27
55 Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã GHID DE EVALUARE PREOPERATORIE A RISCULUI HEMORAGIC Daniela Filipescu 3. Este acest deficit congenital sau dobândit? 1. Riscul hemoragic poate fi apreciat pe baza unor întrebãri care au ca scop identificarea unor sângerãri, a frecvenþei ºi gravitãþii acestora în antecedentele personale sau heredo-colaterale ale pacientului (5). Calitatea anamnezei poate fi îmbunãtãþitã prin completarea de cãtre pacient a unui chestionar, înainte de vizita preanestezicã. Informaþiile importante pentru competenþa hemostaticã a pacientului se referã la episoadele traumatice ºi chirurgicale, istoricul familial, bolile asociate ºi medicaþia care poate sã interfere coagularea. 2. Diagnosticul diferenþial al tulburã- rilor hemostazei primare ºi al coagulopatiilor se poate face pe baza caracteristicilor antece- dentelor hemoragice (tabelul 1). Acestea nu sunt însã specifice ºi, uneori, pot fi intricate. Astfel, în boala von Willebrand severã, hemoragiile îmbinã trãsãturile hemoragiilor din trombopatii ºi deficite factoriale (4). Anomaliile hemostatice primare se carac- terizeazã prin hemoragii spontane sau imediat dupã un traumatism minor ºi sunt de tip: purpura echimoticã, peteºii, hemoragii mucoase, în particular bucale, hemoragii ale fundului de ochi sau cerebro-meningee (6). În trombocitopenii, boala von Willebrand ºi tele-angiectazia hemo- ragicã ereditarã sunt frecvente hemoragiile mucoase de tip epistaxis, genito-urinare ºi digestive. Pacienþii cu boalã Willebrand, datoritã variabilitãþii bolii, au însã o hemostazã impredictibilã (7). Medic primar ATI ªef lucrãri UMF Carol Davila Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu Multã vreme s-a crezut cã evaluarea preoperatorie sistematicã a hemostazei poate sã depisteze anomalii care sã permitã prevenirea complicaþiilor hemoragice perioperatorii. Incã din anii 70 se ºtie însã cã acestea nu se coreleazã cu testele preoperatorii (1). În ultimii ani riscul hemoragic perioperator a scãzut dramatic ºi lipsa de predictibilitate a testelor de laborator a restrâns indicaþiile efectuãrii de rutinã a acestora (2). A crescut însã interesul pentru evaluarea riscului trombotic care, în prezent, este considerat mai periculos decât cel hemoragic (3). În continuare vom prezenta un ghid de evaluare preoperatorie a riscului hemoragic bazat pe evidenþele medicale publicate în literatura de specialitate. În a doua parte a capitolului ne vom referi la strategia la pacienþi cu anomalii hemostatice congenitale sau dobândite. Evaluarea preoperatorie a riscului hemoragic cuprinde anamneza, examenul clinic ºi testarea de laborator (4). ANAMNEZA. Majoritatea bolnavilor cu tendinþã la hemoragie poate fi depistatã cu ajutorul unei anamneze amãnunþite (5). Ea trebuie sã obþinã rãspunsul la urmãtoarele întrebãri: 1. Prezintã pacientul un risc hemoragic? 2. Este acest risc datorat unui deficit de factori ai coagulãrii sau unui deficit plachetar?

Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

  • Upload
    others

  • View
    91

  • Download
    3

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

!! ���������������������������������������������������������

��� � ������ ������������ �������� ��������

�����%���� ��

� � �5�� ����5� 0�M���5� ��&4�&�5��� ���0�3N&0�5<

?��������� ������2��5��M���2�����5�2�3�H���&���O&5��37�����������������2��0�&5�M�������&����N&4��7��(���M�����&'���G��4����57'�������5���O&��&5���0�&5����2����&������������0�F����5���������2����&5�����-!. �����5�5����&�6&�H���2��5��M�O63�&757'�57�2��&���62��5�����0���75���2����&5���&�������5��&��(�O&��&5��0����H�5��2���&��5�H��7 �&M��6�'����� �62��5�&5�� 2�&5��� ��62�5�&'���6��5�5��7���2����&5����������M��7�����2����0���5���6�5���� G�� ������4�����(� ��5������� M�6�����(3������������5��G��6�0���'��������2��5���7��&5��M������4������

��������������� � �"��� ��� �������������� ������ �$���� � ����������$�������� 2��5�� M���� 2�� 3�H�� �����5����5������� �&5���F0�&5�������6���4����-5�3�����?. �����5���&����&5O&�7��2���M����G�(��&����(�2�5�M���&5����5� ���5M��(O&� 3����� ��&�:����3��&0� �����7(� ��6���4����O63�&7�5�7�75��������6���4������0�&�5��63�2�5��G��0�M���5��M��5�������-8.

�&�6���������6��5�5����2��6������������F5���H��H7�2��&���6���4��� �2�&5�&������ �6�0��50�27��&�5���6�5��6�6�&���G����&5�0��5�29�2��2�������6�5��7(� 2�5�G��(� ��6���4��� 6������(� O&2��5�������3�����(���6���4�������M�&0�����0��������������3��F6�&�&4��� -=. � �&� 5��63���5�2�&��(3�������&�:����3��&0�G��5���F�&4���5�H�����6�F��4��7� ���0�5��7� ��&5� M�����&5�� ��6���4����6������� 0�� 5�2� �2��5�P��(� 4�&�5�F���&���� G�0�4��5��� ������&'������3���7�:����3��&0(�0�5���57�����3���57'��� 3����(� ��� O&�7� �� ��6��5�H7�62��0��5�3��7�-C.

����#���������L�"���# ��$�E������?� ��������������4��������� ��#�����O7�"��?������������#�P

���57� ���6�� �F�� ���H�5� �7� ���������2���2���5��������5�6�5��7�����6��5�H���2��5���70�2��5�H�� �&�6����� ����� �7� 2��6�57� 2����&������62����'������ ��6���4���� 2����2���5���� � �&�70�&��&���eC,����G5���O&�7��7�����5���&������������H7���5��5����2���2���5�����-?. ��&���5�6����&����������6���4���2����2���5�������7H�5�0��6�5���G����2��0��2��0��5�3���5�5����5��5�����0����3���5��������5�N&��&0���'������M��5�7����0����5�&7�������5����-�. ��������5�O&�7��&5�������2�&5���������������������5��63�5�������(�O&�2��H�&5(���5����&��0���5�6��2���������0��N5�������6���4���-�.

�&� ��&5�&����� ��6� 2��H�&5�� �&� 4��0� 0����������2���2���5������������������6���4���3�H�52�����0�&'����6�0������2�3����5��O&���5���5����0��2������5�5� ��&���0����2��5������2�5�������&����6��M���� ��� �5��5�4��� ��� 2����&'�� ��� �&�6������6��5�5������&4�&�5��������0�3N&0�5�

��������� 2���2���5����� �� ����������6���4�����2��&0���&�6&�H�(��P�6�&������&��G��5��5�����0����3���5���-8.

��������$

��A���5�5��� 3��&������� ��� 5�&0�&'7� ����6���4��� 2��5�� M�� 0�2��5�57� ��� �A�5����� �&���&�6&�H���67&�&'�5��-!. ���5��3�����7��3'�&7�7�2�&���������675�������O&5��37��9

? ����H�&57�2����&5����&��������6���4��<� ��5������5� �����0�5���5��&���0�M���5�0�

M��5����������4��7���������&���0�M���5�2�����5��<

Page 2: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������!=

�&�6������� ���4��7���� ��� �����5���H��H72��&��N&4��7���O&5N�H��5�(�������2�������N5�������0�27� �&� 5���6�5��6� 6�&��� G�� ��&5� ������H�5�2��M�&0(� ��� &������� '���5������� 0�� ���'�&���(2�5N&0���2��&0��G���2�'������2�&����5���(���5��F2���5�&���� ���� ���������� �30�6�&���� -=(� ). �N&4��7�������&5��P������(�2����&4�5��G��������&5�-C. �������6�&�M��57������6�5��6��������6��F5��H7����(�0��7�0�M���5�����5��6�&��(�����N&4��7��O&���������P5���'������0�&5�������� �&5����&'�����������4����� ���5M��(����N&4������0�27��P5���'���&���6�����0����H7�0���3�����6���2�'�&�0������70��(� O&� ��H��� �&��� ���4���2�5��(� ��6���4���3�&0�&57�2��5��0����?��G���������8�0������-=(C. ��&���H����&���0�M���5�0��M��5���@���(���6�F��4����� ��&5� 5��0���(� 2��4������(� 2�5� �M��5�����5��H����� G�(� M�����&5(� ��� 6�&�M��57� O&� �M���4�&�����4��7�-).

$�6���4�����0�5���5�� M�3��&���H����2��� ���8F8)�0������0�27��&�5���6�5��6������&5����&'��������4����7(�M�����&5�2��&����N&4�����������������2��5��(������2��5�0������6�H7�G����&5�O&5�&��-=. � �����2���5��� ��6���4��� ��5�� �3�&0�&57� G�M7�7�����4�-).

� ��� � �" � ��0��� �������� ���� ����� � �� � ����;��� ����M����5�5�2��3�H���&�6F&�H��(� ����� 5��3���� �7� �&���5�� ���2��� �N��5��� G���&0�'������0���2���'��������������0�3�5�5 ���&5�������5����� ��&4�&�5��� 2��0��H7� 0�3�5��� O&��2��7����G���P��5�&'���&�6����������6��5�H�������0��-=. ���������&�:����3��&0���5��O&�7���5�F��6���0�3N&0�57(����2�&�5��&'7������3��7(�G���&5�F��0�&5��������0�����5������2�5�M��&���6&�M���5���-C. ����0����57�2��5�(�2����&'������M��6���G����0����6�M���������3���7���&�:����3��&0�2�5��7�&���37��N&4��7����62��5�&5��2N&7�������&5����&'��������4����7�����5���6�5��6�6�A�� ���������(��&

5�62� 0�� 5��63�2���5�&7� 2��'���� ��5���5� -����.���&4�5�&��5��3�����4&���5�����&���2���6���

�����&'��� ��� 5��3��7���0�3N&0�5��2��H�&57�N&4��7���������(�&��G5�25�5��G�����5��5��0�����4�F�������5���5������&5(�O&���&5�P5�����5�����6��3�F0�57'����������&���3������5��6�&��-C. ��&��������2����G5��6�0���'������&��7(��P��57�2���3���5�5����������5���7���&'�&7(�M7�7����2����&'����7�G5��(�4�&'�������'��&���&5��4��4�&57������&5����4�F��&57�G���&5�3��5���(����6�P����5�6���������M�F6�&0���(������2�5�6�6���M��5�����&5���5�6�&����E�-=.

