenta două modele de programe propuse pentru recuperarea

genunchiului traumatic:

I. Program de gimnastică pentru recuperarea ligamento - plastiei de genunchi (ligament

încrucişat):

> 1-3 zile de la operaţie - Se foloseşte bandaj compresiv,orteză, gheaţă(crioterapia).

- Contracţii izometrice

- Kinetic- 30° - în mişcări pasive

- Ridicat în picioare - se evită încărcarea piciorului - (mers cu cârje)

- Pentru extensie - postură în „stil pod"

- genunchiul să fie fără sprijin 5-10 zile

- Kinetic - creşte progresiv

52

- Pasivo - activ - la marginea patului balans al gambei (cu ajutor: faşă, etc.) pentru

controlul cvadricepsului (90°)

- dacă este necesar se foloseşte orteza la mers

- se insistă pe extensie completă - postură

- se încep exerciţiile active (uşor), pentru flexie

atenţie la revenirea din flexie

ridicat în picioare - se evită încărcarea piciorului (mers cu cârje)

› 2-3 Săptămâni

- continuă mişcările active

- extensie completă

- flexie 100°- pasiv

- pentru flexie activă: - ex. Din culcat pe spate - (până la limita dureri)

- din culcat pe burtă - (până la limita durerii)

- la marginea patului - (până la limita durerii)

- bicicleta; înnot;

- ridicat în picioare - încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje) - cu cântar

- Se evită urcatul şi coborâtul scărilor

>5-6 săptămâni - pasiv (K) 130°flex

- bicicleta; înnot;

- se încep activităţile sportive specifice

- ridicat în picioare - continuă încărcarea progresivă a piciorului (mers cu cârje) -

>6-12 săptămâni

- mers fără cârje - trecerea pe baston mâna controlaterală pentru încă 2 săptămâni

>12 săptămâni -3 luni

Se continuă programul activ

II. Program de recuperare pentru genunchiul traumatic

Partea Conţinutul Indicaţii şi observaţii

53

II Exerciţii active şi cu rezistenţă pentru

articulaţiile sănătoase;

- Exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă

pentru articulaţiile gleznelor şi şoldului

membrului inferior afectat;

Exerciţii active de rotaţie internă şi externă în

articulaţiile şoldului corespunzător

genunchiului traumatizat;

Exerciţii pentru tonifierea şi dezvoltarea

musculaturii extensoare a genunchiului;

Exerciţii variate de mers (pe călcâie, pe

marginea internă sau externă a plantei) şi de

alergare uşoară;

- Ciclism, înot (crawl şi spate);

Se folosesc poziţiile culcat, şezând

şi stând pe membrul inferior

sănătos;

Se realizează din aceleaşi poziţii;

Se realizează din decubit dorsal şi

decubit ventral;

- Se folosesc aceleaşi poziţii ca

mai sus;

Se folosesc exerciţiile:

izometrice cu intensitate medie,

genuflexiuni până la 90°;

Cu flexia limitată a genunchiului -

rulat la cicloergometru;

III - Masajul coapsei şi a genunchiului;

- Exerciţii de relaxare combinate cu exerciţii

de respiraţie;

- Din decubit dorsal cu şezând.

Programul de etapă

Stadiul I.

Obiective:

a)păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor

netraumatizate;

b) îmbunătăţirea stării fizice generale;

c)stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate, prin diferite

proceduri (datorită amplificării irigării sangvine);

d) combaterea contracturilor şi retracturilor musculare;

e)rezolvarea procesului inflamator;

f)prevenirea instalării unor deprinderi greşite datorită încercării de suplinire a funcţiei

deteriorate;

g) recuperarea mobilităţii şi a forţei musculare a segmentului traumatizat;

h) combaterea creşterii în greutate;

54

Programul de recuperare cuprinde:

a) masajul membrului inferior;

b) în decubit dorsal, aducerea membrului inferior întins sus.Revenire 3-5 serii de

câte 20 ridicări (a membrului lezat) ;(Fig.l)

Fig. 1

c ) în decubit ventral,ducerea piciorului întins în sus, revenire (dozare ca la ,,b");(Fig.2)

Fig.2

d ) în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Ridicarea membrului întins în

sus (abductie) şi revenire (aceeaşi dozare); Exemplele „b", „c" şi „d" se vor executa

alternativ;(Fig.3)

55

Fig.3

e ) în decubit dorsal, ridicarea membrului la 45° şi menţinerea aceeaşi poziţii între 10-

20 secunde de 10 ori;

f) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept târând călcâiul spre sol, apoi

revenire (50 ori);

g) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului şi revenire (50 ori);

h) în decubit dorsal, ridicarea genunchiului spre piept, revenire. La revenire nu se va

aşeza pe sol călcâiul (3x30 ori);

i) în decubit ventral, genunchii îndoiţi, gambele la verticală, ducerea membrelor

inferioare lateral stânga, revenire, apoi aceeaşi spre dreapta (40 ori);

j) şezând pe un plan mai ridicat cu gamba în afara sprijinului, întinderea genunchiului şi

menţinerea poziţiei având un sac cu nisip plasat pe gleznă(greutatea sacului = 1-5 Kg);

(Dozare 10 x 10-20 secunde); (fig.4,5.)

fig.4. fig.5.

k) masajul coapsei şi genunchiului.

56

Stadiul II

Obiective:

a) Restabilirea mobilităţii genunchiului;

b) înlăturarea eventualelor deprinderi greşite;

c) Restabilirea deprinderilor motrice de bază şi specifice;

d) îmbunătăţirea calităţii de efort;

e) Combaterea creşterii în greutate.

Programul de recuperare cuprinde:

a) masaj;

b) în decubit dorsal - bicicleta efectuată cu membrele inferioare lipite

(simultan) 5x20 ori;

c) în decubit lateral corespunzător membrului sănătos. Bicicleta cu membrele

inferioare Iipite (5x20 ori);

d) stând cu faţa la scară fixă, apucat la înălţimea şoldurilor - joc de gleznă cu

amplitudine scăzută (5x1 min);

e) stând cu faţa la scară fixă, apucat de scară deasupra capului, coatele uşor îndoite;

îndoire a genunchilor şi revenire 5x20 ori. în şedinţa următoare, mâinile vor fi coborâte din ce

în ce mai jos pentru a permite creşterea amplitudinii îndoirii genunchilor.

f)şezând pe un plan mai ridicat cu genunchiul înafara suprafeţei de sprijin cu un sac de

nisip (3-5 Kg) legat de gleznă. întinderea genunchiului apoi revenire 5x20 ori;

g) mers cu ridicarea cât mai sus a genunchiului spre piept (3x20metri);

h) alergare uşoară( 10x20 metri);

i) aruncarea unei mingi medicale de 1x3 Kg. Cu ajutorul vârfului piciorului plasat sub

minge şi cu ridicarea accentuată a genunchiului spre piept (5 serii x 10 aruncări);

j) deplasare laterală cu uşoare fandări pe genunchiul traumatizat (10x5); k) masaj

relaxator la sfârşit.

