GHID DE RENUNARE LA FUMAT I ASISTEN DE SPECIALITATE A FUMTORULUI

(GREFA)

Comitetul tiinific al ghidului GREFA: Confereniar doctor Antigona Trofor- medic primar pneumologie (coordonator) Profesor doctor Florin Mihlan- medic primar pneumologie ef Lucrri doctor tefan Mihicu - medic primar pneumologie Profesor doctor Monica Pop - medic primar pneumologie Confereniar doctor Doina Todea - medic primar pneumologie Confereniar doctor Florin Anca medic primar obstetrica-ginecologie Doctor Rodica Tnsescu medic primar medicin de familie Asistent medical Victorela Vieriu - asistent medical principal pediatrie Psiholog clinician Mirela Samoil Psiholog clinician Irina Pvluc Revizori externi: Profesor doctor Dan Gai - medic primar cardiolog Confereniar doctor: Daniel Lighezan

medic primar medicin intern, cardiologie Profesor doctor Diana Deleanu

medic primar medicin intern i alergologie-imunologie Comitet de pacieni: Popescu Gabriela Haraga Milica Ghila Rodion

GHID DE RENUNARE LA FUMAT I ASISTEN DE SPECIALITATE A FUMTORULUI

(GREFA)

- GHIDUL SOCIETII ROMNE DE PNEUMOLOGIE-

(2008)

(Ghid elaborat la iniiativa grupului de lucru al Seciunii Tabacologie din Societatea Romn de Pneumologie)

SOCIETATEA ROMN DE PNEUMOLOGIE Seciunea Tabacologie

Editura TEHNOPRESS Str.Pinului nr. 1A, 700109 Iai, Tel./fax: 0232 260092

E-mail: tehnopress@yahoo.com http://www.tehnopress.ro Editur acreditat CNCSIS ISBN 978-973-702-601-9

5

CUPRINS Introducere ............................................................................................................... 7 Grupul de autori ....................................................................................................... 11 Mulumiri ................................................................................................................. 20 RECOMANDRI SPECIFICE PENTRU ASISTAREA PACIENILOR CU DEPENDEN NICOTINIC ........................................ 21 A) RECOMANDRI DE ORDIN MEDICAL .................................................... 21 1. Recomandri de diagnostic ................................................................................ 21 1.1. Identificarea pacienilor cu tabagism cronic. Diagnosticul dependenei nicotinice ................................................................. 21 1.2. Definirea i formularea diagnosticului de dependen nicotinic. Modalitatea de abordare a pacientului fumtor ................................................ 24 2. Recomandri generale de conduit terapeutic ................................................ 26 2.1 Intervenia terapeutic este obligatorie pentru toi pacienii diagnosticai cu dependen nicotinic .......................................................... 26 2.2. Intervenia terapeutic primar: sfatul minimal pentru renunarea la fumat (Nivelul 1) ..................................................................... 28 2.2.1 Acordarea obligatorie a sfatului minimal n vederea renunrii la fumat de catre toate cadrele medicale ........................................................................ 28 2.2.2. Recomandri privind consilierea antitabagic pentru toate serviciile medicale. ........................................................................................ 29 2.3. Intervenia terapeutic de consiliere de specialitate n vederea renunrii la fumat (Nivelul 2) ....................................................................... 32 2.3.1 Definiii ........................................................................................................... 32 2.3.2.Personalul care furnizeaz servicii de consiliere de specialitate n vederea renunrii la fumat. ....................................................................... 34 2.3.3. Coninutul interveniei de consiliere intensiv de specialitate n vederea renunrii la fumat ........................................................................ 35 2.3.4. Etapele consilierii de specialitate n vederea renunrii la fumat .................. 35 2.3.4.1. Consultaia iniial a fumtorului ............................................................... 35 2.3.4.2. Consultaiile de control, follow up sau monitorizarea sevrajului tabagic ................................................................. 39 2.3.4.3. Consultaia final atingerea i meninerea abstinenei tabagice .............. 40 2.4. Tratamentul specific al dependenei nicotinice ............................................ 47 2.4.1 Terapia farmacologic a dependenei nicotinice ............................................ 47 2.4.1.1. Terapia de substituie nicotinic (TSN) ...................................................... 47 2.4.1.2. Terapia cu bupropion .................................................................................. 54 2.4.1.3. Terapia cu vareniclin ................................................................................. 57 2.4.1.4 Terapii nerecomandate ................................................................................. 59 2.4.2. Terapii nonfarmacologice .............................................................................. 59 2.4.2.1. Suportul telefonic i materialele autoajuttoare informative ...................... 60 2.4.2.2. Consilierea individual de tip cognitiv-comportamental .......................... 60 2.4.3. Asocierea consilierii cognitiv comportamentale la terapia farmacologic .... 63 2.4.4. Evaluarea eficacitii interveniilor terapeutice pentru renunarea la fumat .. 64

6

2.4.4..1 Aprecierea intensitii interveniei medicale pentru renunare la fumat ..... 64 2.4.4.2. Aprecierea eficacitatii interventiei pentru renunare la fumat .................... 65 2.4.5. Recomandri de scheme terapeutice individualizate ..................................... 67 2.4.5.1.Asocieri de medicamente ............................................................................. 67 2.4.5.2. Prelungirea duratei tratamentului ................................................................ 68 2.4.6. Reducerea fumatului ca metod de renunare ................................................ 70 3. Recomandri de tratament n situaii speciale i la grupe de populaie cu risc ............................................................................... 75 3.1. Recomandari de tratament la gravide. Fumatul n timpul sarcinii .................... 75 3.2. Recomandari de tratament la tineri sub 18 ani ................................................. 77 3.3. Recomandri de tratament la grupuri specifice de populaie i comorbiditi ................................................................................................. 79 3.4. Recomandri de tratament pentru fumtori cu nivel socio-economic sczut/nivel de educaie redus ........................................................................... 82 3.5. Recomandri de abordare a creterii n greutate dup oprirea fumatului ......... 83 3.6. Recomandri de tratament pentru fumtorii moderai ...................................... 84 3.7. Recomandri de tratament pentru prevenirea recidivelor ................................. 85 3.8. Recomandri de tratament pentru consumatorii de alte forme de tutun ........... 85 3.9. Recomandri referitoare la dependena de substituieni de nicotin ................ 86 B) RECOMANDARI CU PRIVIRE LA FORMAREA PERSONALULUI ..... 94 1. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru generaiile viitoare de medici. .............................................................................. 94 2. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru practicienii aflai deja n activitate. ......................................................................................... 95 3. Sugestii de instruire n domeniul renunrii la fumat pentru personalul reprezentat de responsabilii din domeniul sanitar. ............................................... 97 C) RECOMANDRI DE ORDIN ADMINISTRATIV - referitoare la strategiile de dezvoltare a serviciilor medicale destinate renunrii la fumat ................. 101 1. Interzicerea fumatului n toate unitile medicale ................................................ 101 2. Ziua Mondial / Naional fr Fumat ............................................................. 102 3. nfiinarea unei linii telefonice/site internet pentru a crete adresabilitatea la serviciile antifumat. .................................................................. 102 4. nfiinarea de servicii de renunare la fumat n toate seciile judeene de pneumologie, deservite de personal propriu ........................ 103 5. Tratamente compensate pentru renunarea la fumat ............................................ 103 NIVELE DE DOVAD ......................................................................................... 106

7

Introducere Etapa modern a asistenei de specialitate n vederea renunrii la fumat, prin formula consiliere cognitiv comportamental - terapie farmacologic, s-a legitimat n Romnia ncepnd din 2000, o dat cu nfiinarea primelor centre de profil n clinicile de pneumologie din Bucureti, Iai i Timioara. Dezvoltarea ulterioar a expertizei romneti n acest domeniu nou de activitate medical, pentru care nu a existat obiect de studiu pn n prezent n colile medicale, apariia de terapii eficace pe piaa farmaceutic autohton i existena ncepnd cu 2007 a unui program naional de consiliere i tratament gratuit pentru populaie sunt imperativele care au generat prezentul ghid de practic pentru diagnosticul i tratamentul tabagismului cronic. Ghidul se dorete un instrument de lucru pentru toate categoriile de medici (att la nivel de medicin primar ct i de asisten specializat) doritori a se implica n terapia n vederea opririi fumatului. Prin acordarea standardizat a asistenei medicale n vederea renunrii la fumat i nregistrarea de rutin a statusului fumatului ca semn vital n documentele medicale se vor realiza deopotriv o evaluare sistematic a starii de sntate a fumtorilor cu posibilitatea interveniilor repetate pentru sevrarea tabagic, o scdere a morbiditii i mortalitii cauzate de fumat n Romnia, precum i educaia medicilor n domeniul prevenirii i opririi consumului de tutun. Colectivul de autori este format din cadre universitare de la universitile de medicin din Iai, Bucureti, Timioara i Cluj, dar i din medici, psihologi, asistente medicale. Pe lng membri ai comitetului director al Seciunii Tabacologie a Societii Romne de Pneumologie, personaliti cu activitate recunoscut pe plan naional i internaional n domeniul controlului tutunului i experien profesional durabil n renunarea la fumat, n colectivul de realizare al ghidului au fost cooptai i profesori universitari i medici din specialitile obstetric-ginecologie, medicin de familie, medicin intern, alergologie, cardiologie dar i psihologi clinicieni, asisteni medicali i reprezentani ai pacienilor. Ghidul parcurge un algoritm de asisten specializat a dependenei nicotinice dup o schema clasic: diagnostic clinic, de laborator, indicaie terapeutic standard i pentru situaii cu risc, urmrire, vindecare, prevenirea recidivelor i totodat formuleaz recomandri concrete de aciune. Aceste

8

recomandri sunt corespunztoare nivelelor de eviden tiinific A, B sau C. Ghidul va fi distribuit mpreun cu un supliment introductiv, material ce conine noiuni elementare de tabacologie, destinat dobndirii de cunotine bazale pentru cei care se vor implica n renunarea la fumat fr a avea o iniiere prealabil. Autorii i afirm angajamentul de a contribui la implementarea n practic a recomandrilor din acest ghid, de a disemina informaiile coninute i de a monitoriza aplicarea acestora. Totodat, ei doresc s revizuiasc periodic aceast prim ediie, prin aducerea la zi a noiunilor coninute, n acord cu cerinele educaiei medicale continue i cu progresele tiinifice viitoare n domeniul managementului dependenei nicotinice.

Sperm ca ghidul s acopere golul resimit ani la rnd n activitatea medicilor specialiti i s constituie un liant al comunicrii cu medicul de familie - verig esenial n asistarea pacientului n procesul renunrii la fumat.

