Gestione del paziente

diabetico - iperglicemico criticoFrancesco Malci

Guidelines for the Definition of Intensivits and the Practice of Critical CareMedicine Crit Care Med 1992 20 540-2

Il Comitato per le Linee Guida della Societagrave Americana di Terapia Intensiva definisce ldquocriticordquo il paziente che presenta le seguenti caratteristiche

Instabilitagrave emodinamica Insufficienza respiratoria con o senza necessitagrave di

ventilazione meccanica Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranica Insufficienza renale acuta Disordini endocrini eo metabolici minacciosi per la vita Overdose reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni Disordini della coagulazione Infezioni gravi Gravi turbe nutrizionali che richiedono un supporto

nutrizionale

Paziente Critico IPERGLICEMICO

Paziente Critico Iperglicemico180 (200) mgdl

persistente a digiuno

EVENTO ACUTO MEDICO CHIRURGICO

STRESS

AUMENTATA ATTIVITArsquo DEL SIMPATICO

Catecolamine

INIBIZIONE DELLA SECREZIONE INSULINICA

AUMENTO DEGLI ORMONI

CONTROREGOLATORI

Cortisolo

RIDOTTA SENSIBILITArsquo INSULINICA

Aumento degli ormoni dello stress gluconeogenesi catabolismo lipolisi

Terapia corticosteroidea

Nutrizione artificiale

Riduzione attivitagrave fisica

IPERGLICEMIA

Stress ossidativo

Disfunzione endoteliale

Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale

Soppressione del sistema immunitario

Aumento dei fattori dellrsquoinfiammazione

Stato pro-coagulativo

MALATTIA

ACUTA

Modificato da Inzucchi SE

Management of hyperglycemia in the

hospital settingN Engl J Med 2006 3551903-11

IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO

ldquoDA STRESSrdquo

A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale

Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress

ldquoIperglicemia da stressrdquo

Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995

Il passato

Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave

Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95

Insulino-resistenza e patologia acuta

Via metabolica

Via accrescimento

Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia

gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari

(endotelio neuroni astrociti

epitelio alveolare e cell musc

lisce vascolari)

Sovraccarico cellulare di

glucosio

Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990

Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001

Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici

C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000

Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004

lrsquoaumentata captazione di glucosio a

livello del miocardio (e del muscolo

scheletrico) con conseguente maggiore

refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia

un aumento dellrsquoossidazione del

glucosio maggiore offerta di supporto

metabolico alle aree non ischemiche durante

successivi episodi ischemici e unrsquoazione

globalmente anabolica che contrasta il

catabolismo del paziente in acuto

una riduzione della produzione di

trombossano A2 piastrinico ed effetti

favorevoli sulla produzione di ossido

nitrico e la funzione endoteliale con

conseguente riduzione del rischio di

trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido

nitrico

Via metabolica

Via accrescimento

Insulino-resistenza e patologia acuta

lrsquoinfusione di INSULINA promuove

bull Effetto ipoglicemizzante

bull Migliora la dislipidemia

bull Effetti anabolici

bull Effetti anti-infiammatori

bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave

bull Effetti anti-apoptosici

Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Guidelines for the Definition of Intensivits and the Practice of Critical CareMedicine Crit Care Med 1992 20 540-2

Il Comitato per le Linee Guida della Societagrave Americana di Terapia Intensiva definisce ldquocriticordquo il paziente che presenta le seguenti caratteristiche

Instabilitagrave emodinamica Insufficienza respiratoria con o senza necessitagrave di

ventilazione meccanica Insulto neurologico acuto ed ipertensione endocranica Insufficienza renale acuta Disordini endocrini eo metabolici minacciosi per la vita Overdose reazioni avverse ai farmaci ed intossicazioni Disordini della coagulazione Infezioni gravi Gravi turbe nutrizionali che richiedono un supporto

nutrizionale

Paziente Critico IPERGLICEMICO

Paziente Critico Iperglicemico180 (200) mgdl

persistente a digiuno

EVENTO ACUTO MEDICO CHIRURGICO

STRESS

AUMENTATA ATTIVITArsquo DEL SIMPATICO

Catecolamine

INIBIZIONE DELLA SECREZIONE INSULINICA

AUMENTO DEGLI ORMONI

CONTROREGOLATORI

Cortisolo

RIDOTTA SENSIBILITArsquo INSULINICA

Aumento degli ormoni dello stress gluconeogenesi catabolismo lipolisi

Terapia corticosteroidea

Nutrizione artificiale

Riduzione attivitagrave fisica

IPERGLICEMIA

Stress ossidativo

Disfunzione endoteliale

Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale

Soppressione del sistema immunitario

Aumento dei fattori dellrsquoinfiammazione

Stato pro-coagulativo

MALATTIA

ACUTA

Modificato da Inzucchi SE

Management of hyperglycemia in the

hospital settingN Engl J Med 2006 3551903-11

IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO

ldquoDA STRESSrdquo

A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale

Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress

ldquoIperglicemia da stressrdquo

Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995

Il passato

Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave

Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95

Insulino-resistenza e patologia acuta

Via metabolica

Via accrescimento

Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia

gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari

(endotelio neuroni astrociti

epitelio alveolare e cell musc

lisce vascolari)

