Gestione avanzata delle vie aeree - Area-c54.it avanzata vie aeree superiori nel... · Gestione avanzata delle vie aeree nel paziente con trauma in ambito extra ospedaliero Ringrazio

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    nel pnel pazienazientte ce con tron trauma in auma in ambitambito eo extrxtra ospedaliera ospedalieroo

    Ringrazio per la collaborazione nella stesura di questa tesi la Dott.ssa Rosangela Viviani e la Dott.ssa Paola Del Chiaro, Anestesia e Rianimazione Ospedale SS. Cosma e Damiano Pescia.

    Inoltre dedico questa pubblicazione al Dott. Giovanni Cecconi, che non c pi.Con affetto

    Paolo Malucchi

  • CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIADELLAPPARATO RESPIRATORIO

    Il sistema respiratorio provvede allosvolgimento della respirazione cel-lulare prelevando lossigeno dal-lambiente ed eliminando il diossidodi carbonio dallorganismo, persvolgere queste funzioni lattorespiratorio si svolge in due fasi:linspirazione e lespirazione.Il ritmo della respirazione automa-tico, ma i muscoli coinvolti sonovolontari ed ogni loro contrazione stimolata da impulsi nervosi. Questiimpulsi si originano nel centrorespiratorio presente nel midolloallungato. Il centro respiratorio diviso in due parti, addette rispetti-vamente allinspirazione e allespi-razione1.Il sistema respiratorio pu esserediviso in due parti, adibite rispetti-vamente alla conduzione e alloscambio di gas. La prima consiste inuna serie di vie di comunicazioneche trasportano aria alla secondadove avviene lo scambio dei gas conil sangue.Naso: generalmente il naso laprima parte del corpo che viene alcontatto con laria inspirata.Le vie nasali costituiscono la primabarriera allingresso di particelleestranee nel sistema respiratorio.Al fine di proteggere le vie respirato-rie da agenti patogeni estranei e diagevolare il passaggio dellaria sisvolgono essenzialmente tre fasi:

    Filtraggio Riscaldamento In umidificazione

    Faringe: laria introdotta, attraversole coane, raggiunge il segmentosuperiore della faringe (o rinofarin-ge). La faringe una camera comuneal sistema respiratorio e a quellodigerente in quanto stabilisce unacomunicazione sia con la laringe siacon lesofago.Nella faringe si distinguono tre seg-menti:

    superiore: rinofargine medio: orogaringe inferiore: laringo-faringe

    Il segmento faringeo superiore(rinofaringe) situato immediata-mente dietro alle coane.Il segmento faringeo medio (orofa-

    ringe) si trova dietro la cavit orale.Costituisce una via mista per aria ecibo.Il segmento faringeo inferiore (ipo-fargine o laringo-faringe) la porzio-ne posteriore della lingua (radicelinguale) entra in rapporto con lepi-glottile. Tranne che nel caso delladeglutizione, la radice linguale sempre in posizione di protrusioneper azione dei muscoli del pavimen-to orale.

    Laringe: laria passata attraverso lafaringe si immette nella laringe.Allingresso della laringe si trovalepiglottide, un lembo di tessutocartilagineo che regola il passaggiodellaria. Infatti durante la normalerespirazione, lepiglottide si piegaverso lalto, permettendo laria difluire liberamente nella laringe.Durante la deglutizione, invece,lepiglottide si piega verso il basso,coprendo la laringe e indirizzando ilcibo verso lesofago e quindi verso ilcanale digerente.

    Trachea: alla laringe segue la tra-chea, un tubo rigido ma allo stessotempo flessibile, le cui pareti sonorinforzate da anelli cartilagineiincompleti.La trachea lunga nel suo comples-so solo 10-15 cm e generalmente undiametro superiore ai 2 cm. Essa costituita da 15-20 anelli cartilagineia forma di ferro di cavallo la cuiapertura diretta posteriormente.Fra i singoli anelli cartilaginei sitende un legamento elastico, il lega-mento anulare. Gli anelli cartilagineiimpediscono alla vie aeree di collas-sate durante lispirazione.La trachea indispensabile per con-sentire uno spostamento della larin-ge e dei polmoni durante la respira-zione profonda e la deglutizione.Allestremit inferiore, circa allal-tezza della quarta vertebra toracica,la trachea si biforca in due grossibronchi che riforniscono daria i duepolmoni.

    Bronchi: hanno la stessa strutturadella trachea e sono costituiti da altri5-10 anelli cartilaginei che sono col-legati da membrane elastiche e pos-siedono una parete posteriore ditessuto muscolare e connettivo.Man mano che la loro ramificazioneprocede, la forma degli anelli cartila-ginei diviene sempre pi irregolare;nella parete bronchiale si trovano

    placche cartilaginee sempre pidistanziate e pi piccole.I bronchi si ramificano in bronchilobari, zonali o segmentali globula-ri, nonch in diversi tipi di bronchiolidi diametro decrescente allinternodei polmoni.Il naso, la faringe, la largine, la tra-chea e gli stessi bronchi e bronchiolinon partecipano alla seconda fase,quella dello scambio dei gas, mahanno solo il compito di trasportarearia ossigenata agli alveoli polmona-ri e di rimuovere da questi lariasatura di anidride carbonica.