Autorii

9

Metodologia de lucru a ghidului Procesul de elaborare a ghidului a nceput n noiembrie 2007 prin

enunarea strategiei de lucru i selectarea participanilor la acest proiect. Colectivul de experi autori s-a decis n ianuarie 2008, cnd a avut loc o prim ntlnire de lucru cu scopul de a stabili obiectivele ghidului, tematica abordat, cercetarea surselor i a referinelor folosite, a bazelor de date n domeniu, repartizarea sarcinilor i beneficiarii ghidului. O a doua ntlnire a fost prilejuit de al 20-lea congres naional al Societii Romne de Pneumologie i a avut loc la Constana pe 30 mai 2008. Cu aceast ocazie, participanii au agreat sursele din literatur, nivelele de dovad, draftul de etap al ghidului i modalitatea de formulare a recomandrilor, convenind asupra revizorilor externi i metodologiei de lucru n vederea editrii materialului. Versiunea complet a ghidului a fost prezentat la a treia ntlnire, spre revizuire, n cadrul celui de-al 47-lea congres naional de cardiologie Sinaia, 22 septembrie 2008 n workshopul Renunarea la fumat-obiective i tratament Ca strategie de raionament n elaborarea primului ghid romnesc destinat specialistului n renunare la fumat, s-a pornit de la parcurgerea ghidurilor de calitate, omologe, din alte ri. Dup ce au fost studiate ghidurile externe ale American College of Chest Physicians (SUA), Health Education Authority din Marea Britanie, Public Health Service (USA), National Institute for Health and Clinical Excellence ( NICE), ghidul german de referin, ghidul franuzesc de practic pentru sevraj tabagic ( n Ed. Masson) .a., s-au ales ca punct de pornire ghidurile american (coordonator-Michael Fiore) i englezesc (coordonator-Robert West) Aceste ghiduri au fost apreciate de grupul de experi autori ca cele mai apropiate de cerinele actuale ale unei asistene de calitate a fumtorului n ara noastr. Experiena acestor ghiduri externe a fost translat i adaptat realitilor de profil din Romnia, formulndu-se recomandri de activitate pentru medicii romni n consecin, n baza unui consens care a implicat deopotriv i revizorii externi ai materialului de fa, dar i pacieni- beneficiari direci asistai pentru sevrarea fumatului.

11

Curriculum Vitae al autorilor Antigona Carmen Trofor, MD, Ph.D. Confereniar Universitar, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai Medic primar pneumolog Clinica Pneumologic Iai Doctor n medicin Absolvent a Universitii de Medicin Gr.T.Popa din Iai, promoia 1986, s-a implicat n activiti de control al tutunului pe plan medical i didactic ncepnd din 1999, apoi n studiul clinic al bupropionului n sevrajul tabagic (2000). A absolvit cursuri de formare n domeniu cu experi externi : American Advocacy Institute - Varovia (2000) i American Cancer Society Bucureti (2002, 2003), pentru ca ulterior s organizeze primul curs romn postuniversitar de Metode de renunare la fumat (U.M.F. Iai, 2000) i s iniieze cursul interactiv Smoking Cessation al European Respiratory Society (E.R.S.) - Bucureti, decembrie 2004, curs cotat ca un eveniment de cotitur, care a contribuit la instruirea a peste 40 de medici romni n acest domeniu nou de activitate. A organizat Prima Conferin Naional despre Tabagism, Tutun & Sntate, la Iai n martie 2006, eveniment care a reunit 180 de participani i a beneficiat de 11 invitai strini de marc din partea Uniunii Internaionale contra Cancerului, E.R.S., Ageniei Internaionale de Cercetare a Cancerului (IARC), O.M.S., a unor universiti i organisme internaionale de prestigiu din Anglia, Italia, Belgia, Danemarca, Frana i Suedia. Este autoare a 4 cri i coautor la 3 manuale didactice, a publicat 130 de lucrri n ara i strintate in extenso i rezumat, dintre care 72 pe tema fumatului. A publicat n domeniu: cartea Fumatul - de la obicei la boal: 101 ntrebri despre fumat, Antigona Trofor, C. Radu-Loghin aprut n ediia I (2004) la Editura Tehnopress, Iai, reeditat n ediia II -adugit- cu Sprijinul Ageniei Naionale pentru Cercetare tiinific n 2005, precum i un Ghid practic de renunare la fumat - pentru pacieni - Antigona Trofor, Traian Mihescu, Edit Dan, Iai, 2007. Este i coordonator al unui DVD de training pentru specialiti n domeniu Consilierea n vederea renunrii la fumat (2008) A predat numeroase cursuri de formare n renunarea la fumat pentru medici de familie, medici specialiti ntre 2001-2008, medicii i psihologii Ageniei Naionale Antidrog (Bucureti-Nov. 2007)

12

i a organizat primul workshop cu participare internaional la Facultatea de Medicin Dentar din Iai n martie 2008: Implementarea modulului Tehnici de prevenire i renunare la fumat n curricula medicilor dentisti. Este coordonator naional din partea Spitalului Clinic de Pneumologie Iai i autorul n Romnia al programului naional finanat de Ministerul Sntii Romn: Adolescenii renun la fumat 2007-2008. A dezvoltat centrul de consiliere n vederea renunrii la fumat, n Clinica Pneumologic Iai (din anul 2000) i particip la programul Stop fumat finanat de Ministerul Sntii Romn, de la debutul acestuia i n prezent, cu activiti de consultaii medicale pentru renunare la fumat i cursuri de formare a medicilor n aceast ramur. Este membru SRP- Secretar al Filialei locale Iai - din 1991, vicepreedintele Departamentului medical-nvmnt - al Seciunii Bronhologie a Societii Romne de Pneumologie (oct. 2002 i n prezent), membru al comitetului director al S.R.P.(2008-2010) i fellow al American College of Chest Physicians. Preedinte a Seciunii Tabacologie a Societii Romne de Pneumologie (2007-2009), face parte din Tobacco Control Committee al European Respiratory Society (2006-2010). Iniiativa acestui ghid i aparine i se nscrie n obiectivele declarate ale seciunii Tabacologie din S.R.P. dedicate dezvoltrii curriculei medicale romneti de profil. Florin Dumitru Mihlan, MD, PhD. Profesor Universitar, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti Medic primar pneumolog Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti Doctor n medicin. A absolvit Facultatea de Medicin-Bucureti n1979. Cu implicare n activitatea de prevenire i renunare la fumat din anul 1985, n cadrul Asociaiei Neguvernamentale Aer Pur Romnia (Preedinte din 2004) prin numeroase programe naionale i internaionale (ex: Un cmin sntos, Spitale fr Fumat, Quit and Win, etc), organizator a numeroase cursuri postuniversitare despre tabagism i renunarea la fumat ncepnd din 2001, pred noiuni de tabacologie pentru studenii la medicin din 1999. Este Preedintele Societii Romne de Pneumologie - S.R.P.- (2006-2010), membru n comitetul director al seciunii de Tabacologie a S.R.P. i a numeroase seciuni i grupuri de lucru ale aceleiai societi. Membru al American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, European Respiratory Society, Preedinte al Reelei Romne de Prevenire a Fumatului din 2004- membr a ENYPAT, Membru al World Association of Sleep Medicine- 2003, Nominalizat Whos Who al American Biographical Institute-iulie 2003 Whos Who al International Biographical Centre Cambridge- England-iulie 2003, i Whos Who Romnia 2004. Autor a 200 lucrri publicate n reviste de specialitate romneti i a 20 de

13

lucrri publicate n strintate n Revue de Maladie Respiratoire, Pneumologie, Chest etc., autor al multor anchete publicate n domeniul fumatului; autor a 6 cri publicate n editura Medical, Albatros, Orizont etc. i a numeroase capitole din monografii de specialitate. S-a ocupat cu precdere de studierea prevalenei fumatului la toate categoriile de personal sanitar i a elaborat Ghidul spitalelor fr fumat n Romnia, 2006 Fl. Mihlan, Ioana Munteanu. A publicat primele cri de referin n domeniul tabagismului din Romnia: Fl. Mihlan - Ce nu tie fumtorul romn - Ed.Medical 2001 Bucureti, Fl. Mihlan, Magdalena Ciobanu - Tabagismul - Consecine i tratament -Ed. Medical 2001, Bucureti. tefan Mihicu, MD, PhD. ef lucrri, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie V.Babe Timioara, Medic primar pneumolog la Clinica de Pneumologie de la Spitalul V. Babe Timioara, Doctor n medicin A absolvit Institutul de Medicin din Timioara n 1990. Cu activitate anti-tabac din 1993, avnd un program sptamnal la Radio Timioara. Cursuri pentru studeni n 1994 (Cum s te lai de fumat n 5 zile). Din 1997 pred un curs de 2 ore de tabacologie pentru studeni la medicin. Din 1999, implicat n organizarea anual local a zilei 31 Mai - Ziua Mondial fr Tutun. mpreun cu organizaia studeneasc (AMICUS Timioara), organizator de programe de prevenie a fumatului n coli i universiti, a unei campanii locale pentru interzicerea reclamelor stradale la igri. Participant la granturi naionale pentru suportul adolescenilor n renunarea la fumat. Membru n comitetul de organizare al unei reele a organizaiei neguvernamentale naionale antifumat (AER PUR Romnia). Participant la nfiinarea Centrului pentru Consiliere i Renunare la Fumat Timioara 2004. Membru al European Respiratory Society, American College of Chest Phisician, European Sleep Research Society, Societatea Romn de Pneumologie n comitet director- 2008-2010. Coautor al crii Fumatul, de la dependen la libertate, Editura Eurobit Timioara 1999, autor a 47 de lucrri legate de controlul fumatului, publicate integral sau n rezumat n reviste medicale, la congrese sau conferine naionale, dintre care 29 la congrese europene sau mondiale.

14

Carmen Monica Pop, MD, Ph.D. Profesor Universitar, Pneumologie Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Medic primar pneumolog Spitalul de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj-Napoca Doctor n medicin. A absolvit Facultatea de Medicin - Cluj-Napoca n1982. Cu implicare n activitatea de prevenire i renunare la fumat din anul 2001, n cadrul Asociaiei Neguvernamentale Aer Pur Romnia (membru); Investigator n studiul clinic cu Bupropion, 2001; organizator i moderator a numeroase cursuri postuniversitare despre tabagism i renunarea la fumat ncepnd din 2003 (Sptmna UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, 5-10.12.2005, Impactul tabagismului cronic asupra organismului; Congresul Naional de Pneumologie, Cluj-Napoca, 4-6.05.2006, Tabagismul cronic). A urmat numeroase cursuri de educaie medical continu, n domeniul sevrajului tabagic: ERS School Course: Smoking Cessation, Bucuresti, 10-12 dec. 2004; Curs de formare n terapia tabagismului, Bucuresti, 9-11 feb 2005, Tehnici cognitiv-comportamentale n terapia tabagismului. Organizator, lector i moderator la Conferina Naional Sntate sau tutun, Cluj-Napoca, 10-12 mai 2007. Este Preedintele Filialei Cluj a Societii Romne de Pneumologie (S.R.P.) (2006-2010), membru n comitetul director al seciunii de Tabacologie a S.R.P. i a numeroase seciuni i grupuri de lucru ale aceleiai societi. Membru al European Respiratory Society, al Societii Franceze de Pneumologie. Coordonator local al Programului de sntate public III.2 Stop Fumat 2007 n Cluj-Napoca. Autor a 68 lucrri publicate n reviste de specialitate romneti i a dou lucrri publicate n strintate, autor al multor lucrri i anchete publicate n domeniul fumatului; autor a 8 cri publicate n Editura Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca; Editura Curtea Veche, Bucureti etc. i a numeroase capitole din monografii de specialitate. S-a ocupat cu precdere de studierea prevalenei fumatului la tineri, la studenii mediciniti, n rndul personalului sanitar i de problema fumatului pasiv. Doina Adina Todea, M.D., Ph.D. Confereniar Universitar, Pneumologie. Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca Medic primar pneumolog Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca Doctor n medicin. A absolvit Institutul de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca n 1987. Din 1991 a urmat cursuri postuniversitare de tabacologie, fiind implicat din 2006 alturi de Centrul de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog Cluj n organizarea anual local a Zilei Mondiale fr Tutun- 31 Mai. A publicat

