GERIATRI.doc

Kasus Pasien Geriatri

IDENTITAS PASIEN

• Nama pasien : Tn. MS

• Status Perkawinan : Menikah

• Umur : 72 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Alamat : Kayu Manis, Jakarta

• Telepon : -

• Suku Bangsa : Batak

• Agama : Kristen

• Nama pengasuh : (Istri pasien)

• Nama kerabat terdekat : tn Antoni (Anak terakhir)

• Pendidikan formal : - tamat SD

• Pekerjaan : Agen percetakan (terakhir bekerja 8 bulan yang lalu)

• Dirawat di : Lantai VII

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Demam menggigil 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang (Keluarga Pasien)

8 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien pernah dirawat di RSCM atas keluhan sulit buang

air kecil (BAK). BAK sedikit sedikit, harus mengedan, dan BAK tidak lampias. Os dirawat 3

hari dipasang kateter, merasa membaik os pulang paksa. Sejak saat itu os dirumah saja tidak

bekerja.

1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan sulit bak kembali muncul, pancaran tidak

adekuat, harus mengedan kuat, bak tidak lampias. Bak nyeri disangkal, bak panas disangkal.

1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh muntah dan demam menggigil. Muntah

2-3 kali, tidak menyemprot, isi makanan dan air. Muntah tidak didahului nyeri perut hebat,

maupun adanya keluhan nyeri perut kanan atas. Keluhan kuning disangkal, keluhan buang air

1

kencing kecoklatan disangkal. Keluhan batuk awalnya disangkal. Os sempat dibawa ke

dokter klinik 24 jam, diberi obat namun tidak membaik, akhirnya dibawa ke rscm.

Di IGD karena tidak mendapatkan tempat rawat diruangan, os dirawat di IGD selama 1

minggu, selama perawatan di IGD baru timbul keluhan batuk, berdahak, kuning kental.

Keluhan demam menurun, muntak tidak ada lagi, selama di IGD, os masih dapat duduk,

jalan, makan sendiri, maupun berkomunikasi dengan keluarga. Namun kemudian os mulai

sulit tidur, bicara tidak menyambung, kontak hilang timbul. Saat diterima diruangan

kesadaran delirium, tampak sakit berat, dirawat 2 hari di bangsal perawatan kemudian

dipindahkan ke HCU atas indikasi adanya perburukan pneumonia dengan ancaman gagal

nafas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi, diabetes, jantung, ginjal dan alergi obat disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes, jantung, ginjal dan alergi obat disangkal.

Riwayat Kebiasaan.

Pasien tidak merokok, tidak minum alcohol.

Riwayat Sosial & Kemasyarakatan

• Pasien menikah, saat ini pasien tinggal dengan istri dan kdua anaknya yang terakhir.

Pasien memiliki 7 orang anak 3 perempuan dan 4 laki-laki.anak laki laki pertama

sudah meninggal 4 bulan yang lalu.

• Anak pertama, laki-laki, suah meninggal. Mempunyai 4 orang anak

• Anak kedua, perempuan, tinggal di Bekasi, menikah dan mempunyai 1 orang anak

dan tidak bekerja.

• Anak ketiga, perempuan, sudah menikah dengan 3 orang anak dan tinggal di Siantar,

• Anak keempat, perempuan menikah dengan 1 orang anak, tinggal di pekanbaru

• Anak kelima laki laki, menikah namun tidak mempunyai anak. Tinggal dengan

mertua. Tidak pernah berkunjung lagi

• Anak keenam laki laki, belum menikah, saat ini menjadi tulang punggung keluarga,

berjualan majalah bekas di blok M

2

• Anak ketujuh laki laki, belum menikah, sebelumnya sempat bekerja sebagai humas

sebuah rumah sakit, namun saat ini sudah mengundurkan diri, akibat gaji yang tidaks

esuai. Anak terkahir ini yang mempunyai hubungan paling dekat dengan os.

