Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios · llén, Carmen Hernando de Larramendi Martínez, Orencio López Domínguez, Pablo López Arbe-loa, Ginés Madrid García, Regina Múzquiz

Editorial 9

FarmaciaLas nuevas tecnologías y la gestión segura y eficiente del medicamento. Revisión de su aplicación a la prescripción electrónica asistida y dispensación automatizada 11

Bermejo Vicedo T, Perales Rodríguez J

Gestión clínicaLa gestión del dolor en un hospital de agudos 23

Ayuso D, Morán D, Martínez J, Ruiz B, Gómez P, Cárceles F

Innovación tecnológicaTransporte robotizado en el Hospital Universitariode Gran Canaria Doctor Negrín 31

Pérez Rodríguez JR, Lemes Bonilla JM

Nuevas TecnologíasAspectos críticos en la selección y puesta en marcha de servicios de telemedicina 41

García Arias Ó, Redondo Castán A

Financiación y gestiónOrganización básica de una sociedad concesionaria en la construcción y explotación de un hospital 45

de Frutos A

PFI. La experiencia británica 53Mattocks R

Punto de encuentroNuevos hospitales: un reto de contratación, construcción y gestión 59

Alfonsel M, Arrojo E, Beltrán S, Canalda A, Rodriguez L, León A

El modelo PFI 77Roch C, Sanz J, Elena V, Redondo F, García Gil R, Barea J

Fundación SignoVIII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 89

Premio Profesor Barea (5ª edición) 90

Índice de autores y materias, vol. 6 91

Normas para autores 93

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 6 - Número 4 - Octubre-diciembre 2005


Patronato de la Fundación SignoPresidente: Alfredo García Iglesias. Secretario: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Ignacio AyerdiSalazar, Fernando Bandres Moya, José Barea Tejeiro, Javier Colás Fustero, Jordi Colomer Masca-ró, Juan Fajardo Navarro, Diego Falcón Vizcaíno, Carlos Fernández Rodríguez, Diego Gracia Gui-llén, Carmen Hernando de Larramendi Martínez, Orencio López Domínguez, Pablo López Arbe-loa, Ginés Madrid García, Regina Múzquiz Vicente-Arche, Juan Ortiz Fuente, Luis RodríguezPadial, Gabriel Pérez Cobo, Ana Rubio de Pablo, Pere Soley i Bach, Concepción Vera Ruiz.

Comité de redacciónDirectora: Cristina Leube Jiménez. Coordinador editorial: Antonio Arbelo López de Letona. Director monográficos: Ángel J. Pérez Gómez. Fernando Abellán-García Sánchez, Javier Barreiro González, Francisco Cárceles Guardia, CristinaCuevas Santos, Ramón Gálvez Zaloña, Miguel García Rubio, J. Ramón González-Escalada Caste-llón, Juana M. Martí-Belda Torres, Roberto Martín Hernández, Juan José Muñoz González, Francis-co Nieto Pajares, José Perales Rodríguez, Teresa Requena Caturla, Francisco Rivas Clemente, Fran-cisco de Paula Rodríguez Perera, Germán Seara Aguilar, Soledad Zuzuarregui Girones.

Colaboradores Corresponsables Autonómicos: José Luis Díaz Fernández (Andalucía), Miguel Carroquino Bazán(Aragón), Gloria Herías Corral (Asturias), Félix Mata Fuentes (Baleares), Diego Falcón Vizcaíno(Canarias), Francisco Cárceles Guardia (Cantabria), Carlos Fernández Rodríguez (Castilla y León),Jesús Hernández Díaz (Castilla-La Mancha), Pere Soley i Bach (Cataluña), Eduardo Ferrer Albiach(Comunidad Valenciana), Francisco Javier Rubio Blanco (Extremadura), Jesús Caramés Bouzán yPedro Molina Coll (Galicia), Javier Elviro Peña (Madrid), Domingo Coronado Romero y GinésMadrid García (Murcia), Juan Pérez-Miranda Castillo (Navarra), Fernando Astorqui Zabala (PaísVasco).

©Fundación Signo 2006Edición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Sor Ángela de la Cruz 24, esc A, 4.º E, 28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.come-mail: [email protected]

ISSN: 1577-3558Depósito legal: M-30689-2000CIF: G-82359514Soporte válido: 312-R-CMPeriodicidad trimestral

Bases de datos: Publicación incluida en Índice XXI-Directorio Nacional de Publicaciones.Solicitada inclusión en el Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS).

Tarifa 2006Suscripción individual (1 ejemplar): 40 €Suscripción institucional (5 ejemplares): 190 €Precio por ejemplar: 7 €

Realización: Exlibris Ediciones, S.L. Imprime: Desk Impresores, S.L.

La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesaria-mente se identifica con las de sus colaboradores.

Gestión y Evaluación de Costes SanitariosVol. 6 - Número 4 - Octubre-diciembre 2005 5

Índice

Editorial 9

FarmaciaLas nuevas tecnologías y la gestión segura y eficiente del medicamento.Revisión de su aplicación a la prescripción electrónica asistida y dispensación automatizada 11


Gestión clínicaLa gestión del dolor en un hospital de agudos 23


Innovación tecnológicaTransporte robotizado en el Hospital Universitariode Gran Canaria Doctor Negrín 31


Nuevas TecnologíasAspectos críticos en la selección y puesta en marcha de servicios de telemedicina 41

García Arias Ó, Redondo Castán A

Financiación y gestiónOrganización básica de una sociedad concesionaria en la construcción y explotación de un hospital 45

de Frutos A

PFI. La experiencia británica 53Mattocks R

Punto de encuentroNuevos hospitales: un reto de contratación, construcción y gestión 59

Alfonsel M, Arrojo E, Beltrán S, Canalda A, Rodríguez L,León A (Moderador)


El modelo PFI 77Roch C, Sanz J, Elena V, Redondo F, García Gil R, Barea J (Moderador)

Fundación SignoVIII Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 89

Premio Profesor Barea (5ª edición) 90

Índice de autores y materias, vol. 6 91

Normas para autores 93


Editorial 9

PharmacyNew technologies and efficient and safe management of drugs. Electronic prescription and automatic dispensation 11


Clinical ManagementManagement of pain in acute hospitals 23


New technologies and innovationAutomatic transport in Dr’s Negrin University Hospital 31


Critical approach on selection and start of telemedicine services 41García Arias Ó, Redondo Castán A

Private Initiative and ManagementBasic organization of a concessionary society for construction and operation of a hospital 45

de Frutos A

PFI. The experience in the UK 53Mattocks R

Meeting PointsNew hospitals: challenges in contract, construction and management 59

Alfonsel M, Arrojo E, Beltrán S, Canalda A, Rodriguez L, León A

P.F.I. Formula 77Roch C, Sanz J, Elena V, Redondo F, García Gil R, Barea J

Contents


Signo FoundationVIII Meeting of Management and Assesment in Health 89

Profesor Barea´s award (5th edition) 90

Authors and matters index, vol. 6 91

Guidelines for authors 93


Terminamos con este número el año2005 y el volumen número 6.

A lo largo de este año hemos refleja-do formas de gestión y nuevas pro-puestas en diferentes áreas y hemoscontado con la participación de diezde las diecisiete CC.AA. en la revista yde todas ellas en los monográficos.

Como Fundación y como revista y me-dio de comunicación de la FundaciónSigno, nacimos con ánimo de inter-cambio y punto de encuentro entrepersonas e instituciones de diferentesámbitos y profesiones.

Desde las transferencias estamos enun entorno sanitario muy disperso ycada vez se hace más necesario con-tar con foros y medios de comunica-ción abiertos y flexibles que nos per-mitan atisbar qué soluciones estánaportando otros a los mismos pro-blemas que podemos tener nos-otros.

2005 ha sido un año de expansiónpara lograr cambios en las estructurassanitarias. Se han presentado y adju-dicado concursos para la construcciónde nuevos hospitales bajo diferentes

sistemas de financiación y se ha co-menzado la construcción de algunosde ellos.

Ya pueden verse las grandes máqui-nas trabajando y se comienza a atis-bar el nuevo edificio. Pero no sóloavanzan las máquinas. Junto con ellas,también se está avanzando en dotarde estructuras de gestión modernas yeficaces a estos nuevos edificios. Noshemos hecho eco de estas activida-des y hemos publicado un modelo delos concursos adjudicados y un deba-te sobre el sistema PFI.

No sólo las estructuras tienen nuevossistemas: también hospitales como elDoctor Negrín aportan información yformación en sistemas novedosos yya probados a lo largo de variosaños.

Toda la gestión se basa habitualmen-te en las personas. Hemos reflejado eldebate sobre la carrera profesional, laconciliación y los recursos en la ges-tión de cuidados.

Desde los monográficos se ha abor-dado el valor añadido de la participa-ción ciudadana en la gestión sanitaria E

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y se ha dedicado un número a la ges-tión en Atención Primaria.

Como fin de este volumen y para faci-litar la consulta de éstos y otros te-mas, añadimos en este número un ín-dice por materias y autores que serátambién publicado en breve enwww.fundacionsigno.com.

Falta mucho por hacer y nuestro com-promiso para 2006 es reflejarlo.

Hemos hablado de la Fundación co-mo punto de encuentro y foro de co-municación.

Sin duda, el mayor acto de comuni-cación y encuentro de la FundaciónSigno son las Jornadas de Gestión y

Evaluación de Costes Sanitarios. Secelebran los días 6, 7 y 8 de junio de2006 en la ciudad de Salamanca.Todavía hay tiempo (no mucho) paraenviar comunicaciones y participaren ellas. Ya está abierto el plazo deinscripción.

Agradecemos a todos los que hanparticipado durante el año 2005 ennuestra publicación a través de artícu-los y a todos los participantes en lospuntos de encuentro, el interés de lostemas que han aportado y también,por qué no, el tiempo que nos handedicado.

Gracias a todos.Comité de redacción

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Resumen

Los sistemas de información integrados y compartidos son actualmente unaherramienta indispensable en el ámbito sanitario, pues permiten obtener entiempo real un elevado nivel de información sobre los procesos, los costes y losresultados, y reducir considerablemente los errores médicos.

Las nuevas tecnologías están produciendo una digitalización de la informacióntanto en el área administrativa (automatización de compras, peticiones/reclama-ciones electrónicas), como en el área clínica (detección de errores de medica-ción, historia clínica informatizada, sistemas de soporte a la decisión como laprescripción electrónica asistida, intervenciones farmacéuticas, planes de cuida-dos de enfermería, diagnóstico y clasificación de pacientes).

Por otra parte, la seguridad en el uso de los medicamentos es una prioridadpara profesionales sanitarios, Administraciones y para la sociedad en general.En la actualidad disponemos de diversas herramientas tecnológicas que propor-cionan una serie de ventajas en términos de mejora de la eficiencia y la seguri-dad de su uso, facilitando además la interacción entre el equipo sanitario y lospacientes.

En este artículo se realiza una revisión de los sistemas informatizados aplicadosal proceso del uso de los medicamentos como son la prescripción electrónicaasistida y la dispensación automatizada de medicamentos, indicándose sus ven-tajas e inconvenientes para las organizaciones sanitarias en términos de seguri-dad y eficiencia en la gestión clínica, económica y logística.

Palabras clave: Seguridad uso de medicamentos, Prescripción electrónica, Siste-mas automatizados de dispensación, Tecnología.

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Las nuevas tecnologías y la gestión segura y eficiente delmedicamento. Revisión de su aplicación a la prescripción

electrónica asistida y dispensación automatizada

Bermejo Vicedo T(1) y Perales Rodríguez J(2)

(1)Servicio de Farmacia(2)Servicio de Medicina Interna

Hospital Ramón y [email protected]

Introducción

Estamos asistiendo en el momentoactual a un gran desarrollo e implan-tación de nuevas tecnologías aplica-das al ámbito hospitalario, y en estecontexto son de fundamental impor-tancia los sistemas de información in-tegrados y compartidos, los cualespermiten obtener un elevado nivel deinformación sobre los procesos, loscostes y los resultados, y reducir con-siderablemente los errores médicos.

Las nuevas tecnologías están produ-ciendo una digitalización de la informa-ción tanto en el área administrativa(automatización de compras, peticio-nes/reclamaciones electrónicas), comoen el área clínica (detección de errores

de medicación, historia clínica informa-tizada, sistemas de soporte a la deci-sión como la prescripción electrónicaasistida, intervenciones farmacéuticas,planes de cuidados de enfermería,diagnóstico y clasificación de pacien-tes.

Un informe realizado en EE.UU. en1993 indicó que en las organizacio-nes, entre un 20-30% de los costesasociados a trabajos se realizaba coninformación en papel y consumían el35-50% del tiempo del personal médi-co y de enfermería respectivamente.Igualmente detectaron que el 50% delas historias clínicas en papel se per-día o le faltaban datos significativos;un 11% de las pruebas de laboratoriodebían repetirse por pérdida de los


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New technologies and efficient and safe management of drugs. Electronic prescription and automatic dispensation

Abstract

Nowadays in health organizations, integrated and shared information systemsare a key tool to get high information level about processes, costs and results.Furthermore they let decrease extensively medication errors.

New technologies are doing a digitalization of information not only in an admi-nistrative way (automatization of sales, requests/claims electronics) but also inthe clinical area (detecting medications errors, electronic clinical history and cli-nical decision support as electronic prescribing, pharmaceuticals interventions,nursery care plan, diagnosis and classification patients).

Moreover safety in using drugs is a priority for health professionals, administra-tions and society.

The present time we have different technologies that give us many advantagesin terms to increase efficiency and safety in using drugs, permitting us interac-tions between health team professionals and patients.

This article is focus on reviewing electronic prescribed systems and automateddispensing systems, in order to give their advantages and inconvenients forhealth organizations in terms of safety and efficiency in clinical, economic andlogistic management.

Key words: Technology, Security, Medicament dispensation automatical systems,Electronic prescription.

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resultados, y el 30% de las prescrip-ciones se realizaba sin ninguna docu-mentación registrada. Schuoten, alanalizar la gestión de recursos encon-tró que el 75% del coste de la organi-zación se asignaba a costes de perso-nal no asistencial, y que el 10% de loscostes correspondía a personal deenfermería y servicios centrales asis-tenciales; ambos suponían el 19% delos costes de un hospital. Por otra par-te, en cuanto a seguridad del pacien-te, Cosialls identificó que en la tras-cripción de datos se producen entre7,5-11,5% de errores, reduciéndoseéstos a un 0,2-2% cuando los datosson introducidos en un sistema infor-mático. Waegemann, al analizar la in-formación de la historia clínica, en-contró que en un 22-38% faltaba infor-mación para la toma de decisiones1.

La seguridad en el uso de los medica-mentos es una prioridad para los pro-fesionales sanitarios, las Administra-ciones sanitarias y la sociedad engeneral. Por ello tanto los profesiona-les como las Administraciones se en-frentan diariamente con el reto demejorar el proceso del uso de los me-dicamentos para garantizar la seguri-dad del paciente e implementar lasherramientas que se emplean habi-tualmente para este fin.

Según Bates et al, si analizamos loserrores de medicación (EM), éstoscausan acontecimientos adversos amedicamentos (AAM) en el 2% de lospacientes hospitalizados, incremen-tando el coste medio/estancia en4.700 dólares, lo que conlleva enEE.UU. un gasto nacional de 2 billo-nes de dólares2.

Otros autores también indican que losAAM causan el 3,2% de ingresos hos-pitalarios, lo que implica un coste aso-ciado por AAM de 6.685 dólares. El15% de AAM ocasionados en hospitaly el 76% de los que ocasionaron in-

greso fueron prevenibles, siendo 1,7millones de dólares el coste anualAAM (de los ocasionados en hospital)y de 260.000 dólares de los AAM pre-venibles; el coste anual AAM preveni-bles que ocasionaron hospitalizaciónascendió a 3,8 millones dólares3.

En España, Otero y cols en 1996 de-tectaron que los EM causan un 2,2%de los ingresos urgentes en el hospi-tal, con un coste estimado de 170 mi-llones de pesetas. Los AAM preveni-bles generaron el 66,8% de éstos (conun coste medio de 560.926 pesetas)4.

Han de establecerse sistemas sanita-rios seguros, resistentes al error hu-mano. Los errores se producen por-que existen fallos en el sistema. Cuan-do se analiza un error, incluso el mássimple, se produce como consecuen-cia de la concatenación de múltiplesfactores, tanto de los profesionales yde los procesos, como por defectoslatentes o errores del sistema relacio-nados con la organización, procedi-mientos de trabajo, medios técnicos,condiciones laborales, etc.

El American Institute of Medicine, en suinforme To err is human. Building a sa-fer health system5, presentaba entreotras las siguientes recomendacionespara evitar errores médicos: diseño delos procesos enfocados a seguridad,evitar la confianza en la memoria, el usode guías y procesos encadenados, lasimplificación y estandarización de pro-cesos, el trabajo en equipo, contemplarla seguridad del paciente al diseñar unproceso, posibilitar la corrección, mejo-rar el acceso a información en tiemporeal, promover la comunicación de su-cesos adversos e implantar mecanis-mos que permitan el aprendizaje. Deeste informe se deduce que los hospi-tales deben realizar cada vez más inver-siones en tecnologías que permitanmejorar la seguridad del paciente, per-cibiéndose también a través de estas Fa

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recomendaciones el creciente interésde las tecnologías de la información yde la comunicación aplicadas a historiaclínica electrónica, recogida, archivo ydifusión de informes e imágenes. Asi-mismo, actualmente, en el entorno delmedicamento, su aplicación puede serimplantada desde la selección del me-dicamento, la adquisición y la factura-ción mediante los sistemas electrónicosde emisión de datos, su almacenamien-to robotizado, la prescripción asistida ylas intervenciones farmacéuticas on li-ne, la dispensación automatizada y elcontrol de la administración mediantecódigos de barras para la identificacióndel paciente y medicamento. Cada unode ellos proporciona una serie de ven-tajas en términos de mejorar la eficien-cia y la seguridad en el uso de los medi-camentos, facilitando además las inte-racciones entre el equipo sanitario, losmédicos, los farmacéuticos, las enfer-meras y otros profesionales con el pa-ciente.

Las nuevas tecnologías y la seguridad del medicamento en la prescripción y dispensación

En la década de los años noventa, Lea-pe (1995)6 y Bates et al (1998)7 en-contraron que los EM prevenibles en elproceso del uso de los medicamentosse producían en un 56% de los casosen el momento de la prescripción, un34% en la administración, un 6% en elmomento de la trascripción por el far-macéutico, y un 4% en la dispensación;la falta de conocimiento del medica-mento en la prescripción conducía a un29% de EM y el no disponer de infor-mación relativa al paciente y a datosdel laboratorio a un 18% de EM.

Hoy sabemos que los sistemas infor-máticos aumentan la seguridad, y porello las nuevas tecnologías utilizadasen el proceso del uso de los medica-mentos disminuyen los EM.

Así, con relación a los errores de pres-cripción, los sistemas asistidos paraprescripción electrónica, interconexio-nados con otras bases de datos deinformación clínica y analítica del pa-ciente y de información de medica-mentos que incluyan entre otras alertasrelativas a alergias o interacciones me-dicamentosa clínicamente significati-vas, facilita que aquella sea más seguray eficiente. Bates et al7 indican que lossistemas expertos son especialmenteútiles para prevenir los EM, y encontra-ron que con un sistema asistido para laprescripción de ordenes de tratamien-to (PEAO) que constaba de pocas ayu-das a la prescripción, los AAM poten-ciales no interceptados descendieronen un 84%, y los AAM prevenibles enun 17%. También Bates et al8, realizan-do un análisis prospectivo para evaluarel impacto de un sistema experto dePOE (prescripción electrónica, sin so-porte a la decisión) en reducir el núme-ro de EM, encontraron que los erroresde dosis no enviadas a la planta dismi-nuyeron un 81%, y los EM graves no in-terceptados disminuyeron un 86%.Hunt et al (1998)9, en una revisión dediversos estudios publicados, conclu-yen que la PEAO, tanto para pacientesingresados como ambulantes, puedemejorar el manejo clínico de dosifica-ciones, cuidados preventivos y otros as-pectos del cuidado médico, pero quesu impacto en el resultado del pacientepermanece incierto. Kaushal et al10 hanrealizado una revisión sistemática delos diversos trabajos publicados sobreel impacto de la PEAO para disminuirlos EM y AAM con PEAO, consiguién-dose este resultado en todos ellos.

Los errores de dispensación puedenprevenirse mediante sistemas de dis-pensación automatizados en plantaque pongan barreras a la administra-ción de un fármaco cuya orden no estávigente; estos sistemas pueden identi-ficar los errores de medicación queocurren después de la prescripción ya

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que, por ejemplo, la apertura reiteradade un cajón sugiere que se ha prescritoo administrado una sobredosis.

Por último, los errores en la adminis-tración pueden prevenirse con el usode los sistemas inteligentes que per-mitan el registro de la administraciónmediante el uso del códigos de barraspara identificar al paciente y el medi-camento administrado, así como desistemas robotizados para control dela infusión, que pueden informar a laenfermera sobre dosis o velocidadesde infusión inadecuadas11.

Un programa de gestión informatizadaintegral del medicamento debe permi-tir el control de la gestión económica yfarmacoterapeútica de la informacióny seguimiento del paciente. Para ellodebe disponer de los siguientesmódulos interconexionados: gestióneconómica (que permita la realizaciónde pedidos al laboratorio proveedor,la gestión de consumos), control dealmacenamiento, prescripción electró-nica asistida on line, dispensación demedicamentos (tanto convencionalpor stock en planta, como dosis unita-rias, sistemas automatizados de dis-pensación, medicamentos y pacientesde especial control, ensayos clínicos),elaboración (fórmulas magistrales,nutrición parenteral y quimioterapia),control de la administración; informa-ción de medicamentos. Este sistemadebe estar conexionando otras basesde datos del hospital, fundamental-mente el Servicio de Admisión, loslaboratorios, las bases de datos deinformación de medicamentos y lasconsultas externas de Atención Espe-cializa y de Atención Primaria.

Las ventajas que dicho sistema inte-gral de información ofrece se puedenresumir en:

– Permitir realizar una adecuada pla-nificación sanitaria.

– Unificar la información y disponerde ella on line.

– Disponer resultados en tiemporeal (toma de decisiones).

– Disponer del perfil del paciente.

– Mejorar la calidad asistencial.

– Análisis de costes.

Es imprescindible que cumplan con laseguridad de los datos, y de la confi-dencialidad (Ley Orgánica de Protec-ción de Datos, 1999) y control deaccesos por nivel de usuario.

En el presente trabajo se revisan lascaracterísticas, las ventajas y los in-convenientes de las nuevas tecnologí-as aplicadas a la prescripción electró-nica asistida on line y a la dispensa-ción automatizada de medicamentos.

Prescripción electrónica asistida on line

En una reciente revisión, Bermejo T12

señala que según la bibliografía publi-cada en el momento actual, los pro-gramas informáticos deben diseñarseen entornos amigables, interactivos,de fácil utilización, que permitan reali-zar recomendaciones relevantes en elmomento de la prescripción con el ob-jetivo de optimizarla y realizar ésta sincomplicaciones. Para que puedan ayu-dar al clínico en la toma de decisionessobre el tratamiento del paciente, elsoftware debe procesar la informaciónprocedente de tres bases de datos:

I. Datos demográficos del paciente,edad, sexo, altura y peso, historiamédica, historia farmacoterapéuti-ca (alergias y tratamiento habitualde la enfermedad), diagnósticos.

II. Resultados de los parámetros bio-químicos y bacteriológicos más re- Fa

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levantes. Algunos fármacos nece-sitan modificar su régimen posoló-gico dependiendo de la función he-pática o renal, es decir, del aclara-miento de creatinina o de lasenzimas hepáticas; otros requierenla monitorización de sus niveles ensangre por tener un estrecho mar-gen terapéutico (intoxicación pordigoxina en ancianos al ser tratadoscon las dosis habituales del adulto);en otras ocasiones los fármacospueden tener incidencia sobre al-gún parámetro analítico y comoconsecuencia en la clínica del pa-ciente (por ejemplo, la administra-ción continuada de cloruro potásicooral o intravenoso en pacientes conniveles de potasio elevado en san-gre). Por ello, dependiendo del re-sultado del parámetro analítico, sedeberá modificar o no la pauta, o in-cluso suspender el fármaco prescri-to, y estas recomendaciones debe-rían ser efectuadas por el programa.

III. Información farmacológica refe-renciada en guías de actuación oprotocolos de tratamiento consen-suados, basados en la evidenciacientífica, específicos pero flexi-bles, modificables y actualizadosperiódicamente (requisitos indis-pensables para facilitar la acepta-ción de sus recomendaciones en-tre los médicos). Deben ofrecer re-comendaciones farmacológicas enfunción del diagnóstico, alertar so-bre alergias del paciente a fárma-cos incluidos en ellos, recomendarun régimen diferente de dosifica-ción cuando el paciente presentainsuficiencia real o insuficiencia he-pática o sugerir el régimen antibió-tico más apropiado en función delantibiograma.

Deben estar diseñados para prevenirEM, y por ello utilizando la informa-ción de las bases de datos indicadashan de:

Ser capaces de originar alertas queprevengan la aparición de efectos ad-versos graves para el paciente.

Facilitar información sobre indicacio-nes, duración del tratamiento, efectosadversos, contraindicaciones y precau-ciones del fármaco que se está pres-cribiendo; recordatorio de órdenescorolario. Estos aspectos han sidorecomendados por diversos auto-res13,14.

Realizar cálculos de dosificaciones.

Recomendaciones de pautas posoló-gica.

