MODUL KKD INTERNA

Gastroesophageal reflux disease

Oleh:

Cahyo Guntoro

030.06.047

Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti

Jakarta

Nama : Cahyo Guntoro

NIM : 030.06.047

Kelompok : 7

TUGAS ANAMNESIS

KKD ILMU PENYAKIT DALAM

No. ANAMNESIS JAWABANSelamat pagi bu, mari silahkan masuk (sambil berjabat tangan) ...silahkan duduk bu ...Perkenalkan, saya dr. Cahyo

Siang Dok

I IDENTITAS PASIEN1. Nama ibu siapa ?

2. Umur ibu berapa ?

3. ibu Tinggal dimana ?

4. Aslinya dari daerah mana ?

5. Sudah menikah blm bu ?

6. Pekerjaan ibu apa ?

7. Agama ibu apa ya?

Ibu Ani

30 tahun

Jl. Tomang Raya

Semarang

sudah dok

Bekerja di BUMN

Muslim dokII KELUHAN UTAMA

1. Apa yang ibu keluhkan saat ini ?

2. Sejak kapan ?

Tenggorokan saya sakit dok

Sejak 3 bulan-an yang laluIII RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Apakah ibu pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya ?

2. Bagaimana kondisi kesehatan ibu sebelum sakit ini ?

3. bagaimana rasa Sakit di tenggorokannya bu?

4. Sakitnya seberapa sering bu?

Belum pernah

Sehat – sehat aja dok

Seperti terbakar di tenggorokan.

Tadi nya tidak sering Dok, cuman akhir-akhir ini saya sering merasakan sakit.

5. Apakah ada rasa sakit di tempat lain, selain ditenggorokan bu ?

6. Seberapa sering terjadi sakit di dadanya?

7. dada sebelah mana bu yang sakit?

8. bagaimana rasa sakit didadanya? Apakah terasa panas?

9. apakah sakit dada terjadi setelah ibu makan?

10. Apakah lidah ibu sering terasa pahit ?

11. ibu sering merasakan rasa tidak enak diperut, seperti kembung atau nyeri perut ?

12. Apakah ibu susah untuk menelan ?

13. Apakah ada mual atau muntah?

14. Apakah ada batuk atau pilek?

15. Apakah selama sakit ditenggorokan, tidur ibu menjadi sering terganggu?

16. Apakah sakit tenggorokannya sebelumnya sudah pernah diobati ?

Iya ada dok, sakit didada saya.

Lumayan sering dok

Di dada bagian tengah

Iya dok, sakitnya terasa panas

Iya dok tapi terkadang saat saya tidur juga merasakan sakit dada.

Iya walaupun saya sedang tidak minum obat, namun masih suka terasa pahit Dok

Iya Dok perut saya rasanya tidak enak, apalagi setelah saya makan.

Iya, rasanya kalau menelan ada yang mengganjal di tenggorokan Dok dan suka sakitIya dok, saya sering mual terkadang bisa sampai muntah.Klo pilek tidak ada dok, batuk saya sering.Iya suka kebangun malam-malam Dok karena dada saya suka panas terus suka ada cairan yang masuk tenggorokan, tidak enak rasanya

Sudah dok, saya beli obat – obatan panas dalam tapi tidak sembuh juga dok.

IV RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Ada alergi makanan, obat, debu

atau dingin ?

2. Apakah ibu sedang mengkonsumsi obat-obatan ?

3. Apakah ibu pernah mengalami kecelakaan ?

4. Apakah Sebelumnya ibu pernah dirawat di rumah sakit ?

5. Pernah melakukan operasi operasi

Tidak dok

Iya dok, obat – obatan panas dalam.

Tidak pernah Dok

Tidak pernah

Tidak

tidak bu ?

6. Saat masih kecil pernah menderita sakit apa? Seperti cacar air, campak.

7. apakah ibu pernah keracunan makanan atau terpajan bahan berbahaya ?

8. Apakah ibu menderita darah tinggi atau kencing manis?

Iya dok, sakit cacar air

Tidak

Tidak

V RIWAYAT HIDUP PRIBADI DAN KEBIASAAN

1. Ibu di rumah tinggal dengan siapa saja ?

2. Maaf bu sebelumnya, apakah suami ibu masih ada?

3. Orang tua ibu, masi ada atau tidak?

4. Ibu berapa bersaudara ? Anak ke berapa ?

5. Pendidikan terakhir ibu apa ?

6. Sebelum sakit Ibu pergi jalan-jalan atau dinas ke suatu tempat ?

7. Apakah ibu merokok atau minum minuman beralkohol ?

8. Apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan selain resep dari dokter ?

9. Ibu suka makan makanan pedes, asin, asam atau manis ?

10. Apakah ibu sering berolahraga ?

11. Ibu Tidur sehari kira-kira berapa jam ?

12. Apakah ibu sering stres dengan masalah pekerjaan atau keluarga ?

13. Saat kecil imunisasi dasarnya

Sama suami, 2 anak, dan 2 pembantu

masih ada Dok

alhamdullilah masih ada dok

Saya anak ke 2 dari 3 bersaudara

S1 ekonomi

Tidak dok

Tidak dok

Tidak

Iya dok, saya suka makan makanan yang pedas.