��5�����3'�&�5��0�&��&�6&�H7�2�5�M�����5�F6�5�H�5��0�27�6�0�����0�&�5�3������(�2��6�'N&0�&��5�H��5������7�0���07��2��5�&�5�5����&���5�47���O&���&5�&���������6��5�H��

��&��3���5�5��� �&�6&�H��� O&� 0�2��5���������������6���4���&����5��O&�7�?,,X ���5������2��5���7�&��M�����4��5���0��7�2����&5���&����6��M��5��P2������5���6������0��7����������O���&5��F������H7�&�������P2����&'7 ->.

�#��������� � ��

�&� ��0���� �P�6�&����� ���&��� ��� ���57�N&4��7���6�������������(��2��5�P��(�����6�H�(��6�5��6�(� 2�5�G��(� �0�&�2�5��(� ��2�5�F� ����2��&�6�4�����G����5���5�46�5�������&���3���������M��5��H7� ��6��5�H� � �&� 2���(� 5��3���� ������5�5�5�������6�0�&�6������3��&�������-!.

��G�� �&�6&�H�� G�� �P�6�&��� ���&��� ��&5���&'����� O&� ���������� 2���2���5����� �� ����������6���4��(�0��7�������&5�&�4�5���(�&�����2��5��P���0��5�5�����5��3����������6��5�H��������2��5�M������&'����7�������2N&7������70�����M��5���������!X�0�&����������&��6��7�-?,.(�0�����������2��5�

���������

%����������������2����� ���������������������������2������-�������������������������B,C

Manifest ri Hemostaza primar

(afectare trombocitar ) Hemostaza secundar

(tulbur ri de coagulare)

Instalarea sânger ������� ����� sau interven ie chirurgical imediat tardiv

Elemente clinice

petesii sângerarea mucoaselor echimoze, hematoame hemartroze

Da Spontan

Da Nu

Nu Dup traum

Da Da

Page 3: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

!C ���������������������������������������������������������

��������

�������������������/���2�������������������������B����"�#�C�B@C

Tipul A 1. Sângerare ca��������� ������������ ����������������������� ������������� ���������� ���������� ����� �

(amigdalectomie, adenectomie, circumcizie) �������������������� ���� ��������� �������� ������������������������������������� �������� ����� �� ����ore ������������������� ��������������������������������������������������������� ������� ������������������� � �����! �"������������������������ ������� � ����"���" � ������m

Tipul B

5. Antecedente heredo-colaterale: într�" ���# �� �� � ���������� $��% ������������ �� � ������� ������� &��'����������������� �������������������������������� (���������������������#)���������� ������� �������� *��+�����!���� ������������ ��������������������

���������

&��������������������������������7� ���������*�-��������-���,���8���������������� @#

Evenimente hemoragice

A. Antecedente personale medicale 1. Evenimente hemoragice non-chirugicale

- menoragie - gingivoragie -����������������� ��� ������������� ��� ��� - epistaxis bilateral -�� ����������� a traumatismelor -����� ����� ������ ����� ��������� -������ ��� ��������� a unui traumatism

2. Evenimente hemoragice perioperatorii,������������������� �������� iei (imediat postoperator sau tardiv) - subiective - s���������������� ��� ����� ����� ie m���� ���������� �������� ��� ������ �� ,

adenectomie) - obiective: -����� ����� ����n scop hemostatic - formare de hematom cu necesitatea drenajului - transfuzie

������������������� ������� ���� ri ale hemostazei - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv������� �� ������������ ie) - boli imune

�� ������ ���

B. Antecedente heredo-�����������������i evenimente ca mai sus)

C. Medicamente administrate în ultimele 10 zile -������� - ticlopidin - clopidogrel - anticoagulante orale -������� nonfrac ionat - heparin cu greutate molecular mic - alte anticoagulante - antiinflamatorii nonsteroidiene - antibiotice (denumirea) -�� ����������� ��������� ����� �hemostaza

Data întreruperii

Page 4: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������!)

6�&�M��5��0��7�2����&5�����M��7���5���67������&��5� ������4���� ������57� 5�6���� �� ��&0��� ��2���5���� 5��57���� ���5�6�5���� �� ��6��5�H��� O&2�����0��2���2���5����

���M��6�&'�� �P�6�&����� ���&��� 2��5�� M�������57� 2��&� M��������� �&��� ����� 2��2��� 0������5�5��� +��&��H7� 0���&��5�H��� G������2���&5�&���7�-5�3������.�-!. � &��7�2�&��2�H�5�������O&5��3����0��5�2������������7�2�&�����2�H�5������5�2�������&�5�5�����&���5�����2�H�5���0���N&4�����

������������������� ��

�5��0�M�&�57����5��5������������5������57�O&�3��&'���&����&0���'������&�����2���M����-??. ��&��5���5��7�&���P��57� O&�7�&������0���0������� �7���'�&7� 3�&�M������ 3���&'����� 2���2���5��� ����6��5�H������2����&5������625�6�5��(����2�5N&00����2�����P��2'��&����&�6�������&�5�5�'��&���-?�. ��&��0�&'�������&�&4F�����2�H�5���������4�F�7������5����2��5�5������3��(�0�������3�?X�-?�.����8X� -?8.(� O&� M�&�'��� 0�� 5��5� G�� 0�� 2�2���'�������5�57 � ���5���� �&��6���� ��&0��� O&�7� ��6�0�M�������2��&�����2����2���5���0����O&�?F8X0�&���H����-??.�0���������5��2�'�&�2��3�3�������&0�M���5� �0�&5�M���5� O&� ��3���5��� ��� �&� 2����&5���625�6�5��(� �7� �5��� ��� 3�H�� �&��� ��5��5��M���6���4���� �&5���2���5���� � �&� 2���(� 5��5����2���2���5����� ���G5�� ���5������ O&4��A����(�2�5N&0��&0���� ��� ��H��5�5�� M���� 2�H�5���� ����� �70�5��6�&�� �&���H�� ��2��6�&5���� G�� �6N&7��&�A��5�M���5�������&5����&'������������4������-?!. ������������3�&�M�����0��2����6�������&�&4������&5��������5��3��7���0�3N&0�5������������5������2��5��M��&���6&�M���5���-?,.

�&� 2��H�&5(� ��� ��&��0��7� �7� 2����������2���2���5�������5��5�����0����6��5�H7����2����&'����625�6�5���� ��&�5�5���� �� ������� 6�0����7(0�����������������&��3���57'��G���2���M���57'��M���5����3� -??.��&���H���O&��������&5�&��6���(�&����2��5���P���0���&�0�M���5�6�&��������6��5�H�� -).��5M��(������2��5���7�&��0�2��5�H���&���2����&'����0�M���5��0�����4������G�(�0�������(�5��3�����7M�6� 2��475�'�� 2�&5��� �N&4��7��� �&5���2���5����&��G5�25�5� -?=.���5���(� O&��3��&'���&��� ��5����2�H�5��� 2�&5��� �N&4�����(� ��������� &��6���� ���5�62����� 0�� 2��5��63�&7� -��.� G�� ����� ��� ���������2��0��5��7�&�4�5��7�0��>!X�-?C.

���0����57�2��5�(����������2��0��5��7�2�H�F5��7���5��5������H�������5��&�4��A�3��7(�2�&5����7�&�6����������2������&'7�6��7�G����H��5�5����M���2�H�5������&5�M�����&5��-). �P��57�2���3���5�5�����5��5�����H������7�0�6�G5���&�����&�6������������M��5��6����0���&��P�6�&�2���&��5�H���2�����6��� ���� ����� ��� �27��5� ����&5� -0�� �P�62��2��H�&'���&����&5����4���&5��������&����&��3�5����� �&��� M��5��� ��� ���4��7���.� 0��� ��������� 2��F0��5��7� 2�H�5��7� �� ����� ���&4�5� ��� 2����&'����625�6�5������M��5���5�6�57�0������[����&�6��,(?X�-?).

�����0��6���������&5���&M��6�5��0���5�0������������75�5��7� 5��5����0����6��5�H7�&����&52��0��5����2�&5�����62����'�������6���4��������6�40����5�6������-?>.(��7����&4����� ����&�����������H7�����N&4�������2����2���5�����-�,.�����3�&0�&�����2���5��7��������0����5�&7�&����0��������G5�����6��3�0�57'�����6���4����-�?.

�� ������������������� ������������

����6�&07����� ��5����� O&� 0�6�&��������7���� 2���2���5����� �� ��6��5�H��� ��0���&0���'����� 2��3����� 0�� ��3���5��� ��� ��H�����2��5��������O&�������&�6&�H��G���P�6�&������&����4����H7�2���3���5�5����P��5�&'����&����&�6����(�N&0��&�6&�H����5�� �&��M����&57�����2����&5��&����2���&5(����2����&'������&�6�������&����5�(����������5��5�6�&5���&5����4���&5��G���&5��4��F4�&5�(����3�������2�5��7�������&��7�G��O&�M�&�'��0��5�2���G���&��H���5�5���2����0�����-�(�??(�?�.

