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Gestion des antithrombotiquesen periopératoire
Emmanuel MarretHopital Tenon
Thrombose HémorragiePrévention
primaire
Prévention secondaire
Hématome perimedullaire ou intracranien
Pertes sanguines
augmentées de qq ml
Anticoagulant à dose efficace
Aspirine
Traitement symptomatique
d’une thrombose
artérielle ou veineuse
Transfusion sanguine
Anticoagulant à visée
préventive
Anticoagulant-Antithrombotique
Indication des traitements antiplaquettaires
Efficacité de l’aspirine
Nbe d’événements évités/ 1000 patients traités par aspirine pendant 1 an
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
HTA
Plus de 2 FDR
Angor stable
ATCD IDM
Angor Instable
Incidence IDM, AVC, DCD /an sans ttt
0.7% 1.1% 3.7% 6.5% 14.3%
CURE trial Investigators. NEJM 2001
Interet de l’association clopidogrel + aspirine
Steinhubl S. et al. JAMA 2002;288:2411-20
Récidive des événements ischémiques après ATL+stent
Leon, M. B. et. al. N Engl J Med 1998;33:1665-1671c
Cumulative Incidence of the Primary End Point in the Three Treatment Groups
Leon M. NEJM 1998
Fischman, D. L. et al. N Engl J Med 1994;331:496-501
Revascularisation après la pose du stentInteret et risque des stents classiques
Kaplan-Meier survival curves displaying cumulative rates of freedom from adverse events in 2 groups over 12-month
follow-up period.
Stone, G. W. et al. Circulation 2004; Published online before print (12 April)
Peut-on arreter sans risque les
antithrombotiques ?
Leon, M. B. et. al. N Engl J Med 1998;33:1665-1671c
Cumulative Incidence of the Primary End Point in the Three Treatment Groups
Leon M. NEJM 1998
Wilson S et al. JACC 2003;42:234
Risque de thrombose après pose de stent + chirurgie
Risque de thrombose précoce des endoprothèses actives
Jeremias A et al. Circulation 2004
652 patients traités par endoprothèse active – 7 thromboses de stent
Kaluza et al. ont rapporté un taux de complications cardiaques
et hémorragiques de 45 % et une mortalité de 20 % en chirurgie
non cardiaque dans le mois suivant la pose d’un stent coronaire (JACC 2000 ; 35 : 1288-95)
Angioplastie coronaire et chirurgie non cardiaque
Endoprotheses et chirurgie
Hypercoagulabilité
postopératoire
• Hémostase primaire:– Augmentation du chiffre de plaquettes– Pas d’activation in vivo des plaquettes– Réponse augmentée lors d’une
stimulation à l’ADP• Hémostase secondaire:
Augmentation du fibrinogène• Fibrinolyse: Diminution du PAI-1
Samama CM et al. Anesthesiology 2001; 94:74-8
Iakovou, I. et al. JAMA 2005;293:2126-2130.
Risque thrombotique après pose de stent
Cohorte de 2229 patients
17 patients ont arrétés un ou plusieurs AAP dans les 9 premiers mois
41% des cas pour des raisons chirurgicales
5 thromboses de stent
• Sirolimus:– 335 jours 4 jours (colonoscopie)– 375 jours 15 jours (spontané)
• Paclitaxel:– 343 jours 5 jours (RTUV)– 442 jours 7 jours (colon)
1236 patients hospitalisés pour SCA
384 patients prenaient de l’aspirine reguliérement
51 patients (4.1%) ont arreté l’aspirine < 1 mois soit en moyenne 10 ± 1.9 jours
Pas de subtitution par AAP
SCA avec elevation ST si arret AAS
20% des cas: thrombose d’un stent classique (pose 15.5± 6.5 mois)
Arret AAP (nAAS= 70) 11.9±0.8 jours
Bachman, Ann Neurol:2002;51:137-8
Albaladejo et al, Anesth Analg 2004; 99(2):624-5
Ischémie aigue des membres inférieurs et arret AAS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Cardiac(n=135)
Cerebral(n=26)
LowerLimb
(n=11)
Overall(n=172)
Procedure
Minor procedure
Raisons d’arret de l’aspirine
Quel risque hémorragique si chirurgie sous AAP
Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.