Jarang banget do, kalau sudah dirumah saya sudah repot dengan urusan rumah tangga jadi jaranag sekali berolahraga

Kurang lebih 5 jam sehari

Iya dok, terkadang saya sering stres.

Sepertinya lengkap Dok

lengkap tidak bu ?

14. Ibu sering kontrol kesehatan ?

15. Apakah saat ibu masih kecil pernah mengalami suatu hal yang sulit dilupakan ?

Tidak pernah

Tidak ada dok

VI RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA1. Umur Suami ibu berapa?

2. Umur Orang tua ibu?

3. Anak- anak ibu?

4. Apakah mereka mereka menderita penyakit tertentu bu ?

5. Pada keluarga ibu, ada yang menderita penyakit seperti ini tidak bu?

6. Di keluarga ada yang punya penyakit lama yang tidak sembuh-sembuh ?

7. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular?

40 tahun

Ibu saya 60 sedangkan ayah saya 65 tahun dok.Anak pertama saya umur 6 tahun & yang kedua umur 3 tahun.

Ehmm.. ada dok. Ayah saya menderita darah tinggi.

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

VII TINJAUAN KELUHAN MENURUT SISTEMUmum

1. Apakah selama 3 bulan ini berat badan ibu turun ?

2. Sering Merasakan lemah atau cepet lelah?

3. Ada demam ?

Turun 2 kg karena gak nafsu makan, sakit kalau menelanTidak Dok

Tidak adaBiasa saja

Kulit1. Apakah ibu merasa ada perubahan

warna kulit setelah sakit ?

2. Kalau rambut, kuku bagaimana ?

3. Apakah kulit Bapak mudah berdarah dan lebam ?

Tidak ada

Tidak jugaTidak

Ada, tidak biasa-biasa saja Dok

Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Sinus, Mulut dan Tenggorokan

1. Ada sakit kepala atau pusing ?

2. Apa ibu pernah jatuh di daerah

TidakPernah sewaktu kecil

kepala ?

3. Akhir-akhir ini merasa rambut sering rontok tidak bu ?

4. Apakah ibu menggunakan kacamata ?

5. Saat melihat suka berbayang tdk?

6. Apakah ada penurunan pendengaran bu ?

7. Suka sakit di telinganya ?

8. Apakah pernah mimisan dalam sebulan ini bu ?

9. Apakah Hidungnya suka merasa tersumbat ?

10. Ada gigi yang berlubang bu ?

11. Suaranya suka serak ?

Tidak

Alhamdulillah mata saya sehat DokTidak

Tidak

TidakNggak ada tuh Dok

TidakTidakTidak

Ada, tapi sudah dicabutTidakIya, kayak ada lendir di tenggorokonnya

Leher1. Ada bengkak-bengkak di daerah

leher ?

2. Nyeri/kaku di leher, apakah ada ?

Tidak

Tidak

Buah Dada1. Pada buah dada adakah nyeri,

benjolan, pembesaran, atau keluar sekret ?

Tidak

Pernafasan1. Ada batuk ?

2. Saat batuk, batuknya bagaimana. Apakah kering/berdahak ? Warna dahaknya ?

3. Apakah Ada suara ngik gak saat bernafas?

Tidak

TidakJarang Dok

Kardiovaskuler1. Suka merasa berdebar-debar Pak ? Tidak

Gastrointestinal1. Bagaimana buang air besarnya,

apakah teratur?

2. Ada mencret/susah buang air besar akhir-akhir ini ?

3. Selama buang air besar pernah

Teratur, sehari sekali

Tidak

Tidak

berdarah ?Saluran Kemih

1. Kencing dalam sehari berapa kali ?

2. Dapat menahan buang air kecil tdk bu ?

3. saat buang air kecil sering nyeri tdk ?

4. Kencingnya pernah ada darah ?

Bisa 5 kali lebihBisa Dok

TidakTidakTidak pernah

Sistem Reproduksi Wanita1. Bagaimana dengan haidnya?

Apakah teratur?

2. Apakah ada keputihan?

3. Maaf bu, apakah pernah keguguran?

Haid saya teratur dok

Tidak ada Dok

Tidak

Punggung dan Eksremitas1. Sering kaku tdk bu punggungnya ?

2. Apakah ibu sering nyeri sendi ? Sendinya nyeri waktu bergerak saja/waktu istirahat juga ?

3. Apakah ada bengkak didaerah sekitar sendi ?

Tidak

Tidak

Tidak

Neuropsikiatri1. Ibu sering pingsan ?

2. Suka kejang-kejang ?

3. Apakah ada anggota badan yang lumpuh ?

4. Tangan atau kaki suka bergetar-getar bu?

5. Suka gelisah atau depresi bu ?

6. Ada migren ?

7. Daya ingatnya bagaimana ? Suka lupa-lupa gak ?

Tidak

Tidak

Tidak ada

Tidak

Ya kadang-kadang kalau banyak kerjaan

Nggak ada Dok

Masih baik