15

i comunicat articole i lucrri n reviste de specialitate, referitoare la fumatul n rndul studenilor mediciniti, la impactul tutunului asupra sntii organismului. Membru n comitetele de organizare a diferitelor manifestri tiinifice locale i naionale pe tema tabagismului: Prima Conferin Naional Tutunul & Sntatea (Iai, 9-12 martie 2006), a 2-a Conferin Naional Sntate sau Tutun (Cluj, mai 2007). Este membru n Comitetul Director al Societii Romne de Pneumologie (2006-2010) i n Comisia Consultativ de Pneumologie, Alergologie i Imunologie Clinic a Ministerului Sntii Publice. De asemenea este membr a unor societi internaionale de specialitate: European Respiratory Society, Socit de Pneumologie de Langue Franaise, American Thoracic Society. Alexandru Florin Anca, M.D., Ph.D. Confereniar Universitar, Obstetric-Ginecologie Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davilla Bucureti Medic primar obstetric-ginecologie Doctor n medicin A absolvit Facultatea de Medicin, Universitatea de Medicin i Farmacie Bucureti, n 1979. Vicepreedinte al Societii de Ginecologie Endocrinologic din Romnia, din 1998, la a crei nfiinare a participat activ i membru fondator al Societii Romne de Medicin Perinatal din 1997. Coordonator al Compartimentului de Ginecologie Endocrinologic (1998) i al Unitii de medicin matern i fetal cu risc crescut (2008) din Clinica de Obstetric i Ginecologie a Spitalului Clinic Universitar de Urgen Bucureti, s-a preocupat ndeosebi de medicina fetal i perinatal, evaluarea strii ftului in utero, disgravidia tardiv, ca i de domeniul ginecologiei endocrinologice, de problematica menopauzei, precum i de chirurgia ginecologic, inclusiv cea laparoscopic. Autor unic al volumelor`Algoritm diagnostic i terapeutic n obstetric i ginecologie`, aprut la Editura Amalteea n 2002 i Disgravidia tardiv, strategii diagnostice i terapeutice, autor al seciunii de Ginecologie Pediatric n volumul Urgene n Pediatrie (dou ediii), autor al ctorva capitole ntr-o monografie de obstetric, autor prim i coautor la circa 100 lucrri publicate n reviste de specialitate din ar, i internaionale. Autor unic, autor prim sau coautor la circa 50 de rapoarte i comunicri la congrese, conferine, ntruniri tiinifice att n ar, ct i peste hotare. Rodica Narcisa Tnsescu, M.D., Ph.D. Medic primar medicin de familie Cabinet medical individual Tnsescu Rodica, Bucuresti Absolvent a UMF Carol Davila n 1982, este instructor formator medicina de familie i are competen n medicina de ntreprindere i competena de

16

echografie general.. A absolvit cursul de management sanitar 2001- i cursul de managementul conflictelor- 2005 i este coordonator al Agendei Medicului de Familie. Redactor adjunct al Jurnalului Medicului de Familie, este colaborator al revistelor Pharma Business i Medic.ro Organizator mpreun cu boardul AMF-B al Conferinelor Naionale de Medicin de Familie n 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 i al simpozioanelor lunare din cadrul edinelor AMF-B, este totodat participant n organizarea, concepia i susinerea cursurilor de alergologie i neurologie pentru medicii de familie n cadrul CN de Perfecionare al Medicilor. n prezent deine urmtoarele funcii: Preedinte al Asociaiei Medicilor de familie Bucureti i Ilfov, Preedinte al Comisiei de Medicin de Familie a MSP Membru al Consiliului Municipal al Colegiului Medicilor Bucureti, Reprezentantul AMF-B n Senatul Societii Naionale de Medicin de Familie. Victorela Vieriu Asistent medical principal specialitate pediatrie Asistent ef unitate - Spitalul Clinic de Pneumologie Iai A absolvit Liceul Sanitar Botoani n anul 1985, echivalare postliceal n anul 1993, n prezent student anul I la Facultatea de Medicin Gr.T.Popa Iai specializare Asisten medical general; a absolvit Facultatea de Economie i Administrare a Afacerilor- specializare Contabilitate n anul 2005. Face parte din colectivul de lucru al centrului de renunare la fumat din Clinica Pneumologic Iai, coordonator confereniar universitar doctor Antigona Trofor, a prezentat 4 lucrri n cadrul conferinelor de profil la care a participat, membru n comitetele de organizare la Conferina de Pneumologie cu participare internaional Inspir 2007 i 2008 i Ziua internaional de lupt mpotriva tuberculozei n anul 2008seciunea asisteni medicali, membr a Societii Romne de Pneumologie seciunea asisteni medicali. Mirela Samoil Psiholog clinician Centrul de Consiliere pentru Renunare la Fumat Spitalul Clinic de Urgene Sf. Ioan Iai - Clinica Medical A absolvit Universitatea Al I. Cuza Iai, specializarea Psihopedagogie Special (forma de nvmnt: zi) n 1997 i cursurile postuniversitare din cadrul modulului de studii aprofundate Analiza i intervenie n cmpul social i organizaii n 1999. n ultimii ani a desfurat activitate de voluntariat ca psiholog clinician n unele instituii medicale din Iai, a fost cadru didactic la Grupul Preuniversitar Prof. Dr. Petre Brnzei Iai, a participat la numeroase cursuri de educaie medical continu i a prezentat la Conferina de Pneumologie cu Participare Internaional INSPIR Iai 2008 lucrarea Terapia

17

cognitiv-compotamental a dependenei nicotinice n mai 2008 a urmat cursul Intervenii cognitiv-comportamentale n renunarea la fumat organizat de Centrul Naional de Consiliere pentru Renunare la Fumat, Institutul Marius Nasta Bucureti i Asociaia de Psihoterapii Cognitive i Comportamentale Cluj Napoca. Are de asemenea atestat de liber practic eliberat de Colegiul Psihologilor din Romnia la propunerea Comisiei de Psihologie Clinic i Psihoterapie i face parte din echipa de consiliere antifumat a centrului de renunare la fumat a Spitalului Clinic de Urgene Sf. Ioan Iai - Clinica Medical din 2007. Irina Pvluc, Psihoterapeut, Psiholog clinician A absolvit Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea Al. I. Cuza Iai, n 2004. Din 2005 a urmat cursuri postuniversitare de Hipnoz clinic, relaxare i terapie ericksonian (cu Prof. Dr. Ion Dafinoiu, Facultatea de Psihologie, Iai), n 2006 cursul Basic elements of cognitive behavioral psychotherapy (cu Prof. Dr. Issac Marks- Royal College London, Prof. Dr. Mario di Fiorino- University of Pisa, Prof. Dr. Vasile Chirita, U.M.F. Gr. T. Popa, Iai), n mai 2008 cursul Interventii cognitiv-comportamentale n renunarea la fumat (cu Dr. Magda Ciobanu i Psih.cl. Bogdana Bursuc, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Bucureti). A asigurat consiliere psihologic n renunarea la fumat, ca voluntar, din 2006, n cadrul Cabinetului de Consiliere Antifumat din Spitalul Clinic de Recuperare Iai, spital inclus, din 2005, n programul european Spitale fr Fumat. A publicat i comunicat articole i lucrri, sub coordonarea Conf. Dr. Paraschiva Postolache, referitoare la riscul fumatului asupra strii de sntate i la interveniile psihoterapeutice de renunare la fumat, cu ocazia Zilelor Spitalului de Recuperare Iai i a Zilei Mondiale fr Tutun- 31 Mai(2006, 2007, 2008). Este membr a Grupului de Lucru de Reabilitare Respiratorie al SRP (din aprilie 2007) i desfoar activitate n consiliere psihologic n vederea renunrii la fumat n cadrul Centrului de Consiliere pentru Renunarea la Fumat de la Spitalul de Recuperare Iai (din iulie 2008). Dan Gai, MD, Ph.D., FESC Profesor Universitar Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara Medic primar cardiolog la Institutul de Boli Cardiovasculare, secia clinic de Cardiologie i Recuperare Cardiovascular, Timioara Doctor n medicin Funcii actuale: Secretar tiinific al Senatului Universitii de Medicin i Farmacie Victor Babe din Timioara, din 2004, coordonator al Comitetului de Educaie i Acreditare al Asociaiei Europene de Prevenie i Recuperare

18

Cardiovascular (2005), membru n Comitetul de Educaie i Acreditare al Societii Europene de Cardiologie (2006), coordonator naional de prevenie cardiovascular (2007), membru al Steering Committee EuroAspire III. Realizri profesional-tiinifice: lector invitat la cursuri internaionale Societatea European de Cardiologie: Berna, Elvetia 2004, 2006, 2008; Sankt Petersburg, Rusia - 2006, Nisa Sophia Antipolis - 2006, 2007, 2008. lector invitat la Smoking Cessation Educational Course organizat de Societatea European de Cardiologie, Heart House, Nisa 2008, organizator i lector la prima sesiune antifumat organizat de Societatea Romn de Cardiologie n cadrul celui de al 47-lea Congres Naional de Cardiologie, Sinaia 20-23 septembrie 2008. Este coordonatorul a 5 proiecte de cercetare naionale i internaionale ctigate prin competiie, autorul a 10 cri de specialitate (3 ca prim autor), autorul a 54 lucrri publicate n extenso n reviste de specialitate din ar i strintate (10 ca prim autor), autorul a 292 lucrri comunicate la conferine i congrese naionale i internaionale (86 ca prim autor). Membru al comitetului de organizare al EuroPRevent Atena 2006, Madrid 2007, Paris 2008 i coordonator al conferinelor naionale de Prevenie i Recuperare Cardiovascular, 1995-2005. Este evaluator naional al proiectelor de cercetare CNCSIS, din 2005 i membru al Comitetului Editorial Internaional al European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, din 2004. Daniel Florin Lighezan, MD, Ph.D., FESC. Confereniar Universitar, Universitatea de Medicin i Farmacie V. Babe Timioara, Medic primar medicin intern, cardiologie la Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara, Doctor n medicin A absolvit Institutul de Medicin din Timioara n 1989. Lucreaz din 1990 la Disciplina de Semiologie Medicala din Clinica de Cardiologie a Spitalului Clinic Municipal Timioara. Pred cursul de Semiologie Clinic. A fost angajat n diferite manifestri organizate pentru prevenia fumatului n coli i universiti mpreun cu organizaia studeneasc AMICUS Timioara. Membru n granturi naionale de cercetare legate de factorii de risc cardiovascular. Este Membru al Societii Romne de Cardiologie unde actualmente este preedintele Grupului de Lucru Ateroscleroza i Aterotromboza i al Societii Romne de Tromboz i Hemostaz. Totodat este membru i fellow al Societii Europene de Cardiologie i membru al American Heart Association. Este autor i coautor la 5 cri n domeniul patologiei medicale ct i a peste 40 de lucrri publicate integral sau n rezumat n reviste medicale, la congrese sau conferine naionale.