�&�M�&�'���0���&��H���5�5�(��&5����&'������������M����O&���5�2����-5�3���8.�-?�. ��&�5�2�������&5�&������ 2����0������ �&��H���� ����� 2��0��� �5���67� 5������7�6�&�67�G��2�&5��������&����� M�&������ 0�� 5��5�� 0�� ��3���5��� 2���2���5����(� ���P��2'��� 2����&'����� ��� �M��'��&�� ����� �62�&�6������������� ��&�5�2��������G���(��������&5�2��F4������6�����62��P�(��������6�&07��M��5������N5�����5��5�9�����(���(�&�67�75������5��63���F5�����-��.�G�(����&5���(�M�3��&�4�&�6��(�5�62��0���N&4������-��.�G��5�62���0��5��63�&7�-��. �����6�&��(�2����&'�������2���'���0�&�4��2����G����5��3�����P�6�&�'��2�&5�����0�2��5���M��'��&������ �M��5��H7� ���4������� -��2�5���(� ��6�5�F��4���.� O&� ���2��� �25�6�H7���� �M��'��&����� 2��F

Page 5: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

!> ���������������������������������������������������������

�P��5�&5� ��&�2���(�0��7��&5����&'���������4����7��5�� ��&����57� ��� ��6���4��7� ��5�� &������7�3'�&����� �&��� ������� 0�� 3�H7� ��� ����� �7� M����62���5��������&5���G��2��5�2���5����

�&�4�&����(� ��� ��&��0��7� �7��2���'�����0���4�&'7(�2����&'�������������������G����(�������4�����0���7(� ������4��� �&5��F���&��&7(� ������4��2��6�&��7� G�� ������4��� �3�5�5�����7(� ����O&��6��H7���3�?X�0�&���5����������4�����(����G��2���'����������2���6���6����0������&�(�A��5�M��7�M��5�������&���3���&'�2���2���5��������6��5�H��-?,. ��&���5���5��7�&����&5�O&�7�0�5��������7��62�&7&�����5�5���2���5��7����5��5�����0�����4������O&��&F5����&����&��5�H�����4��&��������O&��3�5�5���7�-??.

��N&0� O&� ��0���� 0������5�5��� �2�&������P2��'����� ��5�� �&0���5� G�� ���&�6��� ��� M����������������7FG�����3���H��2��2�����4��0�0����������

�������������6���4���������7����O&���������&�6&�H�G���62��������&5����&'����������4����� � &�6�0��(��5��4��0���������2�2��5�������&0�&5�M����8�&���������&�����57'��������7����0����3���5�������6��5�H��2���2���5�����G������(�0�G����&��2�5�O&��&���fC,(��5������3���G��O&�2��H�&5�-5�3���!.�-��.

&� ��4���56� ����&5(� ����� ����&5��H7���&����&����2�����5��'����������&�����57��&�3���&'��6��5�5��� 2���2���5��� ��5�� ����6�&0�5� 0����H�&�G������3 �-M�4����?.�-?�. ����7�2����&5��&����M��5�0��4&��5���5�����&����5�����2��5�5������&�6������� ���4��7���� G��0��7��2���'��� ��5��0��62������ ��6�5�57(� 5��5����0�� ��3���5���&����&5�&0���5� ��&�����63(�������������5������6�&0�570��7�2����&5�����5��2����2���&7�O&���5�6�����8�0����(�0��7���6��5�H��������4����7�&����5��2���3��7����0��7��&5����&'�����������O&��2�'���O&���� �����

Tip Defini ���������� Exemple

A

Proceduri minim invazive care afecteaz ���������� � ���� ���� �i care se asociaz rar cu complica ii perioperatorii. De obicei nu necesit transfuzie, monitorizare invaziv sau îngrijire postoperatorie în terapie intensiv .

Opera ia pentru cataract Artroscopia diagnostic Pospartum Ligatura tubara

B Proceduri moderat i�������������������� modest fiziologia normal . Ele pot necesita transfuzie, monitorizare invaziv sau îngrijire postoperatorie ���������������� .

Trombendarterectomie carotidian Rezec ie prostatic transuretra� Colecistectomie laparoscopic

C

Proceduri cu grad mare de invazivitate care afecteaz � ���� � ���� ���� semnificativ. ��������� ������������� de obicei transfuzie, monitorizare invaziv �i îngrijire postoperatorie în ter����������� .

Proteza de sold Cura anevrsimului de aort Inloc������������� ���� � �������� � posterioar

�������

4�����������3�-�3�������������3��/�������2���� ������B!�C

Nivel Istoric Tip de opera ie Teste recomandate

I Negativ Minor Niciunul

II

Negativ Teste negative în antecedente

Major

NT, TTPa

III

Suspiciune

Risc de sângerare mare (chirurgie ������� , prostatic ) Risc major în sânger ��������� (neurochirurgie)

NT, TS, TP, TTPa, teste de liza a cheagului

IV

Suspiciune sau confirmare

Major sau minor

Teste specifice (nivelul factorilor, agregometrie etc)

��������

�2�������3���������2������-���B����"�#�C�B��C

Page 6: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������=,

G����� ��� ����6�&07� ��� ���� ��� 5��5�6�&5� �&5�F���4���&5� ��2���&��� G�(� ���2��5��� ����(� 0��5�H���6���4��������3����������5������N&4��7���-3���7��2�5��7(�3���7���2��7(�6��&�5��'��(�6���3���3'��(5���67�6�A��7. ����G������������6�&07���������� 0��5�H7� ��6���4��7(� 3���7� ��&��7(� 2��F����62���(�3���7���������7�����5���67�6�A��7

��������������������

�&���H���O&��������5�������G�T�����P�6�&�����&��� ��5�� ��4��5��� 2�&5��� �� �M��5���� ���6��5�H��(� ���������� �&�'���7� 0�� ��3���5����2��&0������(����G�����->. �����5�����&5���M5�&�G�� ��M����&5�� 2�&5��� 0�5��5����� 0�M��5����

2��5��&��������4��7����G����5��63���5�2�&����0��&��0���&�������&M��6�'���0��2���M�&�'�����������7���� 5��63���5��7� G�� &�� ���0�&'��H7� M�3��&���H�2�5���4��7 ����G�������&5��2'��&��� ���6&�M���'������������ �&��6���� ���� ����5��� 5��5�� ��5���&5�5�H�57�O&�5�3�����=

�&���H���O&����������5��5��5��0����3���5����&5� &��6���� 0��� 2����&5��� 2��H�&57� �� 0��5�H7��6���4��7(����G�� O&���H��� O&����������5�� 5��5���&5� �&��6���(� ��5�� &������� ��&���5��� �&���2�������5�O&���6��5�H7(�O&���0�����0��4&��5������G�� �����57���� 2���2���5����� -). � �&� ��H��� �&���&�6����� ��&�5�5�'��&���� ���� ��� 2����&'�� ��2�5���4��� ������57� ��� 5��3��7��� 0�3N&0�5�� ������4��7���(� 5��5���� �H����� &�� ��&5� ��M����&5�2�&5����0�&5�M�������G���2���������������57'����&�F6����� ��������&5��H7�O&�7�5��5������62��6�&F

Este in tratament cu

anticoagulant?

Poate fi oprit sau schimbat?

fara anestezie regionala, daca e

indicata interventia monitorizare cu teste

specifice

Interventie cand testele specifice sunt

in limite normale

Pacientul sau membrii familiei au istoric de tulburari de coagulare sau sangerare majora dupa interventie

chirurgicala ?

Sangerare imediata?

Nr. trombocite Timp de sangerare

TP, TTPa, Nr. trombocite ?

Timp de sangerare

Exista o situatie asociata cu sangerare?

Boala renala, Preeclampsie,

Boala vasculara, Trauma majora

Lupus eritematos sistemic,

Patologie hepatica, Malnutritie,

Malabsorbtie, Trauma majora acuta

Nu sunt indicate teste de coagulare

Nr. trombocite Timp de sangerare

TP / TTPa

Da

Da

Da Da

Da

Da

Nu

Nu

Nu

Nu

Nu

�������������� ������������������������ ������������ ���������

����������������� ��������������������� �������������������������

Page 7: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

=? ���������������������������������������������������������

5��� � &� ��4���56� 2�&5��� ����&5����� 5��5������2��6�&5������5����&5�5�H�5�O&�M�4������->.

�&�4�&����(�����6�&07�����&����&5�0�M���5�����0��'��G�������2�� ���&��F&����'��G�������2���6���������&��������5�2��3��6��0����6��5�H7�������6�&07� 5��5����� 0�� ��5�&7� ������(���� G�� ��� -?,.�����3����(���2�������6���6��5����5��7������ 5��5����� ��6��5�H��(� 6��� ����� ���� ��� 3������&�4�&��G��2�����5�6����0�������&�����O&��'���G��0�����G5�������62����'��������6���4����-�8.

��� ��� ���������� ������� �������������

�&�6���������6��5�H���2�5�M����&4�&�5�������0�3N&0�5�

� � ���� ���� ���&5(�0���3����(���&��F��5��G�������2������&'7�M���5����7H�57�O&�2�2���'��

�����H��&79� ��3� �,� 0�� ��H���� ��� ?,,V,,,� 0���3���'��-?,. ������6���M�����&5����&5�0�M���5��0��M��5�����&�:����3��&0�-+�:.�G����6�M��������G���(����2��5��(�0�M���5����0��M��5��������-+����.����M��5����@�-+�@. ����7���5���������5��&�4�5��(2������&'�� ��5�� ������ 6��� 6��7 ���5M��(� O&2�2���'���6������&7� M7�7� �&5���0�&5����6���F4���(�2������&'����6�M��������5��0��&�6���?� ��8,V,,,�-?!.

