Gesundheitsökonomische Evaluation mit Kosten-Nutzenwert … › haut › fileadmin › user... · 2009-12-08 · Querschnittbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche

Querschnittbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche GesundheitspflegeWS 2009/2010

Gesundheitsökonomische Evaluationmit Kosten-Nutzenwert-Betrachtung an

klinischen Beispielen

Thomas Kohlmann 1)

Andreas Greinacher 2)

1) Institut für Community Medicine 2) Institut für Immunologie und Transfusionsmedizin

Anwendungsfelder

Grundprinzip gesundheitsökonomischer Evaluation

Kostenarten

Typen gesundheitsökonomischer Evaluation

Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluationen

Begriffsdefinition

Übersicht

Kosten-Nutzwert-Analyse

Definition „Gesundheitsökonomie“

„Gesundheitsökonomie ist die Analyse der wirtschaftli chenAspekte des Gesundheitswesens unter Verwendung von

Konzepten der ökonomischen Theorie“ *

* Schulenburg, J M Graf v. d., Methodische Grundlagen, in: Schöffski, SchulenburgGesundheitsökonomische Evaluationen. Springer: Berlin 2000, S. 16

Begriffsdefinition

Gesundheitsökonomische Evaluation

Instrument zur Entscheidungsfindung

Allokationsproblem

Wie können die knappen finanziellen Mittel innerhalb desGesundheitssystems effizient verteilt werden?

Die Vierte Hürde

SicherheitQualität Kosten-EffektivitätWirksamkeit

Zulassung

Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV (§12 SGB V)

„Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“

Erstattungsentscheidung

Die Vierte Hürde

§ 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten (…) er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen einschließlich Arzneimitteln oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind sowie wenn insbesondere ein Arzneimittel unzweckmäßig oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist.

Die Vierte Hürde

§ 35b Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln(1) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kann nach § 139b Abs. 1 und 2 beauftragt werden, den Nutzen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimitteln zu bewerten. (…) Die Be-wertung erfolgt durch Vergleich mit anderen Arzneimitteln und Behand-lungsformen unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten im Verhältnis zu den Kosten. Beim Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes (…), bei der wirtschaftlichen Bewertung auch die Angemessenheit und Zu-mutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft, angemessen berücksichtigt werden.

Die Vierte Hürde

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit seinem Beschluss vom 18. Juli 2006/ 19. September 2006 eine Nutzenbewertung des IQWiG zu kurzwirksamen Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 in die Arzneimittel-Richtlinie (AMR) ge-mäß § 92 Abs. 1 SGB V umgesetzt.

Nach diesem Beschluss sind kurzwirksame Insulinanaloga nicht verordnungsfähig, solange sie mit Mehrkosten im Vergleich zu kurzwirksamem Humaninsulin verbunden sind. In den tragenden Gründen zu diesem Beschluss hat der G-BA ausgeführt, in welchen medizinisch begründeten Einzelfällen Insulinanaloga ausnahms-weise weiterhin verordnet werden können.

Die politische Hürde

• Das Risiko einer HIV Übertragung mit Blutkonserven lag im Jahr 2000 bei ~1:3 Mio Transfusionen (Antikörper Test, Ausschluss von Risikogruppen).

• Die HIV PCR Untersuchung kostet ~5€/Spende x 4,5 MioSpenden/Jahr = 22,5 Mio €.

• Die PCR Untersuchung wurde verpflichtend vorgeschrieben.• „Die Zahl der HIV-Neuinfektionen ist in Deutschland erstmals

seit 2001 weitgehend stabil geblieben. Wie das Robert-Koch-Institut mitteilte, gab es 2008 insgesamt 2806 Neudiagnosen der Immunschwächekrankheit. Im Vorjahr wurden 2774 Infektionen gezählt.“ Pressemitteilung RKI 25. Mai 2009.