19

Diana Mihaela Deleanu, MD, Ph.D. Profesor Universitar, Imunologie - Alergologie Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Medic primar medicin intern, alergologie i imunologie clinic Clinica Medical 3, Cluj-Napoca Doctor n medicin Absolvent a Universitii de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca promoia 1983. De la absolvire lucreaz la Clinica Medical 3, i asigur totodat ambulatorul de alergologie i explorri funcionale respiratorii al clinicii. Fiind o nefumtoare convins, s-a implicat n activitile de control-renunare la fumat pe plan medical i didactic ncepnd din 1993, deoarece a constatat implicaiile negative ale tutunului asupra pacienilor respiratori monitorizai n cadrul departamentului de alergologie-imunologie al Clinicii Medicale 3. A efectuat cursuri i stagii de formare n domeniu respirator n strintate: Brompton Hospital, Londra, UK; Southampton, UK, Bad Lippspringen, Germania, Pamplona, Spania (cu precdere pentru astmul bronic i alergiile respiratorii). A realizat mai multe prezentri legate de efectele nocive ale fumatului asupra imunitii (2005-2008). A predat numeroase cursuri de informare legate de efectele nocive ale fumatului pentru studenii de la medicin, pentru medicii de familie, medicii rezideni n domeniul alergologie-imunologiei (2000-2008). Din 2006 este preedintele Societii Romne de Alergologie i Imunologie Clinic (SRAIC), n cadrul creia a continuat activitatea anti-tabac nceput anterior. Este membr a Societii Romne de Pneumologie, societate profesional cu care a organizat mai multe aciuni comune ca preedint a SRAIC. Ca membr a altor societi internaionale European Academy of Allergy and Clinical Immunology EAACI, American College of Allergy, Asthma, Immunology (ACAAI) particip i la aciunile acestora dedicate prevenirii i renunrii la fumat.

20

Mulumiri Grupul de autori mulumete echipei de medici care a colaborat la selectarea referinelor bibliografice, tehnoredactarea i consultana de specialitate pentru elaborarea acestui material: dr. Elena-Iuliana Frsil, medic rezident medicin intern, Clinica III Medical, Spitalul Sf. Spiridon Iai, dr. Valentina Eanu, medic primar pneumologie Ambulatoriul Clinicii Pneumologice Iai, dr.Ramona Miron, medic rezident pneumologie Clinica Pneumologic Iai, dr. Mihaela Sandu, medic specialist pneumologie Clinica Pneumologic Iai. dr. tefan Fren, asistent universitar, Clinica de Pneumologie, Universitatea de Medicin i Farmacie, V. Babe Timioara, dr. Monica Marc, medic specialist pneumologie, Centrul pentru Consiliere i Renunare la Fumat, Spitalul V. Babe Timioara, dr. Stncil Daniela Simona, medic rezident medicin intern, dr. Ptrcanu Daniel Cosmin, medic rezident medicin intern, dr. Diana Raluca Dimitriu, medic rezident pneumologie, prof. Dr. Voicu Tudorache, Clinica de Pneumologie, Universitatea de Medicin i Farmacie, V. Babe Timioara, Conf. dr. Cezar Pop, UMF " Iuliu Haieganu Cluj, Catedra de Chirurgie, dr. Ruxandra Rjnoveanu, UMF " Iuliu Haieganu " Cluj, Catedra de Pneumologie, dr. Alina Murean, medic rezident pneumologie, Spitalul Clinic de Urgen "Octavian Fodor" Cluj, medic rezident pneumologie, dr. Ioana Munteanu, Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti.

21

RECOMANDRI SPECIFICE DE ASISTARE A PACIENILOR CU DEPENDEN NICOTINIC

A) RECOMANDRI DE ORDIN MEDICAL

1. RECOMANDRI DE DIAGNOSTIC

1.1. Identificarea pacienilor cu dependen nicotinic. Diagnosticul dependenei nicotinice Pentru ca rezultatele terapeutice obinute n renunarea la fumat s fie

optime, n primul rnd trebuie identificai sistematic toi fumtorii. Cea mai bun i rentabil ocazie n acest scop o ofer vizitele medicale, avnd n vedere c fiecare cetean romn i viziteaz medicul de familie cel puin o dat pe an, frecventeaz dentistul sau medicul specialist cu diferite motive care in fie de problemele de sntate fie de atribute diverse de natur civil. Pare de la sine neles ca medicul, indiferent de calificare, s fructifice aceste prilejuri pentru a identifica fumtorii i a iniia algoritmul de asisten medical n vederea opririi fumatului. (1)

Orice pacient care se adreseaz unui serviciu medical (cabinet medic de familie, medic specialist de ambulatoriu, spital, dentist etc.) trebuie chestionat cu privire la consumul de tutun, la fiecare consultaie, n msura timpului disponibil i a profilului consultaiei respective.(2)

Consumul de tutun se consemneaz n documentele medicale (fi, foaie de observaie, scrisoare medical, bilete de trimitere etc.).i se declar statusul de fumtor al individului respectiv n concordan cu definiiile ghidurilor standardizate unanim acceptate.

Statusul de fumtor-definiii

n funcie de nivelul de calificare n domeniul consilierii pentru renunare la fumat al medicului care acord consultaia, statusul de fumtor poate fi apreciat ntr-un mod elaborat sau foarte sumar.

Pentru nivelul 1 (medicin primar), respectiv reeaua medicilor de familie, cabinete medicale ambulatorii, dentiti, servicii de triaj ale spitalelor, orice serviciu medical care asist fumtori la un nivel de baz, recomandm doar identificarea i inregistrarea statusului fumatului, ca o etichetare sumar, simpl i operativ a pacientului:

22

1. Fumtor: persoana care fumeaz de cel puin 6 luni 2. Nefumtor: persoana care nu a fumat mai mult de 100 igri n cursul vieii (100 de igri sunt echivalentul a 100 g tutun, n cazul pipei i a unor produse de tutun, altele dect igara). 3. Fost fumtor: persoan care nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. Pentru nivelul 2, al specialitilor n consiliere pentru renunarea la fumat din reeaua de centre specializate, se impune o clasificare mai detaliat a statusului fumatului. Astfel, o discuie (documentat prin completarea unui chestionar) ntre fumtor i specialistul n consilierea antifumat ar trebui s permit ncadrarea persoanei intervievate ntr-una din urmtoarele categorii, conform definiiilor acceptate de OMS (3): 1) FUMTORI considerati cei care sunt efectiv fumtori, n momentul cnd sunt chestionai i care practic fumatul de cel puin 6 luni. Fumtorii pot fi: a) zilnici: fumeaz cel puin o dat pe zi, n fiecare zi. Aici sunt inclui i cei care au obiceiul de a nu fuma n zile de srbtoare sau de duminic, din motive religioase. b) ocazionali: fumeaz numai n unele zile, nu zi de zi. Fumtorii ocazionali sunt, la rndul lor: cu tendin la reducerea consumului de igarete: cei care la momentul

completrii chestionarului sunt fumtori ocazionali, dar nainte au fumat zilnic;

fumtori experimentali: persoane care fumeaz rareori, fr a depi un maximum de 100 de igri n cursul vieii;

fumtori ocazionali permaneni: toat viaa au fumat doar n unele zile (ocazii), nu zi de zi, inclusiv la momentul chestionrii, dar per total, au fumat mai mult de 100 de igri n decursul vieii.

2) FOTI FUMTORI: - considerati cei care, la momentul intervievrii nu fumeaz deloc de cel puin 6 luni de la oprirea definitiv a fumatului. Exist dou categorii de foti fumtori: a) fost fumtor zilnic, n prezent nefumtor; dar a fumat zi de zi i n prezent nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. c) fost fumtor ocazional: cel care a fumat numai ocazional, dar n prezent nu mai fumeaz de cel puin 6 luni. 3) NEFUMTORI persoane care nu au fumat niciodat, cel mult au ncercat s fumeze, nu au ncercat zi de zi i n total nu au ncercat mai mult de 100 de igri vreodat.

Dei aceast departajare pare complicat, ea este de mare ajutor medicilor din cabinetele specializate n sevraj tabagic n anticiparea profilului de fumtor al pacientului, orientndu-i spre metoda de renunare cea mai adecvat. (3)

23

Prin repetarea ntrebrilor despre statusul fumatului la fiecare ntlnire cu pacientul, este responsabilizat medicul n privina consilierii pentru oprirea fumatului, iar pacientul este educat i contientizat pentru nlturarea acestui factor de risc de boal din viaa sa. Aceste demersuri simple, descriptive, la ndemna oricrui medic, creeaz cadrul favorabil acordrii sfatului medical pentru renunare la fumat i cresc rata de succes a interveniilor n acest scop.

Pentru facilitarea metodologiei de lucru n acest domeniu relativ nou n ara noastr, cu care deocamdat puini medici sunt familiarizai, sugerm menionarea statusului fumatului ca un semn vital de rutin n documentaia medical, n plan egal cu alte semne vitale precum pulsul, tensiunea arterial, temperatura, saturaia arterial n oxigen sau frecvena respiratorie.

Documentarea statusului fumatului se poate face i separat, pe fie speciale care evideniaz profilul fumtorului (apreciat prin intensitatea consumului de tutun sau numrul de pachete-an, scorul dependenei nicotinice, analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat etc.)

Chestionarul recomandat de acest ghid pentru nregistrarea de rutin a statusului fumatului n medicina primar i n cabinete de specialitate se poate consulta n Anexa 1. (v.suplimentul ghidului)

Diagnosticul pozitiv al dependenei nicotinice

Diagnosticul clinic al dependenei nicotinice se stabilete cu ajutorul urmtorilor parametri:

- Statusul fumatului. - Consumul tabagic - Scorul de dependen nicotinic - Analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat

Aceste simptome ale tabagismului cronic trebuiesc identificate pentru managementul optimal al diagnosticului i tratamentului dependenei nicotinice. Diagnosticul clinic este validat biochimic prin determinarea de biomarkeri ai expunerii la tutun (v. cap. 3 al suplimentului la ghid)

Statusul fumatului a fost prezentat mai sus n amnunt. Consumul tabagic Se definete prin numrul de pachete-ani (nr. de PA).

El reprezint produsul dintre numrul de pachete de igri fumate/zi i numrul de ani de fumat. (ex.: dac timp de 15 ani se fumeaz 15 igri/zi, acest consum echivaleaz cu 15x15/20 = 11, 2 PA Indivizii care au un consum mai mare de 20 PA se numesc mari fumtori (fumtori nrii) i reprezint un grup de pacieni dificil de tratat. Tratamentul prescris de doctor trebuie s in cont de numrul de pachete-an, dar i de severitatea dependenei de nicotin. Scorul de dependen nicotinic determinat cu ajutorul testului Fagerstrom (v. Anexa 2 - n suplimentul ghidului) permite aprecierea severitii

24

dependenei de nicotin, n baza creia se va elabora o indicaie terapeutic corect. (ntre: 0 3 puncte: dependen uoar; ntre 4 6 puncte: dependen medie; ntre 7 10 puncte: dependen sever.)

Analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat este un element important n stabilirea diagnosticului dependenei de nicotin, dat fiind c ea permite cunoaterea modului cum subiectul va traversa perioada de sevraj, se pot anticipa probleme de complian la tratament i se pot lua msuri adecvate din timp.