��������&�:����3��&0���5������6���M���F��&57� ��5������ ���0�5��7� �� ��6��5�H��� -?X� 0�&2�2���'��.� 0��� ��5�� ���&��� ��6&�M���5��7� ���2��P�6�5��� ,(?X� -�!. � �5�� �����5���H�572��&5�F�&� 0�M��5� ��&5�5�5��� -5�2��� ?� ��� �.� �������5�5���-5�2����.����+�:�-�=. �����5���&5����&�O&��0�������2�����5��7�G����5���7�7�G����+���� ����6��������7���5��5�2����(�O&��������&��&5��'���+�:��5��6��7������3��&57 ����������0��+�������&5�0��3��������67&75�����������0��+�:(�0���F?,X�0�&���������&��6��7�-�!. ���625�6�������&������&5

���������

&��������/�������������-��������2������-��B,�A�!6���C

(�R����������R�����)���13��R�.�������#��)���������#��� ���# ����?�R�#��)����������� ��#��� ���������

Istoric pozitiv de sângerare

TTPa TP/ INR

TT TS NT Deficit posibil/ Patologie

+ N N N Trombocitopenie, uremie

-

N

N

N

N

F������ !!�����"����� ��"������������������� ������ � � ��inhibitor lupic/ Contaminare cu heparin

+ N N N N Factori VIII, IX, XI

+

N

N

N

Factori V, X, II/deficit de vitamina K, antagoni#ti ai vitaminei K, ��� hepatic u#oar

+ N

N

N

N

Deficit sever de FVII/deficit minor de vitamina K, �������#ti ai vitaminei K, boal hepatic cronic

+ N N N Factor von Willebrand

+ $% N Afibrinogenemie

Variabil $% N N Tratament cu hirudin

+

N

N

N

N

&�� ���������������������� ��������������� �����nonsteroidiene, trombastenie Glanzmann, sd. Bernard Soulier)

Variabil

N

N

N

N

Disfibrinogenemie, gamopatii (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom),������#����������������fibrinogenului, hipofibrinogenemie severa, anticorpi antitrombina Tratament cu HGMM

Variabil

$%

N

$%

Tratament cu heparin Tratament cu inhibitori direc i de trombin

+ '!������ hepatic sever

Page 8: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������=�

��������������� ��������� ����� ������ �� ���������������������

��������������� ��������� ����� ������ �� ���������������������

Fbg, FII, FV si FVII normal

Eroare, Ac antifosfolipidici ����(�������

Fbg si FV normal

FII si FVII

Fbg, FII, FV si FVII

)� ����)����FV si FVII

normal

Insuficienta hepatica sau

CID

Deficienta vitamina K

Deficit de sinteza Fbg

D-Dimeri normal )*���

D- ������ )*���

Insuficienta hepatica

CID

TP prelungit

TT Fbg normal

TT si Fbg normal

&& ����� ��

&& ����� DD normal

Ac antifosfolipidici sau deficienta de factor intrinsec

FVIII, FIX, FX, FXI, FXII

normal

Deficit de FVIII, FIX, FX sau FXI

CID sau hiperfibrinoliza

Deficit de sinteza Fbg

Teste pentru Ac antifosfolipidic

Teste complexe (inhibitori?)

TTPa prelungit

Heparina

Page 9: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

=� ���������������������������������������������������������

���M���0������������O&���6�M������(�����N&4��7��(��6��5��H��G����6�5��6��6�������� ����4&��F5�����3�������&�:����3��&0���5����62��P(��&���FHN&0�0�5��6�&����9���(�+�:�-+�:�4�F�0�5��6�F&�����&5�4�&��7.(�+�:�M�&�'��&���-��M��5�������������'��&��H7� ��� ���5���5�&7� *� +�:9���� �������4�&� *� +�:9��.(� +����� 2�����4���&5-+����9�.(� �4��4���� �&0��7� 0�� ���5���5�&�� G��&���H7� 0�� 6��5�6���� -�C. ���N&0� O&� ��0���2������&'�� ������57� O&� 2�2���'��� M�6�&�&7� ��6�&���4��(����M��5�2�3����5��4��0����0���&���F5�4����G��5��5�6�&5�2����2���5���G��2���2��5�6�-�)(�>. ���5��5��63�2�5�����&4�&�5����-5�3���C.���&5M���5������

���������

%��-���������*�������������� ��������B,C

Mecanism Exemple

+���������� ����

Boala von Willebrand Sindromul Bernard-Soulier

Tulbur ri de agregare

Afibrinogenemie Trombastenia Glanzmann

,��������������� în circula ie

Eliberare medular anormal

Anomalii la nivelul membranei

Sindromul Scott

$�6�M���������G������&5�3������4�5��0�����F6�H�6���@(��2������2����&'��0����P�6������&�G���������5���H��H7�2��&�0�M���5���+�����G�(����2��5��(�@�-=. ���M���5������5���M��5������&5������-C.

�����&'�������&�6�������6��5�5������&4�F&�5����2�5��7�&����37��N&4��7����62��5�&5��2N&7O&�6�6�&5����&���5���6�������&5����&'���������F4����� � ����2���5��� ��� ����6�&07� ���������0�M���5�����G�������5���������5����2�&5�������4�F������ �&��� ��6��5�H�� �25�6�� 2����2���5���� ���������6�&�6������ M��5������� ����� �&5����&� O&���4�����(� &�������� O&� ������� �&��� �&5����&'��������4������G����������0��O&����������&5���&5�5�H�5�O&�5�3�����)

��70�������&��&5��'����M��5�������0�����4�F�������5��5��5�57�2����2���5���2��&��06�&��5�����0�2���67�2����2757���&4���57�-���.(�����2����2�5�5-��.�������&��&5��5����M��5�������0�M����&5 ������&'�&�� 5�'�� M��5����� ���4��7���(� O&� 2��&��2��2��5��63�&�(�+��G��+@����������&'�&��M�3��&�4�&(

+����(�+�:�G��+@����-�!(��,. �����G�������&52��0����0�&�2���67�G���P��57��������5��&�6�5����0�����������4�&'��6����3��&� ��&�2���(����0�H���&F5�A�����2��O&�7��7��������6���(�6��������O&���H����������(�2�&5�����3�5�5�'���+����(�5��3�����06�F&��5��57�O&���&5�57'��6���6����-�!.

��&��&5��5��� 0�� ��62��P� 2��5��63�&��-���.���&'�&��M��5�������(����(��@(�@(�2��5��&���G�� 2��5��&�� � � �� �P��57� G�� O&� M��6�� ��5���57-����.(��������&'�&����&5�57'�������3����0��+���(+�@� G�� +@� G�� ��� �5���H��H7� O&� 5��5�6�&5����6�M����������&��3�5����O62�5�����M��5����������������@�-�,.

��&��&5��5���� 0�� M��5���� 0�����5�� 0�&2���67� ��� ���&5�A��� ��� ��� ����6� 6��� 0��06�&��5����� G�� ��&5� 2���M���5�(� ���6�&N&0�F���������5��&�6�5����������� ���&��&5��5����0��+�������2���M�������&5��6�0���7���&'�&�G��+�:�-�,. P��57�G��2��2���5������63�&�5�(��������&5�����6�����4��� ����5�6�&5���0��O&�����������M��5������0�M���5����5��3����M7��5�O&���&���5������6�5���4��(G5��&0��7�O&�2��475�����2���2���5�������2����&'���������6�M�������5��3�����7�����5�&47��&�&�����0�),F?,,�X����+�����-�?.

4�������� � ���;��� � ���� ��6��5�H����&5�6��5�6���M�����&5��0��N5������6�G5�&�5��-?,.G�(�0�&5�������5��(������������6��5�H���2��6���2��0�6�&7�-��. ����3��7�������6��5�H���2��6�����&5�2��0����0����70�����&�67����������M�&�'���2�����5���

,��4��������$ ��

���63���5�2�&������2��5��0�5������70����2��0��'���(����G5�������&��6����(�0��5���'�������������5�7����2�����5�����-5�3���>. ����4&��5����5��63���5�2�&���������3�H��H7�2��&�67�75�����5��63���5�����-��.��������5����&��0���5�����6���5���5��5�0����6��5�H7�-�. �����������&��6��7���6�&7� 6��5�� 0�&� �&�6������� ��6��5�H��2��6�����������������2���2���5��������M��5��6�&0�� ��62���'��� O&� ��H��� �N&4��7������ 2����2�F��5���� ����2���5��7���2�0�2�&5����7�&��&�����57��&5��M�4���� ����������&��6��7���5��0��?=,�,,,F� 8!,V,,,� ���6T66�� -=. � ��&5��� 6�&�����&��H�����������257����������6�&�6��0��!,�,,,T66�� -��. ����63���5�2�&����� 6��� ������� ���&0���'���0����&��&5��5�5��63���5����06�&��5��52����2���5���-�8.

Page 10: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������=8

Factor Concentra ie plasmatic

(mcg/l)

T ½ plasmatic (ore)

Concentra ie minim

Surs de înlocuire

XIII - - < 5% PPC, CP

XII 30 60 - Nu necesit

XI 5 52 - PPC

X 8-10 30-40 15-25% PPC, concentrat de FIX ?

IX

4-5

18-24

10-20%

FIX recombinat FIX derivat din plasm PPC, CCP, CCPa

VIII

0,1

8-12

25-30%

FVIII recombinat FVIII derivat din plasm înalt purificat ����� ������������������� CCP, PPC, CCPa

VII

0,5

3-6

> 30%

rFVIIa PPC, CCP

V 5-10 12-16 10-20% PPC

II 100-150 60-70 < 25% PPC, concentrat de FIX

I 2000-4000 72-12- 20-40% CP, PPC

ATIII 150-400 72 Concentrat de ATIII, PPC

FvW

-

-

1g/l

Desmopresin Concentrate de FVIII cu multimeri de FvW rFVIIa

PC 4-5 6 - PPC, CCP

PS 25 42 - PPC, CCP

���������

9��������������������������������� ����������������6�������������������3��/����2���� �����,�������������6���������B!6�������@���6C

������R������&���������7��R�����������7>�R��������>

77��R������ ������� �#��)��� ���7�R�#����#��������7�R�#��#�������#�����H�����&���#����7��R�#��#������#�����H�����&���#��#� ���EG����R�EG����#� ���#��&���

Mecanism Exemple

����� ie sc ���

Inf����� ���������� (tumoral ) �������� medular (aplazie, medicamentoas )

Distruc ie crescut

Neimun (CID, sepsis�������� ��) Imun (complexe imune circulante, lupus sistemic�������������� �

Sechestrare splenic

Congestie prin hipertensiune portal ���� ����������� splenic

���������

%��-���������*�������������*7������B,��@C

Page 11: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

=! ���������������������������������������������������������

�������M������6���2���5��7� �� 5��63���5�F2�&������5��2��H�&5�57�O&�5�3�����?,�-�=. ���������3�H7���&5�P5������&���0��2��0��������5��63�F��5�2�&��� � �3����76(� �7� O&5��� 2����&'��� �2�5�F��H�'�(��������0���������&������������5�-�C.

