Gestão de Indicadores - 19 dicas de implementação

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IBES – Instituto Brasileiro para Excelência em Saúde

19 dicas essenciais para ter sucesso com o uso de Indicadores de Desempenho em Saúde P

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1 O QUE SÃO OS INDICADORES DE

DESEMPENHO OU PERFORMANCE?

São "elementos mensuráveis de desempenho prático que podem ser

usados para avaliar a qualidade e, portanto, gerar mudança da qualidade e

dos cuidados prestados. Podem se relacionar com o desempenho clínico, a

saúde da população, a saúde financeira e organizacional” 1.

2 QUAIS SÃO OS PAÍSES COM MAIS ESTUDOS

RELEVANTES SOBRE O TEMA?

Estados Unidos, Reino Unido, Austrália, Canadá, Dinamarca, Países Baixos

e Nova Zelândia. A maioria dos sistemas de saúde no mundo desenvolvido

incorpora alguma forma de medição e coleta de dados para monitorar a

saúde da população e da atividade das organizações responsáveis pela

prestação de cuidados de saúde2.





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3 O QUE MEDEM OS INDICADORES?

Eles podem medir entradas, saídas, processos ou resultados. São

usados para "criar a base para a melhoria da qualidade e a priorização

no sistema de saúde"3. A medição de desempenho deve ser parte

integrante dos esforços de melhoria de qualidade4.

4 EXISTE UM “LADO RUIM” EM SE USAR

INDICADORES?

A medição de desempenho realizada de maneira efetiva é

amplamente produtiva para todos os interessados: instituição,

gestores, compradores de serviços e pacientes. Quando mal

estruturada, pode ser muito cara e não apenas ineficaz, mas

prejudicial e destrutiva13.





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5 QUANTOS INDICADORES DEVO UTILIZAR?

A busca de um único indicador para demonstrar a qualidade de um

sistema de saúde em grande parte foi abandonada5.

Uma abordagem baseada em vários indicadores alinhados às

principais dimensões da qualidade é ideal para proporcionar uma

imagem mais realista que não disfarçe as áreas de fraqueza.





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6 QUAIS SÃO AS DIMENSÕES DA QUALIDADE

APLICÁVEIS PARA INDICADORES EM SAÚDE?

Os 3 exemplos mais comuns de dimensões são as medidas de

eficiência e eficácia das atividades da organização, bem como a

equidade da sua distribuição em toda a população15.

Uma maneira comumente referenciada para definir a qualidade da

assistência utiliza estas três dimensões, mais três outras: segurança

do paciente, agilidade no atendimento, e cuidado centrado no

paciente1.





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7 COMO OS INDICADORES ESTÃO

RELACIONADOS COM A TRÍADE DE DONABEDIAN?

Indicadores contêm geralmente uma combinação da tríade de

Donabedian (estrutura, processo e resultados)16.

A ênfase em um ou mais destes tipos de indicadores pode ser

apropriada para diferentes propósitos - mas geralmente é

aconselhável avaliar a qualidade usando todos os três19.

Avedis Donabedian

Estrutura

Processo

Resultado





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8 QUAL É A RELAÇÃO

ENTRE MEDIÇÃO DE

DESEMPENHO E

MELHORIA DA

QUALIDADE?

A lógica amplamente concebida é de que “por trás do monitoramento

do desempenho, pode-se impor uma pressão para melhorar a

prática”7.

O monitoramento de desempenho geralmente faz parte de um

conjunto de alavancas destinadas a incentivar a melhoria da

qualidade.

Há pouca discordância de que existe uma necessidade dos sistemas

de saúde em se submeter a algum tipo de avaliação de desempenho

para a tomada de decisão18.





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9 QUAIS SÃO OS ESTÍMULOS CONHECIDOS PARA

SE PRODUZIR AS MELHORIAS ATRAVÉS DO USO DE

INDICADORES?

motivação intrínseca dos gestores,

pagamento por desempenho,

comunicação com o público,

acreditação

benchmarking.

Estes cinco mecanismos são pensados para melhorar a qualidade através

da mudança de comportamento15





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10 COMO ESCOLHER OS MELHORES

INDICADORES?

O Instituto de Medicina dos EUA (Institute of Medicine) publicou

orientações para a escolha de “bons” indicadores:

devem ser capazes de ser aplicados de forma geral;

devem caber em uma ampla perspectiva sobre cuidados de saúde;

devem ser relevantes para a assistência ao paciente;

devem ser baseados em evidências científicas;

devem ser de confiança; e

devem levar em conta as áreas que são difíceis de medir e

populações que são difíceis de alcançar31





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0

11 QUAIS SÃO OS PRICIPAIS PROBLEMAS NO

USO DE INDICADORES DE DESEMPENHO?

problemas intrínsecos ao indicador (validade e confiabilidade, ajuste

de risco)

problemas com os dados recolhidos

problemas com o uso e interpretação dos dados

influência de fatores organizacionais e do contexto.





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1

12 QUAL O PROBLEMA COM O AJUSTE DE

RISCO DO INDICADOR DE DESEMPENHO?