Proponer alternativas de intercambioterapéutico.

Detectar interacciones (fármaco-fár-maco, alergia-fármaco, enfermedad-fármaco), monitorizándose únicamen-te aquellas documentadas como clíni-camente significativas y que puedantener una repercusión grave sobre elpaciente (por ejemplo, alertando so-bre la prescripción de penicilinas enalérgicos a betalactámicos o de beta-bloqueantes en pacientes asmáticos.Para ello deben integrar la informa-ción del paciente, o bien enlazar conotras bases de datos del hospital enlas que se encuentre información delmismo referente a diagnósticos y aler-gias.

Realizar el seguimiento farmacotera-péutico del paciente.

Permitir la comunicación médico-far-macéutico e intervenciones farmacéu-ticas on line. La recogida de datos pa-ra facilitar este intercambio de infor-mación debe realizarse de una formaágil y sencilla, como por ejemplo laprescripción de fármacos “de alerta”(como antihistamínicos o vitamina K) yde órdenes que supone la interrup-ción brusca de un medicamento, y

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deberán permitir al prescriptor indicarpor qué se ha producido (por unareacción adversa; porque la enferme-dad se ha resuelto, por no conseguirla respuesta terapéutica esperada;por existir otras alternativas más dese-ables, etc.).

Crear mapas de horarios de adminis-tración en el paciente ingresado, alalta y externo.

Emitir informes claros y concisos parasustituir la orden de tratamiento escri-ta y la hoja de administración de en-fermería.

Calcular el número de unidades demedicamento que hay que dispensar.

Permitir la impresión de recetas enmodelo oficial a los pacientes al alta.

Realizar la prescripción a la cabeceradel enfermo. El grado de aceptaciónes mayor si se puede realizar sobreequipos portátiles.

Estos programas deben ser fáciles deusar y han de estar integrados en elprograma de gestión global del servi-cio de farmacia, permitiendo realizaral médico la PEAO on line desde lasunidades de hospitalización, con pos-terior validación por el farmacéutico.

Por último, es esencial que sean capa-ces de preservar la confidencialidadde la información. Para ello debencontar con mecanismos que garanti-cen la protección de los datos,debiéndose limitar el acceso al siste-ma sólo al personal autorizado. Losusuarios (médicos, farmacéuticos,enfermeras) han de acceder al progra-ma mediante contraseñas de seguri-dad previamente definidas que seránregistradas en cada uno de los cam-bios que realicen (el sistema debe,por tanto, disponer de un sistema deauditoría que permita registrar elec-

trónicamente cuando los usuariosentran, cambian o suspenden algúnmedicamento en las OT). En España,los programas informáticos debenestar sujetos a la Ley Orgánica 15/99de Protección de Datos de CarácterPersonal.

Con su utilización se alcanzan las si-guientes ventajas:

Las órdenes de tratamiento están es-tructuradas, son legibles e identifica-bles en cualquier momento y circuns-tancia.

El sistema asistido de ayudas a laprescripción proporciona informaciónsobre los medicamentos, facilitandoademás la selección de aquellos reco-mendados, alternativas relevantes, yel seguimiento de protocolos y lospacientes durante todo el proceso,mejorando la calidad de la atención yreduciendo costes.

Se previenen EM que pueden condu-cir a RAM.

La transmisión electrónica directadesde el prescriptor al Servicio deFarmacia (SF) ahorra tiempo y erroresde trascripción.

Permite distribuir simultáneamentelas órdenes de tratamiento (OT) a va-rios profesionales sanitarios.

Como inconvenientes podemos citarel rechazo y la desconfianza de losprofesionales.

Recientemente Delgado O y cols15

han publicado los resultados de unestudio prospectivo, secuencial yabierto, diseñado para evaluar la inci-dencia de los errores con prescripciónelectrónica frente a la prescripciónmanual tradicional. Se valoraron loserrores de medicación, dieta y orde-nes de enfermería en cuatro fases del Fa

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proceso: prescripción, trascripción-validación farmacéutica, trascripciónenfermera y dispensación. Con pres-cripción manual se detectaron un8,5% de errores frente al 4,38% conprescripción electrónica, lo que supu-so una reducción relativa del riesgodel 48% y una reducción absoluta delriesgo de 4,12% (p < 0,0001). Existeuna disminución de los errores detrascripción/validación, trascripciónde enfermería y de dispensación; enla prescripción se observó un aumen-to de errores de 2,1 frente a 2,4%, p =0,0401. Estos errores eran debidosfundamentalmente a errores en elmanejo del ordenador, ya que losdebidos a lapsus o despistes y a faltade conocimiento o de informaciónsobre el paciente fueron menores. Seredujeron a cero los errores debidos ainterpretación incorrecta de la ordende tratamiento, uso de abreviaturas,escritura ilegible, identificación inco-rrecta del paciente.

Sistemas automatizados de dispensación

Como hemos indicado anteriormente,los errores de prescripción y adminis-tración constituyen cada uno de ellosalrededor del 40% de ellos, produ-ciéndose un 11% en la dispensación6.Por tanto, según los datos publicadospor diversos autores con relación a losEM, aproximadamente el 77% deellos se produce en las tareas que serealizan en las unidades de hospitali-zación. Es por tanto necesario implan-tar sistemas que permitan automatizarprocesos.

De forma general, las ventajas de unSAD se pueden resumir en:

1. Mejorar la gestión de recursoshumanos tanto del personal deenfermería de planta como de losfarmacéuticos del Servicio de Far-macia (SF). Permite a la enfermera

un mayor tiempo de dedicación alcuidado del enfermo, al evitarhacer pedidos, transportar pape-les y/o medicamentos. En el SFaportan mayor eficiencia en lostiempos de los facultativos farma-céuticos que pueden incrementarlas actividades clínicas de soportea la prescripción y administraciónde medicamentos, así como en elpersonal auxiliar administrativo,de enfermería, celadores y distri-buidores de medicación; en Espa-ña algunos autores han indicadoque su aplicación al área de dis-pensación de medicamentos per-mite incrementar las unidadesrelativas de valor (U.R.V) de estaactividad en 45,6%, con una dismi-nución del 23% del coste unita-rio/U.R.V 16.

2. Se dispone de datos sobre la utili-zación real de los medicamentos.Asimismo, se disminuye el inventa-rio de medicamentos en las unida-des de hospitalización y en el SF.En este sentido, en España algu-nas experiencias señalan una dis-minución del 40% de las existen-cias inmovilizadas, disminuyendotambién el consumo de medica-mentos17.

3. Disminuyen los costes de almace-namiento y administrativos, redu-ciéndose el espacio dedicado albotiquín.

4. Permite la accesibilidad inmediataa los medicamentos por la enfer-mera. Shirley KL encontró que elSAD está asociado con un incre-mento del 31% de medicacionesque se administraban en su hora-rio18; no se producen urgencias dedistribución de dosis o de medica-mentos a las unidades de hospita-lización, disminuyendo el tiempoentre que el medicamento es pres-crito y es administrado, permitien-

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do además los cambios frecuentesde principios activos, dosis y vía deadministración; también se produ-ce una reducción de errores demedicación al no haber discrepan-cias entre lo prescrito y lo dispen-sado. Martin et al19 indican que lasdosis perdidas descendieron del29 al 24%, y que tras la prescrip-ción el tiempo de dispensacióndisminuyó en un 88%.

5. Se produce un incremento del 16%de las intervenciones del farma-céutico19. Albiña y cols indican quesu implantación en una Unidad deCuidados Intensivos coronarios enla cual este sistema estaba integra-do con un programa informatizadode historia clínica produjo 5,67intervenciones farmacéuticas/100ingresos; la causa de intervenciónmás frecuentemente realizada fuela ocasionada por un régimen po-sológico inadecuado20.

Su conexión con un programa dePEA y de control de la administra-ción mediante código de barraspermitirá disminuir los errores demedicación, asegurando la con-cordancia entre la orden de trata-miento prescrita y la medicaciónadministrada. Oren y cols hanpublicado una revisión de diversosestudios (Tabla I) de los erroresque se producen con un sistematradicional de dosis unitarias y unSAD, siendo estadísticamente sig-nificativos, aunque en la actualidadde baja magnitud11.

Como inconvenientes debemos indi-car la elevada inversión inicial, lanecesidad de rediseñar los procesoslogísticos entre las unidades asisten-ciales y el SF, el rechazo y/o descon-fianza de los profesionales en los pri-meros días de su implantación, y porúltimo el riesgo potencial de fallo delsistema informático que hace necesa-

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Autor/Año Tipo estudio ResultadosKlein et al (1994) Retrospectivo, antes-después Error de dispensación del 0,65% en dosis rellenadas por SAD

frente al 0,64% de aquellas rellenadas manualmente por técnicos.

Borel et al (1994) Prospectivo, antes-después Un 16,9% de error durante la administración antes de implementar SAD, frente al 10,4% después (p < 0,001). La mayoría de los errores lo fueron en tiempo de administración.

Ray et al (1995) Prospectivo, antes-después Un error significativamente menor se produjo cuando se dispensaron las dosis con SAD (0,61%) frente a 0,89% del sistema tradicional (p = 0,04)

Schwarz et al (1995) Prospectivo, antes-después Después de implementar SAD los errores de administración en una unidad de cirugía cardiovascular descendieron de 0,0075errores por paciente y día a 0,0058 (p > 0,05), pero incrementaron en la unidad de cuidados intensivos coronarios(0,0051 a 0,090) (p > 0,05).

Barker et al (1984) Prospectivo, controlado Errores de medicación en un sistema de dispensación experimental fueron del 10,6% frente al 15,9% en un sistemadescentralizado de dosis unitaria (p < 0,05). La mayoría de loserrores fueron errores en el tiempo.

Guerrero et al (1996) Prospectivo, antes-después Las actividades relacionadas con la medicación del personal deenfermería descendieron de 20,7% a 18,4% después de implementar SAD en una unidad, e incrementaron de 10,8% a 11% en otra. El porcentaje del tiempo del farmacéutico dedicado a actividades clínicas se incrementó de 36,5% a 49,1%en una unidad, y de 27,9% a 35,1% en otra.

Shirley et al (1999) Prospectivo, antes-después Tras la implantación de SAD, las dosis administradas en el horario establecido se incrementaron en un 18% (p = 0,0235).

Tabla 1. Estudios controlados de sistemas de dispensación automatizados.


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rio establecer estrategias de emer-gencia para estas situaciones.

Su implantación permite sustituir elsistema tradicional de dispensaciónde medicamentos en dosis unitarias oel botiquín de medicamentos en plan-ta; ambos son analizados seguida-mente.

Sistema de dispensaciónautomatizado aplicado a ladispensación de medicamentos por dosis unitarias

El sistema de dispensación de medi-camentos por dosis unitarias(SDMDU) ha sido criticado porquemuy frecuentemente se produce unretraso en suministro de las primerasdosis en las nuevas órdenes de trata-miento, y también por suministrar másdosis de las necesarias. Los SAD apli-cados a SDMDU permiten que losmedicamentos en planta puedan serretirados rápida y convenientemente,con lo que se incrementa la eficienciade la dispensación y su coste.

Si además los SAD son interconexio-nados con el programa de prescrip-ción electrónica asistida (PEA), se evi-ta la trascripción del tratamiento, per-mitiendo la validación de la orden deltratamiento on line por el farmacéuti-co, a fin de prevenir o detectar pro-blemas relacionados con los medica-mentos, si los hubiese, y registrandodirectamente de forma informatizadala administración de los medicamen-tos. Las ventajas que se desprendende este sistema son:

Mejorar la seguridad en el uso de losmedicamentos. El farmacéutico tienemás tiempo para revisar la orden detratamiento para detectar, identificar,prevenir y resolver los problemas rela-cionados con los medicamentos, dis-minuyéndose por tanto los errores demedicación, como ya se ha comenta-

do. Además permite mejorar la ges-tión farmacoterapéutica, proponiendoalternativas terapéuticas y mantenien-do la política de formulario.

Se disminuyen los errores de dispen-sación, evitándose que una vez sus-pendida la medicación, ésta esté en elcarro de medicación y pueda conducira error.

Desaparece la acumulación de tareasentre la llegada de las prescripcionesy la dispensación. La reposición de losSAD se puede programar y por tantola medicación está disponible en elmomento en que se necesita. Igual-mente se disminuyen las dosis que noestán disponibles en el carro de dosisunitarias por diferentes motivos, evi-tándose las interrupciones en el tra-bajo del personal de enfermería deplanta y del SF.

Se disminuyen los errores de adminis-tración al no permitir retirar un medi-camento no prescrito a un paciente, ofuera de horario en el que debe seradministrado (sí decide dotar al siste-ma de esta configuración).

Disminuye la circulación de medica-mentos, ya que las devoluciones sonmínimas, evitándose tener que colo-car de nuevo la medicación, y con ellola posibilidad de ubicarla errónea-mente, y generar futuros errores dedispensación.

Sistema de dispensaciónautomatizado frente al botiquín de planta (con o sin control de la prescripción)

El sistema de dispensación de medi-camentos por dosis unitarias planteauna elevada problemática en unida-des donde los cambios de tratamien-to son muy frecuentes, como sucedeentre otras en los Servicios de Cuida-dos Intensivos o de Urgencias. En

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ellos es muy difícil disponer de infor-mación relativa a los tratamientos far-macológicos, el control del almacena-miento de los medicamentos y delvalor económico del inmovilizado deéstos, además de problemas de segu-ridad en su uso.

Las ventajas que la implantación deSAD permite en estas unidades frenteal tradicional botiquín de planta sonde tipo asistencial, de gestión y decalidad, y pueden esquematizarse en:

Permitir realizar el seguimiento de ladispensación de medicamentos decada paciente, de los protocolos far-macoterapéuticos y de la dispensa-ción de medicamentos de especialcontrol.

Racionalizar el stock de medicamen-tos en planta, disminuyéndose elnúmero de especialidades y unida-des, así como el valor económico delinmovilizado.

Programar las reposiciones, lo quecontribuye a que no se produzcanrupturas de stocks, optimizándosetambién los pedidos.

Controlar el almacenamiento y la con-servación de los medicamentos.

Permitir el seguimiento y análisis far-macoeconómico. Se conoce la impu-tación del coste por paciente, y lagestión de consumos en tiempo real,lo que permite el seguimiento presu-puestario, y realizar una estimaciónmuy aproximada del presupuestoanual en medicamentos. Por último,pueden realizarse los costes por GRD,lo cual permite mejorar la gestión clí-nica de la farmacoterapia.

Facilitar el trabajo de enfermería enlas unidades de hospitalización, dis-poniendo de más tiempo para laslabores asistenciales.

Conclusiones

1. La aplicación de las nuevas tecnolo-gías a la prescripción y dispensaciónde medicamentos y su integracióncon el sistema global de gestión delmedicamento permiten una mejoraen la gestión clínica y farmacotera-péutica, en la gestión logística deléste y en la información sobre su uso.2. Su implantación permite llevar acabo una reingeniería de procesosdentro del Servicio de Farmacia y delhospital, gestionando más eficiente-mente los recursos humanos y mate-riales disponibles.3. Se produce una mejora de la cali-dad asistencial al incrementar la segu-ridad del paciente.

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Resumen

El dolor es un problema prevalente en los hospitales de agudos; aparece en másdel 40% de los pacientes ingresados. No existe una valoración del dolor de for-ma sistematizada y, como norma, se trata el dolor fundamentalmente a deman-da de los pacientes.

Nos marcamos como objetivo establecer un nuevo procedimiento de valoracióndel dolor, utilizando la escala visual analógica, y ver los resultados en su utiliza-ción. Se efectuó el procedimiento de valoración del dolor, modificando la gráfi-ca de registro de constantes, introduciendo la valoración del dolor como quintaconstante. El dolor se valoraba al ingreso y cada ocho horas en caso de queexistiera y se inició el pilotaje en tres unidades de enfermería del hospital.

Se realizó la valoración del dolor al 89% de los pacientes ingresados, de los cua-les el 41% manifestó tener dolor y la satisfacción del paciente con la evaluaciónde su dolor fue muy positiva.

La introducción de la valoración del dolor de forma sistematizada con el nuevoprocedimiento de actuación es un parámetro de calidad indiscutible para alcan-zar la minimización del dolor en el hospital. Nos planteamos extender esta me-dida a todas las unidades del hospital, para valorar el dolor a todo paciente in-gresado en hospitalización.

Palabras clave: Gestión del dolor, Valoración del dolor.

Management of pain in acute hospitals

Abstract

Pain is a prevalent problem in acute hospitals and it appears in more than 40% ofthe patients. There is not a systematic valoration of pain and usually pain is trea-ted at patient’s request. G

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La gestión del dolor en un hospital de agudos

Ayuso D*, Morán D*, Martínez J*, Ruiz B*, Gómez P*, Cárceles F**Dirección de Enfermería*. Director Gerente**

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander


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Our objective was to set up a new method for valorating pain using analoguevisual scale, and to look into results using such scale.

In order to valuate pain, authors modified register graphic of vital signs, introdu-cing valoration of pain as 5th sign.

Pain was valuated on admission and eight hourly in case it persisted. Pilot pro-ject was initiated in three nurse units in the hospital.

Pain was valorated in 89% of hospitalized patients; 41% out of those declared tofeel pain, and valoration of pain had a positive effect on them.

Introducing valoration of pain in a systematic way with the new method ofaction, is a parameter of unquestionable quality to minimice pain in hospitalizedpatiens.

Our objective now is to apply this process in every hospital unit in order to eva-luate pain in all our patients.

Key words: Management of pain, Valoration of pain.

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Introducción

El dolor es un problema prevalente enlos hospitales de agudos; aparece enmás del 40% de los pacientes ingresa-dos y entre el 35-50% de los pacientesintervenidos quirúrgicamente experi-mentan dolor postoperatorio1,2. Noexiste una valoración del dolor de for-ma sistematizada y, como norma, setrata el dolor fundamentalmente a de-manda de los pacientes.

El dolor es una experiencia personal yexiste siempre que la persona diceque lo tiene. Es una vivencia emocio-nal desagradable, asociada a un dañoreal o posible de algún tejido y que seexpresa en función de los daños quepuede causar.

Hay dos tipos de escalas para medirel grado de dolor: las denominadassubjetivas y las objetivas.

Las subjetivas son aquellas en las queel sujeto identifica su dolor y son lasmás fiables. En este grupo está la es-cala facial o de Wong-Baker; se utiliza

con pacientes pediátricos de tres a cin-co años, y es una escala que incorporaseis caras, alegre valor 0, muy triste ycon llanto 5. Otro tipo dentro de lassubjetivas es la de valores numéricos,que puntúa de 0 a 10, se utiliza conniños de cinco a doce años. Y la últimade las subjetivas es la escala visual ana-lógica (EVA) sin valor numérico; es simi-lar a una regla con dos extremos, enuno marca ausencia de dolor y en elextremo contrario aparece el máximodolor, que se utiliza a partir de los doceaños y fundamentalmente en adultos.

En las denominadas objetivas será unobservador quien puntúe el dolor, se-gún escalas diseñadas para ese efec-to. En estas últimas están la escalaCRIES, que se utiliza en neonatos, y laescala BROADMAN desde un meshasta tres años; ambas miden pará-metros fisiológicos y de comporta-miento, que se traducen en una pun-tuación numérica.

En los últimos años han proliferadolas unidades de dolor agudo posto-peratorio, diseñando protocolos indi-


vidualizados de analgesia. Pero nohemos encontrado publicadas expe-riencias que tengan un planteamientoglobal de monitorizar y tratar el dolordesde el ingreso del paciente en elhospital, para objetivar el dolor y, porotro lado, comprobar la eficacia de laanalgesia administrada.

La primera norma para la AmericanPain Society Quality of Care Comitteees reconocer y tratar el dolor lo másrápidamente posible.

El hospital libre de dolor es uno de losobjetivos prioritarios de los progra-mas de calidad. Para conseguirlo esimprescindible un óptimo manejo,desde una perspectiva multidiscipli-nar, con el fin de conseguir su ausen-cia o mínima presencia. Evitar el dolortiene una doble vertiente que hay quetener en cuenta: por un lado, el mini-mizar las complicaciones médicas de-rivadas del dolor y, por otro lado, des-

de una perspectiva de la ética asisten-cial, que supone no dejar padecer,pudiendo evitarlo, a un paciente3.

Nos marcamos como primer paso pa-ra alcanzar este objetivo establecer unnuevo procedimiento de valoracióndel dolor, para aplicarlo a todo pa-ciente ingresado en el Hospital Uni-versitario Marqués de Valdecilla, conla finalidad de aproximarnos a ser unhospital sin dolor, tal y como planteala Organización Mundial de la Salud.

Material y métodos

En la comisión de cuidados del hospi-tal se decidió, como línea de mejorade la calidad asistencial, la monitori-zación del dolor como quinta cons-tante a todos los pacientes ingresa-dos; para ello se decidió modificar lagráfica de enfermería del hospital (fig.1) y realizar un procedimiento de valo-

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Fig. 1. Gráfica de enfermería.


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Paciente ingresado

La enfermera valora presencia o ausencia del dolor al ingreso y

diariamente, cada 8 horas

Si no tiene dolor

Registra el resultado en gráfica clínica cada 8 horas

Comprobar que tiene tratamiento prescrito

Comprobar efectividad

Registrar como 0 en gráfica clínica

Si tiene dolor

Evaluar con EVA y registrar cada 8 horas

Administrar tratamiento

Informar al médico

No

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No

Si

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ración del dolor (fig. 2). El procedi-miento se realizó utilizando el nuevoformato aprobado en la comisión decuidados, tomando como referenciael modelo ISO 9001-2000.

Para la valoración del dolor decidimosaplicar la EVA, que convierte variablescualitativas, como la percepción deldolor por el propio paciente, en varia-bles cuantitativas (escala numérica de0 a 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10máximo dolor) que pueden darnosidea de la intensidad de dolor que elpaciente manifiesta tener y, por tanto,de la analgesia necesaria, ya que esun instrumento validado clínicamen-te4,5. La escala se presenta al pacientepor la cara que no tiene valor numéri-

co, en un extremo aparece ausenciade dolor y en el otro extremo máximodolor, y el paciente con un dispositivomóvil, sitúa su sensación de dolor en-tre ambos extremos. Por la parte deatrás, que no se enseña al paciente,se traduce la percepción del dolor delpaciente a un valor numérico, que esel que registra la enfermera en la grá-fica.

Se ha considerado como criterio dedolor controlado presentar una pun-tuación de 4 por debajo en la escala,ya que es un estándar aceptado en labibliografía consultada5,6.

Como responsables del procedimien-to están el grupo de trabajo del con-

Fig. 2. Flujorama valoración del dolor.

Mantener el control hasta el alta hospitalario


trol del dolor, el jefe de Servicio deAnestesiología y la unidad del dolor,la comisión de cuidados y la Direcciónde Gerencia, con un enfoque multi-disciplinar.

El dolor se monitoriza desde el ingre-so del paciente, en el momento delcontrol de las constantes vitales, y encaso de que exista se evalúa cadaocho horas y, si no, diariamente. Seregistrará en la gráfica clínica, en lacolumna del dolor, en color verde lapuntuación obtenida tras la valoracióndel paciente. En las observaciones deenfermería se anotará la descripción ocaracterísticas del dolor, la respuestaal tratamiento y en el registro de trata-mientos se anotará la medicaciónpautada y administrada.

Se realizó una sesión general deenfermería en el hospital para explicarel proyecto a todos los profesionalesy conseguir concienciar y motivar enesta nueva iniciativa.

Inicialmente nos planteamos realizarun estudio piloto en tres unidades dehospitalización de adultos, con espe-cialidades quirúrgicas, durante unperíodo de tres meses, de octubre adiciembre de 2004, para posterior-mente, en función de los resultados,extenderlo al resto del hospital.

Como variables de estudio analiza-mos la adhesión al nuevo procedi-miento, el total de pacientes con valo-ración del dolor y la opinión en el usode la herramienta de pacientes y pro-fesionales, cumplimentando una bre-ve encuesta con respuestas tipoLikert, en la que preguntábamos alpaciente si entendía el sistema queutilizábamos para medir el dolor o siera útil la medición que hacemos deldolor. En otra breve encuesta entre-gada a las enfermeras, les preguntá-bamos si el paciente entendía las ins-trucciones dadas sobre el uso de la

EVA, y si creía que la EVA servía paracuantificar el dolor del paciente deforma objetiva.

Se analizaron porcentualmente losdatos obtenidos.

Resultados

Se realizó la valoración del dolor al89% de pacientes ingresados, utili-zando el nuevo protocolo, que supu-so un total de 1.544 pacientes valora-dos.

En las unidades de estudio el 41% delos pacientes presentaron dolor enalgún momento de su estancia en elhospital.

El tratamiento del dolor es muy dis-par, dependiendo del criterio del es-pecialista encargado del paciente.

Los resultados de la encuesta a pa-cientes fueron que el 85% de los pa-cientes entendía el sistema que utili-zamos para valorar el dolor y el 70%de los mismos consideraba útil la me-dición que hacíamos del dolor.

En la encuesta a enfermeros, el 43%contestó que el paciente entendíabien las instrucciones dadas sobre eluso de la escala, y el 50% regular. El34% creía que la escala servía paracuantificar bien el dolor y el 49% queservía regular.

Discusión

Existen distintos estudios publicadosde la valoración del dolor posquirúrgi-co4; sin embargo, no hemos encontra-do publicadas experiencias de valo-ración del dolor sistematizada en to-do paciente ingresado en un hospitalde agudos. Consideramos fundamen-tal el abordaje del dolor con un enfo- G

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que más global y más allá del dolorposquirúrgico, y por tanto la iniciativaque nos planteamos es innovadora yun reto.