��� ��5�� �5���H�5� O&� ���������� ��6��5�H��2��6����0���&����5��2�5�4&�6�&���2�&5�����2�5�F��4����&�6� �����5�����&4�5�O&�5��63���5�2�&��Y�?,,�,,,T66��0���G��O&�5��63���5�2�5���������(&��������7H�5��0��+�:(��M�3��&�4�&�6��(�0�M���5������ 0�� +�� G�� 0�27� �06�&�5������ 0�� �&5�2��F���5����-��2���&�(��&��3�5����0��"����3T����.������5��6�0���6�&5��-?,. � &����&��6���&���P���0�2���3���5�5����&����N&4��7���2����2���5�����-�). ���5����+�F?,,���2��H�&57������&5����5�6�57�����G��2�����7�M���6�����&��3���G��6����2���M�����5�F�7������5��63���5����-�>. �J"��0��5�&0��0LF���O&0��4&��5�����0��M�&�'������ 5��63���5�����76N&�O&�7��4��4�6�5���(������0�&�27��5����5����3������7

-=. ���������(�0��4&��5�����5��63�2�5��������5�0�M����� O&� 2���5���� H��&��7 � ����� 6��� M�����&5�5��63���5�2�&���0�3N&0�5����&5�O&�7�6�0�6�&F5�����G�������6�5�0�27�O&5����2������06�&��5�7����4�&5��������2��5���-�=. ��&�5�3�����??���&5��&�F6���5�� 0������� 6�0���6�&5�� ����� 2�5� �M��5�M�&�'���2�����5��7

���3��7�����0�3N&0�5��������6��5�H�����&5M�����&5� ��4�5��0����2�5���4���������57�G�� ��&5��62��P�(��&5����N&0�6���6��5���7����6��5�5���-5�3���?�.

(����� ������������" �� $����

�&�3������0��M���5(���5���������6��5�H�����5�6��5�M��5�����7� -8,. ������5�� ��� �P2���7� 2��&M�25����7�O&�M���5������&5�5�H��H7��5N5�M��5����0����4�����(��N5�G���&��3�5����&�5�������������5����G���62�&�&5���������5�6�����M�3��&���5�� ��&�2���(

������ ��������� �� Sarcina ����������� ������ ����� Sindromul mielodisplasic Hipersplenismul Sindromul antifosfolipidic

������ ����� ����� � ������ ����������� ������ Sepsis ������������������ ���� �������� Trombocitopenie dilu ���� Purpura post-����������

������ ����� ����� �������� �������� ������ ����������� ���������� Utilizare de inhibitori GP IIb/IIIa Utilizare de tienopiridine Bypass aorto-coronarian �������� �������� ������-aortic

����������

%��-���������*�����������6������/�����������8�����������B�FC

Medicamente cardiovasculare Amiodarona Amrinona Captopril Catecolamine Chinidina Digoxin Metildopa Milrinona Procainamida ������ �� � receptorilor GP IIb/IIIa Abciximab Eptifibatide Ticlopidina Tirofiban

Medicamente antimicrobiene Amphotericina B Antibiotice cu nucleu betalactam Etambutol Fluconazol Ganciclovir Imipenem-cilastin Interferon Izoniazida Penicilina Rifampicin Sulfonamide Trimetoprim-sulfametazol Vancomicina ������ ��2

Cimetidina Ranitidina

Altele Acetaminophen Acetazolamida Acid valproic Allopurinol Aminoglutetimid Antiinflamatorii nonsteroidiene Carbamazepina Chinina Colchicina Diazepam Fenitoina Fenotiazine Heparina Hidroclorotiazida Meclofenamat Morfina - ����������� Sulfoniluree

����������

5���������������������6�������*�,�����6������*�����������B!6�����FC

Page 12: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������==

M���5��� �&5����&�� O&� ���6�&����� ����5��� M��5��� ����&��6����2��&��2�����62����5����&59���70������&5�H���G��0�4��07����M��5���������5���'�(�0��M�&�'��2�����5��7�G��5��63���5�2�&���������5����2��5�&F���&���2��5���(���5�������M�3��&���H���G�(�6������(����-8,. ���5M��(�O&�M���5������&5�5�H��H7�M��5�����(���(��(����(��@(�@(�@��G��@�� �+��5����������G����&:������&0�&����&5���&5�5�H�'��O&�M���5(����2��0�F6�&�&5��&0�5����� �+��5������(������&����5��0�2�&F0�&5�0����5�6�&��E(���5��0���3�����0�M���5��� ��2����&'������3���7����&��7���2�5��7�G��&������������5����&��0���5��&�3�&�2��0��5������M�&�'����0���&5�H7�-8,. �+��5�����0�2�&0�&'��0����5�6�&��E��&5�M��5�������(����(��@�G��@�G��2��5��&������4��F

5�������G��� ��������� ����2��5�� M�� �M��5�5� G��0���0��������3���3'���0���7�����3�������������5�6�&�E(����O&���H����&����2��5��&��M����&5����������6�����5��5�6�&5������&5�3��5���������0��5��4�3��5�������&5��5�&����2��0��75�����0����5�6�&��E �+��5����������5��M���5����&��3��������5�������M�&�'������2�F5����0����������������6����'7�����57 � &�������&F5�H����5���&��6��7�G����H��57�0��M�3��&�4�&�6������0��2��5��63�&�6�� ����M�3��&�4�&�6�����5��&��� 0�&� ��6&���� 2������� 0�� �M��5���� ��2�F5��7V-8,.

��70����� &�67������ 0�� 2�����5�� ��5�����&0��7� 2��0��'���� ��7H�5�(� ������5�7���� O&�2��&7�������&��6�����O&�����-8(���. ����M�&�'��

���������

%����/�����������������������-��2������-��B,�!6����,6C

����� ie clinic Anomalie hemostatic Cauza posibila

��������� ��

Deficit de factori Fibrinogen anormal Fibrinoliz Hipercoagulabilitate Trombocitopenie Disfunc ie plachetar CID

Sinteza sc �� � Sinteza de factori anormali .�������������� rii factorilor activa i Reducerea elimin rii inhibitorilor Deficit de AT III i proteina C ������ ����������� Consum crescut (CID) ����� � �������� ������ ���� �� ionale ������� ia renal asociat Infec ii ������� ie endotelia posibil

���������

Trombocitopenie Deficit plachetar

Sc derea produc iei medulare Metaboli i toxici prezen i în sânge

Malabsorb ie Deficite factoriale multiple Malabsorb ie de vitamina K

/����������� �(promielocitara)

Trombocitopenie

Reducerea megakariocitopoiezei

Sindrom mieloproliferativ

CID

Creterea activit ii procoagulante celulare

Limfom, leucemie ������ ������� ��

Deficit plachetar Trombocitemie Trombocitopenie Scaderea FvW Scaderea FVIII

������������������ M duva hiperplastic sau înlocuit , ������ ����������� Adsorb ie în tumor , Autoanticorpi

Disproteinemie

Trombocitopenie Prelungirea timpului de trombin

Sc derea produc iei medulare Inhibarea polimeriz rii monomerilor de fibrin

Amiloidoz

Deficit de FX Fragilitate capilar

Adsorb ie de amiloid Infiltrarea vascular cu amiloid

Lupus eritematos sistemic

Inhibitor lupic Deficit factorial Trombocitopenie/trombopatie

Anticorpi anti-fosfolipide acide Anticorpi anti-��� ������������ rii Anticorpi anti-glicoproteine

Page 13: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

=C ���������������������������������������������������������

2�����5��7�2��5��M������&0��7���������6��������2��H�&'���2��0�G�����0��0�4��0�������M�3��&�4�F&�����-8. ���������6���2��5��������M��5��5�P���0����5�� 2�����5���� G�� ���2��� 2������������6�0����������0�M���5����&�5��'��&���������&M��'����2�5���&5��3��������70�����2��0��'����0��2�����5� ������5�������0��47�0�M��5��0���4��4����&��2�F��M����G������5�����0���5���0�����'7(��3���5���572��&����&4��������-8,. ����M�&�'�����&��7�������573���������2�5����2��5����&5��3���G��������0��M�&�'��2�����5��7

+�3��&���H�� ��5�� ����&5��57� O&� 3�������2�5����0�5���57���70�������&5�H����&��3�5��������M�������2���6�&��(���70�����0�4��07����G�����G5������&��6�����0��M��5������5���'��-8,. �+�3��&���H���5�����0�&'��57�2��&���70�����&���������M�3�&�F4�&�����G�����G5�����2��0�G�����0��0�4��0������M�3��&��� ���� ��0�6������F� ���2��5�� M�� ����&�������57�������

���� 2��5�� �7� O&��'����7� 3������ ��2�5������&����-�C. �����5��0�5���57��&5�7����O&��������'���� M��5������� ��5���'�� ����� &�� ��&5� ���6�&�'�� 0�M���5���0��M�&�'��&���G���������5����H7����4������(��&0��N&0� ��� 4�&������ �P�����7� 0�� 5��63�&7 ���63�&�� O&� �P���� ��� �&0���� 5��&�M��6�����P�����7���M�3��&�4�&�����O&�M�3��&7(���&��6��0��M�3��&�4�&�G��M�3��&���H���P�4���57���M�3��&��

O&�2��0�G��0��0�4��0�������M�3��&��(�6�&�6����G�0�6���� 0�� M�3��&7 ����G5��� ��&5� 0�2�G�� O&6�����������'��� G�� �&0��� �&�6��� ��6���5��76�����&4��2�5��7 ����63�&��O&��P��������&0���G�� �4��4���� 2�����5��7� G�� 5��63���5�2�&����&����5��7�G����&��6�0��M��5��� �����5�����H7���������2�5���M���&M��'��

�62������� �&�6�������� ��6��5�H��0�2�&0��0��4��0����M��57������2�5����-8?. ���&F0�&'������N&4��������5��M�����&57�O&�3���������&�����2�5���� G�� 6��� ���7� O&� �M��'��&���� ���5�� ���P��2'����&��M����&'�����2�5����M��6�&�&5��-8,. ����6����0�����2����&'���2��H�&57���6�5��6�(�N&4��7���4��5���&5��5�&���(��N&4��������������7(4�&�5�����&��7(�&�H��7(����������2�&�'��������&���������P5���'������0�&5����������4�57�0��2����0����&��H��� � �N&4��7����� ��5�&��F6������� ��&5�3�G&��5��G�����6�&�M��57��������6�H�(�2�5�G��(�N&4������4�&4����7�G���2��5�P��

��5���57���62��P�57'����&�6����������6�F�5�H��(����2����&'�������M��5������2�5��7��������F6�&07�5��5�����0����3���5���O&��&5����&���2����F0�����&��H��� ����5�����&0���5��0���3�������&59���(����(���(�M�3��&�4�&�6��(�0�6�������G�����-8,. ��&5��� �0�&5�M������� 2��3��6����� ��6��5�5�����&5�&��������O&�7�6���6��5��5��5��-5�3���?�. ���G�5��5������&5�6���2�'�&�2��0��5����0��N5���5������

Gradul afect rii hepatice �������������������

0oar

TP alungit TTPa normal FVII sc zut

Moderat

TP i TTPa alungite Factori I, II, V, IX, X sc zu i Dimeri D crescu i (hiper-fibrinoliz )

Sever Insuficien hepatic fulminant Ciroza

TP i TTPa alungite To i factorii dependen i de vitamina K sunt sc zu i Factorii I, V, XI, XII sunt sc zu i TT alungit (sc derea sau anomalie a fibrinogenului) Trombocitopenie Dimeri D crescu i (CID) Creterea nivelului t-Pa i sc derea nivelului PAI-1 (fibrinoliz accentuat ) ���terea complexelor trombin -ATIII (CID) Sc derea nivelului AT III Sc derea plasminogenului Sc derea alfa 2 antiplasminei Creterea t-Pa

��������

�������������2������-���6������/������ ��3���������-������2��������B,!C

Page 14: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������=)

2����&5�����G���&5���0�&5����0���N&4��������4�5�0�����&5����&'��(���������&5��H7����2���������57'���M��57������2�5���

���5�6�&5���2���2���5���������4���2�5���0�&�3�������2�5��7�2����2�&����2��6�&5�����M��F5������� 0�M���5���(� �� 2�����5����� ��7H�5�� ���0��M�&�'��&����G��O&���������M�3��&�4�&�����-8,. �06�&��5������ 0�� ���� ��2��6�&5��H7� M��5����0�M����&'�� ������������5��H7�5��63�2�5�� ������&'�&��M��5����0�����4������O&���&��&5��'���0��2��P�6�5��� ?� T6�� G�� 5��3���� �06�&��5��57� O&��&5�57'��6��� ���5M��(�?,,,�6��0������2��5���7������7�&�������M��5�������0�M���5����0�������?,F�,X �������O&�0��M�&�'�����2�5��7������7(���5�F6�&��E����������&�����O&������5��������4���2�5���(���G��0��6�2����&��-��. ��&�4�&���������5��5��5�F6�&5�� ��� �06�&��5���H7� ��� 2����&'��� �����N&4����H7�G��&��2��M����5���-8,.

.����� ������������" �� ����

���5�H����6���4��7���2����&5�������&�����5�2��H�&57� O&� ���6��� G�� ��� �����5���H��H7� 2��&5��63���5�2�&��� G�� 0��M�&�'��� 2�����5��7� -8. ��5��7�����M�&�'��&����2�����5�����&���09���5������6�5�3����6����� ���0����� �����0�&��(� 0�M��5� 0��5������G��0�M��5���&5�5�5���G������5�5������4����2��F5��&�����0����2��M�'7�-8�. ����5�H����6���4��70�&����6����7�2�&0��M�����3��� �����6�0����H7(5��&�M�H��� ���5����5��7� G�� �06�&��5������ 0�0��6�2����&7�-?,.�G��6���2�'�&�����06�&��5����0�� ��&��&5��5� 5��63���5��� -��. � �����&'��� ����6�0����H7�2��H�&57�&������������5��0��5F�������2�5� �&0���� �N&4������ ������57� 2��&� ��5������M�3��&���H���-8�.

/����� ������������ ������$���� ����

�&5�2�����5������ O&� �H� �&���0� ��2���&�(0�2���0�6����(� 5��&�2���0�&���� -5����2�0�&�� G����2�0�4�����.� G�� �&5�4�&�G5��� ����25������

2�����5����"����3T���� ����M���2��5��0�&�����6���0�� 5��5�6�&5� ����6�&0�5�� 0��0������� �����57'�6�0������2�&5���2����&'�������&0��7�����&0���F6����� ����&����&�� ���5�� G�� �� ����0�&5������������������3�����-���.(�2����&'���2��6��7����������� 0�� 0����� 2��&� �&M���5� 6�����0��� ���5-���.(�2����&���������������63�����O&�M�3����'���5����7(����3�5���'�����5�&5�������0�27��&4��2���5��G�(� ������5� 5��5�6�&5����� �&5����4���&5� ����(2�&5��� 2����&����� ����0�&5����� �63������ ��2����&'�� ��� 2��5�H�� ���������� 6���&���� -88. ��N&0� O&� ��0���� �P5�&0����� �&0���'������ G��5���H���������2��5��6�&���&4(�2��3�3���5�5������&� 2����&5� ��� 5��5�6�&5� �&5�2�����5��� �7� ��37&������ 0�� �� 2����0��7� �&��H��7� ��5�� 6��� ���3��6����&5�&�7��������O&5����2�����5��5�6�&F5������&5�2�����5����2���2���7���0���&�5���5�0��&72�&5����&��5�H��5(������5��3�����7�2�&7�O&�3���&'7������� ��6���4��� ��� ���� 5��63�5�� � �2�&��4�&����7���5���7�����5��0�&���67���5��6���6���

������&���0�&�5��5����0����6��5�H7�2���5�F��5��O&�2��H�&5�&��2��5������������������6���4�����2����&'��O&�5��5�6�&5�����&5�2�����5����-88. ���������&��3���5�5��G���2���M���5�5�� ��6�5�5�� ���5��5����+�F?,,(������5�&0���7�O&��������7���(�0�G�6�����&��3���O&���H�����2���&���G���&��3�5�������"���3T����(�&����5��0���0�5����M��&0�2��0��5���2�&5�����������6���4���-�>. ����������&���P��57�2���F3���5�5���5��57����0����5�&7���M�&�'����2�����5���(5�'�� 2����&'��� ����� 2��6���� �&5�2�����5���2���2���5��� 5��3���� ��&��0���'�� ��� ��N&00��M�&�'���2�����5��7�-88. ������5���M��6�'�����5�O&�7��&M��6�57�0��5�5�6���6��5��0���H�������P��F5�&'���0��2����&'��J&�&F���2�&0���L������2���&7G�(�����&5(�������2�0�4����-8!.

�&�4�&����(� ���������6���4������ �06�&��F5�7����2����2���5�����0���&5�2�����5����0�2�&0��0��4�&5��� M�����5� G�� 5�2��� �2���'��� � ��0�&'���6�0�����(�4��0�5����&M��6�5�3�������?8(����M��5��&5�5�H�5��0���P2��'���M��&��H��O&��,,?�-88.

����������

$�3��������3����/��B,,C

Nivel de eviden Grad de recomandare

Nivel I: trialuri mari randomizate cu rezultate clare (risc mic de eroare) Nivel II: trialuri mici, randomizate cu rezultate incerte (risc moderat sau mare de eroare) Nivel III: studii nerandomizate cu lot control actual Nivel IV: studii nerandomizate cu lot control retrospectiv Nivel V:� ������ r lot control, serie de cazuri

Grad A: doua sau mai multe studii de nivel I Grad B: numai un studiu de nivel I Grad C: unul sau câteva studii de nivel II Grad D: unul sau câteva studii de nivel III Grad E: studii de nivel IV sau V

Page 15: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

=> ���������������������������������������������������������

�&�5�3�����?!���&5���&5�5�H�5��0�5��0��M��6�F����&5�5��7� G�� M��6���0�&�6��� ���� �&5�2�����F5������(� �&5����4���&5����� G�� 5��63���5�������5���H�5��O&����2�5���2��5���-�,.

��$�����M��5��H7��4��4�����2�����5��72��&� �&��3����� ��������3��7� �� �����'���� 0�5��63�P�&����-�P��.(����5��N&0������P�4�&�H�-��@.�?�G����2��5��57�0���5��0�����'7���2�����5����-CF?,� H���.� -�,. � P��57� O&�7� �����3���5�5��&0���0���7����7�2�&��������6�5���4�������2�������2���&��������2��5��M���6������5�0�27���2�����07�����3��7�0�����8)�0���������?,�H����-8=.

P��57�2�'�&���5�0��������M��5�����5��5�6�&F5�����2���2���5��������2���&��O&�������4���&�&���F0���7 ���2������6�������57�0���8�0������&������M��5� 0�� ��0������ �� ��������� ��6���4��� G�(� O&��4�&'7� ��� 2��5�� �2���� ��3� ��2���&7� -8C. � �&������4��� ����5��7� �� M��5� ��2��5�57� �� 2���3��7���G5�������N&4��7���(�6��������O&��&5����&'����������������H7�0���3������������6��5�H7�������4����7�62��M��57� -88. � �&�4�&����(� ��2���&��&�����G5�������� 5��&�M�H��&��� -88. � ��0�&'���� 6�0�������&5���&5�5�H�5��O&�5�3�����?=�-88.