    I POLMONII due polmoni si trovano allinternodella gabbia toracica. A causa dellaposizione asimmetrica del cuore, ilpolmone sinistra del 10-20% pipiccolo di quello destro.Il polmone destro formato da trelobi polmonari mentre quello sini-stro da due. I tre lobi del polmonedestro sono rispettivamente inferio-re, medio e superiore. Il polmonesinistro non presenta il lobo medio,questo determina un volume decisa-mente superiore del lobo superiorerispetto a destra.Durante la normale respirazione ipolmoni si espandono e si contrag-gono facilmente e aritmicamenteallinterno della gabbia toracica. Perfacilitare questo movimento e lubri-ficare le parti che si muovono, ognipolmone avvolto in una membranaumida e liscia composta di due stra-ti (la plaura). Lo strato esterno dellamembrana addossato alla gabbiatoracica. Tra i due strati esiste unospazio praticamente impercettibile(spazio pleurico) che permette aglistrati di scorrer delicatamente lunosullaltro.

    GLI ALVEOLILalveolo, delle dimensioni di circa1/10 mm, possiede una esilissimaparete epiteliale intorno alla qualecapillari estremamente sottili tra-sportano sangue povero di ossigeno.Nel complesso i due polmoni pos-siedono circa 300 milioni di alveoliche gli conferiscono laspetto di unaspugna porosa.

    FISIOLOGIAQuando laria atmosferica raggiungegli alveoli, lossigeno passa daglialveoli ai globuli rossi attraversandola membrana alveolo-capillare (AC).Il sistema circolatorio trasporta,

    CAPITOLO 1

  • quindi, i globuli rossi ai tessuti, dovelossigeno viene utilizzato comecombustibile per il metabolismo.

    FIGURA 1

    Mentre lossigeno viene trasferitodagli alveoli ai globuli rossi, lanidri-de carbonica viene scambiata indirezione opposta, dal plasma aglialveoli. Lanidride carbonica, tra-sportata dal plasma e non dai globuli rossi, giunge agli alveoli attraversola membrana AC e eliminata attra-verso lespirazione.

    FIGURA 2

    Lo scambio dellossigeno con lani-dride carbonica2 a livello della mem-brana AC conosciuto come diffu-sione polmonare. Al termine di que-sto scambio, i globuli rossi ossige-nati e il plasma con un livello pibasso di anidride carbonica ritorna-no al cuore sinistro per essere invia-ti a tutte le cellule del corpo.A livello cellulare, i globuli rossiossigenati rilasciano lossigeno cheviene, quindi, utilizzato come com-bustione per il metabolismo aero-bico.Lanidride carbonica, prodotto discarto del metabolismo aerobico,viene rilasciata nel plasma; questoprocesso, che lopposto di quelloche si verifica durante la diffusionepolmonare, chiamato perfusionecellulare. I globuli rossi privati del-

    lossigeno e il plasma contenenteanidride carbonica ritornano verso laparte destra del cuore. Il sangueviene pompato verso i polmoni, doveviene nuovamente arricchito di ossi-geno e dove lanidride carbonicaviene eliminata per diffusione. Il punto critico di tutto il processo che gli alveoli devono essere costan-temente riempiti di aria fresca checontenga un adeguato quantitativodi ossigeno; questa acquisizione diaria, nota come ventilazione, essenziale per leliminazione del-lanidride carbonica. La ventilazionepu essere misurata. La profonditdi ogni respiro, detta volume cor-rente, moltiplicata per la frequenzarespiratoria in un minuto fornisce ilvolume minuto. Durante una normale attivit respi-ratoria, circa 500 cc di aria raggiun-gono il sistema respiratorio. Comericordato in precedenza, parte diquesto volume, circa 150 cc di aria,rimane nelle vie aeree come spaziomorto e non partecipa agli scambigassosi.Se il volume corrente a ogni attorespiratorio uguale a 500 cc e lafrequenza respiratoria al minuto uguale a 14, il volume minuto (500cc X 14 )= 7000cc/min che si puconvertire in =7 l/min.Pertanto, a riposo, circa 7 litri di ariasi spostano dentro e fuori ai polmo-ni per mantenere uneliminazione dianidride carbonica e un ossigena-zione adeguate. Se il volume minutodovesse diminuire, il paziente pre-senterebbe una ventilazione inade-guata, cio una ipoventilazione.Lipoventilazione determina unaccumulo di anidride carbonica nel-lorganismo e promuove il metaboli-smo anaerobico, entrambe situazio-ni mortali. Lipoventilazione comu-ne quando un trauma cranico o tora-cico causa unalterazione dei para-metri respiratori o unincapacit amuovere la parete toracica in modoadeguato, ad esempio, un pazientecon fratture costali che ha una respi-razione rapida e superficiale per ildolore causato dal trauma potrebbeavere il seguente volume minuto,che indica uno stato di ipoventila-zione:Volume corrente = 100 ccFrequenza respiratoria = 40Volume minuto = 100cc x 40Volume minuto = 4000 cc/min o 4 l/minse sono necessari 7 l/min per con-sentire un adeguato scambio di gas

    in un individuo non traumatizzato ariposo, 4 l/min sono molto al disotto di quanto richiesto dallorgani-smo per eliminare lanidride carbo-nica.Inoltre, sono necessari almeno 150cc di aria per superare lo spaziomorto. Se il volume corrente di 100cc, laria ossigenata non raggiunge-r mai gli alveoli. Se non viene trattata, lipoventilazio-ne pu portare rapidamente a unasituazione di grave pericolo.E importante