� ��

Prof. Univ. Dr. Ion Aurel Mironiuc

GHID DE STUDIU PENTRU CURSUL DE CHIRURGIE GENERAL� NO�IUNI DE BAZ�

CATEDRA CHIRURGIE II

CURSURI ANUL III MEDICIN�

Universitatea de Medicin� �i Farmacie “Iuliu Ha�ieganu” Cluj Napoca 2012

� ��

Curs 1 Traumatismele p�r�ilor moi. (Generalit��i).

Obiective educa�ionale: - elementele generale de diagnostic �i tratament al traumatismelor - clasificarea traumatismelor (agent vulnerant, etiologie, num�r leziuni, condi�ii

de apari�ie, starea tegumentar�) - cunoa�terea factorilor de gravitate în producerea traumatismelor mecanice - elementele generale de diagnostic �i tratament al traumatismelor închise (

contuzii superficiale �i profunde) - examenul obiectiv �i examenul clinic al pacientului traumatizat

DEFINI�IE: Traumatismele reprezint� ansamblul manifest�rilor �i consecin�elor locale �i generale consecutive ac�iunii agentului traumatizant asupra organismului.

1.1. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR

1.Agent vulnerant - mecanice - chimice - termice

- electrice - iradiere - explozii nucleare

2.Etiologie - accidentale - circula�ie - c�deri - sport - industrie - casnice

- agresiune - suicid

3.Num�r leziuni - unice - combinate - asociate - politraumatisme

4.Condi�ii de apari�ie - pace - r�zboi

5.Starea tegumentar� - traumatisme închise (contuzii) - traumatisme deschise (pl�gi)

1.2. Rela�iile dintre traumatism – focar lezional �i sindr.lezional - sindr.reactional

Focar lezional: - modific�ri func�ionale - vasomotorii

- inflamatorii - modific�ri organice cu gravitate variabil�:

- cantitate - importan��

Sindrom lezional

DEFINI�IE: ansamblu de consecin�e sistemice determinate de focarul lezional �i condi�ionat de:

� ��

1. cantitatea �i calitatea �esuturilor lezate 2. consecin�ele sistemice ale focarului lezional 3. rezisten�a organismului

Sindrom reac�ional

DEFINI�IE: cuprinde manifest�rile generale adaptativ - compensatorii fiind limitat cantitativ �i temporal

1.3. Factori de gravitate în producerea traumatismelor mecanice

Starea fizic� a agentului vulnerant

- solid� - corp contondent - lichid� - coloana de ap� sub presiune, explozii acvatice - gazoas� - explozii în aer

For�a de impact: masa �i viteza agentului traumatizant

Inciden�a de ac�iune a agentului vulnerant : perpendicular�, oblic�, tangen�ial�

Difuziunea energiei în �esuturi

- leziuni directe ( la locul de aplicare) - leziuni indirecte ( la structuri învecinate, prin unda mecanic�)

Durata de ac�iune a agentului vulnerant 1.4 CONTUZIILE (Traumatismele închise)

DEFINI�IE: modific�rile structurale �i func�ionale produse de agentul traumatizant, f�r� solu�ie de continuitate tegumentar�.

- Mecanism de producere: direct (accelera�ie) sau indirect (decelera�ie) - Fiziopatologie: modific�ri func�ionale ( vasomotorii �i inflamatorii)

modific�ri organice ( leziuni superficiale �i profunde) - Aspect anatomo-clinic: contuzii u�oare �i contuzii grave

CONTUZIILE SUPERFICIALE

1.4.1 CONTUZIILE TEGUMENTULUI A. Escoria�ia - superficial� ( pierdere de epiderm, nesângerand�)

- profund� ( intereseaz� dermul, sângereaz�, considerate ca plag� ) B. Impregn�rile : re�inere de microparticule în tegument C.Flictena traumatic�: decolare dermo-epidermic� cu con�inut sero-hemoragic D.Necroza cutanat� posttraumatic� Mecanism: (ac�iune din afar�, compresiune din interior, compresiune prelungit� pe planuri dure, decolare tegument – fascie înveli�) E. Echimoza: rev�rsat sanguin subdermic precoce (imediat) sau tardiv (8 – 24 ore)

� ��

F. Hematomul : acumulare sanguin� subdermic� Clasificare

- dup� m�rime (mici sau voluminoase) - dup� adâncime ( superficiale sau profunde) - dup� localizare (cerebrale, mediastinale, retroperitoneale, etc) - dup� modul de constituire ( circumscrise �i difuze )

1.4.2 CONTUZIILE HIPODERMULUI

A. Liposcleroza posttraumatic� Defini�ie: saponificarea gr�similor neutre cu fibroscleroz� cicatricial� Clinic: noduli duri, aderen�i la derm, persisten�i, durero�i

B. Seromul traumatic (rev�rsatul serolimfatic MOREL- LAVALLEE) Mecanism de producere: - traumatism tangen�ial

- decolare hipoderm - fascie - acumulare lichidian� sero-citrin�

Localizare: coaps� (lateral), abdomen, fes�, lombar Semiologic: lichid liber în cavitate Evolu�ie: lent� spre rezorb�ie sau suprainfectare (abces)

C. Seromul postoperator

� ��

TRAUMATISME INCHISE (CONTUZII). Obiective educa�ionale:

- elementele generale de diagnostic �i tratament al traumatismelor - clasificarea contuziilor (etiologie, aspectul leziunii, condi�ii de apari�ie) - cunoa�terea factorilor de gravitate �i modalitatea producerii contuziilor

profunde - elementele generale de diagnostic �i tratament - complica�iile imediate �i tardive - principiile generale de tratament conservator �i chirurgical al afec�iunilor

1. Contuzia fasciilor de înveli� �i aponevrozelor

Manifest�ri clinice: neobservate imediat, pot masca leziuni mai importante muschi, vase, oase ulterior se prezint� sub forma de: Hernie muscular� secundar�: forma�iune nedureroas� / dureroas� cu volum variabil Clinic: - muschi relaxat – moale, net delimitat�

- muschi contractat – forma�iunea dispare Localizare: biceps brahial, triceps, m. drept al coapsei, solear Tratament: repaus relativ, bandaj compresiv, antialgice, fasciorafie

2. Contuzia mu�chilor

a. Stupoarea muscular�

Defini�ie: pierderea trec�toare a capacit��ii de contrac�ie Clinic: durat� scurt� cu revenire spontan� sau prin refrigera�ie local� prezentând durere (accentuat� la efort) Tratament: repaus, antialgice, antiinflamatorii

b. Întinderea muscular�

Clinic: durere, impoten�� func�ional�, caracter recidivant Tratament: repaus, antialgice, antiinflamatorii

c. Ruptura muscular�

Mecanism de producere: direct (lovire) sau indirect (contrac�ie brusc�) pe teren normal (sportivi)sau patologic (rupturi spontane) Localizare: biceps, drept abdominal, … Clinic: durere sincopal� + zgomot de rupere, impoten�� func�ional�, Examen obiectiv: tumefiere dureroas�, difuz�, moale

contrac�ia tumefiere cranial� ce ascensioneaz� hematom - echimoz� zona depresibil� între capetele retractate

� ��

Evolu�ie: rezorb�ia hematomului, fibroscleroza cicatricial�, osteogeneza heterotopic�, infectarea hematomului �i abces Tratament: imobilizare în bandaj elastic compresiv, evacuare hematom, miorafie

d. Atri�ia muscular�

Defini�ie: zdrobire muscular�, expunere scurt� Clinic: durere intens�, impoten�� func�ional� complet� Obiectiv:hematoame, echimoze, leziuni asociate (vasculare, nervoase, osoase, articulare) Tratament: imobilizarea regiunii, combaterea �ocului traumatic, fasciotomie de decompresiune, evacuare hematom, excizia �esuturilor devitalizate �i profilaxia infec�iei

e. Sindromul de strivire. Sindrom de compresiune

Fiziopatologie: 1. Etapa de compresiune (8 – 10 ore): ischemie �i strivire muscular� 2. Etape de decompresiune: degajare – relansare circulatorie

- faza de edem (ziua 1 – 5) - vasodilata�ie �i hiperpermeabilitate edem dur - faza de �oc (ziua 5 – 6): edem, hipovolemie, �oc hipovolemic, colaps - faza I.R.A. (ziua 7): blocajul tubilor uriniferi (mioglobina), hipovolemie

Clinic: 1. etapa de compresiune (8 – 10 ore): durere intens�, anestezie 2. etapa de decompresiune (4 – 5 zile)

- edem alb, dur, global al membrului - �oc hipovolemic - compensat (tahicardie, hTA, paloare, teg.reci, sete)

- decompensat (agravare, colaps) - anurie (ziua 7): IRA, uremie, K+ -mie �i deces prin stop cardiac

Tratament:

- prim ajutor: degajare rapid� - înf��are elastic� compresiv�, drenaj postural - combaterea hipovolemiei - Dextran, glucoz� 5%, NaCl (i.v.) - prevenirea infec�iei prin tratament corect al pl�gii �i AB (anaerobi) - combaterea IRA - sp�larea membrului strivit - plasmaferez�

3. Contuzia abdominal� - parietal�: intereseaz� planurile tegumentare, subtegumentare, musculare - parieto-visceral� intereseaz� viscerele cu apari�ia abdomenului acut (hemoragie intern� sau peritonit�)

� ��

4. Contuzia toracic� - Contuzia toracic� (parietal�, parieto-visceral�) - Como�ia toracic�: apnee, dispnee, paloare, scade TA, puls abia perceptibil - Compresia toracic�: masca echimotic� cervico-facial�

5. Contuzia cerebral�

A. Como�ia cerebral�

Clinic: pierdere de cuno�tin��, v�rs�turi, amnezie retrograd� A. Contuzia cerebral� propriu-zis�

Clinic: pierdere de cuno�tin��, semne neurologice, com�, sânge în LCR

� �

Curs 2 TRAUMATISME DESCHISE. (PLAGI).

Obiective educa�ionale:

- elementele generale de diagnostic �i tratament al pl�gilor - cunoa�terea datelor legate de etiopatogenie, anatomopatologie �i semiologia

pl�gilor - clasificarea traumatismelor deschise - cunoa�terea factorilor de gravitate - complica�iile imediate �i tardive

CLASIFICAREA PL�GILOR

1. Etiopatogenic a. dupa calit��ile agentului vulnerant

- mecanice: în�epare, t�iere, contuzie (strivire, zdrobire, smulgere, mu�c�tura de animale, arme de foc)

- termice, chimice, radia�ii b. dup� circumstan�ele de producere: accidentale, inten�ionale, iatrogene

2. Anatomopatologic a. num�r: unice sau multiple b. profunzime: superficiale sau profunde c. timpul scurs de la producere: recente (sub 6 ore) sau vechi ( peste 6 ore) d. evolu�ie: necomplicate sau complicate e. topografie (regiunea, organul, �esutul).

SEMIOLOGIA PLAGILOR

Stabilirea bilan�ului lezional: - circumstan�e de producere - examen clinic al pl�gii - explorare instrumental� - explor�ri complementare

Simptome locale subiective: durerea �i impoten�a func�ional�

Semne locale obiective

- existen�a solu�iei de continuitate - hernieri de �esuturi - eviscera�ii - scurgeri lichidiene - hemoragie extern�

Semne generale: �oc traumatic sau hipovolemic, febra ( infec�ie sau resorb�ie)

� �

1.1. PL�GI PRIN ÎN�EPARE A. ACCIDENTALE (cuie, ace, sârm�, spini, etc.)

Gravitatea: depinde de leziunea produs�, consecin�ele leziunii �i gradul de infec�ie Localizare: plantar�, palm� �i degete Tipuri de pl�gi : pl�gile cu reten�ie de corpi str�ini sau pl�gile penetrante cu leziuni de organe

B. MEDICO-CHIRURGICALE secundare in�ep�turilor, injec�iilor sau punc�iilor

C. ÎN�EP�TURA DE INSECT�

Gravitatea: determinat� de consecin�ele generale �i r�spândirea unor boli (ex.malarie) Exemple: în�ep�tura de albin�, viespe, bondar Efectul veninului: - vasoplegic

- proteazic à difuziunea pe cale limfatic� - hemolizant - neurotoxic - convulsivant

Manifest�ri: - locale: durere intens� (usturime), �i edem perilezional pruriginos - generale: paloare, transpira�ii reci, facies vultuos sau cianotic, cefalee, v�rs�turi, tahicardie, hTA, dispnee accentuat�, senza�ie de sufocare, convulsii �i pierderea cuno�tin�ei cu deces prin �oc anafilactic Tratament: - local: antiseptice, pung� cu ghea��, solu�ie de amoniac 1% (efect antiedematos) - general: HHC i.v.(100-200mg), Adrenalina 1o/oo, Antihistaminice, Perfuzie volemic� uneori traheostomie, ser anticiperos

D. PL�GILE PRIN MU�C�TUR� DE �ARPE

Etiologie : în România mai frecvent Vipera Manifest�ri: locale �i generale Tratament: - local: garou, suc�iunea veninului, aplica�ii reci, ser antiviperin - general: HHC, solu�ii micromoleculare, ser antiviperin, Oxigenoterapie

1.2 PL�GI PRIN T�IERE

Mecanism de producere: în�epare – t�iere sau sec�ionare Caracteristici generale: - margini regulate, lineare - plan de înclina�ie variabil - cantitate de �esut devitalizat mic� - superficiale sau profunde ( penetrante cu leziuni viscerale )

� ���

Tipuri de pl�gi: pl�gi prin t�iere accidental� sau pl�gi prin t�iere operatorii 1.3 PL�GI PRIN CONTUZIE

Mecanism de producere: strivire, zdrobire sau smulgere Caracteristici generale: - margini neregulate, anfractuoase - devitaliz�ri extinse de �esuturi - leziuni multiple - risc de infec�ie crescut - evolu�ie de durat� Forme particulare : avulsie tegumentar� – �esut celular subcutanat, scalparea, smulgerea segmentelor de membre

PL�GILE PRIN MU�C�TUR� DE CÂINE

Caracteristici generale: Poten�ial rabic – Virus neurotrop Incuba�ia între 10 – 360 de zile Manifest�ri: Local:parestezii General: cefalee, nelini�te, fotofobie, febr� În perioada de stare: sialoree, aerofobia, hidrofobia, sufocare, tahicardie, halucina�ii, convulsii moarte în 2 - 3 zile Tratament: - local: plaga nu se sutureaz� ! - general: eficient numai în perioada de incuba�ie - Vaccinarea antirabic�

PL�GI PRIN ARMA DE FOC

Caracteristicile leziunilor: - 3 zone 1 – zona de distrugere (camera de atri�ie) 2 – zona de contuzie (ischemie) 3 – zona de como�ie (molecular�)

Clasificare

a. Dup� agentul cauzal - plag� prin glon�

- plag� prin schije, etc. b. Anatomopatologic

- Pl�gi superficiale (tangen�iale): zgârietura, �an�, tunel - Pl�gi profunde (perforante): unipolare (oarbe) sau bipolare (transfixiante) cu

orificiu de intrare �i orificiu de ie�ire

� ���

Curs 3 TRAUMATISME DESCHISE. BIOLOGIA VINDEC�RII

PL�GILOR. PRINCIPII DE TRATAMENT. Obiective educa�ionale:

- cunoa�terea biologiei vindec�rii pl�gilor - cunoa�terea aspectelor clinice, morfopatologice, metabolice, fiziopatologice

ale procesului de vindecare - modalit��i anatomo-clinice de vindecare - date privind evolu�ia cicatricei normale - cunoa�terea factorilor ce influen�eaz� procesul de vindecare - cunoa�terea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament a pl�gilor

BIOLOGIA VINDEC�RII PL�GILOR

Categoria biologic� de plag� cuprinde:

- solu�ia de continuitate tisular� - contaminarea �esuturilor

Solu�ia de continuitate tisular� cuprinde 2 zone: - separarea propriu-zis� ocupat� de coagulul de fibrin� - leziunile tisulare – versan�ii pl�gii

ASPECTE CLINICE (1), MORFOPATOLOGICE (2), METABOLICE (3), FIZIO- PATOLOGICE (4)

1. Faza latent� 2. Autoliza �i inflama�ie 3. Catabolism 4. Imediat� - 4-5 zile

- vasoconstric�ie - enz.lizozomale, enz. + toxine microbiene, ac.lactic, ac.piruvic, catecolamine

- vasodilata�ie: histamina, serotonina, kinine plasmatice �i tisulare, proteaze, prostaglandine E

- edem inflamator posttraumatic - coagul fibrin�: fibrobla�ti – precolagen, macrofage �i fagocite - vase de neoforma�ie ( în masa hematomului)

1. Faza de granulare �i epitelizare 2. Proliferare conjunctiv� 3. Anabolism 4. Secundar�

- de proliferare celular� conjunctiv� 14 - 15 zile - histiocite - matricea intercelular�: glicoproteine, elastin�, colagen - �esut de granula�ie cu remaniere conjunctivo-fibroas� - epitelizare

� ���

1. Faza adaptiv-func�ional� 2. Organizare fibro-cicatricial� 3. Anabolism 4. Ter�iar�

- încetinire-proliferare celular� - organizare �esut conjunctiv matur - modelare: reducere num�r de capilare, îngro�are fibre colagen, orientarea

lor pe linii de for�� MODALIT��I ANATOMO-CLINICE DE VINDECARE

1. PER PRIMAM INTENTIONEM (vindecare primar�) 6-8 zile: pl�gi cu distruc�ii minime, necomplicate, neinfectate 2. PER SECUNDAM INTENTIONEM (vindecare secundar�) - 4 faze

a. Eliminarea �esuturilor devitalizate, corpi str�ini, infec�ie “autodetersiune" ( 2-3 s�pt�mâni)

b. Contrac�ie concentric� �i granulare cu �esut granula�ie normal sau patologic c. Epitelizarea �i cicatrizarea

epitelizarea: - marginal� - insular�: incluziuni din anexele dermale

d. Restructurarea func�ional� (luni de zile) 3. PER TERTIAM INTENTIONEM (vindecare ter�iar�): sutura pl�gii granulare

EVOLU�IA CICATRICEI NORMALE

1. Încetarea epiteliz�rii - s�pt.3

- retrac�ia cicatricei 2. Luna a II-a

- hiperplazia cicatricei ( infiltrat�, ro�ie, cald�, voluminoas�)

- posibil cu evolu�ie spre -

- cicatrice patologic� hipertrofic� sau cheloid� 3. Urm�toarele luni

- remanierea cicatricei (supl�, alb�, cu reducere în volum)

v Dup� 6 luni - cicatrice matur� v Consolidare ulterioar�

� ���

FACTORI CARE INFLUEN�EAZ� VINDECAREA PL�GILOR a. LOCALI

1. Tipul pl�gii (consecin�e morfopatologice �i aspect clinic) 2. Temperatura 3. Starea vasculariza�iei �i inerva�iei 4. Hematomul 5. Seromul 6. Abunden�a �esutului adipos - slab vascularizat à necroze

- favorizeaz� complica�iile septice 7. Infec�ia – orice plag� are poten�ial septic 8. Incluziunile de corpi str�ini 9. Gradul de mobilizare al regiunii 10. Pl�gile pe teren patologic ( boli vasculare periferice, regiuni iradiate) 11. Corectitudinea tratamentului local

b. GENERALI

1. Vârsta: influen�eaz� reactivitatea, plasticitatea regener�rii tisulare 2. Starea de nutri�ie: calitatea aportului în principii alimentare 3. Anemia 4. Hipoproteinemia 5. Hipovitaminoza: vit.C, A intervin în sinteza colagenului �i epitelizare 6. Factori endocrini: tratamentul cortizonic inhib� sinteza proteic� 7. St�ri patologice coexistente

PATOLOGIA VINDEC�RII PL�GILOR

I.COMPLICA�II IMEDIATE

1. Hematomul 2. Hemoragia 3. Infec�ia 4. Dehiscen�a suturilor: fistule digestive, eviscera�ia, hemoragia 5. �ocul traumatic

II. COMPLICA�II TARDIVE –Cicatrizarea patologic�

1. Cicatrizarea hipertrofic�: reversibil� 2. Cicatrizarea cheloid�: definitiv� 3. Cicatrizarea retractil�: în zone de flexie-extensie 4. Cicatrizarea dureroas�: nevroame cicatriciale 5. Malignizarea pl�gii: cheloidul exulcerat

� ���

PRINCIPII DE TRATAMENT AL PL�GILOR TRATAMENTUL LOCAL AL PL�GILOR SIMPLE

1. Tratamentul pl�gilor recente ( < 6 ore)

- dezinfec�ia tegumentului învecinat - anestezie local� - toaleta mecanic� �i chimic� - explorarea pl�gii - excizia �esuturilor devitalizate - debridare - regularizarea marginilor - drenaj + / - - sutura primar� (imediat�) - profilaxia tetanosului

2. Tratamentul pl�gilor vechi ( > 6 ore)

- examen bacteriologic �i AB - grama - toaleta mecanic� �i chimic� - deta�area - eliminarea sfacelurilor - stimularea granula�iei �i epiteliz�rii - combaterea granula�iei excesive - sutura primar� întârziat� (3-5 zile) - sutura secundar�

3. Tratamentul pl�gilor infectate

- aseptizarea pl�gilor secretante nesuturate - deschiderea larg�, aseptizarea pl�gilor suturate infectate - tratamentul de specialitate al pl�gilor infectate grave

4. Tratamentul pl�gilor drenate

- scopul drenajului - modalit��i: liber sau aspirativ - materiale utilizate - drenaj eficient �i controlat - când �i cum se suprim� drenajul ? - tratamentul pl�gii conform principiilor cunoscute

5. Tratamentul pl�gilor suturate

- pl�gile aseptice - pl�gile septice

� ���

TRATAMENTUL GENERAL AL PL�GILOR ( pl�gi grave - complexe, hemoragice, politraumatisme)

Ierarhizare clinic� �i terapeutic�

v resuscitare cardio - circulatorie �i respiratorie v hemostaz� + compensarea hipovolemiei posthemoragice v traumatism toracic - sistarea - traumatopneei

- respira�iei paradoxale - tamponadei cardiace

v traumatism abdominal penetrant - laparotomie v traumatism cranio - cerebral v traumatism vertebro - medular v traumatism aparat urinar v traumatismul membrelor - implica�ii vasculare v AB - terapie pe cale general� v tratamentul bolilor asociate preexistente v alte m�suri terapeutice

Cine poate trata pl�gile?