La medición sistemática del dolor co-mo quinta constante es algo difícil pe-ro posible; al registrarlo, aun cuandoel valor sea cero, tendremos una infor-mación completa del estado de con-fort del paciente y su evolución.

La presencia de dolor en los pacien-tes ingresados en nuestro estudiocoincide con los datos publicados enla literatura1,2, y es un problema fre-cuente.

Nuestros resultados son similares alos de otros estudios en lo relaciona-do con el uso de la escala visual ana-lógica7; los profesionales de enferme-ría inicialmente son un poco reaciosal uso de la herramienta conside-rando fundamentalmente como regu-lar su uso para cuantificar el dolor,mientras que la mayoría de pacientesla consideran útil. En cuanto a enten-dimiento, el porcentaje de profesio-nales que dice que el paciente en-tiende bien la escala es bajo, mien-tras que la mayor parte de lospacientes dice que la entienden bieno muy bien.

Nos encontramos con una importantediscrepancia, ya que la satisfacciónreal del paciente con el uso de la he-rramienta es muy distinta a la aprecia-ción de los profesionales.

Debemos reflexionar, teniendo claroque el dolor es una experiencia subje-tiva, sin instrumentos de medida obje-tivos para adultos. Es el pacientequien se constituye en autoridad so-bre su dolor; por tanto, entendemosque su manifestación sobre éste es lamedida más fiable.

Nos planteamos como necesario el

diseño que una vía clínica de trata-miento del dolor, coordinando los ser-vicios de anestesia, las especialidadesmédicas y enfermería, para tener unabordaje reglado con pauta de anal-gesia, que garantice el control correc-to del dolor8, ya que consideramosque supondría una mejora en la asis-tencia sanitaria, una disminución de lavariabilidad en el tratamiento, unaumento de la coordinación entre ser-vicios, una disminución de la comorbi-lidad y un incremento de la satisfac-ción del paciente.

Al igual que otros autores8, considera-mos la formación continuada como unfactor fundamental para lograr el con-trol del dolor agudo, ya que permitiráun cambio de actitudes y comporta-mientos, sensibilizando a los pro-fesionales y concienciando de la ne-cesidad de abordar seriamente esteproblema.

El hecho de comenzar a evaluar eldolor de forma sistematizada va apermitir conocer de forma real larelevancia del tema. Entendemosque la puesta en marcha del nuevoprocedimiento de monitorización deldolor apuesta por incrementar elinterés de nuestros profesionaleshacia el dolor, pero que es necesariocompletarlo con la elaboración deuna vía clínica específica, y con for-mación específica de cómo tratar eldolor de una forma efectiva.

Todo lo anterior, unido a proporcio-nar una adecuada información alpaciente para disminuir su angustia,así como establecer criterios deactuación y determinar estándaresde calidad, son parte esencial paraun nuevo abordaje de la asistenciasanitaria del dolor.

Como conclusiones destacamos queel enfermo es la máxima autoridad encuanto a la evaluación de su dolor,

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que debemos monitorizar el dolor deforma sistemática y, basándonosnuestros resultados, decidimos en elHospital Universitario Marqués de Val-decilla extender la monitorización deldolor a todas las unidades del hospi-tal, realizándola desde el ingreso delpaciente.

Consideramos un parámetro de cali-dad indiscutible el hecho de quenuestros pacientes no sufran dolor.Como gestores sanitarios debemosinvolucrarnos para conseguir que lapreocupación por este tema se po-tencie, transmitiendo a los profesio-nales asistenciales su importancia ylogrando su implicación.

Citas bibliográficas

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Resumen

El Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín dispone de un sistemade transporte robotizado para el traslado interno de las mercancías de los servi-cios generales a los servicios asistenciales. Este transporte está formado porocho robots, dirigidos por un sistema informático central, que organiza el traba-jo de éstos.

En este artículo se exponen el funcionamiento de este sistema, sus característi-cas, sus componentes, los servicios origen y destino del transporte, las redes decomunicación, el mantenimiento y las ventajas que está aportando al hospital eldisponer de un sistema de transporte interno como éste.

Palabras clave: Transporte robotizado, Robots, Carros contenedores, Proveedo-res internos, Servicios destino.

Automatic transport in Dr’s Negrin University Hospital

Abstract

Doctor Negrin Universitary Hospital has an automatic transport system for inter-nal ware moovings from general departments to clinical ones. This transport ismade through eight robots managed with a central computer system that orga-nices work.

This paper exposes how this system works, its characteristics and pieces, originand final transport departments, communication nets, manteinance and alladventages on this kind of internal transport system.

Key words: Automatic transport, Robots, Removal van, Internal suppliers, Finaldepartments.

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Transporte robotizado en el Hospital Universitariode Gran Canaria Doctor Negrín

Pérez Rodríguez JR, Lemes Bonilla JMServicio de Mantenimiento y Electromedicina

Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrí[email protected]


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El Hospital Universitario de Gran Ca-naria Doctor Negrín es el de referen-cia para el área norte de la isla deGran Canaria. Se encuentra emplaza-do en la salida Norte de Las Palmasde Gran Canaria, dispone de 704 ca-mas de hospitalización, 43 camas deHospital de Día, 20 quirófanos, áreade consultas externas con 86 despa-chos y un equipo humano formadopor más de 2.000 trabajadores.

Es un edificio de 195.000 m2 construi-dos, con pasillos de 300 metros de lar-go y ocho niveles de edificación. Estádistribuido en tres bloques principa-les: el bloque norte, donde está lahospitalización; el bloque central conlos quirófanos, UMI, laboratorios, etc.;y el bloque sur, con las consultasexternas y urgencias.

En cada uno de estos bloques existendos grupos de ascensores doblesexclusivos para el transporte robotiza-do. Por cada par de ascensores, unode ellos es para la subida de losrobots y otro para las bajadas; de estaforma se agiliza el transporte.

¿Por qué transporte robotizado?

Estas características constructivas pro-ducen los siguientes condicionantes:

– Los recorridos que hay que realizarpara transportar cualquier tipo demercancía de los servicios centra-

les situados, por ejemplo, en elnivel –1 al nivel + 6 de hospitaliza-ción pueden ser de varios kilóme-tros.

– Los pesos que se van a transportar,puesto que los contenedores pue-den llegar a pesar 500 kg, y losvolúmenes que pueden llegar aocupar estas mercancías; es decir,la cantidad de carros que se debe-rían mover a través del hospitalpara poder trasladar todo estacantidad de mercancía desde losservicios generales hasta las plan-tas de hospitalización y servicioscentrales.

– A estas distancias que hay querecorrer hay que añadirles los pro-blemas de circulación interna queproducirían estos carros atravesan-do los pasillos y utilizando losascensores.

– La necesidad de personal para rea-lizar todos estos transportes decarros desde los servicios origenhasta los destinos en planta y ser-vicios centrales.

Todos estos problemas se ven solu-cionados con la implantación deltransporte robotizado, que utilizaascensores independientes respectoa los del personal y usuarios del hos-pital y pasillos por donde sólo circulanlos contenedores y el personal de losservicios de la zona, nunca pacientes.También con esta implantación semejora la organización interna de losservicios y hospitalizaciones, debido ala puntualidad y exactitud en la llega-da de todos los suministros.

Características del sistema de transporte robotizado

Es un sistema automático de trans-porte por medio de robots que trasla-

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dan los carros contenedores desdelos servicios generales de gestión ha-cia las hospitalizaciones y servicioscentrales asistenciales.

Los robots recorren unos circuitosdefinidos en el sistema informático,por los pasillos de los niveles –1 y +2.,donde se encuentran los servicios orí-genes del transporte, hacia los servi-cios destino en todo el hospital.

Existen seis grupos de dos ascensoresde uso específico para el transporterobotizado, un ascensor para subir elrobot y otro para bajar

Es un sistema de vehículos de guiadoautomático sin conductor; a este guia-do automático se le llama navegaciónmagnética.

Para la comunicación continua y fluidaentre los robots y el sistema informáti-co de gestión, éstos disponen de unacomunicación por radiomodens.

En los pasillos por donde circulan losrobots se ha dispuesto una señaliza-ción de seguridad para informar a losusuarios de que están en zona de cir-culación de robots.

Navegación magnética

En el sistema informático centralestán definidos los circuitos por don-de van a circular los robots. Estosrecorridos son guiados por unos

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imanes colocados en el suelo conuna distancia determinada entreellos. El robot va midiendo esta dis-tancia y comunicándoselo continua-mente al ordenador central, paraconfirmarle que va por el caminocorrecto. Si la distancia que mide elrobot no coincide con la que tiene elsistema informático, el robot se parae indica al ordenador que ha perdi-do la ruta.

Características de los robots

El robot de transporte es un vehículocon plataforma elevadora, con ejecu-ción de tres ruedas, con marcha auto-mática adelante y atrás, desarrolladopara toma y entrega automática de lacarga.

Robot diseñado para coger el carrocontenedor por debajo, por medio deun sistema de elevación, para sutransporte a destino.

Dispositivos de seguridad para parar-se cuando encuentra un obstáculo ensu recorrido.

Fuente de alimentación por medio decuatro baterías de plomo que dan lapotencia al robot para realizar su tra-bajo.

Lector de etiquetas de códigos debarras en la parte central del robot

para leer los códigos de la parte bajade los carros contenedores.

Dispone de un panel de mando paraservicio e información del personal demantenimiento del sistema.

El robot comunica continuamente alordenador central, por medio de suradiofrecuencia, que va por el caminocorrecto. Esta red de radiofrecuenciada cobertura a todos los pasillos y ves-tíbulos de ascensores por donde trans-curren los recorridos de los robots.

Descripción del sistema de transporte robotizado

El sistema de transporte robotizadodispone de una programación horariade suministro de carros limpios o llenosdesde los servicios origen y de recogi-da de carros sucios o vacíos de las hos-pitalizaciones o servicios centrales. Enestas franjas horarias existen priorida-des de unos servicios sobre otros.

Cuando llega la hora programada enel cronograma de trabajo del trans-porte robotizado, los robots salen dela sala de cambio de baterías hacia elservicio origen, por ejemplo cocina, einician la circulación por el nivel –1hasta la zona limpia del servicio decocina.

Cuando llegan a las cercanías de esteservicio, el sistema les abre las puer-tas y entran a recoger los carros. A suvez el personal de cocina ha estadoemplatando las ingesta de los pacien-tes y colocando las bandejas dentrode los contenedores. Los pinchessacan los carros de la zona de empla-tado y los colocan en las guías, a lavez que teclean, en el panel de con-trol, los datos del carro.

Con esto realizado, el robot se metedebajo del contenedor y lee el código

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de barras que tiene dispuesto en suparte inferior. Este código de barrasrepresenta para el sistema un número,a su vez el ordenador lo transforma enun servicio origen, en este caso coci-na, y un destino, como puede ser hos-pitalización A 4 derecha, a donde elrobot lo trasladará.

A la vez que lee el código, eleva consu estructura el contenedor para po-der trasladarlo sin rozar el suelo. Abrelas puertas de la cocina y circula por elnivel –1 hacia el ascensor que lo tras-lada a la planta de hospitalización.

Al llegar a las cercanías del elevador,el sistema le indica al ascensor quebaje a la planta –1 y se quede espe-rando con la puerta abierta. El robotentra en el ascensor a la vez que elordenador le informa al ascensor quesuba el robot a la planta cuarta y abralas puertas.

Cuando llega a la planta, sale el roboty deja en su estación el carro volvien-do a bajar por el ascensor contrario alde subida. En ese momento se activauna señal luminosa en el control deenfermería para avisar de la llegadadel carro.

El personal de planta lo recoge y dis-tribuye entre los pacientes las bande-jas de comida. Terminadas las comi-das, el mismo personal las retira ycoloca en los contenedores, que a suvez coloca en las guías.

De esta forma, el ordenador detectael carro y manda un robot a buscarlo,lo recoge de la misma forma queantes y lo traslada a la zona sucia decocina, donde su personal retirará elcarro y sacará las bandejas sucias paralimpiarlas.

El sistema continúa hasta terminarcon todos los transportes, en estecaso de cocina.

Datos técnicos de los robots

El robot tiene un tamaño de 2 metrospor 60 centímetros de ancho y 33 dealto, su peso es de 450 kg y puedellegar a cargar contenedores de 500kg de peso, es decir, pueden circularcon un peso total de una tonelada.Se alimenta eléctricamente pormedio de cuatro baterías de 24 vol-tios y 169 amperios hora de intensi-dad. El motor que lo mueve funcionaa 24 voltios con una potencia de 500vatios. El robot circula a una veloci-dad en línea recta de 1 metro porsegundo y en curva o marcha atráscircula a baja velocidad, es decir, a 0,3metros por segundo. El equipo depresión para elevar los carros propor-ciona una presión de trabajo de 160bares.

Sistemas de seguridad robots

Los sistemas de seguridad que llevaninstalados los robots se componen decuatro elementos:

Scanner-láser: montado en la partedelantera del robot para detectarobjetos cuando circula a la máximavelocidad (1 m/s). En este caso, elrobot pasa a 0,3 m/s (velocidad lenta)y en el caso de que dicho obstáculono desaparezca, el robot se para. Unavez desaparecido el obstáculo, elrobot sigue su camino. In

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Listones de seguridad (bumper): mon-tados en la parte delantera y traseradel robot para detectar objetos a bajavelocidad (0,3 m/s) en marcha adelan-te, atrás y en curvas. Cuando se con-tacta con algún obstáculo, el listón sedeforma y actúa inmediatamente laparada de emergencia. Hasta que nose retire dicho obstáculo, no volverá aarrancar el robot.

Pulsadores de emergencia: hay cuatropulsadores de emergencia (tipo ze-tas), uno en cada esquina del robot,para ser activados y detener inmedia-tamente el robot en caso de emer-gencia. Se desbloquean manualmen-te.

Señalización: dispone de cuatro lám-paras de señalización (tipo intermiten-tes), una en cada esquina; lucen inter-mitentemente las cuatro cuando actúauna seguridad. También se enciendenlas dos del lado hacia donde vaya agirar el robot.

Carros contenedores

Los carros contenedores son los ele-mentos que se van a transportar porlos robots del sistema de transporterobotizado.

El carro contenedor tiene cuatro rue-das. Dos de ellas son móviles con trin-quete para bloqueo, y las otras dosfijas, para facilitar la maniobrabilidad

por parte del personal de los servi-cios.

Construcción sólida de la parte infe-rior del contenedor que permitalevantarlo por el marco de elevacióndel robot, cuya longitud es más cortaque la del carro contenedor.

El espacio libre disponible para per-mitir la entrada del robot debajo delcarro contenedor debe de ser de:alto: 350 mm y ancho: 660 mm. Esteespacio libre debe abarcar toda lalongitud del contenedor sin obstáculoalguno.

Todos los carros contenedores debenincorporar en su cara anterior y poste-rior las etiquetas con el número deidentificación del carro, que coincidirácon el del código de barras.

Disposición de una etiqueta intercam-biable, que indique origen y el desti-no que se le ha dado a dicho carrocontenedor.

Cada uno de los carros dispone en suparte inferior de una etiqueta identifi-cativa codificada en código de barras.Su función es la identificación de cadauno de los carros contenedores porparte del sistema, con un servicio deorigen y destino.

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Proveedores internos

Los proveedores internos son los quetienen las estaciones de origen en elsistema de transporte robotizado.Estos proveedores internos tienenestaciones de recogida de carros lim-pios o llenos y estaciones de entregade carros sucios o vacíos, a las cualesllegan los robots.

Estos servicios origen o proveedoresinternos son los siguientes:

Cocina: situado en el nivel –1, suminis-tra las cuatro comidas para pacientes(desayuno, almuerzo, merienda ycena). Realiza estos cuatro transportesen horario de 8, 12:30, 17 y 20 horas,durante todo el día. Se transportan 27contenedores desde este servicio a lasplantas de hospitalización y servicioscentrales (Urgencias, UMI, Diálisis,Hospital de Día, etc.), con 5.600 inges-tas por día. Estos carros realizan unamedia de 64,2 kilómetros diarios.

Lencería: situado en el nivel –1, sumi-nistra ropa limpia a las plantas de hos-pitalización y servicios a primera hora

de la mañana en dos franjas horarias,de 6 a 8 y de 8,30 a 9,30 horas. La ropasucia vuelve a través del transporteneumático de ropa sucia, que tiene latolva de descarga en el propio servi-cio de Lencería. Se transportan 107contenedores desde este proveedorinterno a todos los servicios del hospi-tal; estos carros realizan una media de15,8 kilómetros diarios.

Almacén de suministro: situado en elnivel –1, suministra material fungiblegeneral y papelería a las plantas dehospitalización y servicios durante lanoche y madrugada, de 24 a 4:30horas de la mañana. Se transportan 43contenedores desde el almacén atodos los servicios del hospital, conmercancías que pueden llegar a pesar400 kg. Estos carros realizan una me-dia de 14,6 kilómetros diarios.

Farmacia: situado en el nivel +2, sumi-nistra stock diario y semanal de mate-rial farmacéutico durante la mañana,en horario de 10:30 a 12:30, y unidosisde medicamentos por la tarde, desdelas 15:30 hasta las 17 horas. Se trans-portan 19 contenedores desde este

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servicio a las plantas de hospitaliza-ción y servicios centrales (Urgencias,Diálisis, Hospital de Día, UMI, etc.).Estos carros realizan una media de13,2 kilómetros diarios.

Archivo de historias clínicas: situadoen el nivel +2, suministra carpetas dehistorias clínicas durante la tarde endos franjas horarias: desde las 15 a las16 horas la subida con los contenedo-res con las historias clínicas del díasiguiente y desde las 18 a las 20 horasla bajada con las historias clínicas yautilizadas este día. Se trasladan 24contenedores desde este servicio alas cuatro áreas de consultas externasy se transportan 1.700 historias clíni-cas diarias. Estos carros realizan unamedia de 4 kilómetros diarios.

Clientes de planta

Los clientes de planta es el destinodonde los robots han de depositar loscarros con suministros limpios y reco-ger los carros vacíos, sucios o con lossuministros sobrantes del día anterior.

Existen 34 vestíbulos de destino deltransporte robotizado en todo el edi-ficio. Estos vestíbulos están situadosfrente a los ascensores montacargasdobles que se utilizan para trasladarlos robots; uno de los ascensores espara subir y el otro para bajar.

La distribución de estos ascensores esen las zonas intermedias de las hospi-talizaciones, en el pasillo I (entre hos-pitalización y servicios centrales) y elpasillo C (entre servicios centrales yCCEE-Urgencias).

Cada uno de estos vestíbulos tieneestaciones de carga y descarga de losrobots, con detectores de presencia,en el techo de la sala, para los conte-nedores y guías en el suelo para colo-car los carros.

Instalaciones de comunicación

Existen dos redes de comunicacióndistribuidas por todo el edificio quesirven de apoyo al sistema de trans-porte robotizado. Éstas son:

Red de comunicaciones Profibus: esuna red con cable bipolar, en formade anillo, que conecta entre sí y con elordenador del sistema los paneles deoperaciones de los servicios origen,todas las señales luminosas del siste-ma, los detectores de presencia de lasplazas de carga y descarga, las puer-tas automáticas de cocina, etc.

Red de radiofrecuencia Ethernet: esuna red de comunicaciones por radio-frecuencia entre el ordenador del sis-tema y los ocho robots. Está formadopor 11 antenas estáticas distribuidaspor todo el edificio y ocho radiomo-dens situados en los robots.

Programa informático de gestión

El sistema informático de gestión esel que dirige, controla y vigila todaslas órdenes del transporte robotizado.

Administra todos los pedidos de losservicios origen y destino.

Regula y supervisa el tráfico de los ro-bots en los circuitos definidos para elpaso de éstos.

Se dispondrá de varias ventanas paracontrolar y manejar el sistema infor-mático de gestión, como son: estadís-ticas, rutas, etc.

Programa de mantenimiento

Para garantizar la seguridad y la capa-cidad de funcionamiento del trans-porte robotizado, es necesario realizaral sistema y a los robots el programa

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de mantenimiento definido por elconstructor de los equipos.

Este programa de mantenimiento secompone de cuatro tipos:

Mantenimiento diario de los sistemasde seguridad de todos los robots, paragarantizar que no se produzcan inci-dencias entre los robots y las personasque puedan circular alrededor de ellos.

Revisiones quincenales de cada unode los robots para controlar las partesesenciales de este equipo y mantenerla continuidad del servicio.

Revisiones trimestrales profundas, conparada del robot durante un corto perí-odo de tiempo, comprobando el fun-cionamiento efectivo de todos los com-ponentes de cada uno de los robots.

Una revisión anual de todo el sistemade comunicaciones entre el ordena-

dor y los robots, por parte de la em-presa de estos equipos, con el fin degarantizar la continuidad del serviciodurante el año. También se realiza unarevisión anual, por parte de los técni-cos alemanes de la casa, a los robots ya todo el sistema completo.

Personal de mantenimiento

Para realizar este programa de mante-nimiento y controlar todo el sistemade transporte robotizado se ha crea-do un equipo formado por el siguien-te personal:

Un ingeniero técnico responsable detodo el transporte robotizado y unjefe de equipo que supervisa todo elsistema.

Siete electricistas con estudios de FP2 en la rama de electricidad-electróni-ca para el mantenimiento durante 24

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horas de los robots y de todas las inci-dencias que pudieran aparecer eneste tiempo.

Contrato con el proveedor del siste-ma para tener un técnico de la casa,que trabaje en el hospital durante lasemana en turno de mañana y tarde yde respuesta telefónica durante las24 horas, para solucionar las averíasque nuestro personal no pueda repa-rar.

Comparativo robots-personal

El hospital definió un volumen demercancías que se transportan entrelos servicios y las plantas que fue de220 carros.

Con este dato se calculó las necesida-des de robots y de personal para tras-ladarlos, utilizando los mismos recorri-dos, ascensores y número de viajes,pero variando la velocidad de traspor-te.

De esta forma, se concluyó que paratransportar los 220 contenedores eranecesario disponer de ocho robotsoperativos durante 24 horas.

Estos mismos cálculos, pero variandola velocidad, nos dan que son necesa-rias 42 personas, trabajando en turnos

de 24 horas, para trasladar este volu-men de mercancías.

Con estos datos realizamos una com-paración entre el coste del sistema detransporte robotizado y el de la con-tratación de 42 personas.

Para valorar el transporte robotizadole añadimos el mantenimiento del sis-tema y lo estudiamos durante tresaños, considerando la subida de pre-cios anuales.

Este mismo procedimiento lo efectua-mos para las 42 personas necesariaspara realizar el transporte a mano.

De esta comparativa se obtiene queha quedado amortizado el coste delequipamiento en tres años con res-pecto al del coste del personal.

A partir de este momento significa unahorro económico del 75% respecto atener contratado al personal necesa-rio para realizar el transporte a mano.

Aparte de estos datos económicos yde personal, para la decisión de laimplantación del transporte robotiza-do también se tuvieron en cuenta losproblemas de los largos recorridos,los pesos excesivos que hay quetransportar, los problemas de circula-ción interna, etc.

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Resumen

El presente artículo es un extracto del Plan de Telemedicina de la Junta de Cas-tilla y León. Para su elaboración se estudiaron cientos de experiencias de tele-medicina nacionales e internacionales y se valoraron tanto las prácticas positivascomo los fracasos que permitieron sacar las conclusiones que se exponen. Secontó con la colaboración de empresas e instituciones como Telefónica, Indra yel Grupo de Bioingeniería y Telemedicina de la Universidad Politécnica deMadrid entre otras.

Palabras clave: Telemedicina, Innovación, Sanidad, Investigación, Política Sanita-ria.

Critical approach on selection and start of telemedicine services

Abstract

This paper summarizes Telemedicine Plan of Junta de Castilla y León. Authorshave studied hundred of national and international experiences, valuing as manypositive practices as failures that allowed to come to conclusions explained on it.

Telefonica, Indra and the Telemedicine and Bioengineering group from Universi-dad Politécnica of Madrid among other companies were proactively and closelycolaborating for achieving objectives.

Key words: Telemedicine, Innovation, Healthcare, Research, Health Policy.

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Aspectos críticos en la selección y puesta en marcha de servicios de telemedicina

García Arias Ó, Redondo Castán [email protected]


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Aspectos críticos en la selección y puesta en marcha de servicios de telemedicina

Del análisis de las experiencias de te-lemedicina se deriva un conjunto deaspectos que deberían siempre serobservados a la hora de identificar losservicios del catálogo de telemedici-na para una red sanitaria. Se trata deuna serie de criterios y estrategias deactuación críticos para el diseño delos servicios de telemedicina; unos in-dicadores clave para el éxito y el con-trol óptimo de riesgos en la seleccióny explotación de un servicio de tele-medicina; la identificación de los as-pectos genéricos de los cambios es-tructurales requeridos en la presta-ción de los nuevos servicios.

No puede haber servicios de teleme-dicina eficaces y rentables si no sedefinen modelos organizativos ade-cuados. Cuando se desea introducirun servicio de telemedicina, tanto sisustituye a otro existente tradicionalcomo si es un servicio nuevo, inme-diatamente empezaremos a ver unosefectos que sólo se pueden atajar concambios en la estructura organizativa:reacciones de los afectados, adminis-tradores y profesionales, que han desimultanear modelos de trabajo dife-rentes, con criterios y métricas de cali-dad distintos; vacíos legales de situa-ciones no planteadas antes; una nece-sidad de nuevos conocimientos yhabilidades que nadie imparte, etc. Latelemedicina ha de percibirse más co-mo una forma nueva de organizar losrecursos, los procesos, los protocolosy los actos médicos que como unatecnología.