Identificarea fumtorilor ca persoane cu probleme de sntate se realizeaz prin determinarea statusului fumatului i trebuie legitimat ca un act medical de rutin. Stabilirea unui diagnostic de acuratee al dependenei nicotinice presupune determinarea statusului fumatului, al consumului tabagic, treptei de severitate a dependenei nicotinice i analiza tentativelor anterioare de renunare la fumat.

Se recomand identificarea de rutin a fumtorilor la toate nivelele de asisten medical din Romnia i nregistrarea statusului de fumtor ca un semn vital n documentele medicale. Screeningul clinic al fumatului crete rata de succes a interveniilor pentru renunarea la fumat. (Nivel de dovad A) (4)

Aceast recomandare se bazeaz pe metaanaliza a 9 studii randomizate despre impactul screeningului statusului fumatului asupra rezultatelor renunrii la fumat. (4) 1.2. Definirea i formularea diagnosticului de dependen nicotinic.

Modalitatea de abordare a pacientului fumtor Asistena medical acordat fumtorilor trebuie s nceap cu definirea

corect a condiiei patologice de care sufer. Aadar, n primul rnd, fumatul definit ca i consum cronic de tutun

(tabagism cronic, dependen tabagic sau dependen nicotinic) este o boal i nu un obicei.

Mai mult, tabagismul cronic, prin dependena cauzat de nicotin (substan prezent n orice produs de tutun), reprezint o condiie patologic cronic, cu caracter recidivant, care solicit intervenii medicale susinute, repetate, precum i urmrire periodic pn la vindecare. Vindecarea este definit ca abstinena tabagic pe o perioad de minimum 6 luni. (2).

Dependena de nicotin sau de tutun prezint multe trsturi ale unei boli cronice: majoritatea fumtorilor persist n consumarea tutunului ani muli sau zeci de ani, recidiveaz la fumat chiar dac au reuit sa-l opreasc pentru intervale mai mult sau mai puin scurte i necesit terapii specifice i urmrire periodic.

Abordrile moderne ale fumatului din zilele noastre reflect tocmai aceast natur cronic-recidivant a dependenei tabagice (modelul unei boli cronice

25

reunete evoluia ndelungat, cu alternana episoadelor de recidive i remisiuni). nelegerea naturii cronice a bolii presupune o urmrire de durat, nu doar intervenii n fazele acute de boal. Este nevoie att de terapia farmacologic repetat, cu alternarea mijloacelor existente, dar i de educarea i asigurarea suportului psiho-comportamental al pacientului, avnd n vedere c riscul de recidiv persist i fumtorii se pot simi descurajai n faa numeroaselor recderi. (5)

Dei muli clinicieni sunt capabili s trateze pacieni cu boli cronice din categoria diabet, hipertensiune, hiperlipidemii etc., ei se simt mai puin confortabil cnd trebuie s consilieze un fumtor, tocmai pentru c ignor natura cronic a bolii. (6) Trebuie tiut c abordarea fumatului ca o boal cronic accelereaz procesul de vindecare i crete rata de succes a terapiei de sevraj, scznd procentul de recidive.(1) Cu ct aceast boal va fi perceput mai repede ca o afeciune cu caracter cronic, recidivant, cu att specialitii n renunare la fumat dar i toate categoriile de personal medical i n primul rnd populaia de fumtori vor avea numai de ctigat. (7)

Sugerm tuturor medicilor practicieni care acord ngrijiri persoanelor identificate ca fumtori s considere consumul de tutun o boal cronic recidivant denumit corect n termeni medicali dependen nicotinic (entiti echivalente: dependen tabagic, dependen de tutun sau tabagism cronic) i s recunoasc consumul de igarete ca simptom principal al bolii. Aceast boal trebuie abordat la fel ca orice alt boal cronic din categoria astm, hipertensiune, diabet zaharat, hiperlipidemie etc.) (6, 8) Bibliografie 1. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence. A US Public Health Service Report, JAMA, June 28, 2000Vol 283, No. 24, p.3244-55. 2. Fiore, MC, Bailey, WC, Cohen, SJ, et al (June 2000) Treating tobacco use and dependence: clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service (Rockville, MD). 3. World Health Organization - Guidelines for controlling and monitoring the tobacco epidemic - Geneva, WHO, 1998. 4. www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm 5. Treating Tobacco Use and Dependence* An Evidence-Based Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessation Jane E. Anderson, MD, MS; Douglas E. Jorenby, PhD; Walter J. Scott, MD, FCCP; and Michael C. Fiore, MD, MPH, an updated clinical practice guideline 2008. 6. Connie L. Kohler, DrPH and William C. Bailey, MD, FCCP (Birmingham, AL Tobacco Dependence A Chronic Disease http://www.chestjournal.org 7. Sachs D.P. Tobacco Dependence Treatment Time To Change the Paradigm Chest. 2006;129:836-8394. 8. Steinberg MB, Schmelzer AC, Richardson DL, Foulds J The case for treating tobacco dependence as a chronic disease. Ann Intern Med. 2008 Apr 1;148(7):554-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

26

2. RECOMANDRI GENERALE DE CONDUIT TERAPEUTIC

2.1 Intervenia terapeutic este obligatorie pentru toi pacienii diagnosticai cu dependen nicotinic

Orice fumtor identificat prin consult medical trebuie s primeasc asisten medical adecvat n scopul opririi fumatului.

n condiiile prezente ale asigurrii asistenei medicale pentru fumtori din Romnia, cei mai muli pacieni fac parte din categoria celor care nu au avut anterior nici un dialog cu cadre medicale despre consumul de tutun i nu posed cunotine elementare despre nocivitatea acestuia asupra sntii. Alteori, este vorba despre pacieni care au primit recomandri verbale sumare de a opri fumatul i doar o minoritate este reprezentat de pacieni avizai, care au primit sfatul minimal sau au consultat cabinete de renunare la fumat.

Pentru toate aceste categorii de fumtori, asistarea de rutin, standardizat la toate nivelele de ngrijire medical i introducerea pacienilor ntr-un algoritm de asisten cu scopul renunrii la fumat (Fig.1), se va dovedi benefic i eficace. (1)

Fig.1 (CHEST / 121 / 3 / martie, 2002, p.934)

n funcie de motivaia pacientului de a renuna la fumat, aceast evaluare iniial a statusului fumatului poate deschide calea spre etapa a doua a algoritmului: o intervenie medical n vederea opririi fumatului. n Fig.1.este reprezentat simplificat conduita care trebuie adoptat de medic, n concordan cu statusul fumatului i motivaia de a renuna.(1, 2)

Concret, n funcie de toate variabilele descrise mai sus, exist urmtoarele situaii mai frecvente, dup cum sunt sugerate i n fig.1:

1. Pacientul este fumtor i dorete s renune la fumat- se va prescrie terapie farmacologic eficient. Aceasta poate fi asociat cu terapie cognitiv-comportamental sau nu. Este indicat adresarea la un specialist instruit n consiliere pentru renunarea la fumat. (2, 3)

27

2. Pacientul este fumtor i nu dorete s renune la fumat - va primi sfatul minimal antifumat. Aceast intervenie nu va conduce la obinerea sevrajului tabagic, dar va contribui la crearea unei motivaii viitoare pentru renunare la fumat. Este indicat aplicarea algoritmului celor 5 R care prevede relevarea motivaiei de a renuna, a riscurilor posibile pentru sntate, a recompensei prin sevraj, a obstacolelor i a necesitii repetrii intervenei pentru succes (3, 4) 3. Pacientul a fost fumtor i a renunat la fumat - va primi intervenii minime de consiliere cognitiv-comportamental n vederea meninerii abstinenei i prevenirii recidivei fumatului(4). Dac pacientul semnaleaz simptome de sevraj sau revenirea apetitului de a fuma, este indicat s primeasc consiliere ntr-un cabinet de renunare la fumat specializat-nivelul 2- iar pentru cei care au renunat i menin abstinena fr dificulti, aceste intervenii sunt suficiente n cabinete de medicin primar-nivelul 1. 4. Pacientul nu a fumat niciodat - nu este nevoie dect de reconfirmarea la fiecare vizit a statusului iniial de nefumtor nsoit de recomandarea scurt, prin mesaje sanogene de meninere a abstinenei. Aceste intervenii minore sunt simple i pot fi asigurate doar de nivelul 1 de asisten a fumtorilor. (1, 3, 4) Elementele de finee ale acestui algoritm vor fi detaliate n capitolul dedicat consilierii specializate intervenia de nivel 2 care se ghideaz dup aceeai schem de lucru.

Se recomand ca identificarea i sftuirea fumtorilor pentru a renuna la fumat s fie nsoit de evaluarea motivaiei pacientului de a opri fumatul la momentul respectiv. (Nivel de dovad - C) (1, 4) Bibliografie: 1.West R., McNeill A. and Raw M., Smoking cessation guidelines for health professionals: an update Thorax 2000;55;987-999 2.http://thorax.bmj.com/cgi/content/full/55/12/987#BIBL 3. NICE Public Health Guidance- feb. 2008: (www.nice.org.uk/PHI005) 4. Treating Tobacco Use and Dependence* An Evidence-Based Clinical Practice Guideline for Tobacco Cessation Jane E. Anderson, MD, MS; Douglas E. Jorenby, PhD; Walter J. Scott, MD, FCCP; and Michael C. Fiore, MD, MPH, an updated clinical practice guideline 2008.

28

2.2. Intervenia terapeutic primar: sfatul minimal pentru renunarea la fumat (Nivelul 1)

2.2.1 Acordarea obligatorie a sfatului minimal n vederea renunrii la fumat de catre toate cadrele medicale Toi medicii ar trebui s recomande fiecrui pacient fumtor s renune la fumat. Exist dovezi conform crora sfatul medicului crete semnificativ rata abstinenei la fumat. (Nivel de dovad A) (1)

Meta-analiza a 7 studii care au evaluat eficiena sfatului medical pentru renunarea la fumat a observat o durat a interventiei medicului de 3 5 minute. Datele demonstreaz c un sfat mininal din partea medicului crete rata abstinenei la fumat pe termen lung. (1) Sfatul pentru renunarea la fumat oferit de orice furnizor de servicii medicale a crescut semnificativ rata renunrii. Analiza timpului total al contactului cu pacientul n acest scop indic faptul c o consiliere minim oferit de o mare varietate de clinicieni crete rata abstinenei la fumat pe termen lung. (2) De asemenea, studiile arat c medicii dentiti i tehnicienii dentari pot fi eficieni n evaluarea i consilierea fumtorilor n vederea opririi fumatului(3). Dat fiind numrul mare de fumtori care se prezint la un clinician n fiecare an, sfatul minimal poate avea un impact substanial asupra sntii publice.

Plan general valabil de activitate pentru toate categoriile de personal implicate n activitatea de asistare a fumtorilor.

- Evaluarea statutului de fumtor, pentru fiecare pacient, la fiecare vizit medical;

- ncurajarea tuturor fumtorilor s renune la fumat; - Oferirea de consiliere celor care sunt interesai de renunarea la fumat; - Cnd este posibil, ndrumarea spre specialistul n consiliere antitabagic; - Recomandarea fumtorilor care vor s renune la fumat s foloseasc

substituienii de nicotin*1 cu oferirea de informaii precise i sfaturi despre utilizarea acestora.