• Pasien sebelumnya bekerja sebagai agen percetakan. Biasa berangkat bekerja jam

09.00 pagi ke terminal dan stasiun untuk menawarkan jasa percetakan kartu nama,

pulang siang hari sekitar pukul 13.00 untuk istirahat makan siang, kemudian sore hari

kembali menawarkan jasa peretakan kartu nama hingga pukul 20.00 malam. Namun

sejak 8 bulan yang lalu setelah sempat dirawat dirumah sakit, os dilarang bekerja oleh

anak anaknya. Saat ini, sebelum sakit kesibukan os sehari hari adalah membantu istri

memasak dan mencuci baju, terkadang os masih dapat kepasar untuk membeli

sayuran.

Silsilah Keluarga

Analisa Keuangan

Untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya, pasien mengandalkan pembiayaan dari

kedua anak terakhirnya. Tidak pernah meminta uang dari anak anaknya yang lain.

Riwayat asupan makanan

Sebelum sakit, pola makan terdiri dari 3 kali makan dan disellingi susu. Makan pagi,

biasanya makan nasi, dengan sayur bayam atau wortel, terkadang dengan ikan ½ ekor.

Sedangkan makan siang dan malam selalu terdiri dari nasi, lauk dan sayur. Lauknya biasanya

berupa tahu atau tempe atau ikan. Os jarang mengkonsumsi daging dagingan kecuali ikan.

3

Sayur kesukaannya adalah sup kentang ataupun daun singkong tumbuk Jumlah nasi yang

dimakan pasien kurang lebih sama dengan yang disediakan di rumah sakit, dan biasanya

habis bahkan biasanya tambah nasi. Kadang mengkonsumsi susu 2 kali sehari.

Selama perawatan :

Selama perawatan diet per NGT. Saat di HCU diberikan diet total kalori 2100 kkal, dengan

82 gr protein, lemak 60 gram, dan karbohidrat 308 gram. Makanan diberikan dalam bentuk

blenderized 3 x 200 cc, TPS 2 x 200 cc, parenteral (TE) 1000cc, kalbamin 72 kalori, 50 gr

protein.

Saat pindah perawatan diruang biasa asupan makanan cair 6 x 200 cc ditambah dengan kalori

dari Triofusin E 100 cc.

Anamnesis Sistem

Pasien merasa kondisi kesehatannya tidak baik

Penglihatan: ada keluhan penglihatan, sebelum sakit masih dapat membaca alkitab

Pendengaran: pasien mengalami gangguan pendengaran, sehingga bicara dengan

pasien harus dengan suara keras.

Bicara : Pasien bicara meracau.

Kardiovaskular: tidak ada keluhan berdebar-debar, nyeri dada, atau sesak napas

Paru-paru: ada keluhan batuk, demam saat ini tidak ada, sesak napas saat ini tidak

ada.

Pencernaan: menggunakan NGT. pasien BAB 4x/ hari awal pindah dari HCU, saat ini

2 kali, lembekSaluran kemih: nyeri dan sulit BAK disangkal, saat ini BAK terpasang

kateter

Hematologi: tidak mudah timbul lebam di kulit, bila luka perdarahan cepat berhenti.

Sendi-otot: tidak ada keluhan nyeri sendi ataupun otot

Metabolik-endokrin: nafsu makan berkurang, keluhan 3P tidak ada.

Neurologi: tidak terdapat kelemahan pada kedua tangan dan kaki pasien, tidak ada

keluhan kebas pada keempat ekstremitas Kulit: tidak ada luka atau memar pada kulit.

Psikiatri: pasien cukup semangat

Penapisan Depresi

Perasaan pasien dalam satu minggu terakhir : (tidak bias dikerjakan, pasien ACS)

4

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya TIDAK

5

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda?

