La formazione del personale

e i percorsi di carriera

P. Franchini, D. Alberton, C. Cicogna, G. P. Angelini, A. Ederle

8GESTIONEGESTIONE&

diritti

doveri

8di un Servizio di Endoscopia Digestiva

Il libro bianco dell’endoscopistaF. Cosentino, G. Battaglia, E. Ricci

in Endoscopia Digestiva

&diritti

doveri

il libro bianco dell’endoscopista

PROGETTARE , REALIZZARE

ORGANIZZARE e

GESTIRE

un Servizio di Endoscopia Digestiva

Felice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

&diritti

doveri

G E S T I O N E 8G E S T I O N E

La formazione del personale

e i percorsi di carriera

P. Franchini, D. Alberton, C. Cicogna, G. P. Angelini, A. Ederle

© 2003 AREA QUALITÀ® S.r.l.Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: info@areaqualita.it

Tutti i diritti riservati

Questo fascicolo è stato stampato dalla tipografia Vigrafica di Monza nel mese di settembre 2003

Impaginazione: Area Qualità - Maurizio Duranti

AREA QUALITÀ

&diritti

doveri

in questo fascicolodi GESTIONE 8GESTIONE

La formazione del personale medico................................................................ 5

I percorsi di carriera.......................................................................................................................... 7Specialisti convenzionati.................................................................................................................. 7Endoscopista ospedaliero.............................................................................................................. 7II livello dirigenziale .............................................................................................................................. 7I livello dirigenziale ................................................................................................................................ 9

La formazione dell’infermiere in E. D. ............................................................ 10

Tappe del percorso formativo dell’infermiere .................................. 11La formazione di base ........................................................................................................................ 11La formazione post-base per l’assistenza infermieristica nelle procedure endoscopiche ................................................................................................ 12Modulo di formazione in assistenza infermieristica nelle procedure endoscopiche e diagnostico-terapeutiche invasiveproposto dall’associazione A.N.O.T.E. .......................................................................... 13Master di primo livello infermieristica in area critica ................................ 14La formazione del neo assunto .............................................................................................. 14

Conclusioni ........................................................................................................................................................ 15

Bibliografia .......................................................................................................................................................... 15

P. Franchini*, D. Alberton*, C. Cicogna**, G.P. Angelini**, A. Ederle** U.O.A. di Gastroenterologia, O.C. di San Bonifacio, ULSS 20 Verona** Servizio di Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliera Università di Verona

La formazione del personalee i percorsi di carriera

G E S T I O N E 8G E S T I O N E &diritti

doveri

LA FORMAZIONEDEL PERSONALE MEDICO

Nel corso dell’ultimo Congresso NazionaleCongiunto sulle Malattie Digestive il Presidenteeletto della SIED, Dr. Livio Cipolletta ha tenutouna apprezzata lettura sull’”Arte Endoscopica”. Orbene se di arte si tratta – e non vi è motivodi dubitarne visto che la definizione più ampiadi Arte Medica è accettata da se-coli – essa, almeno negli anni 70 e80, avrebbe potuto essere definita“noble art” in analogia a quellapugilistica. In effetti come nelpassato molti pugili, poi divenutifamosi, hanno appreso i primirudimenti della futura arte pergarantirsi la sopravvivenza sullestrade e nei vicoli, così gran partedegli endoscopisti digestivi alme-no quelli di ormai lungo corso,hanno dovuto impadronirsi daautodidatti, spinti dal proprioentusiasmo e da necessità assi-stenziali, delle nozioni di base epoi dei piccoli segreti necessariper esercitare al meglio la propriaarte.Oggi non è più così perché siapure lentamente il Ministero del-la Salute da una parte e quellodell’Università dall’altra, hannopreso coscienza del problema epreso i necessari provvedimentiper disciplinare e controllare lacrescita di questo importante set-tore della Medicina. Così la formazione dell’Endo-scopista Digestivo, troppo a lun-go affidata all’iniziativa indivi-duale e/o alle esigenze diagno-stico-terapeutiche locali, è ormaida anni oggetto di programma-zione e verifica nell’ambito delle

Scuole di Specializzazione in “Gastroenterolo-gia ed Endoscopia Digestiva” ed in “Chirurgiadell’Apparato Digerente ed Endoscopia Dige-stiva Chirurgica”. In effetti con l’adeguamentodelle Scuole alle normative CEE è stato identi-ficato un ben preciso iter pratico di formazio-ne, associato alla didattica frontale, che preve-de la partecipazione ad un prefissato numerodi esami endoscopici con l’esecuzione in pri-ma persona di una parte di essi (TABELLA 1).

● Partecipazione attiva in almeno:- 200 casi di patologia gastroenterologica (20% patologia neoplastica)- 300 esofagogastroduodenoscopie (almeno 10% con scleroterapia varici esofagee)- 100 colonscopie (almeno 50 con polipectomia)- 300 ecografie di interesse gastroenterologico (almeno 50 eseguite personalmente)- 50 punture addominali e/o biopsie senza/con controllo ecografico e/o laparoscopie- Presentazione di almeno 10 casi clinici negli incontri formali della Scuola

● Procedure opzionali: esecuzione di almeno 2 tra quelle indicate, eseguite per almeno il 25% come responsabile diretto

- 100 endoscopie terapeutiche- 150 ERCP a fini diagnostici e terapeutici- 50 manometrie- 150 indagini ecografiche endoscopiche- 50 laparoscopie diagnostiche- 80 interventi proctologici- Esperienza nel trapianto di fegato (gestione clinica del paziente)

● Almeno 3 sperimentazioni cliniche controllate

● Partecipazione attiva in almeno:- 300 esofagogastroduodenoscopie (15% in prima persona)- 200 colonscopie (25% in prima persona)- 150 endoscopie terapeutiche (15% in prima persona) - 150 ERCP (15% in prima persona)- 50 procedure manometriche o pHmetrie (15% in prima persona)

TAB. 1: NORMATIVA DELLE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONERELATIVAMENTE ALLA DIDATTICA PRATICA

Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Scuola di Specializzazione in Chirurgia dell’Apparato Digerente ed Endoscopia Digestiva Chirurgica