Die vierte Hürde in anderen Ländern

1993

Australien(PBAC)

1994 1996 1999 2000 2002 2003 2004

Kanada(PMPRB)

UK(NICE)

Deutschland(IQWIG)

Norwegen(NoMA)

Österreich(HEK)

Schweden(PBB)

Niederlande(CFH)

Neuseeland(PHARMAC)

Finnland(PPE)

Gesundheitswirtschaft

Gesundheitspolitik

Klinischer Sektor

Individualebene ärztlicher Entscheidung

Verteilung finanzieller Mittel im Gesundheitssystem

Kauf neuer Geräte, Eröffnung einer Poliklinik

Diagnose- und Behandlungsleitlinien

Wahl eines diagnostischen Tests

Anwendungsfelder

Klientel-Politik, Reizthemen (HIV)

Klientel-Politik (Neurochirurgie HGW)

Kreuzprobe vor Bluttransfusion

Pharmavertreter

• 4.2.5.9 Serologische Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe)– Die serologische Verträglichkeitsprobe ist die

unerlässlich notwendige Sicherung

– der Verträglichkeit vor jeder Transfusion von Erythrozytenpräparaten. Sie dient

– der Erkennung blutgruppenserologischer Unverträglichkeiten zwischen Spender und

– Empfänger durch Überprüfung der Verträglichkeit zwischen Empfängerserum und

– Spendererythrozyten (früher Majortest).

Richtlinien der Bundesärztekammer

Grundprinzip

Patienten mit Zielerkrankung

Z


ZTherapie A

Grundprinzip


ZTherapie A

Outcome

OA

Grundprinzip


ZTherapie A

Outcome

OA

Therapie B

Outcome

OB

Grundprinzip


ZTherapie A

Outcome

OA

Therapie B

Outcome

OBδδδδO

Grundprinzip


ZTherapie A

Outcome

OA

Therapie B

Outcome

OBδδδδO

Kosten beiTherapie A

Kosten beiTherapie B

Grundprinzip


ZTherapie A

Outcome

OA

Therapie B

Outcome

OBδδδδO

Kosten

€A

Kosten

€Bδδδδ€



Grundprinzip

Kostenarten

?

• Direkte medizinische KostenMedikation, Operation, …

• Indirekte KostenArbeitsunfähigkeit, Frühberentung, …

• Intangible KostenSchmerzen und Übelkeit durch die Behandlung, …

Kostenarten


Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO

Typen gesundheitsökonomischer Analysen

Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO


Keine Outcomes Kosten-Minimierungs-Analyse(cost-minimization)


Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO



Monetäre Einheiten Kosten-Nutzen-Analyse(cost-benefit)


Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO




Natürliche Einheiten Kosten-Wirksamkeits-Analyse(cost-effectiveness)


Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO





Nutzwerte Kosten-Nutzwert-Analyse(cost-utility)


Kosten-Minimierungs-Analyse (CMA)

• Vergleich der Kosten einer Alternative mit den Kosten einer anderen Alternative bei gleicher Effektivität

• Keine Bildung einer Kosten-Outcome-Relation!

• Durchführung nur sinnvoll bei: 1. gesichert identischen Outcome oder

2. gesichert besserem Outcome der kostengünstigeren Alternative

3. Schwellenwert-Analysen für den Outcome

Kosten-Nutzen-Analyse (CBA)

– Gegenüberstellung von Relationen aus Kosten und (ökonomischen) Nutzen

– Darstellung des Outcomes in monetären Einheiten

– Konzepte wie z.B.

• Willingness to pay (Zahlungsbereitschaft)

• Humankapital-Ansatz

– Indikations- oder bereichsübergreifende Vergleiche möglich

– Methodisch und konzeptionell teilweise umstritten

Kosten-Effektivitäts-Analysen (CEA)

• Gegenüberstellung von Kosten-Effektivitäts-Relationen

• adäquate medizinische oder epidemiologische Parameter als Effektivitäts-Maß, z.B. - relevante Labor- oder Testwerte

- Anzahl Rezidive oder Komplikationen

- Anzahl Restlebensjahre

• Vergleiche auf der Basis des gewählten Effektivitätsparameters möglich

• Indikations- oder bereichsübergreifende Vergleiche problematisch

• Klinische Parameter haben vielfach keinen Bezug zum „Patientenwohl“

Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA)