�5�0�������&5�������5��5��H7�M�&�'���2�����F5��7� ��� 5��5�� 6��� ��&��3���� 0��N5���� ���57� �7

���������

%������������������������/������������2�����:�������� �������,������*�������������-��������3����6�����������B�6C

Produs Loc de ac iune

Mod de admi-

nistrare

T ½ plasmatic

Metabolism /eliminare

Antidot Stop

înainte de procedur

Alungirea TP/TTPa

Medica ie care influen eaz agregarea plachetar Aspirin � COX 1-2 Oral 20 min Hepatic Nu 7 zile Nu/Nu

Dipiridamol Adenozina Oral 40 min Hepatic Nu 24 h Nu/Nu

Clopidogrel ADP Oral 7 h Hepatic Nu 5 zile Nu/Nu

Ticlopidin � ADP Oral 4 zile Hepatic Nu 10 zile Nu/Nu

Abciximab GPIIb-IIIa iv 30 min Renal Nu 72 h Nu/Nu

Eptifibatide GPIIb-IIIa iv 2,5 h Renal Nu 24 h Nu/Nu

Tirofiban GPIIb-IIIa iv 2 h Renal Hemodializ 24 h Nu/Nu

������ ie antiinflamatoare nesteroidian Piroxicam COX 1-2 Oral 50 h Hepatic Nu 10 zile Nu/Nu

Indometacin COX 1-2 Oral/supoz 5 h Hepatic Nu 48 h Nu/Nu

Ketorolac COX 1-2 Oral/iv 5-7 h Hepatic Nu 48 h Nu/Nu

Ibuprofen COX 1-2 Oral 2 h Hepatic Nu 24 h Nu/Nu

Naproxen COX 1-2 Oral 13 h Hepatic Nu 48 h Nu/Nu

Diclofenac COX 1-2 Oral 2 h Hepatic Nu 24 h Nu/Nu

Rofecoxib Celecoxib

COX 2 Oral 10-17 h Hepatic Nu Nu Nu/Nu

Anticoagulante �i trombolitice

Heparin �nefrac �onat

IIa/Xa iv/sc 1,5 h Hepatic Protamin 6 h Nu/Da

Heparin frac ionat

Xa IIa

sc 4,5 h Renal Protamin (partial)

12-24 h Nu/Nu

Streptokinaz Plasminogen iv 23 min Hepatic Antifibrinolitice 3 h Da/Da

Activator tisular de plasminogen

Plasminogen iv <5 min Hepatic - 1 h Da/Da

Anticoagulante orale

Factori dependen i de

vitamina K Oral 2-4 zile Hepatic

Vitamina K rFVIIa CCP PPC

2-4 zile Da/Nu

Page 16: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������C,

2�����5������&5��M��5�5�����������0����0�H7�6���0����2���&7�G��0��M�&�'���0����H7��F!�H����-8). ��������(��������������6�&07��2��������2���&��2���2���5��� ���'�&� �&� �&5������ ��3��� 0�� !� H���(2����&5���M��&0��2���5�O&���=F��H��-8). ��&��&5��2����0������� �&0����2���� ��� ����6�&07� �&�&5��������3���0����H����G��0��C�H����2�&5��������������2���&7F5����2�0�&7�-8>. ��&�����63(�5��5�6�&5��2���2���5��������2���&7�&����&�5�5��������&5���&F0���'������&��5�H����2���6�0������-!,.

����6��5���5�0����5��57� O&�7�������� 5��6F3�5��� O&� ��H��� �2������ 2���2���5����� �� ��2���&��-!?. ������5M��(�O&�������4�������5�0��&7��������F6�&07� ��&5�&������ 5��5�6�&5����� ��� ��2���&7(����� ��5�� 0���0�5� �7� ���0�� ������� 0�� �&M���56�����0���2��5�2���5���-4��0��.�-88. ���&5�����5�5�2����0��������4���&�&F���0�����&���P��57�0�5���M����&5��2�&5�����A��5�M��������6�&07��

�&�0���H���0�����2���2���2���5���5��5�6�&5�������2���&7�5��3�����7����'�&7���&5�0�����������6�F��4��� ��� �2���'���(� 2���3���57'���� 0�� ��6��5�H7������4����7(�5��&�����&��5�H��7������7�G��0�����������0��������������2����&5�����-!?. �����5��&�5��7��5���7����O&��������7���2���&�����M���3�2��M�&�(�&� �&5�F�&M��6�5��� &�&F�5����0��&� -����.� ����6����'7�0��8F!����(����?,�H����O&��&5����2���'��� ����57�2���3���5�5����5��O&�����������2���&�������$"���-�&�P2���&�.��06�&��5��57�2N&7�O&������

0�&��&5����&5����&'����-!?. ����5�2���5��(�����������2���&�����5������6�&0�57��N5�6�����2�0(�O&�2��F6����=�����-&�����0�����0�&'7���.�-88. ����&�M�H��2��M����5��7� 0�� 2�����5�� &�� ��5�� ����6�&0�57-4��0��.

�&�������4������0���7(������6���6��5�����F0�&'��0��&������� ���'�&� ���G5����� �N&4��7���� ������&����&�����3���2���&7�-!�. ����G5�������5��O&�76��7(�0�2�&0�&57�0��0�H��0����2���&7�G��2��5��M�6�&�6���H�57�2��&��2���������&���2��4��6�0����&F�������� �� �N&4����� ���� �5���H����� 5��&����� �MMF2�62 ���2����&'������������2���'������0���7���5���4�&57� ��� ����6�&07� ��&5�&������ ��2���&��-����6�&0�������. �P��2'���M���2����&'����������������5�0���N&4�����(�������&���0�9���2����&��3�F��5�5��� ��� ��2���&7(� 5��63���5�2�&��� Y� !,,,,T66�(�5��63���5�2�5��(��06�&��5��������&��6�F5�&57� �� ��5��� �&5�2�����5���� ��������3���� ����&��3�5����0��"����3T����������&5����4���&5����0���57���&47�0����'��&�

����������2���'������0���������5�����������F6�&07��2��������2���&�������F!�H����O&��&5��-���������. ��&5��������6�&�6�0����4���&'7����M��0��8)0����� �����5��0���H���5��3�����7����O&��������G�5��5�6�&5���� �&5����4���&5�� G�� �&5�2�����5���������5��G��2���3���5�5������2����&5����7���37���H��F5�&'7������2���&7 ������G5���0�&���67���&5�&�������2���&��� ��� M�� A��5�M���57� -������ ��3. � ��������

����������

3����/������������������������2����� ���6�������-�������������������������������B,,C

13���R�.�������#��)���������#�������#

Tip de chirurgie Risc hemoragic

Amigdalecomie cre�te sângerarea �i numarul reinterven iilor hemostatice (nivel de eviden I-III)

Chirurgia �oldului cre�te riscul de s ���������i transfuzie (nivel de eviden III) dozele mici de aspirin (���� �� ������ ����� � �������� �i expunerea la transfuzie, mai ales dac ����������� �i HGMM (nivel de eviden I)

Chirurgia oftalmologic cre�te u���� ����� � �������� �n proceduri care intereseaz structuri avasculare (cornee, cristalin) (nivel de eviden II)

C �������������������� antiplachetarele cresc riscul de sângerare perioperatorie (nivel de evidenta III-V)

Chirurgia cardiac administrat preoperator, aspirina cre����������� �!ngerarea postoperatorie dar f r s afecteze necesarul transfuzional (nivel ��������� �II-IV)

Chirurgia transabdominal a prostatei cre�te sângerarea �i transfuzia (nivel de eviden III)

C ������������������� a prostatei datele privind s!����������i transfuzia sunt contradictorii (nivel de eviden II)

Travaliu nu cre�te sângerarea (nivel de eviden II)

Chirurgia carotidei nu cre�te riscul de sângerare intracranian (nivel de eviden III)

Page 17: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

C? ���������������������������������������������������������

5��5�6�&5����������2���&��2��5�2���5���2��������&�5�5���� �� ����6�&0���� 0�� ������ ��(� M��&00���0�57�O63�&757'�����2��6��3���57'���4��M������G����6��5���57'���2��5�2���5�����-!�.

� �"�������������������� ��� �<��=&+������&��M��5��������3������2����&��37�����@(�0���5������0����'��&��M��&0�0�5��6�&�57�0���6�F���'��0�����6�&����-!?.(�����������H7�0��������������N5����H����-5�3���?8. ����7������&5��06�F&��5��'��2���2���5��(��P��57��&��������6���4���G��������6�&07�O&5����2�����5��5�6�&5�����-�,. ��&4�&����(�M�&�'���2�����5��7����&��6���H��H7�0�27?��F�8)�0������-�,. ����������6���4�����5��O&�72�'�&� 0���6�&5�5� O&� ��5���5��7 � ��� �����(� ��2��M��7� �5���H����� ������ ��� ��6����'7� ����57 ��0�&'���� 6�0������ ��&5�5�H�5�� 0�� �P2��'��M��&��H����&5���0�5��O&�5�3�����?C

4 ��$��� � � -5����2�0�&�� G�� ���2�0�F4�����.���'��&��H7�2��&��&5��6�0����6�5�3���'������5����������&��37��4��4�����2�����5��7��&0��7�0����(�6�0�M��N&0���������3�������25�����2�����5���2�&5�������-88. ���&5�H��0��5��63�P�&�&����5��M��5�57 ���5���57�5�62�������&4�0��O&A�6757'���G�� �� �M��5����� �&��3�5��� ��� ����25�����������2�5��57�0���5��0�����'7���2�����5����(��������6�&07

Tip de chirurgie Risc hemoragic

Amigdalecomii cresc sângerarea �i num �� ����������� iilor hemostatice (nivel de eviden 1)

Chirurgia �oldului cresc riscul de s!���������i transfuzie (nivel de eviden III)

Chirurgia intracranian antiplachetarele în general cresc riscul de sângerare perioperatorie (nivel de eviden III-V)

Chirurgia cardiac cresc moderat sângerarea postoperatorie f r s afecteze transfuzia (nivel de eviden II-IV)

Operatia cezarian nu cresc sângerarea (nivel���������� �II)

��������

3����/������������������������2����� ���6�������-�����������������������$&�B,,C

�2������ 5����2�0�&��� ��� ?,F?8� H���� O&��&5�� 0��2���'���G�������2�0�4�����������C�H����O&��&5��-!�.

�5�0����� ����&5�� 0�&� ������4��� ���0���7���'�&����G5������N&4��7�������5��&�M�H���������������2��6����2���2���5���5��&�2���0�&��-!8.�G������5���H��5�5�� ��� M��5� �P5��2���5�� O&� ������4��� &�&F���0���7 ������&��0��7��7����������6���4�����5�������5� O&� �2���'����� �M��5��5�� O&� ��4�&'7� ��3�&5�2�����5���� 5��&�2���0�&���(� ��� ���� M7�7��2���&7 -88.���0�&'������&5�O&�7��7�����-5�3����?). ����7�5��5�6�&5�����5���2��5(����5��3���������5O&�2��6����8F=�����2��5�2���5���-&�����0�����0�&'7��. ��&���H���O&�������N&4���������5�������7�������6�&07�5��&�M�H���2�����5��7�-88.