YA Tidak

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan? YA Tidak

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya TIDAK

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA Tidak

7 Apakah anda merasa bahagian untuk sebagian besar hidup anda? Ya TIDAK

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA Tidak

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

YA Tidak

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

YA Tidak

11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya TIDAK

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? YA Tidak

13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya TIDAK

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA Tidak

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? YA Tidak

Geriatric Depression Scale =

Pengkajian Status Mental Mini (pasien acute confusional state)

Nilai Maksimal

Nilai Keterangan

ORIENTASI

5 Sekarang ini (tahun), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

5 Kita berada dimana? (negara), (Propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)

REGISTRASI

3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda : satu detik setiap benda. Kemudian pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek tadi. Berilah nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar : (bola, kursi, buku). Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah : ........... kali

6

ATENSI DAN KALKULASI

5 Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata ” W A H Y U ” (Nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misal : UYAHW = 2 nilai)

MENGENAL KEMBALI

3 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi. Berikan nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar

BAHASA

2 Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji

1 Pasien disuruh mengulangi kalimat berikut : ”JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI”

3 Pasien disuruh melakukan perintah : ” Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”

1 Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perinta kalimat ”Pejamkan mata anda”

1 Pasien disuruh menulis dengan spontan (tulis apa saja)

1 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini.

Nilai ?

ADL Barthel

Jenis Kegiatan I II III

Mengendalikan rangsang pembuangan tinja 2 2 0

Mengendalikan rangsang berkemih 2 1 0

Membersihkan diri 1 0 0

Menggunakan jamban 2 1 0

Makan 2 1 1

Berubah sikap dari berbaring ke duduk 3 2 1

Berpindah/berjalan 3 2 0

Memakai baju 2 1 0

Naik turun tangga 2 1 0

Mandi 1 0 0

7

T o t a l 20 11 2

I : sebelum sakit

II : saat masuk RS

III : saat ini

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik (awal masuk IGD)

• KU: Tampak sakit sedang.

• Kesadaran: CM

• TD: 190/90 mmHg, FN: 86 x/menit, regular, FP: 20 x/menit S: 37,8

• Konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, pupil bulat isokor

• Mulut: kesan oral candidiasis (-)

T1-T1 arkus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring posterior tenang

• Leher: JVP 5-2 cmH2O

• Paru

• I : simetris statis-dinamis

• P : fremitus kanan = kiri

• P : sonor

• A : vesikuler, ronkhi (+)/(+) basah kasar minimal, Wheezing (-)/(-)

• Jantung

• I : iktus kordis tdk terlihat

• P: iktus kordis teraba di sela iga V, 1 jari medial Linea Mid Clavicula Sinistra

• P: batas jantung kanan di garis sternalis dexra

batas jantung kiri di sela iga V, 1 jari medial Linea Mid Clavicula Sinistra

• A: BJ I – II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• I : datar, venektasi(-), tampak scar bekas operasi di regio suprapubik

• P : lemas, hepar & limpa tdk teraba, massa (-)

• P : timpani, shifting dullness (-)

• A : BU normal

Punggung: dekubitus (-)

8

Ekstremitas: Akral hangat, edema +/+ di dorsalis pedis, ulkus (-), deformitas (-)

Kel. getah bening: tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik (31 Oktober 2011) saat masuk ruangan dari IGD

• KU: sakit berat

• Kesadaran: delirium

• TD: 160/80 mmHg FN: 80 x/menit, FP: 20 x/menit S: 37,1

• TB 165 cm BB 70 kg IMT 25,71

• Konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik, pupil bulat isokor

• Mulut: lidah kering (-), oral candidiasis (-),


• Paru


• P : fremitus kanan dan kiri menurun di basal

• P : perkusi sonor di basal paru kanan dan kiri

• A : vesikuler paru kiri dan kanan, rhonki (+)/(+) basah kasar

• Jantung






Abdomen

• I : datar, venektasi(-)

• P : lemas, hepar/lien tak teraba Nyeri tekan (-), Nyeri tekan (-), tdk teraba,

massa (-)

• P : timpani, shifting dullness (-)

• A : BU normal


Ekstremitas:

Palmar erythema (-), Akral hangat, edema (-), ulkus (-), fraktur (-), Atrofi otot (+).