Pl�gi complicate de competen�a medicului generalist

- pl�gi suturate – infectate sau ce prezint� colec�ii hematice sau sero – hematice - pl�gi dehiscente - pl�gi vindecate, dureroase

Tratament de specialitate al pl�gilor

1. pl�gi superficiale întinse 2. pl�gi prin contuzie cu probleme tegumentare 3. pl�gi profunde 4. pl�gi penetrante 5. pl�gi + alte leziuni (osoase, articulare, tendinoase, nervoase) 6. pl�gile mâinii

� ���

Infec�ia În Chirurgie (Etiopatogenie, Mecanism De Producere, Aspecte Clinice, Principii De Tratament);

Obiective educa�ionale:

- elementele generale legate de etiopatogenie, mecanism de producere, aspecte clinice

- cunoa�terea factorilor de condi�ionare a infec�iilor chirurgicale - cunoa�terea aspectelor clinice �i etapelor în evolu�ia clinic� a infec�iilor - diagnosticul clinic al infec�iilor chirurgicale - principiile generale de tratament profilactic �i curative al infec�iilor

Cuprins

1. Defini�ie 2. Etiologie 3. Factori de condi�ionare a infec�iilor chirurgicale 4. Patogenie 5. Etape în evolu�ia clinic� a infec�iilor 6. Diagnosticul 7. Tratamentul

DEFINI�IE: Ansamblul reac�iilor locale �i generale ale organismului uman ca r�spuns la p�trunderea �i ac�iunea germenilor patogeni.

CARACTERISTICI: - focarul infec�ios

- poarta de intrare - plurimicrobian� - tratamentul local: primordial

ETIOLOGIE:

- germeni patogeni - germeni saprofi�i à patogeni - germeni - aerobi: stafilococ, streptococ, coli, piocianic, etc - anaerobi: b.gangrenei gazoase, tetanic, etc. - cauza: exogen� cel mai frecvent - infec�ii nosocomiale: hospitalism infec�ios”

FACTORII DE CONDI�IONARE:

- macrorgansimul - poarta de intrare - microrganismul

� ���

A. Macrorganismul: terenul pe care se dezvolt� infec�ia vârst�, sex, starea general�, boli cronice

B. Poarta de intrare - totdeauna prezent� C. Microrganismul:

- virulen�a - asocierea microbilor - patogenitate - cantitatea �i timpul de contact

PATOGENIE: P�trunderea germenului patogen à reac�ii de autoap�rare a organismului

ETAPE EVOLUTIVE :

- contaminarea - incuba�ia - faza bacteriologic� - faza de debut - faza de infec�ie declarat�

DIAGNOSTICUL INFEC�IILOR CHIRURGICALE

I. SEMNELE CLINICE - locale - generale

Semnele locale - semne celsiene - durerea (dolor) - ro�ea�a (rubor) - c�ldura (calor) - tumefac�ia (tumor) - semnul fluctuen�ei

- Hunter impoten�a func�ional� Semne generale: - febr�

- frison - altele: cefalee, v�rs�turi, tahicardie, etc. - cre�terea indexului cardiac - acidoz� metabolic�, hipoxie, - hTA, insuf. de organ

II. EXAMIN�RI PARACLINICE

- probe sanguine: leucocitoza, VSH - examen bacteriologic al secre�iei purulente - ecografia - examin�ri radiologice - punc�ii simple.

TRATAMENTUL INFEC�IILOR CHIRURGICALE

v profilactic v curativ

� ��

I. TRATAMENTUL PROFILACTIC - Plaga accidental�: toaleta riguroas�

- posibilitatea vindec�rii per secundam - Plaga chirurgical�: respectarea asepsiei �i antisepsiei la toate nivelele spitalice�ti

�i în toate etapele actului chirurgical - Profilaxia cu antibiotice

Indica�iile tratamentului profilactic cu antibiotice

- risc mare de infec�ie datorat procedurii (ex: rezec�ie de colon) - consecin�ele unei eventuale infec�ii sunt severe (ex: interven�ii vasculare,

artroplastii) - pacientul are un risc ridicat de a dezvolta o infec�ie.

II. TRATAMENTUL CURATIV ( LOCAL �i GENERAL)

Tratamentul local: obligatoriu - incizia, eventual �i contraincizii - evacuarea - controlul - toaleta - drenajul - pansamentul

Tratamentul general

a. Etiologic: antibioterapie: beta-lactamine, aminoglicozide, glicopeptide, chinolone.

b. Imunologic : 2 direc�ii

1. imunostimularea (vitamine sau vaccinuri) 2. tratament direct ( anticorpi antiendotoxin� sau anticorpi anticyto-

megalovirusuri) c. Simptomatic - durerea

CLASIFICAREA INFEC�IILOR

1. Etiologie: - bacteriene

- micotice - virale - mixte

2. Caracterul evolutiv - ACUTE: - localizate: abcesul cald, flegmonul, furunculul,furunculoza,

furunculul antracoid, hidrosadenita, erizipelul, limgangita �i limfadenita acut�, supura�iile acute ale degetelor �i mâinii (panari�iile �i flegmoanele).

- generalizate: tetanosul, gangrena gazoas�. - CRONICE: - tuberculoz� osoas�, ganglionar�., visceral�.

� ��

Curs 4 Forme anatomo-clinice ale infec�iilor chirurgicale.

Obiective educa�ionale:

- elementele generale legate de formele anatomo-clinice ale infec�iilor chirurgicale

- recunoa�terea procesului infec�ios - cunoa�terea datelor clinice despre erizipel, limfadenita acut�, furuncul,

hidrosadenit�, piocelulitele acute (abcesul cald si flegmonul) - stabilirea agentului etiologic �i cunoa�terea aspectelor evolutive ale infec�iilor

chirurgicale - cunoa�terea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament (tratamentul

profilactic, tratamentul chirurgical local, tratamentul general ) ABCESUL CALD

Defini�ie: proces infec�ios acut localizat, caracterizat printr-un centru de necroz�, nevascularizat format din distrugeri celulare, germeni �i leucocite �i delimitat printr-un �esut inflamator de neoforma�ie Poarta de intrare: pl�gi superficiale, escoria�ii, în�ep�turi (injec�ii) produse accidental sau iatrogen Etiologie: - stafilococul, rar streptococul, E. Coli, pneumococ

- localizat circumscris Structura abcesului cald:

I. Peretele (membrana piogen�)

1. intern- leucocite, �esut conjunctiv, germeni 2. mediu: celule conjunctive tinere, vase neoforma�ie 3. extern: barier� de �esut conjunctiv

II. Con�inutul – puroi: PMN, leucocite Clinic: - semne celsiene

- adenopatie regional� - febr� 38 - 39º C

Obiectiv: bine delimitat, dureros periferie – edem, central - fluctuen��

Paraclinic: leucocite, VSH crescute Evolu�ia: - vindecare spontan�

- fistulizare (extern/intern) - septicemie

Dg. Diferen�ial: abcesul rece, chiste, tumori maligne/benigne suprainfectate Tratamentul: repaus, comprese, antibiotice

a. chirurgical: anestezie, incizie, evacuare con�inut, antibiogram�, toaleta cavit��ii, drenaj �i pansament zilnic

b. general: antibioterapie

� ���

ABCESUL CALD ( localiz�ri speciale ) 1. Abcesul fesier paraterapeutic 2. Abcesul mamar (mastita acut�)

Etiologie: stafilococ, streptococ Clinic: debut insidios/brusc cu semne celsiene, limfangit�, zone de fluctuen�� Forme clinice:

flegmonul lemnos (dg. Diferen�ial cu mastita carcinomatoas�) !! mastita supraacut� gangrena sânului

Abcesul mamar (mastita acut�)

Evolu�ia: difuziune rapid�, fistulizare la exterior, recidiv�, vindecare spontan� Tratamentul:

profilactic: preg�tirea mamelonului pt supt, igien� local�, evacuare lapte restant curativ: comprese locale, antibiotice, întreruperea al�pt�rii, incizie + drenaj

3. Abcesul perianal: colec�ie purulent� în regiunea perianal� 4. Abcesul glandei Bartholin

Clinic: febr�, tumefac�ie, fluctuen��, adenopatie Evolu�ie: fistulizare Tratament: incizie, drenaj

FLEGMONUL DIFUZ (celulita acut� difuz�)

Defini�ie: inflama�ie difuz�, acut�, f�r� tendin�� la delimitare, complicat� cu necroza �esuturilor Etiopatogenie: - streptococ beta hemolitic, stafilococ, Coli

- infec�ie difuz�, nedelimitat� Poarta de intrare: escoria�ii, pl�gi, în�ep�turi, injec�ii, postoperator Factori favorizan�i: diabet, insuficien�� hepatic�, renal�, ischemie periferic�, teren tarat, virulen�a germenilor Anatomie patologic�:

1. faza de invazie (24-48 ore): semne locale �i generale 2. faza de necroz� (3 – 4 zile): cavit��i cu puroi ce nu comunic� 3. faza de supura�ie: eliminarea �esuturilor necrozate + supura�ie 4. faza de repara�ie: eliminarea sfacelurilor

Evolu�ia: - stare toxico – septic� (febr�, frison, limfangit�, adenopatie) - invazie mu�chi, tendoane, aponevroze, vase, nervi

Diagnosticul diferen�ial: abces cald, gangrena gazoas�, erizipelul flegmonos, sarcoame

� ���

Tratament: local: comprese, imobilizare, incizii largi, multiple, drenaj, sp�l�turi antibiotice general: antibiotice dup� antibiogram�

ERIZIPELUL

Defini�ie: infec�ie acut� contagioas� caracterizat� printr-un placard de dermit� cu tendin�� de expansiune + semne generale Etiopatogenie:- streptococul beta hemolitic grup A cu 60 tipuri serologice

- transmisie direct�/indirect� - multiplicare în vasele limfatice à celulit� acut�

Evolu�ia clinic�: § incuba�ie (oreà6 zile) § invazie: febr�, frison, tahicardie § stare § remisiune: semne locale estompate, descuamare

Clinic: – placardul: ro�u, tumefiat, margini elevate (burelet) - frisonul solemn, temperatura 39 - 40° C, stare general� alterat� - tensiune dureroas� local� - flictene cu lichid clar/seros

Forme clinice: flictenular, bronzat, gangrenos, flegmonos, eritematos Diagnostic diferen�ial: eczeme, dermatite, alergii, flegmoane Complica�ii:

• Locale: necroze, gangren�, abces, flegmon • generale: limfangit�, limfadenit�, septicemie, pleurezie, nefrit�

Evolu�ie: vindecare spontan� �i recidive Tratament:

- local: pansamente locale (rivanol, cloramin�) - general: antibiotic (Penicilin�, Moldamin) - profilaxia recidivelor: sursa de infec�ii, Moldamin 1 f/s�pt., autovaccin

antistreptococic FURUNCULUL

Defini�ie: inflama�ia acut� a firului de p�r �i glandelor sebacee anexe caracterizat printr-o necroz� local� – burbion Etiopatogenie: - stafilococul aureu (toxin� cu efect necrozant)

- igiena deficitar� - irita�ii cutanate (escoria�ii, eczeme, acnee) - reactivitate sc�zut�

Anatomie patologic�: - eritem dur centrat pe un fir de p�r - 2-3 zile: pustul� - eliminare puroi à dop necrotic (Burbion)

� ���

- eliminare �esut necrotic à granulare Diagnostic: - semne clinice locale: eritem, pustul�, dop necrotic

- general: febr�, frison, cefalee Evolu�ie: limfangit�, adenoflegmon, erizipel, septicemie Tratament: • local: badijonare cu alcool, tinctur� iod • chirurgical: decaparea flictenei, smulgerea firului de p�r �i extragerea dopului

necrotic • general: antibiotice, vaccinoterapia, bolile asociate Forme clinice: - furunculoza

- stafilococia malign� a fe�ei FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL)

Defini�ie: Conglomerat de furunculi pe o suprafal� de cî�iva cm²; Etiologie: stafilococul aureu + reactivitate sc�zut� (diabet, obezitate) Clinic: placard ro�u violaceu, dureros, fluctuen�� central�

2 – 4 zile: necroz� central� Starea general� alterat�

Tratament: local: comprese antiseptice chirurgical: excizie în bloc, decolare lambouri, explorarea pl�gii, toaleta, me�aj, plastie piele general: antibiotice dup� antibiogram�

HIDROSADENITA

Etiopatogenia: - stafilococ aureu, lips� igien� local�, microtraumatisme, sc�derea rezisten�ei Forme clinice: abcesul tuberozitar, hidrosadenita recidivat� Evolu�ia: fistulizare, resorb�ie, recidiv� Tratamentul: - chirurgical: incizie + drenaj

excizie în bloc - vaccinoterapia

LIMFANGITA, LIMFADENITA

Etiopatogenie: - streptococul, stafilococul, Coli, pneumococul Forme clinice: - limfangita reticular�: hiperemie, edem, adenopatie dureroas� - limfangita troncular�: cordoane indurate, dureroase, ganglioni inflama�i + semne generale - limfangita supurat�: tromboza limfaticelor

� ���

- limfangita gangrenoas�: virulen�� microbian�, decolare epidermic� cu flictene - limfadenit�

Diagnostic diferen�ial: - limfangita reticular� - erizipelul

- limfangita troncular�- varicoflebita - limfadenita - adenopatii

Evolu�ie: - complica�ii ale bolii de baz� - complica�ii locale: abces ganglionar adenoflegmon

Tratament: corect al infec�iei primare

- local: comprese - general: antibiotice

LIMFADENITA

Dup� un proces de limfangit� Adenita acut�: unic�/multipl�, durere, consisten�� crescut�, mobilitate redus�, desen limfatic accentuat Adenita supurat�: nodul dureros, m�rit, fluctuent, Adenoflegmonul: fenomene locale extinse Tratament: repaus, antibiotice, excizie chirurgical�

� ���

Infec�iile Anaerobe (Gangrena Gazoas�, Tetanos). Obiective educa�ionale:

- elementele generale legate de formele anatomo-clinice ale infec�iilor chirurgicale anaerobe

- recunoa�terea procesului infec�ios - cunoa�terea modalit��ilor de apari�ie �i a factorilor favorizan�i - cunoa�terea datelor clinice despre gangrena gazoas� �i tetanos - modalit��i de tratament ( profilactic, curativ)

GANGRENA GAZOAS�

Defini�ie: Infec�ie grav�, produs� printr-o asociere microbian� (aerobi �i anaerobi), caracterizat� prin gangren� extensiv� a �esuturilor, crepita�ii gazoase �i alterarea st�rii generale Terminologie: fasceita necrozant�, sindrom Fournier, gangrena Meleney Epidemiologie:

n Inciden�a: 0,1-0,4 cazuri la 100 000 locuitori n Mortaliate: 30% (9-75%), în rela�ie cu întârzierea instituirii tratamentului/

tratament inadaptat (antibiotic, chirurgical, RHE ) Circumstan�e de apari�ie:

n posttraumatic: pl�gi infectate cu germeni telurici, cu delabr�ri �i decol�ri de �esuturi ( sindromul de strivire )

n Postoperator: celulita peretelui abdominal anterior (peristomial) sau în cadrul infec�iei câmpului operator ( abces la nivelul cicatricii )

n Medicale: favorizate de teren- prezen�a unei ischemii preexistente, care va favoriza complicarea unei ulcera�ii cu gangren� ( pacien�i diabetici, arteriopa�i, imunodeprima�i )

Poarta de intrare Traumatism: solu�ie de continuitate - infec�ie cu germeni telurici Contaminarea ulcerelor cutanate �i a escarelor Picior diabetic Injec�ii intramusculare sau intraarticulare cu AINS sau corticoizi Postchirurgical- interven�ii pe organe cu con�inut septic infec�ii anale sau perianale drenate tardiv

Condi�ii favorizante

Locale: Distruc�ia maselor musculare �i ischemia tisular�

Tipul pl�gii - contuzie, existen�a zonelor devitalizate, slab vascularizate, pl�gi anfractuoase, cu corpi str�ini;

Tratamentul influen�at de difuziunea slab� a antibioticelor Generale: Deficien�a imunitar� �i sc�derea mijloacelor de ap�rare local�

Tare organice: diabet, neoplazii

� ���

Vârsta înaintat� infec�ii cronice Tratament cu imunosupresoare

Factori determinan�i

� sinergia bacterian�- � secre�ia de enzime (hialuronidaza, heparinaza, neuraminidaza, fibrinolisina, � lactamaza) �i toxine(alfatoxina, endotoxina, enterotoxina) � producerea de gaz

Mecanism de ac�iune: enzime, toxine

1. Necrozant� 2. Hemolitic� 3. Hiperpermeabilizant�

ac�iune local�: leziuni de tip – inflamator, edematos, necrobiotic, gazos ac�iune general�: prin difuziune sanguin� �i limfatic� cu instalarea �ocului toxico-septic

Clinic:- -incuba�ie 12-24 de ore, pân� la 7 zile în formele prelungite

DEBUT:

Durere- vie, intens�, constant�, localizat�, insuportabil� Examen local: edem, paloare/eritem/absen�a semnelor locale Prurit dureros, senza�ie de tensiune la nivelul pl�gii

FAZA DE STARE:

Semne locale:

Tegumente reci, flictene cu con�inut fetid, rosu-maroniu Edem, necroz�, crepita�ii în fazele avansate; Hiperestezie cutanat�- hipoestezie Palpare: indura�ie, care dep��e�te regiunea aparent interesat� Tardiv- tegumente marmorate (pete albastre-gri) Emfizemul cutanat- crepita�ii Extensie- imprevizibil�- viteza 2cm/or�

Semne generale:

Sindrom inflamator: febr�, frison, tahicardie, agita�ie/ adinamie

�oc septic: polipnee, hipotensiune arterial�, puls filiform, oligurie, tulbur�ri ale constien�ei – dezorientare, icter insuficien�� multivisceral� Examin�ri paraclinice

� ���

de laborator: leucocitoza, proteina C reactiv� (150); uree, creatinin� (IRA), Rabdomioliza - CPK, CPK-Mb,transaminaze, LDH Bacteriologie: secre�ie din plag�/ �esut necrotic Examin�ri imagistice:

Radiografie-bule de gaz CT, RMN Ecografie- verific� integritatea testiculelor

Morfopatologie a. Celulita gangrenoas�: în spa�iile intermusculare, pe tecile vasculare,

musculatura de aspect normal b. Miozita gangrenoas�: musculatura cu aspect de <�unc� fiart�>, secre�ie fetid�,

cu gaze, flictene cu con�inut brun-ro�iatic Forme clinice particulare

1. Gangrena membrelor 2. Gangrena FOURNIER (celulita perineal�) 3. Celulita necrozant� cervico-facial� (angina Ludwig)

Tratament:

Profilactic - tratamentul plagilor cu risc

Extragerea corpilor str�ini Excizia sfacelurilor Debridare Suprimarea fundurilor de sac Toaleta chimic� riguroas�, repetat� Nu se sutureaz� plaga Antibioprofilaxie Supraveghere atent�

Profilaxia în etiologia postchirurgical�

Antisepsia câmpului operator Antibioprofilaxie perioperatorie Nu se sutureaz� leziunile supurate (orificii de stomie)

Curativ

La nivelul de prespital

transportul spre un serviciu de chirurgie Debridarea pl�gii + toaleta chimic� abundent� Antibioterapie- Cefalosporine, metronidazol Ser antigangrenos Cale venoas�- Dextran, glucoz� 5%

� ���

Profilaxia tetanosului Tratamentul chirurgical precoce

Incizii largi, evacuarea secre�iilor, extragerea corpilor str�ini Debridare: excizie în �esut macroscopic s�n�tos Lavaj abundent cu antiseptice Drenaj larg Pl�gile se las� nesuturate Colostomie Sonda urinar� în cazul gangrenei de membre - amputa�ie în �esut s�n�tos, f�r� sutura bontului pansamente iterative

Antibioterapia

Ini�ial- empiric�, apoi adaptat� rezultatelor examenului bacteriologic Durata tratamentului: pân� la dispari�ia sindromului infec�ios clinic �i biologic/ o s�pt�mân� de afebrilitate Tripla asociere: Piperacilina cu inhibitor de � lactamaza (Tazocilina)+Imidazol (Metronidazol)+ Aminozid (Gentamicina, Amikacina)

Reanimarea

Tratamentul insuficien�ei renale, respiratorii sau hepatocelulare Heparinoterapie în doze mici Aport energetic important (3000kCal/zi)- stare de hipercatabolism Corectarea tulbur�rilor hidroelectrolitice, transfuzii

Oxigenoterapia hiperbar�

Mecanismele toxicit��ii directe a oxigenului asupra bacteriilor anaerobe cu efect bacteriostatic �i bactericid Amelioreaz� microcircula�ia local� prin vasodilata�ia produs� de cre�terea presiunii par�iale a oxigenului.