Le risque hémorragique périopératoire des AAP est variable selon la nature de l'acte chirurgical. L'essentiel des études porte sur des actes chirurgicaux pour lesquels les conséquences fonctionnelles ou vitales du saignement sont notoires (ORL, ophtalmologie), et sur des actes souvent encadrés par des médicaments ayant une activité antiplaquettaire (chirurgie cardiaque, orthopédie), qu'il s'agisse de thérapeutiques antithrombotiques (aspirine) ou antalgiques (AINS)
Beaucoup d'actes ne sont pas abordés en raison de
l'absence de données claires sur le risque hémorragique en présence d'AAP.
Niveaux de preuve
• I: Étude randomisée avec une faible risque et (puissance élevée)- méta-analyse
• II: Étude randomisée avec un risque élevé ou une puissance faible (1- >10%)
• III:Étude de cohorte/ Étude cas/témoins
• IV: Étude cas/témoins historiques• V: Étude de cas/ Avis d’experts
• Niveau de preuve 2:– Les AINS en postopératoire de chirurgie prostatique par voie chirurgie prostatique par voie
hautehaute n'augmentent que faiblement les pertes sanguines, sans conséquence sur les besoins transfusionnels. La ticlopidine en pré et postopératoire augmente le saignement et les besoins transfusionnels postopératoires dans la résection trans-urethrale de prostaterésection trans-urethrale de prostate (RTUP)(RTUP). En revanche, les données de la littérature sont contradictoires sur le risque hémorragique et l'exposition transfusionnelle des patients sous aspirine ou AINS en préopératoire de RTUPRTUP (niveau de preuve II à III)
• Niveau de preuve 3:– Dans la chirurgie prostatique par voie hautechirurgie prostatique par voie haute, l'aspirine
en préopératoire peut augmenter le saignement et les besoins transfusionnels.
– Le risque hémorragique en chirurgie généralechirurgie générale est considéré comme fort lorsque les patients sont traités par thiénopyridines en préopératoire
• L'aspirine en préopératoire n'augmente pas le risque de survenue d’un hématome cervical ou d’une hémorragie intracrânienne dans la chirurgie chirurgie vasculaire carotidiennevasculaire carotidienne
• Dans la chirurgie prostatique par voie hautechirurgie prostatique par voie haute, l'aspirine en préopératoire peut augmenter le saignement et les besoins transfusionnels.
• Le risque hémorragique en chirurgie généralechirurgie générale est considéré comme fort lorsque les patients sont traités par thiénopyridines en préopératoire
Niveau de preuve 3Niveau de preuve 3
Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.
• Les AINS en postopératoire de chirurgie prostatique par voie chirurgie prostatique par voie hautehaute n'augmentent que faiblement les pertes sanguines, sans conséquence sur les besoins transfusionnels. La ticlopidine en pré et postopératoire augmente le saignement et les besoins transfusionnels postopératoires dans la résection trans-résection trans-urethrale de prostateurethrale de prostate (RTUP)(RTUP). En revanche, les données de la littérature sont contradictoires sur le risque hémorragique et l'exposition transfusionnelle des patients sous aspirine ou AINS en préopératoire de RTUPRTUP (niveau de preuve II à III)
Niveau de preuve 2Niveau de preuve 2
Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.
AINS postopératoire et amygdalectomie
Marret E et al. Anesthesiology 2003 98(6):1497-
502
Recommandation si malade sous AAP et
chirurgie
Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.
1 - Chez les patients ayant une pathologie cérébrovasculaire ou coronaire, un traitement par agent antiplaquettaire (AAP) au long cours par aspirine est recommandé (recommandation de grade A).
• Il ne peut être arrêté en période péri opératoire que lorsque le risque hémorragique spécifique à la chirurgie paraît nettement supérieur au risque cardiovasculaire lié à l’arrêt (en particulier au risque de syndrome coronaire aigu) par rapport au bénéfice.
7 - Un traitement de substitution à l’aspirine ou aux thiénopyridines est envisageable, en utilisant des agents ayant une action anti-plaquettaire ou anti-thrombotique réversible à court terme.