Kulit: ikterik, spider naevi (-)

9

Motorik 5555/5555

5555/5555

Pemeriksaan Fisik (3 November 2011) saat masuk HCU

• KU: sakit berat

• Kesadaran: sopor

• TD: 138/70mmHg FN: 102 x/menit, FP: 40 x/menit S: 40

• TB 160 cm BB 54 kg IMT 25,71

• Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor



• Paru



• P : perkusi sonor paru kanan dan kiri

• A : vesikuler paru kiri dan kanan, rhonki (+)/(+) basah kasar, slem +/+

• Jantung






Abdomen


• P : lemas, hepar/lien tidak teraba Nyeri tekan (-), tdk teraba, massa (-)

• P : timpani, shifting dullness (-),

• A : BU normal


Ekstremitas:

Akral hangat, edema +/+ di dorsalis pedis, ulkus (-), fraktur (-), Atrofi otot (-),

palmar erythema (-)


Kulit: ikterik (+), spider naevi (-)

10

Motorik 5555/5555

5555/5555

Pemeriksaan Fisik (14 November 2011)

• KU: sakit sedang

• Kesadaran: apatis-somnolen, kontak hilang timbul

• TD: 170/80mmHg FN: 84 x/menit, FP: 28 x/menit S: 37

• TB 160 cm BB 54 kg IMT 25,71

• Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor



• Paru



• P : perkusi sonor paru kanan dan kiri

• A : vesikuler paru kiri dan kanan, rhonki (+)/(+) basah kasar, slem +/+

• Jantung






Abdomen


• P : lemas, hepar/lien tidak teraba Nyeri tekan (-), tdk teraba, massa (-)

• P : timpani, shifting dullness (-),

• A : BU normal


Ekstremitas:

Akral hangat, edema +/+ di dorsalis pedis, ulkus (-), fraktur (-), Atrofi otot (-),

palmar erythema (-)


11

Kulit: ikterik (+), spider naevi (-)

Motorik 5555/5555

5555/5555

Pemeriksaan laboratorium

DPL

12

13

14

15

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG 18/11/2011

USG 27/10/2011

KE: bentuk dan ukuran normal, dinding menebal, tidak tampak batu atau sludge.

Kesan : cholesistitis, ascites minimal perisplenika. Kista pole atas ginjal kanan

Ro. Thorax 25/10/2011

COR: CTR < 50%

Infiltrate di parakardial kanan

Ro. Thorax 2/11/2011

COR: CTR < 50%

Infiltrate di parakardial kanan

Terpasang ETT dengan ujung setinggi corpus vertebra Th 4

Ro. Thorax 5/11/2011

COR: CTR < 50%

Infiltrate di parakardial kanan bertambah

Terpasang CVC proyeksi VCS

Terpasang ETT proyeksi trakea

Ro. Thorax 14/11/2011

COR: CTR < 50%

16

Infiltrate di parakardial kanan bertambah dibandingkan foto tanggal 2/11/2011

Cvc dengan ujung distal proyeksi vena cava superior

Konsul Mata:

Katarak senilis imatur ODS, pterigium ODS, suspek glaucoma

Konsul Urologi:

LUTS curiga BPH

Saran: cek PSA total, pro TRUS, TAUS dan biopsy bila PSA > 4 mg/dl

Penggantian FC berkala

Konsul Rehab Medik:

Program:

1. Positioning: miring kiri, miring kanan tiap 2 jam

2. Mobilisasi bed 45 derajat

3. Fisioterapi dada

4. ROM exercise UE dan LE bilaterall

Konsul Gimul

Saran: oral hygiene dengan kasa yang dibasahi minosep 2x / hari.