TETANOSUL

Defini�ie: Boal� infec�ioas� acut�, necontagioas�, comun� omului �i animalelor, determinat� de exotoxina bacilului tetanic �i manifestat� clinic prin contractura tonic� generalizat� �i dureroas� a mu�chilor stria�i, contracturi spastice supraad�ugate, paroxistice.

Etiologie: Clostridium tetani ( Bacil gram+, mobil, Anaerob, r�spândit în sol, saprofit în intestinul animalelor (bovine, caine) )

� ��

Poarta de intrare: Pl�gi prin în�epare Pl�gi anfractuoase în mediu agricol Plaga de sec�iune a cordonului ombilical

Condi�ii favorizante: Incluziuni telurice, corpi str�ini, necroze tisulare, microbi aerobi Clinic- perioade evolutive Incuba�ie

Invazie

Stare

n Variabil�: 24 ore-60 zile n Incuba�ie scurt� = infec�ie sever� n asimptomatic�

Nevrita maxilo-facial�

n Trismus n Râs sardonic

Semne generale n Insomnie n Nevralgii n Crize convulsive

Contractura tonic� generalizat� a m. stria�i

n Disfagie n Atitudini for�ate caracteristice- ortotonus, opistotonus, emprostotonus

Contracturi clonice paroxistice- la stimuli lumino�i, acustici, mecanici Durere, fotofobie, febr�, deshidratare

Terminal�

n Contractura m. respiratori n Spasm glotic n Insuficien�� respiratorie acut� n deces

Diagnostic: tabloul clinic + absen�a istoricului de imunizare anterioar�

Tratament profilactic- imunizare activ�- ATPA Vaccinarea antitetanic�

Nou-nascut- vaccinare/revaccinarea gravidei- luna VI Copil- in primul an- vaccin DTP

n 3-9 luni - 3 injec�ii cu DTP n 1-2 ani - rapel DTP n 3 ani- rapel DTP n 6-7 ani - rapel DT n 13 ani – rapel DT

Restul popula�iei n ATPA: 0,5ml(i.m.)- repetat� la 30 de zile n 0,5ml- rapel I la 6-12 luni n rapel II la 5 ani de la rapelul I

� ��

Profilaxia la bolnavii cu pl�gi tetanigene M�suri de protec�ie nespecific�

n Toaleta chirurgical� a pl�gii n Toaleta chimic� a pl�gii n antibioterapie

M�suri de protec�ie specific� Persoane sigur vaccinate complet sau revaccinate

n ATPA i.m. 0,5ml n Ser antitetanic – numai la politraumatizati gravi i.m.

3000- 15000 U Persoane nevaccinate/ vaccinate nesigur/incomplet

n Ser antitetanic 3000- 15 000 U, desensibilizare prealabil�

n ATPA (în alt� zon�)- 0,5mlx3 (1. dup� traumatism, 2.,3.- la 14 zile interval); nu se administreaz� ser antitetanic; rapel la 1 an

Seroprofilaxia antitetanic� la nou-n�scut n Na�tere în condi�ii neigienice n Ser antitetanic 500 UAI (i.m.) doza unic� +

Penicilina G Înlocuitor pentru serul antitetanic (ser heterolog)- imunoglobulina uman�

antitetanic� - 200 UAI (i.m.)la copil, 400-500 UAI (i.m.) la adult Tratamentul pacien�ilor cu tetanos clinic

n Monitorizare în sec�ia de terapie intensiv� n 500-10000 unit��i imunoglobulin� tetanic� (TIG) n Miorelaxante, antialgice, laxative n Ventila�ie pulmonar�, eventual pe traheostomie n Sond� urinar� n Protec�ia ochilor (evitarea desic�rii) n Prevenirea ulcera�iilor de decubit n Tratamentul pl�gii

� ���

Curs 5 INFEC�IILE MÂINII.

Obiective educa�ionale:

- elementele generale legate de fiziopatologia infec�iilor mâinii - cunoa�terea factorilor predispozan�i �i a factorilor de risc - date privind simtpomatologia - modalit��i de tratament ( profilactic, curativ) al infec�iilor

Principii generale Factori care predispun la infec�ii ale mâinii

Condi�ii locale (ex: pl�gi, striviri, edemul cronic) Condi�ii ce �in de gazd� (diabet, imunodepresie, malnutri�ie, tabagism)

Factori ce duc la rezolvarea corect� a infec�iilor mâinii bun� anamnez� completat� de examen clinic atent Interven�ia din timp cu antibiotice �i mijloace chirurgicale unde este cazul Recunoa�terea din timp a comorbidit��ilor cu risc de agravare a infec�iei

Etiopatogenie Germenii patogeni

- Bacteriile: G- +, form� (coci, bacili, spirali), metabolism (aerobi, anaerobi), spori

- Fungi - virusuri - Protozoare (flagelate, amoeboide, ciliate) - Metazoare (nematode, pla�i, cestode)

Evaluarea clinic� 1. Semnele tipice de infec�ie mai mult sau mai pu�in profund�, mai mult sau mai pu�in extins�, în asociere sau nu cu semne clinice generale ale organismului. 2. Semne specifice legate de localizarea infec�iei.

DIAGNOSTICUL DIFEREN�IAL - Guta, - Reac�ii inflamatorii (tenosinovita, AR), - Bolile de colagen, - Calcifieri de �esuturi moi, - Neoplazia

Examin�ri imagistice

Radiografia obligatorie pt excluderea fracturilor, corpilor str�ini, reac�iei periostale, osteomielitei. Edemul �esuturilor moi poate deveni vizibil. RMN +++T1, T2 Ecografia de p�r�i moi Scintigrafia

� ���

Examin�ri de laborator Hemoleucograma complet� – Leucocitoza cu deplasarea curbei la stg. (PMN tinere) Proteinele de faz� acut� VSH

Tratamentul conservativ non-chirurgical - Antibioterapia orientat� clinic peniciline, cefalosporine de prima genera�ie - Antibioterapia adaptat� dup� antibiogram� Antiseptice, antiflogistice, cicatrizante. Medica�ie simptomatic�, antialgic�

Clasificare 1. Flegmoanele 2. Panari�iile

�� Superficiale �� Intermediare-subcutanate �� Profunde

Panari�iul

�� Etiopatogenie �� Stafilococ 85% �� Streptococ

�� Anatomie �� Lojile fibroadipoase ale degetelor �� Tecile sinoviale

�� Degetele II, III, IV �� Degetele I �i V

�� Spa�iile conjunctivo-adipoase ale mâinii Panari�iul superficial

�� Eritematos – echivalentul digital al limfagitei reticulare �� Flictenular – colec�ie subepidermic�

�� Clinic – flictene cu con�inut purulent ± limfangit�, limfadenit� �� Dg. diferen�ial – panari�iul subcutanat în “buton de c�ma��”

�� Periunghial (Paronichie)

�� Subunghial �� Antracoid – furuncul (carbuncul) al fe�ei dorsale a degetelor

Panari�iul pulpar Clinic: pierderea pseudofluctuen�ei pulpare, aspect de “cap de b�� de tob�”, durere pulsatil�, semne celsiene ± limfangit�, limfadenit�, propagare la suprafa�� sau în profunzime Tratament: antibiotice, chirurgical

� ���

Panari�iul zonelor falangiene I �i II Panari�iul profund Panari�iul osos (osteita falangelor) Diagnostic: clinic, radiologic (osteoliza) Tratament: chirurgical Panari�iul osteo-articular (osteoartrita interfalangian� sau metacarpofalangian�) Diagnostic: clinic (redoarea articular�), radiologic (osteoartrita) Tratament: chirurgical Panari�iul teno-sinovial al degetelor II, III �i IV Diagnostic: durere pulsatil� în lungul tecii, semnul “rezervorului de termometru”, semnul “cro�etului”, semne generale prezente Tratament: chirurgical Panari�iul teno-sinovial al degetelor I �i V (panari�ii digito-carpiene) 1-Panari�iul tecii digito-carpiene radiale 2-Panari�iul tecii digito-carpiene ulnare

Flegmoanele mâinii

� Superficiale (supraaponevrotice) � Eritematos � Flictenoid � Antracoid

� Profunde (loji conjunctivo-adipoase) 1. Flegmonul spa�iului palmar median superficial (pretendinos) 2. Flegmonul spa�iului palmar median profund (retrotendinos) 3. Flegmonul spa�iului tenarian 4. Flegmonul spa�iului hipotenarian 5. Flegmonul comisural 6. Flegmonul dorsal

� ���

INFEC�IILE NOSOCOMIALE �I POSTOPERATORII. Obiective educa�ionale:

- elementele generale legate de infec�iile nosocomiale �i postoperatorii - cunoa�terea factorilor predispozan�i �i a factorilor de risc - modalit��i de tratament ( profilactic, curativ) al infec�iilor nosocomiale - tipurile �i etiologia infec�iilor postoperatorii - cunoa�terea modalit��ilor de apari�ie �i a factorilor favorizan�i - modalit��i de tratament

Infec�iile nosocomiale

Defini�ie: Infec�iile care î�i au originea sau sunt dobândite în spital, dar secundare condi�iei ini�iale a pacientului (hospitalism infec�ios”). Apar dup� minim 48 h de la internare �i la max. 30 zile de la externare.

Localiz�ri ale infec�iilor nosocomiale

1. Infec�iile urinare 2. Infec�iile de plag� postoperatorii 3. Infec�iile tractului respirator inferior 4. Bacteriemia 5. Infec�iile cutanate

FACTORI PREDISPOZAN�I

1. Pacien�i cu stare precar� a s�n�t��ii: prematuri, imunodeficien��, cu factori de risc

generali �i factori de risc specifici ex: afec�iuni pulmonare cronice obstructive favorizeaz� infec�iile tractului respirator.

2. Proceduri invazive: intuba�ie traheal�, catetere, drenuri chirurgicale, traheostomie 3. Tratamentele aplicate pacientului însu�i: imunosupresia, tratamentul antacid,

tratamentul antimicrobian (flora competitiv� rezistent�), transfuziile repetate de sânge.

FACTORI DE RISC

1. Iatrogeni : germenii patogeni de pe mâinile personalului medical, proceduri

invazive 2. Organiza�ionali: sisteme contaminate de aer condi�ionat, ap� contaminat�, rela�ia

pacient – personal medical. 3. Factori care �in de pacient

Etiologia infec�iilor nozocomiale

Germenii oportuni�ti (flora condi�ionat patogen�): Enterococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus

� ���

Germenii antibiorezistenti: Bacterii, fungi ,virusuri.

Tratamentul infec�iilor nosocomiale

Tratament antibacterian:

- antibiotice cu spectru comun: penicilina, cefalosporine, tetracicline sau eritromicina

- antibiotice mai specifice împotriva bacteriilor rezistente: Vancomicina, Imipenem

Tratament antifungic: amphotericina B, nystatin, ketoconazole, itraconazole, fluconazole.

Tratament antiviral: acyclovir, ganciclovir, foscarnet, amantadine

Infec�iile postoperatorii

Mediul favorabil care asigur� acestor bacterii proliferarea este: hematomul, seromul, ischemia p.o.

Infec�ia superficial� de plag�

n Apare în primele 30 de zile p.o. n Secre�ii purulente la nivelul pl�gii sau tubului de dren n Microrganismul este izolat la examenul secre�iei din plag�

Infec�ia profund� de plag� - Apare în primele 30 de zile p.o. sau la 1 an de la implantarea unei proteze

FACTORI FAVORIZAN�I

n Interven�ii chirurgicale pe abdomen n Interven�ii mai lungi de 2 ore prezint� risc crescut n Pacient cu mai mult de 3 diagnostice

Factori generali: malnutri�ia, anemia, spitalizare îndelungat�, hipotermia, diabetul, vasculariza�ie precar�, consum de imunosupresoare sau steroizi, vârsta înaintat�, obezitatea. Factori locali care �in de plag�: �esuturi necrotice, preg�tire necorespunz�toare, drenajul deficitar. Factori adi�ionali: tehnica chirurgical�, durata interven�iei, contaminarea pl�gii, infec�ia personalului chirurgical �i a instrumentarului.

Etiologia infec�iilor p.o. germeni aerobi: Stafilococ, Enterococ, E. coli, Piocianic, Proteus, Klebsiella, streptococ, Enterobacter, Seratia.

anaerobi candida.

� ���

Diagnosticul infec�iilor postoperatorii

SEMNELE CLINICE

Semnele locale semne celsiene - durerea (dolor)

- ro�ea�a (rubor) la locul inciziei sau în zona operat� - c�ldura (calor) - tumefac�ia (tumor) - fermitate-fluctuen��

Hunter impoten�a func�ional� Semne generale - febr�

- frison - altele: cefalee, v�rs�turi, tahicardie, tahipnee - cre�terea indexului cardiac - acidoz� metabolic�, hipoxie, - hTA, insuf. de organ

EXAMIN�RI PARACLINICE

n probe sanguine: leucocitoza, VSH n examen bacteriologic al secre�iei purulente n ecografia n examin�ri radiologice n punc�ii simple.

Tratamentul infec�iilor postoperatorii

TRATAMENTUL PROFILACTIC

- Plaga accidental�: toaleta riguroas�

- posibilitatea vindec�rii per secundam - Plaga chirurgical�: respectarea asepsiei �i antisepsiei la toate nivelele spitalice�ti

�i în toate etapele actului chirurgical - Profilaxia cu antibiotice

Profilaxia infec�iilor postoperatorii

1. mediul din sala de opera�ii 2. instrumentele �i câmpurile izolatoare 3. sp�larea pe mâini 4. m�nu�ile 5. alte bariere 6. �ederea preoperatorie 7. infec�iile prexistente 8. îndep�rtarea p�rului

� ���

9. preg�tirea tegumentului 10. reducerea coloniz�rii colice 11. îmbun�t��irea mijloacelor de ap�rare ale gazdei 12. tehnica chirurgical� 13. antibioprofilaxia !!

Tratamentul general al infec�iilor p.o.

Etiologic - antibioterapie: beta-lactamine, aminoglicozide, glicopeptide, chinolone. Imunologic : 2 direc�ii

1. imunostimularea - vitamine - vaccinuri

2. tratament direct - anticorpi antiendotoxin� sau anticorpi anticyto- megalovirusuri Simptomatic durerea

Categorii de antibiotice

1. AB cu ac�iune pe peretele celular sau pe membrana celular� 2. AB ce interfereaz� cu enzimele bacteriene: 3. AB care ac�ioneaz� asupra sintezei de proteine 4. Alte antibiotice: rifampicina, vancomicina, citostaticele, linezolid. 5. AB pe anaerobi �i antiparazitar

Tratamentul curativ al infec�iilor p.o.

TRATAMENTUL LOCAL- obligatoriu - deschiderea deliberat� a pl�gii prin suprimarea firelor de sutur� - drenajul - toaleta - debrid�ri chirurgicale - pansamentul

PRINCIPIILE ANTIBIOPROFILAXIEI

• Indicat� în: chirurgia curat�, dar cu posibilit��i de contaminare sau în chirurgia

curat� care monteaz� proteze • Se adreseaz� unei flore bacteriene definite, cel mai frecvent incriminate • Se prefer� antibioticele cu spectru larg �i cost redus

AVANTAJELE ANTIBIOPROFILAXIEI

• Permite reducerea morbidit��ii infec�ioase postoperatorii • Reduce durata de spitalizare • Scade costurile induse de apari�ia �i tratamentul infec�iilor

� ���

ANTIBIOTERAPIA EMPIRIC�

1. eficacitate discutabil� 2. fals� siguran�� 3. riscul dezvolt�rii de tulpini mutante rezistente 4. modificarea semnelor de infec�ie postoperatorie 5. toxicitatea �i costul tratamentului

INDICA�IILE TRATAMENTULUI PROFILACTIC CU ANTIBIOTICE

n risc mare de infec�ie datorat procedurii (ex: rezec�ie de colon) n consecin�ele unei eventuale infec�ii sunt severe (ex: interven�ii vasculare,

artroplastii) n pacientul are un risc ridicat de a dezvolta o infec�ie.

MODUL DE APLICARE A ANTIBIOPROFILAXIEI

n În general se administreaz� pe cale i.v. n Trebuie obligatoriu început� înaintea actului operator cu 1,5-2 ore, �i dac�

este posibil în afara inducerii anesteziei n Trebuie s� aib� o durat� scurt�: 24 h- 48 h.

ALEGEREA ANTIBIOTICULUI

1. S� fie activ pe germenii poten�ial contaminan�i. 2. S� nu induc� rezisten�a 3. S� nu modifice ecosistemul. 4. Difuzia tisular� a AB s� permit� ob�inerea concentra�iei tisulare eficace. 5. Toxicitate cât mai joas� 6. S� nu interfereze cu produsele de anestezie, în special curarele 7. Timp de înjum�t��ire cât mai lung. 8. S� fie cât mai economic

� ��

Curs 6

Dezechilibre hidroelectrolitice �i acidobazice. Nutri�ia �i Transfuzia.

Obiective educa�ionale:

- cunoa�terea semnelor clinice în deshidratare - cunoa�terea gradelor de deshidratare - principiile terapeutice în tulbur�rile hidro-electrolitice - cunoa�terea principalelor m�suri de corectare a dezechilibrelor hidro-

electrolitice preoperator, intraoperator �i postoperator - cunoa�terea modific�rilor metabolice induse de sistarea aportului alimentar - examenul clinic �i examin�rile paraclinice pentru a evalua starea de nutri�ie - cunoa�terea tehnicilor de nutri�ie artrificial� - cunoa�terea indica�iilor transfuziei, a modalit��ilor de transfuzie �i a

complica�iilor PATOLOGIA SECTOARELOR HIDRO-IONICE

Mecanisme implicate:

1.Tulbur�ri de ingestie 2.Tulbur�ri de eliminare 3.Tulbur�ri ale mecanismelor de reglaj

Tulbur�ri primare -deficitul de ap� -deficitul de sodiu -excesul de ap� -excesul de sodiu

DEFICITUL DE AP�: -supravie�uire de maxim 7-10zile

Faze clinice: 1.Deshidratare incipient�: 2% din greutate, ~1500ml,

Clinic: predomin� setea 2.Deshidratare medie: dup� 72-96h

Clinic: sete, absen�a lacrimilor si salivei, oligurie, adinamie, tulb.de personalitate, deficit 5%~4200ml 3.Deshidratare sever�: Deficit 6-10%~5000-10000ml ap�.

Clinic: �capacit��ii fizice �i mentale, delir. DEFICITUL DE SODIU: - apare prin pierdere de Na în asociere cu Co3H,Cl �i alte lichide.

1.Hiponatremia cu hidratare normal�

� ��

Etiologie: pierderi gastro-intestinale (fistule,v�rs�turi,diaree), transpira�ie profuz� cu aport per oral, nefrita cu pierdere de sodiu, diureza prelungit� cu aport liber de ap� Simptome:

-faza incipient�confuzie mental�,oboseal�,cefalee,gre�uri,v�rs�turi,anorexie -faza moderat�agresivitate, violen�a -faza sever� coma+convulsii

Tratament: restric�ie de ap�! Se administreaz� diuretic de ans� �i sol.concentrat� de NaCl

2.Hiponatremia cu hipo,normo si hipervolemie

A.Hiponatremia hipoton� cu � a VEC

Tratament: refacerea volemiei prin sol.NaCl 0,9%sau sare per os. B.Hiponatremia hipoton� cu SEC crescut

Tratament: restric�ia de ap� C.Hiponatremia hipoton� cu spa�iu EC normal(SIADH)

Tratament:restric�ie de ap�, demeClociclina, diuretice de ans� asendent� Sindroame dilu�ionale

SIADH:Lipsa diurezei în condi�ii de hipoosmolalitate(<280mosm/l) Cauze: 1.Produc�ie ectopic� de ADH(tumori) 2.Hipersecre�ie hipofizar� de ADH( infec�ii,trauma, ventila�ie mecanica, ciroza, hipovolemie ) 3.Medicamente

Tratament: al bolii de baz� + restric�ie hidric�, uneori NaCl hiperton + diuretice

EXCESUL DE SARE:

Clinic: semnele clinice apar la Na>150meq/l �i decesul la Na>160meq/l.deshidratare celular� ( celulele SNC sun cele mai sensibile). Simptome:sete, cefalee,grea��,v�rs�turi, convulsii, com�, moarte. Cauze: - pierdere de ap� în exces fa�� de Na

- aport de sodiu ce dep��e�te pe cel de ap�. HIPOKALIEMIA

Defini�ie:�K- iei sub 3,5mmol/l Etiologie: A.� aportului: -imposibilitate de ingerare(coma, afec�iuni buco-faringiene)

-terapie parenteral� f�r� K -dieta f�r� K

B.Perturba�ii în absorb�ia potasiului: steatoree ( boala Crohn, polipoza ) C.Cre�terea elimin�rilor urinare

� ���

1. Hiperaldosteronism primar (HTA maligna,ICC,ciroza hepatic� cu ascit�) 2. sdr.Cushing 3. sdr.nefretic 4. terapie prelungit� cu cortizon 5. tratament cu diuretice

D.Cre�terea elimin�rilor digestive:

1.v�rs�turi 2.aspira�ie gastric� �i intestinal� 3.fistule digestive

E.Cre�terea elimin�rii prin fecale:diaree F.Redistribuirea K-ului extracelular (coma diabetic�, cardiacii cu interven�ii pe cord)

Simptome: modific�ri de excitabilitate neuromuscular� �i de dinamic� în ECG.

HIPERPOTASEMIA

Clinic:�astenie fizic� �i psihic�, pareze, paralizii, bradicardie, oprirea inimii în diastol� Paraclinic:hiperk-ie,uree sang.crescut� ,NaHCO3�

HIPOMAGNEZIEMIA

Defini�ie: �Mg sub 0,8mEq/l Cauze: A.Sc�derea aportului B.Sc�derea absorb�iei intestinale ( idiopatic, rezec�ii intestinale, dieta f.bogat� în Ca ) C.Cre�terea elimin�rii urinare D.Pierderi gastro-intestinale E.Transfer al Mg extracelular în alte compart Simptome:hiperexcitabilitate neuromuscular�, mioclonii faciale,Chvostek +,� for�ei musculare, sc�derea ROT, ataxie.

HIPERMAGNEZIEMIA

Defini�ie: Mg peste 1mmol/l Cauze: A.Aport crescut B.Sc�derea elimin�rilor renale Simptome: bloc neuromuscular, anestezie, �reflexelor, �TA, stop respirator, modific�ri ECG.

HIPOCALCEMIA

Definitie:�frac�iunii serice ionizate a Ca sub 1,35mmol/l Etiologie: aport insuficient sau caren�� de vitamina D

� ���

Simptomatologie: tetania ( cre�terea excitabilit��ii neuromusculare). Forma latent� = parestezii,semnul Chwostek. HIPERCALCEMIA

Definitie: cre�terea concentra�iei serice a Ca ionic peste 1,55mmol/l Etiologie: st�ri maligne,hiperparatiroidism,hipertiroidismul, intoxica�ia cu vit.D, imobilizare prelungit�, diuretice tiazidice Simptome: Apar când Ca>15mg/100mlpoliurie, deshidratare,�apetitului,adinamie,constipa�ie, grea��,v�rs�turi, HTA, bradicardie, aritmii, scurtarea QT.

TRATAMENTUL TULBUR�RILOR HIDRO-ELECTOLITICE

Evaluarea st�rii de hidratare

1.Evaluarea volumului: m�surare TA, turgor tegumentar, hidratare mucoase, diureza 2.Evaluarea concentra�iei: natremia seric�, osmolaritatea seric� 3.Evaluarea compozi�iei: gazele sanguine, ionograma seric�, ureea seric� �i urinar�, glicemia 4.Alegerea solu�iei adecvate

Tratamentul deshidrat�rii

Deshidratarea hipoton� - tratamentul bolii de baz� + refacerea capitalului sodiului deshidratarea izoton� - se perfuzeaza sol.isotone: SF,Ringer deshidratarea hiperton� -sol.s�race în electroli�i: glucoz� 5%

Tratamentul hiperhidrat�rii

hiperhidratarea hipoton� - �edemului prin osmodiureza (Manitol,Sorbitol); restric�ia hidric� hiperhidratarea isoton�- restric�ie hidric�, furosemid, spironolacton�

Sodiul

n hiponatremia hipovolemic� -SF n hiponatremia izovolemic� - restric�ie hidric� n hiponatremia hipervolemic� - restric�ie de ap�, nitra�i inhibitori de

angiotensin-convertaza, furosemid apoi NaCl 3% n hipernatremia hipovolemic�: corectarea rapid�hiperhidratare cerebral�;

monitorizare Na Potasiul Hipokalemia

-în forme medii :ingestie de K

� ���

-în forme severe : K parenteral Hiperkalemia

-forme medii: reducerea ingestiei + furosemid -forme severe:

A.temporizare-NaHCO3 (1mmol/kg); glucoza (0,5g/kg) tamponat� cu insulin�; Ca gluconic; beta agonisti cu pruden�� la cardiaci

B.terapeutic-r��ini schimbatoare de ioni oral sau rectal; hidratare cu NaCl 0,9%; dializ�

Magneziul

-hipomagneziemia: parenteral în forme severe sub forma de MgSO4

per os oxid de Mg,clorura de Mg -hipermagneziemia: gluconatul de calciu10%, NaCl0,9%,dializa

Calciul

-hipocalcemia - tetania Ca parenteral 200mg doza de atac -hipercalcemia: SF+furosemid, calcitonina, G10%, levuloza, EDTA

NUTRI�IA PACIENTULUI CHIRURGICAL

Mijloace de evaluare a statusului nutritiv

Ø Anamneza (anorexia,tulb.de absorb�ie, boli asociate, medicamente cu efect catabolic, boli genetice)

Ø Examenul clinic: m�surarea greut��ii corporale Ø Dimensiunea pliului cutanat la nivelul triceps Ø Circumferin�a bra�ului Ø Aria muscular� a bra�ului

Markeri biologici

Ø Albumina plasmatic� Ø Transferina Ø Thyroxin-binding prealbumina (TBPA). Ø Retinol-binding protein(RBP)

Teste imunologice

Ø Num�rul de limfocite.Sc�derea sub1200/mm =denutri�ie moderat�. Sub 800/mm3

= malnutri�ie sever�. Ø Testele de hipersensibilitate tardiv� Ø Alte teste;�nr-lui de celule T,� nivelului IgG �i a complementului Ø Indexul de creatinin�: Creatinurie/în�l�ime

� ���

Teste care evalueaz� pierderile proteice

Ø Indexul de creatinin� masoar� indirect masa muscular� scheletic� Ø Bilan�ul azotat Ø Excre�ia de 3-metilhistidina

TEHNICI DE NUTRI�IE ARTIFICIAL�

Nutri�ia enteral�:

Indica�ii: 1.malnutri�i cu aport oral inadecvat de 5 zile 2.stare de nutri�ie satisf�c�toare dar aport oral inadecvat de 7-10zile 3.arsuri extinse 4.rezec�ii intestinale extinse 5.fistule enterocutanate cu debit redus

C�i de administrare:

ü Calea nasoenteric� (nasogastric�, nasodd. sau nasojejunal� ) ü Gastrostomia ü Jejunostomia

Avantajele nutri�iei enterale fa�� de cea parenteral�

�� Exclude riscurile cateterizarii iv �� Preparatele nutritive nu necesit� sterilizare �� Ieftin� �� Favorizeaz� troficitatea mucoasei intestinale �� Reduce necesarul de insulin�

Dezavantajele nutri�iei enterale fa�� de cea parenteral�

�� Nivel de absorb�ie incert �� Risc de aspira�ie pulmonar� �� Simptome gastrointestinale �� Nu exist� formule specifice pentru anumite st�ri metabolice

Complica�iile nutri�iei enterale

�� Complica�ii mecanice

�� Obstruc�ia sondei �� Reflux gastroesofagianaspira�iepneumonie de aspira�ie �� Malpozi�ia sondei de alimenta�ie �� Irita�ii, eroziuni ale mucoasei faringiene

� ���

�� Complica�ii gastrointestinale �� Diaree, crampe, distensie abdominal�, gre�uri, v�rs�turi, borborisme �� Cauzate de formula alimentar� inadecvat�, inani�ie, hipoalbuminemie,

antibioterapie, alterarea func�iei pancreatice, malabsorb�ie, intoleran�� la lactoz�

�� Complica�ii metabolice

�� Intoleran�a la glucoz�- manif prin hiperglicemie, hiperosmolaritate, deshidratare noncetonic�com�

�� Dezechilibre ale sodiului: hipoNa �� Dezechilibre ale potasiului: hipoK-emie- dat. diureticelor, dilu�iei,

excesului de insulin� sau pierderilor intestinale �� Dezechilibre ale fosforului: hipofosfatemie- dat. Diareei, terapiei excesive

cu antiacide sau insulin� �� Hipozincemia- în pierderi gastrointestinale, arsuri

Complica�iile nutri�iei parenterale

�� Complica�ii tehnice: inser�ia/men�inerea cateterului (= complic. cateterismului venos

central ) �� Complica�ii septice la nivelul cateterului �� Complicatii metabolice

1. Metabolism glucidic 2. Hiperglicemia 3. Hipoglicemia 4. Acidoza respiratorie cu hipercapnie 5. Metabolism proteic 6. Acidoza metabolic� hipercloremic� 7. Dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici 8. Hiperamonemia 9. Azotemia prerenal� 10. Metabolism lipidic 11. Hiperlipidemia 12. Hiperamilazemia 13. Hipoxia 14. Metabolismul electroli�ilor 15. Hiperfosfatemia 16. Hiper/ hipo calcemia 17. Hiper/hipo K-emia, hiper/hipo Mg-emia 18. Alterarea probelor func�iei hepatice 19. Deficit de acizi gra�i esen�iali

�� Complica�ii legate de tubul digestiv (atrofia intestinal�, colecistita alitiazic�)

� ���

TRANSFUZIA Indica�ii:

�� Refacerea volemiei: când reducerea volumului sanguin este 30% din volemia normal�, dat� de pierderi de sânge (�oc hemoragic), în prezen�a anemiei

�� Imbun�t��irea capacit��ii de transport a oxigenului: �� Indicat� în anemiile acute severe, mai pu�in în cele cronice �� Hb�7 g/dl, Ht�30%

�� Combaterea tulbur�rilor de hemostaz�: preparate de sânge Modalit��i de transfuzie

�� Transfuzia masiv� = administrarea în 24 de ore a unei cantit��i 10 unit��i

sau mai mare decât volumul sanguin circulant �� Autotransfuzia = prelevarea de sânge autolog de la pacient cu 42 de zile-

72 ore înaintea interven�iei chirurgicale �� Recuperarea sângelui pierdut intraoperator �i transfuzarea dup�

centrifugare �i sp�lare �� Hemodilu�ia acut� preoperatorie = înlocuirea par�ial� a sângelui cu sol.

Cristaloide sau coloidale Complica�ii:

�� Reac�ia hemolitic� �� Reac�ii alergice �� Infec�ia bacterian� a sângelui transfuzat �� Transmiterea bolilor �� Reac�ia febril� �� Efectul imunosupresor �� Boala grefon-gazd� �� Purpura posttranfuzional�

Reac�ia hemolitic�

�� Semne clinice:

�� Durere la locul de infuzie �� Febra, frison �� Durere toracic� �i în flancuri, dispnee �� Gre�uri, v�rs�turi �� Hipotensiune arterial�, �oc �� Sângerare difuz� �� Oligo-anurie, hemoglobinurie

� ���

�� Tratament �� Oprirea imediat� a transfuziei, schimbarea trusei �� SF �� Teste de compatibilitate- Coombs direct �� Foley �� Adm. Fluide, manitol, furosemid �� Bicarbonat de Na �� Trat. �ocului �i al CID �� Vasodilata�ie în teritoriul renal (dopamina)

� ���

Curs 7 TUMORILE CERVICALE. NODULUL TIROIDIAN. GU�A.

Obiective educa�ionale:

- cunoa�terea datelor referitoare la anatomia regiunii, defini�ia afec�iunilor, datele clinice �i radiologice

- cunoa�terea tipurilor de tumori cervicale - date privind tumorile tiroidiene �i parotidiene - elementele generale de diagnostic �i tratament al nodulului tiroidian - cunoa�terea factorilor de risc - clasificarea gu�ilor - cunoa�terea datelor clinice �i paraclinice - principiile generale de tratament profilactic �i curativ

TUMORI CERVICALE CONGENITALE

�� Chist al canalului tireoglos �� Chiste/fistule arc branhial 1 • Chiste/fistule arc branhial 2 �� Hygroma chistic� �� Teratoame cervicale

TUMORI VASCULARE CERVICALE

�� Arteriale

a. anevrisme b. leziuni aterosclerotice c. posttraumatice

�� Venoase - anevrisme

�� Vasculo – nervoase a. tumori ale glomusului carotidian b. tumori ale glomusului jugular

TUMORI NEUROGENE CERVICALE

�� Neurofibromul �� Schwannomul

ADENOPATIILE CERVICALE

�� Adenopatii cervicale acute / subacute de etiologie infec�ioas� ( bacteriene, virale,

micotice �� Adenopatii cervicale de origine hematologic� �� Adenopatii cervicale metastatice

� ��

TUMORI ALE GLANDELOR TIROIDE �I PAROTIDE

�� Tiroide ectopice �� Nodulii tiroidieni �� Gu�a endemic� �� Boala Graves – Basedow �� Adenomul tiroidian toxic �� Tiroidita cronic� Hashimoto �� Tumori parotidiene

TUMORI OSOASE CERVICALE

�� Metastaze osoase �� Mielomul multiplu �� Osteosarcomul �� Coasta cervical�

TUMORI MUSCULARE CERVICALE

�� Tumori ale mu�chiului sternocleidomastoidian �� Fibromatoza mu�chiului sternocleidomastoidian – torticolis �� Rabdomiosarcomul �� Hipertrofia mu�chiului scalen anterior – scalenus anticus

TUMORI TEGUMENTARE CERVICALE

Neoplasmul cutanat Lipomul Carbuncul Chistul sebaceu Emfizemul subcutanat

ALTE TUMORI CERVICALE BENIGNE

Bronhocelul - “ Derby Neck Laringocelul Diverticul esofagian Zenker

ALTE TUMORI CERVICALE MALIGNE

�� Sarcoame de p�r�i moi �� Tumori faringiene �� Tumori ale glandelor salivare submandibulare �� Cancerul tiroidian

� ��

DIAGNOSTICUL TUMORILOR CERVICALE

�� Examenul clinic �� Biopsia ganglionar� �� Ba pasag + Esofagoscopie �� Ecografie �� Scintigrafie tiroidian� �� Rdg., CT, RMN, 18 FDG PET scan �� TSH, T 4, anti-TPO �� Alte teste

�� VSH �� Electroforeza proteinelor serice �� IDR la tuberculin� �� Scintigrafia osoas� �� Bronhoscopia �� Laringoscopia

NODULUL TIROIDIAN

Defini�ie: hiperplazie focal� sau difuz� a celulelor foliculare tiroidiene în sau pe glanda tiroid� Inciden��: �� 1,2 – 2,6 cazuri la 100.000 de b�rba�i �� 2 – 3,8 cazuri la 100.000 de femei �� deficitul de iod ( regiuni endemice ) �� antecedente de iradiere a regiunii cervicale sau a capului

NODULUL TIROIDIAN BENIGN 90 %

�� nodulul unic / solitar �� gu�a multinodular� �� tiroidita cronic� Hashimoto �� chiste : coloide, simple, hemoragice �� adenoame

NODULUL TIROIDIAN MALIGN 10%

�� carcinomul papilar �� carcinomul folicular �� carcinomul medular �� carcinomul anaplazic �� limfomul tiroidian primar �� carcinomul tiroidian metastatic

� ���

Factori de risc:

�� Deficitul de iod �� Radia�ia ionizant� �� Stimularea TSH �� Factori de mediu �� Factorul imunologic �� Factori genetici

Evaluarea clinic� a nodulului tiroidian

Anamneza:

• antecedente familiale - sindroame maligne ( MEN tip II, sindromul Gardner ) • antecedente personale

• vârsta / sexul pacientului • boli endocrine ( tiroidiene ) • iradieri ale capului / gâtului • antecedente recente de r�gu�eal�, disfagie, disfonie • semne clinice de hipo - sau hipertiroidism

• istoric Inspec�ia

Plaparea �� nodurile limfatice : cervicale, paratraheale, supraclaviculare �� glanda tiroid� ( topografia / forma nodulului tiroidian, dimensiuni ( > 1 cm ),

consisten��, caracterul “ dolor “ al nodulului tiroidian, mobilitatea nodulului tiroidian în timpul degluti�iei / palpatoric, prezen�a / absen�a semnelor celsiene

Ausculta�ia ( suflu venos continuu / murmur sistolic sau diastolic )

Semne �i simptome asupra altor organe sau sisteme

1. laringe - r�gu�eal� 2. sistemul nervos - axietate 3. aparatul respirator - tuse iritativ�, disfonie, dispnee / insuf. respiratorie 4. aparatul cardio-vascular - HTA, tulbur�ri de ritm, edeme faciale/periferice 5. aparatul digestiv - disfagie, gastrit�, ulcer, litiaz� biliar�, constipa�ie / diaree

cronic� 6. compresiuni venoase ( v. jugular� / inominat� ) 7. simpaticul cervical - sindrom Claude - Bernard - Horner 8. alte manifest�ri – facies exoftalmic, tegumente uscate / umede etc. 9. disconfort cosmetic

Explor�ri paraclinice

– Determin�ri hormonale TSH, FT4, calcitonina

� ���

– Teste genetice oncogenele RAS ( Ha, Ki, N-ras ), gene TSH – receptor, Gas, oncogenele RET / PTC : RET, TRK, MET, genele supresoare : p 53 , PK

Imagistic�: Ecografia tiroidian�, Scintigrafia tiroidian�, Punc�ia biopsie aspirativ� cu ac fin, Radiografia conven�ional�, CT / RMN, CT prin emisie de pozitroni

Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie negativ�

�� Tratament supresiv cu Levothyroxin� - 50 – 100 �g / zi �� Radioterapia - I 131 �� Injec�ia percutan� cu etanol ghidat� ultrasonografic ( PEI ) �� Terapia cu ultrasunete de intensitate ridicat� �� Tratament chirurgical

Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie pozitiv� malign�

Tratament chirurgical �� lobectomie total� cu istmectomie + biopsie extemporanee �� tiroidectomie total� cu p�strarea paratiroidelor �� tiroidectomie total� cu limfadenectomie electiv� / radical�

Tratament postoperator �� radioterapia �� supresia TSH ( TSH < 0,1 mU/l ) - Levothyroxin� 50 – 150 �g / zi �� substitu�ie hormonal� - Levothyroxin� 1,6 �g / kg / zi sau 100 �g / zi �� radioterapie + chimioterapie (carcinoamele anaplazice )

Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie neconcludent� / nondiagnostic

Tratament chirurgical �� lobectomie total� cu istmectomie + biopsie extemporanee �� tiroidectomie total� cu limfadenectomie nivel VI ipsilateral� �� tiroidectomie total� cu limfadenectomie electiv� / radical�

GU�A. DISTROFIA ENDEMIC� TIREOPAT�

Clasificare �� Gu�� congenital� �� Gu�� câ�tigat� : sporadic�, endemic�

Func�ional : Gu�� toxic� :

1. gu�a toxic� difuz� (boala Graves-Basedow) 2. gu�a toxic� multinodular� 3. adenomul toxic tiroidian (boala Plummer)

Gu�� nontoxic� :

� ���

�� congenital�, sporadic�, endemic �� tiroidita cronic� Hashimoto �� “ gu�a fiziologic� ”

Etiopatogenie

Deficit hormonal tiroidian �� Caren�a de iod (� 100 �g/ zi) �� Pubertate, sarcin�, al�ptare, stress �� Anomalii congenitale ale secre�iei hormonilor tiroidieni �� Substan�e gu�ogene, apa potabil� �� Tiroidite

Stimularea receptorilor TSH �� Anticorpi/antagoni�ti antireceptor TSH �� Rezisten�a gl. tiroide la hormonii tiroidieni �� Tumori hipotalamice, hipofizare 4 gonadotropin� corionic�

Simptome subiective �� tumefierea regiunii ant. a gâtului �� fenomene de compresiune �� durere �� tiroide ectopice 4 simptomatologie adi�ional� �� hipotiroidism / hipertiroidism

Simptome obiective

1. Hipertrofia glandei tiroide 2. Palpare 4 consisten�a gu�ii

ferm� 4 tiroidit� Hashimoto dur� 4 neoplasm, tiroidit� Riedel noduli multiplii 4 gu�� multinodular�, tiroidit� Hashimoto nodul solitar 4 neoplasm tiroidian, gu�� nodular� difuz� 4 tiroidit� subacut� localizat� 4 hemoragie / necroz� intranodal�

3. Ausculta�ie 4 suflu sistolic Examin�ri paraclinice, laborator

�� TSH ( 0,3 - 3,8 �U / ml ) �� T3 (0,8 - 2,2 �g / dl) , T4 (5,5 - 12 �g/dl) �� FT4 (2,6 - 5,2 �g/dl) FT 3 (0,6 – 1,5 �g / dl) �� TBG (PBI) - 33,4 - 36,6 �g/ml �� anticorpi antitiroidieni (antitiroglobulinici, antimicrosomiali, anticoloidali,

antinucleari, ATPO) �� anticorpi antireceptor TSH (TSH-RA, TSI) �� teste de stimulare cu TSH (Querido)

� ���

�� testul de inhibi�ie cu T3 (Werner) Imagistic� �� Ecografia tiroidian� �� Scintigrafia tiroidian� ( I131 , Tc99 m, Tl201 ) �� Radioiodocaptarea �� Examen radiologic �� Tomografia computerizat� (CT) �� Rezonan�a magnetic� nuclear� (RMN) �� Punc�ia tiroidian� aspirativ� cu ac fin (FNAB) �� Alte examin�ri : ECG, laringoscopie,

probe func�ionale respiratorii etc. Complica�ii

hipotiroidism / hipertiroidism strumita fenomene de compresiune degenerare chistic� hemoragii intersti�iale / intrachistice malignizarea ( 15 - 20 % )

Tratament profilactic

aport de iod 100 - 250 �g / zi 4 iodemie = 15 - 20 �g % profilaxia continu� – sare iodat�

- 10 g sare iodat� 4 200 �g iod profilaxia discontinu�

- iodur� de potasiu: 1 tb KI = 1 mg, 10 pic. sol. KI 2 ‰ = 1 tb KI substan�ele gu�ogene ( tiociana�ii, medica�ie ) ameliorarea surselor de ap� potabil�

TRATAMENT CURATIV

Tratamentul medical �� Hormonoterapia substitutiv�: Levotiroxin�, Euthyrox, Thyro 4 �� Iodoterapia: Iodur� de potasiu : 1 tb / zi ; 7 zile ; 10 zile pauz�, Solu�ie

Lugol (1 pic. = 30 �g iod ) 150 – 200 �g / zi Evaluarea tratamentului medical - dup� 6 luni

- ameliorare 4 se continu� tratamentul medical - e�ec terapeutic 4 tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical �� tiroidectomie/strumectomie subtotal� intracapsular� �� tiroidectomie total� extracapsular� �� lobectomie subtotal� / total� �� tiroidectomie total� + evidare limfoganglionar�

� ���

CANCERUL TIROIDIAN.

Obiective educa�ionale:

- cunoa�terea datelor legate de etiologia cancerului tiroidian - cunoa�terea factorilor de risc - cunoa�terea datelor clinice �i paraclinice - principiile generale de tratament profilactic �i curativ

Epidemiologie

�� 5 – 10 % din nodulii tiroidieni 4 cancer tiroidian �� cancerul tiroidian – 1 % din cazurile de cancer depistate anual �� inciden�� maxim� : 30 – 40 de ani

Etiologie �� radia�iile X �� iradieri > 300 rads �� Stimularea TSH �� Anomalii în legarea TSH-ului 4 incapacitatea unor tumori tiroidiene de a fixa

iodul �� Factorul imunologic:tiroidita cronic� Hashimoto, boala Graves - Basedow �� Deficitul de iod 4 carcinoame foliculare �i papilare

Factori genetici �� tumorile tiroidiene 4 monoclonale �� muta�ii ale protooncogenelor: RAS, genele TSH-receptor (TSH-R) �i Gas,

protooncogene RET / PTC �� muta�ii ale genelor supresoare ( inactivare ) : p 53, TK �� condi�ii genetice ( 20 % ):sindromul Gardner, boala Cowden, sindromul de

neoplazie multipl� (MEN) 2 A �i 2 B, sindromul de neoplazie familial� MTC (FMTC)

Tablou clinic Debutul:

- brusc / insidios - asimptomatic ( ocult ) : 5 – 15 %

Stadiul incipient Ø simptomatologie redus�, nespecific� Ø forma�iune tumoral� - par�ial mobil�

Perioada de stare Ø fenomene de compresiune Ø adenopatie cervical� loco - regional� Ø astenie , alterarea st�rii generale, febr� neoplazic� Ø sindrom hipertiroidian : (15 – 20 %)

� ���

Stadiul extracapsular Ø tumor� imobil� Ø tumora invadeaz� �esuturile din jur Ø dureri violente 4 iradiere în teritoriul cervical

Puseul evolutiv Ø durere spontan� Ø senza�ie de plenitudine

Metastaze Ø noduri limfatice Ø creier, pl�mâni, schelet, ficat, rinichi

Laborator

�� Calcitonina seric� + stimulare cu pentagastrin� �� Tiroglobulina ( TSH ) $# �� Dozarea hormonilor tiroidieni ( T3 , FT3 ; T4 , FT4 ) �� Calciu seric �� Fosfataza alcalin� # �� Imunologie

o gena protooncogen� RET (la copii / adolescen�i) o antigenul carcino - embrionic o anticorpii antitiroidieni

Imagistic�

�� Scintigrafia tiroidian� ( nodul � rece �, metastaze ) �� Ecografia tiroidian� �� Punc�ia biopsie cu ac fin (FNAB) ecoghidat� �� Tomografia computerizat� (TC) �� Tomografia prin emisie de pozitroni ( PET - 18 FDG ) �� Rezonana�a magnetic� nuclear� (RMN) �� Elastografia �� Examenul radiologic al regiunii cervicale �� Laringoscopia, Bronhoscopia , ECG

Evolu�ie, prognostic

Cancerul papilar ( 70 – 80 % ): evolu�ie lent� ( 6 – 17 luni ), mortalitate redus� Cancerul folicular ( 10 – 30 %): supravie�uire : 6 – 12 luni Cancerul medular ( 5 - 10 % ): rat� de supravie�uire mare, secret� calcitonina, nu capteaz� iodul Cancerul anaplazic ( 1,5 – 5 % ): malignitate �i metastazare excesiv�, supravie�uire � 4 luni

� ���

Tratament profilactic

�� evitarea expunerilor regiunii cervicale la radia�ii X �� dispensarizarea copiilor expu�i la radia�ii X ( 35 ani )

Ø examen clinic Ø examen ecografic Ø scintigrafie tiroidian� cu Tc 99

Tratament curativ �� tratament chirurgical �� radioterapie �� chimioterapie �� hormonoterapie

Tratamentul chirurgical

Tiroidectomie total� extracapsular�

- carcinoamele diferen�iate/nediferen�iate - profilactic - copii cu gena protooncogen� RET

Limfadenectomie bilateral� (neck dissection) Interven�ii chirurgicale paleative 3 cancere inoperabile

- traheostomie - cleidotomie - sternotomie

Radioterapia extern� / brahiterapia

�� Iradiere conven�ional� cu energii înalte, radia�ii X, protoni �� Radioterapia cu intensitate modulat�, Intensity-modulated radiation therapy

(IMRT), Radioterapie tridimensional� ( 3D – CT ) Radioterapia cu iod radioactiv ( i131 )

Distruge: �esutul restant dup� tiroidectomia total�, metastazele fixante de iod Indica�ii - cancerele diferen�iate ( papilare, f�r� invazie extracapsular� ) Efecte secundare - hipotiroidism iatrogen

Chimioterapia

Indica�ii: cancerele diferen�iate avansate loco -regional Doxorubicin� (30 mg/zi – 3 zile) + Cisplatin (60 mg/zi) + Radioterapie extern�

Hormonoterapia �� rol substitutiv - Levothyroxine : 50 - 150 mg/zi �� rol supresiv 4 blocarea secre�iei TSH (TSH < 0,1 mU/l)

4 reduce multiplicarea celulelor neoplazice 4 încetinirea evolu�iei metastazelor (cancerul papilar)

�� Recombinant human TSH (rhTSH) - Thyrogen

� ���

STADIALIZAREA TNM A CANCERULUI TIROIDIAN Cancerele tiroidiene diferen�iate

< 45 de ani Stadiu I : orice T, orice N, M0 ( cancer localizat doar la glanda tiroid� ) Stadiul II : orice T, orice N, M1 ( cancer extins la organele din jur ) > 45 de ani Stadiul I : T1, N0, M0 ( cancerul cuprinde doar unul sau ambii lobi tiroidieni ) Stadiul II : T2, N0, M0 sau T3, N0, M0 (cancer localizat doar la tiroid� �i >1,5 cm) Stadiul III : T4, N0, M0 sau orice T, N1, M0 (cancerul dep��e�te glanda tiroid�) Stadiul IV : orice T, orice N, M1 (cancer extins la alte organe)

Cancerele nediferen�iate (anaplazice) Toate cazurile sunt în stadiul IV ( orice T, orice N, orice M )

Limfomului tiroidian primar Stadiul I E : localizare extranodal� Stadiul II E : interesarea nodurilor limfatice

� ��

Curs 8 HEMORAGIA SI HEMOSTAZA.

Obiective educa�ionale: - elementele generale de diagnostic �i tratament al hemoragiilor - clasificarea hemoragiilor - cunoa�terea factorilor de gravitate a hemoragiilor - elementele de fiziopatologie în producerea hemoragiilor - date privind evaluarea hemoragiilor, a complica�iile imediate �i tardive - principiile generale de tratament conservator �i chirurgical

Defini�ie: - ie�irea sângelui printr-o solu�ie de continuitate a peretelui vascular sau cardiac consecutiv� unor leziuni traumatice sau patologice.

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR

Dup� natura vasului lezat Hemoragia arterial�:

- sânge de culoare ro�u-deschis - jet pulsatil sincron cu b�t�ile cordului

Hemoragia venoas�:

- sânge de culoare ro�u-închis - rev�rsare continu�

Hemoragia capilar�:

- sânge de culoare ro�u – închis / negru - sângerare difuz�

Hemoragia mixt�:

- scurgere continu� de culoare ro�u-închis + jet pulsatil de culoare ro�u- deschis

Dup� locul de rev�rsare al sângelui

- extern� - intern� (cavitar�) - exteriorizat�

- neexteriorizat� - intersti�ial�

� ��

HEMORAGIA INTERN� EXTERIORIZABIL� - aparat respirator: ( epistaxisul, hemoptizia ) - tubul digestive ( hematemeza, melena, hematochezia, rectoragia ) - aparat urinar ( hematuria, uretroragia ) - organe genitale ( metroragia, menoragia, hemospermia )

HEMORAGIA INTERN� NEEXTERIORIZABIL�

1. Hemotorace 2. Hemopericard 3. Hemoperitoneu 4. Hematocel scrotal 5. Hemartroza

Dup� abunden�a sânger�rii

1. hemoragie u�oar� (mic�) - 500 ml 2. hemoragie medie - 500 – 1500 ml 3. hemoragie grav� (mare) - 1500 – 2500 ml 4. hemoragie cataclismic� - > 2500 ml

Dup� durata sânger�rii

1. hemoragie acut� à hipovolemie 2. hemoragie cronic� à pierdere de hematii

Dup� intervalul de timp r�nire – apari�ia hemorag.

1. hemoragie primitiv� - imediat� 2. hemoragie întârziat� - ore 3. hemoragie ”în doi timpi” - 7 – 14 zile 4. hemoragie secundar� - tardiv� (7 – 8 zile)

Tabloul clinic

Semne locale: hemoragia extern�, intern� exteriorizabil�, intern� neexteriorizabil�

Semne generale: paloarea fe�ei �i a extremit��ilor, transpira�ii reci, senza�ie de sete �i frig, tahipnee, vene periferice colabate, agita�ie, anxietate – lucid, tulbur�ri de con�tien��, tulbur�ri de vedere, auz, c�scat repetat

� ���

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE Evaluarea hemodinamic�

T.A. cu tendin�� la sc�dere: < 100 mmHg - hemoragie grav�

< 60 mmHg - colaps

PULS: slab perceptibil, depresibil, frecven�� crescut�

Examin�ri de laborator

Faza ini�ial� (12 – 24 ore): hiperleucocitoza (hemoconcentra�ie) Faza tardiv� (> 12 – 24 ore):

- sc�derea Ht, H, Hb, - sc�derea proteinelor plasmatice - cre�terea reticulocitelor - acidoza - azotemie extrarenal� moderat�

Ht < 30% H < 3 mil / mm3: Hemoragie sever� Transfuzie imediat� Hb < 50%

Evaluarea cantit ��ii de sânge pierdut

n T.A. 100 mmHg

PULS > 100 / min n m�surare comparativ� (T.A., PULS) - decubit

- ortostatism n testul de flexiune a capului n testul L

M�surarea presiunii venoase centrale

Determinarea volemiei

CRITERIILE UNEI HEMORAGII GRAVE

1. T.A. < 100 mmHg 2. puls > 100 / min 3. Hb < 8 g% 4. Ht < 30% 5. PVC < 2 cm H2O 6. diureza < 40 ml / ora 7. testul transfuzional negativ

� ���

i. (adm.1,5 l sange / 2 ore - T.A. nemodificata) Factori ce influen�eaz� gravitatea hemoragiei

n vârsta n sexul n condi�ii patologice preexistente n debitul sânger�rii n evolu�ia hemoragiei

TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

1. M�suri de prim ajutor 2. Efectuarea hemostazei 3. Refacerea volumului circulant 4. De�ocare

M�suri de prim ajutor

a. Hemostaza provizorie sau definitiv� b. Compensarea pierderilor (perfuzie, transfuzie) c. Preg�tirea transportului

- pozi�ia de “autotransfuzie” a pacientului - instalarea de perfuzii - administrare de oxigen

Efectuarea hemostazei

Clasificare:

- Hemostaza spontan� (fiziologic�) - Hemostaza provocat� - preventiv�

- curativ� - medicamentoas� - chirurgical�

Hemostaza medicamentoas�

1. Agen�i cu ac�iune general�

- vasoconstrictoare: adrenalina, noradrenalina, efedrina, adrenostazin, ergomet

- coagulante: vitamina K, Ca gluconic / clorat - antifibrinolitice: EACA, Trasylol - plasma proasp�t� - factori de coagulare

2. Agen�i cu ac�iune local� - frigul - solu�ii fierbin�i (40 – 420C) - apa oxigenat�

� ���

- solu�ie adrenalin� 1/1000 sau noradrenalin� 1/5000 Hemostaza chirurgical�

A. Hemostaza provizorie

1. prin pozi�ia segmentului lezat

a. ridicarea la vertical� a membrului b. flectarea puternic� c. pozi�ia operatorie cu gâtul în hiperextensie

2. prin compresiune local� a. compresiunea digital� în plag� b. tamponamentul compresiv c. pansamentul compresiv d. sutura etan�� a tegumentelor e. pensarea provizorie a vasului f. clampajul endoluminal

3. prin compresiune la distan�� a. compresiunea selectiv�

- a.carotid� - a.subclavie - a.humeral�

b. compresiunea circular� Garoul - improvizat

- standardizat Criterii clinice de eficien��

- oprirea sânger�rii - dispari�ia pulsului - paloarea segmentului

Bilet ata�at garoului - date de identitate - diagnostic �i m�suri terapeutice - ora aplic�rii

Reguli de evitare a �ocului de degarotare

Garoul nu se men�ine > 30 min. – relaxare 5-10 min. Scoaterea garoului �inut îndelungat se face:

- progresiv, anestezie general� – analgezie local� - hemostaza definitiv� - reechilibrare hemodinamic� - alcalinizarea plasmei + for�area diurezei - corectarea hiperpotasemiei - “sp�larea” patului vascular – 1500 – 2000 ml ser heparinat

Supraveghere minim 24 ore dup� degarotare Amputa�ie premerg�toare degarot�rii – semne de ischemie ireversibil�

� ���

B. Hemostaza definitiv� Cauterizarea – termic�, electric�, ultrasunete, laser

Ligatura vascular� – grupe:

1. ligaturi care nu produc tulbur�ri – carotida extern�, hipogastric�, femurala profund�

2. ligaturi care provoac� deficien�e func�ionale – axilar�, iliac� extern�, femurala superficial�

3. ligaturi care produc necroze sau moarte – subclavia, iliaca comun�, carotida intern�

Aplicare de clipuri hemostatice

Reconstruc�ia vascular�

Aplicarea materialelor de hemostaz� local�

- gelatina uscat� - Gelfoam®, Gelaspon® - celuloza oxidat� - Oxycel®, Surgicel®, Traumastem® - colagen purificat microfibrilar - Instat®, Collastat®, Helistat® - trombina - Thrombin®, Thrombostat®, Tachosil® - fibrina – cleiuri speciale

Hemostaza endoscopic�

Embolizarea percutanat�

� ���

Curs 9 Afec�iunile Paratiroidelor si Suprarenalelor.

Obiective educa�ionale:

- cunoa�terea datelor referitoare la anatomia regiunii, defini�ia afec�iunilor, - datele clinice �i radiologice - cunoa�terea elementelor de fiziopatologie - cunoa�terea datelor clinice �i paraclinice a glandelor paratiroide �i suprarenale - principiile generale de tratament profilactic �i curativ - principiile generale de tratament profilactic �i curativ

Glandele paratiroide

Anatomie: 4 glande (stânga/dreapt�, 2 superioare, 2 inferioare). Pe fa�a postero-lateral� a fiec�rui lob tiroidian. Vasculariza�ie arterial� din ramura posterioar� a arterelor tiroidian� inferioar� sau superioar�

Fiziopatologie: Parathormonul (PTH) – secretat ca pre-pro-parathormon Ac�iuni: reglarea metabolismului fosfo-calcic Efecte: hipercalcemiant

hipofosfatemiant osteolitic

A. La nivelul �esutului osos: mobilizarea Ca din os prin activarea osteocitelor �i osteoclastelor B. La nivelul rinichiului

- cre�te reabsorb�ia tubular� de Ca - scade reabsorb�ia tubular� a fosfa�ilor - favorizeaz� hidroxilarea vitaminei D - scade excre�ia ionilor de hidrogen - cre�te excre�ia de bicarbonat

C. La nivelul intestinului - favorizeaz� absorb�ia intestinal� a Ca prin activarea vitaminei D

Hiperparatiroidismul: hipersecre�ia cronic� �i nemodulat� de PTH

Hiperparatiroidismul (HPTH) primar Semne osteo-articulare:

- dureri osoase (coloan�, tibie, coate) - deform�ri osoase (coloan� cifoz�, scolioz�) - fracturi spontane - artralgii (artropatii erozive, condrocalcinoza)

� ���

Semne reno-urinare: - litiaza renal� (fosfo-calcic�, oxalo-calcic�) infec�ie, IRA - nefrocalcinoz� (depunerea Ca în mb. bazal� a tubilor renali)

Semne determinate de hipercalcemie: - sete, polidipsie, poliurie - digestiv – anorexie, gre�uri, v�rs�turi, constipa�ie. Favorizeaz� apari�ia UGD �i a pancreatitei (hipersecre�ie de gastrin� �i

hipersecre�ie pancreatic�). - neurologic – astenie, cefalee, deficit motor, atrofie muscular�, polinevrit� (scade

excitabilitatea neuro-muscular�) - psihic – neurastenie, depresie, psihoze, tulbur�ri de memorie - cardio-vascular – palpita�ii, tahicardie, dispnee de efort

Semne determinate de depunerea Ca în �esuturile moi:

- cornee, conjunctiv� (eroziuni, conjunctivita, ”ochi ro�ii”) - cartilaje articulare condrocalcinoza - tubii renali nefrocalcinoza - tegument prurit persistent

Diagnostic

• clinic • laborator - doz�ri hormonale: PTH > 90 pg/ml

- doz�ri biochimice: Ca > 10,5 mg/dl (15-30% !!!) - fosforemia < 3 mg/dl

- calciuria > 300 mg/24H - fosfaturia > 3 g/24H - fosfataza alcalin� > 60 mU/ml

• paraclinic - radiografia osoas� - eroziuni, chiste, leziuni osteolitice ”suflante” la tibie,

clavicul�, humerus, coloana vertebral� - tasarea corpilor vertebrali - dispare lamina dura dentar� - resorb�ia extremit��ii distale a falangelor - osteoporoza difuz�

Evolu�ie �i complica�ii:

- insuficien�a renal� - complica�ii digestive - ulcer gastro-duodenal, pancreatit� - deform�ri, fracturi osoase, compresiune medular� - ca�exia paratiroidian�

Tratament:

- medical - simptomatic - diuretic (furosemid) - hipocalcemiant (calcitonina 100UI/zi i.v.)

- chirurgical – extirparea chirurgical� a paratiroidei/paratiroidelor

� ���

Hiperparatiroidismul (HPTH) secundar Defini�ie: Hipersecre�ie cronic� de PTH secundar st�rii de hipocalcemie �i/sau hiperfosfatemie în cadrul IRC sau bolilor cu malabsorb�ie de calciu Tablou clinic:

- semne de insuficien�� renal�, dializ�, patologie nefro/urologic� - sindrom de malabsorb�ie - durere osoas� în repaus, localizat�, spontan� - durere articular� cu caracter acut - deform�ri, fracturi, tas�ri - depuneri de Ca în �esuturi: � cornee, conjunctiv� – senza�ie corp str�in, hiperlacrima�ie � tegument – prurit � pere�ii arteriali � viscerale – pl�mân, miocard (bradicardie sinusal�, blocuri)

Diagnostic

• clinic • laborator - doz�ri hormonale: PTH > 150 pg/ml

- doz�ri biochimice: Ca normal sau sc�zut - fosforemia > 4,5 mg/dl - calciuria < 100 mg/24H - fosfaturia < 1 g/24H - fosfataza alcalin� normala sau u�or crescut�

• paraclinic – radiografie, ecografie, scintigrafie, CT Tratament: � boala de baz� ( nefropatie/uropatie, sindrom de malabsorb�ie ) � restric�ie alimentar� de fosfa�i � chelatori de fosfor (CaCO3 3 g/zi, MgCO3 2 g/zi) � vitamina D (5.000-10.000 UI/s�pt�mân�)

Tratamentul chirurgical - extirparea paratiroidelor hiperplaziate cu l�sarea pe loc a unui fragment de 150-200 mg

Hiperparatiroidismul (HPTH) ter�iar

Defini�ie: evolu�ie a HPTH secundar c�tre ”autonomizarea” hipersecre�iei paratiroidelor prin transformarea adenomatoas� a hiperplaziei. Hipersecre�ia continu� �i dup� remiterea insuficien�ei renale prin transplant renal Tratament strict chirurgical

Tratament chirurgical

Indica�ii majore: adenom paratiroidian, hiperplazie difuz�, adenocarcinom paratiroidian Abord:

- cervicotomie arcuat� anterioar� conven�ional�

� ���

- abord �intit uni/bilateral - paratiroidectomie video-asistat�

Glandele suprarenale

Anatomie: 2 glande (una de fiecare parte) situate retroperitoneal Vasculariza�ie - arterial�:

- a. suprarenal� superioar� (din a. diafragmatica inferioara) - a. suprarenal� mijlocie (din aorta) - a. suprarenal� inferioar� (din a. renal�)

- venoas�: - vena suprarenal� - dreapt� vena cav� inferioar�

- stâng� vena renal� stâng� Fiziopatologie: 1. Hormoni glucocorticoizi (cortizol, cortizon) - reglare prin ACTH

Efecte biologice: metabolismul glucidic - produc�ia hepatic� de glucoz�

- � captarea glucozei de adipocite �i miocite cre�te glicemia, determin� insulinorezisten��

metabolismul lipidic - lipoliza adipocitar�, lipemia - redistribuire centripet� a masei adipoase

metabolismul proteic - aminoacizii plasmatici (efect antianabolic) metabolismul hidric - împiedic� trecerea intracelular� a H2O hematologic - � limfocitelor, � eozinofilelor

- neutrofilelor, eritrocitelor, trombocitelor - activator al coagul�rii risc tromb-embolic

SNC - efect tonic, ”hormon al st�rii de veghe” - în exces euforie, excita�ie, sindrom maniacal - deficit astenie, apatie, sindrom depresiv

digestiv - aciditatea gastric�, sinteza de pepsin� - � mucusul gastric

metabolism osos si crestere - � mineralizarea osoas�� - � absorb�ia intestinala de Ca

- � dezvoltarea cartilajelor de cre�tere cardio-vascular - reten�ie ap� �i Na men�ine volumul plasmatic

- cre�te inotropismul cardiac - vasoconstrictor

2. Hormonii mineralocorticoizi (aldosteron, DOC, 18OH-DOC)

Efecte biologice:

- reabsorb�ia tubular� de Na - � reabsorb�ia tubular� de K

� ��

- excre�ia urinar� a ionilor de hidrogen - eliminarea urinar� de Mg

hiperNa, hipoK, hipoMg, alcaloz� metabolic�, inotropismul cardiac

3. Hormonii androgeni (DHEA, androstendion)

Efecte biologice: - substrat pentru alte sinteze hormonale (testosteron) - dezvoltarea caracterelor sexuale secundare - efecte virilizante

Medulosuprarenala: secret� adrenalina, noradrenalina, dopamina

Hiperfunc�ia corticosuprarenal� – sindromul Cushing

Adenomul corticosuprarenal Displazia nodular� Adenocarcinomul corticosuprarenal

Tablou clinic

Obezitate facio-cervico-troncular�

- Cre�tere în greutate de 2 -15 kg - Redistribu�ia centripet� a adipozit��ii - fa�a rotund�, de lun� plin� - umplerea foselor supraclaviculare - bosa cervical� posterioar� ”buffalo neck” - adipozitate toracic� �i abdominal� (android�)

Leziuni cutanate

- vergeturi ro�ii- violacee - atrofia epidermului - vindecarea deficitar� a pl�gilor - fragilitate vascular� – echimoze, pete�ii - infec�ii micotice pe tegument, mucoase �i unghii - hiperpigmentarea tegumentului

Hipertensiunea arterial� (cauza frecvent� de morbiditate �i mortalitate)

Tulbur�ri ale glicolizei

- sc�derea toleran�ei la glucoz�, diabet zaharat de tip 2 Amiotrofia

- musculatura proximal� a membrelor (� for�a muscular�) Sindromul de heterosexualizare : virilizare la femei, demasculinizare la b�rba�i Osteoporoza Psiho-sindrom – tulbur�ri de tip maniaco-depresiv

� ��

Diagnosticul paraclinic Confirmarea hipersecre�iei cortico-suprarenale

Excesul gluco-corticoid Excesul de androgeni Excesul de mineralocorticoizi

Teste complementare uzuale

- Glicemie a jeun, TTGO alterat - Hemoleucograma ( Leu, �Ly,�Eo) - Bilan� lipidic (Chol, TGL) - Bilan� fosfo-calcic (Ca=N, P�, Ca-urie ) - Hidroxiprolinurie - EKG (PQ scurtat, QRS , ST subdenivelat, T plat� sau inversat�)

Diagnosticul formei etio-patogenetice

1. Dozarea ACTH 2. Teste de frenaj (dexametazona) 3. Explorarea morfologic� a suprarenalelor

Explorarea morfologic� a suprarenalelor

Ecografia Tomografia computerizat� Rezonan�a magnetic� nuclear� PET-scan (Positron Emission Tomography)

Feocromocitomul

Defini�ie: Tumor� medulo-suprarenalian� secretant� de catecolamine. Tablou clinic - tipic: - crize de HTA paroxistic� + cefalee, - tahicardie - tremor - paloare urmat� de eritem facial - anxietate - parestezii - tulbur�ri vizuale - sc�dere moderat� în greutate

Diagnostic paraclinic

Demonstrarea hipersecre�iei de catecolamine Identificarea localiz�rii tumorii

Diagnostic diferen�ial: HTA esen�ial�, atacuri de panic�, stenoza arterei renale, hipogonadismul, abdomen acut chirurgical

� ���

Tratamentul Medicamentos

Inhibitorii de canale de calciu Alfa-blocantele Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Beta blocantele Metyrosina, Octreotidul

Tratamentul chirurgical: Suprarenalectomie unilateral� sau bilateral� (localizare multipl�)

Hiperaldosteronismul primar

Defini�ie: hipersecre�ia de mineralocorticoizi la nivelul zonei glomerulare a CSR Tablou clinic: - HTA moderat�/sever� - astenie, fatigabilitate, sl�biciune muscular� - hiperexcitabilitate neuro-muscular� Paraclinic: - Eviden�ierea hipersecre�iei mineralocorticoide: - Eviden�ierea leziunii responsabile de hipersecre�ie Tratament:

- adenom Conn îndep�rtarea chirurgical� prognostic f bun - hiperplazie tratament medicamentos toat� via�a (Spironolactona 200-400 mg/zi, 6

sapt. apoi 100mg/zi continuu) prognostic bun, rar necesit� suprarenalectomie subtotal� Alte boli ale glandelor suprarenale:

1. chiste (epiteliale, endoteliale, pseudochiste, parazitare Echinococcus) 2. hematomul (traumatism, infec�ie, stres, hTA, anticoagulante) 3. infec�ii (leziuni granulomatoase, TBC, histoplasmoza) 4. tumori benigne – mielolipomul 5. neuroblastomul 6. metastaze pornite de la tumori primitive cu alt� localizare

Tratament chirurgical Adrenalectomia (suprarenalectomia)

- Suprarenalectomia deschis� - Suprarenalectomia laparoscopic�

Chirurgia deschis� Indica�ii:

• cancere suprarenaliene demonstrate • tumori suprarenaliene > 10 cm

� ���

• tumori cu tr�s�turi sugestive pentru transformarea malign� • contraindica�ii ale procedeului laparoscopic

antecedente de chirurgie deschis� abdominal� Dezavantaje: - durere , reluare mai lent� a tranzitului intestinal

- spitalizare prelungit� - risc de complica�ii postoperatorii

Abordul chirurgical deschis:Transperitoneal, Retroperitoneal, Toraco-freno- laparotomie

Suprarenalectomia laparoscopic� Indica�ii:

• tumori secretante de aldosteron (sindrom Conn) • tumori secretante de cortizol (sindrom Cushing) • tumori secretante de catecolamine (feocromocitom) • hiperplazia suprarenal� primar� • incidentaloame (tumori non-func�ionale) < 10 cm

Avantaje: - durere � postop., reluare rapid� a tranzitului intestinal - spitalizare �, aspect estetic - risc � de complica�ii postoperatorii

Dezavantaje: - nu permite extirparea l�rgit� pentru cancere - risc de conversie în chirurgia deschis� - inutilizabil� în antecedente de chirurgie/iradiere

Incidente �i accidente intraoperatorii:

- leziuni ale organelor �i structurilor din jur - viscere cavitare (stomac, intestine) - viscere parenchimatoase (ficat, pancreas, splin�, rinichi) - vase (renale, VCI, aorta) hemoragie - diafragm

- generale – tulbur�ri hemodinamice, cardiace, neurologice Complica�ii postoperatorii: - hemoragie - infec�ii (profunde �i/sau superficiale) - eventra�ie - generale (cardiace, renale, respiratorii, neurologice, hepatice) - accidente trombembolice - insuficien�� suprarenalian� acut�

� ���

Curs 10 HERNIILE ABDOMINALE.

Obiective educa�ionale: - clasificarea herniilor abdominale - cunoa�terea factorilor determinan�i �i favorizan�i în producerea herniilor

abdominale - date privind mecanismul de producere - cunoa�terea anatomiei locale - examenul obiectiv �i examenul clinic al pacientului - cunoa�terea modalit��ilor de tratament al herniilor abdominale

Herniile abdominale

Defini�ie: Ie�irea spontan� par�ial� sau total�, temporar� sau permanent� a unui viscer din cavitatea abdomino – pelvin� printr-un traiect sau orificiu anatomic preexistent ca “punct slab” al peretelui abdominal

Eventra�ii Ie�irea viscerelor sub tegumente la nivelul unei zone de sl�bire a peretelui abdominal care poate fi congenital� (diastaza mu�chilor drep�i abdominali) sau dobândit� (posttraumatic sau postoperator)

Eviscera�ii Ie�irea viscerelor abdominale printr-o bre�� complet� a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizat� de un traumatism sau postoperator

Clasificare

Ø Dup� sediul orificiului herniar

1. În regiunea ventral� abdominal�: - hernia inghinal� - hernia femural� - hernia ombilical� - hernia liniei albe: supraombilical� (epigastric�), subombilical� - hernia liniei semilunare (Spiegel) - hernia liniei arcuate (Douglas)

2. Peretele dorsal al abdomenului - hernii lombare: triunghiul Petit, patrulaterul Grynfeld - hernii ischiatice - hernii obturatorii

3. Plan�eul perineal:

- hernii perineale

� ���

Ø Aspectul defectului parietal �i traiectul con�inutului herniar: - hernia direct� = defectul parietal este un simplu orificiu prin care sacul herniar

str�bate perpendicular peretele abdominal; - hernia indirect� = exist� un traiect parietal cu 2 orificii (superficial �i profund) �i

un tunel cu pere�i proprii Ø Dup� aspectul sacului herniar:

- cu sac complet = prin alunecarea sau distensia peritoneului; - cu sac incomplet = când alunec� un viscer retroperitoneal (vezica

urinar�, cec, colon sigmoid) Ø Dup� con�inutul herniei:

- epiploon (epiploocel) - intestin sub�ire (enterocel) - vezica urinar� (cistocel) - apendice - apendicita herniar� - trompa uterin� - salpingita / torsiune - ovar - anexita / chisturi - uter - diverticul Meckel - hernia Littre

Ø Dupa evolu�ie: - hernia simpl� reductibil� - hernia încarcerat�; - hernia strangulat�; - hernia cu “pierderea dreptului la domiciliu”

Factorii determinan�i:

Efortul fizic: - tu�itori cronici - adenom de prostat� - constipa�ie cronic�

Rezisten�a peretelui abdominal Factorii favorizanti

Ø Congenitali – persisten�a canalului peritoneo- vaginal Ø Terenul:

- boli acute sau cronice (hipotiroidismul, obezitatea) -cre�teri repetate ale presiunii intraabdominale; - hepatosplenomegalia, ascita

Ø Sexul Ø Profesia

Mecanismul de producere

1. Hernia congenital� 2. Hernia câ�tigat�

� ���

Tabloul clinic Semne func�ionale generale:

- jen� epigastric� - gre�uri (trac�iune pe mezouri) - tulbur�ri de tranzit (constipa�ie) - tulbur�ri de mic�iune

Semne func�ionale locale: - greutate - trac�iune -durere local�

Examenul clinic

1. Inspec�ie:

- sediul; - volumul; - forma: rotund�, ovalar�; - expansiunea la tuse

2. Palparea: - renitent� – elastic� (intestin); - moale – granulat� (epiploon) - reductibilitatea forma�iunii; - dimensiunea defectului parietal; - consisten�a marginilor - pulsiunea la tuse

3. Percu�ia: - sonoritate = intestin; - matitate = epiploon

4. Ausculta�ie: - zgomote hidro-aerice = intestin

Examin�ri paraclinice

Ø Echografie Ø Irigoscopie, irigografie; Ø Cistoscopia; Ø Tomografia computerizat� Ø Tranzit baritat;

Diagnosticul diferen�ial

Ø Hidrocelul; Ø Varicocelul; Ø Tumori testiculare; Ø Adenopatia inghinal�; Ø Abcesul rece

� ���

Tratamentul

Ø Conservator = ortopedic - la copii, vârstnici cu contraindica�ie de tratament chirurgical

Ø Chirurgical: - suprimarea sacului herniar; - tratarea con�inutului; - refacerea peretelui abdominal

Complica�iile herniilor

Ø Strangularea (suferin�� vascular� intestinal�) Ø Încarcerarea (f�r� suferin�� vascular�) Ø Traumatisme Ø Tumori Ø Tuberculoza

HERNIA STRANGULAT�

Defini�ie: Constric�ia brutal�, strâns� �i permanent� a unuia sau mai multor viscere în interiorul sacului herniar

Factori favorizan�i:

- marginile fibroase ale orificiului herniar; - aderen�e �i bride intrasaculare; - efort brusc, intens; - bandajul ortopedic; - sexul feminin

Mecanismul de producere

1. Cre�terea presiunii intraabdominale; 2. Contrac�ia musculaturii �i l�rgirea orificiului; 3. Migrarea anselor intestinale prin orificiul; 4. Revenirea orificiului �i ireductibilitatea anselor; 5. Staz� venoas� + edemul anselor; 6. Ischemia acut� arterial� intestinal�; 7. Necroza anselor

Tabloul clinic

Ø Debut brusc dup� efort, str�nut, tuse; Ø Durere intens� la nivelul herniei; Ø Semne de ocluzie intestinal�:

- grea��, v�rs�turi - oprirea tranzitului intestinal - abdomen destins - percu�ie: timpanism -radiologic: nivele hidroaerice

� ���

Semne locale: - forma�iune destins�, dur�, dureroas� - f�r� pulsiune la tuse - nu se reduce !!!

Semne generale:

- hipotensiune; - tahicardie; - oligurie; - cianoz�; - deshidratare; - peritonit� generalizat� la 24 h

Forme clinice

1. Forma supraacut�:

- hernii mici cu colet strâns - v�rs�turi, deshidratare; - oligurie, anurie; - �oc toxico-septic �i exitus 24 – 36h

2. Forma subacut�: - hernii mari, evolu�ie lent�;

3. Forma latent�:

- la b�trâni, obezi; - lipsa semnelor locale

Tratamentul 1. Reducerea manual� TAXIS:

- strangulare recent� 1 – 2h; - stare general� bun�; - nou – n�scu�i, b�trâni, tara�i

2. Chirurgical = URGEN�� ABSOLUT� - eviden�ierea sacului; - evacuarea lichidului de reac�ie; - suprimarea cauzei �trangul�rii; - infiltrarea mezoului cu Novocain�; - toaleta cavit��ii cu ser fiziologic cald; - enterectomie segmentar�

HERNIILE IREDUCTIBILE

Defini�ie: Imposibilitatea de a reduce spontan sau manual con�inutul sacului herniar în cavitatea abdominal�

� ���

Forme clinice 1. Pierderea dreptului la domiciliu 2. Prin aderen�e

Tabloul clinic

Ø Dureri locale; Ø Constipa�ie; Ø Tulbur�ri de mic�iune; Ø Subocluzie intestinal�

Tratamentul

Ø Rezec�ia sacului herniar; Ø Enterectomie la nevoie; Ø Refacerea peretelui abdominal

Complica�ii rare ale herniilor

1. Peritonita herniar� 2. Tuberculoza herniar� 3. Tumorile herniare 4. Corpi str�ini intrasaculari

Tumefierile inghinale �i scrotale.

Obiective educa�ionale: - clasificarea tumefierilor inghino-scrotale - date privind anatomia loco-regional� - cunoa�terea elementelor clinice �i paraclinice ale acestora - cunoa�terea factorilor determinan�i �i favorizan�i - examenul obiectiv �i examenul clinic al pacientului - cunoa�terea modalit��ilor de tratament

Clasificarea

� ��

Examenul clinic 1. Inspec�ia 2. Palparea 3. Percu�ia 4. Ausculta�ia

ABCESUL CALD

¥ Clinic: semne celsiene, adenopatie regional�, febr� 38 - 39º C ¥ Obiectiv : bine delimitat, dureros, periferie – edem, central – fluctuen�� ¥ Evolu�ia: - vindecare spontan� ; fistulizare (extern/intern); septicemie

� ��

ABCESUL RECE: infec�ie specific�, tuberculoas�

Tratament: boala de baz�, extirpare în bloc

LIMFADENITA

¥ Adenita acut�: unic�/multipl�, durere, consisten�� crescut�, mobilitate redus�, desen limfatic accentuat

¥ Adenita supurat�: nodul dureros, m�rit, fluctuent, ¥ Adenoflegmonul: fenomene locale extinse ¥ Tratament: repaus

antibiotice excizie chirurgical�

FURUNCULUL

Defini�ie : inflama�ia acut� a firului de p�r �i glandelor sebacee anexe caracterizat printr- o necroz� local� – burbion Diagnostic: -semne clinice locale: eritem, pustul�, dop necrotic

- general: febr�, frison, cefalee Evolu�ie: limfangit�, adenoflegmon, erizipel, septicemie Tratament: local: badijonare cu alcool, tinctur� iod

chirurgical - decaparea flictenei - smulgerea firului de p�r - extragerea dopului necrotic

general: antibiotice, vaccinoterapia, bolile asociate LIPOMUL

Evolu�ie: benign�; risc transformare malign� (1%) Lipomatoza multipl� familiar� Tratamentul: extirpare chirurgical�

LIPOSARCOMUL

Localizare profund�, dimensiuni mari, cre�tere rapid�, metastaze pulmonare Tratamentul: extirpare chirurgical� Radioterapie, chimioterapie Recidiva: 25% în tratamentul complex �i 50-60% în tratamentul chirurgical

ANATOMIA PATOLOGIC�

Func�ie de traiect:

- punct herniar : la orificiul profund - hernia intersti�ial�: pe traiect

� ��

- hernia complet�: la orificiul superficial EXAMENUL CLINIC

1. Inspec�ie:

- sediul; - volumul; - forma: rotund�, ovalar�; - expansiunea la tuse

2. Palparea: - renitent� – elastic� (intestin); - moale – granulat� (epiploon) - reductibilitatea forma�iunii; - dimensiunea defectului parietal; - consisten�a marginilor - pulsiunea la tuse

3. Percu�ia: - sonoritate = intestin; - matitate = epiploon

4. Ausculta�ie: - zgomote hidro-aerice = intestin

HERNIA STRANGULAT�

Defini�ie : Constric�ia brutal�, strâns� �i permanent� a unuia sau mai multor viscere în interiorul sacului herniar Factori favorizan�i:

- marginile fibroase ale orificiului herniar; - aderen�e �i bride intrasaculare; - efort brusc, intens; - bandajul ortopedic; - sexul feminin

Tablou clinic Ø Debut brusc dup� efort, str�nut, tuse; Ø Durere intens� la nivelul herniei; Ø Semne de ocluzie intestinal�:

- grea��, v�rs�turi - oprirea tranzitului intestinal - abdomen destins - percu�ie: timpanism -radiologic: nivele hidroaerice

Semne locale: - forma�iune destins�, dur�, dureroas� - f�r� pulsiune la tuse - nu se reduce !!!

� ��

Semne generale: - hipotensiune; - tahicardie; - oligurie; - cianoz�; - deshidratare; - peritonit� generalizat� la 24 h

ANEVRISMUL ART FEMURALE

Defini�ie: dilatare anormal� a unui segment vascular, localizat� sau difuz�, ce intereseaz� toate straturile vasului Etilogia:

¥ Degenerative (aterosclerotice) ¥ Congenitale (sdr. Marfan) ¥ Inflamatorii (boala Takayashu) ¥ Infec�ioase (luetice) ¥ Traumatice ¥ Anastomotice

Simptomatologie clinic�:

¥ Forma�iune tumoral� ¥ Modific�ri tegumentare ¥ Nedureroas� ¥ Depresibil� ¥ Consisten�� elastic� ¥ Pulsatil� ¥ Fream�t

Complica�ii: l Ischemie acut� distal� l Ruptura l Embolie l Compresiune (n. femural, v. femural�)

Tratamentul: Numai chirurgical: excizie + pontaj în func�ie de tipul anevrismului

PSEUDOANAEVRISMUL ANASTOMOTIC

Defini�ie: dilatare anormal� a unui segment vascular, localizat� sau difuz�, ce intereseaz� toate straturile vasului Pseudoanevrism = peretele este format din �esut conjunctiv înconjur�tor Factori de risc :

¥ Calitatea materialului de sutur� ¥ Materialul protezei ¥ Modific�rile peretelui arterial

� ��

¥ R�spunsul inflamator ¥ Erori tehnice

Simptomatologie clinic� : ¥ Antecedente revascularizare ¥ Forma�iune tumoral� ¥ Modific�ri tegumentare ¥ Nedureroas� ¥ Depresibil� ¥ Consisten�� elastic� ¥ Pulsatil� ¥ Fream�t

Evolu�ia : l Ischemie acut� distal� l Ruptura l Embolie l Compresiune (n. femural, v. femural�)

Tratamentul Chirurgical: extirpare + interponat, extirpare + bypass, extirpare + ligatur� arterial�

DILATA�IA CROSEI VSI

Tablou clinic :

¥ Durere ¥ Tumefac�ie local� ¥ Ulcera�ie/edeme ¥ Prezen�a pachetelor varicoase distal

Evolu�ie : ¥ Insuficien�a venoas� cronic� ¥ Tromboza ¥ Ruptura spontan�/posttraumatic�:

- hematom subtegumentar - hematom subfascial - hemoragie exteriorizat�

¥ Embolia pulmonar� VARICOCELUL

Defini�ie: Dilata�ia venelor din plexul pampiniform Tablou clinic:

o Asimptomatic o Jen�, dureri inghinale o Inspec�ia: tumefac�ie neregulat�, mobil�,uni-, bilateral�; o Palpare: impulsiune la tuse, testicul mai mic, consisten�� mai moale

� ��

Diagnosticul diferen�ial ¥ Hidrocelul ¥ Chist de cordon, chisturi epididimare ¥ Hernie inghino-scrotal� ¥ Dilata�ie cros� VSI ¥ Hemangiom scrotal ¥ Lipom al cordonului spermatic ¥ Tumori testiculare

Tratamentul Indica�ii:

¥ Dilata�ii venoase voluminoase ¥ Dureri intense

Obiectiv: Suprimarea refluxului reno-spermatic Tehnic: Ligatura înalt� a venelor spermatice

HIDROCELUL

Defini�ie: acumulare de lichid între foi�ele vaginale testiculare Simptomatologia

¥ Asimptomatic ¥ Tumefactie progresiva ¥ Dureri ¥ Transiluminarea

Diagnosticul diferen�ial ¥ Hernia inghino-scrotal� ¥ TU testiculare

Tratamenul chirurgical: Desfiin�area cavit��ii vaginale CRIPTORHIDIA

Evolu�ie, complica�ii

¥ Hernie inghinal� ¥ Torsiune ¥ Traumatisme ¥ Transformare malign� (risc 30x) ¥ Infertilitate ¥ Efecte psihologice

Tratament : chirurgical

TUMORI TESTICULARE

Factori de risc: - criptorhidia

� ��

- hernia inghinal� - cancer testicular în antecedente - factori genetici - factori endocrini - traumatisme testiculare - atrofie testicular�

Tablou clinic :

¥ Testicul m�rit, ¥ Nedureros ¥ Consisten�� dur� ¥ Hidrocelul satelit (10%) ¥ Semne inflamatorii (orhiepididimita acut�) ¥ Adenopatia inghinal� ¥ Sdr dureros abdominal ¥ Colica renal� ¥ Sdr neurologice ¥ Hepatomegalie metastatic� ¥ Sdr toracopulmonar ¥ Fracturi osoase ¥ Edeme mb inf

C�i de diseminare

¥ Local� ¥ Limfatic�: periaortici, pericavi ¥ Supradiafragmatic�: mediastin, supraclaviculari ¥ Sangvin�: prin v. spermatic� ¥ Metastaze viscerale: pl�mâni, ficat, oase

Tratament :

¥ Orhidectomia ¥ Limfadenectomia retroperitoneal� ¥ Chimioterapia adjuvant� 95% ¥ Radioterapia adjuvant�

� ��

Curs 11 Eventra�ii ale peretelui abdominal antero-lateral.

Obiective educa�ionale: - clasificarea eventra�iilor abdominale - cunoa�terea factorilor determinan�i �i favorizan�i în producerea eventra�iilor - date privind mecanismul de producere - examenul obiectiv �i examenul clinic al pacientului - cunoa�terea modalit��ilor de tratament al eventra�iilor

Defini�ie: totalitatea protruziilor viscerale abdominale acoprite de peritoneu �i tegument prin zone neherniare Etiolgie

q leziuni congenitale: laparoschizis, diastaza drep�ilor abdominali q leziuni dobândite

- directe (traumatism) - accidental - ruptura muscular�

- hematom - infec�ie

- act operator - granuloame de fir - “sec�iune” de fir - supura�ii

- indirecte - rahitism - leziuni meduloradiculare - nevrita diabetic� - obezitate - degenerescen�a senil�

Factori locali (dependen�i de interven�ia chirurgical�)

Ø Tipul laparotomiei �i sec�iunile tisulare realizate Ø Orientarea axial� a inciziei subombilicale Ø Tipul de sutur� �i calitatea materialului utilizat Ø Drenajul subcutanat Ø Reinterven�ia precoce Ø Supura�ia parietal� Ø Eviscera�ia

Factori loco-regionali

Ø Cre�terea presiunii intraabdominale - ileus dinamic - v�rs�turi - tuse - constipa�ii - disectazia colului vezical

� ��

Factori generali (dependen�i de pacient) Ø Rezisten�a mecanic� musculo-aponevrotic� alterat�

- boli emaciante anemiante hipoproteinemiante neoplazii hipovitaminoze

- insuficien�a cardiac�, diabet, obezitate - corticoterapie prelungit� - na�teri multiple - vârsta înaintat� - insuficien�a conjunctiv� difuz� (b.Biegeleissen)

Anatomie patologic�

1. Orificiul de eventra�ie 2. Sacul de eventra�ie 2. Con�inutul sacular 3. Tegumentul sacului de eventra�ie

Clasificarea eventra�iilor

Dup� dimensiunea defectului parietal

- eventra�ii mici - eventra�ii mari - eventra�ii gigante cu “pierderea dreptului la domiciliu” - eventra�ii multiorificiale

Dup� stadiul evolutiv - eventra�ii reductibile - eventra�ii ireductibile: incarcerate, strangulate

Dup� topografie - Eventra�ii mediane supraombilicale - Eventra�ii mediane subombilicale - Eventra�ii dup� incizii oblice de fos� iliac� - Eventra�ii dup� incizii pararectale de fos� iliac� - Eventra�ii dup� lombotomie - Eventra�ii dup� incizii subcostale - Eventra�ii dup� incizii transversale - Incizii complexe cu bran�are lateral�

Diagnostic clinic Anamneza - tipul interven�iei primare

- tipul indica�iei cu / f�r� risc septic - modul de sutur� parietal� - materiale de sutur� utilizate - prezen�a drenajului - complica�ii postoperatorii supurative

� ��

- momentul apari�iei eventra�iei - tare biologice asociate

Examenul clinic - dimensiunea eventra�iei - dimensiunea inelului de eventra�ie - aspectul marginilor musculo-aponevrotice - reductibilitatea eventra�iei - tulbur�ri func�ionale asociate - prezen�a durerii - modific�ri de tranzit intestinal - tulbur�ri respiratorii / cardio-circulatorii

Tratament Momentul opera�iei

- cât mai rapid, în stadii incipiente - la minim 6 luni de vindecarea complica�iei septice - dup� corectarea deficien�elor metabolice - dup� dieta de ajustare ponderal� la obezi - interven�ie de urgen�� în strangulare

Obiectivele tratamentului chirurgical - izolarea sacului - tratarea con�inutului - reintegrarea viscerelor în cavitatea abdominal� - refacerea defectului parietal abdominal

PROCEDEE CHIRURGICALE

I. Dup� posibilitatea de apropiere musculo-aponevrotic�, tensiunea în sutur�, calitatea biologic� a materialului A. Procedee tisulare 1. sutura anatomic� mono sau poliplan

2. sutura armat� 3. sutura plastic�

B. Procedee de refacere parietal� prin protezare 1. auto, homogrefe 2. allogrefe

II. Dup� modalitatea de abord 1. Procedee deschise 2. Procedee laparoscopice 3. Procedee asistate laparoscopic

Chirurgia laparoscopic�

• Respect� principiul “tension free” • Plaseaza proteza intraperitoneal • Obstrueaz� defectul parietal • F�r� reconstruc�ie anatomic� • F�r� rezec�ia sacului peritoneal

� �

Curs 12 Sindromul de ischemie acut� periferic�. Limfedemul cronic al membrelor.

Obiective educa�ionale: - Cunoa�terea elementelor fiziopatologice în ischemia acut� - Cunoa�terea factorilor de risc - examenul clinic �i paraclinic în ischemia acut� - date privind tratamentul ischemiei acute a membrelor inferioare - date privind patologia limfatic� - diagnosticul �i tabloul clinic al limfedemului - tratament conservator �i chirurgical

ISCHEMIA ACUT� PERIFERIC�

Defini�ie: Totalitatea manifest�rilor clinice consecutive întreruperii bru�te a circula�iei arteriale la nivelul unei extremit��i. Se realizeaz� prin obstruc�ie arterial� sau prin întreruperea continuit��ii unui segment arterial

1. Etiopatogenia mai frecvent�: emboliile arteriale, trombozele arteriale, traumatismele arteriale, arteriale priferice

2. Alte cauze: - compresiunea arterial� - disec�ia parietal� arterial� - tulbur�ri hemodinamice cu hTA marcat�

Factori de gravitate: întinderea leziunilor obstructive, cauza ischemiei, starea sistemului arterial înainte de accident, timpul scurs de la accident !!! Tablou clinic 1. Faza ini�ial�

Ø debut brusc cu durere violent�, progresiv� Ø extremitate rece �i palid� Ø parestezii Ø func�ie motorie p�strat� Ø reumplere capilar� deficitar� Ø stare de agita�ie, nelini�te.

2. Faza de agravare Ø accentuarea semnelor fazei ini�iale Ø cianoza marmorat� (pete�ii imprecis delimitate cu tendin�� de confluare) Ø semnele ischemiei senzitivo-motorii Ø mase musculare dureroase �i edema�iate Ø pacient confuz (cu momente de delir) sau în stare de �oc.

3. Faza ireversibil� Ø cianoz� marmorat� generalizat�

� �

Ø abolirea sensibilit��ii Ø contractur� muscular� complet� Ø rigiditate musculo-articular� cadaveric� Ø edem important al segmentului ischemic

� ��

Ø leziuni trofice cutanate Ø flictene sero-hemoragice Ø gangren�.

Diagnosticul clinic FORMULA LUI PRATT (6 “P”)

1. pain durere 2. paresthesia parestezie 3. paleness paloare 4. paralysis paralizie, impoten�� func�ional� 5. pulselessness lipsa pulsului 6. prostration stare de prostra�ie, alterarea st�rii generale

La care se adaug�: r�cirea extremit��ii, reumplere capilar� deficitar�, hipo, anestezie cutanat�, cianoz�, gangren�

Diagnosticul paraclinc

1. Examin�ri de laborator - uzuale si specifice 2. Explor�ri vasculare - m�surarea presiunii sistolice segmentare

- ocluzie arterial� la gradient > 20 mmHg - pletismografia segmentar� (inregistrarea intensit��ii

pulsului) - ultrasonografia Doppler arterial� �i venoas� - arteriografia - angio-CT - presiunea transcutanat� a oxigenului (TCPO2) - ultrasonografia endoluminal� �i angioscopia

3. Alte explor�ri - electrocardiografia - ecocardiografia transtoracic� sau transesofagian� - radiografia toracic� - examen radiologic osteo-articular - ecografia abdominal�

Stadializarea Farina G.P. STADIUL I - durere, parestezii, hipotermie STADIUL II - hipoestezie

- reducerea motilit��ii STADIUL III - anestezie

- impoten�a func�ional� STADIUL IV - contractur� muscular�

- edem ischemic STADIUL V - gangren�

� ��

Stadializarea Rutherford STADIUL I (ischemie acut� cu membru viabil)

§ lipsa durerii continue § lipsa tulbur�rilor neurologice § reumplere capilar� prezent� § semnale Doppler arteriale �i venoase prezente.

STADIUL II (ischemie acut� cu extremitate amenin�at�) STADIUL IIa (extremitate cu viabilitate amenin�at�)

§ absen�a paresteziilor § pierdere senzorial� par�ial� § absen�a tulbur�rilor musculare

§ reumplere capilar� intact� sau încetinit� § semnale Doppler arterial absente, venoase prezente § membru salvabil prin interven�ie prompt�.

STADIUL IIb (extremitate cu viabilitate amenin�at� imediat) § tulbur�ri neurologice mai accentuate �i mai extinse § reumplere capilar� încetinit� sau absent� § semnale Doppler arteriale absente, venoase înc� prezente § membru salvabil numai printr-o revascularizare imediat�.

STADIUL III (ischemie acut� ireversibil�) § cianoz� marmorat� § abolirea sensibilit��ii profunde, anestezie § paralizie (rigor) § puls capilar absent § necroze tisulare extinse (gangrena extremit��ii) § absen�a semnalelor Doppler arteriale �i venoase

necesit� amputa�ie primar�. Tratamentul PROFILACTIC - boli cu poten�ial emboligen

- factori de risc ai ATS CURATIV 1. Medical

- combaterea durerii (opioide) - combaterea spasmului arterial - tratament anticoagulant - reechilibrare hidro-electrolitic�, acido-bazic� - tratamentul bolilor asociate

2. Trombolitic pe cateter intraarterial - Urokinaza, Streptokinaza - activatorul tisular recombinat al plasminogenului - complexul purificat al activatorului Streptokinazei

3.Chirurgical - restabilirea fluxului arterial în primele 6 – 8 ore

- interven�ii de dezobstruc�ie - directe: trombectomie, embolectomie, trombembolectomie - indirect: trombembolectomie cu sonda Fogarty, inele Vollmar

� ��

- interven�ii reconstructive - bypass - angioplastie chirurgical� + TEA - interven�ii endovasculare

- interven�ii hibride (combinate) - interven�ii ablative - amputa�ia

Limfedemul cronic al membrelor: tumefiere a �esuturilor moi de la nivelul membrelor prin acumulare anormal� de limf� în spa�iul intersti�ial Fibroedemul: este o etap� evolutiv�, staza prelungit� determinând fibroza �esutului celular ( ireversibilitatea edemului la drenaj decliv) Elefantiaza: limfedem secundar gigant (filarioza), caracterizat prin:edem gigant, scleroza cutanat�, hipodermic�, hipercheratoz�

CLASIFICAREA LIMFEDEMELOR 1. congenital - anaplazic

- hipoplazic - hiperplazic

2. câ�tigat (secundar) - obliterare limfatic�

- dilata�ie canalicular�

- scleroza - neoplasm - distruc�ie

- insuficien�� valvular� Limfedeme secundare BENIGNE - infec�ioase

- traumatisme - accidentale - iatrogene - corecte

- incorecte MALIGNE - tumor� minor�

- metastaz� - recidiv�

1. precoce – limfedem congenital simplu (boala Milroy)

* transmis autosomal dominant penetra�ie ocazional-incomplet� 2. intarziat - parazitar (elefantiaza tropical� – filaria bancrofti)

- neparazitar - inflamator: limfangita, limfadenita - traumatic - tumoral

- limfedem congenital tardiv - > 35 ani * malforma�ie congenital� limfatic� decompensat�

Dupa localizare: - membru inferior

� ��

- membru superior - unilateral - bilateral - proximal - distal

Algoritm diagnostic în limfedemele cronice AHC Anamneza Examen clinic: subiectiv + obiectiv

Stadializare clinic� pentru membrul inferior Stadiul 0: edem moale, tranzitor, localizat la dosul piciorului Stadiul 1: edem ce intereseaz� piciorul �i jum�tatea inferioar� a gambei Stadiul 2: edem ce ajunge la nivelul genunchiului Stadiul 3: edem ce ajunge la jum�tatea coapsei Stadiul 4: edem ce intereseaz� membrul inferior în totalitate ( las� u�or godeu, este dur, hiperkeratoz�, limforagie

Stadializarea clinic� pentru membrul superior Stadiul A intereseaz� mâna Stadiul B: intereseaz� antebra�ul Stadiul C: intereseaz� bra�ul, las� godeu, dur

Explor�ri paraclinice

a. specifice (limfatice)- limfangiocromia (Patent Blue Violet – 5-11%) - limfografia (Lipiodol ultrafluid) - limfoscintigrafia (Au198, Tc99m

b.nespecifice (p�r�i moi) - ecografia, CT, RMN

Diagnostic pozitiv a. încadrare etiologic� b. încadrare de debut c. încadrare morfopatologic�

Diagnostic diferen�ial: edeme de cauza general�, edeme de cauz� loco-regional� TRATAMENT

Profilactic Fizioterapia decongestiv� complet�

- drenaj postural – 30 – 45 grd - conten�ia elastic� - drenajul limfatic manual - compresiunea pneumatic� intermitent�

� ��

Regim igieno-dietetic �i de via�� CURATIV Conservativ Medicamentos - benzopirone - Lysedem® (cumarina stabilizata cu

toxerutina) - stimuleaza proteoliza macrofagica - slab limfokinetic

- flavonoide - Detralex ® (diosmina) - favorizeaza microcirculatia

- antibiotice - Penicilina V – oral, injectabil - antimicotice - Clotrimazol 1%

- Miconazol 2% - Griseofulvina 250 – 1.000 mg/zi

- chimioterapice antiparazitare (filaria) - Dietilcarbamazina - Ivermectina

Tratamentul chirurgical al limfedemelor cronice

I. Restabilire flux limfatic (reconstructie limfatica) a. Directe 1. anastomozo limfo-venoase

2. anastomoze limfo-ganglionare 3. anastomoze limfo-limfatice

b. Indirecte 1. limfangioplastii

2. punte mezenteric� 3. transpozi�ie epiploon 4. lambou limfatic liber

II. Operatii de exerez� (reduc�ie)

1. Celulolimfadenectomie superficial� par�ial� 2. Faldul cutanat îngropat 3. Celulolimfadenectomia superficiala total� + gref� PLD

� ��

Curs13 SINDROMUL DE ISCHEMIE CRONIC� PERIFERIC�.

Obiective educa�ionale:

- cunoa�terea datelor de etiopatogenie - cunoa�terea factorilor de risc - date privind datele clinice �i paraclinice - cunoa�terea gradelor de gravitate - modalit��i terapeutice profilactice �i curative

ETIOPATOGENIE 1. Metabolic� - aterosclerotic�

- diabet zaharat - gutoas�

2. Inflamatorie - trombangeita obliterant� (Buerger)

- ricketsioza, febra tifoid�, tifos exantematic 3. Vasomotorie - Boala Raynaud

- Sindromul Raynaud (ex.colagenoze) 4. Alte cauze - sindrom apertur� toracic� superioar�

- traumatism arterial cronic - iradiere repetat�

FACTORI DE RISC 1.Fumatul 2. Diabetul zaharat 3. Hiperlipidemia 4. Obezitatea 5. Hipertensiunea arterial� 6. Hiperfibrinogenemia 7. Hipercoagulabilitatea 8. Hiperhomocisteinemia

METODE DE EXPLORARE VASCULAR�

CLINICE: palparea pulsului, ausculta�ia, testul claudica�iei PARACLINICE

I. Investiga�ii fiziologice M�surarea presiunii arterelor maleolare - indicele de presiune glezn� – bra� (Winsor)

V.N. – 1 – 1,2 < 1 = arteriopatie

- durere de repaus - presiune maleolar� - 40 mmHg

� ��

Explorare Doppler - presiune digital� - 30 mmHg

II. Investiga�ii imagistice

Angiografia Explorare Dupplex Angiografia prin rezonan�� magnetic� (MRA) Tomografia computerizat� spiral� (CT – spiral)

III. Explorarea microcircula�iei

Determinarea transcutanat� a presiunii oxigenului (TCPO2 Explorare radioizotopic� (Thalium, Xenon)

IV. Explor�ri intravasculare

Angioscopia Ecografia intraarterial� (45 MHz)

STADIALIZARE

LERICHE – FONTAINE STADIUL I - parestezii STADIUL II - claudica�ie intermitent� (Charcot – 1938)

- corela�ia obliterare – durere - indice de claudica�ie - neinvalidant > 500 m

- invalidant < 500 m STADIUL III - durere de repaus STADIUL IV - gangren�

TRANSATLANTIC INTER-SOCIETY CONSENSUS (TASC) - 2000 STADIUL - claudica�ie intermitent� leziuni ATS limitate ischemie muscular� intermitent� (la efort) terapie: exerci�ii fizice, farmacoterapie, proceduri endovasculare ischemie critic� (Fontaine III �i IV) - ischemia care amenin�� membrul - leziuni ATS diseminate - ischemie muscular� permanent� + cutanat� - terapie - chirurgical� conven�ional� + procedee endovasculare - farmacoterapie

Modalit��i terapeutice în arteriopatia cronic� a membrelor

I. Combaterea factorilor de risc: fumatul, obezitatea, diabetul zaharat, HTA, hiper- lipidemia, hipercoagulabilitatea, exercitiul fizic

� ��

II. Tratamentul medicamentos vizeaz�: - arteriopatia periferic� - complica�iile evolutive (trombotice) - factorii de risc - bolile asociate

III. Tratamentul invaziv Procedurile endovasculare

Angioplastia transluminal� percutanat� (PTA) Stentul Stentul gref� Endoprotezele

III. Tratamentul chirurgical conven�ional 1. Trombendarterectomia 2. Bypass-ul 3. Simpatectomia 4. Amputa�ia

� �

Curs 14 Boala varicoas�.

Obiective educa�ionale: - Cunoa�terea elementelor fiziopatologice în boala varicoas� - Date privind clasificarea bolii varicoase - Cunoa�terea factorilor de risc - examenul clinic �i paraclinic în patologia venoas� - date privind tratamentul profilactic �i terapeutic

CLASIFICAREA VARICELOR

1.varice primare / esen�iale 2.varice secundare

- Varice postflebitice - Varice prin compresiuni tumorale extrinseci - Sarcina �i progesteronul - Traumatisme

3.varice congenitale - Sindrom Klippel - Trenaunay - Sindrom Parkes Weber - Sindrom Proteus - Sindrom Maffuci

ETIOLOGIA VARICELOR PRIMARE

FACTORI ENDOGENI - Factorul antropologic - Factorul anatomo – fiziologic - Factorul genetic - Factori constitu�ionali - Sexul pacientei (ului) - Vârsta pacientei (ului) - Factori endocrini - Sarcina - Obezitatea

FACTORI EXOGENI - Factori geografici / climatici - For�a de gravita�ie - Sedentarismul - Ortostatismul prelungit - Profesia - Sporturi de performan��

PATOGENIA VARICELOR PRIMARE hipertensiunea venoas�, insuficien�a valvular�, reflux venos

� �

TABLOU CLINIC - Picior greu - Senza�ie de în�ep�turi - Parestezii - Gambe nelini�tite - Dureri

SIMPTOME OBIECTIVE - Teleangiectazii ( Spider veins )( Ø � 1 mm ) - Vene reticulare / Venulectazii ( Ø = 1 - 3 mm ) - Varice ale venelor tributare trunchiurilor safeniene ( Ø = 4 - 8 mm ) - Varice tronculare (ale venelor safene) ( Ø > 4 - 8 mm ) - Varice voluminoase - Varicoflebita

TULBUR�RI TROFICE TEGUMENTARE

- dermatita pigmentar� - eczema / dermatita de staz� - atrofia alb� - corona flebectazic� van der molan - lipodermatoscleroza - ulcerul venos vindecat - ulcerul venos activ - ulcerul venos malignizat

EXPLOR�RI PARACLINICE

ultrasonografia doppler flebografia

TRATAMENTUL BOLII VARICOASE MIJLOACE

∗ tratament profilactic ∗ tratament medicamentos ∗ tratament curative

TRATAMENT MEDICAL M�suri igieno – dietetice Combaterea stazei venoase evitarea - ortostatismului prelungit

- sedentarismului - c�ldurii, umidit��ii excesive

� exerci�ii fizice : mersul pe jos, gimnastic�, înot � drenaj postural � conten�ia elastic� � fizioterapie : masaj, hidroterapie, presoterapie

Terapia medicamentoas� � flebotrop� , flebotonic� , vasoprotectoare

� ����

� alcaloizi , Nitroxid , Vit. C , Vit. E � Glyvenol , Doxium , Reparyl � D e t r a l e x ( Diosmin� 450 mg + Hesperidin� 50 mg )

TRATAMENTUL CURATIV

Tratamentul chirurgical - tehnici chirurgicale ablative - tehnici chirurgicale - conservative - tratamentul chirurgical al v.v. - perforante insuficiente

Obliterarea endovascular� - metode chimice

- metode fizice Terapia compresiv�

TRATAMENTUL CHIRURGICAL INDICA�II

∗ varice cu insuficien�� venoas� cronic� stadiile C2 – C6 CEAP ∗ insuficien�a venelor perforante ∗ ruptura pachetului varicos ∗ varicoflebita ∗ cosmetice

Tehnici chirurgicale ablative 1. Safenectomia / stripping – ul safen ( mare / mic� ) 2. Flebectomii 3. Tratamentul chirurgical al venelor perforante insuficiente

tehnici chirurgicale “tradi�ionale" ligatura supra - / subfascial� chirurgia endoscopic� subfascial�

TEHNICI CHIRURGICALE CONSERVATIVE

Valvuloplastia safeno - femural� extern� Corec�ia hemodinamic� CHIVA tip 1 Corec�ia hemodinamic� CHIVA tip 2 Inser�ia de spirale metalice

OBLITERAREA ENDOVASCULAR� Metode chimice: scleroterapia, embolizarea Metode fizice: laser, radiofrecven��

Scleroterapia Indica�ii Ø tratament complementar tratamentului chirurgical

� ����

Ø tratament de elec�ie Ø op�iunea pacientului

� ����

Tehnici de scleroterapie Scleroterapia cu / f�r� compresie Tehnica air – block Echoscleroterapia Scleroterapia cu spume( Polidocanol) Scleroterapia endoscopic� Scleroterapia intra - / postoperatorie

Embolizarea varicelor din malforma�iile arterio-venoase Obliterarea endovenoas� cu laser Laserterapia extern� Obliterarea endovenoas� cu radiofrecven�� Terapia compesiv�

� ����

������� ������������ �����

• ������

• ������������������������ �������������������������� ���!������������������������ � ��������

• �"�#������ • ��$%!�����&��'�$�� ��$������

• ��$"�!�#��(����%��!�� ����)�72 $��

• �����*����'���(������ �������

• &�������+�!(�#�� • �*��*��*

• �'����������,���������� ��������������� ������� �������

• &�(��� ��%����

• ������'������'�� ��$�"$�!�"��(�

%�$���'(�-����"$!���%�!�$���( • &��'�$��!� ����$������&��'�$��!�

������

• ��$�"$��!���,�

���������������� �������� �������������� ����� ������������� ������

����������������������������������������������

��� ������ ��� ��������� ��� 202110 tulbur�ri ale sistemului fibrinolitic

• ��$�"$���$#�����$!��������������%�$���������.��$ !$"��������%��$/�����(��$�����(�� �%���!�������$�$���'�����������$�!�����0���

���$��"���$ ������

• 1��"���!��#���������.�%��!�%�'�����

.�%���$�$�����������

• �$�!�� ���!����$���� �� ���������!�����"2���

Boala trombembolic�.

Obiective educa�ionale: - Cunoa�terea factorilor de risc �i a factorilor determinan�i în boala

trombembolic� - Date privind tabolul clinic al trombebolismului - Cunoa�terea tabloului clinic al trombemboliei - Date privind tratamentul profilactic �i curativ - Embolia pulmonar�, cunoa�terea tabloului clinic - Modalit��i terapeutice

ETIOLOGIE Factorii determinan�i Triada Vierchow

� ����

EVOLU����IA TROMBOZEI VENOASE

EXTENSIE centripet� 4 obliterarea lumenului venos centrifug� Í presiunii venoase în amonte 4 dilatarea venelor superficiale 4 edem + hipovolemie + spasm arterial 4 gangren� venoas� LIZ� Ø embolie pulmonar� RECANALIZARE prezent� : 30 – 50 % 4 recanalizare complet� / incomplet� insuficien�� valvular� 4 sindr. posttrombotic, insuf. venoas� cronic� Ø absent� insuficien�� venoas� cronic�

TABLOU CLINIC Durerea spontan� / senza�ia de membru "greu" Durerea provocat� �� palparea direct� pe traiectul venei trombozate regiunea plantar� (s. Bisgaard);

molet (s. Ducuing); fosa poplitee (s. Pratt); canalul Hunter, regiunea inghinal� (s. Rielander)

�� dorsiflexia activ�/pasiv� a piciorului (s. Homans) �� percu�ia manual� a crestei tibiei (s. Lisker) �� mobilizarea pacientului �� tuse / str�nut (s. Louvel) SIMPTOME OBIECTIVE �� Edemul �� Phlegmasia alba dolens �� Phlegmasia cerulea dolens. Gangrena venoas� �� Dilata�ia venelor superficiale - vene “ santinel� �� Cianoza extremit��ii �� Cre�terea / sc�derea temperaturii locale �� Adenopatia inghinal� �� Hidartroza genunchiului

SEMNE GENERALE �� ascensiuni febrile ( 37,5 - 38,50 C ) – s. Mikaelis �� tahicardie : “ puls c���r�tor “ / " în scar� " - s. Mahler �� dureri precordiale, crize tipice de angor �� anxietate + polipnee �� simptome pelviene : durere, disurie, polakiurie

PREDICTIBILITATEA CLINIC� ÎN TROMBOFLEBITELE PROFUNDE �� Scorul Well

� ����

EXAMIN�RI PARACLINICE �� studiul coagul�rii , hematologic �� studiul st�rilor de hipercoagulabilitate �� Flebografia �� FleboRMN �� Ultrasonografia Doppler �� Pletismografia �� Testul cu fibrinogen marcat I125

DIAGNOSTIC DIFEREN����IAL

Afec�iuni ale sistemului venos: �� Hipertensiunea venoas� cronic� : insuficien�a valvular�, paniculita

lipodermatoscleroza �� Tromboflebita superficial�

Compresiuni extrinseci : tumori, hematom, anevrisme Afec�iuni ortopedice : chist Baker rupt, leziuni musculare, sindrom de compartiment Infec�ii : celulite Afec�iuni limfatice : limfedem, limfangit� Edemul de revascularizare dup� bypass arterial Edemul extremit��ii paralizate Edeme de cauz� general�

TRATAMENTUL PROFILACTIC Profilaxia leziunilor parietale venoase Combaterea stazei venoase Tratamentul st�rilor de hipercoagulabilitate / trombofilie

PROFILAXIA BOLII TROMBOEMBOLICE ÎN CHIRURGIE Heparina nefrac�ionat� - Heparina sodic� Heparine cu greutate molecular� mic�

TRATAMENTUL CURATIV MIJLOACE

• tratament medical • tratament endovascular • tratament chirurgical

TRATAMENTUL MEDICAL

REPAUS ABSOLUT LA PAT TRATAMENTUL ANTICOAGULANT �� Heparina sodic� �� Heparine cu greutate molecular� mic� ( Fraxiparina, Clexane, etc.) �� Hirudina, Lepidurin, Heparinoid ( Refludan®, Orgaran ® )

� ����

�� Anticoagulante orale ( antivitamine K )

Criterii de excludere din tratamentul în ambulator cu heparine cu greutate molecular� mic�(LMWH)

• Embolie pulmonar� confirmat� / suspiciune • Situa�ii clinice cu risc ridicat de hemoragie: interven�ie chirurgical� recent�,

ulcer peptic hemoragic, HTA malign� • Risc ridicat de tromboz� venoas� recurent�: tromboflebit� profund� înalt� / recuren�ial�, sarcin�, deficit de protein� C sau S • Pacient cu complian�� sc�zut� • Imposibilitatea urm�ririi / dispensariz�rii

• Suport familial inadecvat TRATAMENTUL FIBRINOLITIC ANGIOLOGIA INTERVEN�IONAL� TRATAMENTUL SIMPTOMATIC: Antialgice, Antiinflamatorii nonsteroidiene TRATAMENTUL COMPRESIV TRATAMENTUL CHIRURGICAL �� Trombectomia venoas� �� Reconstruc�ia veno - venoas� în cross retropubian �� Arterializarea sistemului venos �� ( Fistul� a - v : artera femural� - vena safen� mare ) �� Fasciotomia �� Amputa�ia

EMBOLIA PULMONAR�

TABLOU CLINIC debut asimptomatic sau atipic prodroame - anxietate, subfebrilit��i, tahicardie, dureri în molet, fric� inexplicabil� de moarte simptome de tromboflebit� profund� simptomatologia clasic�

- dispnee progresiv� cu tahipnee persistent� - tuse hemoptoic� / hemoptizie - durere toracic� intermitent� de tip pleuritic - tahicardie sinusal� / tahiaritmii supraventriculare - fenomene atipice de astm

dup� 24 - 72 ore - atelectazie - infiltrat alveolar - frec�turi pleurale

EP masiv� cord pulmonar acut - deces • hipotensiune arterial� • sincop� • cianoz� “ în pelerin�

� ����

MILOACE TERAPEUTICE • Tratament profilactic • Tratament medical • Tratament chirurgical • Tratament endovascular

Etapa prespitaliceasc�

∗ repaus absolut la pat – pozi�ie semi�ezând� ∗ oxigenoterapie ( 4 – 8 l / min. ) ∗ combaterea durerii : Mialgin, Hidromorfon atropin�, Tramal ∗ sedare ( Diazepam ) ∗ combaterea bronhospasmului: Miofilin, Nitroglicerin�, Papaverin� ∗ combaterea st�rii de �oc ∗ anticoagulante ∗ intuba�ie orotraheal� cu ventila�ie asistat� ∗ spitalizare imediat�

Departamentul de urgen�� - UPU ∗ monitorizarea func�iilor vitale ∗ tratament fibrinolitic ∗ tratament anticoagulant ∗ combaterea st�rii de �oc ∗ resuscitare cardio - respiratorie ∗ tratamentul insuficien�ei cardiace �i tulbur�rilor de ritm ∗ intuba�ie orotraheal� cu ventila�ie asistat� ∗ tratamentul durerii, anxiet��ii ∗ combaterea spasmului bron�ic ∗ antibioterapie

TRATAMENTUL CHIRURGICAL �� Embolectomia pulmonar� opera�ia trendelenburg �� întreruperea / plicaturarea venei cave inferioare �� embolectomia pulmonar� percutan� prin aspira�ie �� embolectomia pulmonar� percutan� prin fragmentare �� inserarea percutan� a filtrului cav �� blocare filtrului cav. tromboliza local