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&diritti

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8GESTIONEGESTIONE

La prima fase dell’apprendimento è oggi resapiù agevole dalla progressiva diffusione di ma-nichini, tecnologicamente molto sofisticati, cheoffrono una simulazione molto vicina allarealtà delle diverse procedure endoscopiche.Ciò consente un approccio morbido alla prati-ca endoscopica evitando lo stress dell’esercita-zione in corpore vivo sia al discente che al do-cente ed assicura maggior garanzia al paziente. La durata del training endoscopico non deveessere inferiore a 2 semestri, con un orario an-nuo pari a quello previsto per il personale me-dico a tempo pieno operante nel SSN. Non vi è, quindi, dubbio che l’iscrizione ad unadelle succitate Scuole costituisca oggi la via piùnaturale e raccomandabile per conseguire nonsolo il bagaglio, culturale e pratico, necessarioper una valida attività professionale, ma anche iltitolo di Specialista, indispensabile per l’accessoal ruolo di Dirigente Medico (D.L. 502/92). Inol-tre il possesso del Diploma di Specialista, ottenu-to presso una Scuola con statuto allineato alledirettive CEE (n° 82/76, del 26/1/1982), è requisi-to irrinunciabile per la libera circolazione profes-sionale all’interno della Comunità Europea. L’accesso alla Scuola di Specialità è a numerochiuso, variabile in relazione alle esigenze regio-nali, ed avviene per concorso per titoli ed esami. Il tirocinio pratico può aver luogo nella sedestessa della Scuola di Specialità o presso altrestrutture sanitarie ospedaliere convenzionatecon la Scuola e dotate di personale docente,strutture, strumenti, numerosità e tipologie de-gli esami espletati sufficienti per assicurare al

discente l’effettiva possibilità di apprendere (èobbligo di ciascuna Scuola di verificare la con-gruità dell’offerta didattica del Reparto e Servi-zio da convenzonare).

È, quindi, perfino superfluo sottolineare quantosia oggi sconsigliabile avviarsi alla EndoscopiaDigestiva al di fuori dell’iter formativo previstodalla legge per non precludersi in partenzaqualsiasi evoluzione di carriera. Una volta ottenuto il Diploma di Specialista èfortemente auspicabile un training post-spe-cialistico di perfezionamento in una o più dellediverse metodiche endoscopiche. Lo EuropeanBoard of Gastroenterology ha già da tempostabilito criteri di training che, accanto all’ese-cuzione di un numero minimo di procedure dibase per tutto (ECO addominale, EGDS, Co-lonscopia, Laparoscopia e Biopsie ecoguidate)prevedono una serie di procedure opzionalicertificate da specifici diplomi oltre che la pub-blicazione di almeno 2 articoli scientifici.Non dissimile è il percorso formativo suggeri-to dal Gastroenterology Leadership Councilespressione delle quattro Società Americane diGastroenterologia - Epatologia composta daun “core curriculum” comune a tutti e da ben15 aree opzionali di superspecializzazione cherelativamente all’Endoscopia Digestiva sonorappresentate da: Training in acid-peptic di-sease; Training in gastrointestinal endoscopyand gastrointestinal bleeding; Training in bi-liary tract disease che comprende un ulteriorespecifico livello di formazione (Advanced en-

1. Abdominal ultrasound investigations 3002. Endoscopic investigations

Oesophago-gastro-duodenoscopy (OGD) 300Sclerotherapy of oesophageal varices and haemostatic techniques of the upper Gl tract 30Total colonscopy 100 Colonscopic polypectomy and haemostatic techniques of the lower Gl tract 50Proctoscopy 100

3. Abdominal puncture and/or biopsy with or without ultrasound control and laparoscopy 50

1. Therapeutic endoscopy, e. g. laser techniques, stricture dilatation 1002. Diagnostic and therapeutic ERCP 1503. Manometric, pH-metric investigations 504. Endoscopic ultrasound investigations 1505. Diagnostic laparoscopy 506. Interventional proctology 807. Advanced hepatology: clinical management of liver transplant and complex liver diseases

TAB. 2: EUROPEAN BOARD OF GASTROENTEROLOGY:CRITERIA OF TRAINING (6 YRS)

Pratical gastrointestinal procedures (minimum number of procedures)

2 medical articles in journals recognised by Current Contents

Optional subject (minimum number of procedures)

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7

La formazione del personale e i percorsi di carriera

doscopic training) per l’ERCP.Il perfezionamento deve necessariamente es-sere associato ad un regolare periodico ag-giornamento, indispensabile in questi anni ditumultuosa evoluzione tecnica. Del resto il Ministero della Salute ha recente-mente recepito e fatta propria questa esigen-za e ha reso obbligatorio l’aggiornamentoprofessionale che deve essere documentatodal conseguimento di un numero minimoannuo di crediti ottenuti con la partecipazio-ne a Congressi preventivamente approvatidal Ministero stesso con l’attribuzione di unnumero di crediti correlato all’importanzadell’evento scientifico.

La Società Italiana di Endoscopia Digestiva èattivamente impegnata nella promozione edorganizzazione di iniziative volte a stimolareed a favorire l’aggiornamento e la crescitaprofessionale dei propri iscritti. Accanto alla attività congressuale di tipo tra-dizionale, la Società ha, infatti, attivato unCorso Annuale di Aggiornamento a caratterenazionale che si è affiancato ad altre manife-stazioni di Live Endoscopy, organizzate an-ch’esse annualmente con precipue finalità diaggiornamento, da Soci e/o Sezioni Regiona-li SIED. La Commissione Formazione e Training dellaSocietà ha definito già nel 1997 i requisiti mi-nimi di un Servizio di Endoscopia Digestivaper essere abilitato all’insegnamento. [Atti 6° e7° Convegno di Endoscopia Digestiva e Gastroentero-logia, Cogne 1996 e 97, Centro Scientifico Editore,1998]. Requisiti, riconfermati anche successivamente[Qualità, accreditamento e gestione dei servizi di Endo-scopia Digestiva. E. De Masi e A. Ferrari Ed. 2000].Infine, va sottolineato che l’organizzazione subase regionale della SIED risulta particolar-mente adatta a favorire lo scambio culturale ela frequentazione dei Servizi di EndoscopiaDigestiva viciniori per apprendere nuove me-todiche o, semplicemente, per confrontare lerispettive esperienze e trarne eventuali spuntidi miglioramento.