Sovraccarico cellulare di

glucosio

Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990

Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001

Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici

C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000

Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004

lrsquoaumentata captazione di glucosio a

livello del miocardio (e del muscolo

scheletrico) con conseguente maggiore

refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia

un aumento dellrsquoossidazione del

glucosio maggiore offerta di supporto

metabolico alle aree non ischemiche durante

successivi episodi ischemici e unrsquoazione

globalmente anabolica che contrasta il

catabolismo del paziente in acuto

una riduzione della produzione di

trombossano A2 piastrinico ed effetti

favorevoli sulla produzione di ossido

nitrico e la funzione endoteliale con

conseguente riduzione del rischio di

trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido

nitrico

Via metabolica

Via accrescimento

Insulino-resistenza e patologia acuta

lrsquoinfusione di INSULINA promuove

bull Effetto ipoglicemizzante

bull Migliora la dislipidemia

bull Effetti anabolici

bull Effetti anti-infiammatori

bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave

bull Effetti anti-apoptosici

Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Paziente Critico IPERGLICEMICO

Paziente Critico Iperglicemico180 (200) mgdl

persistente a digiuno

EVENTO ACUTO MEDICO CHIRURGICO

STRESS

AUMENTATA ATTIVITArsquo DEL SIMPATICO

Catecolamine

INIBIZIONE DELLA SECREZIONE INSULINICA

AUMENTO DEGLI ORMONI

CONTROREGOLATORI

Cortisolo

RIDOTTA SENSIBILITArsquo INSULINICA

Aumento degli ormoni dello stress gluconeogenesi catabolismo lipolisi

Terapia corticosteroidea

Nutrizione artificiale

Riduzione attivitagrave fisica

IPERGLICEMIA

Stress ossidativo

Disfunzione endoteliale

Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale

Soppressione del sistema immunitario

Aumento dei fattori dellrsquoinfiammazione

Stato pro-coagulativo

MALATTIA

ACUTA

Modificato da Inzucchi SE

Management of hyperglycemia in the

hospital settingN Engl J Med 2006 3551903-11

IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO

ldquoDA STRESSrdquo

A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale

Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress

ldquoIperglicemia da stressrdquo

Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995

Il passato

Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave

Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95

Insulino-resistenza e patologia acuta

Via metabolica

Via accrescimento

Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia

gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari

(endotelio neuroni astrociti

epitelio alveolare e cell musc

lisce vascolari)

Sovraccarico cellulare di

glucosio

Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990

Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001

Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici

C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000

Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004

lrsquoaumentata captazione di glucosio a

livello del miocardio (e del muscolo

scheletrico) con conseguente maggiore

refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia

un aumento dellrsquoossidazione del

glucosio maggiore offerta di supporto

metabolico alle aree non ischemiche durante

successivi episodi ischemici e unrsquoazione

globalmente anabolica che contrasta il

catabolismo del paziente in acuto

una riduzione della produzione di

trombossano A2 piastrinico ed effetti

favorevoli sulla produzione di ossido

nitrico e la funzione endoteliale con

conseguente riduzione del rischio di

trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido

nitrico

Via metabolica

Via accrescimento

Insulino-resistenza e patologia acuta

lrsquoinfusione di INSULINA promuove

bull Effetto ipoglicemizzante

bull Migliora la dislipidemia

bull Effetti anabolici

bull Effetti anti-infiammatori

bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave

bull Effetti anti-apoptosici

Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

EVENTO ACUTO MEDICO CHIRURGICO

STRESS

AUMENTATA ATTIVITArsquo DEL SIMPATICO

Catecolamine

INIBIZIONE DELLA SECREZIONE INSULINICA

AUMENTO DEGLI ORMONI

CONTROREGOLATORI

Cortisolo

RIDOTTA SENSIBILITArsquo INSULINICA

Aumento degli ormoni dello stress gluconeogenesi catabolismo lipolisi

Terapia corticosteroidea

Nutrizione artificiale

Riduzione attivitagrave fisica

IPERGLICEMIA

Stress ossidativo

Disfunzione endoteliale

Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale

Soppressione del sistema immunitario

Aumento dei fattori dellrsquoinfiammazione

Stato pro-coagulativo

MALATTIA

ACUTA

Modificato da Inzucchi SE

Management of hyperglycemia in the

hospital settingN Engl J Med 2006 3551903-11

IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO

ldquoDA STRESSrdquo

A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale

Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress

ldquoIperglicemia da stressrdquo

Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995

Il passato

Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave

Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95

Insulino-resistenza e patologia acuta

Via metabolica

Via accrescimento

Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia

gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari

(endotelio neuroni astrociti

epitelio alveolare e cell musc

lisce vascolari)

Sovraccarico cellulare di

glucosio

Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990

Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001

Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici

C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000

Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004

lrsquoaumentata captazione di glucosio a

livello del miocardio (e del muscolo

scheletrico) con conseguente maggiore

refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia

un aumento dellrsquoossidazione del

glucosio maggiore offerta di supporto

metabolico alle aree non ischemiche durante

successivi episodi ischemici e unrsquoazione

globalmente anabolica che contrasta il

catabolismo del paziente in acuto

una riduzione della produzione di

trombossano A2 piastrinico ed effetti

favorevoli sulla produzione di ossido

nitrico e la funzione endoteliale con

conseguente riduzione del rischio di

trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido

nitrico

Via metabolica

Via accrescimento

Insulino-resistenza e patologia acuta

lrsquoinfusione di INSULINA promuove

bull Effetto ipoglicemizzante

bull Migliora la dislipidemia

bull Effetti anabolici

bull Effetti anti-infiammatori

bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave

bull Effetti anti-apoptosici

Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Aumento degli ormoni dello stress gluconeogenesi catabolismo lipolisi

Terapia corticosteroidea

Nutrizione artificiale

Riduzione attivitagrave fisica

IPERGLICEMIA

Stress ossidativo

Disfunzione endoteliale

Potenzia ischemia cardiaca e cerebrale

Soppressione del sistema immunitario

Aumento dei fattori dellrsquoinfiammazione

Stato pro-coagulativo

MALATTIA

ACUTA

Modificato da Inzucchi SE

Management of hyperglycemia in the

hospital settingN Engl J Med 2006 3551903-11

IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO

ldquoDA STRESSrdquo

A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale

Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress

ldquoIperglicemia da stressrdquo

Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995

Il passato

Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave

Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95

Insulino-resistenza e patologia acuta

Via metabolica

Via accrescimento

Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia

gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari

(endotelio neuroni astrociti

epitelio alveolare e cell musc

lisce vascolari)

