GESTIONE AMBULATORIALE DELLE VALVULOPATIE NEL PAZIENTE

ANZIANO FRAGILE

Dott. Stefano Robotti

Dipartimento di Cardiologia ASL 4 Chiavarese

Ospedale di Lavagna

- Il numero di pazienti con valvulopatie è in progressivo aumento, si stima infatti che nei paesi occidentali più del 13% dei pazienti con età > 75 anni presentano una valvulopatia di entità almeno moderata.

- Esiste un gap importante tra quelle che sono le raccomandazioni al trattamento delle valvulopatie riportato nelle linee guida ed il mondo reale: dai dati riportati dall’Euro Heart Survey il 33% dei pazienti con stenosi valvolare aortica sintomatica ed il 50% dei pazienti con stenosi valvolare mitralica non sono stati sottoposti ad intervento chirurgico, ma trattati con terapia medica….i motivi erano vari: elevato rischio operatorio per l’età avanzata, le comorbilità, la funzione

Negli ultimi anni sono stati fatti importanti passi avanti nel campo interventistico con il miglioramento delle tecniche chirurgiche sempre meno invasive e

soprattutto con l’introduzione delle tecniche di correzione valvolare per via percutanea (es. TAVI. MitraClip etc.), o transapicale (es impianto di neocorde per la correzione di alcune tipologie di insufficienza valvolare mitralica).

Questo ha permesso di avere a disposizione delle strategie terapeutiche efficaci applicabili a pazienti che prima erano esclusi dalla possibilità di essere sottoposti ad un intervento di correzione /sostituzione

Raccomandazioni gestione dei paziente con valvulopatie:

- Linee guida ESC (2012) - Linee guida AHA/ACC (2014)

Modello organizzativo per la gestione ambulatoriale:

- Consensus Document ESC (2013)

Tutti i pazienti con valvulopatia devono: -  essere sottoposti ad una meticolosa ed attenta valutazione

clinica e deve essere raccolta la storia anamnestica -  è importante valutare e ricercare la presenza di sintomi (che

rappresentano un criterio importante per la decisione di trattare o meno la valvulopatia)

-  l’individuazione dei sintomi non è semplice perchè molte volte per la lenta e progressiva evoluzione della valvulopatia, i paziente tendono a limitare gradualmente e progressivamente le loro attività quotidiane, pertanto i sintomi restano misconosciuti per molto tempo (es. nei pazienti anziani).

Lo step successivo è quello di valutare la necessità di eseguire approfondimenti diagnostici con esami strumentali al fine di definire la gravità della valvulopatia:

-  Elettrocardiogramma: per valutare la presenza di aritmie o alterazioni correlabili alla valvulopatia.

-  Rx torace: presenza di congestione polmonare o altre patologie polmonari.

-  Ecocardiogramma transtoracico: che ci permette di confermare la diagnosi, definire l’eziologia, determinare la severità, valutare alterazioni emodinamiche quali i cambiamenti delle camere cardiache e dei grossi vasi in relazione alla valvulopatia, valutare la presenza di altre valvulopatie associate, definire la prognosi e

CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA’ DELLA VALVULOPATIA

In base alla classe di rischio del paziente definire:

- La migliore strategia terapeutica

- Il programma di Follow-up clinico e strumentale

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

Terapia Medica: individualizzata sulla base della: -  tipologia e gravità della

valvulopatia -  delle caratteristiche

cliniche del paziente -  delle sue comorbilità -  dei fattori di rischio -  della sintomatologia

riferita.

Intervento chirurgico: che dipende da: -  presenza o assenza di

sintomi -  severità della valvulopatia -  risposta del ventricolo

destro o sinistro al sovraccarico di volume/pressione determinato dalla valvulopatia

-  effetto su circolo polmonare e sistemico

-  variazioni del ritmo

Scopo dell’intervento terapeutico è quello di:

- migliorare i sintomi ed aumentare la sopravvivenza

del paziente - ridurre il rischio di sviluppare una disfunzione ventricolare irreversibile nei pazienti asintomatici -  Evitare lo sviluppo di ipertensione polmonare -  Ridurre la possibilità di comparsa di complicanze

aritmiche quali per esempio la fibrillazione atriale e quindi ridurre il rischio di stroke.

FOLLOW-UP

VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

-  La decisione di sottoporre un paziente ad intervento di correzione della valvulopatia e la tipologia di intervento deve essere presa sulla base di una valutazione individuale valutando il rapporto rischio/beneficio.

-  Il rischio dell’intervento deve pertanto essere confrontato con il beneficio stimato considerata anche la storia naturale della malattia.

-  Ci sono vari score di rischio (STS ed Euroscore), che valutano la mortalità operatoria considerando diversi parametri, ma tenendo poco in considerazione alcune condizioni quali: comorbilità del paziente, disfunzioni di vari organi e soprattutto la fragilità del paziente.