I PERCORSI DI CARRIERALe possibilità di sbocchi professionali dell’en-doscopista digestivo nella struttura pubblicanon sono molte.

SPECIALISTI CONVENZIONATIQualche anno fa in alcune Ulss venivano ab-bastanza utilizzati per l’endoscopia anche gli

specialisti ambulatoriali convenzionati interni(cosiddetti SUMAI).Con il DPR 502/92 e successive modifiche èstata preclusa la possibilità di assegnare nuoviincarichi a tempo determinato a medici specia-listi ambulatoriali interni, decretando di fatto laprogressiva estinzione della categoria.La successiva Legge 449/97 (Legge Finanziariaper l’anno 1998) dava ai medici specialisti con-venzionati interni, con almeno 29 ore settima-nali di incarico e meno di 55 anni di età, la fa-coltà di passare a rapporto di dipendenza, pre-via domanda degli stessi.

L’ultimo contratto della specialistica ambulato-riale interna infine (il DPR 271/2000) prevedela possibilità di assegnare nuovi incarichi masolo a tempo determinato della durata da 1 a 3anni, rinnovabili.Unica eccezione potrebbe essere rappresentatadallo specialista con incarico in altra brancama in possesso della specialità di gastroentero-logia ed endoscopia digestiva che, in occasionedella pubblicazione di turni di endoscopia di-gestiva, si renda disponibile a ricoprire l’incari-co in quest’ultima branca rinunciando conte-stualmente alle ore di incarico in atto.

ENDOSCOPISTA OSPEDALIEROA livello ospedaliero gli endoscopisti sono ingenere di derivazione chirurgica o internistica.Questi ultimi possono essere inquadrati in am-bito di struttura autonoma o non autonoma diGastroenterologia oppure appartenere ad unastruttura internistica (Medicina, Geriatria ecc.) eeseguire di fatto esami endoscopici.

II LIVELLO DIRIGENZIALEIl DPR 484 del 1997 ha regolamentato la deter-minazione dei requisiti e dei criteri per l’acces-so al secondo livello dirigenziale (apicale) stabi-lendo le discipline con denominazioni specifi-che e le strutture con le loro denominazioni incui il servizio deve essere stato prestato.Questo non solo ha condizionato l’accesso al-l’apicalità, obiettivo che, anche se nella maggiorparte dei casi solo in modo teorico, è nel cuoree nelle speranze di tutti, ma ha determinatol’appartenenza di una struttura a questa oquella disciplina condizionando anche la posi-zione dei non apicali.Sulla base di questo DPR possono accedere alsecondo livello dirigenziale (responsabile diunità operativa complessa) coloro che hannoun’anzianità di servizio di sette anni di cui cin-que nella disciplina o disciplina equipollente especializzazione nella disciplina o disciplinaequipollente ovvero anzianità di servizio dadieci anni nella disciplina.

Il decreto ministeriale del 3 giugno 1998 nelletabelle “A” e “B” e le successive modificazioni dicui ai decreti ministeriali del 22 gennaio 1999(G.U. n° 32 del 9/2/99) e del 5/8/99 (G.U. n°207 del 3/9/99) definiscono le specializzazionie le discipline equipollenti.Nel decreto del 1998 vengono definiti come ser-vizi equipollenti alla Gastroenterologia i servizidi Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva;Fisiopatologia Digestiva; Malattie dell’ApparatoDigerente; Epatologia; Endoscopia Digestiva;Diagnostica e chirurgia endoscopica; Diagnosti-ca chirurgica endoscopica senza alcuna limita-zione temporale.

Nel decreto 5/8/99 vengono aggiunte alla di-zione endoscopia digestiva oltre a Diagnosticae Chirurgia Endoscopica e Diagnostica Chirur-gica Endoscopica e altre 11 denominazionianaloghe e cioè:

L’equipollenza peraltro per i servizi di Endosco-pia digestiva e le 13 dizioni analoghe di cui ècomprensiva veniva limitata ad un periodo didue anni dal decreto 5/8/99.Questo ha creato le ben note proteste dei chi-rurghi che non avevano nella loro disciplina ta-li equipollenze e in tal modo non avevano alcu-na possibilità di avere un percorso di carriera inambito endoscopico pur potendo continuare asvolgere di fatto l’attività endoscopica.Per questo si è cercato di trasformare in ga-stroenterologiche alcune strutture endoscopiche

chirurgiche con passaggio del personale medicodalla chirurgia alla gastroenterologia per poterraggiungere l’autonomia di struttura complessae l’apicalità entro il periodo in cui venivano ac-cettate le sopra riportate equipollenze. Il quadro è però cambiato con il decreto del 31Luglio 2002 (G.U. n° 208 del 5/9/2002) in cuil’Endoscopia Digestiva con le 13 denominazio-ni sopra riportate viene definita equipollentealla chirurgia. Per quanto concerne l’equipollenza alla Ga-stroenterologia l’art. 1 del suddetto decreto dice“si fa riferimento alle tabelle A e B allegate aldecreto ministeriale 30 Gennaio 1998 …..omis-sis… limitatamente ai servizi equipollenti delladisciplina Gastroenterolgia esclusi dalla limita-zione temporale prevista dal decreto 5 Agosto1999. In quest’ultimo la limitazione temporaledi 2 anni era data ai servizi di endoscopia dige-stiva (comprensiva delle 13 dizioni sopra ri-portate), come già detto.L’art. 1 del decreto 31 luglio 2002 non è un gran-de esemplare di chiarezza e potrebbe essere in-terpretato in modi diversi. In tale senso il dott.Alessandro Zambelli, coordinatore della com-missione Politica della SIED, ha riferito che sonostati chiesti chiarimenti al Ministero da partedella SIED senza ottenere una risposta ufficiale.Nel chiedere chiarimenti si auspicava di poterinterpretare quanto riportato all’art. 1 come l’e-stinzione della limitazione temporale per le 13dizioni ipotizzando quindi che restassero senzalimitazioni temporali come equipollenti allaGastroenterologia, come è per la Chirurgia.Se questa interpretazione è senza dubbio la piùcorretta da un punto di vista del buon senso edella razionalità è difficile dare una interpreta-zione letterale del suddetto articolo e per questoancora una volta si è ritenuto opportuno unconfronto con la persona più competente suquesto argomento (ma anche su altri) e cioèAlessandro Zambelli, che al tempo era Segreta-rio della Federazione delle Malattie Digestive (ol-tre che coordinatore della commissione PoliticaSIED). Zambelli riferisce che dopo aver sentitooralmente funzionari ministeriali ed esperti diULSS su tali problematiche la Federazione haconcluso in apposita riunione di ritenere chel’Endoscopia Digestiva, comprensiva di diagno-stica e chirurgia endoscopica e diagnostica chi-rurgica endoscopica sia senz’altro equipollentealla Gastroenterologia, come dalla tabella deldecreto 30 gennaio 1998 mentre per quantoconcerne le altre 11 dizioni la Federazione ritieneche l’interpretazione più corretta e probabiledell’art. 1 del Decreto 31/7/2002 sia quella sopraesposta in riferimento alla richiesta di chiari-menti dal Ministero, ma è auspicabile che questainterpretazione venga confermata da un docu-mento ufficiale del Ministero stesso.