Sovraccarico cellulare di

glucosio

Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990

Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001

Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici

C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000

Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004

lrsquoaumentata captazione di glucosio a

livello del miocardio (e del muscolo

scheletrico) con conseguente maggiore

refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia

un aumento dellrsquoossidazione del

glucosio maggiore offerta di supporto

metabolico alle aree non ischemiche durante

successivi episodi ischemici e unrsquoazione

globalmente anabolica che contrasta il

catabolismo del paziente in acuto

una riduzione della produzione di

trombossano A2 piastrinico ed effetti

favorevoli sulla produzione di ossido

nitrico e la funzione endoteliale con

conseguente riduzione del rischio di

trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido

nitrico

Via metabolica

Via accrescimento

Insulino-resistenza e patologia acuta

lrsquoinfusione di INSULINA promuove

bull Effetto ipoglicemizzante

bull Migliora la dislipidemia

bull Effetti anabolici

bull Effetti anti-infiammatori

bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave

bull Effetti anti-apoptosici

Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

IPERGLICEMIA IN CORSO DI RICOVERO OSPEDALIERO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NOTO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE DIABETICO NON DIAGNOSTICATO

IPERGLICEMIA INPAZIENTE NON DIABETICO

ldquoDA STRESSrdquo

A qualunque gruppo appartenga lrsquoiperglicemia durante egrave sempre un fattore prognostico sfavorevole e come tale deve essere trattata LrsquoHbA1c durante il ricovero puograve aiutare nella diagnosi differenziale

Glicemia variabile HbA1c elevata diabete non noto ma giagrave presenteprima del ricovero glicemia elevata e HbA1c normale iperglicemiada stress

ldquoIperglicemia da stressrdquo

Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995

Il passato

Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave

Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95

Insulino-resistenza e patologia acuta

Via metabolica

Via accrescimento

Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia

gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari

(endotelio neuroni astrociti

epitelio alveolare e cell musc

lisce vascolari)

Sovraccarico cellulare di

glucosio

Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990

Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001

Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici

C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000

Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004

lrsquoaumentata captazione di glucosio a

livello del miocardio (e del muscolo

scheletrico) con conseguente maggiore

refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia

un aumento dellrsquoossidazione del

glucosio maggiore offerta di supporto

metabolico alle aree non ischemiche durante

successivi episodi ischemici e unrsquoazione

globalmente anabolica che contrasta il

catabolismo del paziente in acuto

una riduzione della produzione di

trombossano A2 piastrinico ed effetti

favorevoli sulla produzione di ossido

nitrico e la funzione endoteliale con

conseguente riduzione del rischio di

trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido

nitrico

Via metabolica

Via accrescimento

Insulino-resistenza e patologia acuta

lrsquoinfusione di INSULINA promuove

bull Effetto ipoglicemizzante

bull Migliora la dislipidemia

bull Effetti anabolici

bull Effetti anti-infiammatori

bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave

bull Effetti anti-apoptosici

Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

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20

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1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

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gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

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1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

ldquoIperglicemia da stressrdquo

Mizock B A Am J Med 9875ndash84 1995

Il passato

Egrave una risposta adattativa utile per la sopravvivenzaUna iperglicemia moderata ma persistente egrave di beneficio nelpromuovere lrsquouptake di glucosio non insulino-dipendente neitessutiLrsquoiperglicemia moderata previene il danno cerebrale daipoglicemiaUna glicemia di 160-200 mgdl era raccomandata per evitarelrsquoiperosmolaritagrave

Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95

Insulino-resistenza e patologia acuta

Via metabolica

Via accrescimento

Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia

gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari

(endotelio neuroni astrociti

epitelio alveolare e cell musc

lisce vascolari)

Sovraccarico cellulare di

glucosio

Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990

Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001

Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici

C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000

Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004

lrsquoaumentata captazione di glucosio a

livello del miocardio (e del muscolo

scheletrico) con conseguente maggiore

refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia

un aumento dellrsquoossidazione del

glucosio maggiore offerta di supporto

metabolico alle aree non ischemiche durante

successivi episodi ischemici e unrsquoazione

globalmente anabolica che contrasta il

catabolismo del paziente in acuto

una riduzione della produzione di

trombossano A2 piastrinico ed effetti

favorevoli sulla produzione di ossido

nitrico e la funzione endoteliale con

conseguente riduzione del rischio di

trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido

nitrico

Via metabolica

Via accrescimento

Insulino-resistenza e patologia acuta

lrsquoinfusione di INSULINA promuove

bull Effetto ipoglicemizzante

bull Migliora la dislipidemia

bull Effetti anabolici

bull Effetti anti-infiammatori

bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave

bull Effetti anti-apoptosici

Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Vanhorebeek I Curr Opin Crit Care 2005 11 304-11Van den Berghe GJ Clin Invest 2004 1141187-95

Insulino-resistenza e patologia acuta

Via metabolica

Via accrescimento

Citochine AT-II endotelina-1 VEGF TGFβ Ipossia

gt GLUT-1 e GLUT-3in differenti tipi cellulari

(endotelio neuroni astrociti

epitelio alveolare e cell musc

lisce vascolari)