RESUME

Pasien laki laki 72 tahun datang dengan keluhan demam tinggi menggigil disertai muntah

satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan laboratorium di IGD ditemukan

adanya peningkatan transaminase, bilirubin, gamma GT dan alkalin fosfatase,, gambaran

kolesistitis pada USG. Dalam perawatan timbul batuk berdahak, disertai penurunan

kesadaran. Awal masuk perawatan pasien masih dapat duduk, makan sendiri, berkomunikasi,

namun kemudian menurun. Perawatan dua hari diruangan KU bertambah buruk, sesak

memberat, disertai batuk pada pemeriksaan agd ditemukan kecenderungan gagal nafas

kemudian pasien dipindahkan ke HCU dan dipasang ventilasi mekanik. Pada awal masuk

ruangan pada pemeriksaan fisik ditemukan rhonki basah kasar di kedua lapang paru,

kesadaran delirium tampak sakit berat. Pada tanda vita ditemukan frekuensi pernafsan

17

mencapai 40 kali permenit, suhu mencapai 40 derajat celcius. Pada pemeriksaan laboratorium

ditemukan lekosistosis 22040 dengan dominasi netrofilia, PCT mencapai 30. Pada

pemeriksaan rontgen ditemukan infiltrate yang bertambah terutama di lapang paru kanan.

sepuluh hari perawatan di HCU kondisi membaik, namun kesadaran masih delirium, kontak

belum adekuat. Keluhan pernafasan berkurang, pasien dipindah ke ruang biasa. 2 hari

perawatan di ruang biasa, pasien mengalami diasre 4 – 5 x perhari, konsistensi cair, dengans

edikit ampas dan berlendir, namun tidak berbau dan berdarah. Perawatan di ruang biasa

dilakukan pemeriksaan laboratoium menunjukkan sepsis perbaikan.

MASALAH

1. ACS

2. Sepsis klinis perbaikan

3. HAP

4. Hipertensi grade 2

5. Peningkatan transaminase

6. Imobilisasi

7. GEA kini perbaikan

8. Dislipidemia

9. Gangguan pendengaran

10. Gangguan penglihatan ec katarak imatur

11. LUTS curiga BPH

PENGKAJIAN

1. Acute Confusional State

Atas dasar: keluhan kesadaran menurun, kesulitan diajak berkomunikasi. Bicara

meracau, dan mengigau. Keluhan pertama kali muncul dalam perawatan. Terkadang

os dapat menjawab pertanyaan yang diajukan terkadang tidak dapat. Malam sulit

tidur. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran antara delirium hingga somnolen.

Pada pemeriksaan status generalis ditemukan CVP sempat mencapai nilai 2.

Pemeriksaan paru ditemukan adanya rhonki basah kasar di kedua lapang paru,

terutama lapang paru kanan.

18

Lekosit awal masuk sempat mencapai 22040 kini leukosit 10950. Dengan diff count

tidak menunjukkan adanya netrofilia. Elektrolit terakhir menunjukkan hasil normal

Na 140/K5,23/cl 102,2

Pasien dipikirkan Acute Confusional State ec dehidrasi pada GEA dd/ infeksi pada

HAP

Rencana diagnostik/ DPL serial, AGD, elektrolit serial, pengukuran CVP/6 jam,

UMU BC seimbang

Rencana therapi/

Oksigen 3 liter permenit

Pasang NGT, diet cair 3 x 200 cc blenderied, 3 x 200 cc TPS

UMU BC seimbang, pantau produksi urin target >= 0,5 cc/kg/jam

IVFD: I. Triofusin E 100 500cc: kalbamin = 2:1 / 8jam

II. Nacl 0.9%/8jam

Rencana Edukasi:

Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi yang kini dialami oleh pasien,

menjelaskan pentingnya peran keluarga bagi pasien. Memberikan edukasi kepada

keluarga untuk dapat memberikan dukungan penuh. Menemani paasien, agar pasien

tidak merasa sendirian.

2. Sepsis klinis perbaikan

Atas dasar: pada awal masuk hingga peraatan di HCU ditemukan adanya keluhan

demam tinggi menggigil, kemudia dalam perjalanan penyakit muncul batuk berdahak

makin berat hingga terjadi pnurunan saturasi oksigen. Pada pemeriskaan fisik

sebelum masuk HCU ditemukan adanya FN 107 x / menit, Frekuensi nafas 40 kali

permenit, suhu 40. Ditemukan rhonki basah kasr pada kedua lapang paru. Pada

pemeriksaan laboratorium ditemukan lekositosis mencapai 22040 dengan dominasi

segmenter 90,6 %. Procalcitonin meingkat hingga 22.93-30.74. saat ini parameter

tanda vital menunjukkan perbaikan, frekuensi nadi saat ini 84 kali permenit,

frekuensi nafas 20 kali permenit, suhu 36,7 derajat celcius. Parameter laboratorium

lekosit turun hingga 10950, procalcitonin 0,18.