Recomandri pentru medicii de familie 1. Medicii de familie trebuie s sftuiasc fumtorii zilnici s opreasc fumatul, n cursul consultaiilor de rutin, cel puin o dat pe an i s recomande substitute nicotinice sau terapie non nicotinic. Este recomandabil s se consemneze rspunsul pacientului la aceste demersuri n dosarul lui medical i s se programeze la specialist n consiliere de nivel 2, acolo unde este indicat. [Nivel de dovad A ] (1) 2.Medicii de familie i asistentele lor trebuie s fie instruii n mod suficient teoretic i practic pentru a fi capabili s ofere sfatul minimal antifumat, s asiste o tentativ de renunare la fumat i s poat face o indicaie just de tratament. [Nivel de dovad A] (1) 1 substitutele nicotinice se pot procura fr prescripie medical.

29

2.2.2. Recomandri generale privind consilierea antitabagic pentru toate serviciile medicale.

Fundamentul strategiei de consiliere antitabagic include sfaturile despre terapia medicamentoas i modul de utilizare al acesteia. Aceste intervenii ar trebui s fie integrate n ngrijirea primar i ar trebui s fie utilizate de medici indiferent de specialitate. Fumtorii care nu pot renuna doar prin aciunea iniial (voin proprie, sfat minimal medical) ar trebui s primeasc ulterior tratament de specialitate. (4) Aceast strategie nu este nc rspndit n practica general, dar un program de consiliere antitabagic ar trebui s fie iniiat n ngrijirea primar i susinut de intervenii ntr-o clinic specializat (5, 6). Interveniile complexe n consilierea antitabagic sunt eficace (7), tratamentul este extrem de util n meninerea strii de sntate a populaiei, mai mult chiar dect multe alte intervenii medicale (8). Unul din principalele efecte ale sfatului minimal este s le ofere celor care doresc s renune la fumat o motivaie, ceea ce va crete rata renunrii la fumat. Muli fumtori nu pot renuna la fumat fr un ajutor susinut n acest sens, mai ales mari fumtori care prezint un risc crescut n a dezvolta boli legate de fumat, acetia fiind fumtorii care au cea mai mare nevoie de ajutor calificat.

Un serviciu de specialitate ar avea cel puin dou funcii eseniale: s ajute fumtorii care nu pot renuna prin aciunea iniial, i s educe i s susin alte cadre medicale s ofere intervenii pentru consilierea antitabagic.

Asistena de specialitate prin consilierea antitabagic pentru fumtorii motivai, individual i n grup, este eficient i este cost-eficient (9). Poate fi oferit eficient de ctre specialiti cu experien i aptitudini n acest sens, indiferent de disciplina lor profesional (3, 10). Tuturor fumtorilor ar trebui s li se ofere sau s fie ncurajai s foloseasc terapia medicamentoas, atunci cnd nu exist contraindicaii (11, 12).

Recomandri pentru toi specialitii n consilierea antitabagic privind consilierea de grup:

1. Consilierea antitabagic ar trebui s fie efectuat n grupuri mici, n aproximativ 5 edine de cte 1 or timp de o lun, s includ asisten psihologic, s beneficieze de un suport social, i de monitorizare periodic (Nivel de dovad A).(8)

2. Asistena de specialitate n consilierea antitabagic ar trebui s ncurajeze utilizarea terapiei medicamentoase, precum i sfaturi clare i instruciuni cu privire la modul de utilizare (nivel de dovad A).(10, 14)

Restriciile impuse de timp i fondurile bneti vor determina calitatea serviciilor oferite (7). Pentru un serviciu de specialitate, terapia n grup are un raport cost-eficien mai bun. n cadrul unui astfel de serviciu, tratamentul

30

individual se ofer acelora care din anumite motive nu doresc s fie tratai n grupuri sau sunt incapabili s participe. (8, 13)

Recomandri pentru consilierea pacienilor spitalizai Spitalizarea reprezint un prilej favorabil de a interveni pentru oprirea

fumatului, prin sfatul minimal sau intervenii cu un grad mai ridicat de complexitate efectuate de ctre personal cu calificare n domeniu, de la caz la caz i n funcie de posibilitile respectivei instituii. Argumentele specifice ale medicului care pledeaz pentru renunarea la fumat se vor referi la: recuperarea dup afeciunea tratat n spital, pregtirea preoperatorie, diagnosticarea n spital a unei afeciuni datorate fumatului etc.

Este dezirabil ca, n urmtorii ani, aceste servicii s poat fi asigurate de ct mai multe spitale din Romnia, ncepnd cu spitalele mari, de referin, crescndu-se astfel rata de poteniali pacieni ai centrelor de renunare la fumat i contribuindu-se la promovarea la scar naional a acestei activiti. Sugerm o abordare elementar, simpl i rapid, pe prototipul sfatului minimal oferit de medicul de familie, urmat de indicaia de adresare la cabinetul unui specialist sau de iniierea curei de terapie farmacologic, dac pacientul dorete sau nu are posibilitatea accesului la un centru specializat. Trebuie constituite baze de date cu toi pacienii asistai i transmise aceste date medicului lor de familie, pentru a exista o eviden centralizat a interveniilor de care beneficiaz un fumtor. Totodat, implementarea acestor servicii medicale n activitatea cotidian a spitalului se va face n paralel cu evaluarea de rutin a statusului de fumtor i cu accedarea la statutul de Spital fr fumat, condiie care impune o sum de msuri i politici pentru sntatea pacienilor i a personalului, fcnd mai facil acordarea de intervenii medicale pentru oprirea fumatului n unitatea respectiv. Revizuirea datelor din literatur a relevat c un procent de 5% dintre pacienii spitalizai reuesc s opreasc fumatul, ca urmare a acestor intervenii (14, 15)

Se recomand ca personalul medical din spitale s determine obligatoriu statusul fumatului i s acorde sfatul minimal n vederea renunrii la fumat pentru toi pacienii internai, asigurnd asisten celor care doresc s opreasc fumatul. Totodat recomandm informarea pacienilor cu privire la statutul de spitale fr fumat.(Nivel de dovad: C) (15). Pentru pacieni spitalizai care sunt fumtori cureni, recomandm acordarea obligatorie de ajutor medical calificat pentru oprirea fumatului (Nivel de dovad A) (15).

31

Bibliografie 1. Lancaster T, Stead L. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD000165. 2. Bao Y, Duan N, Fox SA. Is some provider advice on smoking cessation better than no advice? An instrumental variable analysis of the 2001 National Health Interview Survey. Health Serv Res 2006;41:2114-35. 3. Carr AB, Ebbert JO. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. A systematic review. Community Dent Health 2007;24:70-4. 4. American Legacy Foundation. Saving lives, saving money: tobacco-free states spend less on Medicaid. Available at: http://www.americanlegacy.org/Files/Policy_Report_4_ _Medicaid_Report_Technical_Notes.pdf 5. Thorndike AN, Regan S, Rigotti NA. The treatment of smoking by US physicians during ambulatory visits: 1994 2003. Am J Public Health 2007;97:1878-83. 6. Conroy MB, Majchrzak NE, Regan S, et al. The association between patient-reported receipt of tobacco intervention at a primary care visit and smokers satisfaction with their health care. Nicotine Tob Res 2005;7 Suppl 1:S29-34. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adultsUnited States, 2003. MMWR 2005;54:509-13. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Physician and other health care professional counseling of smokers to quitUnited States, 1991. MMWR 1993;42:854-7. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Annual smoking-attributable mortality, years of potential life lost, and economic costsUnited States, 1995-1999. MMWR 2002;51:300-3. 10. Thorndike AN, Rigotti NA, Stafford RS, et al. National patterns in the treatment of smokers by physicians. JAMA 1998;279:604-8. 11. Rothemich SF, Woolf, SH, Johnson, RE, et al. Effect on cessation counseling of documenting smoking status as a routine vital sign: An ACORN study. Ann Fam Med 2008;6:60-8. 12. Centers for Disease Control and Prevention. Cigarette smoking among adultsUnited States, 2006. MMWR 2007; 56:1157-61. 13. Stevens VJ, Solberg LI, Quinn VP, et al. Relationship between tobacco control policies and the delivery of smoking cessation services in nonprofit HMOs. J Natl Cancer Inst Monogr 2005:75-80. 14. Hajek P, West R. Treating nicotine dependence: the case for specialist smokers clinics. Addiction 1998;93:63740. 15. Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF Interventions for smoking cessation in hospitalised patients(Cochrane) http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001837.html

32

2.3. Intervenia terapeutic de consiliere de specialitate pentru renunarea la fumat (nivelul 2)

2.3.1 Definiii

Orice fumtor care nu reuete s renune la fumat prin voin sau n urma sfatului minimal antifumat trebuie s aib acces la un cabinet de consiliere intensiv pentru renunare la fumat unde va putea fi asistat de un specialist instruit n acest domeniu.

Consilierea de specialitate pentru renunarea la fumat cuprinde mai multe componente: terapie farmacologic, consiliere cognitiv-comportamental i metode complementare, este asigurat de personal care a absolvit cursuri de formare n domeniu, se bazeaz pe discuii fa n fa cu fumtorii, n mai multe (minim 4) sesiuni cu durata de 20-45 minute pe parcursul a 8-12 sptmni i cuprinde i o perioad de urmrire fr terapie medicamentoas, pn la confirmarea abstinenei tabagice.

Aceast intervenie complex presupune o evaluare iniial a profilului de fumtor cu aprecierea indicaiei de terapie farmacologic sau nonfarmacologic, vizite intermediare n vederea controlului evoluiei bolii sub tratament, monitorizarea biomarkerilor expunerii organismului la fum de tutun i evaluarea final cu aprecierea rezultatelor.

Intervenia este considerat eficace dac se atinge abstinena tabagic la finele curei terapeutice i se menine pentru cel puin 6 luni. Revizuirea datelor din ghidurile de tratament al dependenei tabagice existente n uz n alte ri a relevat o varietate de intervenii specializate, oferite de personal medical format n tehnici de consiliere de profil. Majoritatea acestora sunt axate pe dou modaliti de abordare: consiliere individual fa n fa i consiliere de grup. Ambele apeleaz la o echip de lucru format din medic, asistent, i adesea psiholog sau personal nemedical format n tehnici de asistare psihologic. n cele mai multe ghiduri, consilierea de grup pentru oprirea fumatului este cotat ca un nivel foarte complex de asistare a fumtorilor, corespunznd nivelului 3 de intervenii specifice. Dup cum am precizat n introducere, intenia noastr n ghidul de fa este de a oferi un instrument de lucru care s rspund golului existent n sistemul medical romnesc n privina asistenei medicale a fumtorului. Din acest motiv, ne vom referi strict la acele elemente de consiliere intensiv care au inceput sa fie disponibile in ara noastr, n reeaua de centre de renunare la fumat deservite de specialiti cu precdere pneumologi instruii n terapia dependenei nicotinice, urmnd ca ntr-o ediie viitoare s le inserm i pe celelalte i ne referim aici la consilierea de grup pe msur ce ele vor fi implementate. (1)

33

2.3.2. Personalul care furnizeaz servicii de consiliere de specialitate n vederea renunrii la fumat. Consilierea specializat este disponibil n Romnia n cteva centre de renunare la fumat dezvoltate n clinici, spitale sau ambulatorii de pneumologie n majoritatea cazurilor. Activitatea centrelor de renunare la fumat s-a iniiat n funcie de apartenena profesional a medicilor care au obinut calificare n acest domeniu, n principal medici din specialitatea pneumologie, dar i medicin intern, sntate public etc.

n funcie de gradul de expertiz al acestora i de solicitrile populaiei din zona respectiv, ele au cunoscut o amploare mai mult sau mai puin important. Primele centre de acest fel au fost create la Bucureti, Iai si Timioara, ncepnd cu anul 2000. n anii urmtori s-au derulat programe pilot i studii clinice care au permis dezvoltarea de expertiz i n Cluj, Tg.Mure, Sibiu, pentru ca n 2007-2008 s existe deja o reea ceva mai numeroas de medici implicai n aceast activitate, desfurat n cadrul unui program naional de sntate finanat de Ministerul Sntii i acoperind insuficient la ora actual, dar proporionat mai multe judee ale rii.

La fel ca n alte ri, i n Romnia deschiztori de drumuri au fost pneumologii. Prin natura specialitii lor, ei sunt cel mai adesea n contact cu patologia respiratorie cauzat de fumat (principalul grup de condiii patologice atribuite expunerii la tutun) i sunt cei mai n msur s asiste tabagismul cronic, dat fiind c inhalarea este modalitatea prin care ptrunde fumul de tutun n organism, declannd mecanismul de dependen nicotinic i mbolnvirea.

Specialitii n renunare la fumat sunt aadar n majoritate pneumologi, dar i profesioniti de medicin intern cu a doua specialitate pneumologia. Cei care lucreaz n centrele universitare cu expertiz din Bucureti, Iai, Timioara i Cluj desfoar i activitate de formare fie n centrele universitare respective, unde sunt organizate anual cursuri de formare n tehnici de sevraj tabagic, fie prilejuit de activitatea de cercetare tiinific sau clinic n domeniul dependenei tabagice. n aceste centre, se pot nscrie la cursuri de specializare i pot dobndi calificare pe baza expertizei existente, medicii care doresc s se specializeze n consiliere pentru renunarea la fumat.

De asemeni, personalul din aceste centre este implicat n proiecte internaionale sau programe naionale de prevenire a fumatului la tineri, de creare de locuri de munc fr fumat, de educare a populaiei pentru o via sntoas fr fumat etc. Astfel, medicii integreaz activitatea medical de asistare a fumtorilor cu programele de educaie sanitar, interveniile n media, participarea la evenimente sociale, totul contribuind la msurile de control al tutunului, un segment important de susinere a politicilor de sntate dedicate celor expui la riscurile consumului de tutun.

n actuala formul de lucru, exceptnd medicii i psihologii integrai n programul naional Stop fumat 2007-2008, nu sunt prevzute alte categorii de

34

personal de deservire a acestor centre de renunare la fumat. Exist premise ale creterii numrului de medici i psihologi implicai n asistarea fumtorilor n ar, cu sprijinul responsabililor n domeniu. Ar trebui luat n considerare asigurarea ntr-o prim faz a extinderii numrului de centre de renunare la fumat n ct mai multe judee ale Romniei, astfel nct populaia s aib acces facil pe plan local, n mod egal, fr a se neglija fumtorii din mediul rural, la aceste servicii.

ntr-o a doua etap, este necesar acoperirea tuturor centrelor de renunare la fumat funcionale cu cadre medicale auxiliare (optm pentru asistente medicale sau nurse), care s degreveze activitatea medicului de sarcinile administrative (baz de date, evaluari, completarea fielor, formularelor, programri, furnizarea i explicarea datelor sau materialelor informative pentru pacieni etc.).

n fine, ntr-o a treia etap este benefic creterea gradului de complexitate a asistenei fumtorilor prin asigurarea tuturor serviciilor de profil cu asisten psihologic specific sevrajului tabagic.

Dup cum s-a mai menionat, asistarea fumtorilor trebuie atins i generalizat prioritar n Romnia la un nivel de baz (nivelul 1 - medicin primar, medic de familie, servicii primare) i totodat la un nivel avansat (nivelul 2- cel al consilierii intensive de specialitate asigurate majoritar de serviciile de pneumologie).

n stadiul prezent al asistenei tabagismului cronic din ara noastr, pn cnd reeaua primar i de medicin de familie va deveni operativ n toate regiunile rii, efortul principal n perspectiva imediat rmne n sarcina cabinetelor specializate de renunare la fumat existente i n dezvoltare, urmnd ca pe msur ce nivelul bazal se implementeaz, acestora s le revin efectiv doar consilierea intensiv, rezervat cazurilor selectate prin sfat minimal sau cazurilor dificile.

Deocamdat cabinetele de renunare la fumat se afl n etapa n care asist deopotriv fumtori adresai direct, de medici de familie sau de medici cu diverse specialiti, dar i cazuri recidivante, cu probleme diverse, n egal msur cu cazurile aflate la intervenii inaugurale. Marea majoritate a pacienilor cu tabagism cronic care solicit consiliere specializat nu au primit sfatul minimal antifumat. Iat de ce, este practic imposibil de standardizat intervenia specializat n prezent, deseori medicii fiind nevoii s alterneze sfatul minimal cu consilierea intensiv, chiar dac activeaz ntr-un centru de specialitate cu expertiz avansat.

Este recomandabil asistarea obligatorie a tuturor categoriilor de fumtori adresai cabinetelor de consiliere specializat intensiv, potrivit cu profilul, statusul i antecedentele fumatului.

35

2.3.3. Coninutul interveniei de consiliere intensiv de specialitate n vederea renunrii la fumat

Parcurgerea datelor din literatur a relevat ca un numitor comun al tuturor ghidurilor de terapie a dependenei tabagice, strategia n 5 trepte, schematizat ca strategia celor 5 A-engl. (n rom ISAAP). ntreab (pacientul dac consum tutun) Sftuiete (pacientul s opreasc fumatul) Apreciaz (motivaia pacientului pentru oprirea fumatului) Asist (pacientul pe durata tratamentului dependenei nicotinice) Programeaz (pacientul la control-vizite de monitorizare pe parcursul tratamentului).

Aceast strategie se aplic att sfatului minimal i interveniilor de baz de nivel 1 n varianta rapid 3-5 minute, dar i consilierii de specialitate, n varianta intensiv (elaborat).

2.3.4. Etapele consilierii de specialitate n vederea renunrii la fumat Actul medical complex al consilierii intensive n vederea opririi

definitive a fumatului presupune practic urmtoarele etape: 2.3.4.1. Consultaia iniial a fumtorului cuprinde evaluarea

fumtorului i stabilirea unei indicaii terapeutice. Evaluarea fumtorului se refer la profilul fumatului i motivaia de a

renuna. n stadiul prezent de dezvoltare a serviciilor de asisten a fumtorilor

n Romnia, recomandm ca aceast evaluare s se fac prin consiliere individual, respectiv discuia fa n fa medic-pacient.

Trebuie cerute fumtorului informaii despre: anamneza fumatului, motivaia de renunare la fumat, tentativele anterioare de sevraj. Acestea definesc profilul su de fumtor.

n vederea unei evaluri iniiale ct mai complete, sunt absolut necesare consemnarea vrstei, a sexului, a antecedentelor personale fiziologice la femei, a antecedentelor personale patologice i a consumurilor medicamentoase curente n eventualitatea unor efecte adverse, contraindicaii sau interaciuni medicamentoase posibile ale terapiei farmacologice.

Toate detaliile utile legate de motivaia pacientului pentru a opri fumatul se obin cu ajutorul interviului motivaional, redat n Anexa 3 (v. suplimentul ghidului).

Este bine de luat n considerare solicitarea unei adeverine medicale din partea medicului de familie cu evidena bolilor cronice, bolilor grave, a

36

afeciunilor psihiatrice i a medicamentelor cu administrare curent concomitent. De asemeni recomandm certificarea de rutin a absenei sarcinii la femeile de vrst activ sexual, la vizita de consult iniial a fumtoarei, n situaia n care se prescrie terapie farmacologic.

Redm n Anexa 4 (v. suplimentul ghidului) o propunere de fi de vizit initial a fumtorului, care reunete elemente aflate deja n uz n unele centre de renunare la fumat din Romnia cu elemente consemnate n evaluarea iniial a fumtorilor n alte centre de profil din lume.(2) Selectarea tipului de interventie medical adecvat n funcie de rezultatul evalurii iniiale.

Metoda de renunare la fumat potrivit fiecrui pacient trebuie indicat pe baza datelor obinute la evaluarea iniial i al gradului de motivare pentru a opri fumatul la momentul respectiv al individului care solicit consultaia.

ntrebarea cheie care permite cunatificarea motivaiei de sevraj este: Suntei pregtit s oprii fumatul acum?

Dac rspunsul este afirmativ, medicul va opta de prim intenie pentru terapia farmacologic, dat find c este cea mai eficient i este actualmente disponibil n Romnia. Medicul va prezenta medicamentele indicate pacientului, l va informa despre contraindicaii i efecte secundare i vor alege de comun acord varianta optim. Totodat l va informa despre simptomele de sevraj care se pot instala n primele sptmni de la oprirea fumatului i va programa o prim vizit de control n preajma datei fixate pentru sevrarea fumatului.

Consultaia inaugural trebuie s prilejuiasc i o evaluare a ansei de reuit a sevrajului precum i a riscurilor de recidiv.

Factorii psihologici i comportamentali care definesc personalitatea, factorii care in de mediu, habitat sau anturaj au impact asupra succesului sevrajului fumatului.

Astfel de factori se pot anticipa din evaluarea propriu-zis obinut prin fia de observaie, unele chestionare standardizate, dar sunt totodat identificabili prin discuia specialist-pacient, singura care poate releva subtiliti de percepie a profilului psiho-comportamental al fumtorului respectiv.

Impactul pozitiv asupra renunrii la fumat este sugerat de un loc de munc fr fumat, locuin fr fumat, anturaj care nu fumeaz n prezena pacientului pe parcursul tentativei de sevraj.

Riscul de recidivare la fumat (v. tabelul nr. 1) dup sau pe parcursul tentativei de sevraj tabagic, se apreciaz prin evaluare cognitiv-comportamental i psihologic sau se cuantific obiectiv prin: determinri

37

biologice specifice de biomarkeri ai expunerii la fum de tutun (monoxid de carbon n aerul expirat, cotinina urinar) sau evaluare psihiatric.

Factorul cu impact negativ asupra sevrajului

Identificarea factorului contra sevraj

Dependena nicotinic sever Mare fumtor (fumeaz > 20 igri/zi) i scor de dependen: 7-10

Istoric de afeciune psihiatric, personalitate depresiv sau consum de medicamente psihotrope

Alcoolism, status depresiv, labil, comorbiditi psihiatrice.

Stress Circumstane care creeaz condiii de stress i constituie stimuli negativi asupra fumtorului: traume psihice, lipsuri, frustrri, divor, omaj etc.)

Fumat pasiv Expunerea la fumat pasiv acas, la serviciu, n cercul de prieteni.