&diritti

doveri

8GESTIONE

8

GESTIONE

● Diagnostica strumentale e chirurgia endoscopica

● Endoscopia diagnostica e chirurgia endoscopica

● Endoscopia chirurgica

● Endoscopia

● Diagnostica e terapia endoscopica

● Endoscopia diagnostica e chirurgica

● Chirurgia endoscopica

● Endoscopia diagnostica e operativa

● Endoscopia digestiva chirurgica

● Chirurgia ed endoscopia chirurgica

● Diagnostica e terapia chirurgica endoscopica digestiva

&diritti

doveri

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La formazione del personale e i percorsi di carriera

Vengono quindi oggi riconosciuti come servi-zio prestato nella disciplina di chirurgia i ser-vizi di Endoscopia digestiva comprensivi di:

Vengono riconosciuti come servizi prestati nelladisciplina di Gastroenterologia i Servizi di Ga-stroenterologia ed Endoscopia Digestiva, di Fi-siopatologia Digestiva, di Malattie dell’ApparatoDigerente, di Epatologia che non sono equipol-lenti alla chirurgia (e inoltre Endoscopia Digesti-va, Diagnostica e chirurgia endoscopica, Dia-gnostica chirurgica endoscopica e probabil-mente anche le altre 11 denominazioni soprari-portate).In tal senso quindi coloro che hanno prestatoservizio in una struttura con una delle 13 deno-minazioni endoscopiche che si riferiscono al-l’Endoscopia Digestiva possono diventare re-sponsabili di struttura complessa (dirigente di IIlivello) di chirurgia mentre coloro che hannoprestato servizio in una delle altre 4 denomina-zioni sopra riportate possono diventare re-sponsabili di struttura complessa di gastroente-rologia e non di chirurgia. Per entrambe le si-tuazioni questo è possibile sia che questo servi-zio sia stato maturato in strutture di derivazio-ne chirurgica o gastroenterologica sia in strut-ture di altra derivazione, purchè con le suddettedenominazioni ufficiali.

Qualora peraltro abbiano più di cinque anni diservizio (ma meno di 10) in una struttura conuna delle 13 denominazioni endoscopiche (+eventualmente due anni in altra struttura) solose avranno la specialità in Chirurgia Generale, o(equipollenze) Chirurgia, Chirurgia oncologica,Chirurgia apparato digerente ed endoscopia di-gestiva, Chirurgia gastroenterologica, Chirurgiad’urgenza e di pronto soccorso, Chirurgia gene-rale d’urgenza e di pronto soccorso, Chirurgiadell’apparato digerente, Chirurgia dell’apparatodigerente ed endoscopia digestiva chirurgica,Chirurgia sperimentale e microchirurgia, po-tranno diventare dirigenti di II livello in chirur-gia. Qualora abbiano più di 5 anni di servizio(ma meno di 10) in una struttura di Gastroente-rologia o (equipollenze), Gastroenterologia edendoscopia Digestiva, Fisiopatologia Digestiva,Malattie dell’apparato digerente, Epatologia,Endoscopia Digestiva, Diagnostica e ChirurgicaEndoscopica, Diagnostica Chirurgica Endosco-pica e probabilmente anche nelle altre 11 dizio-ni (più eventualmente due anni in altra struttu-ra) potranno accedere all’apicalità in Gastroen-terologia solo se avranno le specialità in Ga-stroenterologia o (equipollenze) Gastroentero-logia ed Endoscopia Digestiva, FisiopatologiaDigestiva, Malattie dell’Apparato Digerente.Coloro che hanno maturato servizio in struttu-ra di Gastroenterologia, Gastroenterologia edEndoscopia Digestiva, di Fisiopatologia Digesti-va, di Malattie dell’Apparato Digerente di Epa-tologia, Endoscopia Digestiva, Diagnostica chi-rurgica endoscopica, Diagnostica e chirurgiaendoscopica potranno accedere all’apicalità an-che in Scienza dell’alimentazione e dietetica e inMedicina e Chirurgia di accettazione e d’urgen-za potendo utilizzare le specialità in gastroente-rologia, gastroenterologia ed endoscopia dige-stiva, fisiopatologia digestiva e malattie dell’ap-parato digerente.Il DPR 484 riporta altre due condizioni per ac-cedere al secondo livello dirigenziale: l’attestatodi formazione manageriale e la dimostrazionedi una specifica attività professionale. Entrambidevono ancora essere definiti dal ministero percui attualmente non sono necessari, ma lo sa-ranno in futuro.In particolare per chi aspira al secondo livellodirigenziale per l’attività professionale sarà ve-rosimilmente utilizzabile casistica endoscopicasia per la gastroenterologia che per la chirurgia.