• Gegenüberstellung von Kosten-Nutzwert-Relationen

• Einbeziehen der subjektiven Wertschätzung oder des subjektiven Gesundheitszustandes (Lebensqualität) und der Lebensdauer

• Verwendung eines „allgemein gültigen“ Outcome-Maßes

• Indikations- oder bereichsübergreifende Vergleiche möglich

Entscheidungsszenario


ZTherapie A

Outcome

OA

Therapie B

Outcome

OBδδδδO

Kosten

€A

Kosten

€Bδδδδ€



Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO

Kosten

€A

Kosten

€Bδδδδ€

Entscheidungsszenario

EntscheidungsszenarioK

oste

n

€ AK

oste

n

€ Bδδ δδ € Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO

Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO


oste

n

€ AK

oste

n

€ Bδδ δδ €

Outcome der Therapie B istK

oste

n de

rT

hera

pie

B s

ind

Schlechter Gleich Besser

Höher

Gleich

Geringer


oste

n

€ AK

oste

n

€ Bδδ δδ €

Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO

?

Outcome der Therapie B istK

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B s

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Schlechter Gleich Besser

Höher

Gleich

Geringer


oste

n

€ AK

oste

n

€ Bδδ δδ €

Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO

??

?

Kosten-differenz

Ergebnisdifferenz- +

+

-

0

II

III

I

IV

Intervention ist medizinischunterlegen und kostspieliger

Intervention ist medizinischüberlegen und kostspieliger

Intervention ist medizinischunterlegen und kostengünstiger

Intervention ist medizinischüberlegen und kostengünstiger

Kosten-differenz

Ergebnisdifferenz

II

III

I

IV

A

B

- +

+

-

0

Intervention ist medizinischunterlegen und kostspieliger

Intervention ist medizinischüberlegen und kostspieliger

Intervention ist medizinischunterlegen und kostengünstiger

Intervention ist medizinischüberlegen und kostengünstiger

α

β

Kosten-/LeistungsträgerBevölkerung

PatientenLeistungserbringer

Perspektiven

Outcome

OA

Outcome

OBδδδδO





Nutzwerte Kosten-Nutzwert-Analyse(cost-utility)



Kosten


Kosten

Nutzwert


Kosten

Nutzwert

Nutzwert = eindimensionaler Indexwertder gesundheitsbezogenen Lebensqualität

Von Neumann-Morgenstern (1953): Theorie vom subjektiv erwarteten Nutzen


Lebe

nsqu

alitä

t

hoch

niedrig

(Lebens-) Zeit0

100

Therapie A

Therapie B

δδδδQALY


Gesundheitsökonomische Evaluation


Kosten

QALY

δδδδδδδδ

QoL

Lebensqualitätsmessung: Nutzwert-Index

A Beweglichkeit / Mobilität:Ich habe keine Probleme herumzugehenIch habe einige Probleme herumzugehenIch bin ans Bett gebunden

B Für sich selbst sorgen:Ich habe keine Probleme, für mich selbst zu sorgenIch habe einige Probleme, mich selbst zu waschen oder mich anzuziehenIch bin nicht in der Lage, mich selbst zu waschen oder anzuziehen

C Allgemeine Tätigkeiten: (z.B. Arbeit, Studium,Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten)Ich habe keine Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehenIch habe einige Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehenIch bin nicht in der Lage, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen

D Schmerzen / Körperliche Beschwerden:Ich habe keine Schmerzen oder BeschwerdenIch habe mäßige Schmerzen oder BeschwerdenIch habe extreme Schmerzen oder Beschwerden

E Angst / Niedergeschlagenheit:Ich bin nicht ängstlich oder deprimiertIch bin mäßig ängstlich oder deprimiertIch bin extrem ängstlich oder deprimiert

EQ – 5D Fragebogen

Lebensqualität

Terminale Niereninsuffizienz, Dialyse 0,81Terminale Niereninsuffizienz, nach Tx 0,90

Z.n. Schlaganfall, keine BehinderungZ.n. Schlaganfall, starke Behinderung

0,800,50

Angstörung, in RemissionAngsstörung, symptomatisch

0,860,40

Psoriasis, leichtgradigPsoriasis, mittelgradig

Psoriasis, schwergradig

0,800,60

0,40

Literatur:

� Schöffski O, Schulenburg JM (2000): GesundheitsökonomischeEvaluation. Verlag Springer, Berlin.