Conclusión 1: el diseño de un serviciode telemedicina nuevo exige que seincluya, como tarea preferente de esediseño, el análisis de los cambios deoperación y organización que seránrequeridos en la institución sanitaria

donde haya de instalarse; análisisque, como mínimo, habrá de incidiren los cambios necesarios y la manerade abordarlos en la organización deltrabajo, la aceptación de los profesio-nales y pacientes, la idoneidad delpersonal, las medidas de conciencia-ción necesarias, los medios de forma-ción y los procedimientos para su eva-luación. Para ello resulta recomenda-ble que los equipos constituidos a talfin incorporen expertos en trabajos dereingeniería de procesos

Conclusión 2: la valoración de un ser-vicio de telemedicina en términos dela calidad asistencial añadida, los cos-tes asociados, la mejora en la percep-ción de sistema por los clientes, lamejora de la administración de losservicios, etc., ha de hacerse al nivelde globalidad que corresponda. Unavaloración de costes/beneficios estre-cha puede dar lugar a resultados dis-tintos, incluso contradictorios, paraentornos sanitarios distintos y conse-cuentemente las decisiones derivadasnunca provocarán valoraciones unáni-mes ni tendrán siempre efectos aplau-didos por todos los colectivos afecta-dos.

Las soluciones tecnológicas han deajustarse a las necesidades de losusuarios, derivarse de ellas y no alrevés: la identificación de las necesi-dades de los usuarios y su priorizaciónhan de ser producto exclusivo de laopinión de aquellos a quienes vanorientadas, evitando toda influenciade la tecnología que mediatice aqué-llas. Problema nada sencillo si seadvierte que no es fácil definir necesi-dades de algo que puede no existiren algunos casos, como ocurre enaquellas aplicaciones que no sustitu-yen o mejoran algún servicio existen-te. En este sentido, es igualmenteimportante que los usuarios seanrepresentativos del colectivo objetivoy no esté polarizado por entusiastas o

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detractores que alteren la neutralidadde las conclusiones.

Conclusión 3: la evaluación de la via-bilidad e idoneidad de un proyectode telemedicina habrá de ser un com-ponente imprescindible ante cual-quier decisión de instalar servicios detelemedicina; y, para ello, habrá deproveerse el soporte apropiado des-de dos disciplinas: 1) la ingeniería defactores humanos, con especial aten-ción a las metodologías para la identi-ficación de las especificaciones deusuarios, y la ingeniería de usabilidadde los servicios y sistemas de teleme-dicina y 2) la utilización de la metodo-logía de evaluación apropiada encada fase del ciclo de vida del servi-cio: identificación, diseño; desarrollo;instalación y explotación

Es necesario potenciar modos “elec-trónicos” de trabajo en los profesiona-les sanitarios. La telemedicina posi-blemente no entrará en una fase derutina asistencial mientras no se inte-gre en el entorno habitual de trabajo(electrónico) de los profesionales quela usan. Lo que implica que primeroes necesario potenciar el uso de he-rramientas genéricas (correo electró-nico, herramientas de oficina, dictáfo-nos, etc.) y otras más propias de sutrabajo (historias clínicas electróni-cas...).

Conclusión 4: la consolidación y ex-pansión de los servicios de telemedi-cina depende de que exista una masacrítica de profesionales con una habi-tuación suficiente en el mundo elec-trónico de la sociedad de la informa-ción. Condición que exige las medi-das de concienciación y promociónoportunas; medidas que habrán detomarse en cada uno de los niveles decompetencia que podamos.

Conclusión 5: la consolidación y la ex-pansión de los servicios de telemedi-

cina puede facilitarse procurando quelas aplicaciones compartan los recur-sos y funcionalidades con otras aplica-ciones (empezando por las de usomás generalizado: procesador de tex-to, acceso internet...) sobre una únicaestación de trabajo que configure unentorno profesional amigable.

La actitud de los ciudadanos: un mo-tor esencial para la consolidación de latelemedicina. Una de las característi-cas más determinantes de la sociedadde la información en el sector de lasalud es que los pacientes y los cuida-dores de su salud compartirán el mis-mo espacio de información, las mis-mas fuentes de información y conoci-miento. Muchos pacientes antes de lavisita al médico habrán consultadosus problemas en la red o, una vezdiagnosticados, buscarán en ellasegundas y terceras opiniones paracontrastar aquéllas. Todo ello acelera-do por la presión de nuevos negociosque intentan eclosionar en la red.

Conclusión 6: la participación de losciudadanos en este espacio deberáser analizada y conducida adecuada-mente para obtener un beneficio deri-vado: la posibilidad de intensificar laparticipación y responsabilización delciudadano (enfermo o sano) en supropia salud, con lo que dispondre-mos de una potente herramienta quebien instrumentada puede mejorar laproductividad de cualquier modelosanitario: mejores niveles de salud ycontrol del gasto sanitario

La telemedicina necesita medidas desensibilización y formación. La adapta-ción de los profesionales sanitarios ala nueva tecnología no es posible sinla formación y entrenamiento apro-piados.

Conclusión 7: la telemedicina necesitamedidas de sensibilización y forma-ción que faciliten la adaptación de los N

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profesionales sanitarios a la nuevatecnología. La implantación de servi-cios de telemedicina conlleva casisiempre dos dificultades que han deresolverse adecuadamente para nodeteriorar los niveles de coste/eficien-cia esperados: 1) la utilización de lanueva tecnología exige, en muchoscasos, conocimientos adicionales quehan de proveerse convenientemente;y 2) los cambios organizativos impres-cindibles en muchas situaciones re-quieren una adecuada concienciaciónde las personas directa o indirecta-mente afectadas sobre las ventajas delos nuevos procedimientos.

Conclusión 8: son imprescindibles lasmedidas de concienciación basadasen una adecuada difusión de la expe-riencia disponible con servicios detelemedicina, adaptada a cada colec-tivo y a cada propósito, que evite des-confianza en administradores, geren-tes, clínicos y pacientes por un cono-cimiento limitado de las posibilidadesy realidades de los sistemas de tele-medicina.

Conclusión 9: la implantación de la te-lemedicina exige una formación concontenidos y metodología apropia-das, que facilite el uso eficiente y mo-tivado de las tecnologías, y orienta-ción ante el desbocado ritmo de cam-bio y la diversidad de opcionesdisponibles, nada constreñidas, toda-

vía, por unos estándares que amorti-güen el efecto.

La nueva tecnología debe integrarseen la existente. Gerentes sanitarios yresponsables de los servicios informá-ticos saben que una decisión desacer-tada en la selección, el mantenimien-to y la explotación de un sistema in-formático y de comunicaciones puedetener consecuencias costosas. Estehecho ha provocado una actitud con-servadora ante la telemedicina que ensu fase inicial no se ha caracterizado,precisamente, por sus brillantes éxi-tos. La rápida obsolescencia de la tec-nología abunda en este tema.

Conclusión 10: ante cualquier plan deincorporar un nuevo servicio de tele-medicina es imprescindible evaluar suinterconectividad con los sistemas exis-tentes y/o en los sistemas con los queinteractúa. En definitiva, debe exigirseel marchamo de soluciones abiertas,que puedan fácilmente integrarse conla infraestructura existente y con otrossistemas de proveedores diferentes. Enesta tendencia será cada vez más difíciljustificar la adquisición de solucionespropietarias, para las que los únicos, aveces difíciles de refutar y desde luegonada despreciables, argumentos a fa-vor son: ofrecer entornos con una res-ponsabilidad más controlada para sumantenimiento y actualización y unamayor seguridad de la información.

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Resumen

Como consecuencia de la introducción de nuevos métodos de adquisición deobras públicas, la Administración ha contemplado su ejecución con la colabora-ción del sector privado. Uno de estos métodos es la concesión administrativa(PFI iniciativas de financiación privadas ), que une las necesidades de los servi-cios públicos con la experiencia del sector privado tanto en la construccióncomo en la explotación. El período de explotación típico está en unos 30 años.

Esta colaboración aporta muchas ventajas, tales como la rápida puesta en servi-cio de las instalaciones y la transferencia de riesgos del sector público al priva-do. Este desarrollo ha traído consigo la necesidad de nuevos modelos de finan-ciación con una remuneración anual (canon) al concesionario cuantificada por laevaluación de la calidad y la disponibilidad de los servicios.

El sector de la construcción en España ha respondido a este desafío y está des-arrollando nuevos métodos de trabajo, incluyendo la modelación del ciclo devida y una revisión crítica de los diseños para hacer frente a las exigencias rigu-rosas en fiabilidad y disponibilidad.

Como en cualquier nueva apuesta, hay un vigoroso debate para cuantificar lasventajas de la concesión administrativa sobre otros modelos tradicionales deadquisición, y la transferencia de servicios públicos al sector privado.

La construcción del primero de estos proyectos de concesión administrativa enEspaña es un nuevo hospital de más de 900 camas en Majadahonda para servir auna población de 520.000 personas; está muy avanzada.

Palabras clave: PFI (Private Finance Initiative), Riesgo, Partnership (PPP Public Pri-vate Partnership).

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Organización básica de una sociedad concesionaria enla construcción y explotación de un hospital

de Frutos AConsejero Delegado

Sociedad Concesionaria Hospital [email protected]


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Basic organization of a concessionary society for construction and operation of a hospital

Abstract

Following on from introduction of new procurement systems, the governmenthas examined procuring public works through partnerships between public andprivate sector. One of these routes is PFI, which brings together demands ofpublic service delivery and expertise of the private sector for both constructionstages and a typically 30 year operational period.

This brings advantages such as faster delivery of a project and transferring risk tothe private sector, but also requires new models for financing. The basis is a yearlypayment (UP) to the concessionaire with a payment mechanism (relating to qualityand availability) to incentivise concessionaire and ensure a successful delivery ofservices.

Construction industry in Spain has responded to these challenges and is develo-ping new methods of working, including whole life modelling and critical designreviews for service reliability and operational suitability.

It should be noted that in UK there is an output specification whereas in Spaindesign is more fully developed before the bid stage.

Construction for the first of these projects in Spain, a hospital in Majadahondawith more than 900 beds to serve 520,000 people, is now well under way.

Key words: PFI (Private Finance Initiative), Risk, Partnership (PPP Public PrivatePartnership).

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Introducción

La Administración pública dispone deun medio más rápido y eficaz demejorar los servicios a los contribu-yentes, aunando el método tradicio-nal (los recursos públicos) con laexperiencia, los recursos técnicos yeconómicos del sector privado, des-arrollando de esta manera aquellosservicios que lo necesiten, como es elcaso de los hospitales.

Esto aumenta la implicación del sec-tor privado en las áreas que han sidotradicionalmente el coto de la Admi-nistración pública, y proporciona amenudo un aire nuevo. Tambiéntransfiere algunos de los riesgos delproyecto del sector público al sector

privado, y puede traer ventajas por-que son los recursos económicos delsector privado los que entran en ries-go ante el reto de proporcionar unservicio público de una alta calidad.

Como consecuencia de este desarrollo,la Administración ha optado por unode los tipos más frecuentes de conce-sión administrativa, consistente en lainiciativa privada de financiación (PFI),que permite una vía más rápida para lapuesta en explotación de nuevos servi-cios públicos, que tiene algunas seme-janzas a pagar una hipoteca, pero con-dicionado siempre a una calidad y unadisponibilidad de resultados.

En el procedimiento de PFI, al contrarioque en los modelos tradicionales, la


Administración no paga directamenteel coste de construir las nuevas instala-ciones, ni gestiona la construcción y elmantenimiento del edificio y sus insta-laciones. Tan sólo se ocupa de los servi-cios médicos, de controlar la calidad yla disponibilidad de los servicios auxi-liares o de apoyo y de retornar la inver-sión más los servicios prestados duran-te el período de explotación (30 años)modelando su remuneración en fun-ción de los ratios de calidad y disponi-bilidad establecidos.

Desde nuestro ámbito, la sociedadconcesionaria recupera su inversióncon la cuota anual (canon) que pagames a mes la Administración, sólo silos servicios prestados cumplen losestándares de calidad previamente fi-jados en el concurso.

La Administración busca cuatro obje-tivos:

1. Un buen equilibrio de la transfe-rencia del riesgo entre los sectores

públicos y privados para permitirsu rentabilidad. Los tipos de riesgoque se transferirán se relacionancon la construcción, la operación yel mantenimiento, y los riesgosque se gestionarán por el sectorpúblico serán los niveles de ocupa-ción (la demanda).

2. Buena definición de los requisitosy de los resultados esperados: co-mo las infraestructuras y los servi-cios que deben ser entregados oprestados a lo largo del períodode concesión.

3. Trasladar la responsabilidad de lasreposiciones necesarias para man-tener la plena disponibilidad y fia-bilidad de las instalaciones y equi-pos a la sociedad concesionaria,que tendrá que hacer frente a lospagos derivados del plan de ges-tión de los activos.

4. Gestionar los pagos al concesiona-rio en función del buen funciona-

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AdministraciónS.A.

Concesionaria

S.A. de ExplotaciónUTE de Construcción

1. Limpieza

2. Seguridad3. Restaur.

4. Residuos

5. Mantenim.

6. Jardinería

7. Lavand.etc

Fig. 1. Estructura típica para la gestión de una concesión administrativa.


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miento, atendiendo a la calidaddel servicio prestado y a la plenadisponibilidad de las instalaciones.Esto requiere una buena definiciónde la medida de la calidad, quepermita al concesionario estable-cer las necesidades constructivas yoperativas para conseguirlas.

En los contratos de concesión admi-nistrativa, el concepto de financiaciónse convierte en un flujo de ingresos,más que en inversión de capitales. LaAdministración solicita créditos de PFIpara poder proceder a acuerdos dePFI. Esto puede tener algunas venta-jas futuras con ayudas fiscales adicio-nales en el tratamiento de estas situa-ciones. Además, permite la puesta enmarcha más rápida.

La estructura típica para un PFI semuestra a continuación (fig.1).

Las etapas

En la fase previa se utilizan los proce-dimientos de análisis y valoración tra-dicionales para evaluar las necesida-

des y la organización más óptimapara resolverlas; esto incluye el tra-bajo de diseño y la planificación pre-liminar de contorno para establecerla viabilidad y un orden aproximadode costes.

Las etapas típicas se demuestran aba-jo, y son las de oferta, construcción yexplotación de la instalación, y loselementos dominantes son diseño,financiación, construcción y explota-ción (DFBO Design, Finance, Buildand Operate en UK) (fig. 2).

Adquisición

Los proyectos de concesión adminis-trativa que nos ocupan son grandes,complicados y costosos, y las empre-sas interesadas crearán normalmenteuna compañía separada (UTE o S.A.)para acudir al concurso. Su composi-ción típica incluirá una empresa deconstrucción, un banco para propor-cionar solvencia financiera y una com-pañía de servicios para proporcionarapoyo durante el período de opera-ción-explotación (fig. 3).

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Oferta8 semanas

Adjudicación8 semanas

Resultado

Construcción28-40 meses

Explotación 27-30 años

Fig. 2. Etapas típicas en la concesión administrativa.


Explotación

Una vez finalizada la obra, se iniciaráel período de explotación, en el quejunto con el mantenimiento y la ga-rantía de disponibilidad del edificio,instalaciones, equipamiento y mobi-liario, se gestionarán normalmente losservicios no puramente asistenciales.La preparación de la puesta en mar-cha de estos servicios (limpieza, vigi-lancia y seguridad, restauración, resi-duos urbanos y sanitarios, viales y jar-dines, lavandería, archivo de do-cumentación clínica y administrativa,esterilización, transporte interno ygestión auxiliar (“mozos”), almacenesy distribución, apoyo administrativo,recepción y centralita telefónica...)ocupará una parte importante del es-fuerzo de la sociedad concesionaria(política de empresa común, planifica-ción, seguimiento y control e integra-ción con la Administración sanitaria,

plan integrado de calidad, desarrollodel consecuente sistema de informa-ción, elaboración de los manuales deprocedimientos, planes derivados delcumplimiento de la normativa vigen-te, dotación y equipamiento de losservicios de explotación, selección yformación del personal, selección deproveedores o “subcontratistas” paradeterminados servicios, traslado delantiguo hospital...).

Todo es importante, porque parapercibir el canon y no incurrir enpenalizaciones, debe garantizarse elcumplimiento de los requisitos defi-nidos en los pliegos (condicionesadministrativas, prescripciones, téc-nicas...). El sistema de aplicación delos criterios de calidad del servicio(SLA y KPI) es el mecanismo que pro-porciona el marco y los controles pa-ra asegurar la realización correcta delos servicios.

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DISPONIBILIDAD DELA INFRAESTRUCTURA

PAGOS POR DEMANDA/

DISPONIBILIDAD

GASTOS DEEXPLOTACIÓN

INFRAESTRUCTURA

CONTRATO DECONSTRUCCIÓN

RECURSOSAJENOS

CAP

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CONTRATO DECONCESIÓN

INTERESES YDEVOLUCIÓNDE LA DEUDA

FASE DE CONSTRUCCIÓN FASE DE EXPLOTACIÓN

ADMINISTRACIÓN

CONTRATISTA

ENTIDADESFINANCIERAS

ACCIONISTAS

SOCIEDADCONCESIONARIA

ENTIDADESFINANCIERASENTIDADES

FINANCIERAS

ADMINISTRACIÓNUSUARIOS

SOCIEDADOPERADORA

CONCESIONARIA

DIVID

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Fig. 3. Modelo básico de sociedad concesionaria


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FINANCIACIÓNBancos

Due Diligence

UTE deexplotación

Gerente

Producción

SOCIEDAD CONCESIONARIO

En FormaciónTransfer. de Riesgos

CAM

Acuerdode terrenos

Proyecto deEjecucción

a CAM14/10/05

Avance deProyecto

Septiembre 05

1. Proyecto Básico porLicencia de Obra (3%)2. Proyecto deactividad por Licenciade actividad (3%)

Administración

Oferta UTE

Sanidad Medio Ambiente Ayuntamiento deMajadahonda

Comunidades

ConstrucciónEmp. Construc.Emp. ServiciosEmp. de Gestión

ExplotaciónEmp. Constru.Emp. ServiciosEmp. de Gestión

UTE de construcciónAlcance

Estructurade construcción

13 Servicios• Limpieza• Mantenimiento• Etc.

• Diseño• Gestiones Administrativas• Ejecución

Concurso del Hospital• Pliego Claúsulas Admin (PCAP)• Pliego Preser Técnicas (PPTR)• Pliego Preser Téc Exp. (PPTE)• Plan funcional

AIDHOSTYPSA

ANTEPROYECTO(Proyecto Básico)

• Memoria• Planos• Presupuesto• Proyecto de Mobiliario• Explotación

Oficina Técnica Compras

Contractual

CoordinaciónAIDHOS TYPSA 7/5/05 - 19/9/05 para

proyecto de ejecución

PliegoMemoria

Fig. 4. Estructura típica para el desarrollo de obra.

Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda

El primer hospital adjudicado por esteprocedimiento para ser construidobajo este procedimiento es el Hospi-tal Puerta de Hierro en Majadahonda(Madrid), que sustituirá al actual am-pliando sustancialmente la cartera de

servicios (área materno-infantil...) y,por tanto, sus dispositivos (camas,diagnóstico por la imagen, etc.).

El grupo formado por Dragados, Bo-vis Lend Lease y Sufi resultaron adju-dicatarios de este concurso en marzode 2005, y las obras se desarrollan aun buen ritmo, teniendo como objeti-


vo la puesta en servicio en octubre de2007.

Se ha constituido para ello una taskforce con el personal clave altamentecualificado proveniente de esas em-presas que se ha establecido en ellugar de la obra, con una estructuramuy dinámica y el máximo soporte

del núcleo de éstas, todo ello orienta-do al objetivo de conseguir una máxi-ma calidad dentro de los plazos acor-dados y un control efectivo de la in-versión.

La estructura que se muestra a conti-nuación es la típica para este tipo deobra (fig. 4).

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Resumen

Los nuevos métodos de adquisición de obras públicas llevan a la colaboraciónentre los departamentos del gobierno y el sector privado. Una de estas vías es elPFI (iniciativas de financiación privadas), que une las necesidades de serviciospúblicos con el dominio del sector privado tanto en la construcción como en laexplotación. El período de explotación típico está en unos 30 años.

Esta vía se comenzó a utilizar por la Administración británica hace ya más de 10años, y el primer hospital en Calderdale lleva cinco años en funcionamiento poreste procedimiento.

Esta colaboración aporta muchas ventajas, tales como la rápida puesta en servi-cio de las instalaciones y la transferencia de riesgos al sector público. Este des-arrollo ha traído consigo la necesidad de nuevos modelos de financiación conun pago anual (canon) al concesionario, y un mecanismo de pago relacionadocon la calidad y la disponibilidad para evaluar el funcionamiento de los servicios.

El solape de las fases de construcción y operación requiere un nuevo enfoquepor parte de los consorcios ofertantes, y ha promovido el desarrollo de modelosde análisis del comportamiento a largo plazo y una revisión crítica del diseñopara optimizar la fiabilidad y aptitud para la función.

Como en cualquier nueva apuesta, hay un vigoroso debate para cuantificar lasventajas del PFI sobre otros modelos tradicionales de adquisición, y la transfe-rencia de servicios públicos al sector privado.

Disponemos de resultados de explotación de los primeros grandes hospitalesque se han gestionado por este procedimiento en el Reino Unido, que handemostrado ya una experiencia favorable.

Palabras clave: PFI (Private Finance Initiative), Riesgo, Partnership (PPP Public Pri-vate Partnership). Fi

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PFI. La experiencia británica

Mattocks RBovis Lend Lease, SA

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PFI. The experience in the UK

Abstract

New methods of procuring public works involve partnerships between govern-ment departments and the private sector. One of these routes is PFI, which bringstogether demands of public service delivery and expertise of private sector forboth construction stages and typically a 30 year operational period.

This is a route the UK government began to consider some 10 years ago, andthe first hospital in Calderdale has now been in operation for five years.

This brings many advantages, including faster delivery of a project and transfe-rring risk to the private sector. It has also required new models for financing witha yearly payment (UP) to the concessionaire and a payment mechanism (relatingto quality and availability) to evaluate service delivery.

Combination of construction and operational phases requires a rethink on thepart of the bidding consortiums, and has promoted whole life modelling and cri-tical design reviews for service reliability and operational suitability.

As with any new venture, there is a vigorous debate on quantifying the advanta-ges of PFI over traditional procurement methods, and transfer of public servicesto private sector, and data is becoming available in the UK from the earlier majorPFI hospitals, which has been very positive.

Key words: PFI (Private Finance Initiative), Risk, Partnership (PPP Public PrivatePartnership).

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Experiencia de PFI en el Reino Unido

La experiencia en el Reino Unido ha re-sultado un éxito en la aportación de im-portantes proyectos al sector público.Entre los puntos señalados por la Ofici-na Nacional de Auditoría del Reino Uni-do (UK National Audit Office), en suinforme al comité seleccionado del Go-bierno (House of Commons PublicAccounts, 35 Informe, de 30 de junio de2003), se encontraron la mayor garantíade cumplimiento de plazos (24% deretraso, comparado al 70%), y de des-viación de coste (22% de extracostes,comparado al 73% en la ejecución con-vencional), una mayor atención al costedel ciclo de vida, y ahorros en costes deentre un 5 y un 10% en los períodos deconstrucción y operación, que en loscontratos convencionales del gobierno.

PFI está siendo ahora aplicado a sec-tores variados, incluyendo la salud,donde este sistema ha transformadoun sistema de infraestructura antiguo,donde las inversiones pueden ser pla-nificadas para producirse en los próxi-mos años, en educación y en defensa,y, más recientemente, en la gestiónde residuos.

Proceso de licitación

Un punto de diferencia con el procesoen España es el plazo comparativa-mente mayor de adjudicación en losconcursos importantes, lo que lleva auna duración de la adjudicación porencima del año. Esto puede explicar-se por la opción elegida de especifi-cación de resultados, en lugar de rea-


lizar un diseño completo de alto nivel,como es el caso en nuestro país.

Éste es el método utilizado para obte-ner soluciones diferenciadas de cadaofertante, lo que anima a la innova-ción, pero requiere de cada ofertanteun alto nivel de diseño, con el costeque ello lleva asociado. Hay tambiénun mayor riesgo de que, en el desa-rrollo del diseño, los costes no seadapten a los fondos disponibles, (elPSC o comparador del sector públi-co), que es por lo que puede haber unperíodo extendido para el cierrefinanciero, para tratar de adaptar elprecio de la oferta del ofertante selec-cionado a los fondos disponibles.

El Gobierno ha reconocido que estoconduce a unos costes excesivos deelaboración de las ofertas por partede los contratistas (hasta el 1% delprecio del contrato propuesto) y, enconsecuencia, está estudiando la for-ma de mitigarlo. Esto está siendoconsiderado por las empresas cons-tructoras, y en algunos de los más im-portantes proyectos ha sido difícilconseguir el mínimo de tres empresasofertantes de solvencia.

Esto no es un problema sencillo de re-solver en el tema de salud, donde unúnico proyecto puede alcanzar un valorde construcción de 1.200 millones deeuros, pero en el campo de la educa-ción, donde el tamaño de los proyectoses menor, Building Schools for the Fu-ture (BSF) ha resuelto el problema.