I LIVELLO DIRIGENZIALEPer quanto concerne l’accesso al primo livellodirigenziale, è necessario avere la specializza-zione nella disciplina, nelle discipline equipol-lenti o nelle discipline affini, che per la Ga-stroenterologia sono: allergologia ed immuno-logia clinica ed equipollenti, geriatria ed equi-

1. Diagnosticae chirurgia endoscopica

2. Diagnostica chirurgica endoscopica

3. Diagnostica strumentale e chirurgia endoscopica

4. Endoscopia diagnostica e chirurgia endoscopica

5. Endoscopia chirurgica

6. Endoscopia

7. Diagnostica e terapia endoscopica

8. Endoscopia diagnostica e chirurgica

9. Chirurgia endoscopica

10. Endoscopia diagnostica e operativa

11. Endoscopia digestiva chirurgica

12. Chirurgia ed endoscopia chirurgica

13. Diagnostica e terapia chirurgicaendoscopica digestiva

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doveri

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GESTIONE

pollenti, medicina e chirurgia di accettazione edi urgenza ed equipollenti, scuole equipollentialla medicina interna non già ricomprese tra leequipollenti alla gastroenterologia, oncologiaed equipollenti, scienza dell’alimentazione edietetica ed equipollenti, mentre la chirurgianon ha discipline affini.Una volta entrati al primo livello dirigenzialegli endoscopisti possono risalire le varie posi-zioni di cui all’art. 27 del contratto 1998-2001riportati alla lettera:D) incarichi di natura professionale conferibili

ai dirigenti con meno di cinque anni di at-tività;

C) incarichi di natura professionale anche dialta specializzazione, di consulenza, di stu-dio, e ricerca, ispettivi, di verifica e controllo;

B) incarico di direzione di struttura semplice.Questa (struttura semplice lettera B) si intendesia come articolazione interna della strutturacomplessa sia come struttura a valenza dipar-timentale, che pur in assenza di un dirigente diII livello, è dotata di responsabilità ed autono-mia nell’ambito del dipartimento.Per quanto concerne l’endoscopia digestivaquesta situazione (struttura semplice a valenzadipartimentale) ben si adatta specie nell’ambitodei dipartimenti funzionali in cui l’endoscopiadigestiva si pone al Servizio sia delle strutturechirurgiche che internistiche, ponendosi in uncerto senso a equidistanza tra loro, ad entram-be complementare.Vi è infine una posizione di lavoro dell’endo-scopista nell’ambito della struttura pubblicanon “strutturata”. Si tratta del contratto di lavo-ro libero professionale che non fornisce garan-zia di continuità, ma viene oggi utilizzata per at-tività di cui non è programmabile lo sviluppo oattività che possono essere a termine come adesempio esperienze pilota di screening.

LA FORMAZIONE DELL’INFERMIERE INENDOSCOPIA DIGESTIVA

La formazione dei lavoratori in tutti i settori è diventa-to un tema di interesse sociale e politico, esigenza di ognieconomia e di ogni struttura organizzativa.Uscita da una specie di isolamento elitario chela caratterizzava nel passato, è oggi considera-ta fattore necessario al successo e alla compe-titività dell’azienda, alla salvaguardia e allosviluppo di livelli di professionalità per un nu-mero sempre maggiore di lavoratori, in fun-zione sia della propria sicurezza e del propriobenessere, sia di quello dell’utenza.Emerge la concezione di una formazione comeprocesso capace di ridurre la separazione tra momentoformativo e momento lavorativo:

Se l’apprendimento deve essere funzionale alcambiamento individuale, organizzativo e col-lettivo, non basta imparare secondo una triadetroppo acriticamente ripetuta: il sapere, saper fa-re, saper essere; la competenza più importanteper il cambiamento è il saper divenire.“Esistere in formazione” [1], significa che ci inseria-mo definitivamente in un progetto di incontro,di scambio, di ascolto, di ricerca in cui ogni for-mazione che seguiamo apporta elementi di ar-ricchimento, di completamento, di crescita.La formazione diventa dunque legata alla no-stra stessa funzione evolutiva; il concetto di“esistere in formazione”, può quindi oggiaiutarci a definire ancor più il concetto di au-toformazione, sganciandolo da un curricolosolamente nozionistico, o da un progetto diacquisizione di competenze che si compie tracertificazioni e master, spesso definito comeformazione continua, per far risaltare invece alsuo interno altri percorsi, tra cui la presa di co-scienza della responsabilità.La responsabilità che si apprende e si mantienecon difficoltà, consiste nella rielaborazionedelle nostre conoscenze; spesso tuttavia è unaresponsabilità scomoda perché alcune ideenuove ci disturbano, alcune teorie perderannoconsistenza e solidità e, a seconda dei momen-ti della nostra vita ci troveremo nella condizio-ne del “dire” la formazione o “dell’ascoltare” laformazione [2].A partire dal 1970 si è affermata infatti a livellosociale e in ambito scientifico, la logica delle“competenze”: essa avrà conseguenze ed implica-zioni di ampia portata sotto diversi profili, apartire da quello della formazione.Che significa: superamento del concetto diqualifica, di ruolo, di comportamenti lavorativi,e attenzione invece alla centralità della personaintesa come un insieme strutturato e dinamicodi conoscenze, abilità, motivazioni, valori.La professione infermieristica ha rivalutato einteriorizzato nei progetti formativi questiconcetti ritenendo di importanza cruciale svi-luppare la connessione tra la teoria e la praticadella formazione. A tale scopo è importante

● centrato sull’apprendimentocome fattore di sviluppoindividuale e condizione dellosviluppo organizzativo;

● come crescita culturale, sociale,professionale e personale deisoggetti per l’acquisizione dicapacità di autonomia e diautodecisione su tutte ledimensioni del lavoro e della vita.

&diritti

doveri

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La formazione del personale e i percorsi di carriera

seguire dei “modelli rappresentativi” per la facilita-zione dei processi/percorsi dell’apprendimento[3] quali:

La formazione continua dell’infermiere cheopera nei Servizi di Endoscopia Digestiva, seben organizzata, è un classico esempio dellesuddette teorie in quanto è una continua cre-scita professionale nel modo di operare nelletecniche già acquisite e in quelle nuove. La re-visione è generata dallo stimolo del confrontocontinuo, dal lavoro in équipe e dalla convi-venza con colleghi e medici “esperti”.