Tabelul nr. 1 Factori care infleneaz negativ rata de abstinen tabagic (sursa: Treating tobacco use and cessation-U.S. Department of Health and Human Services, Mai 2008)

De multe ori, dac subiectul dorete cu tot dinadinsul s renune la fumat, existena unor astfel de circumstane nefavorabile (stres, fumat pasiv etc.) nu constituie un obstacol n calea atingerii abstinenei tabagice dac se apeleaz la terapia farmacologic eficace, ns, per ansamblu, aceti factori stau la originea unor rate mai modeste de reuit n oprirea fumatului, fa de indivizii care nu au asemenea elemente de risc de recidiv.

Pornind de la conceptul c stadiile schimbrii descrise n suplimentul ghidului influeneaz decizia terapeutic n vederea renunrii la fumat i respectnd ideea logic despre inutilitatea aplicrii unei intervenii agresive asupra unui pacient care nu dorete s opreasc fumatul, n acord cu alte ghiduri internaionale (3, 4, ) propunem urmtoarele strategii de consiliere specializat, aplicabile i n condiiile desfurrii activitii de profil din ara noastr :

a) Pentru cei ce doresc i sunt motivati s renune la fumat este indicat o intervenie intensiv complet reunind terapia farmacologic, consilierea cognitiv-comportamental, susinerea ajuttoare prin intermediul liniilor telefonice de suport i alte metode dac sunt disponibile (consiliere psihologic, terapie de grup, participare la programe pe internet sau proiecte comunitare, materiale informative autoajuttoare pentru pacieni etc.)

Toate aceste posibiliti de renunare la fumat sunt detaliate separat, n capitolul 2.4., unde se fac referiri punctuale la toate metodele de tratament ale dependenei tabagice, separate n dou grupe distincte: terapia farmacologic i terapiile nonfarmacologice.

38

Se recomand - dat fiind potenialul cronic recidivant al dependenei nicotinice - prescrierea terapiei farmacologice n toate cazurile apreciate de ctre specialist ca eligibile, cu precdere la marii fumtori cu dependen sever de nicotin. La pacienii la care nu este posibil administrarea de medicamente se recomand tratamentul nonfarmacologic, astfel nct orice fumtor s primeasc suport terapeutic, dat fiind c terapia dependenei tabagice este dovedit ca eficace (Nivel de dovad A) (3).

b) Pentru cei ce nu doresc i nu sunt motivai s renune la fumat aceast prim adresare la cabinetul specializat de renunare la fumat este decisiv i constituie o oportunitate ideal de a influena stadiul schimbrii n care se afl pacientul.

De cele mai multe ori este vorba despre pacieni care nu au primit niciodat informaii despre fumat de la vreun cadru medical, de pacieni lipsii de cunotine elementare cu privire la riscurile fumatului, sau de pacieni care solicit consiliere la presiunea familiei, a anturajului, a unor medici curani datorit potenialului nociv inerent al unei boli aflat n evoluie sau a unui risc potenial atribuibil fumatului.

Astfel de persoane fie nu sunt contiente de pericolul expunerii organismului la fumul de tutun, fie sunt incapabile de a estima corect riscul personal n lumina propriei stri de sntate, eventual riscul secundar pentru cei din familie, loc de munc etc. pe care i expun pasiv la fumat. Alteori, ei sunt indivizi deja demoralizai de eecul unor tentative anterioare de sevraj, temtori de posibilul nou eec sau n fine sunt persoane lipsite de o minim voin pentru a tenta renunarea, chiar i cu ajutor medical i suport terapeutic eficace. Acetia din urm sunt n majoritate mari fumtori, cu dependen sever de nicotin, adesea cu statut social, educaional i material precar, dar astfel de cazuri se pot selecta i din rndul fumtorilor care au primit intervenii pro sevraj tabagic inadecvate, efectuate de personal medical fr calificare sau expertiz de specialitate.

n cazul pacienilor nemotivai recomandm un algoritm de sevraj tabagic constnd din 5 trepte de construire a mesajului motivaional, cei 5R-engl. (RRROR-rom.) (3, 5):

1. Relevarea motivaiei de a renuna (pacientul nu posed suficiente cunotine care s l motiveze s opreasc fumatul acestea pot fi oferite ferm i concis: expunerea pasiv a copiilor la fumat n locuin, riscul de BPOC, accident vascular cerebral etc.);

2. Riscuri posibile pentru sntate (sunt evaluate concret n funcie de antecedentele, ali factori individuali, de mediu, ereditari ai fumtorului);

3. Recompensa (identificarea mpreun cu pacientul a beneficiilor opririi fumatului);

4. Obstacolele posibile (n calea reuitei sevrajului tabagic sunt identificate concret mpreun cu fumtorul);

39

5. Repetarea interveniei de motivare pentru renunarea la fumat (se reia la fiecare nou vizit aceast schem de discuie cu pacientul pentru a crea convingerea justificatoare pentru obinerea motivaiei).

2.3.4.2. Consultaiile de control, follow up sau monitorizarea sevrajului tabagic.

Pe parcursul perioadei de tratament al dependenei tabagice, indiferent de schema terapeutic indicat, se recomand supravegherea (urmrirea sau follow-up, engl.) pacienilor prin vizite de control (cel puin dou) cu scopul de a ne asigura c pacientul urmeaz tratamentul corect, n dozele standard n cazul terapiei farmacologice, c nu are dificulti psiho-comportamentale sau simptome insurmontabile datorate sindromului de sevraj, c nu are efecte adverse medicamentoase.

Totodat vizitele de control permit: updatarea statusului fumatului, monitorizarea biomarkerilor fumului de tutun i prevenirea eecurilor. Acestea ofer prilejul unui suport susinut din partea medicului, care poate interveni n timp util n cazul n care fumtorul este demoralizat sau experimenteaz revenirea la fumat dup o scurt abstinena temporar. Propunem un model de fi de vizit de control n Anexa 5 (v. suplimentul ghidului)

Meninerea unei legturi permanente cu fumtorul aflat n perioada de terapie pentru renunarea la fumat este crucial.

Aceast legtur poate fi materializat n vizite de control cu discuii fa n fa cu specialistul n consiliere intensiv dintr-un centru de renunare la fumat, apelarea unei linii telefonice gratuite, a unui telefon de serviciu dintr-un cabinet medical, coresponden electronic (E-mail) sau follow up realizat de personal auxiliar asistente medicale, psihologi, ali colegi medici, medici de familie persoane cu care pacientul poate veni n contact n mod mai accesibil dect cu specialistul n renunare la fumat.

Este mai puin important respectarea riguroas a unui numr obligatoriu de vizite la cabinetul medical sau completarea unei documentaii foarte laborioase. Ceea ce are importan este o bun comunicare ntre fumtor i personalul care l asist n procesul de de renunare la fumat astfel nct pacientul s se simt susinut n permanen i ajutat, s tie c orice problema s-ar ivi pe durata terapiei de sevraj are un acces rapid la consiliere i va gsi o soluie.

Pe de alt parte, mai ales n condiiile deficitului de personal calificat din ara noastr, timpul medicilor deocamdat singura categorie de furnizori calificai de servicii de profil este extrem de disputat i orice modalitate ingenioas de a pstra legtura cu pacienii este binevenit.

n experiena noastr, perioada de follow-up poate fi jugulat cu succes prin 2-3 vizite fizice la cabinetul de consiliere antifumat i punerea la dispoziia celor asistai a unei ci de acces telefonic sau via internet prin care s poat comunica prompt cu medicul lor n eventualitatea unor evenimente adverse,

40

situaii neprevzute legate de tratament, programarea vizitelor de control sau afeciuni intercurente.

Cea mai important este prima vizit de control stabilit n general n decursul sptmnii 2 sau 3 de tratament, n imediata apropiere a preconizatei date la care pacientul i fixeaz data renunrii la fumat.

Majoritatea specialitilor recomand fixarea zilei de renunare la fumat n cursul sptmnii a doua de terapie. Cu toate acestea dorim s semnalm c n msura experienei de care dispune i n acord cu profilul fumtorului, specialistul poate recomanda i o dat mai ndeprtat pentru fixarea zilei opririi fumatului, de exemplu: n cursul sptmnilor 3-6, n situaii speciale din categoria: pacieni mari fumtori, cu dependen nicotinic sever, cu factori de risc pentru recidiva fumatului, pacieni cu multiple cure nereuite de tratament al dependenei tabagice n antecedente.

Sugerm supravegherea perioadei de terapie a dependenei nicotinice prin minimum 2-4 vizite de control, asigurarea unui contact telefonic accesibil pacientului i monitorizarea biomarkerilor expunerii la fum de tutun.

2.3.4.3. Consultaia final atingerea i meninerea abstinenei tabagice. Obiectivul principal al unei intervenii medicale reuite este succesul

sevrajului tabagic. Desigur, acest lucru nu este ntotdeauna posibil, rata de succes descris n literatur fiind sub 40%, dar scopul medicului curant este de a se asigura c a ncercat toate metodele pentru a ajuta fumtorul s renune definitiv la tutun. (6, 7) Pentru a confirma succesul tentativei de sevraj tabagic pacientul trebuie s ating abstinena tabagic i apoi s reueasc meninerea ei.

1. Definirea abstinenei tabagice Obinerea abstinenei tabagice la finele tratamentului La finele

perioadei de tratament se va face evaluarea final a statusului fumatului i se va obiectiva abstinena.

Aceasta trebuie demonstrat cu ajutorul biomarkerilor prezenei fumului de tutun n organism i documentat n dosarul medical al pacientului.

Propunem o fi de evaluare la vizita final de ncheiere a tratamentului, cu toate informaiile pe care le considerm utile pentru a putea consolida reuita curei terapeutice n Anexa 6.(v. suplimentul ghidului). n aceast fi se vor nota obligatoriu: obiectivarea abstinenei, data renunrii la fumat, efectele adverse ale medicaiei, beneficii ale opririi fumatului, starea sindromului de sevraj la finele tratamentului i opional la cte zile de la nceperea tratamentului a avut loc renunarea la fumat. Dac pacientul nu a reuit s renune, dar a redus fumatul se va nota cte igri pe zi fumeaz n etapa de reducere a fumatului, ce beneficii fizice i comportamental-psihologice ale reducerii consumului de tutun a ctigat. Certificarea abstinenei tabagice este un punct delicat, nu ntotdeauna realizat pe baza unor criterii standardizate, uniform valabile n interpretarea

41

rezultatelor studiilor clinice i programelor de renunare la fumat. Menionm doar absena validrii biochimice a statusului fumatului n unele protocoale clinice sau lipsa menionrii distinciei ntre abstinena la un moment dat (subiectul a fost gsit nefumtor la momentul vizitei de control) i abstinena continu (subiectul este gsit nefumtor pe toat perioada de follow-up).

Cercetarea datelor din literatur referitoare la acest aspect, ne-a determinat s optm pentru criteriile Russell, propuse i publicate n 2005 de ctre grupul de lucru condus de profesorul Robert West. (8) S-a intenionat de fapt stabilirea unui set de 6 criterii standard, pentru o mai riguroas interpretare a rezultatelor studiilor clinice despre tratamentul dependenei nicotinice. Ele au fost intitulate criteriile Russell, n onoarea lui M.A.H. Russell, personalitate care a avut contribuii majore n acest cmp de cercetar