Sovraccarico cellulare di

glucosio

Pekala P et al J Biol Chem 26518051ndash18054 1990

Shikhman AR et al J Immunol 1677001ndash7008 2001

Quinn LA and McCumbee WD J Cell Physiol 17794ndash102 1998 Clerici

C and Matthay MA J Appl Physiol 881890ndash1896 2000

Sanchez-Alvarez J et al Neurochem 89703ndash714 2004

lrsquoaumentata captazione di glucosio a

livello del miocardio (e del muscolo

scheletrico) con conseguente maggiore

refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia

un aumento dellrsquoossidazione del

glucosio maggiore offerta di supporto

metabolico alle aree non ischemiche durante

successivi episodi ischemici e unrsquoazione

globalmente anabolica che contrasta il

catabolismo del paziente in acuto

una riduzione della produzione di

trombossano A2 piastrinico ed effetti

favorevoli sulla produzione di ossido

nitrico e la funzione endoteliale con

conseguente riduzione del rischio di

trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido

nitrico

Via metabolica

Via accrescimento

Insulino-resistenza e patologia acuta

lrsquoinfusione di INSULINA promuove

bull Effetto ipoglicemizzante

bull Migliora la dislipidemia

bull Effetti anabolici

bull Effetti anti-infiammatori

bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave

bull Effetti anti-apoptosici

Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

lrsquoaumentata captazione di glucosio a

livello del miocardio (e del muscolo

scheletrico) con conseguente maggiore

refrattarietagrave del miocardio allrsquoischemia

un aumento dellrsquoossidazione del

glucosio maggiore offerta di supporto

metabolico alle aree non ischemiche durante

successivi episodi ischemici e unrsquoazione

globalmente anabolica che contrasta il

catabolismo del paziente in acuto

una riduzione della produzione di

trombossano A2 piastrinico ed effetti

favorevoli sulla produzione di ossido

nitrico e la funzione endoteliale con

conseguente riduzione del rischio di

trombosi e unrsquoazione antinfiammatoria mediata dallrsquoaumentata produzione di ossido

nitrico

Via metabolica

Via accrescimento

Insulino-resistenza e patologia acuta

lrsquoinfusione di INSULINA promuove

bull Effetto ipoglicemizzante

bull Migliora la dislipidemia

bull Effetti anabolici

bull Effetti anti-infiammatori

bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave

bull Effetti anti-apoptosici

Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

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lina

pro

toco

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i M

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mo

dif

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oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

bull Effetto ipoglicemizzante

bull Migliora la dislipidemia

bull Effetti anabolici

bull Effetti anti-infiammatori

bull Previene la disfunzione endoteliale e lrsquoipercoagulabilitagrave

bull Effetti anti-apoptosici

Effetti metabolici dellrsquoinsulina nel pz critico

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Lrsquoiperglicemia indipendentemente dalla causa che la provoca peggiora la prognosi

del paziente critico

Il trattamento insulinico intensivo riduce mortalitagrave e morbilitagrave del pz diabetico critico

grazie al suo effetto ipoglicemizzante e ad altri effetti metabolici

hellipricapitolando

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

806

101 7302 04 14

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 multipla NK

Risposta

Ritieni che lrsquoiperglicemia allrsquoingresso in reparto di un paziente

ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660)

1 Sempre percheacute peggiora la prognosi

2 Solo nei diabetici noti non nella iperglicemia da

stress

3 Si puograve attendere il giorno seguente e trattarla se

non scende spontaneamente

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

385

138176

295

02 040

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

gt 180 mgdl gt 200 mgdl gt 250 mgdl gt 300 mgdl gt 500 mgdl NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia

a quali valori di glicemiasi decide per lrsquoinizio di una terapia insulinica ev (n=660)

Questionario ndash Q4 ()

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

142

374

28

21 03 11

169

39

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 multipla NK

Risposta

Nel caso di ricovero di un paziente lsquocriticorsquo con iperglicemia e qualora si decida di trattarlo con terapia insulinica qual egrave la procedura comunemente seguita

(n=660)

Progetto Trialogue (analisi 26062011)

1 Si somministra insulina ev in base al valore della glicemia

2 Si inizia infusione ev di insulina secondo un algoritmo

(protocollo) condiviso

3 Si somministra insulina sc secondo lo schema basal-bolus

4 Si monitorizza la glicemia nelle ore successive prima di

decidere una strategia di intervento

5 Si consulta in ogni caso il diabetologo

6 Viene consultato il diabetologo solo in situazioni particolarmente

critiche

Questionario ndash Q5 ()

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

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nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

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icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

6

La terapia infusionale ev trova una sua precisa

indicazione nellrsquoambito dei reparti di terapia intensiva

ma anche nei reparti di degenza ordinaria - medici e

chirurgici ndash dove questo tipo di approccio terapeutico egrave

necessario nel paziente che non si alimenta per os e

nel paziente critico in generale

Insulina in infusione dovehelliphellip a chihelliphelliphelliphellip

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

indicazioni principali alla TERAPIA INSULINICA EV

Cheto-acidosi diabetica e allo scompenso iper-osmolare

periodo peri-operatorio

interventi di cardiochirurgia

trapianto drsquoorgano

shock cardiogeno

terapia steroidea ad alte dosi

necessitagrave di definizione della dose insulinica totale prima dellrsquoinizio della terapia insulinica sc

paziente critico in reparto di degenza ordinario

paziente in Nutrizione Artificiale Totale

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

INDICAZIONI ASSOLUTE

CHETOACIDOSI DIABETICA E COMA IPEROSMOLARE

RICOVERO IN UNITArsquo DI TERAPIA INTENSIVA

INFARTO DEL MIOCARDIO E SHOCK CARDIOGENO

POST OPERATORIO IN CARDIOCHIRURGIA

INDICAZIONI RELATIVE

ASSISTENZA PERIOPERATORIA IN GENERALE (TRAPIANTI)

IPERGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA STEROIDEA AD ALTI

DOSAGGI

PARTO

NUTRIZIONE ENTERALE PARENTERALE ED INSTABILITArsquo

METABOLICA

ICTUS

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

mahelliphellip

Quali target glicemici adottare

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

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nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Pazienti critici raccomandazioniAACEADA Consensus Statement

La terapia insulinica deve essere iniziata per il trattamento diuna persistente glicemia gt180mgdl

Una volta iniziata la terapia insulinica deve essere mantenutoun target glicemico tra 140 e 180 mgdl

La terapia insulinica infusionale egrave la scelta migliore permantenere questi obiettivi glicemici

Ersquo necessario utilizzare protocolli di infusione validati e ilmonitoraggio glicemico deve essere frequente

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Gli obiettivi glicemiciGli obiettivi glicemici durante un ricovero ospedaliero possono esseredifferenziati in funzione delle diverse situazioni clinichebull Pazienti in situazione critica ricoverati in Terapia Intensiva medica o

chirurgica valori glicemici in funzione del rischio stimato di

ipoglicemia (Livello della prova II Forza della raccomandazione B)

In pazienti critici eo che non si alimentano per os nel periodo perioperatorioe in situazioni di grave instabilitagrave metabolica la terapia insulinica deve essere

effettuata in applicando algoritmi basati su

frequenti controlli dei valori glicemici e validati nel contesto di applicazione(Livello della prova VI Forza della raccomandazione B)

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

ma helliphellip

quale protocollo di infusione insulinica

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

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pro

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oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

5

Considerando chehelliphellip

I risultati di vari studi hanno stimolato una revisione critica del problemasuggerendo un cambiamento radicale nella valutazione dellrsquoimportanzadi migliorare il compenso glicemico durante lrsquoospedalizzazione deipazienti in particolare nel contesto delle situazioni critiche con lrsquoutilizzodi insulina per via endovenosa

Esistono numerosi protocolli di infusione di insulina masono pochi quelli che si propongono come obiettivo unaglicemia normale o appena superiore a gestione totalmenteinfermieristica e validati su pazienti non chirurgici

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Differenze protocolli di terapia intensiva evTarget glicemici diversi

Popolazione dei pazienti

Metodi di monitoraggio glicemico

Criteri aggiustamento glicemico

Inerzia degli operatori hellip

Variabilitagrave nella risposta nei vari studi

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Terapia insulinica intensivaUna Review di 12 Protocolli

Wilson M et al Diabetes Care 2007301005

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

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arK

ovi

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mo

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oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Particolarmente interessanti sembrano i piugrave recentialgoritmi dinamici che prevedono la determinazionedella dose insulinica non solamente sulla base dei valoriglicemici assoluti ma anche dellrsquoandamento glicemicocioegrave della direzione e della velocitagrave delle modificazioniglicemiche

Molto promettente pare anche la possibilitagrave di gestire glialgoritmi insulinici utilizzando i sistemi di monitoraggiocontinuo sottocutaneo del glucosio

La scelta helliphelliphelliphelliphelliphellip

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

SCHEMI di TERAPIA INSULINICA

soluzione Target UIh

Markowitz (Trence)

100 UI InsulinaIn Fis 100 (1UI1ml)

80 - 180 4 schemi

Leuven 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80- 110 1- 4

Yale 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

110-140 05-25

Portland 125 UI insulinaIn Fis 250 (1UI2ml)

100-150 05-8

Digami 80 UI insulina500 ml Gluc

125-180 05-gtgt

Van den Bergh 50 UI insulinaIn Fis 50 (1UI1ml)

80-110 2-4

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

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pro

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i M

arK

ovi

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icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Non si puograve attendere la consulenza diabetologica per iniziareterapia insulinica in un paziente critico

La terapia ipoglicemizzante orale va sospesa ed iniziata terapia insulinicainfusionale (in pompa siringa)

Utilizzare algoritmi semplici e sicuri di trattamento condivisi e gestiti dagliinfermieri

Le dosi di insulina al bisogno andrebbero evitate (slide scale )

Graduale riduzione dei valori glicemici evitando ipoglicemie ed iperglicemie

Occorre un periodo di training del personale ed un lavoro in collaborazionestretta per migliorare lrsquooutcome dei pazienti critici con iperglicemia

Praticamentehelliphelliphellip

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Quello che egrave certo egrave che per assicurare una implementazione sicura edefficace egrave necessario che il protocollo sia condiviso tra i componenti delteam sanitario attraverso un adeguato momento formativo e diaddestramento e soprattutto importante che

1) venga indicato quando iniziare la terapia insulinica ev laquantitagrave di glucosio da somministrare e la dose o lrsquoalgoritmodi insulina iniziale2) vengano eseguiti controlli della glicemia ogni ora fino alconseguimento di un valore glicemico corrispondenteallrsquoobiettivo prefissato quindi ogni 2 ore3) la velocitagrave di infusione insulinica venga modificataprontamente sulla base delle esigenze del paziente

Praticamentehelliphelliphellip

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

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i M

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ovi

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icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Nella terapia con insulina endovenosa (ev) per infusione continua viene utilizzata insulina regolareAnche analoghi rapidi possono essere utilizzati con attenzioneinsulina Glulisina che non puograve essere miscelata conglucosata e sol Ringer stabile a concentrazioni 1Uml per48 oreLispro e Aspart possono esser miscelate con soluzionesodio cloruro al 09 e destrosio 5 Lispro stabile aconcentrazioni da 01 a 1Uml per 48 ore e Aspart 005 a1Uml 24 ore