� Schulenburg JM , Kielhorn A, Greiner W, Vollmer T (1998):Praktisches Lexikon der Gesundheitsökonomie. AsgardVerlag, St. Augustin.

� Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O‘Brien BJ (2005):Methods for the Economic Evaluation of Health CareProgrammes. Oxford University Press.

Vielen Dank fürIhre Aufmerksamkeit!

Reservefolien

Grundlagen der Gesundheitsökonomie

ZielVergleich der Kosten und Nutzen einer medizinischen Intervention mit „Nichtstun“ oder einer Vergleichsintervention (Goldstandard, häufig angewandte Alternative)MethodikMessung von Effizienz und Effektivität im Markt „Gesundheitswesen“ durch Kosten- und NutzenerhebungEndpunkte

– Kosten– Effekte

Mapping health states into a unidimensional scale

Health states Utilities, values

1

0

perfect health

death

Valuation methods

Standard gamble

Time trade-off

Rating scale

Willingness-to-pay

.

..

Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung

Chronische Polyarthritis/rheumatoide Arthritis

Chronische Polyarthritis/rheumatoide Arthritis

Standard Gamble (SG)

Health state X



Healthy

probabilityp

Choice A

Choice B

Health state X



Healthy

Dead

probabilityp

probability 1-pChoice A

Choice B

Health state X


Full Health

Death

State X

Visual Analogue Scale (VAS)


Full Health

Death

State X

p

1-p

State X

Full Health

Time t-z

Time t

z

Full Health

Death

State X

Standard Gamble

Time Trade-Off

VAS

DescriptiveSystem

RosserHUI15D

QWB-SAEQ-5DSF-6D

QoL


qol3 = 97.66 + eq5d_n2 + eq5d_n3 + eq5d1 + eq5d2 +eq5d3 + eq5d4 + eq5d5

Greiner et al. (2003)EQ-5D

-11,31-7,810Angst / Niedergeschlagenheit

-14,35-8,150Schmerzen

-7,54-2,310Allgem. Tätigkeiten

-13,67-10,280Für sich selbst sorgen

-16,03-5,780Mobilität

„extreme Probleme“

„einige Probleme“

„keine Probleme“

Eq5d_n2 = -11,21 wenn mindestens eine Dimension mit 2 oder 3 beantwortet wurde

Eq5d_n3 = -20,06 wenn mindestens eine Dimension mit 3 beantwo rtet wurde

Kosten-Nutzwert-Analyse Beispiel

Vergleich monofokaler und multifokaler Intraokularli nsen (IOL)

monofokaler IOL: erstattbarer Standard

multifokaler IOL: diskutiert, erspart zusätzliche Sehhilfe

klinischer Nutzen: Gewinn an QALYs laut EQ-5D

Perspektive: private Krankenversicherer

direkte Kosten: Kosten der IOLs; keine Brille

Inputdaten: klinische Studie der Augenklinik



30 Jahre55 Jahre2 x 850€Multifokal(N=200)

28 Jahre57 Jahre2 x 550€Monofokal

(N=200)

RLE(Restlebenserw

artung

Alter(Median)

Kosten



+ 0.26

(x30 Jahre)0.960.71

Multifokal(N=200)

+ 0.12

(x28 Jahre)0.840.72

Monofokal(N=200)

Nutzwert(Median)

EQ-5D(nach OP)

EQ-5D(vor OP)

QALYs

3.64

7.80

Gibt es einen GRENZWERT?

• Politisch und nicht wissenschaftlich determiniert• In Deutschland gibt es hierzu keine „Magic Number“

Quelle: Jönsson, 2004



1700€– 1100€

7.80 QALYs – 3.64 QALYsInkrementalanalyse =

= 144€ Mehrkosten pro zusätzlichem QALY beimultifokaler versus monofokaler Behandlung

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