• En l’état actuel des connaissances, aucun traitement substitutif (HNF ou HBPM à doses curatives, dérivé des salicylates (triflusal) ou AINS n’a été validé de façon prospective, même si le flurbiprofène possède une AMM comme agent anti-plaquettaire dans la maladie coronaire.
• Délai = 10 j Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.
8 – Modalités pratiques de la substitution :Pour le flurbiprofène : un comprimé de 50 mg
deux fois par jour. Dernière dose 24 heures avant l’intervention.
Pour les HBPM : en l’absence d’insuffisance rénale, on choisira une HBPM administrée en deux injections par jour et prescrite à dose curative. La numeration plaquettaire sera faite deux fois par semaine.
9 – Après discussion collégiale avec le prescripteur de l’AAP, le patient doit être informé des modalités de modifications de son traitement.
Conférence d’experts : agents anti-plaquettaires (AAP) et période péri-opératoire.
Majeur Intermédiaire Mineur
Majeur
Modéré
-Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC
Si impossible
-Arrêt ASA-Clopidogrel10 jours et substitution
-Reporter l’interventionau-delà de 6 mois à 1 anaprès la pose de l’EC
Si impossible
-Arrêt Clopidogrel5 jours et maintien ASA
-Reporter l’interventionau-delà de 6 semaines après la pose de l’EC
Si impossible ou au-delà de 6 semaines
-Maintien AAP
-Arrêt ASA10 jours et substitution -Maintien ASA -Maintien ASA
Risque hémorragique:
Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAPModéré: Intervention réalisable sous ASA seuleMineur: Intervention réalisable sous ASA et Clopidogrel
Risque hémorragique de l’interventionR
isq
ue
de
thro
mb
ose
du
ste
nt
Risque de thrombose de stent:
Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par 2 AAP ou patient avec facteur de risqueModéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an
Endoprothèse CoronairePharmaco-active
« Stratégies de gestion péri-opératoire
des traitements anti-plaquettaires en chirurgie non coronaire »
Programme Hospitalier de Recherche Clinique
Appel d’offre national 2003
Étude STRATAGEM
Comparer, au cours de la chirurgie non-coronaire programmée, les résultats de deux stratégies thérapeutiques chez des patients sous anti-plaquettaires (aspirine, dipyridamole, ticlopidine ou clopidogrel) : l’interruption du traitement et sa substitution par un placebo du Kardégic 75 mg/j ou sa substitution par du Kardegic 75mg/j 10 jours avant l’intervention jusqu’au jour de l’intervention.
L’hypothèse primaire est la supériorité clinique de la stratégie de poursuite des anti-plaquettaires par rapport à l’arrêt de ceux-ci.
But de l’étude
Critère principal de jugement
Critère composite incluant à J30:• La mortalité• La survenue d’une complication hémorragique
grave: – intracérébrale– et/ou conduisant à une reprise chirurgicale ou à un geste de sclérose
endoscopique (hémorragie digestive)– et/ou conduisant à la transfusion supérieure à ou égale à 3 culots
globulaires– et/ou intra- ou rétropéritonéale
• La survenue d’une complication thrombotique grave:– AVC transitoire ou constitué– et/ou Syndrome coronaire aigu– et/ou Ischémie critique des membres inférieurs– et/ou Thrombose veineuse à expression clinique
Patients et méthodes
• Essai multicentrique national, prospectif, randomisé, contre placebo, incluant 1500 patients sur 45 centres.
• Durée prévisible: 2 ans
• Résultat prévu: Fin 2007.