TAPPE DEL PERCORSOFORMATIVO DELL’INFERMIERE

LA FORMAZIONE DI BASEPer capire e comprendere i cambiamenti sul te-ma in questione che hanno investito l’attualeassetto della formazione infermieristica, ritenia-mo utile ripercorrere la strada effettuata nell’ul-timo ventennio e che si lega ai profondi cam-biamenti del sistema Sanitario e del mondoUniversitario.

Il cambiamento auspicato si è imposto con lariforma degli ordinamenti didattici Universitari(Legge n. 341/1990). L’Università riforma la ti-pologia dei propri titoli di studio istituendo idiplomi universitari (primo livello di studi uni-versitari).Con l’istituzione del Diploma universitario ègiunta a maturazione una svolta che gli infer-mieri italiani attendevano da tempo, con l’o-biettivo di:

Dobbiamo però constatare che il passaggio allaformazione universitaria si snoda attraverso unpercorso travagliato.agli inizi degli anni 90 permaneva ancora undoppio canale formativo, quello tradizionalegestito dal Ministero della Sanità attraverso leregioni (Scuole per I.P.), e l’istituzione del nuovo“Diploma Universitario in Scienze Infermieristi-che”. Gli ostacoli erano rappresentati in Parla-mento dall’opposizione sia di gruppi politiciche di altre categorie professionali tra i qualianche i medici.Con il Decreto del Ministero dell’Università edella Ricerca Scientifica e Tecnologica del2.12.1991, pubblicati sulla G.U. n. 131 del5.06.1992, all’elenco delle lauree e dei diplomicontenuti nella Tabella I, allegata al RD n. 1652del 30.9.1938, si aggiungeva finalmente il “Di-ploma Universitario in Scienze Infermieri-stiche”. In allegato al decreto inoltre venivapromulgata la tabella XXXIX-ter, contenente lenorme generali e il relativo ordinamento didat-tico. Solo però con il successivo DLgs 502 del30 dicembre 1992 si posero le premesse norma-tive perché la formazione universitaria potessesoppiantare progressivamente ma in modo de-finitivo il precedente sistema.

Il Decreto del Ministro della Sanità n. 739/94definisce poi il profilo dell’infermiere identificandolocome “operatore sanitario che, in possesso del diplomauniversitario abilitante e dell’iscrizione all’albo, è respon-sabile dell’assistenza generale infermieristica”.

● affermare l’assistenzainfermieristica quale disciplinascientifica autonoma

● promuovere una culturaprofessionale in grado dicontribuire significativamentead elevare il livello qualitativodei Servizi Sanitari

● elevare standard formativi alivello europeo.

1. Descrivere il percorso diapprendimento: fasi e passaggicruciali.

2. Evidenziare in ogni fase epassaggio, il tipo di facilitazionenecessaria.

3. Indicare per ogni fase, possibili epreferibili set formativi, risorse,strumenti.

Dal 1980 inizia la discussione sulriordino della formazioneinfermieristica con l’inserimento dellastessa nel sistema dell’istruzionepubblica (valore del titolo di studio econsiderazione status sociale dellaprofessione), nonché la necessità, inseguito al processo di riforma delsistema sanitario di garantire allasocietà professionisti preparati a darerisposte di qualità che la riformastessa richiedeva.

Il decreto individua anche le aree per la forma-zione complementare post- base per la praticaspecialistica intesa a fornire agli infermieri diassistenza generale delle conoscenze cliniche edelle capacità che consentano loro di fornirespecifiche prestazioni infermieristiche nelle se-guenti aree:

Il DM 24 luglio 1996 (GU 14 ottobre 1996, nr.241), sancisce che:

Il Decreto 509/99 “Regolamento recante normeconcernenti l’autonomia didattica degli atenei”,rinforza la riforma universitaria e porta impor-tanti modificazioni rispetto all’architettura dellaformazione ridefinendo i titoli universitari. (notacome riforma del 3+2).1.Il primo livello formativo non sarà più il

D.U. per infermiere, ma la laurea infermie-ristica che consente l’esercizio della profes-sione e/o la continuazione degli studi univer-

&diritti

doveri

8GESTIONE

12

GESTIONE

● Sanità pubblica: infermiere diSanità pubblica

● Pediatria: infermiere pediatrico

● Salute mentale – psichiatria:infermiere psichiatrico

● Geriatria: infermiere geriatrico

● Area critica: infermiere di areacritica

● la formazione avverrà solo alivello universitario e nellestrutture del SSN con requisitiper divenire polo di formazioneuniversitaria.

● Vengono soppressi tutti gliordinamenti didattici precedentidei diplomi dell’area sanitaria evengono istituiti e regolamentatii 14 diplomi istituiti (dietista,fisioterapista, tecnico sanitario diradiologia…).

● Viene abrogata la tabella XXXIXe il relativo diploma in “ScienzeInfermieristiche”.

● Viene approvata e definita lanuova tabella XVIII Ter con il“Diploma Universitario perInfermieri”

sitari. La laurea, conseguita dopo un corsotriennale, ha l’obiettivo di: “assicurare allo stu-dente un’adeguata padronanza di metodi econtenuti scientifici generali, nonché l’acquisi-zione di specifiche competenze professionali”.

2.Il II livello è la laurea specialistica(LS) in due anni: ha l’obiettivo di fornire al-lo studente una formazione di livello avan-zato per l’esercizio di attività di elevata quali-ficazione in ambiti specifici”.

3.Corso di specializzazione: Diplomadi specializzazione, e il Dottorato diRicerca conseguibili da chi è in possessodella laurea specialistica hanno invece: “l’o-biettivo di fornire allo studente particolariabilità per funzioni richieste nell’esercizio diparticolari attività professionali e può essereistituito esclusivamente in applicazione dispecifiche norme di legge o di direttive del-l’Unione Europea”.

4.Le università possono, inoltre, attivare corsidi perfezionamento scientifico e dialta formazione dopo la laurea di primolivello o la laurea specialistica, a conclusionedei quali sono rilasciati i master universitaridi I e II livello. In linea di massima al primolivello dovrebbero collocarsi le aree previstedel profilo, al secondo la formazione specificaper l’insegnamento e la gestione dei servizi.