Dipikirkan sepsis ec HAP kini perbaikan

19

Rencana diagnostik

Kultur darah, sputum, urin

DPL serial, procalcitonin, ureum, Creatinin, elektrolit, AGD, dan hemostasis

Rencana terapi

Oksigen 3 liter permenit

UMU BC seimbang, pantau produksi urin target >= 0,5 cc/kg/jam

IVFD: I. Triofusin E 100 500cc: kalbamin = 2:1 / 8jam

II. Nacl 0.9%/8jam

Antibiotik: ampisilin – sulbaktam 3 x 1,5 gr

Antibiotik sebelumnya adalah meropenem 3 x 1 gr dan amikasin 1 x 750 mg, namun

setelah pemberian hingga hari ke 16 antibiotik distop, dans esuai dengan kultur

terakhir diberikan ampisilin sulbaktam, antibiotik yang masih sensitif. Sambil

menunggu kultur dahak berikutnya selesai.

UMU balans cairan seimbang

OMZ 1 x 40 mg iv

Rencana edukasi

Menjelaskan mengenai penyakit dan kondisi yang dihadapi, pentingnya

pemberian antibiotik yang sesuai dengan kumannya,

3. HAP

Atas dasar: keluhan batuk yang timbul selama perawatan. Keluhan makin memberat

disertai batuk berdahak, demam tinggi dan sesak nafas. Riwayat tersedak disangkal.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan rhonki basah kasar dikedua lapang paru.

Pemeriksaan foto rontgen dada juga menunjukkan adanya penambahan infiltrat

terutama di parakardial kanan. Lekosit mencapai 22040 dengan dominasi segmenter.

Saat ini keluhan batuk seudah berkurang, dahak masih ada lebih jarang. Demam

disangkal, tidak lagi sesak.

Saat ini lekosit tereakhir 10950 tanpa adanya netrofilia.

Dipikirkan HAP klinis perbaikan.

Rencana Diagnostik: Sputum BTA 3X, gram dan MOR

20

Rencana terapi:

O2 3lt/ mnt Nasal kanul target SaO2 >70%

Antibiotik meropenem 3x1 gram kombinasi dengan amikasin 1 x 750 mg. Saat

ini telah diganti dengan ampisilin sulbaktam 3 x 1,5 gr

UMU Balans cairan seimbang/ 24 jam Urin Output ≥ 0.5 cc/kgBB/jam

Nebulisasi ventolin:bisolvon:NS= 1:1:1/4 jam

Fluimucyl 3x CI

Fisioterapi dada, drainase postural

4. Hipertensi grade 2

Atas dasar: tidak diketahui adanya riwayat hipertensi sebelumnya. Tidak pernah

berobat sebelumnya. Tekanan arah saat masuk IGD mencapai 190/80 mmHg.

Keluhan sesak nafas, nyeri dada disangkal. Keluhan berat ditengkuk selama ini

disangkal.

TD saat ini 160/80 mmHg, pada pemeriksaan fisik maupun rontgen dada tidak

ditemukan adanya pembesaran jantung

Dipikirkan Hipertensi Gr 2

Rencana diagnostk: EKG serial, Ureum, creatinin

Rencana terapi:

Diet rendah garam < 2g/hari

Amlodipin 1x 10 mg

Captopril 3 x 25 mg

Clonidin 2 x 0m15 mg

Rencana edukasi: memberikan penjelasan kepada keluarga bahwa pengobatan darah

tinggi berlangsung seumur hidup, dan perlunya menjaga pola makan yang baik,

rendah garam dan kloesterol.

