Gestió de la Llista d’espera de

Trasplantament Hepàtic a

Catalunya

Resultats amb el sistema MELD

Lluís Castells

Unitat d’Hepatologia. Servei Medicina Interna

Hospital Universitari Vall Hebron

Mortalitat en llista d’esperaFactors determinants

• Gravetat dels receptors

– Accés

– Exclussió

• Disponibilitat de donants

– Taxa de donació

– Taxa d’aceptació d’ofertes

• Gestió de la llista d’espera

– Criteris de priorització

Model de Gestió Llista EsperaObjetius

Reducció en la variabilitat de la pràctica clínica i facilitar la igualtat en l’accés al trasplantament

Reducció mortalitat en llista d’espera

Benefici en quantitat i qualitat de vida postrasplantament

Model predictor de mortalitat (3 m.)

post-TIPS (per HDA o ascites).

Variables estudiades:

Edat

Centre

Causa cirrosi

TIPS ascites

Ascites

Enc. Hepàtica

Clas. Pugh

Punts Pugh

Loge albúmina

Loge bilirrubina

Loge creatinina

Loge INR

Gradient Pre-Tips

Gradient Post-Tips

Reducció gradient

Fluxe anterògrat

Variables predictives:

Loge creatinina

Loge bilirruibina

Loge INR

Causa de la cirrosi..

COX

R= 10 x [0,957 * loge creatinina + 0,38 * loge

bilirrubina + 1,120 * loge INR + 0,643].

S (t) = So(t)exp (r/10-1,27).

MELD

Score

Exactitut pronòstica de la mortalidad a 3 mesos del MELD

i del Child-Pugh a pacients en llista d’espera per Tx(n= 3.437)

Wiesner et al., Gastroenterology 2003

LIMITACIONS DEL SISTEMA MELD

Variabilitat en els valors de creatinina, INR

No valora situacions pronòstiques greus

- hiponatremia greu,

- ascites refractaria, PBE

- sdr hepatorrenal- encefalopatia recidivant

No útil en PAF

No inclou HCC

- stage I (únic < 2 cm) “no extrapoints”

- stage II: 21 p

Gestió LE Tx. hepàtic a Catalunya

Models de gestió zonalsCondicions

• Taxes homogénies i criteris consensuats en:– Indicació de trasplantament– Exclusions de la llista d’espera– Aceptació de donants

• Zones geogràfiques de població similars

• Implicació de l’administració sanitaria

• Transparència i auditable

• Principi de confiança

Distribució Empelts Hepàtics a Catalunya

fins Juny 2007

Cada centre disposava donants del seu Hospital.

Donants Catalunya i Balears de centres sense programa TH:

torn rotatori. (excepte donants H. Gral Catalunya i H. S.Juan de Deu)

Donants resta Espany per torn general.

Urgencies 0: devolució.

H. Bellvitge H. Clínic H. Vall d’Hebron

Mediana de la Taxa de Mortalitat en

Llista d’espera a Catalunya 2003 -2007

6,8%

*10,4%

6,5%

*10,9%

5,1%

*8,6%

* Mortalitat + retirada per empitjorament

Registre de Trasplantament Hepàtic de Catalunya, RTHC

Redistribució dels Empelts Hepàtics

a Catalunya

Objetiu

Aconseguir la màxima equitat en la població en

l’accesibilitat al trasplantament hepàtic.

Donants de l’Hospital pel propi Hospital.

Evitar desequilibri important en l’activitat

trasplantadora de cada Centre.

Redistribució dels Empelts Hepàtics

a Catalunya

Criteris d’inclusió / exclusió

Criteris Inclusió Indicacions

Moment del trasplantament

Absència de contraindicacions

Retrasplantament

Criteris d’Exclusió Definitius

Temporals

Redistribució dels Empelts Hepàtics

a Catalunya

Criterios de priorización

Consensuar criteris de priorització per

transplantar als que mes ho necessiten.

Criteris comuns tant a les llistes d’espera

de cada Hospital como en els pacients de la

llista única.

Criteris de priorització

Redistribució dels Empelts Hepàtics

a Catalunya

Criterios de priorización

Llista única pacients prioritzats MELD ≥ 19

Situacions punts adicionals de MELD (MELDp) Hepatocarcinomes

Re-Tx problemes tècnics-quirúrgics

Sdr. Hepato-renal

P.A.F.