BSF efectivamente agrupa las necesi-dades de centros de enseñanza dentrode una misma autoridad local. Ésta ad-judica los primeros proyectos de es-cuelas al ofertante seleccionado, y dala opción de la realización de los pro-yectos sucesivos dentro del períodode concesión, dando, por tanto, garan-tías para una recuperación de los cos-tes de oferta. Este tipo de modelopuede ser utilizado para proyectosmás reducidos en el campo de la sa-lud, pero el esquema LIFT existente enel Reino Unido está ya dirigido a pro-yectos menores proporcionando servi-cios sanitarios a la comunidad.

Etapas típicas de PFI

Se muestran a continuación las etapastípicas

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Invitación preliminar10 Semanas

Invitación final24 Semanas

Ajuste Ofertas8 Semanas

1:500 (Concept)

RIBA Estadío ABConcepto

1:200

RIBA Estadío CEsquemático

Control de cambio1:50 & RDSRIBA Estadío DEsquemático

FM Congelación costesTamaño habitaciones RIBA Estadío DEsquemático

RIBA Estadío E FProducción

Licitador seleccionando6 Meses

Cierre financiero

Construcción2/5 años

Operación20-40 años

RetornoFinal de la concesión

Etapa PFI Descripción1 OJEU advert Publicación en prensa oficial de la Unión Europea.2 Expression of interest Manifestación de interés por parte de los ofertantes.3 PQQ submission Envío de datos para precalificación.4 PITN issue Invitación preliminar a empresas precalificadas.5 PITN Submission Anteproyectos preliminares (sin precios).6 FITN issue Invitación final.7 FITN Submission Envío de ofertas finales (con precios).8 FITN presentation Presentación de las propuestas a los usuarios.9 BAFO Petición de ajuste de las ofertas seleccionadas.10 PB Oferta seleccionada finalmente. Comienza fase de diseño final por parte de la empresa seleccionada.11 FC Cierre de la negociación financiera.12 Capex start Inicio de las inversiones.


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Prestaciones

Existen ya un gran número de proyec-tos que han sido puestos en servicioen todos los sectores, especialmenteen el campo sanitario, donde se tieneel resultado más largo. El primer pro-yecto de sanidad, en Calderdale, llevafuncionando satisfactoriamente másde cinco años, y ha creado una buenarelación con la Administración.

Uno de los puntos fuertes del modeloPFI en sanidad es su habilidad pararesponder a los constantes cambiosrequeridos cuando se entrega unasolución compleja como es un hospi-tal. Esto puede venir de necesidadesno clínicas, tales como la adaptación oexpansión de un aparcamiento, o laprovisión de nuevas instalaciones delaboratorios de patología para la pre-vención de infecciones. Al tener el hos-pital un socio con gran experiencia enconstrucción y explotación, estos pro-yectos se ponen en servicio en un pla-zo mucho más rápido y eficazmente.

Generalmente, los modelos de servi-cio atienden tanto al hard como alsoft, que requieren diferentes habili-dades.

Los servicios hard son, normalmente,el mantenimiento del edificio, e inclu-yen, habitualmente, los servicios dedesinfección y desratización. Ellos norequieren una labor intensiva peroson muy críticos para la operación deledificio, y no están experimentadosen el mercado. Los servicios soft, porel contrario, son intensivos en perso-nal, y son igualmente vitales para laoperación del hospital, pero se con-trastan en el mercado cada cincoaños.

Los modelos de PFI han llevado a unaevaluación más de cerca del coste delciclo de vida del edificio, y las conse-cuencia de un mal diseño pueden sercomprobadas, por ejemplo, por fallosrepetitivos de las puertas, especial-mente de los pasillos, que ha dadolugar a unos gastos de mantenimien-

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Administración

Acuerdo de proyecto

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Verificador independiente

Empresa deconstrucción

Equipo de diseñoArquitecto

Ingenieria CivilInstalaciones

Empresa deexplotación

Empresa deServicios Hard

Empresa deServicios Soft

Ciclo de vida(reposiciones)

Concesionario

Fig. 1. Estructura típica de un P.F.I.


to anuales del 5% del presupuesto ini-cial de construcción, y los problemasde los retenedores de puertas y lacalidad de los acabados requiere ungran cuidado.

Se muestra a continuación la estructu-ra típica (fig. 1).

Los servicios hard son de manteni-miento y reposiciones de jardines yviales, etc., y los soft son de celado-res, limpieza, restauración, lencería,etc.

Mecanismo de pago

Un gran esfuerzo se ha realizado enlos mecanismos de pago desde elprincipio de los proyectos PFI, y laversión actual es el Formato EstándarSF3 con mecanismo de pago según eltipo 18.

El pago unitario anual (canon) está su-jeto a deducciones por defectos en lacalidad de las prestaciones y en la dis-ponibilidad de áreas, y el más recien-te mecanismo de pago define, de for-ma más estricta, los tiempos de res-puesta y de resolución de losproblemas, y puede incluir condicio-nes relativas a las condiciones am-bientales de cada habitación dentrodel hospital.

La experiencia real muestra que, típi-camente, los fallos de calidad son pe-queños, se pueden gestionar fácil-mente y son menos del 1% del canon.

En cambio, los de disponibilidad pue-den presentarse por razones variadas,incluso los de mano de obra y decisio-nes durante la etapa de diseño no sonpredecibles y pueden afectar inclusoa zonas sensibles, y por ello tienen uncarácter mucho más serio. Aunque noson frecuentes, en ciertas ocasionesse puede alcanzar un 10% del canon

de penalización, y son mucho más di-fíciles de resolver que los de calidad.

Los gobiernos están desarrollandoformas estándar de contrato para eldesarrollo del PFI. En el Reino Unidose utiliza un formato (SF3-StandardForm 3).

Puntos positivos y negativos

El modelo PFI ha permitido la adjudi-cación de trabajos por unos 7.500millones de euros, que no habríansido posibles por las vías de financia-ción tradicionales, y ha modernizado,de forma significativa, la calidad de lasanidad.

Las quejas mayores que apuntan alPFI son cuatro:

– El coste que la Administración tie-ne que pagar por el proyecto.

– La calidad del proyecto final.

– La transferencia de los riesgos.

– Los problemas derivados de latransferencia de personal de unaadministración pública al sectorprivado.

Mientras todos estos puntos tienenuna cierta base, la experiencia británi-ca ha demostrado que la entrega deunas nuevas instalaciones más rápida-mente que con los procedimientostradicionales ha superado todos esosprejuicios.

Cuando hay problemas, éstos suelenestar asociados al largo procedimien-to de adquisición, por las dificultadesen la obtención de los fondos y suaprobación; en algunos casos, el dise-ño no está tan actualizado comodebiera, y los costos del proceso delicitación tienen que ser recuperados Fi

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por el ganador durante la revisión deldiseño.

Han existido, asimismo, casos de bajareceptividad al cambio de operativadel sector público al privado, que esparte del proceso de toma del controlde la operación del hospital.

En el lado del diseño, con los acaba-dos arquitectónicos, hay una tenden-cia a utilizar materiales de construc-ción ligeros y modernos, como lasplacas de cartón yeso y chapadosmetálicos, que no son tan duraderoscomo los tradicionales.

Desde el punto de vista de las instala-ciones eléctricas y mecánicas, el Go-bierno está impulsando medidas desostenibilidad y reducción del efectoinvernadero para la adaptación al Pro-tocolo de Kyoto a la par que estrictoslímites al consumo de energía de losnuevos edificios, típicamente, del or-

den de 60 GJ/100 m3/año. Esto origi-na un choque entre los consumos deenergía por la exigencia de refrigera-ción natural en contra de las prescrip-ciones de aire tratado.

Bibliografía.

Las mejores referencias se obtienenen los vínculos:

1. 'Gu9idance Notes' (hojas de refe-rencia de PFI en Inglaterra del Depar-tamento de Salud), www.dh.gov.uk/ProcurementAndProposals/PublicPrivatePartnership/PrivateFinanceInitiative/PFIGuidance/PFIGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ID=4108133&chk=pgPacc

2. Institute of Healthcare Engineeringand Estate Managementwww.iheem.org.uk/

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Nuevos hospitales: un reto de contratación,construcción y gestión

León [email protected]

De izquierda a derecha: Eduardo Arrojo, Margarita Alfonsel, Sergio Beltrán, Arturo Canalda, LuisRodríguez y Antonio León.

Participantes:

Dña. M. Alfonsel. Secretaria General de FENIN.D. Eduardo Arrojo. Consejero Delegado de la Sociedad de Explotación Draga-dos Bobis-Sufi para la construcción del Nuevo Hospital Puerta de Hierro en Maja-dahonda.D. Sergio Beltrán. Director Gerente del IB-Salut.D. Arturo Canalda. Viceconsejero de Asistencia e Infraestructuras de la CAM.D. Luis Rodríguez. Jefe de Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario deToledo.Moderador: D. Antonio León


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Introducción

A. León: La Comunidad Autónomade Castilla y León avanza hacia nue-vos modelos de gestión.

En todas las CC.AA. tenemos unos pla-nes de infraestructuras sanitarias muyambiciosos y la necesidad de fi-nanciación y de realizarlos en un cortoperíodo de tiempo. Para la Administra-ción, la medida normativa es buena.

Ahora les dejo a ustedes como repre-sentantes de distintas institucionesque inicien el debate.

A. Canalda: En la Comunidad de Ma-drid, la presidenta ha dejado en mu-chas ocasiones muy claro que nuestraidea es no incrementar para nada eldéficit. Esto fue lo que en su díaorientó la política de inversiones denuestra C.A. y por eso decidimosadoptar este modelo en la financia-ción de las infraestructuras.

Somos pioneros en lanzar este tipo demodelo de financiación. El modelo noestá probado en España. Hemos sidomuy rigurosos a la hora de establecertodos los requisitos necesarios tantoen los pliegos como en toda la docu-mentación anexa.

Es cierto que existe cierta lucha políticaen torno a este modelo, pero creo queun Plan de Infraestructuras como el quehemos diseñado genera expectativasen la Comunidad de Madrid y en todaslas CC.AA. del territorio nacional.

Genera tres tipos de expectativas:

Desde el punto de vista de los ciuda-danos, que de alguna manera veránque los servicios sanitarios públicosvan a estar mucho mas cerca.

Desde el punto de vista de la empresa:desde el punto de vista del proveedor

y del constructor genera en el merca-do ilusión, la posibilidad de embarcar-se en un proyecto muy ambicioso y, so-bre todo, puestos de trabajo y riqueza.

Desde el punto de vista de los profe-sionales genera enormes expectati-vas, pues en la sanidad que tenemosactualmente, los servicios están masi-ficados, la carrera profesional está to-davía por definir en las CC.AA., losprofesionales están relativamente malpagados... El hecho de abrir ochohospitales de forma simultánea ha ge-nerado tantísimas expectativas en elcolectivo de médicos y de los no mé-dicos, en los profesionales sanitarios,que supone también un aliciente muyimportante.

Genera un marco de trabajo ilusio-nante y una responsabilidad a las Ad-ministraciones. Un marco de trabajoen el que no podemos defraudar nin-guna de las expectativas: la de los ciu-dadanos, porque evidentemente noscostaría un problema a la Administra-ción porque no lograríamos mejorarel servicio público. A los constructoresy a los proveedores, porque si no so-mos capaces de diseñar un sistemaque sea estable y que funcione en eltiempo, al final se van a generar insa-tisfacciones. En cuanto a los profesio-nales, si no somos capaces de esta-blecer un sistema de selección y depromoción dentro del sistema públi-co, se generará un grave problema

¿Cómo se vive esto desde el mercado?

E. Arrojo: El modelo de Madrid fue elprimero. ¿Como lo vivió el mercado yqué sabemos ahora después del pasode los meses? Podríamos hablar deun riesgo jurídico, de un riesgo finan-ciero y de un riesgo de funcionamien-to; todo ello podría haber implicadoque no concurrieran las empresas

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porque les podría parecer un proyec-to demasiado complicado.

Y tengo que decir como representan-te del consorcio que recibe la primeraadjudicación, que a la vuelta de unosmeses el riesgo jurídico está perfecta-mente calculado con un pliego esta-ble y nadie ha planteado grandes pro-blemas jurídicos.

El marco de la Ley de Concesiones daunas prerrogativas de defensa a laAdministración importantes y a la vezseguridad jurídica a los que concu-rren. Creo que ha habido una concu-rrencia importante y sana para el con-tribuyente entre las empresas mejoresdel país, tanto de construcción comoen concesión, a pesar de que éste eraun sector nuevo.

¿El proyecto es financiable? Lo es, co-mo demuestran las ofertas muy com-petitivas que se han presentado apo-yadas y respaldadas por las entidadesfinancieras.

En una primera impresión, el modelode Madrid ha sido un éxito. El merca-

do ha respondido de forma clara enlos cuatro frentes que teníamos másel quinto frente que es la consolida-ción de la deuda.

En este sentido, muchas de las opcio-nes, por lo menos la nuestra, han he-cho una apuesta por la calidad de susservicios contando con los contratistasy por asumir los riesgos del proyecto,reduciendo del 40% que permitía laAdministración al 0% las compensacio-nes fijas. Es decir, nuestros ingresosdependerán íntegramente de la exce-lencia en la prestación de los servicios.

A. Canalda: Un matiz: lógicamente,ante un marco jurídico más estable elcoste de financiación es menor.

A. León: También hay una ventajaañadida: las Administraciones semueven mejor dentro del procedi-miento administrativo que en el ámbi-to mercantil. Ése es el camino que nosda seguridad. También nos da una fi-nanciación más barata.

Se están haciendo unas infraestruc-turas muy rápidas en los plazos y de P

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gran calidad. Todos vamos a pasar atener unos hospitales con muchosmás metros por cama y con mayordotación tecnológica ¿qué aprecia-ción tienen?

L. Rodríguez: Yo, como clínico, y des-de el punto de vista de un profesionalpreocupado obviamente por la asis-tencia, poco tengo que decir sobre laforma en que se gestiona la construc-ción de los nuevos hospitales. Quizátampoco sea un profesional al uso co-mo todo el mundo tiene idea, porquemi postura es de defensa de la efi-ciencia del sistema público, de defen-sa del cambio en la gestión del siste-ma público tratando de buscar unamejor asistencia. Pero eso no me des-vincula de un interés por la calidad dela asistencia.

En mi C.A., Castilla-La Mancha, la do-tación hospitalaria era bastante anti-cuada. Se están haciendo planes am-biciosos de renovación hospitalaria.Se construyen hospitales a veces muycerca unos de otros y creo que nosiempre se siguen criterios estricta-mente técnicos.

La construcción de nuevos hospitalesobviamente puede ser una expectati-va para los profesionales. No deberíaimplicar, por ello, un estancamientode los proyectos de carrera profesio-nal. Yo creo que no se ha puesto aúnsobre la mesa un proyecto de carreraprofesional que realmente se apliquey que suponga un incentivo real paralos profesionales, porque, si no, cadavez que pretendamos promocionarprofesionales tendremos que abrirmás hospitales.

Un tema importante, no quizás enMadrid pero sí en otras CC.AA., es lafalta de profesionales cualificados. Siesto supone actualmente un proble-ma para Castilla-La Mancha, cuandohaya tres o cuatro hospitales más

este problema se va a multiplicar. Losmédicos españoles se están yendo aPortugal, Inglaterra... Esto suponecontar con edificios arquitectónica ytécnicamente bien hechos, pero lacalidad de la medicina la hacen losprofesionales. Los pacientes van alos hospitales sobre todo por la cali-dad del médico, aunque la calidaddel edificio también sea muy impor-tante.

He tenido la suerte de trabajar en ins-tituciones de prestigio con distinto ti-po de gestión, en concreto estuve enBoston en el Mass General, uno de loshospitales de mayor prestigio. Re-cuerdo que Valentín Fuster cuandoestaba allí tenía su despacho en laparte más vieja del hospital. El edificiono era un sitio excelente, aunque síhistórico, lo excelente era el servicioque se prestaba. Creo que no convie-ne olvidar eso.

Por último, lo que nos preocupa co-mo clínicos, y a mí personalmente, esel impacto que esto pueda tener lue-go en la asistencia, si el impacto va aser siempre positivo o puede tener al-guna repercusión negativa.

Resumiendo, como clínico los tres as-pectos fundamentales son:

1. Hace falta mejorar los servicios.Eso no debería conllevar dejar deluchar por mejorar la gestión delos que ya tenemos, incluido elpersonal. Debemos tener una ca-rrera profesional para que inclusoel que se quede en hospitales“antiguos” pueda promocionarse.Si no hacemos esto, no consegui-mos la mejora del sistema.

2. Nos faltan profesionales y habríaque empezar ya a afrontar ese pro-blema. Se da la paradoja de quelas plazas de cardiología, de lasque salen unas 120 al año, no son

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dotadas en su totalidad por los Mi-nisterios de Educación o de Sani-dad. Estamos ya generando un dé-ficit sobre lo que teníamos, que yaera deficitario.

3. Por último, el impacto de los nue-vos modelos de construcción delos centros en la asistencia.

M. Alfonsel: Es verdad que hemosobservado planes muy ambiciosos enlas distintas CC.AA., pero todavía nohemos tenido la capacidad y la posi-bilidad de mantener una interlocuciónsuficientemente profunda como paraconocer estos modelos. Hacia dóndevayan los nuevos modelos siempregenera expectativas y son retos tam-bién para la industria. Tiene sus incer-tidumbres pero estamos dispuestos acolaborar con las Administraciones entodos aquellos proyectos que se plan-teen y estamos abiertos a estos nue-vos desafíos. Nuestro ofrecimientosiempre está sobre la mesa, porqueestá claro que tenemos que convivircon este tipo de iniciativas de la Ad-ministración con un objetivo: dar lamejor asistencia al ciudadano.

Creo que alcanzamos unas primerasdecisiones, más que acuerdos, con laComunidad de Madrid, que iban muyen consonancia con la visión que laindustria tenía de cómo se iban a des-arrollar estos modelos de futuro. Paranosotros ha sido una decisión muyafortunada y agradecemos en esesentido a sus responsables la decisiónde la exclusión de la tecnología sani-taria en la primera fase. Entendemosque siempre es más arriesgado incor-porar este elemento (que al finalsiempre es el elemento que tiene queser definitivo para la asistencia sanita-ria) en un primer momento de ensayodel nuevo modelo.

Conocemos que Valencia tiene unPlan de Infraestructuras muy ambicio-so y también Castilla y León y Balea-res, pero no se nos ha brindado laoportunidad de trabajar conjunta-mente en estos nuevos modelos, o almenos de ser conocedores de lospuntos clave que nos afectan. Nuestraposición ahora es ser proactivos, en elsentido de plantear en cada momen-to cuál es nuestra visión de los temasque hay que debatir, y por supuestoreitero la disposición de la industria acolaborar con las Administraciones.Es pronto para que hagamos una con-tribución mayor incluso a esta mesade trabajo. Consideramos que todaslas incertidumbres que se plantearona la Comunidad de Madrid se han idosalvando.

E. Arrojo: Creo como concesionarioque esto es un reto, pero también esuna oportunidad para los profesiona-les.

A. Canalda: Se han dicho varias co-sas, se ha hablado de la carrera profe-sional, de la falta de profesionales,también lo de la calidad de los profe-sionales versus calidad de las instala-ciones y de la importancia de la ges-tión. P

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Hacia dónde vayan los nuevos mode-los siempre genera expectativas y sonretos también para la industria.

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Cuando dividía el modelo en tres lí-neas estratégicas, no son tres líneasestratégicas que vayan de forma inde-pendiente.

Cuando hablamos de una línea quegenere ilusión en los profesionales, síque es verdad que hay que hablar des-de el punto de vista puramente dedesarrollo profesional. El hecho detener mejores instalaciones redundaen la satisfacción como profesional a lahora de prestar ese servicio a los ciu-dadanos. Además, lo que está claro esque si se suma la oportunidad de que-darse en el mismo lugar e ir al nuevohospital y que todo eso a efectos decarrera profesional puntúe, tambiéngenera una satisfacción importante.

El problema se produce cuando laAdministración no es capaz de actuarde manera uniforme en todo el terri-torio nacional. Aquí se van a dar doscircunstancias: la primera de ellas esque cada C.A. es independiente a lahora de elaborar su carrera profesio-nal. Debemos intentar por lo menosponernos de acuerdo para tener unacarrera profesional homogénea.

La segunda gran dificultad es la faltade profesionales en la Comunidad deMadrid para cubrir todas las plazas enlos nuevos hospitales. Se van a gene-rar en las C.A. limítrofes también pro-

blemas tanto en los servicios que vana dejar de prestar, con la colaboraciónde esos profesionales que se van a ir aotro sitio, como en los servicios quetienen que recibir a esos profesiona-les, por cuanto no tenemos claro quehaya profesionales suficientes paracubrir todas las plazas. Esta incerti-dumbre no se nos genera solamentea nosotros como Administración sinotambién a los adjudicatarios, que tie-nen que poner a nuestra disposiciónun hospital en las mejores condicio-nes para prestar el mejor servicio. Sinosotros no somos capaces de dotar-lo de personal, vosotros no podéisprestar el mejor servicio.

¿Cómo vamos a solucionar esto?Cuando hablamos de ocho hospitalesy cincuenta centros de salud estamoshablando de ocho hospitales funcio-nando en 2007. Evidentemente habrádesajustes, evidentemente los prime-ros meses serán meses complicados yevidentemente lo que no se puedepretender es que un hospital como elde Majadahonda lo tengamos funcio-nando al 100% del rendimiento en losplazos previstos. Habrá meses de ca-dencia o de adaptación en los que laAdministración y la adjudicataria ten-drán que trabajar conjuntamente.

A raíz de las conversaciones que man-tuvimos con la industria, llegamos a laconclusión de que la alta tecnologíano parecía razonable dejarla en ma-nos del adjudicatario por cuanto noeran empresas habitualmente cono-cedoras de la tecnología y probable-mente conocedoras de todo lo querodea esa tecnología. Ahora tenemosque sacar un concurso para el equipa-miento de esos hospitales y al mismotiempo tenemos que ser capaces deintroducir la alta tecnología en el hos-pital en la fase de construcción ade-cuada. Todo eso requiere una laborde coordinación fundamental de losresponsables administrativos.

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El horizonte que nos hemos marcadoen el dimensionamiento de los hospi-tales es doble: el primero de ellos eshacia 2011 y el segundo es hacia 2017.Resulta difícil asumir que cualquieradministración vaya a hacer de aquí a20 años más hospitales. Cuando estéfinalizado el mapa sanitario supondrála reasignación de la población en lasnuevas áreas sanitarias y un creci-miento de camas que debe rondar las2000.

La puesta en marcha de estos hospi-tales tiene doble finalidad: acercar alos ciudadanos la sanidad y al mismotiempo descongestionar los actualeshospitales. El hecho de construir nue-vos hospitales significará dejar habita-ciones de una sola cama y tener máspróxima la asistencia.

En cuanto a la politización de la quese hablaba antes, voy a discrepar. Elplan de infraestructuras no genera niinsatisfacciones ni incertidumbres; loque genera es todo lo contrario: gran-des expectativas. Es un plan tremen-damente ambicioso y que inicialmen-te pudiera ser de tipo político porcuanto la ubicación de muchos de loshospitales. Los hospitales se ubicarondonde eran más necesarios. Intenta-mos dar nuestro mejor servicio con in-dependencia del color político.

Existe una magnífica interlocucióncon la industria, pero con los profesio-nales también. Hemos firmado ya va-rios acuerdos con las organizacionessindicales, intentamos a toda costamantener la paz social, mejorar la cali-dad del profesional y la asistencia.Hemos intentado aunar voluntades.

L. Rodríguez: Y con respecto al nú-mero de profesionales ese problemaesta ahí. ¿Se va a hacer algo?

A. Canalda: Debemos optimizar eltrabajo del personal que actualmentetenemos. Se trata de establecer unmarco de acuerdo con los represen-tantes sindicales y con los represen-tantes de los colectivos en el que, res-petando las condiciones, se obtengamás tiempo profesional. Es un diseñocomplejo para el que tenemos apenas12 ó 14 meses. Estamos ahora mismoa dos años de finalizar legislatura y unprocedimiento de selección de estacategoría lleva como mínimo un año.No tenemos margen. Se pueden sola-par los plazos de los procesos de defi-nición de estrategia y los de selección,pero el gran reto de esto es que luegoempiece a funcionar adecuadamentey con asistencia de calidad.

Con el inicio del próximo curso aca-démico en septiembre vamos a iniciaruna política de acercamiento a los es-tudiantes de medicina de las faculta-des. Les explicaremos cuál es el plande infraestructuras y plantearemos lasposibilidades reales existentes en lasdiferentes CC.AA. P

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Con independencia de dónde esté elpaciente, en cualquier punto de la redsanitaria, su historia clínica va a estardisponible. Además, va a permitirgenerar una gran competencia entrelos centros pues el paciente podráseleccionar al mejor médico o el mejorservicio.

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L. Rodríguez: En nuestro caso, hacetiempo que hay gente nueva trabajan-do por la tarde, al menos parcialmen-te. Hay que hacerlo.

A. Canalda: ¡Ahí esta! Habría queempezar a trabajar ya muy intensa-mente en aumentar las vocaciones yaumentar las plazas de especialistasque no se están cubriendo y que ya setenía que haber previsto hace unosaños que tenían que aumentarse.

M. Alfonsel: Yo quería volver un mo-mento sobre lo comentado en relacióncon mi afirmación de que nos encon-tramos en un escenario muy politizado.Hablo de la sanidad en su conjunto.Desde las transferencias, se produceuna gran carrera desde todas lasCC.AA. para poner en marcha planesde infraestructuras ambiciosos, conmodelos muy novedosos sobre los queno existe experiencia. Desde el puntode vista del ciudadano, parece más co-rrecto iniciar un plan de infraestructurasordenado en el tiempo, con mayoresespacios para hacer evaluación sobreresultados e ir construyendo el futuro.