LA FORMAZIONE POST-BASE PERL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLEPROCEDURE ENDOSCOPICHE

L’abolizione del mansionario, un maggior livellodi informazione e di consapevolezza raggiuntadai cittadini rispetto al tema “salute” pongono co-me elemento centrale delle professioni sanitarie“la competenza”. Il nuovo stile della professioneinfermieristica all’interno di un sistema sanità incostante evoluzione sia dal punto di vista nor-mativo, tecnologico, organizzativo,dei nuovi isti-tuti contrattuali,in funzione di una riconosciutacentralità della persona, sollecitano alla revisionecontinua e all’aggiornamento delle competenze,con approfondimento formativo in settori parti-colarmente critici e complessi.Nasce in questa logica il progetto di formazionepost-base elaborato dalla Federazione IPASVI,che ha tenuto conto in particolare per l’infermie-re dell’area critica, anche delle indicazioni fornitedall’associazione ANOTE.La stessa associazione si chiede infatti se fosse giu-sta l’istanza presentata negli anni ’80 di un ricono-scimento formale circa la specificità dell’infermieri-stica endoscopica, analizzando i seguenti aspetti:● L’applicazione della tecnologia endoscopica

nella diagnostica, il monitoraggio ed il tratta-mento non invasivo (rispetto al trattamentochirurgico classico) di numerose patologie di

&diritti

doveri

13

La formazione del personale e i percorsi di carriera

diversi apparati (gastrointestinale, genito-uri-nario, toraco-bronchiale, muscolo-scheletri-co, otorinolaringoiatrico, etc.) che viene ri-chiesto con maggior frequenza ed è in co-stante aumento.

● La caratteristica di invasività di tali procedu-re è per il paziente causa di notevole stress fi-sico e psichico, che può aumentare in rela-zione con l’età e con le condizioni di base,specialmente per le procedure in urgenza,per le quali è richiesto un processo infermie-ristico specifico e competente

● I pazienti che si sottopongono ad esami en-doscopici hanno due diritti fondamentali: lagaranzia dell’efficienza dello strumentarioendoscopico, la sicurezza rispetto all’igieneambientale e ai presidi utilizzati.

Per tali problematiche è evidente che un solo cor-so di base non fornisce le competenze necessarieper ben operare in un ambiente così specifico edelicato dove da un lato la teconologia proponesoluzioni strumentali sempre più sofisticate e de-licate, e dall’altro le procedure diagnostico tera-peutiche sono in costante e evoluzione. Sono al-tresì da considerare le necessità che l’Azienda Sa-nitaria ha di avere professionisti specificatamentepreparati per alcuni ambiti, valorizzabili anche incontesti analoghi, per rendere sempre più efficaceed efficiente l’intervento endoscopico, rendendolopiù sicuro per il paziente e riducendo i costi dimanutenzione e riparazione dei presidi tecnico-sanitari, che da sempre sono numerosi e costosiin ambiente endoscopico. L’Associazione ANOTEdelinea così il Profilo dell’Infermiere competentenell’assistenza infermieristica nelle procedure en-doscopiche e diagnostico-terapeutiche invasivedopo che questi abbia conseguito un modulo dicompetenza specifico.

Guidare e sostenere lo studentenell’approfondimento enell’acquisizione dei modelli cognitivi,comportamentali e gestuali necessaria svolgere con elevata qualitàl’assistenza infermieristica inriferimento costante al profilodell’infermiere competentenell’assistenza nelle procedureendoscopiche e diagnostico-terapeutiche invasive. Il corso rappresenta un requisitopreferenziale per la destinazione neiServizi di Endoscopia.

● Titolo di accesso: diploma diInfermiere

● Durata del corso: 250 ore● Esame finale con valore

certificante

Obiettivo generale del corso:

MODULO A.N.O.T.E.

Istituzione del corso:

IL MODULO È ORGANIZZATO IN 4 UNITÀ DI APPRENDIMENTO

L’assistenza diretta al paziente sottoposto

a procedure endoscopiche o diagnostico-terapeutiche

invasive

La gestione del controlloinfettivo e della sicurezza

ambientale

La gestione delleprocedure endoscopiche

e diagnostico-terapeuticheinvasive

21 3

L’organizzazione delle attività

infermieristiche in un servizio di endoscopia

4

MODULO DI FORMAZIONE IN ASSISTENZAINFERMIERISTICA NELLE PROCEDUREENDOSCOPICHE E DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE INVASIVEPROPOSTO DALL’ASSOCIAZIONE A.N.O.T.E.

&diritti

doveri

8GESTIONE

14

GESTIONE

Percorso Comune Ore 700 - CFU 28

ARTICOLAZIONE DEL PERCORSO

● Evidenza scientifica● Ricerca ed educazione

nell’infermieristica

EpidemiologiaMetodologica di analisi, sistema Informativo,Gestione dei processi,Assistenza, Sviluppo di qualità in area critica

C2C1

Infermieristicanella gestionedelle stomie

Infermieristica inChirurgiagenerale e

specialistica

C4C3

Infermieristica inSala Operatoria

100 OREINFERMIERISTICAIN ENDOSCOPIA

C6

Infermieristica inAnestesia e Terapiaantalgica

C7

ACCOGLIENZA E ORIENTAMENTOALLA PERSONA NEI SERVIZI DI

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

UNITÀ DI APPRENDIMENTO 1

LA GESTIONE DELLA PERSONASOTTOPOSTA

A PROCEDURE ENDOSCOPICHE

UNITÀ DI APPRENDIMENTO 2

C5

Percorso CARATTERIZZANTE Ore 800 - CFU 32

LA FORMAZIONE DEL NEO-ASSUNTOL’ingresso al lavoro, inteso come inserimento /formazione è considerato un momento criticoper il neo-assunto che inizia l’attività lavorati-va nei Servizi di Endoscopia Digestiva. Per evi-tare che questi sia costretto ad inserirsi facendoricorso alle capacità personali, imparando dasolo e prendendo a riferimento modelli che ap-paiono i più idonei, senza che lo siano neces-sariamente, diventa indispensabile progettareuno strumento in grado di governare questafase così delicata.L’inserimento è quella “fase nella quale in neo-assunto entra a far parte dell’organico dell’u-nità operativa mediante un apprendimento edun coinvolgimento progressivo nelle attività diroutine e in quelle straordinarie”.Tale fase ha due obiettivi:l Permettere al neoassunto di acquisire la pie-

na consapevolezza della propria professio-nalità e del contributo che essa può dare al-l’organizzazione dell’unità operativa.

l Fornire ai colleghi l’occasione per un ripen-samento collettivo delle proprie modalitàoperative, infatti un corretto inserimentorende il nuovo operatore una risorsa.