Altres patologíes d’estudi individualitzat

Criteris de priorització

Redistribució dels Empelts Hepàtics

a Catalunya

Criterios de priorización

Hepatocarcinoma

Nòdul únic 3 - 5 cm, 2 - 3 nòduls < 3 cm.

AFP > 200 ng/ml

Fracàs trat. neoadjuvant (nòduls < 3 cm)

Criteris de priorització

Aspectes Crítics

Evaluació incorrecta en 15-18%

Variabilitat important: Creatinina e INR

No valora Ascites, encefalopatía crònica, PBE, etc

Implementació del MELD a Catalunya

Consens 3 Hospitals

Variabilitat del MELD

Xiol X, et al. Liver Transpl 2009

Càlcul del MELD / INR

INR es un mal indicador coagulació cirròtic

INR factor amb més pes en el MELD

Impacte no lineal (exponencial)

Tromboplastina utilitzada (sintètica o biològica)

ISI valora la puresa o activitat tromboplastina

INR1/ISI Factor correcció Vall d’Hebron

Document Consens Redistribució

dels Donants a Catalunya

1.- L. E. a cada centre ordenada per MELD amb

criteris d’inclusió / exclusió consensuats.

2.- Llista única autonòmica pacients MELD ≥ 19

3.- Mantenir l’incentiu de la donació

L’empelt generat a cada centre es queda al propi

centre i va al pacient de grup compatible amb el

MELD mes elevat.

4.- Sols es comparteixen els empelts del “pool comú”

L’empelt va al pacient compatible amb MELD

mes elevat de la llista de prioritzats.

Document Consens Redistribució

dels Donants a Catalunya

Únic criteri de no acceptació: discrepància de pes donant / receptor

5.- Comissió de seguiment.

Capacitat de resposta en hores. (Comunicació e-mail)

6.- Els empelts de l’ONT: el torn actual

7.- Sistema priorització revisable periòdicament

Document Consens Redistribució

dels Donants a Catalunya

Foto lista

Evolució interanual del percentatge de mortalitat,

d’empitjoraments (exclusions definitives) i de morts +

empitjoraments, de la llista d’espera per a trasplantament

hepàtic a Catalunya (Jul-2004-Juny 2010)

Evolució anual del percentatge d’empelts fracassats (mort o re-Tx) en els 30 i

90 dies posteriors al trasplantament hepàtic en els tres centres d’adults.

Evolució anual del percentatge de pacients morts en els 30

i 90 dies posteriors al trasplantament hepàtic.

Pacients trasplantats en els tres centres d’adults.

MORTALITAT EN LLISTA D’ESPERA i

PRIORITZACIÓ ZONAL

ONT 2009

Priorització

zonal

Priorizació

local

Increased MELD Score at the Time of Liver

Transplant Results in Prolonged Hospitalization

and Overall Intensive Care Unit Costs

Foxton MR, et al. Liver Transpl 2010

Gestió de la Llista d’espera de Tx Hepàtic a CatalunyaResultats amb el sistema MELD

1.- El sistema MELD es el que millor prediu la mortalitat en

llista d’espera de Tx hepàtic

2.- Permet reduïr la desigualtat en l’accés al Tx de pacients

de diferents Centres

3.- El sistema NO es perfecta

4.- La priorització amb el sistema MELD ha permès reduïr la

mortalitat en llista d’espera, sense impactar negativament en

la supervivència dels pacients a curt termini

5.- L’aplicació de la priorització per MELD comporta un

increment dels costos en el maneig dels pacients.

Gestió LE Tx. hepàtic a Catalunya

Comissió Assesora de Transplantament Hepàtic

C. Baliellas (marzo 2006), I. Bilbao, Ll. Castells, R. Deulofeu, J. Fabregat, J. Figueras (enero 2005), JC. García-Valdecasas, P. Ginés, C. Margarit (dic. 2005), A. Ribalta, A. Rimola (Abril 2005),M. Sanromà, X. Xiol.

Grup de Consens 2004 -2006

Ll. Castells (H. Vall d’Hebron)A. Rimola y P. Ginés (Hospital Clinic)X. Xiol (Hop. Bellvitge)A. Ribalta (OCATT)M. Sanromà (OCATT)