Cuando hagamos una evaluación detoda esta planificación, habrá que co-rregir determinados aspectos queafectan a los profesionales, a la indus-tria, a los modelos de gestión en suconjunto. Entiendo que sí hay una po-litización grande en sanidad, peroque hay retos políticos que han de sercumplidos en plazos y ese compromi-so político puede llevar a determina-das decisiones rápidas que a la vistade resultados puedan luego ser re-consideradas.

Sobre otro de los aspectos antes co-mentados, la industria tiene que parti-cipar en los momentos oportunos ycolaborar con los adjudicatarios en lalínea señalada por el viceconsejero,como aliados en un proyecto que per-sigue introducir elementos de mejora

para la sanidad. Eso supone empezartambién a trabajar en un marco de re-lación estable que seguramenteorientará mucho mejor la dinámicaentre las partes para construir el futu-ro, y a lo mejor ese futuro, fruto decompartir estrategias, puede apuntarhacia otros modelos. Quizás esta opi-nión está basada en que como sectorempresarial no hemos sido partícipesde estos nuevos proyectos, lo que hagenerado ciertas reservas desde laindustria.

E. Arrojo: En el sector sanitario hayque hacer una evaluación continua. Esmuy sensible al ciudadano, muevemuchos recursos y el gestor del servi-cio que tiene la responsabilidad notiene esos tiempos que sería desea-ble que tuviera.

Creo que sí ha habido una reflexiónsuficiente en el nuevo modelo porparte de las distintas CC.AA. Todastienen delante una realidad que tie-nen que afrontar con los planes de in-fraestructuras que responden a unas

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Todos, los suministradores de equipa-mientos, los concesionarios y los ges-tores, tenemos que hacer una planifi-cación estratégica a la vez.

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presiones de asistencia tremenda. Ylo tienen que hacer con todos los me-dios que tengan a su alcance. Por tan-to, creo que hay reflexión, que las pri-meras pruebas están saliendo bien yque las CC.AA. siguen este tema des-de hace años y lo han ido madurandoen sus diferentes modelos.

Todos, los suministradores de equi-pamientos, los concesionarios y losgestores, tenemos que hacer unaplanificación estratégica conjuntateniendo claros los mecanismos decorrección. Cometeremos errores, esmuy posible, pero tenemos quegarantizar que sabremos reaccionarinmediatamente y resolverlos, aun-que administrativamente eso siem-pre sea complejo.

L. Rodríguez: Hay experiencias consuficiente evolución en otros sitiosque nos permiten, aparte de la refle-xión, el análisis de resultados.

A. Canalda: Con este nuevo modelosí que hay experiencias en el modeloinglés.

El modelo inglés lleva funcionandoya 18 ó 20 años aproximadamente.En su primera fase se produjerongrandes desajustes y tuvieron enalgún caso que reconsiderar de for-ma global la concesión, pero cuandohemos diseñado el nuevo modelopara España, hemos ido aprendien-do de esos errores.

Recientemente, un grupo de aboga-dos implicados en este tipo de proyec-tos, incluso del National Health Ser-vice, nos ha pedido conocer cómohemos sido capaces de poner en mar-cha un proceso tan complicado en tanpoco tiempo en Madrid. Lo que másles había asombrado es que el procesode adjudicación que suele suponer unperíodo entre 18 y 24 meses se hayaconcluido en un tiempo tan breve.

En Inglaterra tienen un marco jurídicocompletamente adecuado para estetipo de concesiones, nosotros no. Es-to que puede parecer contradictorio ydebería teóricamente generar másincertidumbre y, por tanto, más perio-do de negociación, es todo lo contra-rio. Como el marco no está tan aquila-tado, permite dejar a la negociaciónentre las partes algunas cuestionesque serán perfectamente supervisa-das por equipos jurídicos de peso es-pecífico muy importante. Esto no se-ría posible en el Reino Unido.

¿Qué va a pasar en los próximosaños? La capacidad de la empresa definanciar o de no tener un rendimien-to positivo en los primeros años estámuy ajustada y a corto y medio plazono va a tener problemas. El problemaes cuando el modelo no está biendefinido por parte de los adjudicata-rios y lo han llevado hasta límites in-sospechados, sobre todo en lo que serefiere a las penalizaciones y a los cos-tes de constitución y su regulación alo largo de los 30 años de concesión.

E. Arrojo: En un nuevo escenario, losconcesionarios, tenemos capacidadconstructiva, capacidad financiera, ca-pacidad de prestación de servicios,cultura del hecho sanitario y garantíasjurídicas de hacer esto bien en cola-boración con las distintas Administra-ciones.

No hay que mirar tanto al Reino Uni-do, hay que mirar a España. Éstos sonhospitales públicos y la clave estáaquí. A mí la experiencia de ReinoUnido me parece apasionante peroquiero saber cómo funcionan los hos-pitales españoles.

A. León: Habría quizás una línea le-gal sobre qué va a pasar con la ges-tión del cambio. No solamente lagestión del cambio al trasladar un P

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hospital como Puerta de Hierro, Ge-neral Yagüe o Son Dureta, sino deponer en marcha los hospitales denueva creación con nuevos profesio-nales. ¿Estamos todos preparadospara tener las historias clínicas elec-trónicas?, ¿tener radiodiagnósticopor imagen?, ¿nuestros profesiona-les ya van entrando en ello?, ¿lo te-níamos previsto?

M. Alfonsel: La sanidad necesita cam-bios sustanciales y uno de ellos es unavisión de futuro diferente de la indus-tria del suministro hospitalario comosocio en un proyecto de interés co-mún.

A. Canalda: El cuarto escenario no seha dado en ningún momento históri-co. Es un escenario que tiene ochonuevos hospitales que deben ser do-tados con la última tecnología y unnuevo sistema de información.

Si este sistema funciona, debería serexportado al resto de la red sanitariade la Comunidad de Madrid. Se tratade un sistema que ya está diseñado,con una estrategia que no es clien-te/servidor al puro estilo tradicionalsino una estrategia mixta: hay un granrepositorio de datos en cada hospitaly, además, un gran CPD en la Conse-jería. Los datos de las aplicaciones de-partamentales quedan en los propioshospitales mientras que los datos dehistoria clínica y datos que ya excedandel departamento correspondientequedan en la Consejería.

Ese escenario de experimentación loquerríamos extrapolar al resto de laorganización. ¿Y qué estamos hacien-do para ello? Se ha concluido toda lainformatización de Primaria. Estamostrabajando en la centralización de losdatos de Primaria por un lado, que yaestá en fase muy avanzada, y en lacentralización de datos de Especiali-zada, que está en fase incipiente.

Cuando el escenario esté terminadoen 2008 y veamos que el sistema fun-ciona, estamos en las condicionesidóneas para empezar a implantar elsistema en el resto de la red.

Eso conlleva que, con independenciade dónde esté el paciente, en cual-quier punto de la red sanitaria, su his-toria clínica va a estar disponible. Ade-más va a permitir generar una grancompetencia entre los centros pues elpaciente podrá seleccionar al mejormédico o el mejor servicio. Esto no su-cederá a corto plazo, en esta legislatu-ra, pues supone cambiar el sistema definanciación de los diferentes centros.

E. Arrojo: ¿Cómo responden los con-cesionarios ante los nuevos retos? Laindustria de la construcción en Espa-ña tiene probada capacidad paraafrontar los planes de infraestructurasde las distintas CC.AA., incluso diríaque la industria de prestación de ser-vicios también. Lo que sí estamos to-dos aprendiendo es lo que yo llamaríala cuarta pata, la cultura de la conce-sión, la cultura de la explotación o lacultura de la “integración”.

Esta cultura no la teníamos porque noexistía el modelo pero estamos dan-do grandes pasos. Sí veo, por la partede la industria, constructoras y conce-sionarias y patrimoniales que sientenun interés enorme. Y sí veo una evolu-ción muy positiva.

L. Rodríguez: En mi C.A. el problemano es ya tener el sistema, sino trasla-darlo y que todos los centros de saludaccedan a eso. Luego, ya depende deque haya cableado, de que el opera-dor del tráfico telefónico tenga sufi-ciente capacidad. Probablemente, enMadrid ese problema no existe, peronos vamos a encontrar con esa dificul-tad.

Está claro que las constructoras están

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en una actitud colaboradora y que loven como una expectativa de negocio.Insisto: el problema va a ser la falta depersonal. Tenemos un déficit de perso-nal y un horizonte de cinco años parareaccionar y tener ese personal cualifi-cado si queremos apoyarnos en el per-sonal español. Si vamos a importar, nosvamos a encontrar que, según de dón-de los importemos tendrán determina-dos déficits. Haría falta una mayorcoordinación de las Administraciones,no ya sólo la de sanidad, también elMinisterio de Educación y Ciencia. Nosencontramos con numerus clausus enlas facultades de medicina, y numerusclausus en la formación especializada.La verdad... ¡es un sinsentido!

A. León: Si se eliminan los numerusclausus, ¿dónde formas a esos MIR?

L. Rodríguez: ¿Los MIR? Yo creo queel sistema tiene más capacidad paraformar MIR, depende de qué especia-lidad. En cardiología no creo que hu-biera mayor problema. Depende de laactividad del servicio. Podríamos te-ner una capacidad formativa mayor enotros sitios, tutelada por otros centrosactuales sería factible. No se puedeaumentar un 60% lógicamente, perocreo que se podría perfectamenteincrementar el número de MIR en un10 ó un 20%. No podemos esperar 10años a pensar que podemos aumen-tarlo.

Se dan paradojas. Faltan profesiona-les y se está forzando la jubilación.Quizás hay que hacerlo, pero no tienesentido si hay demanda de profesio-nales. Evidentemente tenemos esereto, es una apuesta importante, perodebemos coordinarlo y planificarlobien para que no nos falle un aspectoesencial: el del personal.

A. Canalda: En Madrid difícilmenteen estos momentos podemos con lainfraestructura actual asumir más MIR.

¿Tecnología sí o tecnología no en es-tos modelos de gestión?E. Arrojo: De hecho, el problema dela tecnología que no se ha dicho qui-zás es el horizonte de los 30 años, conun marco jurídico donde hay que inte-grar una fórmula financiera y que defi-nir en el día de hoy cuál va a ser el de-venir económico de 30 años, es difícilconceptualizar e incorporar sin gran-des márgenes de error el hecho tec-nológico.

Estamos tratando de igual forma a to-das las tecnologías y no son todasiguales. No hay que tener la mismarespuesta para cada bloque y, parce-lando, podemos llegar a solucionesmucho más factibles. Desde luegohay “líneas tecnológicas” que sonmás previsibles o de riesgo calcula-ble, mientras que otras (pensemos entérminos de valor actual –VAN que seexige en los modelos) se escapan decualquier rango razonable de incerti-dumbre.

A. León: ¿Dificultad de incluir la tecno-logía en los pliegos? Evidentementedentro de 15 años no sabemos quétecnologías estarán en uso. Llegará unmomento en que la tecnología PETesté dentro de la cartera del SistemaNacional de Salud aprobada. Ahora nolo está. Hay que tener en cuenta quetecnologías tipo PET aparecerán en elaño 15, en el año 20. La línea que trae-mos en nuestro pliego es un Plan deEquipamiento con un precio cerrado.Tiene un valor de 66 millones de euros(con dos aceleradores, hemodinámica,equipamiento de salas de rayos....) paraun hospital de 678 camas y 24 quirófa-nos. Se controla a través de una Comi- P

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Esto es un matrimonio, somos dossocios que debemos entendernosbien y que intentaremos trasladarlotambién bien.

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sión Técnica Asistencial. Habrá equiposque trabajen con Philips, otros que tra-bajen con Toshiba y otros que trabajencon otras marcas. Es difícil cambiar deproveedor de repente y tendremosque tenerlo en cuenta. Eso se puedecontemplar dentro de las posibilidadesdel equilibrio de adaptación.

A. Canalda: Aquí hay una cuestiónque no es menor. Cuando tenemossiete hospitales absolutamente nue-vos, no hay profesionales que estánacostumbrados a utilizar determinadatecnología, salvo que vengan de otroshospitales. Segundo: en cuanto a eco-nomía de escala me resulta muchomás razonable sacar un concurso cen-tralizado para todos los hospitales queno uno a uno. Y tercero, que yo noestoy descartando, no sacarlo vía capí-tulo presupuestario correspondientesino a lo mejor utilizar otras figuras jurí-dicas.

La economía de escala para equiparocho hospitales para nosotros es muyimportante. Había dos opciones: de-járselo al adjudicatario, con lo que esosupone de incrementos de costes alcoste total de la concesión, o decir:“queda en mis manos, yo tengo máscapacidad de negociación actualmen-te con los proveedores, conozco lastecnologías y además soy el que va atener que formar a los profesionales enla utilización de estas tecnologías”.

A veces interesan no tanto cuestionespuramente de precio, sino que pue-den influir otro tipo de cuestiones quecomo Administración yo puedo asu-mir. En ese contexto es en el que nos-otros hemos tomado la decisión deno incluir la alta tecnología.

¿Nos va a salir más barato? Yo creoque sí. ¿Supone más problemas parala Administración porque tenemosque pilotar nosotros ese concursocentralizado? Pues también.

S. Bertrán: Baleares ha sido el pione-ro en integración de sistemas conaplicaciones de mercado absoluta-mente innovadoras.

Creo que en un nivel teórico sí quedamás redondo un PFI que incluya altatecnología. Al final, de lo que se trataes de transferir mayor riesgos posi-bles, cuanto más riesgo transfieras,más seguridad teórica hay.

De todas maneras en Baleares hemosoptado por no incluirla por las razonesque habéis apuntado. Es verdad quecon este tipo de proyectos los plazosse acortan mucho; se puede hacer elplan funcional del hospital, se licita, seadjudica y se contrata y pasan comomínimo cuatro o cinco años. No meatrevería a definir lo que va a ser la altatecnología dentro de cuatro o cincoaños. Y hay otra razón más. Estos pro-yectos los están liderando las construc-toras. Como no conocen el mercadode alta tecnología, van a asociarse conun único proveedor, con dos proveedo-res en todo caso. No va a responder alo que pueda ser una multiplicidad deproveedores como es en nuestro caso.

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Baleares ha sido el pionero en integración de sistemas con aplicaciones de mercado absolutamente innovadoras.

Sergio Bertrán

Sergio Beltrán.


E. Arrojo: Te diría que en la revoluciónque ha habido en los últimos nuevemeses, cada vez se percibe menosconstrucción y más cuestión “conce-sional”, afortunadamente. Creo que laúnica forma de gestionar por parte delconcesionario de alta tecnología no esasociarse con una única casa, puedehaber otras fórmulas. También los pro-fesionales están acostumbrados a tra-bajar de determinada manera. Losconcursos de suministros de temassofisticados, donde se quiere cambiarpor decreto la cultura, suelen ir al fra-caso. Por tanto, creo que puede sermuy peligroso el que la elección deestas tecnologías se haga al margende los profesionales.

En cualquier caso, habría que ver elparecer del usuario y eso es otro reto:¿cómo hacer un concurso de esto?Hay que estudiar otras fórmulas que alo mejor son más convenientes.

L. Rodríguez: Quiero hacer hincapiéen que es importante contar con laopinión de los que van a trabajar conlos equipos porque es algo más queun cambio de mentalidad. Yo creoque los médicos estamos muy acos-tumbrados a cambiar de mentalidady !ay de aquel que no cambie! Elmédico que se queda con un apara-to muere con su aparato, y pocascosas cambian tan rápido como lamedicina.

Pero la diferencia es mucho mayorque eso. Para cualquier técnica hay unmontón de equipos, y obviamente notodos son iguales.

El que esté trabajando con ellos sabeque cuando quiere ver las coronarias,no todas las salas son iguales, no todasrotan a la misma velocidad, no todas teconsiguen la misma angulación, notodas te permiten luego analizar esosresultados... Si queremos y considera-mos que la tecnología es un elemento

importante para obtener la calidad, yyo lo considero así, el profesional tam-bién lo es y lo considero en mayormedida. Obviamente su integración esimportante. Si olvidamos esa integra-ción, será un fracaso anunciado.

A. León: El tema es si tenemos un úni-co proveedor o multitud de ellos. Sepodría dirigir la concesión de la tecno-logía de forma que los pliegos habla-ran de unas determinadas solvenciastécnicas, de un perfil y experiencia dela sociedad concesionaria: una cons-tructora que haya realizado equismillones de euros en los últimos años,junto con una empresa que haya reali-zado también equis millones de eurosen ese período en servicios hospitala-rios y añadir, además, que sea de losaccionistas que hayan suministradoalta tecnología de más de equis millo-nes en los últimos cinco años.

Pero creo que eso sería un error. Sólotendríamos un socio tecnológico yeso no lo queremos y no ocurrirá.

A. León: Otra idea que podíamosapuntar aquí es la situación actual de fi-nanciación presupuestaria en las distin-tas CC.AA. Hemos conocido tiemposen los que los tipos de interés teníandos dígitos y esto evidentemente po-dría dar lugar a replantearnos dentrode 10, 15 años. Si esto sube o sucedealguna circunstancia sobrevenida, ha-bría que rescatar las concesiones por-que habría que reequilibrar e ir a la fi-nanciación tanto externo-privada comoa la propia financiación de la sanidad.

¿Este sistema nos va a permitir sermás ágiles pagando, una vez queesté bien dotado presupuestaria-mente y se cierre el debate de lafinanciación autonómica y la sanita-ria en concreto o va a servir paratrasladar la deuda a otros agentesque aparecen ahora (el concesiona- P

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rio) y vamos a tenerles tambiénmeses sin pagarles?

A. Canalda: Está claro que los costesde financiación y los tipos de interésvienen fijados. Segundo, no deberíasuponer especial problema para lasadministraciones el pago del CapítuloII al Capítulo VI. Son necesarios parapoder hacer frente a las responsabili-dades que ha adquirido.

Lo cierto es que el pago a proveedo-res está menos regulado. Una cosa esser proveedor de productos sanita-rios, otra cosa es ser proveedor deuna serie de servicios. Es una realidadque en estos momentos el pago aproveedores difiere mucho depen-diendo de la C.A. de la que estemoshablando. También es una realidadque con esa inestabilidad presupues-taria el proveedor no debería soportarla ineficiencia del sistema, porque laidea es que el proveedor colaborecon el sistema para que el sistema seamás eficaz. En esa línea de trabajo esen la que nos movemos

S. Bertrán: Antes comentabas el pro-blema de la financiación de la sanidaden la C.A. Independientemente deltema de la financiación general, lasCC.AA. tienen que mejorar en cuantoa gasto corriente. Estamos hablandode gasto corriente, de demandas ca-da vez mayores, de necesidades ma-yores y de construcción en infraestruc-turas y mantenimiento.

Una de las cosas que puede tenerbuenas este tipo de proyectos es queunifica a un conjunto de proveedores,y ahí parece que la estructura está untanto organizada.

También es mucho más sencillo con-trolar un contrato que supone unpago mensual o pago trimestral, queun contrato de suministros de una so-la vez que hay que someterlo a todos

los controles para que llegue el mo-mento del pago.

E. Arrojo: Hay que definir los plazos.Hay una cuestión apasionante, quéplazo, qué garantía, qué penalización,cómo se traspasan las penalizacio-nes... Pero creo que el modelo depago tiene que estar claro. Tenemosque tener una pauta de pago establey fija. El sector público tiene que pa-gar según pliego y nosotros tenemosque pagar a los subcontratistas paraconseguir buenos precios y una cali-dad excelente. El tema del pago delos suministros es diferente.

S. Bertrán: La economía del modeloestá calculada basándose en la situa-ción actual y a precio fijo, pero tam-bién hay cláusulas que prevén la posi-bilidad de determinados tipos de de-sajuste y la obligatoriedad por ambaspartes de reequilibrarlos. Estamosobligados a mantener los equilibrioseconómicos financieros que se fijanen la adjudicación.

M. Alfonsel: Soy un poco escéptica.Existe una legislación para el pago aproveedores que se está vulnerandosistemáticamente. Para el sector em-presarial que yo represento la morosi-dad del SNS ha sido un elemento queha creado incertidumbre y ha distor-sionado su actividad.

Es verdad que con algunas Adminis-traciones tenemos la suerte de teneruna buena interlocución y entenderlos momentos en los que necesitenun respiro porque coyunturalmente esasí, pero hay otras C.A. con una diná-mica permanente de distorsión en lospagos que perjudica seriamente lasupervivencia y la estabilidad financie-ra de las empresas.

A. Canalda: Yo trabajé en FENIN haceaños, por lo que conozco muy bien laproblemática de los proveedores, in-

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cluso en el propio diseño y elabora-ción de los escritos y el procedimien-to de reclamación de intereses. Cuan-do se ve desde el punto de vista de laAdministración, da también ciertaperspectiva: ni todo es tan malo comolo ve el proveedor, ni tan bueno comolo ve la Administración. Siempre hayque llegar a un término medio.

No se debería contemplar el no pagode la Administración porque no tieneningún sentido. Aumentarían los cos-tes de financiación de manera sorpren-dente. A lo que sí se debería llegar enmomentos puntuales es a acuerdoscon los proveedores. Ahora bien, si seentra en una dinámica de no pago aproveedores como política de conten-ción, como política de poder pagarotras cuestiones, se crea un problemamuy serio. Además, la nueva directivade morosidad es mucho más rigurosaque la antigua Ley de Contratos delEstado: estamos hablando de unoscostes de penalización brutales.

M. Alfonsel: La industria es uno delos agentes que configuran el ámbitode la sanidad y como tal debe sercontemplada.

Conociendo un poco el horizonte, laindustria es perfectamente flexiblepara poder entender situaciones co-yunturales. Lo no aceptable es que esadinámica sea un comportamiento per-manente que distorsione totalmente laactividad del sector, porque tambiéndistorsiona la actividad de la propiaAdministración, generando nuevoscostes ante recursos por incumpli-mientos de los términos establecidosen los textos legislativos. ¿Por qué lasCC.AA. no adoptan determinadas so-luciones financieras? ¿Por qué no vanhacia soluciones novedosas que pue-dan paliar esta situación?

S. Beltrán: Con estos nuevos mode-los buscamos aliviar la carga financie-

ra de la Administración, diferirla en elpago y que la iniciativa privada asumaparte de los riesgos que hasta ahoraestá asumiendo la Administración.

Lo que estamos intentando es aliviarlo que son los flujos de caja anualesque nos permitan además normalizarla situación de gasto corriente de laAdministración.

L. Rodríguez: Hay un tema del queme gustaría hablar: tenemos el hospi-tal, es legal hacerlo y todo el mundoestá de acuerdo en que es una opor-tunidad. Tenemos toda la infraestruc-tura necesaria, que se va a pagar sinningún problema, que evidentementeyo, visto, no desde fuera del sistema,pero sí desde otra perspectiva, en-tiendo que es una apuesta de la Ad-ministración por tratar de mejorar esaforma de obtener nuevas y costosasinfraestructuras. A mí lo que me preo-cupa como médico es: ¿cuántos ge-rentes va a tener el hospital? ¿Quépapel va a tener entonces el que lo haconstruido y el que gestiona el 20 ó30% de actividad accesoria?

E. Arrojo: El tema es muy importante.Las nuevas fórmulas van a ayudar porrazones obvias, aunque sólo sea pordisponibilidad de tesorería. Los con-cesionarios tenemos un papel absolu-tamente subordinado y eso es algoque todavía está por resolver.

Hemos presentado un organigrama yla parte concesionaria, es decir, losservicios que nos corresponden; en P

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Es importante contar con la opiniónde los que van a trabajar con los equipos porque es algo más que uncambio de mentalidad. Los médicosestamos muy acostumbrados a cambiar de mentalidad. Pocas cosascambian tan rápido como la medicina.

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muchas CC.AA. se están prestandopor terceros y cuartos. Ahora existela ventaja de que un interlocutor losracionaliza y los ordena, pero tene-mos una parte de este tema absolu-tamente subordinada a la gerencia ya la dirección médica del hospital.Somos unos prestadores de servicioscon la función de tener un edificiomantenido y en perfecta disponibili-dad y prestar unos servicios compati-bles con los del hospital y donde hayunos comités y unos sistemas de in-formación que lo evalúan. Tenemosun papel absolutamente subordina-do a lo que es la gerencia del hospi-tal y a su dirección, pero creo quehay que trabajarlo porque evidente-mente no puede haber un choque deculturas. Acertar ahí va a ser muyimportante.

L. Rodríguez: ¿Va a desaparecer la di-rección de gestión de los hospitales?

E. Arrojo: Eso no es un tema que anosotros nos corresponda, pero enlos planes funcionales anexados alpliego se mantiene una dirección degestión y sus subdirecciones.

S. Bertrán: En la práctica, como médi-co del hospital, no vas a notar nada.

L. Rodríguez: Ahí se rompen mis ex-pectativas, porque yo esperaría notaralgo ¿sabes? En la sanidad estamosacostumbrados a que si una cosa encinco años está igual, parece que hamejorado, pero en realidad ha empe-orado porque ha perdido las posibili-dades de mejorar.

S. Bertrán: Se va a notar la mejoría oel empeoramiento, pero no va a estaren función de esto. La empresa quegestiona todos estos servicios tieneun único interlocutor que va impuestopor pliego y que se va a integrar en el

nuevo equipo directivo del hospital.Son los concesionarios quienes van atener que aglutinar empresas que hoydía no tienen nada que ver. Se estánorganizando consorcios para que fun-cionen 30 años.