Até mesmo os indicadores mais comumente coletados muitas vezes

precisam de ajuste de risco, frente à população que está sendo

analisada.

As taxas de mortalidade (apesar de sua utilização bastante comum

como indicador de desempenho hospitalar), por exemplo, já foram

citadas por dois respeitados estudiosos como "uma má idéia”17 e uma

maneira enganosa de apresentar a qualidade do atendimento.

O problema em se usar este tipo de indicador para refletir o nível de

qualidade é que ele se refere a um evento relativamente raro

(mortalidade) na atividade total do hospital e que não é

suficientemente capaz de ser ajustado para o tipo de case-

mix/população, doenças e gravidade20.

Taxa de reinternação hospitalar é outro indicador comumente

utilizado para avaliar a qualidade do atendimento, mas também tem

sido criticada como incapaz de fazê-lo de forma justa.

Isto porque um paciente pode ser 'readmitido' para um hospital

diferente do que realizou o atendimento inicial, e em parte por outros

fatores fora do controle do hospital, incluindo as circunstâncias da

vida do paciente ou má saúde da comunidade21.





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13 QUAIS SÃO AS DIFICULDADES EM REALIZAR

A INTERPRETAÇÃO DOS DADOS DOS INDICADORES?

A interpretação dos resultados dos indicadores é , muitas vezes,

repleta de dificuldades16. Conclusões enganosas podem e devem ser

evitadas.

Por exemplo: o problema da subnotificação de incidentes foi destaque

no contexto do sistema de segurança do paciente na Inglaterra, onde

os resultados são monitorados nas organizações individualmente.

Isso se deve ao fato de que as organizações com taxas mais elevadas

de erro podem, de fato, ter uma “cultura de segurança saudável" (pois

notificam mais), onde há menos risco quando comparadas a uma

organização semelhante com taxas aparentemente mais baixas de

erro22.

14 FATORES COMPORTAMENTAIS PODEM

INFLUENCIAR NO MONITORAMENTO DO

DESEMPENHO?

O caminho entre a medição e melhoria da qualidade pode sofrer

resistência se for percebido como uma forma de intromissão na

autonomia profissional23.





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15 QUAIS OS PONTOS NEGATIVOS DO

PAGAMENTO POR DESEMPENHO RELACIONADO A

INDICADORES?

Estudiosos têm argumentado que essas iniciativas incentivam uma

série de conseqüências que poderia diminuir a qualidade geral dos

cuidados. Estes incluem:

a distorção de prioridades clínicas,

uma cultura de “bullying” e intimidação pelo baixo desempenho

de gestores e médicos,

a formação de guetos ou estigmatização das organizações;

a manipulação ativa dos dados16.

Tais consequências, não intencionais, não são resultado das metas

estipuladas, mas sim da maneira particular em que essas metas são

concebidas e colocadas em prática.26.





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16 QUAL A IMPORTÂNCIA DE SE ESTABELECER

METAS PARA OS INDICADORES DE DESEMPENHO?

Há um consenso de muitos estudos que avaliaram que metas levaram

a uma melhoria substancial da mortalidade e da desigualdade de

resultados em câncer e nas doenças cardíacas, nos tempos de espera,

e nas taxas de infecções associadas aos cuidados de saúde, por

exemplo.

Foram maiores as melhorias em organizações que estabeleceram e

buscaram cumprir as metas do que naquelas instituições que não

haviam introduzido objetivos27.





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17 A META DEVE SER AGRESSIVA?

Se as metas são muito agressivas, corre-se o risco de desmotivação das

equipes, bem como de indução/distorção de dados para o ganho de

incentivos concretos - no caso de pagamento por desempenho.

18 QUAIS OS RISCOS DO PAGAMENTO POR

PERFORMANCE (P4P) ?

Uma revisão sistemática da Cochrane avaliou os efeitos de pagamento

por desempenho relacionado à qualidade dos cuidados prestados por

médicos e encontrou “evidência insuficiente tanto para apoiar como

para não apoiar o uso de incentivos financeiros para melhorar a

qualidade dos cuidados de saúde28.

A evidência de impacto que existe diz respeito, principalmente, ao

aumento da conformidade com os processos de cuidados ao invés de

impacto sobre os resultados de saúde.

A Cochrane afirmou que “não se pode tirar conclusões definitivas

sobre os efeitos da divulgação pública de dados de desempenho no

comportamento ou na melhoria do desempenho e da qualidade dos

cuidados de saúde29".





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19 QUANDO DESCONTINUAR UM INDICADOR?

Existe uma maior tendência para que mais indicadores sejam

adicionados do que removidos.

No entanto, é muitas vezes necessário abandonar o monitoramento

do indicador quando:

se atinge uma meta de forma persistente/consistente;

o indicador se torna obsoleto;

os custos da descontinuidade superam os benefícios; e

quando são encontradas falhas através da utilização do

indicador35.





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Referências Bibliográficas

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Care Research and Review. 2010;67(3):275-93.





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