5. Peningkatan transaminase

Atas dasar: keluhan muntah saat pertama kali datang ke RS. Keluhan kuning

disangkal. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya tanda

hepatomegali.pemeriksaan SGOT/SGPT serial menunjukkan peningkatan kadar,

hasil terakhir menunjukkan SGOT 77/SGPT 100. Saat di IGD dilakukan pemeriksaan

21

gamma GT 660/ alkalin fosfatase 584. Bilirubin total 1,33/ direk 0,77/indirek 0,56.

Pada pemeriksaan pencitraan di IGD ditemukan gambaran kolesistitis tanpa batu.

Saat ini keluhan nyeri perut disangkal

Dipikirkan peningkatan transaminase ec kerusakan parenkim ec sepsis dd kolestasis

intrahepatik

Rencana diagnostik, SGOT/SGPT serial, Bilirubin ulang, USG ulang

Rencana terapi

Curcuma 3 x 1 tab

6. Imobilisasi

Atas dasar: sejak dalam perawatan di HCU akibat acute confusional state pasien

cenderung berbaring ditempat tidur. Pergerakan terbatas di tempat tidur.

Aktifitas keempat ekstremitas kesan normal. Hemostasis: DDImer awal 900 kini 500

ug/L, fibrinogen awal 446,6 kini 386,9, aptt 33,2/32,7 PT12,7/12,1.

Dipikirkan imobilisasi dengan resiko hipercoagulable

Rencana diagnostik/ hemostastis ulang

Rencana diagnostik

ROM UE dan LE

Miring kiri miring kanan tiap 2 jam, diajarkan kepada keluarga

Pasang kasur dekubitus

Heparin 2 x 500 SK

7. GEA perbaikan

Atas dasar: riwayat BAB cair setelah pindah perawatan di HCU. BAB 4 x sehari cair,

sedikit ampas, berlendir, tidak berbau.

Pada pemeriksaan analisa feses: ditemukan lendir, lekosit 0-1, eritrosit 0, amoeba,

lemak, serat tumbuhan, darah samar tinja negatif.

Pada pengukuran CVP mencapai 2, mulut dan lidah kering

Dipikirkan GEA dehidrasi ringan sedang

22

Rd/ kultur feses (sedang dikerjakan)

Rencana terapi/

Loading koloid (gelofusin) dan kristaloid, target CVP 8 – 12

New Diatabs 3 x 2 tab

Smecta 3 x 1

8. Dislipidemia

Atas dasar: trigliserida 161/ HDL19/ LDL 159/ total 210

Dipikirkan dislipidemia

Rencana diagnostik: -

Rencana terapi: simvastatin 1 x 10 mg

9. Gangguan pendengaran

Atas dasar pendengaran menurun, telinga kiri sejak masa kecil, riwayat trauma tidak

jelas. Telingan kanan berangsur menurun pendengarannya sejak 2 tahun yang lalu.

Pernah menggunakan alat bantu dengar namun yang dirasakan tidak nyaman

sehingga dilepas.

Dipikirkan gangguan pendengaran ec SNHL

Rencana diagnostik: konsul THT

10. Gangguan penglihatan

Penglihatan menurun, namun sehari hari masih dapat membaca alkitab, lebih

nayaman pada penerangan yang gelap.

Dipikirkan gangguan penglihatan ec katarak senilis

Rencana diagnostik: konsul mata

11. LUTS curiga BPH

Atas dasar riwayat gangguan berkemih sejak 8 bulan yang lalu. BAK sedikit sedikit,

tidak lampias, perlu mengedan. Gangguan berkemih lain seperti mengompol tidak

ditemukan.

23

Dari pemeriksaan colok dubur : TSA baik, ampula tidak kolaps, pool atas prostat

teraba.

Dipikirkan LUTS curiga BPH

Rencana diagnostik: konsul urologi, PSA

Rencana terapi : pasang foley kateter

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia

Quo ad functionam : dubia

Quo ad sanactionam : dubia

24

Kerangka Masalah

25

Documents

GERIATRI.doc