L. Rodríguez: Tengo una duda: ¿quépersonal va a depender de los conce-sionarios?

A. Canalda: En Madrid, el apoyo ad-ministrativo y todo lo que se agrupaen transporte interno, externo y ges-tión auxiliar donde se incluyen granparte de las funciones que desempe-ña ahora el personal subalterno...

E. Arrojo: En la CAM, a partir delsexto mes, que constituye el períodode ajuste, se inician las penalizacio-nes, absolutamente lógicas, peronosotros hemos ofertado todosnuestros ingresos de prestación deservicios al 100% variable. Por razo-nes obvias, tengo que buscar laexcelencia en la prestación. Si no laencuentro, me van a penalizar en misingresos y si las penalizaciones supe-ran ciertos porcentajes se me rompeel modelo financiero y tendría queponer más capital.

Hay una lógica económica de que elentramado del modelo trabaja a favordel contratista que tiene una respon-sabilidad muy definida.

S. Bertrán: Se ha comentado muchosobre las penalizaciones. Hay penali-zaciones, todos los proyectos tienenpenalizaciones, muchas y muy duras.Pueden llegar al 100% por razonesobvias del modelo. Pero al menos no-sotros, el mensaje que estamos inten-tando transmitir es no obsesionarnoscon las penalizaciones porque la peorpenalización que tiene este modeloes para la Administración

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E. Arrojo: La penalización deseadapara la Administración es la cero, por-que eso querrá decir que la Adminis-tración está contenta con el servicioque se presta y nosotros estaremosprestando un servicio de calidad. Di-gamos que hay que ir a la excelenciade cero.

A. León: Hemos cerrado una etapade esta línea de debate que incluí youn poco porque la preocupación deFENIN es esta situación de pagos.

Quizás este sistema contratado por elCapítulo II tiene una ventaja en cuan-to a los pagos: son temas sensibles arecursos humanos como son los servi-cios de limpieza y todos los serviciosque van asociados. Cuando se contra-tan normalmente tienen el créditopresupuestario soportado para losaños del contrato y eso garantiza queno se pueden barrar esos documen-tos contables.

En la Ley General Presupuestaria, elCapítulo I es un crédito ampliable ysiempre se paga, todos los trabajado-res cobran al final de año. El CapítuloIV también es un crédito ampliable ysiempre cobran a pesar de que tengaunas subidas muy abultadas. Para elCapítulo II se establece un nuevo mar-co, vamos a tener unos años que nosvan a permitir equilibrar la situacióncon los crecimientos que tenemos enlos créditos de salud.

Otro tema es que quizás introducimosdemasiadas calidades en el pliegopara que el concesionario nos dé unservicio mejor que el que estamosprestando con nuestras propias con-tratas de servicios o con nuestros pro-pios trabajadores. Quizás hemos in-troducido más calidades que las queactualmente estamos dando, porquedebemos tender hacia eso. Eso no vaa encarecer nuestras tarifas ni nues-tros modelos.

L. Rodríguez: Eso va a obligar a losotros hospitales a mejorar su imagen,a subir el estándar.

A. León: Lo iremos viendo y siguien-do a lo largo de los 30 años.

Conclusiones

Si queréis, por finalizar, trazamos unasgrandes líneas de lo tratado:

1. Empezamos hablando del paso deestos dos años de normativa legis-lativa para estos retos que se ofre-cen ahora de contratación y deconstrucción de hospitales. Ha-blando de los riesgos que se hanido ya disipando: esos riesgos jurí-dicos y financieros y ese riesgo definanciación.

2. Se hablaba, y hemos vuelto a inci-dir más veces, del impacto que vana tener los recursos humanos en elfuturo. Debemos empezar a traba-jar no sólo con los MIR, sino influ-yendo en las distintas especialida-des con las universidades, paraque tengamos profesionales pre-parados para las dificultades quese derivan de todos estos planesque han establecido las Adminis-traciones.

3. También hablábamos de las opor-tunidades que surgían, de estosmodelos que no eran programaspilotos. Este modelo, decíamos to-dos, que no tiene margen de error.Hay cierta preocupación por partede FENIN en el aspecto tecnológi-co, respaldado por el volumen, laeconomía de escala, la posibilidadde hacer la provisión de distintoshospitales y la incertidumbre en larenovación. Se hablaba tambiénde esa gestión del cambio, tam-bién del cambio tecnológico, deesa adaptación de las redes hospi- P

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talarias, que es algo que ya se estárealizando.

4. Por último, también de la deuda.De la deuda actual, Capítulo II, delas CC.AA., de este modelo social.

5. Finalmente ya cerrábamos con laidea de que esto es un matrimo-nio, somos dos socios que debe-mos entendernos bien.

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El modelo PFI

Barea JPatrono Fundación Signo

[email protected]

De izquierda a derecha: Ángel J. Pérez, Juan Sanz, José Barea, Concha Roch y Roberto García Gil.

Invitados:

Dña. Concha Roch. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad CAMD. Juan Sanz. Director Económico-Financiero. IB-Salut.D. Valentín Elena. Jefe de Contratación. SACYL-Castilla y León.D. Fernándo Redondo. Director Comercial de Valoriza.D. Roberto García Gil. Consejero Delegado de Acciona.

Moderador: D. José Barea. Patrono de la Fundación Signo.

No pueden asistir D. Valentín Elena y D. Roberto García


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Introducción

En este punto de encuentro seguimosanalizando con sus protagonistas, lasactuaciones que sobre infraestructurassanitarias están desarrollando las dife-rentes comunidades autónomas antelas limitaciones que impone la políticaeconómica comunitaria y, en concreto,los modelos relacionados con la PFIdel NHS inglés. Esta fórmula, utilizadadesde hace tiempo en otros sectoresproductivos de nuestro país, recurre ala concesión administrativa para la fi-nanciación de las infraestructuras; noobstante, las especiales característicasdel sector sanitario dificultan el pro-nóstico de los resultados que se van aobtener, puesto que la transferenciade riesgo de la Administración a la ini-ciativa privada (cuya explotación enesos casos quedaba a riesgo y venturadel concesionario y al pago de los po-sibles usuarios, las autopista por ejem-plo), queda menos clara, dado que elpagador seguirá siendo la propia Ad-ministración, lo que implicará, paraempezar, modelos contractuales máscomplejos de gestión y seguimiento.

En lo que llevamos de año, la Comu-nidad de Madrid ha sacado a concur-so ocho hospitales por este procedi-miento (siete de nueva creación y lasustitución del Hospital Puerta deHierro) y le han seguido Castilla yLeón para sustituir el Hospital GeneralYagüe de Burgos e Islas Baleares conel nuevo Son Dureta.

En este punto de encuentro, el deba-te se centra sobre los servicios exter-nalizados en el modelo, es decir, casitodos los servicios no sanitarios, quejunto con la construcción del hospitalconstituyen el objeto de la licitación.¿Cuáles son los criterios de selecciónde estos servicios? ¿Cómo se ha ela-borado el marco contractual y las es-pecificaciones de funcionamiento?¿Sobre qué ejes se articula la calidad

exigida? ¿Cómo se modularán las dosorganizaciones, la publica-asistencialy la privada de apoyo? ¿Cómo se eva-luará el grado de cumplimiento, la efi-ciencia y la calidad del servicio? Éstasson algunas de las preguntas que sehan puesto encima de la mesa.

Profesor Barea. En la Presidencia delGobierno, en la Oficina del Presupues-to, aplicamos este modelo con intensi-dad en la época en que nuestra conver-gencia con Europa y el euro obligaba ahacer un ajuste muy fuerte. Teníamosun 7% de déficit presupuestario y en unaño y medio tenía que estar por debajodel 3%. No había más remedio quereducir gasto y quitar inversiones, peropara que no cayera la inversión tanto seutilizó el procedimiento alemán deconcesiones (autopistas, carreteras,etc.) o contratación “llave en mano”que ya era normal en España en el sec-tor privado. El pago atrasado hasta laentrega de la obra suponía ganar dos otres años, que eran los necesarios paraestar dentro del euro.

Después en España este procedimien-to se ha ido multiplicando en el sectorprivado y sobre todo en el sectorpúblico, porque el sistema de controlimpuesto por Bruselas casi lo exige.Pero también el control se ha de-bilitado. Antes al país que pasaba del3% de déficit le hacían una notifica-ción, venía el descargo... le avergonza-ban, estaban previstas incluso sancio-nes, un porcentaje del PIB como suce-dió con Portugal. Pero empezaron aincumplir Francia y Alemania y... ¡a verquién se atrevía a hacérselo a Francia yAlemania! Aun así es un sistema lógi-co, sobre todo cuando cae el ciclo.

¿Por qué y cómo se ha llevado a ca-bo en el sector sanitario?

F. Redondo: El modelo de infraes-tructuras sanitarias como concesión

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que se plantea actualmente sólo tieneel antecedente del Hospital de Alcira,que sigue funcionando, aunque al serpionero ha necesitado algún ajusteeconómico posterior desde su puestaen marcha, también se ha implantadopara edificios judiciales en Cataluña,pero con un modelo distinto donde ala inversión inicial de construcción sele incorpora el servicio de manteni-miento de infraestructuras, pero nolos servicios.

C. Roch: Sí, el Hospital de Valdemoroes, desde el punto de vista del mode-lo, similar al Hospital de Alcira perosin incluir la Atención Primaria. Es uncontrato de gestión de servicio públi-co.El pliego exige al adjudicatario la car-tera de servicios que como mínimo hade prestarse en el propio hospital,eso cubre más o menos el 90% de lasnecesidades sanitarias de la pobla-ción, el resto de la atención sanitariase enviará a los Hospitales de Gestióny Titularidad Publica de la Red Sanita-ria de la Comunidad de Madrid, pre-via autorización de la AdministraciónSanitaria, abonando la asistencia que

se realice en esos hospitales de acuer-do con la Ley de Tarifas. Asimismo, lospacientes atendidos en Valdemoropertenecientes a otras áreas sanitariasserán facturados por el hospital conun descuento de un 20% del precioque figure en dicha ley para la asisten-cia que deba realizarse.

El resto de los siete hospitales siguenel modelo de Concesión Administrati-va para la explotación de obra y servi-cio.

Este modelo se empezó a gestar enMadrid en noviembre del año 2002 ainiciativa de la Consejería de Hacien-da, que marcó la pauta que fue segui-da por la Consejería de Sanidad apartir del año 2004. En todo momentose ha trabajado en conexión con laDirección General de Análisis Econó-mico de la Consejería de Hacienda. P

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Lo que tiene que quedar claro es que la financiación es pública, en los dos modelos, y la responsabilidad de la asistencia sanitaria es de la Administración.

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De izquierda a derecha: Ángel J. Pérez, Juan Sanz, José Barea, Concha Roch y Roberto García Gil.


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Pero los criterios ya estaban marca-dos; siguiendo las restricciones deBruselas no se podía aumentar el défi-cit y las nuevas inversiones exigíanademás del aplazamiento o la atenua-ción de los pagos en un período máslargo, la transferencia de riesgo de laAdministración al sector privado. Estáclaro que el riesgo de demanda esmuy reducido y había que forzarlo pa-ra no incurrir en deuda.

Hacienda pedía mayor transferenciade riesgo y la manera era incluir mu-chos servicios para que el global desu coste compensara el de la obra. Espor lo que se han externalizado másservicios y concretamente el serviciode transporte interno, externo y ges-tión auxiliar y el de apoyo administra-tivo, que va muy unido a la asistenciasanitaria, y lo vamos a seguir muy decerca porque nos preocupa cómo sevan a integrar ambas organizaciones.No obstante, hay que tener en cuentaque el margen de gestión que enestos servicios tiene el concesionarioes limitado.

J. Sanz: En nuestro caso era el únicomodelo posible para poder afrontaruna obra de estas características; laclave era traspasar el riesgo de laAdministración al sector privado. Tení-amos que identificar aquellos servi-cios y aquellas acciones dentro delmodelo que traspasaran este riesgo.Servicios no clínicos y que supusieranun riesgo en cuanto a no asegurar suremuneración si no tenían un determi-nado estándar de calidad o si no setenía disponibilidad de la obra.

Así, creamos un equipo de trabajodonde estaban la Consejería de Saludy Consumo, el IBSalut, el Hospital SonDureta, la Intervención General de laCAIB... donde planteamos todas esasvariables, sus pros y sus contras y trasun largo e interesante debate se cons-truyó el modelo.

El modelo, por tanto, transfiere elriesgo bien por la disponibilidad de laobra (en función de si está o no ope-rativa para prestar la actividad asisten-cial en su sentido amplio, bien por laprestación de servicios con un están-dar determinado de calidad (cuantosmás mejor, porque cuantos más servi-cios, mayor era la transferencia deriesgo, buscando, no obstante, unequilibrio, entre las áreas estratégicasdel hospital y la complejidad de losrecursos humanos dentro de esos ser-vicios que hay que externalizar, pues-to que en nuestro caso supone untraslado del hospital antiguo al nue-vo). Al final nos dimos cuenta de queservicios como transporte interno,externo y gestión auxiliar o apoyoadministrativo que se han externaliza-do en Madrid no los podíamos afron-tar porque ese servicio tiene en laactualidad más de 200 personas y nolos podríamos absorber si quisieranrecolocarse en otros dispositivos delIB-Salut.

Otra área que nos preocupaba tam-bién era el Almacén de Suministros;estuvimos debatiendo entre la Conse-jería de Salud y el IBSalut; lógicamen-te la Consejería apostaba por unamayor transferencia de riesgo en elconcurso, pero nosotros veíamos quela logística y los almacenes formanparte de la cadena de aprovisiona-miento y veíamos complejo dejar unaparte del proceso, de la política deaprovisionamiento, en manos de ter-ceros. Lo veíamos complejo y quereducía nuestra maniobrabilidad aldejar en manos de un tercero unaspecto que consideramos estratégi-co. En base a una tabla de coste-beneficio, coincidimos con la CAM enel resto de los servicios(1):

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(1) Limpieza, seguridad, restauración, viales y jar-dines, lavandería, archivo, esterilización, desin-fección y desratización y locales comerciales(aparcamiento, etc.).


También un servicio adicional, enmar-cado dentro de la política de gobier-no que potencia compaginar la vidalaboral y familiar de los trabajadores,es hacer una guardería dentro delhospital, como un servicio adicionalpara los trabajadores. También en elanálisis de traslado de riesgos vimosque un riesgo importante para laempresa concesionaria es que asumasu responsabilidad en la gestión ener-gética; en otras palabras, creemosque el ahorro energético puede seruna buena motivación para que elconcesionario optimice los recursosenergéticos, mientras que si lo pagala Administración, no existe esta moti-vación.

C. Roch: Dentro del plan funcionalestá dibujado el sitio de la guarderíaen el plan arquitectónico, pero no seha sacado en estos concursos su ges-tión. Tampoco tenemos definida sufinanciación e incluso su ámbito (¿sólopara trabajadores?, ¿también para losvisitantes en el correspondiente hora-rio?). Todas esas definiciones corres-ponden a un grupo de trabajo quetrabajará para la puesta en funciona-miento de los hospitales.

El problema de la movilidad del per-sonal en Madrid, ése un problemamenor, puesto que de los ocho hospi-tales sacados a concurso sólo el Nue-vo Hospital Puerta de Hierro de Maja-dahonda supone un traslado y losotros siete son de nueva creación.También sólo en ese hospital y por elmismo motivo se ha considerado elservicio de Archivo de Documenta-ción Clínica y Administrativa que enlos demás hospitales no se contem-pla, puesto que se trata de hospitales“sin papel”.

En cuanto a la gestión de energía,valoramos que debíamos ser nosotroslos que siguiéramos gestionando elconsumo energético y que el conce-

sionario fuese el encargado de propo-ner y ejecutar medidas para el ahorro.Pasado un año, cuando viéramos cuálera el consumo habitual, determinarí-amos el ahorro y lo repartiríamos en-tre las dos partes.

F. Redondo: Hablando como presta-tario de servicios, ya hay modelos deservicios de mantenimiento donde seincluye la gestión energética. Nos danuna serie de parámetros para cadazona (temperatura, etc.), y se fija la ca-lidad del servicio... todo eso compagi-nado con el pago por el propio pres-tatario del servicio de la energía. En elcaso de la CAM, la energía la paga laAdministración y luego se ponen unosobjetivos, entre ellos la determinaciónde los consumos. En el caso de Balea-res y Castilla y León, el gasto energé-tico correría íntegramente a costa delconcesionario. Este modelo está pro-bado y la implicación del concesiona-rio es absoluta, el modelo de la CAMes nuevo y habrá que evaluarlo en elfuturo. En cuanto al transporte inter-no, externo y gestión auxiliar y al apo-yo administrativo, el peligro o el con-flicto en cuanto a la integración den-tro de los procesos del hospitalasistencial es muy bajo, puesto queaunque la “plantilla” sea de la socie-dad concesionaria, sus funciones es-tán definidas en el pliego y la depen- P

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dencia funcional es completa de laAdministración, lo cual creo que ga-rantizará su integración.

C. Roch: Dices que es estratégico elalmacén. Desde mi punto de vistacreo que muchos de los servicios delos que estamos hablando son estra-tégicos. Las repercusiones que tienelimpieza, por citar uno, son de todosconocidas. Lo que tiene que quedarclaro es que la financiación es pública,en los dos modelos, y la responsabili-dad de la asistencia sanitaria es de laAdministración Sanitaria y se mantie-ne en el organigrama del hospital unárea de gestión que llevará la parteeconómica, los recursos humanos y,naturalmente, los servicios generales.Es importante señalar además quetodos los mandos intermedios y lostécnicos son de la AdministraciónSanitaria. De todas formas el modelofuncionará cuando ambas partes mar-chen de forma coordinada e integra-da; si no, será muy difícil.

J. Sanz: De hecho la gestión de todosestos servicios no difiere de lo quetenemos ahora en los hospitales,recordemos que algunos de ellos yaestán externalizados. Quizá son losnuevos los que fuerzan esta reflexión,sobre todo para analizar si compensael riesgo que se traslada a la conce-sionaria con la mayor complejidadque pueda existir en esa cogestión.

F. Redondo: Naturalmente, pero hayun cambio importante que es la inte-gración de servicios. Ahora mismo,desde un punto de vista formal, existeun contrato para la limpieza, otro parala cocina, otro para el mantenimien-to... En la nueva situación en que nosencontraremos, todos estos serviciosestarán integrados dentro de unaorganización, la del concesionario.Eso tiene indudables ventajas, perotambién obliga a plantearse másseriamente la integración de ambasorganizaciones, la asistencial y la deservicios, y dirigirlas hacia objetivoscomunes donde las prioridadesdeben venir marcadas por las necesi-dades asistenciales.

C. Roch: También a diferencia deCastilla y León, sólo hemos incluidoen el concurso el equipamiento bási-co, sobre todo, lo que se refiere amobiliario. Hemos dejado fuera, portanto, la alta tecnología, el instrumen-tal y el equipamiento médico.

J. Sanz: En Baleares, igual que enMadrid, hemos dejado fuera tambiénlos sistemas de información del hospi-tal, así como la alta tecnología.

Profesor Barea: ¿Qué pasará con elpersonal que ya está trabajando enlos hospitales?

C. Roch: Seis meses antes, la Admi-nistración indicará al concesionarioqué es lo que tiene que hacer con elpersonal de Puerta de Hierro y conqué condiciones, puesto que enton-ces sabremos sus opciones. A prioripensamos que un pequeña partedecidirá integrarse en la sociedadconcesionaria pidiendo una exceden-cia especial, otros querrán seguircomo están ahora y otros pediránrecolocación también en las mismascondiciones en otros centros sanita-rios de la comunidad. Desde luego

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eso es un riesgo importante para laconcesionaria porque no sabemos lasopciones que elegirán los trabajado-res, pero repito que esa situación sólose da en Puerta de Hierro, los demásson de nueva construcción.

Juan Sanz: Nosotros lo hacemos unpoco diferente. A parte de esas tresopciones, consideramos la posibili-dad de que el personal siga siendoestatutario y dependa orgánicamentedel hospital y funcionalmente de lasociedad concesionaria y, por tanto, eladjudicatario gestionaría la actividaddel personal del hospital.

Profesor Barea: Desde el punto devista del adjudicatario, ¿cuál es elmejor modelo?

F. Redondo: Creo que de los tresmodelos que han salido (el de Madridcon sus ocho hospitales que ya estácerrado, el de Baleares con Son Dure-ta y el de Castilla y León con el hospi-tal de Burgos), los modelos son muyparecido en cuanto a la prestación deservicios, con las salvedades que sehan comentado aquí. Lo que sí cam-bia sustancialmente es el modelo re-tributivo, sobre todo en Castilla yLeón, donde en mi opinión aumentasustancialmente la complejidad (haycuatro conceptos básicos y muchísi-mos conceptos, ratios variables... quecomplican incluso a la propia Admi-nistración al hacer el correspondienteseguimiento para hacer efectivo elpago de los servicios), mientras queMadrid es más claro, se basa en uncanon con sus correspondientes pe-nalizaciones, con un par de servicios,restauración y esterilización, que tieneunas variables que contemplan las va-riaciones de la demanda. De todasformas habrá que verlos en funciona-miento para poderlos evaluar; ahorasimplemente estamos hablando deprimeras impresiones que cuando lle-

vemos unos meses trabajando pue-den cambiar, porque además no nosquedará más remedio.

C. Roch: Ya he dicho que el modelose ha desarrollado para transferir elriesgo al concesionario, era un requi-sito imprescindible y en ausencia deriesgo por parte de la demanda (aquílos clientes los tienes), era ineludibleajustar los pagos con deducciones ypenalizaciones que velasen al mismotiempo por la disponibilidad y la cali-dad del servicio.

En nuestro caso se puede descontarhasta el 100% de la facturación (edifi-cio y servicios). El concurso se fijabauna parte fija y otra variable y lasdeducciones sólo se aplicaban a laparte variable, pero todos los oferen-tes para mejorar su posición reduje-ron a cero la parte fija y eso implicaque se pueda descontar hasta un100% (de hecho matemáticamente sepuede llegar al descuento del 130%,pero el pliego topa esa posibilidadhasta el señalado 100%).

F. Redondo: La verdad es que cual-quier desviación significativa sobre elcanon previsto será un verdadero pro-blema, puesto que afecta al coste delos servicios, más la cantidad que seha invertido en la construcción, máslos gastos financieros, más la “renta-bilidad esperada” del accionista queha puesto su dinero a 30 años. Insisto,cualquier desviación significativa seráun verdadero problema.

J. Sanz: Es bueno para todos identifi-car los factores por los cuales nosvamos a medir y que exigen un com-promiso por ambas partes. Para nos- P

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Obliga a plantearse más seriamente laintegración de ambas organizaciones,la asistencial y la de servicios, y dirigirlas hacia objetivos comunes.

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otros el objetivo de las deduccioneses aplicar cero deducciones. Porque siaplicamos deducciones es que la cosano va bien.

C. Roch: Estamos de acuerdo en queeso sería lo deseable por ambas par-tes, naturalmente.

J. Sanz: Eso es lo que está ocurriendoahora con los servicios externalizados.El sistema de deducciones actúa comoun incentivo, negativo naturalmente,pero que garantiza el funcionamientocorrecto del servicio aunque no se lle-gan a ejecutar. En cualquier caso, lasdeducciones y la mejora continuadadel servicio siempre exigen un marcode negociación marcado por el objeti-vo de hacer viable e interesante el pro-yecto.

Lo que sí hemos hecho es una labor desimulación, es decir, con este pliegoque en este apartado puede dar repa-ro, hemos trabajado con el hospitalSon Dureta y hemos simulado diferen-tes tipos de fallos... Eso nos ha hechoreconsiderar lo que en un principioteníamos como deducciones, habíaque matizar dónde se producían esosfallos de falta de disponibilidad del edi-ficio o de la calidad de los servicios.Después de todas esas simulaciones,hemos llegado a un sistema de deduc-ciones que son lo suficientementedisuasorias para el concesionario y quenos permite la dinámica de mejorarpermanentemente el servicio. Por otrolado, el modelo financiero sí que tienematices diferenciales con relación aMadrid, que sería el más semejante, envirtud del traspaso de riesgos.

El planteamiento que hicimos nos-otros es: la obra tiene un valor actual(importe que en este apartado no seactualiza a lo largo de la concesión),hay que retribuirlo trasladando el ries-go, tiene que haber un riesgo, por lotanto, vamos a fijar como canon pre-

establecido el 80% del valor de laconstrucción y el equipamiento bási-co, y solamente le vamos a aplicardeducciones si el edificio no está dis-ponible. El 20% restante se retribuye através del variable y en este variableretribuimos por tanto el 20% de laobra así como los servicios, sujetos apenalizaciones por fallos de calidad.

C. Roch: Nosotros obligábamos a 60%variable, 40% fijo como mínimo, perolos oferentes se han posicionado entodo variable. Tenemos sólo fallos delservicio que afectan a la disponibilidady fallos de calidad y van sobre el totaldel variable atribuible al servicio queproduce el fallo. Es decir, cada servicioinicialmente tiene un coste, que es dedonde sale el canon más lo que se leimputa de los costes de construcción.Sólo hay deducciones en las explota-ciones comerciales (aparcamiento,tiendas, etc.).

J. Sanz: Naturalmente, igual que enMadrid, las penalizaciones han de es-tar diferenciadas por área más críticasy menos críticas.