Gestion des antithrombotiques et chirurgie non cardiaque en
urgence• Pas de traitement prophylactique:
Pas de Minirin®, Pas d’antifibrinolytique, Pas de transfusion plaquettaire de principe avant le geste
• Traitement uniquement symptomatique: transfusion plaquettaire si hémorragie
Gestion des anticoagulants
Gestion des antithrombotiques dans le cadre de l’urgence
• Peropératoire = risque hémorragique :– éviter les facteurs favorisant le saignement-
hypothermie, hémodilution, anémie.• Postopératoire = Risque thrombotique
et/ou hémorragique si non reprise ou reprise du traitement– Discussion pluridisciplinaire sur la stratégie
postopératoire de la gestion des antithrombotiques (arret, fenetre, reprise)
Anticoagulant à dose préventive et chirurgie
Strebel Archives of Internal Medicine 2002
Traitement antithrombotique et chirurgie en urgence
• Héparine à dose préventive: Calciparine, HBPM, fondaparinux
• Majoration du saignement si administration récente d’une thromboprophylaxie à dose élevée (moins de 6 heures voire plus si fondaparinux)
• Reprise du traitement antithrombotique en postopératoire (12 heures) ou prevention mécanique si CI
• Surveillance postopératoire (risque thrombotique augmentée!)
Antithrombotique et urgence
• Anticoagulant injectables à visée curative: HNF, HBPM, fondaparinux
• indication le plus souvent pour un épisode thrombotique récent:– Veineux: phlébite, récidive de phlébite,
embolie pulmonaire– Artériel: infarctus du myocarde,
ischémie aigue de jambe, AC/FA
Risque majeur de récidive si arret= durée sans anticoagulant doit être la plus courte
possible
Traitement antithrombotique et urgence
• Si chirurgie sous anticoagulant impossible (risque hémorragique majeure)
• Arret des anticoagulants:– Calciparine sous cutanée ou héparine IV : 4 à 6
heures– HBPM : 12 à 24 heures– Fondaparinux : ? (probablement 24 heures)
• Antagonisation si héparine (protamine)• Reprise des anticoagulants en
postopératoire immédiat: Héparine IV à la SE (maniabilité, antagonisation)
Gestion anticoagulants injectables et chirurgie urgente• Si risque hémorragique jugé acceptable =
chirurgie sous anticoagulant possible (chirurgie vasculaire)
• Pas d’arret des anticoagulants• Si hémorragie peropératoire : Sulfate de
protamine (HNF, HBPM).• Anticoagulation postopératoire: preferer
une anticoagulation par – HNF (SE ou sc) ou par HBPM avec 2 injections– Contrôle de l’activité anticoagulante (TCA ou
héparinémie) car si risque de tr de la crase associée, de surdosage (insuffisance rénale).
Gestion des anticoagulants oraux et urgence
• Risque hémorragique peropératoire augmentée si INR supérieure à 1.5
• Urgence immédiate (chirurgie pour hématome+++)
• Administration de facteurs de la coagulation vitamine K dépendant:– PVI 20 à 30 ml/kg ou– Kaskadil® 20 UI/kg de facteur IX pour un INR <
1,5 (1 UI/kg de facteur IX diminue en moyenne l’INR de 0,15)
• Administration de vitamine K = 1 à 5 mg
Lubetsky, A. et al. Arch Intern Med 2003;163:2469-2473.
Vitamine K 0,5 (1mg si INR sup à 10) IV versus 2,5 mg per os
Vitamine K 2,5 mg per os vs placebo
Chirurgie programmée
Arrêt des anticoagulants oraux
½-vie plasmatique Temps de retour à la
Normale (j)
Demi-vie courte
Acénocoumadol (Sintrom®)
Phénindione (Pindione®)
8-9
5-10
2-3
2-4
Demi -vie longue
Fluindione (Previscan®)
Warfarine (Coumadine®)
30
35-45
2-4
4
(Heures)
Relais AVK-Héparine
• Arret des AVK (3 à 5 j)• Debut HBPM ou HNF dés que l’INR <
2 ou 2,5• Contrôle plq, INR la veille de
l’intervention - si INR > 1,5 = administration de vitamine K à discuter
Conclusion
• 2 classes:– Anticoagulants– Antiagrégants
• 2 situations:– Urgence– Programmé
• 2 risques:– Thrombotique– Hémorragiques
• 2 intensités:– Faible– Elevé
Continuer
Subtituer
Arreter
Gestion des antithrombotiques selon le risque chirurgical
RisqueHémorragiqu
eMineur
RisqueHémorragiqu
eMajeur
RisqueThrombotiqu
eMineur
Continuer Arrêter
RisqueThrombotiqu
eMajeur
Continuer Relayer/Subtituer