I requisiti per un buon processo di inserimen-to sono i seguenti:● Presenza di un’analisi organizzativa che rive-

li i punti e i momenti critici dell’organizzazio-ne, da presidiare con attenzione.

● Coinvolgimento di tutto il personale.● Condivisione, da parte del neo assunto e del

personale, degli obiettivi e della metodologia.● La personalizzazione del metodo alle esigen-

ze del singolo caso, vanno infatti stabiliti deicriteri di fondo, all’interno dei quali il singoloprogramma sarà adattato alla singola situa-zione.

Parliamo attualmente di “processo di Mento-ring”, inteso come “quell’attività all’interno delleorganizzazioni finalizzata alla promozione del-le potenzialità individuali attraverso la realiz-zazione di un percorso di apprendimento gui-dato da un collega più anziano e più esperto (ilmentor)” [4].Il Mentoring è una delle strategie di inserimen-to e formazione, e le considerazioni inizialmen-te fatte ci inducono a proporre questo proces-so come pratica maggiormente coerente sia agliattuali contesti di lavoro che richiedono sem-pre più al soggetto capacità di lettura/interpre-tazione e di innovazione, sia alla figura dell’In-fermiere, e vogliono raggiungere il risultato deltentativo di coniugare in modo realistico lateoria e la pratica.

MASTER DI PRIMO LIVELLO INFERMIERISTICA IN AREA CRITICA

Proposto dalla Federazione Nazionale dei Colle-gi IPASVI, che sentite le associazioni specifichedi settore (nel nostro caso ANOTE), ha formula-to le “Linee Guida per il master di primo livello”infermieristica in Area Critica.

Nel Master con indirizzo Chirurgia Generale especialistica è inserito un modulo o Corso diPerfezionamento: Infermieristica in Endoscopia.Il master è strutturato in sette Moduli o Corsi diPerfezionamento che sviluppano le specifichecompetenze dell’infermiere in chirurgia generalee Specialistica: due moduli di percorso comunee cinque moduli “percorso caratterizzante”.

&diritti

doveri

15

La formazione del personale e i percorsi di carriera

CONCLUSIONISiamo consapevoli che la formazione non siconcluda con i percorsi formativi previsti, ma chela stessa sia la strategia per lo sviluppo e la valo-rizzazione delle risorse umane che, nelle organiz-zazioni del lavoro, giocano un ruolo essenziale edeterminano la differenza del servizio erogato “laqualità fornita al cliente è fondamentalmente il risultato delmodo in cui le persone operano” [5]. Diventa quindi importante all’interno di ogniAzienda Sanitaria e di ogni Unità Operativa e/oDipartimento pianificare la formazione di tutti glioperatori formulando progetti e programmi checondivisi pongano l’infermiere in grado di forni-re prestazioni assistenziali di elevata qualità, diacquisire consapevolezza sulle trasformazioni inatto nelle organizzazioni e che gli consentano digestire l’incertezza e i processi di miglioramentocontinuo, di assumere la responsabilità della riso-luzione dei problemi e della presa di decisioni,per fornire al cittadino cliente, la fruizione di pre-stazioni sanitarie di elevata qualità e alto grado disoddisfazione.

Le sue funzioni sono:● Sostenere il processo di apprendimento● Trasmettere la cultura, cioè i valori, la mission e gli obiettivi dell’organizzazione● facilitare il percorso di iniziazione (ruolo, responsabilità, procedure di lavoro utilizzate)L’efficacia del processo di Mentoring è strettamente collegata alla natura ed alla qualità della relazione che si in-staura tra mentor e neoassunto. Ma è proprio sulla costruzione di questa “relazione” speciale, strutturata sullabase dei bisogni di formazione e sviluppo del neoassunto, che il processo raggiunge le sue finalità.

I livelli di articolazione del progetto da presidiare sono:

● implementazione di un programma formale di mentoring;● definizione di un profilo di competenze per il ruolo di mentor;● individuazione di figure di supervisori e di momenti di incontri di gruppo per la verifica della relazione

Un programma di mentoring si sviluppa attraverso 5 tappe:

1. individuazione del neoassunto2. individuazione dei mentor3. definizione del contratto di mentoring, con la formulazione del progetto: obiettivi, metodi e verifiche4. attuazione del processo con incontri tra mentor e allievo, attività di verifica, stesura di relazioni sui risultati,

sulle difficoltà incontrate e sugli sviluppi futuri5. scioglimento del contratto

Ogni realtà operativa seguendo la metodologia proposta dal processo di Mentoring, dovrà svilup-pare un proprio progetto di inserimento e formazione del neo-assunto specificando:

● obiettivi generali e obiettivi specifici (per il mentor e per il neo-assunto)● tempi (tappe di formazione progressiva)● risorse utilizzate● indicatori di verifica (per mentor e neo-assunto).

BIBLIOGRAFIA1. Honoré B. Vers l’oeuvre de formation-l’ouverture

à l’existence. L’harmattan, Paris 19922. Fabbri D. L’esperienza dell’apprendere in: Di Nu-

bila, Fabbri, Margiotta Cedam Padova 19973. Bruscaglioni. Le imprese come culture in: Ga-

gliardi P. - Isedi - Utet 1995 4. Cortese C. Mentoring e formazione. For - Rivista

per la formazione pag 21-56 - 19975. La gestione strategica dei servizi. Etas - libri 19946. C.G. Edizioni medico scientifiche .Guida all’eser-

cizio della professione Infermieristica7. Manuale giuridico professionale per l’esercizio

del nursing. Benci L, McGraw-Hill 19968. Linee guida per il master di primo livello infer-

mieristica in area critica. D’Innocenzo M, MassaiD, Gennaro R, Sasso L, Silvestro A, Valerio G,Vallicella F.

9. Proposta di programma per un modulo di for-mazione complementare. Associazione ANOTE.Alberani L, dall’Oglio I, Tincani M.

CODICE ARTICOLO 33050048

LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI