Gestione del paziente con dolore toracico montagna P.se� Territorio� Pronto soccorso S. Marcello P.se� U.O. Medicina III S. Marcello P.se

Riferimento alle Linee guida ESC, adattando i percorsi al nostro territorio ed alle risorse disponibili

Individuati 5 passaggi� Step1: Triage� Step2: Valutazione iniziale (ECG, anamnesi, esame

obiettivo)� Step3: Orientamento diagnostico: Identificare i pazienti

con sindrome coronarica acuta (SCA-STEMI o –NSTE)� Step4: Trattamento d’urgenza da effettuare sul

territorio o in Pronto Soccorso ed inserimento del paziente nel percorso ospedaliero più appropriato

� Step5: Definizione del percorso da effettuare durante la degenza in caso di ricovero in Medicina III

Chest Pain Score (CPS)� Sede retrosternale, precordiale +3 � Sede Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrio +2 � Sede Apex -1� Carattere oppressivo, strappamento, morsa +3 � Carattere Pesantezza, ristringimento +2 � Carattere Puntorio, pleuritico, pinzettante -1� Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, mandibola +1

Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione +2� Se SCORE <4 = dolore “atipico”, bassa probabilità di

sindrome coronarica acuta� Se SCORE ≥ 4 dolore “tipico”, alta probabilità di

sindrome coronarica acuta.

DOLORE TORACICO

Parametri vitaliCaratteristiche del dolore (Chest Pain Score)Breve anamnesi e rapido esame obiettivoECG(Troponina)

SCA-STEMI

SCA-NSTEECG normale o non diagnostico

SCA-STEMI: trattamento�Monitoraggio continuo�Trasmissione ECG UTIC Pescia �Morfina�ASA�(Nitrati)�Ossigenoterapia�Eparina sodica �Plavix �(Beta-bloccante)�Trattamento riperfusivo

Esordio dei sintomi <2 orePCI primaria se tempo door to balloon < 120

minTrombolisi sistemica (in assenza di controindicazioni) se tempo door to balloon >120 min

Esordio dei sintomi > 2 ore e < 12 oreSempre PCI primaria

Esordio dei sintomi >12 ore � Se entro le 24 ore possibile sia l’opzione PCI primaria

sia l’opzione ricovero in UTIC ed eventuale coronarografia in elezione.� Se >24 ore trasferimento del paz in UTIC Pistoia

SCA-STEMITiming de dolore

< 2 ore >2 ore e<12 ore

Tempo door to ballon >120 minNon controindicazioni

TROMBOLISI

PET/elisoccorso

UTIC Pistoia/Pescia PCI primaria

PET/elisoccorso

Emodinamica Pistoia/Pescia

Tempo door to ballon < 120 min

Controindicazioni alla terapia fibrinoliticaControindicazioni assolute� Ictus emorragico o ictus a eziologia ignota in

qualsiasi momento� Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti� Patologia o neoplasia del sistema nervoso centrale� Recenti traumi maggiori/chirurgia/traumi cranici

(nelle 3 settimane precedenti)� Sanguinamenti gastrointestinali nell’ultimo mese� Alterazioni della coagulazione note� Dissecazione aortica

Controindicazioni alla terapia fibrinoliticaControindicazioni relative� Attacco ischemico transitorio nei precedenti 6 mesi� Terapia anticoagulante orale� Gravidanza o parto recente (nell’ultima settimana)� Punture in sedi in cui non è possibile una compressione� Rianimazione traumatica� Ipertensione refrattaria (pressione arteriosa sistolica > 180

mmHg)� Patologia epatica avanzata� Endocardite infettiva� Ulcera peptica attiva

IMA ad alto rischio- segni di infarto esteso, - FC >100/min, - PA <100 mmHg, - EPA, - segni di shock, - età avanzata (>75 – 80 anni)

Schema trombolisi sistemica� Tenecteplase (TNK) in bolo e.v. se peso corporeo

<60 Kg: 30 mg, per 60-69 Kg: 35 mg, per 70-79 kg: 40 mg, per 80-89 kg: 45 mg, per >90 kg: 50 mg � la siringa contenente il TNK è comunque graduata

anche con i Kg del paziente.

SCA-NSTE:3 percorsi possibiliIn relazione ai dati anamnestici e clinici acquisiti ed alla stratificazione del rischio riteniamo di inserire il paziente nei seguenti 3 differenti percorsi:� Strategia invasiva d’urgenza� Strategia invasiva precoce (entro 72 ore)� Strategia conservativa

SCA-NSTE

Dati anamnestici e clinici acquisitiStratificazione del rischio

Strategia invasiva d’urgenza

Strategia invasiva precoce (72h)

Strategia conservativa

PET/elisoccorso

Emodinamica Pistoia/Pescia

Reperibilità 118

UTIC Pistoia Medicina III

SCA-NSTE strategia invasiva d’urgenza� angina refrattaria � angina ricorrente malgrado terapia antianginosa

intensiva, associata a sottoslivellamento del tratto ST (≥2 mm) o ad onde T negative profonde � sintomi clinici di scompenso cardiaco o di instabilità

emodinamica � aritmie potenzialmente fatali (fibrillazione o

tachicardia ventricolare).

SCA-NSTE strategia invasiva precoce (72h)� Elevati livelli di troponina� Modificazioni dinamiche del tratto ST o dell’onda T

(sintomatiche o silenti) (≥0.5 mm)� Diabete mellito� Ridotta funzione renale (Clearance creatinina <60

ml/min)� Ridotta FE ventricolare sinistra (<40%)� Angina precoce post-IM� PCI nei 6 mesi precedenti� Pregresso CABG� Score di rischio medio-alto (v. stratificazione di Brawnald

o TIMI risk score)

SCA-NSTE strategia conservativa Ricovero in Medicina III� Assenza di dolore toracico ricorrente� Assenza di segni di scompenso cardiaco� Assenza di alterazioni elettrocardiografiche di tipo

ischemico� Assenza di elevazione delle troponine� Pazienti con SCA a rischio elevato od intermedio che

presentano età avanzata o co-morbilità gravi che contro-indicano lo studio angiografico

TIMI RisK Score� 1) Età > 65 anni� 2) 3 o più fattori di rischio per CAD (Familiarità per CAD,

ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, tabagismo)� 3) Uso di ASA negli ultimi 7 gg� 4) Sintomi di angina recenti o gravi (2 o più episodi di

angina nelle ultime 24 ore)� 5) Marcatori cardiaci elevati (CK-MB o troponine)� 6) Deviazione del tratto ST ≥ 0,5 mm� 7) Stenosi coronarica ≥ 50% già nota. - Rischio elevato se punteggio ≥ 6- Rischio intermedio se punteggio compreso fra 3 e 5- Rischio basso se punteggio ≤ 2

SCA-NSTE : trattamento medico

� ASA� Ossigenoterapia� Nitrati� Eparina sodica o EBPM o Fondaparinux� Plavix � Beta-bloccante� Atorvastatina 80 mg

DOLORE TORACICO CON ECG NON DIAGNOSTICO� Rappresentano il gruppo più numeroso dei paz che

accedano al Pronto Soccorso per dolore toracico.� Il 2-4% svilupperà una SCA

DOLORE TORACICO CON ECG NON DIAGNOSTICO

Dimissione dal PS o paz lasciato a domicilio

Osservazione Medicina III

ECG e troponina a 6 e 12 ore

Ulteriori accertamenti in urgenza

D-dimero, EGARx toraceEcocolordoppler cardiacoEcocolordoppler vascolareAngioTC torace

Dimissione del paziente� Può essere attuata quando sono soddisfatte tutte

le seguenti condizioni:� - il dolore toracico è atipico (CPS < 4, soprattutto

se presente da oltre 5 ore e se accentuato dalla digitopressione)� - ECG e troponina normali� - paziente giovane (<30 anni se uomo, < 40 anni se

donna) senza fattori di rischio per malattie cardiovascolari. Eventuale Rx torace prima della dimissione al fine di escludere diagnosi alternative (Pnx, Pleurite).

Attuazione di ulteriori esami diagnostici in urgenzaIn relazione al quadro clinico eseguire:� Emogasanalisi (dispnea, sospetta embolia polmonare)� D-dimero (sospetta embolia polmonare)� Ecodoppler venoso quando possibile, in alternativa CUS (sospetta

embolia polmonare)� Rx torace (pnx, pleurite, pericardite, aneurisma aortico)� Ecodoppler cardiaco quando possibile, in alternativa “eco fast cuore”

(pericardite, embolia polmonare, aneurisma aorta)� Angio TC torace (aneurisma dissecante dell’aorta, embolia polmonare)

N.B.: Se il paz presenta instabilità emodinamica o necessita di ventilazione assistita, necessario trasferimento Ospedale Pistoia (Medico PET, Elisoccorso)

Ricovero in osservazioneU.O. Medicina III� Dolore toracico tipico� Dolore toracico atipico in paz con precedenti eventi

cardiovascolari o in paz con almeno 1 fattore di rischio per malattie cardiovascolari o se età > 30 se uomo e > 40 se donna.

OSSERVAZIONE IN MEDICINA IIIECG e troponina a 6 e 12 ore

Negativi

Dimissione

Ecocuore entro 72 hECG da sforzo entro 72 h

Positivi

Strategia invasiva precoce (entro 72 h)

UTIC/Emodinamica

Gestione del paziente con SCA in U.O. Medicina III

Paziente ammesso con diagnosi di SCA per la quale è stato deciso un trattamento conservativo o paziente in osservazione per dolore toracico in caso di positivizzazione di ECG o troponina.

� Paziente non può alzarsi (mobilizzazione attiva nel letto)� Monitoraggio continuo� Valutazione periodica parametri vitali� ECG e Triage ogni 6-8 ore� Dieta leggera� Ecocardiogramma da eseguire il prima possibile� Rx torace