Quale insulina

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Pro

toco

llo d

i infu

sion

e di in

sulin

a YA

LE mo

dificato

Non valido per glicemie gt500mgdl ed emergenze metabolicheCheto-acidosi e coma iper-osmolare

CONCENTRAZIONE 1U di insulina regolareml 50 U in 50 ml fisiologica inpompa siringaTarget -120-160 mgdlBolo iniziale glicemia iniziale100 (es 388100=388 arrotondate a 4 U)Inizia velocitagrave drsquoinfusione a 4 Uora

Controllare la glicemia ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni a target)Passare a ogni 2 ore e a stabilizzazione dopo 12-24 ore controllareogni 4 oreTornare al controllo intensivo ogni ora in caso di scarso controllo(non a target) e variazioni delle condizioni cliniche e terapeutiche

Stop allrsquoinfusione se glicemia a 50 mgdl iniettare 25 gr di glucosiocontrollo delle glicemie ogni 15 minuti sino a 100 mgdl e dopo 1 orariprende infusione al 50 della velocitagrave precedenteGlicemie tra 50 e 74 mgdl trattare se sintomatico con infusione diglucosio come sopra Se asintomatico infondere 10-15 gr di glucosio osucco di frutta 200 ml e controllare la glicemia ogni 15-30 min e seglicemia gt100 mg dopo 1 ora riprende infusione al 75 della velocitagraveprecedete

Istruzioni sulle variazioni di velocita di infusioni in base alle variazioniglicemiche orarie

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Modifica della velocitagrave di infusione (∆)= cambio di velocitagrave di infusione e dipende dalla VELOCITArsquo DI INFUSIONE Uh in corso

Determinare la velocitagrave di cambiamento oraria della glicemia (positivo onegativo) rispetto alla glicemia precedenteGlicemia attuale - glicemia precedente il tempo trascorso tra larilevazione precedente a lrsquoattualeEs Glicemia attuale 170 mg glicemia 2 ore precedenti 200 mg(170-200=-30 -302= -15 mgdl ora)

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Infu

sio

ne

di i

nsu

lina

pro

toco

llo d

i M

arK

ovi

tz-

mo

dif

icat

oObiettivo glicemicohelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip(80-180mgdl

Infondere insulina con pompa siringa a 1 UmlE contemporaneamente glucosio 5-10 o nutrizione NPT-NESospendere infusione alla ripresa della alimentazione

Inizio Infusione Algoritmo 1 di inizio e 2-3-4 a seguire in caso di controllo glicemico non soddisfacenteSubito algoritmo 2 in caso di intervento di cardiochirurgia trapianti terapia corticosteriodea ad alti dosaggi e terapia insulinica a domicilio gt80 U

Passaggio allrsquoalgoritmo superiore se la glicemia egrave superiore al rangee non scende in 1 ora di almeno 60 mgPassaggio allrsquoalgoritmo inferiore se la glicemia scende gt100 mg o sotto il range stabilito

LA VEELOCITA DrsquoINFUSIONE INIZIALE unitagraveora dipende dalla glicemia di partenza e dalla scelta dellrsquoalgoritmo Sospende infusione in caso di glicemia lt a 70 mgTrattare la ipoglicemia e riprende lrsquoinfusione dopo 2 glicemie gt di 70 mg

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Le maggiori criticitagrave segnalate nel passaggio dalla terapiainsulinica infusiva a quella sottocutanea riguardano il Timingovvero il tempo in cui eseguire lo shift tra le due modalitagrave diterapia insulinica gli schemi di terapia insulinica da scegliere( tipi di insulina e quantitagrave) i target glicemici pre- epostprandiali da raggiungere il tipo di alimentazione (peros enterale) ovvero la quantitagrave totale in nutrienti e incarboidrati che deve essere associato al cambiamento dellamodalitagrave di somministrazione insulinica

La transizione helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Subcutaneous insulin therapy conversion protocol

Timing

Dopo interventi di cardiochirurgia i pazienti dovrebbero essere mantenuti in

infusione continua di insulina ge 3 giorni postoperatori

Precauzioni nel passaggio precoce al protocollo di conversione per

bull Gravitagrave dellrsquointervento

bull DM tipo 1

bull Valori pressori

bull Terapia con steroidi

bull Controllo valori glicemici

bull Dose di insulina richiesta

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

The Transitio n from Insulin In fu sions to Long -Term

Diabetes Therap y The Argum ent fo r Insulin Analo gs S usan

S B ra ith w a ite MD

SeminThoracCardiovascSurg18366-378copy2006Elsevier

Dopo cardiochirurgia egrave un errore medico prescrivere una sliding scale insulin (cioegrave

ldquoinsulina secondo stikrdquo) nel trasferimento dalla terapia insulinica ev a quella sc

Lrsquouso di uno schema tipo basal-prandial ndash correction con analoghi dellrsquoinsulina

costituisce un regime di transizione consigliabile in pazienti con iperglicemia dopo

interventi di cardiochirurgiahellipva iniziato prima dellrsquointerruzione della terapia insulinica

ev in associazione ad un programma di monitoraggio glicemico

Gli analoghi long acting (glargine detemir) rispetto allrsquoinsulina protamina Hagedorm

(NPH) riducono le ipoglicemie

Gli analoghi ultrarapidi rispetto allrsquoinsulna regolare riducono le ipoglicemie e

migliorano il controllo postprandiale

Sospendere lrsquoinfusione di insulina 1-2 ore dopo la somministrazione della prima dose

di insulina sottocutanea

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Superata la fase critica quando il paziente egrave stabile e il fabbisogno insulinicoabbastanza costante puograve essere programmato il passaggio dalla terapiainsulinica endovenosa a quella sottocutanea Per effettuare tale passaggio egravenecessario

- calcolare il fabbisogno giornaliero da somministrare per via sc

sulla base del fabbisogno endovenoso nelle ultime 6-8 (es se la dosemedia nelle ultime 6 ore egrave stata di 15 UIH la dose totale nelle 24 ore saragravedi 15x24=36 UI)

- utilizzare il 60-80 della dose totale cosigrave calcolata tenendo

presente i possibili fattori che possono ridurre il fabbisogno (esmiglioramento del processo di base sospensione dei corticosteroidi ecc)o aumentarlo (infezioni in atto uso di corticosteroide nutrizione enteraleparenterale ecc)

- distribuire la dose cosigrave calcolata in base al tipo di alimentazione

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Timing la maggior parte degli autori concorda sulla scelta dello shift inoccasione del miglioramento clinico del paziente e dellrsquoiniziodellrsquoalimentazione per os o enterale Un possibile inconveniente egrave descritto daGoldberg nel 2004 dopo presentazione dello Yale infusion insulin protocol

Tale effetto comporta una salita dei valori glicemici (con target100-139 mg dl di glucosio mantenuti durante lrsquoinfusione) a livelli glicemici200 +- 70 mgdl nelle 12 ore successive la sospensione dellrsquoinfusioneErsquo possibile ovviare allrsquoeffetto rebound con lrsquoinizio della terapia con insulinasottocute due ore prima della sospensione dellrsquoinfusione

A talepropositolrsquoADA 2006 consiglia insulina sc 2-3 ore prima di sospendere lrsquoinfusione ev di insulina

il Protocollo DDD consiglia una prima dose di glargine somministrata due ore prima del pastoserale

La Joslin Clinic (Guideline 2007) consiglia due ore prima di interrompere lrsquoinfusione di insulinadi iniziare il trattamento normoglicemizzante alternativo

Protocollo di transizione lrsquoeffetto rebound

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

bull se il paziente non si alimenta per OS (SNG nutrizione enterale parenterale) somministrare la dose calcolata come basale

bull - se il paziente si alimenta per OS (3 pasti) somministrare il 50 della dose calcolata come basale e il 50 come boli prandiali

Transizione dalla terapia endovenosa alla terapia sottocutanea nella fase postcritica

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Fase 1- Passaggio dalla

terapia infusiva ev alla terapia

insulinica sottocute secondo le

indicazioni di Bode (quantitagrave di

insulina infusa nelle ultime 6

ore ridotta del 20)

Fase 2 Calcolo delle dose di insulina

sottocute sulle ultime 12 ore eliminando

la riduzione del 20 moltiplicata per 2

50 basale

Boli ai 3

pasti principali

Prima dose di basale somministrata due ore prima del pasto serale e

Interruzione dellrsquoinfusione di insulina in corrispondenza della cena

Dal giorno successivo alla glargine praticata alle ore 1400

PROTOCOLLO Di DESIO

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Nutrizione enterale

Nutrizione parenterale

Nutrizione mista

La Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

MODALITArsquo DI SOMMINISTRAZIONE DELLA NA

Funzione intestinale

Adeguata Insufficiente

Enterale Parenterale

lt30 gg gt30 gg lt15 gg gt15 gg

SNG o SND Stomia Via periferica Via centrale

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Per la NE nel diabetico lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche egrave associato ad un migliore equilibrio glico-metabolico rispetto a quello ottenibile con diete-formula standard

Lrsquoutilizzo di diete-formula patologia specifiche infatti si associa a

minore incremento della glicemia postprandiale

piugrave basso picco glicemico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

La miscela nutrizionale puograve essere somministrata con leseguenti modalitagraveNutrizione enterale in boliNutrizione enterale ciclica o notturnaNutrizione enterale continua

Per la somministrazione della miscela nutrizionaleindipendentemente dalla modalitagrave utilizzata ci sidovrebbe sempre servire di una pompa nutrizionale inmodo da ridurre al minimo i rischi delle oscillazioniglicemiche

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Nutrizione Enterale Terapia Controlli glicemici

Intermittente = + volte

al giorno in parti uguali in 20-30 minuti

Basal - bolusPrime e 2 ore dopo la NE con aggiustamenti graduali

Notturna in 10-12 ore

Insulina intermedia +-rapida allrsquoinizio NE

Premiscelate

Analogo lento (detemir)

Inizio NE e al termine

Continua

Basale o analogo lento 1-2 volte al giorno + - rapidaallrsquoinizio NE

2 volte al giorno (Mattino e sera )

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Nutrienti

CHO (glucosio) iniziare con 150-200 gdie e poi

progressivamente

(+ 50 gdie) arrivare a regime (4-5 gkgdie)

LIPIDI 1-15 gkgdie

PROTEINE 08-12 gkgdie o piugrave se paziente

ipercatabolico

Nutrizione parenterale nel paziente diabetico

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Il fabbisogno insulinico va stabilito in funzione delle

caratteristiche cliniche e glico-metaboliche del soggetto

I pazienti diabetici sottoposti a NP possono facilmente

andare incontro ad iperglicemia egrave opportuno adeguare le

dosi di insulina piuttosto che ridurre lrsquoapporto nutrizionale

Ersquo sconsigliabile la manomissione delle sacche del

commercio e comunque eventuali aggiunte alla sacca

vanno seguite in condizioni di asepsi

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Ersquo consigliabile almeno inizialmente infondere insulinapronta umana ev attraverso una pompa-siringaseparata dalla sacca diluendo 50 UI di tale insulina in495 mL di soluzione salina

Si puograve iniziare con 01 UI di insulina per g di glucosioinfuso o 015 UI se la glicemia egrave gt 150 mgdL

In soggetti obesi con diabete tipo 2 possono esserenecessarie 02 UI di insulina per g di glucosio infuso