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

FRAGILITA’ valutata considerando la capacità del paziente di svolgere semplici attività della vita quotidiana:

- capacità di mangiare da solo, vestirsi, lavarsi, andare in bagno da solo, etc. -  livello di continenza urinaria -  forza di presa, livello di massa muscolare etc.

Capacità nella deambulazione: - con o senza assistenza -  Test del cammino: capacità di percorrere 5 metri

in piano i meno di 6 secondi. -  velocità di marcia

ASSENZA DI FRAGILITA’: pazienti capaci di svolgere tutte le attività della vita quotidiana e di percorrere 5 metri in meno di 6 secondi

MEDIO GRADO DI FRAGILITA’: incapacità di svolgere una delle attività della vita

quotidiana o incapacità di percorrere 5 metri in meno di 6 secondi.

MODERATO O SEVERO GRADO DI FRAGILITA’: incapacità di svolgere più di 2 delle attività della vita quotidiana.

DISFUNZIONE DI ORGANI/APPARATI PRINCIPALI

-  CARDIACO: severa disfunzione sisto/diastolica del ventricolo sinistro o destro; ipertensione polmonare irreversibile.

-  RENALE: insufficienza renale al terzo stadio o avanzato. -  POLMONARE: FEV 1 < 50% o DLCO < 50% -  SISTEMA NERVOSO CENTRALE: demenza, Alzheimer, Parkinson,

stroke con deficit motori permanenti. -  GASTROINTESTINALE: colite ulcerosa, morbo di Chron, stato di

malnutrizione. -  FEGATO: cirrosi, varici esofagee sanguinanti, alterazioni della

coagulazione con innalzamento dell’INR in assenza di assunzione di terapia con antagonisti della vitamina K.

-  NEOPLASIA: tumore maligno in fase di attività.

CONDIZIONI CHE COMPLICANO L’INTERVENTO CHIRURGICO

-  Presenza di una tracheostomia. -  Importante calcificazione dell’aorta ascendente. - Malformazione della gabbia toracica. -  Graft coronarici aderenti alla parete toracica. - Danno da terapia radiante.

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

HEART TEAM

La gestione dei pazienti con valvulopatie severe e complesse necessitano di una valutazione multidisciplinare, per questo motivo è stata

proposta la creazione dell’Heart Team: che rappresenta un gruppo di lavoro che coinvolge differenti specialisti, in prima battuta il cardiologo ed il cardiochirurgo, ma anche l’anestesista, il geriatra, il neurologo, lo psicologo, il fisiatra,

l’infettivologo, etc. che devono collaborare al fine di scegliere la migliore strategia terapeutica per il paziente.

COMPITI DELL’ HEART TEAM -  rivalutare la complessità della valvulopatia e delle

condizioni cliniche del paziente. -  valutare le varie tipologie di intervento indicate per quel

tipo di valvulopatia e la fattibilità tecnica. -  discutere con il paziente ed i famigliari i rischi ed i

risultati attesi dall’intervento proposto. -  escludere o posticipare il trattamento di un paziente se le

condizioni cliniche sono precarie e/o se viene stimato che quel tipo di intervento non migliorerebbe la sintomatologia o la sopravvivenza del paziente o se l’aspettativa di vita del paziente viene stimata < a 12 mesi indipendentemente dalla correzione della valvulopatia.

E’ nata quindi la necessità di creare un modello organizzativo per l’ottimale gestione dei pazienti con valvulopatia severa.

L’ESC ha pubblicato nel 2013 un documento nel quale vengono definiti quelli che sono i criteri organizzativi, strutturali e l’organico necessario per creare le HEART VALVE CLINIC (HVC) che sono le strutture

territoriali predisposte alla gestione dei pazienti con valvulopatia.

MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON

VALVULOPATIA

1) Migliorare le cure del paziente. 2) Ottimizzare l’utilizzo di esami diagnostici e di terapie per il paziente. 3) Aumentare l’aderenza alle raccomandazioni delle linee guida e delle evidenze scientifiche. 4) Educare il paziente a conoscere i vari aspetti della sua patologia (in particolare i sintomi). 5) Ridurre le ospedalizzazioni, la morbilità e la mortalità. 6) Migliorare la qualità di vita. 7) Ridurre il costo complessivo della gestione dei pazienti con

STANDARD HEART VALVE CLINIC MODEL

ADVANCED HEART VALVE CLINIC MODEL

CONCLUSIONI: È solo grazie alla corretta organizzazione strutturale ed alla collaborazione di più professionisti che è possibile dare ai nostri pazienti la migliore soluzione terapeutica per la loro patologia, nel rispetto del corretto utilizzo delle risorse

economiche e professionali, con il raggiungimento del miglior risultato in termini di miglioramento della qualità di vita e della sopravvivenza dei paziente.

GRAZIE !!!!!