Stadiul III.

Obiective:

a) Dezvoltarea calităţilor motrice de bază;

b) Readaptarea la efortul maximal local şi general;

c) Perfecţionarea deprinderilor specifice sportului practicat;

57

d) Reluarea treptată a activităţii sportive;

e) Îndepărtarea excesului ponderal;

Programul de recuperare cuprinde:

a) masaj;

b) alergare în jurul sălii (2x4 min);

c) alergare cu ridicarea genunchilor la piept (5xl0metri);

d) stând cu faţa la scară fixă, apucat la înălţimea umerilor, îndoirea genunchilor şi

revenire; se creşte de la 2 serii până la 5 serii a câte 50;

e) stând cu faţa la bară fixă, apucat la înălţimea umerilor, cu genunchiul accidentat

îndoit, piciorul sprijinit pe treapta a 6-a sau a 8-a; Apucat de scară cu braţele întinse sus.

Se execută întinderea genunchiului cu ridicarea trunchiului în stând pe un picior pe

scară.

Revenire în poziţia iniţială (5x10).

f) stând cu faţa la scară fixă, apucat la nivelul umerilor, membrul sănătos sprijinit cu

călcâiul pe vârful piciorului corespunzător genunchiului afectat, îndoirea genunchiului până

la 90°, apoi revenire (5x20);

g) sărituri pe loc pe ambele picioare (5x10);

h) Alergare şerpuită (3x50 m);

i) Sărituri cu coarda pe loc sau în uşoară deplasare (5x20);

j) Stând pe un picior cu faţa la scară fixă cu genunchiul îndoit la 90°, apucat la

înălţimea umerilor, menţinerea acestei poziţii (10x20secunde);

k) Masajul coapsei şi genunchiului.

Refacerea mobilităţii genunchiului:

I. Reducerea flexiei

Reducerea flexiei acestei articulaţii se poate face:

A) Prin adaptarea unor posturi:

Exerciţiul 1 - aşezat ghemuit (genuflexiune), cât permite mobilitatea genunchiului cu

mâinile în sprijin pe bază;

Exerciţiul 2 - în decubit ventral se fixează pe gambă o coardă care trece pe un scripete

peste capul pacientului; la capătul corzii se pune o greutate. Exerciţiul se realizează la cuşca

de scripetoterapie;

58

Exerciţiul 3 -subiectul în decubit dorsal: tine picioarele pe mingea medicinala şi ţine

gamba în flexie.(Fig.6,7)

Fig.6

Fig.7

B) Prin mobilizări pasive:

Exerciţiul 4 - subiectul şezând: kinetoterapeutul face priză pe treimea distală a coapsei

şi a gambei, executând flexia;

Exerciţiul 5 -pacientul în decubit dorsal, cu şoldul flectatjdnetoterapeutul execută flexia

genunchiului (dreptul anterior este relaxat);

Exerciţiul 6 - pacientul în decubit ventral: kinetoterapeutul fixează coapsa la masă, face

priză pe gambă şi distal se execută flexia.

C) Prin mişcări autopasive:

Exerciţiul 7 - cea mai simplă automobilizare este presarea pe faţa anterioară a gambei

cu gamba opusă - pacientul în şezând sau în decubit ventral;

59

(Fig. 8)

Exerciţiul 8 - din poziţia în genunchi sau „patrupedă" se lasă şezutul spre taloane,

forţând flexia genunchiului. Exerciţiul se poate executa de la o flexie de minimum 60°

(pentru poziţia „patrupedă") sau la 90° pentru poziţia în genunchi;

Exerciţiul 9 - din ortostatism, cu mâinile sprijin pe bază se lasă corpul în jos în

genuflexiune.

D) Prin mişcări active:

Exerciţiul 10 - din decubit dorsal, cu sau fără o patină cu rotile la picior, pacientul

alunecă pe o placă în flexie - extensie sau pedalează în aer;

Exerciţiul 11 - din decubit homolateral, pe o placă talcată, se mobilizează genunchiul în

flexii repetate;

Exerciţiul 12 - din ortostatism, se execută genuflexiuni pe ambele membre inferioare

sau doar membrul inferior afectat.

II. Reeducarea extensiei

Reeducarea extensiei genunchiului se face:

A) Prin adaptarea unor posturi:

Exerciţiul 1 - subiectul în decubit dorsal, cu un sul la nivelul gleznei; Variantă: din

şezând, cu talonul sprijinit de un scaun cu sau fără greutate pe genunchi -exerciţiul este

utilizat pentru reducerea flexum-ului;

Exerciţiul 2 - subiectul în decubit ventral,cu gamba în afara mesei şi coapsa fixată

printr-o chingă; de gambă se atârnă o greutate sau se recurge la un scripete;

60

Exerciţiul 3 - subiectul în decubit dorsal cu gheata de tracţiune pe picior se tractionează

continuu în ax.

B)Prin mobilizări pasive:

Exerciţiul 4 - pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă: kinetoterapeutul execută

extensia, făcând două prize - una pe faţa anterioară a coapsei flexând-o la scaun şi alta pe

gambă,distal; exerciţiul urmăreşte întinderea ischiogambierilor;

Exerciţiul 5 - subiectul în decubit ventral: priză pe gambă proximal(pentru realizarea

extensiei şi alunecării) şi distal (pentru realizarea extensiei şi rotaţiei externe) - coapsa este

flectată prin chingă la masă;

Fig.10

C) Prin mobilizări autopasive:

Exerciţiul 7 - subiectul în decubit ventral cu coapsa fixată: gamba şi piciorul

contralateral împing spre extensie membrul inferior afectat;

Exerciţiul 8 - pacientul în poziţie „patrupedă": gamba interesantă este fixată prin chingă

la masă; corpul se deplasează înainte prin tracţiunea mâinilor pe margine mesei.

III. Reeducarea mobilităţii rotulei

Exerciţiul 1

Manipularea rotulei se face:

a) crural;

61

b)cranial (invers)

c)extern;

d)intern (invers ca la „c")

Refacerea forţei musculare

Tehnici şi exerciţii de creştere a forţei

Aşa cum s-a arătat, pentru a creşte forţa musculară este obligatoriu să se execute un tip

de contracţie musculară. Totuşi, vor fi reamintite şi o serie de alte tehnici, cum ar fi cele de

facilitare proprioceptivă neuromusculară, utilizate nu pentru a creşte direct forţa musculară, ci

pentru a introduce o stare excitatorie musculară favorabilă, pe fondul căreia exerciţiile cu

contracţie musculară să aducă câştigul de forţă scontat.

Exerciţii izometrice

Clasic, se practică cele două tipuri de exerciţii despre care deja am discutat:

1. Exerciţii unice scurte izometrice zilnice (EUSIZ): o contracţie de 6 sec. pe zi.

2. Exerciţiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracţii a 6 sec, cu o

pauză de 20 sec. între ele - o şedinţă pe zi.

Condiţie de bază: realizarea unei tensiuni de contracţie egală cu 60-70% din cea

maximă. Există şi alte formule de exerciţii, dintre care noi ne-am obişnuit să utilizăm:

3. Grupajul de 3 contracţii a 6 sec, cu o pauză de 30-60 sec, între contracţii - se poate

repeta de 2-3 ori pe zi.

Opoziţia faţă de mişcare pentru realizarea izometriei se realizează în diferite modalităţi,

în general rezistenţa o opune kinetoterapeutul sau pacientul însuşi - cu celălalt membru - sau

se recurge la un obiect imobil (zid, birou, tocul uşii, etc). La descrierea exercitiilor, vor fi

expuse şi"acesîe modalităţi".

1. Exerciţiul maximal scurt (EMS). D.L.Rose şi colaboratorii săi, plecând de la

contracţia izometrica scurtă, iniţiază EMS, care este un exerciţiu dinamic cu încărcare

maximă. Se testează progresiv greutatea maximă care poate fi ridicată şi menţinută 5

secunde. Această greutate este notată IRM, adică greutatea maximă care poate fi ridicată o

dată (1 repetiţie maximă). Metodologia este aceeaşi ca pentru contracţia izotermică, respectiv

o ridicare pe zi sau 3 ridicări cu pauze de 1-2 minute între ele.

2 Exerciţiul maximal cu repetiţie (EMR). Se urmăreşte prin creşterea progresivă a

greutăţilor să se testeze acea greutate care poate fi ridicată de 10 ori (10 repetiţii maxime=10

RM). După ce testarea a fost făcută şi s-a găsit greutatea care poate permite 10 RM, se vor

executa zilnic astfel de exerciţii. La 5-7 zile se retestează noua rezistenţă pentru 10 RM. O

62

variantă a tehnicii este propusă de McQueen, şi anume 4 seturi de 10 RM pe zi, de 3 ori pe

săptămână.

3. Tehnica "fractionată" De Lorme-Watkins . De Lorme şi-a denumit tehnica " exerciţiu

cu rezistenţă progresivă", care reprezintă nu numai o metodă, ci şi un "principiu

metodologic", pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare.

Tehnica De Lorme este compusă din trei seturi:

• Setul 1-10 ridicări cu 1/2 10 RM;

• Setul al II-lea -10 ridicări cu 3/4 10 RM;

• Setul al III-lea - 10 ridicări cu 10 RM; între seturi se intercalează o pauză de 2-3

minute. Aceste exerciţii se realizează o dată pe zi, de 4 ori pe săptămână. în ziua a 5-a se

retestează 10 RM, ca şi 1 RM, apoi în zilele următoare se reâncep cele 3 serii la noile valori

ale rezistenţei.

Există multe variante ale acestei scheme. Autori ca McMorris, Elkins, Rudd,

Luscombe,etc. au propus unele modificări ale schemei originale, fie în ce priveşte procentul

din 10 RM cu care se lucrează pe diferite serii, fie în ce priveşte numărul de serii pe zi. Ne

permitem şi noi să considerăm că rigiditatea schemei De Lorme-Watkins nu-şi are rostul în

kinetologie. Trebuie acceptat principiul progresiei rezistenţei, iar modalitatea de realizare

trebuie adaptată fiecărui pacient, în funcţie de particularităţile lui.

În ultimul timp, în clinicile de recuperare se utilizează pentru economia de timp o noua

varianta: se realizează zilnic cele 10 RM; daca peste 1-3 zile pacientul poate să ridice de 15

ori la rând greutatea 10 RM, acesta se va creşte până la altele 8-10 RM şi aşa mai departe.

4. Exerciţii rezistive regresive (tehnica Oxford) au fost recomandate iniţial de

Zinovieff şi susţinute apoi de McGovern şi Luscombe.

Schema tehnicii Oxford este compusă din patru serii:

• Setul I: 10 ridicări cu 10 RM

• Setul al II-lea: 10 ridicări cu 90% 10 RM

• Setul al III-lea: 10 ridicări cu 80% 10 RM

• Setul al IV-lea: 10 ridic [ri cu 70% 10 RM

• Etc. (până la 10 seturi)

Logica unei astfel de tehnici este că muşchiul oboseşte treptat şi că, în fond fiecare set

reprezintă o performanţă aproape maximă pentru starea fiziologică a muşchiului din

momentul respectiv.

63

Schimbarea mereu a greutăţilor face ca această tehnică să nu fie prea agreată, nici de

pacient, nici de kinetoterapeut.

Tehnica Oxford este regresivă în cadrul seriilor zilnice, dar evident şi în acest caz

progresia este asigurată prin retestarea 10 RM la 5-7 zile.

5. Exerciţiile cu 10 RM (repetiţii minime). în cazul în care muşchiul este prea slab

pentru a ridica de 10 ori chiar propria greutate a segmentului, principiul exerciţiului dinamic

cu rezistenţă progresivă se poate totuşi aplica. Se testează care este ajutorul (asistarea minimă

necesară) pentru a se realiza cele 10 ridicări. De obicei aceste exerciţiise fac cu ajutorul

scripetului cu contragreutate. Odată fixate 10 RM, se procedează la alcătuirea diverselor

scheme de antrenament, ca şi la tehnicile cu 10 RM.

Clasic schema este:

• Seria I: de 10 ridicări cu 2x10 RM

• Seria a II-a: de 10 ridicări cu 1,5x10 RM

• Seria a III-a: de 10 ridicări cu 1x10 RM

Tonifierea musculaturii extensoare:

A) Exerciţii globale:

1. Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă, gamba în afara masei; membrul

inferior opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa

dorsală a piciorului şi pe faţa anterioară, distal pe gambă; pacientul execută întâi flexia

dorsală a piciorului, apoi in continuare extensia gambei. Mişcările sunt contrate de

kinetoterapeut în aşa fel încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar extensia

gambei să-şi urmeze amplitudinea în totalitate.

2. Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; antrenează tripla flexie: membrul inferior afectat

pleacă de la poziţia de triplă flexie. Kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie

plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent şi cu întinderea

coapsei.

3. Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; kinetoterapeutul face priza pe faţa anterioară a

coapsei, distal, şi pe gambă, tot distal: pacientul încearcă flexia coxo -femurală (blocată de

kinetoterapeut) şi executată în continuare extensia contra rezistenţei opuse de kinetoterapeut.

4. Aceeaşi poziţie ca la exerciţiul „1"; membrul inferior în triplă flexie (membrul

inferior opus întins), kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală a coapsei şi pe faţa ventrală a

gambei; se contrează încercarea de extensie a coapsei, apoi în lanţ se rezistă la extensia

64

gambei. Se realizează contracţia simultană a cvadricepsului şi ischiogambierilor. Mişcarea de

extensie a genunchiului se poate continua cu extensia piciorului.

5. Din decubit dorsal, cu gamba la marginea mesei sau şezând, se execută extensii,

încărcând progresiv gamba distal.

6. Din ortostatism se trece în ghemuit şi din nou în ortostatism. Taloanele se ridică de

pe sol în timpul exerciţiului pentru a se menţine trunchiul vertical. Dacă tălpile rămân pe sol,

trunchiul se va înclina spre faţă, solicitând prea mult extensorii şoldului (ischiogambierii).

Efortul extensorilor se poate mări dacă se iau în mâini gantere sau haltere pe umeri.

7. Exerciţii cu îngreuiere la halteroscaun, cuşca cu scripeţi, helcometru şi

aparatura Kettler.(Fig.11)

Fig. 11

B) Exerciţii selective:

8. Din ortostatism se flectează membrele inferioare şi se menţine articulaţie coxo -

femurală flectată la 90°. Din această poziţie se execută extensia genunchiului. Antrenează

cele trei capete monoarticulare ale cvadricepsului (fără dreptul anterior care este

poliarticular). Subiectul în decubit dorsal, cu membrul inferior interesat în uşoară flexie a

genunchiului

9. Kinetoterapeutul apucă rotula trăgând-o în jos şi în afară; se comandă extensie

completă,cu tracţionarea rotulei în sus şi înăuntru. Urmăreşte antrenarea vastului medial (cu

rol în tracţionarea internă şi în sus a rotulei).

65

10. Subiectul în şezând pe masă cu membrul inferior interesat în uşoară flexie şi şoldul

în rotaţie internă. Kinetoterapeutul opune rezistenţă pe faţa antero - externă a tibiei, distal.

Contracţia se dirijează în special pe vastul extern şi tensorul fasciei lata.

Tonifierea musculaturii flexoare

1. Subiectul în decubit dorsal, cu coapsa la marginea masei; kinetoterapeutul face priză

pe faţa dorsală a coapsei şi pe talpă. Pacientul execută o extensie de coapsă contrată de

kinetoterapeut, apoi o extensie de picior (de asemenea contrată), în continuare flectând

genunchiul. Contrarea extensiei coapsei pune în tensiune ischiogambierii, iar pentru picior -

gemenii.

2. Pacientul în decubit dorsal cu articulaţiile şoldului şi genunchiului uşor flectate,

gleznă în poziţie indiferentă. Prizele sunt aplicate pe feţele anterioară a coapsei şi dorsală a

piciorului. Kinetoterapeutul se opune flexiei coapsei dorsale a piciorului. Urmăreşte

antrenarea lanţului triplei flexii.

3. Exerciţii cu îngreuiere la cuşca cu scripeţii, helcometru.

4. Din stând pe membrul inferior opus celui interesat, membrul inferior afectat purtând

o sandală cu greutăţi. Se execută flexii cât mai complete. Echilibrul este realizat prin

prinderea unei şipci de la scara fixă. Ridicarea greutăţii determină contracţia concentrică,

revenirea lentă a gambei asigură contracţia excentrică.

Refacerea stabilităţii, mişcării controlate si abilităţii

Aşa cum s-a arătat, realizarea reeducări aparatului neuromioartrokinetic sau, altfel spus,

realizarea controlului motor are 4 etape de bază:

>reeducarea mobilităţii;

>a stabilităţii;

>mobilităţii controlate ;

>abilităţii.

Ultimile două etape se încadrează în acest obiectiv al kinetologiei, pe care l-am numit

mai cuprinzător prin noţiuni relativ echivalente: „coordonare" - „control" -„echilibru".

înţelegem prin coordonare „combinarea activităţii unui număr de muşchi în cadrul unei

scheme de mişcare continuă, lină, executată în condiţii normale". O mişcare „coordonată"

presupune, ipso facto, şi contol, şi echilibru. O activitate coordonată este automată,

nepercepută conştient, deşi ea poate fi îndeplinită şi conştient. Controlul activităţii coordonate

66

este monitorizat prin mecanismul de feed-backal propriocepţiei şi centrilor subcorticali. Dacă

propriocepţia senzitivă sau centrii subcorticali sunt afectaţi, contolul vizual al mişcării, cu

intervenţia centrilor corticali, pot substitui coordonarea mişcării, dar niciodată aceasta nu va

fi la fel de fină ca atunci când feed-back-ul proprioceptiv este intact.

Coordonarea mişcărilor este un proces care se obţine după foarte multe repetări, ea

dezvolându-se pe măsură ce copilul creşte. Coordonarea se poate „antrena", putându-se

ajunge la performanţe extraordinare. Să privim mâinile unui pianist sau ale unui violonist în

timpul unui concert şi vom realiza amploarea acestor performanţe.

Dezvoltarea coordonării înseamnă o creştere a preciziei mişcării, o economie maximă

de efort muscular prin ieşirea din activitate a oricărui muşchi inutil de activat pentru

respectiva schemă. Aceasta înseamnă inhibiţia oricărei iradieri „inutile" a excitaţiei în cortex.

Dezvoltarea coordonării determină apariţia deprinderilor motrice care au la bază engramele

motorii, mişcarea volitională nefiind altceva decât selectarea, modificarea şi combinarea

engramelor fixate în centrii subcorticali.

Există câteva legi generale ale antrenamentului pentru coordonare (F. Kottke):

- Exerciţiile de coordonare trebuie să se execute de câteva ori pe zi.fără întrerupere,

până ce coordonarea este obţinută;

- Orice contracţie a musculaturii care nu este necesară unei activităţi date trebuie

evitată. A repeta contracţii pentru o astfel de musculatură înseamnă a o introduce în engrama

activităţii respective -inhibiţia iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromisă

- Pentru a întări percepţia senzorială corectă a unei engrame corecte se vor utiliza toate

mijloacele posibile: explicaţii verbale, înregistrării cinematice, desene, etc

- Exerciţiile de coordonare cer concentrare din partea pacientului. Orice semn de

oboseală sau chiar plictiseală este un indiciu de oprirea antrenamentului

- Preciza unei mişcări nu necesită forţă mare, aceasta chiar prejudiciind coordonarea

Cu cât rezistenţa opusă mişcării va fi mai slabă, cu atât iradierea excitaţiei îm SNC va fi

mai redusă, deci coordonarea mai bună.

Dacă lucrăm în cadrul exerciţiilor de coordonare cu o forţă chiar sub 10 % din forţa

maximă a muşchilor, oboseala apare relativ repede.

Exerciţii pentru creşterea mobilităţii

Am văzut mai sus că menţinerea sau creşterea mobilităţii unei articulaţii inflamate se

realizează prin exerciţii pasive, active-asistate şi active.

67

Articulaţia inflamată ridică însă unele probleme teoretice şi practice specifice, care au

un important răsunet asupra tehnicilor şi metodologiilor aplicate.

A) Iată mai întâi care sunt problemele teoretice:

>sinovita slăbeşte capsula şi ligamentele de susţinere, produce lichid articular în execes

care măreşte spaţiul intraarticular, creând tensiuni de întindere a structurilor - toate acestea

determină mai curând laxitate articulară, cu instabilitate, decât redoare.

>edemul periarticular sau extraarticular generează compresiune articulară, având deci

tendinţa de a limita mobilitatea articulară, penrtu ca apoi prin organizarea fibroblastică

conjunctivă, să blocheze spaţiile de alunecare între planurile tisulare, sporind astfel şi mai

mult limitarea mobilităţii articulare.

>durerea produce spasm în musculatura periarticulară flexo-aductoare, limitând

extensia articulară. Poziţia de flexie articulară determină cea mai redusă presiune

intraarticulară, motiv pentru care pacientul din instinct, îşi ţine în această poziţie articulaţia

inflamată, pentru a-şi calma durerea. De aici pericolul de flexum în articulaţia tumefiată.

>inactivitatea articulară generată de durere creşte riscul aderenţelor, al scurtării

musculotendinoase şi slăbirii muşchiului

B) Problemele practice sunt destul de dificile neexistând regului care să ghideze

rezolvarea lor

> care trebuie să fie intensitatea exerciţiului? Nu se poate da un răspuns, în baza unei

reguli la această întrebare. Durerea sau discomfortul articular provocat de exerciţiu sunt

acelea care reprezintă legea de bază în orientarea intensităţii mobilităţii articulare. Indiferent

de ce tehnică de imobilizarea articulară am utiliza, durerea sau discomfortul articular

declanşat de acest exerciţiu nu trebuie să dureze mai mult de o oră după oprirea lui. Cu cât se

depăşeşte mai mult acest interval, cu atât programul executat de bolnav este mai neadecvat şi

trebuie reconsiderat ca tehnică de lucru sau ca intensitate Atenţie! întinderea ţesuturilor

articulare şi periarticularela limita amplitunii de mişcare articulară pentru a câştiga mobilităţi

maxime este complet interzisă în faza acută a artritei, se execută cu prudenţă în faza subacută

şi se recomandă cu isistenţă în faza cronic-activă.

> cât durează şedinţa de exerciţii şi cât de frecvent se poate repeta? Nici aici nu se poate

da un răsuns categoric, neexistând reguli fixe. Sunt situaţii când este suficientă o şedinţă de

exerciţii de mobilizare maximă pe zi la un bolnav cu artrită cronică stabilizată, în timp ce

pentru o artrită acută sau subacută se execută 2-5 astfel de şedinţe într-o zi. Durata şi

frecvenţa şedinţelor rămân la aprecierea medicului şi kinetoterapeutului în funcţie de starea

bolnavului, receptivitatea lui şi disponibilităţie de kinetoterapie

68

> când anume în timpul zile trebuie executat exerciţiul de mobilizare? Răspunsul

este: în momentul cel mai favorabil". în general se alege momentul când pacientul este

odihnit, nemâncat de circa 3 ore, într-o stare psihică bună. Acest moment trebuie însă

„pregătit" printr-o serie de măsuri: duş cald sau baie caldă locală sau masaj cu gheaţă,

medicaţie antalgică etc.

> care este raportul dintre mobilizarea articulară şi repaosul articular? Această

întrebare nu se referă strict la exerciţiile kinetoterapeutice , ci la întreaga activitate de

mobilizare curentă din timpul zilei.

Raportul dintre efortul articular şi repaosul articular este - în special în reumatismele

inflamatorii cronice - o problemă esenţială. Ea nu poate fi rezolvată decât de bolnav, pe baza

unei autoobservaţii foarte atente.

Exerciţii pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare

În vederea practicării unor astfel de exerciţii, facem următoarele precizări:

> ca şi în exerciţiile de mobilizare, dar de o şi mai mare importanţă, starea inflamatorie

articulară (acută - subacută - cronic activă -cronic inactivă) joacă un rol determinant. Această

stare se schimbă de la o zi la alta şi deci exerciţiile vor fi permanent adaptate ei.

> uneori un exerciţiu de tonifiere musculară unei articulaţii poate agrava procesul

inflamator al unei articulaţii vecine (de exemplu exerciţiile pentru tonifierea rotatorilor

externi ai umărului pot agrava starea unui cot afectat).

În timpul exercitiilor de tonifiere musculară articulaţia trebuie poziţionată în postura

cea mai puţin dureroasă.

> pentru o articultie dureroasă şi inflamată obţinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie,

programul de lucru pentru creşterea forţei musculare trebuie alcătuit cu multă grijă, iar apoi,

cu aceeaşi grijă, trebuie conturat programul de menţienre a forţei câştigate.

> exerciţiile de tonifiere trebuie practicate până la declanşarea unei stări de oboseală,

fiind categoric oprite la apariţia supraoboselii.

> durerea ivită în timpul programului şi care nu dispare într-un interval de o oră denotă

exagerarea programului de tonifiere; durerea inhibă forţa musculară.

> exerciţiul isometric este preferat celui dinamic cu rezistenţă progresivă, pentru că,

nepunând în mişcare articulaţia, nu provoacă durerea. Dacă se practică în fazele comice

69

inactive, exeriţiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenţa opusă de apa bazinului, sau

de mâna kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scripetoterapie.

> nu trebuie să se urmărească şi hipertrofia musculară, pentru că se poate obţine o

creştere necesară a forţei chiar şi în cazul unei musculature cu aspect atrophic (în poliartrita

reumatoidă, mai ales la musculature intrisecă a mâinii, acest fapt de observaţie este foarte

evident).

Exerciţiile pentru creşterea forţei musculare urmăresc:

a) Contracararea slăbirii musculare prin neutilizare, ştiut fiind că, zilnic, un muşchi

neutilizat pierde 3-5% din forţa sa. Cu o singură contracţie care realizează 30% din forţa

maximă actuală a muşchiului vom menţine forţa musculară - deci, zilnic, câte o contracţie

izometrică pentru fiecare grupă musculară!

b) Ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare. Sunt necesare cel puţin şase contracţii

izometrice pe zi pentru a creşte forţa.

Afirmaţia este mai mult teoretică, pentru că practic ar trebui să se execute atâtea

contracţii până când apare oboseala (nu durerea!).

c) Menţinerea câştigului de forţă obţinut prin kinetoterapie este posibilă numai printr-

un program variabil în funcţie de regimul de activitate al pacientului şi de gradul de forţa

câştigat.

Pentru pacienţii sedentari, inactivi datorită bolii, este necesar să se continue zilnic

contracţiile izometrice.în cazul pacienţilor mai activi, care desfăşoară o muncă sau măcar o

activitate casnică este suficient ca acest program să fie executat de două ori pe săptămână. De

fapt s-a demonstrat că în cazul unui individ sănătos forţa maximă poate fi menţinută cu un

program executat chiar o dată la două săptămâni.

Tehnica exerciţiilor izometrice pentru cazurile inflamatorii: se execută cu muşchiul la

un nivel uşor scurtat faţă de poziţia de repaus - articulaţia trebuie stabilizată în această

poziţieş dacă nu este posibil, exerciţiile izometrice se fac la cea mai accentuată scurtime a

muşchiului. Durerea (cea mică) va determina şi ea alegerea unghiului.

Tehnica pentru exerciţiile progressive cu rezistenţă este cea cunoscută, dar încărcarea

va fi lent-progresivă, urmărindu-se suportabilitatea articulară. Mişcarea trebuie executată pe

toată amplitudinea posibilă. în general se fac între 2 şi 6 exerciţii pentru fiecare grupă

musculară.

70

IV.2 Analiza rezultatelor iniţiale-finale

Subiectul GV cu fişa de examen numărul "1" cu diagnosticul de sechele algofuncţionale

postruptură ligament încrucişat anterior stâng -operat. Ruptură menise extern stâng operat.

A fost luat în evidenţă pe 14.02.2012, urmând tratament recuperator, preoperator. După

intervenţia chirurgicală reintră în evidenţă serviciului de recuperare pe data de 20.02.2012,

dată de la care începe tratamentul recuperator postoperator.

Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie şi masaj. La testările iniţiale (stadiul I)

şi finale (stadiul III), s-au obţinut valorile înregistrate în fişa de examen numărul 1 din

cap.III.

Astfel s-a evidenţiat că: durerea a diminuat considerabil de la valori cuprinse între (+ +)

în stadiul I până la valoarea (7) sau chiar absenţa durerii în condiţii de repaus sau mers pe

teren plat. Redoarea genunchiului operat a fost recuperată.

Măsurătorile circumferinţelor membrului inferior la diferite nivele au evidenţiat o

egalizare considerabilă şi chiar creştere de volum muscular.

Pe baza tabelului 1 s-au realizat grafice care reprezintă dinamica valorilor măsurate în

cele 3 etape pentru circumferinţele membrului inferior (mediorotulian, circumferinţa coapsei

10 cm, suprarotulian, circumferinţa gambei 10 cm cu subrotulian) la ambele membre

inferioare comparativ.

Din tabelul numărul 1 rezultă:

□ circumferinţa mediarotuliană drept/stâng, cu valori de 39 cm/41 cm în stadiul 1 de

recuperare a ajuns la 39,5 cm/39,5 cm;

Acest fapt dovedeşte evoluţia spre ameliorarea procesului inflamator şi apropierea de

valorile normale comparativ cu valorile circumferinţei mediorotuliene la membrul inferior

drept.

□ circumferinţa coapsei membrului inferior stâng cu valori de 44 cm /42 cm în stadiul I

de recuperare a crescut ajungând la valoarea de 42,5 cm/41,5 cm în stadiul III ceea ce

exprimă o evoluţie ascendentă de creştere de tonus muscular;

□ circumferinţa gambei 10 cm subrotulian cu valori de 37 cm/36 cm în stadiul I de

recuperare a ajuns la valoarea de 37,5 cm/36,5 cm în stadiul III, remarcându-se şi aici

evoluţia ascendentă a musculaturii.

Valorile goniometrice reprezentând flexia pasivă/activă la membrul inferior stâng (cel

operat) are valori care au constituit dinamica valorilor pentru tabelul conţinând dinamica

valorilor goniometrice de flexie pasivă şi activă măsurate în cele trei stadii (tabelul nr. l).

71

Din tabelul 6, rezultă că valoarea flexiei pasivă/activă a genunchiului de recuperat este

de 95° /85° în stadiul I, iar în stadiul III este de 125/120°.

Dinamica valorilor înregistrate se constată o recuperare a mobilităţii genunchiului

operat aproape de valorile normale.

În urma tratamentului recuperator s-au realizat obiectivele propuse pentru recuperarea

pacientului S.L.

La finalul tratamentului recuperator pacientul S.L. a efectuat deja alergări uşoare pe

teren plat ca primă condiţie de reintegrare rapidă în activitatea sportivă specifică.

Astfel pe baza datelor înregistrate în fişa de examen numărul 1 s-a putut realiza un tabel

conţinând dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei stadii.

Subiectul CF cu fişa de examen numărul 2, cu diagnosticul de sechele algofuncţionale,

postruptură ligament încrucişat anterior genunchi drept, meniscectomie menise drept. Intră în

tratament recuperator pe data de 21.02.2012. Ca tratamente asociate a efectuat electroterapie

şi masaj. La testarea iniţială, intermediară şi cea finală s-au obţinut valori înregistrate în fişa

de examen numărul 2 din cap III. Măsurătorile circumferinţelor membrelor inferioare la

diferite nivele au pus în evidenţă creşterea volumului muscular şi a forţei musculare.

Astfel pe baza datelor înregistrate în fişa de examen numărul 2, din s-a realiza un tabel

conţinând dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei stadii ale

recuperării (tabelul nr.2 ).

Pe baza tabelului de mai sus s-au realizat grafice reprezentând dinamica valorilor

măsurate în cele trei stadii pentru circumferinţa membrului inferior mediorotuliană,

circumferinţa coapsei 10 centimetri, suprarotulian, circumferinţa gambei 10 cm cu

subrotulian) la ambele membre inferioare, comparativ.

Din tabelul numărul 2 rezultă că:

□ circumferinţa mediorotuliană drept/stâng, cu valori de 44 cm/41,5 cm în stadiul I de

recuperare a ajuns la valoarea de 41.5 cm/41,5 cm în stadiul III de recuperare;

□ circumferinţa coapsei 10 cm au suprarotulian drept/stâng cu valori de 47 cm/45,5 cm

în stadiul I de recuperare, a ajuns în stadiul III la 47 cm/46 cm;

□ circumferinţa gambei 10 centimetri subrotulian cu valori de 41 cm/47 cm în stadiul I

de recuperare, ajunge la valoarea de 41.5 cm/42.5 cm în stadiul III.

Flexia pasivă/activă la genunchiul drept (operat) ale cărui valori au fost înregistrate în

fişa de examen numărul 2, a furnizat datele pentru tabelul nr. 7, conţinând dinamica valorilor

goniometrice ale flexiei pasive/active măsurate în cele trei stadii.

72

Din tabel se remarcă faptul că flexia pasivă/activă a fost recuperată de la valoarea de

1257120° în stadiul III, realizându-se un câştig de 35740° pentru flexia pasivă/activă.

Din dinamica valorilor goniometrice pentru flexie se observă o creştere substanţială a

valorilor datorate şi unui restant muscular foarte bun al subiectului.

Astfel s-a evidenţiat că: - durerea a diminuat considerabil de la valori ridicate (+ +) la

mers pe scări în stadiul I până la valoarea (+) în stadiul II, sau chiar absenţa durerii în repaus

şi la urcat scările (în stadiul III).

Subiectul CE cu fişa de examen numărul 3, având diagnosticul de sechele

algofuncţionale postruptură menisC extern drept - operat. Intră în tratamentul recuperator pe

data de 20.02.2012. Tratamente asociate: fizioterapie şi masaj.

La testările iniţiale (stadiul I) şi finale (stadiul III) s-au obţinut valorile înregistrate în

fişa de examen numărul 3, din cap.III, s-a evidenţiat că:

□ durerea în articulaţia genunchiului este inexistentă inclusiv în efort moderat;

□ redoarea genunchiului traumatizat a fost recuperată în totalitate;

□ măsurătorile circumferinţelor membrelor inferioare la diferite nivele au arătat o

creştere de volum muscular.

Astfel pe baza datelor înregistrate în fişa de examen numărul 3 din cap.III, s-a relifat un

tabel conţinând dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor în cele trei

stadii ale recuperării.

Pe baza tabelului s-au realizat grafice care reprezintă dinamica valorilor măsurate în

cele trei stadii pentru circumferinţele membrului inferior (circumferinţa mediorotuliană,

circumferinţa coapsei 10 cm cu suprarotulian, circumferinţa gambei 10 cm cu subrotulian) la

ambele membre inferioare comparativ.

Din tabelul nr.3, rezultă că:

□circumferinţa mediorotuliană drept/stâng, cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul I de

recuperare a ajuns la valoarea de 38,5 cm/38,5 cm în stadiul HI;

□circumferinţa coapsei 10 cm suprarotulian cu valori de 47 cm/48 cm in stadiul I de

recuperare a crescut ajungând la valoarea de 47,5 cm/48 cm;

□circumferinţa gambei 10 cm subrotulian cu valori de 38 cm/39 cm în stadiul I a ajuns

la valoarea de 38,5 cm/39 cm în stadiul III de recuperare.

Măsurătorile circumferinţelor reliefează faptul că datorită diagnosticului prezent

valorile iniţiale pentru membrul inferior drept/stâng diferenţele dintre valorile iniţiale şi cele

finale nu au fost atât de mari.

73

Mobilitatea flexiei pasive/active la genunchiul operat ale cărei valori au fost înregistrate

în fişa de examen numărul 3, a furnizat datele pentru tabel conţinând dinamica valorilor

goniometrice ale flexiei pasivă/activă măsurate în cele trei stadii.

IV.3. Analiza comparativă a rezultatelor (iniţial-final)

Din analiza comparativă a rezultatelor iniţiale şi finale s-au constatat următoarele

aspecte:

• iniţial, bilanţul articular a evidenţiat un deficit de flexie în medie de 80°, care s a

recuperat în totalitate până la 130°;

• deficitul de extensie, în medie de 10° s-a recuperat în totalitate;

• deficitul muscular iniţial, testing-ul muscular al cvadricepsului prezentând valoarea

F3 şi în final F5 ce reprezintă o recuperare totală a forţei musculare;

• mersul, iniţial era efectuat cu bastonul, iar în final au fost recuperate în totalitate;

• după spitalizare, la intrarea în tratament ambulatoriu, pacienţii au prezentat redoarea

articulară care a dispărut treptat spre mijlocul perioadei de tratament, după aplicarea

mijloacelor asociate kinetoterapiei (crioterapie, electroterapie, ortezare,etc).

Analizând rezultatele comparative, se poate concluziona că deficitul funcţional al

genunchiului după sechelele algo funcţionale s-a recuperat în totalitate prin kinetoterapie.

IV.4. Interpreterea statistică a rezultatelor cercetării

Tabele care conţin dinamica valorilor obţinute în urma măsurării circumferinţelor

membrului inferior, în toate stadiile recuperării:

Tabelul nr.2 fişa de examen nr.l

74

Stadiul de

recuperare/Valoare

Iniţial Intermediar Final

Circumferinţa

mediorotuliană (dr./stg.)

39 cm/41 cm 39.5 cm/39 cm 39.5 cm/39.5 cm

Circumferinţa coapsei 10 cm

suprarenali an (dr./stg.)

44 cm/42 cm 44.5 cm/42.5 cm 42.5 cm/41.5 cm

Circumferinţa gambei 10 cm

subrotulian (drVstg.)

37 cm/36 cm 37 cm/36 cm 37.5 cm/36.5 cm

Tabelul nr3 fişa de examen nr 2

Stadiul de

recuperare/Val o

Iniţial Intermediar Final

Circumferinţa

mediorotuliană

44 cm/41.5 cm 42.5 cm/41.5 cm 41.5 cm/41.5 cm

Circumferinţa coapsei

10 cm suprarotulian

47 cm/45.5 cm 47 cm/45.5 cm 47 cm/46 cm

Circumferinţa gambei

10 cm

41 cm/42 cm 41 cm/42 cm 41.5 cm/42.5 cm

75

Tabelul nr.4 fişa de examen nr.3

76

Stadiul de recuperare/Valoa--rea

Iniţial Intermediar Final

Circumferinţa

mediorotuliană

(dr./stg.)

44 cm/41.5 cm 42.5 cm/41.5 cm 41.5 cm/41.5 cm

Circumferinţa coapsei

10 cm suprarotulian

(dr./stg.)

47 cm/45.5 cm 47 cm/45.5 cm 47 cm/46 cm

Circumferinţa gambei

10 cm

41 cm/42 cm 41 cm/42 cm 41.5 cm/42.5 cm

Evoluția VAS

77

Evoluția mobilității articulare sub tratament

Evoluția forței musculare a mușchilor ischiogambieri

78

Evoluția forței musculare cvadriceps

CONCLUZII

79

Pe parcursul desfăşurării cercetării s-a avut permanent în vedere realizarea obiectivelor

propuse în etapa iniţială şi verificarea ipotezelor cercetării. Se poate astfel realiza stabilirea

unor elemente concluzive şi cu posibilităţi de generalizare în ceea ce priveşte alcătuirea şi

conţinutul schemelor folosite în aplicarea mijloacelor kinetoterapiei în recuperarea sechelelor

posttraumatice ale genunchiului.

Desfăşurarea cercetării prin aplicarea programelor concepute confirmă ipotezele de

lucru. Astfel:

a) Programele concepute pentru combaterea atrofiei musculare a musculaturii

membrului inferior, pentru obţinerea stabilităţii genunchiului (prin tonifierea musculaturii

stabilizate a genunchiului), pentru recuperarea mobilităţii articulare a genunchiului

traumatizat, a mişcării controlate şi abilităţii şi-au dovedit eficacitatea prin rezultatele

obţinute, evaluate pe baza testingului articular şi a bilanţului motor global al locomoţiei.

Au fost selectate cele mai eficiente structuri de exerciţii din care au fost alcătuite

programe aplicate în cadrul procesului de reeducare - recuperare a pacienţilor. Structurile

care nu dădeau randament au fost înlocuite cu altele noi care şi-au dovedit eficacitatea în

urma testărilor intermediare şi finale.

b) De asemenea, programele concepute au contribuit la:

păstrarea calităţilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare şi articulaţiilor

netraumatizate;

- accelerarea resorbţiei inflamatiei;

- prevenirea instalării tulburărilor secundare, entorse recidivante, redoare, nesiguranţă

articulară la efort, ş.a.;

- combaterea/prevenirea contracturilor şi refracţiilor musculare;

- prevenirea instalării/înlăturarea unor deprinderigreşite datorate încercării de suplinire

a funcţiei deteriorate a genunchiului traumatizat;

- îmbunătăţirea stării fizice şi psihice;

- restabilirea şi dezvoltarea deprinderilor motrice de bază şi utilitar aplicative (mers,

alergare, săriturile ş.a.) şi specifice ramurilor sportive (practicate în perioada anterioară

traumatismului de pacient);

- îmbunătăţirea calităţilor de efort;

- readaptarea la efortul maximal local şi general;

c) Se evidenţiază raportul între mijloacele aplicate, şedinţele de kinetoterapie şi

constanţa participării subiecţilor la programul de recuperare.

80

d) Din prezentarea grafică a dinamicii evoluţiei la fiecare subiect, se constată la finalul

programului de recuperare o evoluţie constant pozitivă pe parcursul tratamentului ceea ce a

făcut ca la terminarea acestuia toţi subiecţii să îşi poată relua activitatea sportivă, integrându-

se treptat în specificul activităţii.

În urma experimentului efectuat s-au putut formula următoarele concluzii:

› aplicarea precoce a tratamentului recuperator, diminuează durata acestuia;

› mijloacele şi procedeele folosite în cadrul programelor, trebuie individualizate şi

particularizate;

› trebuie selectate acele mijloace şi procedee kinetice, care să corespundă îndeplinirii

obiectivelor propuse;

› aceste programe, judicios alcătuite, pot asigura o recuperare integrală şi rapidă a

sportivului, în activitatea competiţională.

PROPUNERI

În urma efectuării acestui studiu propun următoarele recomandării:

1) Protejarea genunchiului posttraumatic prin orteze, la reluarea antrenamentului.

2) În momentul reintegrării în activitatea sportivă se va avea în vedere evitarea

solicitării la maximum a membrului posttraumatic, reintegrarea să se facă treptat.

3) Evitarea alergării pe teren accidentat pentru evitarea recidivelor.

4) Continuarea programului kinetic pe grupe specifice de muşchi pentru ameliorarea

atrofiei musculare şi pentru creşterea masei, musculare.

BIBLIOGRAFIE

81

1. Baciu, Clement - „Semiologia clinică a aparatului locomotor", Editura

Medicală, Bucureşti, 1975

2. Baciu, Clement - „Anatomia funcţională a aparatului locomotor", Editura

Medicală, Bucureşti, 1981

3. Baciu Clement - „Kinetologia pre - şi postoperatorie", Editura Sport-Turism,

Bucureşti, 1981

4. Ionescu, A. - „Gimnastica medicală", Editura Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 1964 şi Editura AII, 1994

5. Ionescu, A. - „Gimnastica articulară", Editura Cultură Fizică şi Sport,

Bucureşti, 1954

6. Ionescu, A. - „Masajul - procedee, tehnici, metode, efecte, aplicaţii în sport,

Editura AII, 1995

7. Moţet, Dumitru - „Bazele teoretice ale exerciţiului în kinetoterapie (activităţii

motrice) - note de curs", Universitatea Bacău, 1995

8. Sbenghe, Tudor - „Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare",

Editura Medicală, Bucureşti, 1987

9. Sbenghe, Tudor - „Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale

membrelor", Editura Medicală, Bucureşti, 1981

10. Conf. Dr. N. Georgescu, Dr. O. Alexa, Dr. T. Cozma -„Ortopedie -

Traumatologie" Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa" laşi 1996

11. VoiculescuJ.C- „Anatomia şi fiziologia omului", Editura Medicală, Bucureşti,

1971 12 Caiet Documentar I - „Bazele teoretico - metodice ale kinetoterapiei, Evaluarea

neuromioartrokinetică, Evaluarea funcţională cardiorespiratorie" Coordonator: Conf. Dr. I.

Apostol, Colectiv de redactare: - Conf. Dr. T. Vlad ; Prof. principal Ţopa Elena Rodica; Prof.

principal Romon luliana Brânduşa, Editura Omnia - laşi 1992

13. Conf. Dr. loan Drăgan - „Cultură fizică medicală" Editura Sport- Turism,

Bucureşti 1981

14. Dumitru D., - „Ghid de reeducare funcţională" Editura Sport-Turism,

Bucureşti, 1981

15. Hăulică I., - „Fiziologie umană" ed. a 11-a, Editura medicală, Bucureşti, 2000

82

16. Iliescu A., - „Biomecanica exerciţiilor fizice" Editura Consiliului National

pentru Educaţie Fizică şi Sport, Bucureşti, 1968

17. Vama Alexandru - „Ortopedie" Editura medicală, Bucureşti, 1976

18. Rădulescu AL, Baciu Clement - „Ortopedia chirurgicală" Editura medicală,

Bucureşti, 1956

19 Paula Drosescu - „Anatomia aparatului locomotor" Editura Venus, laşi, 2002 20.

Conf. Dr. Veronica Balteanu şi Lect. Dr. Laura Marinela Ailioaie - Compendiu de

kinetoterapie "Tehnici şi metode" ,Editura Cermi, laşi, 2005

83