F. Redondo: Desde el punto de vistade las concesionarias, el modelo de pe-nalizaciones de Madrid tiene aparente-mente más riesgo, es más duro. Aun-que todos los modelos, al principio,echan para atrás, lo cierto es que amedida que vas trabajando el pliegoempiezas a verlo viable, incluso losbancos, que están detrás de la financia-ción del proyecto, por ahora y aparen-temente no están poniendo muchasdificultades a la hora de evaluar losriesgos de penalizaciones y deduccio-nes, quizá porque tengan confianza enlas empresas que han sido adjudicata-rias o quizá porque entienden que losfallos más probables van a ser los com-partidos entre la Administración y losconcesionarios, de forma que van a serdifícilmente penalizables en una rela-ción que debe durar 30 años.

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Profesor Barea. Los bancos tienenuna liquidez tan impresionante queno saben qué hacer con ella, ¡hastaestán dando créditos por debajo de lainflación!, así que no me extraña queno quieran perder esta oportunidad.

También me gusta más la separaciónde riesgos entre lo que es construc-ción y lo que es explotación de servi-cios, además seguro que las socieda-des concesionarias han hecho ya esaseparación, incluso jurídicamente.Pero en un proceso de produccióndividir el proceso, esto es tuyo y estoes mío, o se crean muchas ineficien-cias... o van de acuerdo...

C. Roch: Evidentemente el problemaque más preocupa es precisamenteése: la puesta en marcha de los servi-cios y la integración de las dos organi-zaciones; si eso se consigue las pena-lizaciones pasan a un papel secunda-rio, aunque siempre presente paracorregir las desviaciones posibles.

J. Sanz: Hay que empezar a trabajardurante el período que va desde laadjudicación a la puesta en marchadel hospital en el diseño y seguimien-to del contrato, así como su ejecucióna lo largo de la vida de éste.

C. Roch: Sí, lo que nosotros llamamosla UTC (Unidad Técnica de Control),no podemos esperar a que se pongaen marcha el hospital, hay muchos tra-bajos previos: la elaboración de pro-tocolos, los manuales de procedi-mientos, poner los pilares para garan-tizar el cumplimiento de los criteriosde calidad exigidos... la propia ejecu-ción de la facturación y su control.

Profesor Barea: Con el nuevo mode-lo se externaliza la construcción y unaparte de los servicios que no son lospuramente sanitarios, lo cual lleva unaserie de problemas al formar partetodos de un mismo proceso producti-

vo que en definitiva se paga por darrespuesta a una demanda de serviciossanitarios... ¿Qué inconvenientes oque dificultades puede tener la exter-nalización completa del hospital,como en el modelo Alcira, donde latransferencia del riesgo es clara por-que incluso la población puede elegirentre ese hospital y otro público?

¿Comparativamente qué ventajas oque inconvenientes se ven entre esemodelo de externalización comple-ta y los que estamos viendo?

C. Roch: En Madrid hacemos los dosmodelos. El Hospital de Valdemorosigue el modelo de gestión de servi-cio sanitario total abonando la Admi-nistración Sanitaria una capita porcada tarjeta Sanitaria Individual (TIS),mientras que los otros siete van por elmodelo compartido que aunque des-de el punto de vista de organización ycoordinación puede ser más difícil deponer en practica, tiene la ventaja deque en principio no computa deuda,que es uno de nuestros objetivos.

Profesor Barea: De todas formasparece que hay muchas resistencias aabrir el núcleo del proceso, el sanitario,a la iniciativa privada, como si éstapudiera tener la suficiente experiencia P

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en el resto de los procesos auxiliarespero no en el estrictamente sanitario.Pero mientras ese núcleo esté cautivode la sanidad pública y, por tanto,impida una escala suficiente para abor-dar inversiones de calado por parte delsector privado, seguiremos igual.Recordemos que el 80% de la deman-da está cautiva del sector público quepuede emplear con más o menos ren-tabilidad los fondos públicos, pero alcual no se le exige una rentabilidad,mientras que en el otro caso lo queinvierta sí que va a riesgo y ventura,con lo cual la oferta y su calidad puederesentirse al no tener demanda asegu-rada y/o escala suficiente.

¡Ojo que no estoy hablando de priva-tizar la sanidad! Estoy hablando de lasanidad como un bien público, finan-ciado públicamente, pero que puedegestionarse privadamente.

J. Sanz: Son dos modelos diferentes,uno lleva más tiempo y ha necesitadoreajustes importantes y se ha aplicadohasta ahora a hospitales de tamañopequeño. En el caso de Alcira recor-demos que fue necesario reorientar elcontrato donde se incluyó también laAtención Primaria.

C. Roch: Por otra parte, también hayque considerar que el mercado de losservicios no asistenciales está des-arrollado, lo que no sucede en los ser-vicios asistenciales. En el caso de Val-demoro únicamente ha habido tresofertas, que posiblemente se hubie-sen repetido en el resto de los hospi-tales si se hubieran concursado poreste modelo, lo cual no llevaría a unasituación de casi monopolio.

J. Sanz: Ahora mismo en Baleares es-tamos construyendo un hospital nue-vo, el hospital de Inca, estamos ini-ciando ya el plan de montaje. ¿Quémodelo utilizamos, profesor Barea?¿El modelo concesión tipo Alcira? ¿Elmodelo Fundación como Son Llatzer?¿El modelo tradicional?... La reflexióny la decisión vienen marcadas por larealidad social y la realidad mediáticay finalmente el modelo será el querefrenden la mayoría de las partespara dar el servicio adecuado en eseentorno y de forma coordinada conlos otros dispositivos asistenciales,puesto que el hospital atenderá po-blación del Hospital Son Dureta, delHospital Son Llatzer y del Hospital deManacor.

F. Redondo: Evidentemente, y lo de-cimos por experiencia, existe un altoriesgo de efecto contagio entre losdiferentes modelos a lo largo deltiempo, sobre todo en el ámbito labo-ral, que puede sesgar sus resultados.

C. Roch: Aunque el modelo tiene pre-visto la incorporación del IPC (el másbajo de los dos posibles: el general yel de la comunidad), también está es-tipulada la negociación de las partescuando exista lo que hemos llamadola ruptura del equilibrio económico,pero los motivos que desencadenan

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El sistema de información del concesionario ha de estar perfectamente integrado en los sistemas de información del hospital.

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esa negociación están también per-fectamente definidos y tasados en elpliego. No olvidemos que debe man-tenerse en el tiempo la trasferencia deriesgo al concesionario.

J. Sanz: En Baleares planteamos unsistema similar, añadiendo una salve-dad, la de los productos energéticos,donde a partir del segundo año serevisará la evolución de sus preciospara adecuarla a la realidad de las va-riaciones que se produzcan.

Profesor Barea. ¿Cómo lo vais a po-ner en marcha?

C. Roch: Lo que hemos empezado ahacer es a hablar con las empresasconcesionarias. Claro, en nuestro ca-so, controlar siete hospitales va a te-ner bastante complejidad, sobre todosi consideramos que vamos a teneruna única unidad de control, que es-tamos desarrollando. Lo que hemospropuesto a las empresas que elabo-ren los protocolos y los manuales deprocedimientos de los siete es quesean homogéneos. Ellos se están reu-niendo y me consta que están traba-jando en la unificación de los borra-dores que más tarde nos presentaránpara su validación.

También en el pliego se configura unaComisión Mixta que va a tener funcio-

nes diferentes antes y después de lapuesta en marcha del hospital. La Co-misión Mixta, donde estará el hospital,los servicios centrales y la sociedadconcesionaria, se creará para el primerhospital que es Majadahonda, con uncontenido ahora centrado en la cons-trucción y más tarde tratará los gran-des temas, porque el día a día se lleva-rá desde la Unidad Técnica de Control.

F. Redondo: Creo que ha sido unbuen paso, primero porque va a facili-tar el trabajo de todos y también va aobligar a forzar la marcha de todos encalidad y puesta en marcha de los ser-vicios.

J. Sanz: La Unidad de Control ya esta-mos empezando a desarrollarla y ledamos una gran importancia al siste-ma de información. Los sistemas deinformación del concesionario tienenque ser los mismos que los del hospi-tal o estar integrados perfectamente.Tiene que garantizarse la transparen-cia de la información, medir on line lasvariables de control especificadas enel pliego y garantizar la homogenei-dad del sistema de medición para evi-tar discrepancias.

También deberíamos trabajar conjun-tamente las comunidades que esta-mos implantando este modelo paraeconomizar esfuerzos y aprender dela experiencia.

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Apellido, nombre PáginaAgulló Roca, F...........................................................................................2005;6 Supl 1:S23-26Alburquerque Sánchez, J...................................................................2005;6 Supl 1:S27-29Alcaraz Quiñonero, M..........................................................................2005;6 Supl 1:S31-35Alemany, A...................................................................................................2005;6 Supl 1:S37-41Alfonsel, M................................................................................................................2005;6(4):59-76Almazán del Pozo, M.....................................................................................2005;6(2-3):37-46Amaro Granado, J...........................................................................................2005;6(2-3):37-46Amate, M......................................................................................................2005;6 Supl 2:S11-13Antón ibarra, I............................................................................................2005;6 Supl 2:S15-20Arbelo López de Letona, A ...........................................................................2005;6(1):81-84Arrojo, E......................................................................................................................2005;6(4):59-76Astorqui, F ...................................................................................................................2005;6(1):9-10Ausejo Segura, M ...................................................................................2005;6 Supl 1:S43-46Ayuso, D .....................................................................................................................2005;6(4):23-29Azuara Mateo, J................................................................................................2005;6(2-3):91-96Baños Canales, MT.........................................................................................2005;6(2-3):15-24Barea, J .......................................................................................................................2005;6(4):77-87Barrios Blasco, L.......................................................................................2005;6 Supl 1:S47-51Bataller Vicent, JA ..................................................................................2005;6 Supl 1:S53-57Beltrán, S....................................................................................................................2005;6(4):59-76Bermejo Vicedo, T...............................................................................................2005;6(4):11-22Berraondo Zabalegui, I .......................................................................2005;6 Supl 1:S59-63Blanco, F .......................................................................................................2005;6 Supl 1:S65-70Bugarín González, R.......................................................................................2005;6(2-3):25-27Canalda, A ................................................................................................................2005;6(4):59-76Cañas Sancho, JJ ....................................................................................2005;6 Supl 2:S21-24Cárceles, F ................................................................................................................2005;6(4):23-29Carini, D .................................................................................................................2005;6(2-3):47-58Casado Vicente, V ..................................................................................2005;6 Supl 1:S71-76Castillo, A .....................................................................................................2005;6 Supl 1:S11-12Castro Ruiz, F......................................................................................................2005;6(2-3):47-58Comité de redacción Fundación Signo .........2005;6(1):11-23, 2005;6(2-3):9-10Corcoll Reixach, J ...................................................................................2005;6 Supl 2:S25-32Cortés, JA .............................................................................................................2005;6(2-3):37-46de Frutos, A .............................................................................................................2005;6(4):45-51de la Casa Torija, A.........................................................................................2005;6(2-3):37-46de la Puerta Cañatayud, ML..........................................................................2005;6(1):35-47Delgado Ruiz, E........................................................................................2005;6 Supl 1:S77-81Domingo Gil, G.................................................................................................2005;6(2-3):37-46Domínguez Bidagor, J .........................................................................2005;6 Supl 2:S33-37Domínguez González, N ....................................................................2005;6 Supl 1:S83-87Elena, V .......................................................................................................................2005;6(4):77-87Elviro Peña, FJ........................................................................................................2005;6(1):49-59Fabero Jiménez, A ..............................................................................................2005;6(1):35-47Facio, Á..........................................................................................................2005;6 Supl 2:S39-42Fernández Miera, MF....................................................................................2005;6(2-3):15-24Fernández Rodríguez, C.....................................................................2005;6 Supl 1:S89-94Fernández Ruiz, ML.............................................................................................2005;6(1):61-71Fernández Torres, MJ....................................................................................2005;6(2-3):29-35Fernández Vara, G..................................................................................2005;6 Supl 2:S43-44Flores Liaño, G...................................................................................................2005;6(2-3):15-24Font Pérez, R ...........................................................................................................2005;6(1):61-71Furones Blanco, F ................................................................................................2005;6(1):61-71Galego Feal, P ...................................................................................................2005;6(2-3):25-27Galvache, C..............................................................................................................2005;6(1):73-80García Arias, Ó.......................................................................................................2005;6(4):41-44García Encabo, M.................................................................................2005;6 Supl 1:S95-100García Galán, R.........................................................................................2005;6 Supl 2:S45-52García Gil, R .............................................................................................................2005;6(4):77-87García López, F......................................................................................................2005;6(1):35-47García Lozano, ML...............................................................................................2005;6(1):61-71García Molina, CI .............................................................................................2005;6(2-3):29-35García Orea, MA......................................................................................2005;6 Supl 2:S15-20García Paz, MC....................................................................................2005;6 Supl 1:S135-139García Prieto, E ...................................................................................2005;6 Supl 1:S101-105García Santos, JM .............................................................................2005;6 Supl 2:S117-119Geli i Fàbrega, M ....................................................................................2005;6 Supl 2:S53-55Gervás, J..................................................................................................2005;6 Supl 1:S107-110Gómez Gascón, T..............................................................................2005;6 Supl 1:S111-113Gómez, F.................................................................................................2005;6 Supl 2:S117-119Gómez, P ...................................................................................................................2005;6(4):23-29González Álvarez, JM ...........................................................................2005;6 Supl 1:S13-17

Apellido, nombre PáginaGonzález González, AI......................................................................................2005;6(1):35-47González González, M.........................................................................2005;6 Supl 2:S57-60González Medel, J...............................................................................................2005;6(1):61-71Guijarro Rubio, A .............................................................................................2005;6(2-3):47-58Gutiérrez del Olmo Galván, A .....................................................................2005;6(1):25-33Gutiérrez Fernández, R........................................................................2005;6 Supl 2:S61-72Herías Corral, G........................................................................................2005;6 Supl 2:S73-83Hernández Díaz, J...........................2005;6 Supl 1:S115-117, 2005;6 Supl 2:S91-94Herranz Marín, MT..................................................................................2005;6 Supl 2:S85-89Hevia Panizo, L..........................................................................................2005;6 Supl 2:S95-99Jovell AJ..................................................................................................2005;6 Supl 2:S101-103Kloppe Villegas, P .............................................................................2005;6 Supl 1:S119-122Ledesma Castelltort, A ..................................................................2005;6 Supl 1:S123-127Lemes Bonilla, JM................................................................................................2005;6(4):31-40León, A........................................................................................................................2005;6(4):59-76Leube, C................................................................................2005;6(1):49-59, 2005;6(1):73-80Liendo Barquín, JM..........................................................................2005;6 Supl 1:S129-130López Truébano C.............................................................................2005;6 Supl 1:S131-133Madrid, G................................................................................................2005;6 Supl 2:S117-119Marcos Ortega, M.............................................................................2005;6 Supl 2:S105-107Marfull Villena, C...................................................................................................2005;6(1):35-47Martín Robledo, E................................................................................................2005;6(1):35-47Martínez, J ................................................................................................................2005;6(4):23-29Mata, F....................................................................................................................2005;6(2-3):65-75Mateos, F ................................................................................................2005;6 Supl 2:S109-111Mattocks, R...............................................................................................................2005;6(4):53-58Mir Pons, MA........................................................................................2005;6 Supl 1:S135-139Misas Martínez, ML.........................................................................................2005;6(2-3):15-24Monje Gil, AL .......................................................................................2005;6 Supl 2:S113-115Morán, D ....................................................................................................................2005;6(4):23-29Morera, R.................................................................................................2005;6 Supl 1:S141-144Muñoz González, JJ.........................................................................2005;6 Supl 1:S145-149Muñoz, F..................................................................................................2005;6 Supl 2:S117-119Noeno Ceamanos, LM ................2005;6 Supl 1:S19-21, 2005;6 Supl 2:S121-124Padilla Toledano, R...........................................................................2005;6 Supl 2:S125-129Perales Rodríguez, J...........................................................................................2005;6(4):11-22Pérez Rodríguez, JR............................................................................................2005;6(4):31-40Prieto Orzanco, A ..............................................................................2005;6 Supl 1:S151-154Rambla Momplet, V .........................................................................2005;6 Supl 2:S131-135Ramírez Armengol, JA ......................................................................................2005;6(1):25-33Ramírez Jiménez, A.............................................................................................2005;6(1):35-47Redondo Castán, A.............................................................................................2005;6(4):41-44Redondo, F...............................................................................................................2005;6(4):77-87Repullo Labrador, JR .....................................................................................2005;6(2-3):11-14Roch, C........................................................................................................................2005;6(4):77-87Rocha Castilla, JL...............................................................................2005;6 Supl 1:S155-159Rodrigo Benito, C .............................................................................2005;6 Supl 1:S161-165Rodríguez J............................................................................................................2005;6(1):97-106Rodríguez, L.............................................................................................................2005;6(4):59-76Rubio Merinero, J..............................................................................2005;6 Supl 2:S137-141Ruiz de la Sierra, A ..........................................................................................2005;6(2-3):59-63Ruiz, B ..........................................................................................................................2005;6(4):23-29Sabrido Bermúdez, R ......................................................................2005;6 Supl 2:S143-145Salcedo Mata, JA.................................................................................................2005;6(1):61-71Sampedro García, I.........................................................................................2005;6(2-3):15-24San José Alonso, JF.......................................................................................2005;6(2-3):47-58Sánchez Aznar, P...................................................................................................2005;6(1):35-47Sánchez Bayle, M .................................................................................................2005;6(1):61-71Sánchez Sánchez, G.........................................................................2005;6 Supl 1:S115-117Sanroma Mendizábal, P...............................................................................2005;6(2-3):15-24Santos Gómez, Á ...............................................................................2005;6 Supl 1:S167-172Sanz, J..........................................................................................................................2005;6(4):77-87Sierra Crespo, D ...............................................................................................2005;6(2-3):15-24Tejido García, R .................................................................................................2005;6(2-3):15-24Valencia González-Anleo, R...........................................................................2005;6(1):25-33Vaquero Nava, FJ ..............................................................................2005;6 Supl 2:S147-151Vera Ruiz, C.....................................................................2005;6(1):85-96, 2005;6(2-3):77-89Vergeles Blanca, JM.........................................................................2005;6 Supl 1:S173-175Villa Mínguez, D .................................................................................2005;6 Supl 1:S177-179Villafruela Espina, MA...................................................................................2005;6(2-3):47-58Villanueva Aranguren, L ...................................................................................2005;6(1):61-71Villares, JE .................................................................................................................2005;6(1):35-47

Índice de autores


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Materia PáginaAlternativas asistenciales............................................................................2005;6(2-3):15-24Asepsia quirúrgica ..........................................................................................2005;6(2-3):29-35Asignación............................................................................................................2005;6(2-3):37-46Atención Primaria ...........................................................2005;6(1):35-47, 2005;6(1):61-71Carga máxima....................................................................................................2005;6(2-3):47-58Carros contenedores .........................................................................................2005;6(4):31-40Circuitos asistenciales...................................................................................2005;6(2-3):15-24Conciliación .............................................................................................................2005;6(1):73-80Confort....................................................................................................................2005;6(2-3):47-58Consumo de recursos .......................................................................................2005;6(1):61-71Eficiencia......................................................................2005;6(2-3):15-24, 2005;6(2-3):37-46Eficiencia energética .....................................................................................2005;6(2-3):47-58Empresa compatible..........................................................................................2005;6(1):73-80Enfermería ............................................................................................................2005;6(2-3):29-35Gasto farmacéutico ............................................................................................2005;6(1):61-71Gestión de calidad en servicio clínico....................................................2005;6(1):25-33Gestión del dolor .................................................................................................2005;6(4):23-29Herramienta ........................................................................................................2005;6(2-3):37-46Herramientas de gestión ................................................................................2005;6(1):49-59Hospital como empresa ..................................................................................2005;6(1):49-59Innovación.................................................................................................................2005;6(4):41-44Investigación ...........................................................................................................2005;6(4):41-44Ley 39/1999 de 5 de noviembre.................................................................2005;6(1):73-80Medición de producto y gestión ...............................................................2005;6(1):35-47Nivel socioeconómico ......................................................................................2005;6(1):61-71Organización...........................................................................................................2005;6(1):49-59Política sanitaria ....................................................................................................2005;6(4):41-44Prescripción electrónica...................................................................................2005;6(4):11-22Proveedores internos.........................................................................................2005;6(4):31-40Riesgo...........................................................................................................2005;6(4):45-51, 53-58Robots .........................................................................................................................2005;6(4):31-40Sanidad.......................................................................................................................2005;6(4):41-44Seguridad uso de medicamentos.............................................................2005;6(4):11-22Servicios destino...................................................................................................2005;6(4):31-40Sistema de climatización ............................................................................2005;6(2-3):47-58Sistemas automatizados de dispensación ..........................................2005;6(4):11-22Tecnología ................................................................................................................2005;6(4):11-22Telemedicina ...........................................................................................................2005;6(4):41-44Transporte robotizado ......................................................................................2005;6(4):31-40Valoración del dolor ...........................................................................................2005;6(4):23-29

Materia PáginaAir conditioning system...............................................................................2005;6(2-3):47-58Asignation of human resources..............................................................2005;6(2-3):37-46Automatic transport ...........................................................................................2005;6(4):31-40Building maximum load ..............................................................................2005;6(2-3):47-58Comfort ..................................................................................................................2005;6(2-3):47-58Compatible company........................................................................................2005;6(1):73-80Conciliation ..............................................................................................................2005;6(1):73-80Efficiency......................................................................2005;6(2-3):15-24, 2005;6(2-3):37-46Electronic prescription......................................................................................2005;6(4):11-22Energetic efficiency ........................................................................................2005;6(2-3):47-58Final departments................................................................................................2005;6(4):31-40Healthcare.................................................................................................................2005;6(4):41-44Health Policy............................................................................................................2005;6(4):41-44Hospital as a company .....................................................................................2005;6(1):49-59Innovation .................................................................................................................2005;6(4):41-44Internal suppliers ..................................................................................................2005;6(4):31-40Law 39/1999 Spt 5th ...........................................................................................2005;6(1):73-80Management of pain .........................................................................................2005;6(4):23-29Management tools..............................................................................................2005;6(1):49-59Medicament dispensation automatical systems .............................2005;6(4):11-22Nursery ...................................................................................................................2005;6(2-3):29-35Organization............................................................................................................2005;6(1):49-59Partnership (PPP Public Private Partnership) ......................2005;6(4):45-51, 53-58PFI (Private Finance Initiative).......................................................2005;6(4):45-51, 53-58Pharmacological expediture.........................................................................2005;6(1):61-71Primary Care ..................................................................2005;6(1):61-71, 2005;6(2-3):37-46Primary Health Care ...........................................................................................2005;6(1):35-47Product measurement and management............................................2005;6(1):35-47Quality management in clinical department .....................................2005;6(1):25-33Removal van ............................................................................................................2005;6(4):31-40Research.....................................................................................................................2005;6(4):41-44Risk.................................................................................................................................2005;6(4):45-51Robots .........................................................................................................................2005;6(4):31-40Security .......................................................................................................................2005;6(4):11-22Socioeconomic level ..........................................................................................2005;6(1):61-71Surgical asepsis.................................................................................................2005;6(2-3):29-35Technology ...............................................................................................................2005;6(4):11-22Telemedicine...........................................................................................................2005;6(4):41-44Use of medical resources................................................................................2005;6(1):61-71Valoration of pain.................................................................................................2005;6(4):23-29Welfare alternatives........................................................................................2005;6(2-3):15-24Welfare circuits ..................................................................................................2005;6(2-3):15-24

Índice de materias


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Normas para autores

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Se enviará el manuscrito completo –texto e ilustraciones– en soporte papel yuna copia en soporte informático especificando el nombre del archivo y el pro-grama utilizado a:

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La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios dará acuse de recibo de lostrabajos remitidos que serán revisados por el Comité de Redacción. La remisiónde un artículo a la revista para su valoración implica la cesión de derechos dereproducción a la Fundación Signo.

Tipos de artículo

• Originales: trabajos de Investigación relacionados con la gestión en el ámbi-to sanitario.

• Puntos de encuentro: reunión entre expertos en un tema con la finalidad deestablecer conclusiones, líneas de actuación y “productos” que mejoren lagestión sanitaria.

• Otras colaboraciones: reseñas, trabajos de opinión o actualidad que, por elinterés de su contenido, deban ser publicados.

Presentación y estructura de los artículos

• Título: título completo (en español y en inglés), nombre completo y dos ape-llidos de los autores, nombre y dirección completa del centro de trabajo(dirección postal, número de teléfono, fax, e-mail).


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• Resumen y palabras clave: el número de palabras clave oscilará entre tres ycinco.

• Abstract & key words: en hoja aparte se escribirán la traducción del resu-men y las palabras clave al inglés, incluyendo el título del trabajo.

• Citas bibliográficas: las citas bibliográficas se identificarán en el textomediante números arábigos volados y en orden correlativo. Las comunicacio-nes personales y los datos no publicados no deberán aparecer en la biblio-grafía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).

• Tablas: deberán escribirse a doble espacio en hojas separadas con númeroarábigo y un título en la parte superior y las notas explicativas al pie. Se admi-tirá un máximo de seis tablas.

• Ilustraciones: bajo este epígrafe se agrupan las fotografías, gráficos y esque-mas con una numeración unificada. No contendrán datos repetidos en el tex-to. La publicación de diapositivas y fotografías será en blanco y negro.

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Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios · llén, Carmen Hernando de Larramendi Martínez, Orencio López Domínguez, Pablo López Arbe-loa, Ginés Madrid García, Regina Múzquiz