In diabetici di tipo 1 magri possono essere necessarie 05UI di insulina per g di glucosio infuso

Se nelle 24 ore le glicemie fossero gt 140 mgdL possonoessere fatti aggiustamenti incrementando la dose diinsulina che si infonde di 005 UI per g di glucosio infuso

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Nutrizione parenterale e terapia insulinica

Nel paziente in NP stabilizzato che utilizza pompa peristaltica

per le 24 h puograve essere utilizzato un analogo a lunga durata di

azione sottocute

Eventuali iperglicemie occasionali possono essere corrette con

analoghi ad azione rapida sottocute

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Numerosi studi della letteratura scientifica medica hannodimostrato Importanza di mantenere un buon controlloglicemico anche a distanza da un evento acuto cerebrovascolare cardiaco o dopo un interventi di chirurgiamaggioreNei paziente con IMA acuto il DIGAMI 1 consigliava unaterapia insulinica multiiniettiva sottocutanea per almeno 3mesi dallrsquoIMA Nel DIGAMI 2 il controllo glicemico a lungotermine nel post infarto risultava essere un importantepredittore prognostico Questo importante ruolo di predittore prognostico delcontrollo glicemico dopo lrsquoevento acuto risulta anche daglistudi nel post stroke e post interventi di chirurgia maggiore

La dimissione le evidenze

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Alla dimissione per DM tipo 2 precedentementetrattato con ipoglicemizzanti orali

Se il controllo glicemico prima del ricovero era scarso

pianificare una terapia insulina per la dimissione

Se il controllo glicemico prima del ricovero era buono puograve

essere considerato un ritorno alla terapia ipoglicemizzante

orale in base allo stato clinico

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Spero che siate tutti convinti che trattare

lrsquoiperglicemia nel paziente critico sia

come Monica

Fa bene al

Grazie

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se si utilizza uno schema di somministrazione

intermittente che preveda la suddivisione della quantitagrave

totale di miscela in porzioni uguali da somministrare piugrave

volte al giorno in 20-30 minuti puograve essere utilizzato uno

schema insulinico con boli ripetuti o del tipo basal-bolus

Le dosi andrebbero calcolate controllando la glicemia

prima dellrsquoinizio della NE e due ore dopo il suo termine e

aggiustate gradatamente

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Nutrizione enterale e terapia insulinica

In caso di NE ciclica o notturna che preveda un tempo di 10-12

ore puograve essere utilizzata insulina ad azione intermedia con una

piccola dose di insulina rapida al momento dellrsquoinizio della

somministrazione della NE In alternativa possono essere utilizzati

analoghi lenti di durata intermedia o anche insuline premiscelate

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Se le miscele per NE vengono somministrate in continuo -

modalitagrave questa piugrave vantaggiosa ed efficace in quanto

riduce la velocitagrave di riempimento gastrico- puograve essere

utilizzata insulina basale due volte al giorno eventualmente

associata a una piccola dose di pronta allrsquoinizio della NE

In alternativa puograve essere utilizzato anche un analogo a

lunga durata drsquoazione da somministrare 1 o 2 volte al

giorno

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Iperglicemia un nuovo fattore di rischio durante infarto del miocardio

Ceriello A EHJ 2005 26328-331

Iperglicemia durante IMA

Alterazione del Precondizionamento ischemico

Aumentata incidenza del fenomeno ldquono-reflowrdquo

Alterata efficienza metabolica del miocardio dovuta a aumento degli FFA come risorsa energetica

Aritmie eQT lungo

Aumento dimensioni dellrsquoIMA

Disfunzione del VS

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

svantaggi vantaggi

Aumento impegno orario di medici e paramedici

Aumento costi laboratoristici strumentaliserviziassociati

Migliori esiti clinici

Riduzione durata degenza ospedaliera(LOS)

Riduzione delle complicanze

Riduzione di nuovi ricoveri

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Endocr Pract 2004 Mar-Apr10 Suppl 221-33

Effect of hyperglycemia and continuous intravenous insulin infusions on outcomes of cardiac surgical procedures the Portland DiabeticProject

Furnary AP Wu Y Bookin SO

Studio prospettico non randomizzato della durata di 17 anni su 4864 paz diabetici sottoposti a cardiochirurgia la terapia insulinica intensiva ev a target ha ridotto del 66 le infezioni sternali profonde risultando un risparmio netto totale di 4638 USD a paz

La terapia dellrsquoiperglicemia nei pazienti ricoverati egrave efficiente in termini di costo

1600 paz trattati con terapia

insulinica intensiva in ICU

medica era associato ad un

risparmio totale di 1580 USD

a paz

Chest 2006 Mar129(3)644-50

Cost analysis of intensive glycemic

control in critically ill adult patients

Krinsley JS Jones RL

Fra le diverse diete-formula patologia specifiche per il diabete attualmente disponibili sembra piugrave opportuno utilizzare quelle

a piugrave elevato contenuto di MUFA a

piugrave basso contenuto di SFA

a ridotto e modificato apporto di CHO (basso Indice Glicemico)

con fruttosio

ricche di fibre e di FOS

Nutrizione enterale nel paziente diabetico

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione

alle modalitagrave di somministrazione della NE

La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in

precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto

di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata

considerando almeno la media della quantitagrave di insulina

somministrata nei due giorni precedenti

Nutrizione enterale e terapia insulinica

Il trattamento insulinico deve essere scelto in relazione

alle modalitagrave di somministrazione della NE

La dose iniziale di insulina nel paziente trattato in

precedenza con altra modalitagrave e stabilizzato dal punto

di vista dellrsquoandamento glicemico puograve essere calcolata

considerando almeno la media della quantitagrave di insulina

somministrata nei due giorni precedenti