��� ����� ��� �� ��� G�� 5��5�6�&5� 0���� ����2���&7� G�� ���2�0�4���� 2�&�� 6���� 2��3��6�2����2���5�����0�5���57�������������5N5���6���4����N5�G��5��63��63����� ��&�2��H�&5(��������6�&07�&��&5������0��?F����&��O&5����62��&5������5�&5��������&����&�G���&5����&'���������4����7�6�&��7�����&�����57� �2������ ����57� �� 5��5�6�&5����� -!!. �2������ 6�0���'���� G�� �2���'��� O&� 2��6���� =�72576N&�����O&��'����0�������G5�����&����25�3��7�����&�6�&5�����5��63�5����-!=. ��&�M�&�'���0�3���&'�� ������ �� ��62����'��� ��� ����6�&07��4���56�����2��H�&5�5�O&������.�-!C.

��������

3����/������������������������2����� ���6�������-��������������������������������������B,,C

Tip de chirurgie Risc hemoragic

Chirurgia intracranian ticlopidina cre�te sângerarea �i transfuzia (nivel de eviden II)

Chirurgia intracranian antiplachetarele cresc sângerarea perioperatorie (nivel de eviden III-IV)

C��������������� riscul hemoragic este crescut (nivel de eviden III)

C��������������� ���te riscul de sângerare (nivel de eviden IV)

Page 18: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������C�

�������� � � $�������$���� ����>����9����� ��&5� �&5�4�&�G5�� 0�� 5�2� �&5����2�6�&����&���� -�3��P�6�3.(� �&���4�� 2�25�0���-�25�M�3�5�0�.� ���� &�&2�25�0���� -5���M�3�&.� �����&5�7�O&���62�5�'������M�3��&�4�&���G��M��5�������&:����3��&0�2�&5�����4�����0������25�����2�����5��4����2��5���� -88(� !�. ���6�F���'�� 2���6�5��7� ��3��P�6�3����� ��5�� ����57(� 0�� �,� 6�&�5�� �����6����'��3����4��7���5��0��?�F�8�0������-!).(�M��5��� �&5��4��4�&5� ��� &������� ����25������2�5N&0��A�&4�����8)�0������-!�. ��&�����5��&5�����5��&�M�H���2�����5��7���������H7�2��'�����M��5���3��P�6�3�����-!).

25�M�3�5�0��� G�� 5���M�3�&��� ��� 5�62�� 0�O&A�6757'����2���6�5��7�6�����&4�(�0��?(!F�(!����0����M�&�5�5���2�&5�������25������5��6���6��7�G��M��5�������0��2����0�27�8F=�����-!�. ���'���4�&'��2����&4���� �5N5� 5�62��� 0�� ���4������ ��5���5-���.��N5�G�������-!). �����N&47��M��5���3����&52�����5��(����G5���&��3�5�����&0���G��5��63���5�F

2�&��(������0���3������5��5��&H�5�����0��(�O&��&�����H���(�2��5��M�������7�G���7�2�����5��6���6��5��72576N&�� -�,. � ��� ����6�&07� 6�&�5���H����&�67������ 0�� 5��63���5�� ��� �F8� ���� G�� �2��H��&��V-8C.

���3��6�� ��������� ��6���4��� ��� 2����&'�5��5�'������&��3�5�������4����2��5��&���"����3T�������2�&��0���3�����O&�������4������0���7 ����G5��4�&'��3������H7�M�&�'��&���2�����5����2��0���5�2�����5�&'�������2���6�5����G����&5��&���6�&�'��O&���G5�������62����'��������6���4����O&���H���O&��������2���5��7��2���'������0�����0����4�&'7�-!>. ��������(��������6�&07��6N&������&���4��5����&��H����2��2�����0��2��H�&'�������O&��������'��-8C. �����3����(��������06�&��5���H7�������5�����2���&�� G�� 2����&'��� ��� �&� ����� ������5� 0��N&4������-�,.

��0�&'����6�0���������57��7��3��P�6�3��O&�2��M�H�����&5�&�7������06�&��5��5�����N5������� O&��&5��� �2���'������ ���0����(� ���G5�� ������

operatie

Chirurgie noncardiaca

semiprogramata si urgenta

programata urgenta

analiza individuala a cazului

amanare pana la trecerea efectului

Continua aspirina + clopidogrel Continua aspirina Stop clopidogrel Stop aspirina Stop clopidogrel

Ris

c tr

ombo

tic

Ris

c de

sa

nger

are

�� ���� +��� ������������� ������ ������������ ��� ���������� ��� ������ ����������� ��� ��*��� �������������� �� ��������2����� 1"#

Page 19: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

C� ���������������������������������������������������������

��6���4���G������P2�&��������5��&�M�H���-&�����0����0�&'7� ���.� ��� ��� ����6�&07(� �&� �&5������ 0�6�&�6�?������O&5����06�&��5�������3��P�6�3����G�� �2���'��� G�� 0��8F=�����2�&5��� �������5�� -!). P��57��2�&����7�5���M�3�&��(�2���0�P��(�&�����G5��N&4�������O&�������4������0���7(�2��3�3���2��&2��5��'��� 2�����5��7� 2�� ����� �� �����H��H7O62�5������M��5��������-!�.

�&��5�H���2���6�0����7���5��M��6�����&5��F�&0���57�-!). ��&���H�0���N&4�������������6�&075��&�M�H���2�����5��7(�0�G���P��57���������&��37���G����2�����5�����5��&�M�H�5��-8C. ����&�M�H���2��F���5��7�2��M����5��7��F��0���0�5��M����&57�O&���H���3��P�6�3����(��������5����4�5�0������25���0���&����5���M�3�&����������25�M�3�5�0����������������7��3����O&�2���67�G��2�5�3���������25�����2�����F5����� 5��&�M�H�5�� -!). � ����M�3�&��� 2��5�� M����6�&�5�2��&���6�0����H7�-!). ��&5�M�3��&���5���-�2��5�&�&�.�G���+��������M��5��5���H�5�����������O&������������0����4�&'7����M��5�����-!�.

?����� �������������� ���������������������������

�����&5������5��5�6�&5��&5����4���&5����5��63���5��������&������������5�0���N&4������2����F2���5���� ���5����0��M��6�����&�5��7�G������6�&F07�����0��O&5����2����O&��&5����&�����5��&��H������2��&��2�������6�0���6�&5���5���H�5��O&�2���5��7��&5���0�5��O&�5�3�����?8�-�,.

@ $�������5������6�����&����5��&5����4�F��&5(� M��&0� 0���0�5� �7� ��0���� 5��63�H�� �&5��F��������7 -��.�����'��&��H7�2��&�M��6������&����62��P�����&5�5��63�&������������&��37�5��63�&�G�(� O&� 67���7� 6��� 6��7(� M��5����� �@(� @�(� @�� "�&������� 0�� 5��63�&7� ��5�� O62��0���57� 2��&�&��3�����+@�G����M��5���������G������ ����������6����'7�0��=,�0��6�&�5��G����5�����6�&�57���&�� �5���&5�4�&�H�57�0��2��5�6�&7����������06�&��F5���H7�O&�0�H7�0��?�64�2�&5���?,,� ��0����2���&7 ���7� 2����&5��� 2��6�G5�� 0�H�� 2��M����5���� 0���2���&7�-!,,,� �����?�����.(��������0���N&4�����2����2���5�������5��6�&�6�G��&��&�����57�6�0�M�F������5��5�6�&5�����-�,. ��&�&����������4������O&��&5��� �&��� �&��5�H��� 2���6�0������ ��������6���4�����5��O&�7��&����25�3���G���������6�&07�&��&5������0��6�&�6�=�����0�������5�6��0�H7�0���2���&7�-�,. �P��57�O&�7�G��2���3���5�5������������5��63�5����7�M����2�����5�������5�2����2���5���G�

�7�M���&������7����G5�����0�H�����-88. ����7���������6���4�����5��6����-&����������4�������5���6�F5��6����&��F����3���.��06�&��5������5��3�����2��57G�� ��� ����6�&07� �&� ���5�6� 0�� ��62�����6���&��7�2�&5���2��M���P������-88.

���7� 2����&5��� 2��6�G5�� ��2���&�� &�&FM���'��&�57�-$�+.�O&�0�H������5����-�����?(!F�(!� P� &��6����� ���� 8!FC!� ����&0�.(� ������� 0��N&4������ 2����2���5����� ��5�� 6���� G�� �P2��'���6�����&������6�&07��2��������2���&������6�&�F6�6�=�����O&��&5����&5����&'����G����2��&��������2��P�6�5���?�����(���3�6�&�5���H�����5�&57�-�,.

�&� ��H��� $"��� �06�&��5��5�� ����5��(������� ��6���4��� ��5�� ���67&75��� $�+� -�,. �N�M�����&��&5��'�����2�������8�����0�27���0�H70���2�����57�2N&7�����8�0������-��H��5�3���?=8�G��������6�&07��&��&5������0��6�&�6�6�?������0���� ��5�6�� 0�H7� 0�� $"��� 2N&7� ��� �&5����&'��-�,. ��&���4�&'7����2��5���06�&��5���2��5�6�&7������&5�4�&�H��H7��2��P�6�5���=!X�0�&���5���F5�5��� �&5�FM��5��� @�� �� $"��� -=,. � ��5���57���������0�����6������G��0��2����&4�������M��5����(�������6�&07�0�H�������5���57'��� M��5�������@����2����&'������ �&��M����&'7� ��&��7(��3�H�5�5��G�4����0��-�,. ��&���H����0���N&4������6����7��P��572���3���5�5��� ������7���� �&5����4��7���� ���+����V-=?.

�&��2�&����P2��'�����M��&��H�(�O&���5��'��O&������2����&5���2��6�G5��2���2���5��� 5��5�F6�&5� ����5��� ��� ��2���&7� �P��57� 6��� 6��5�2���3���57'��-8C.9

FV2����&5���2��H�&57��&�6�����������6���4��-5���6�5��6����&��&.�G���&5����4���&5����5�� �06�&��5��5� 2�&5��� �� 2�5���4��5��63��63����7���&���79��������6�&07�2������ �&5����4���&5����� G�� �&�5�������&���M��5���O&���&�����7��&M������7Q

FV0��7�2����&5�����5��5��5�5�2�&5�����2�5�F��4��� ���0���7� -���(� ����7� 6���&��7.���� ��������7(� ��&����&'���� �2�����5��5�6�&5����� �&5����4���&5� 5��3���0����5�5��������0����4���G��������4��Q

FV0��7������&5�&�7��&5����4����������2��M��7$�+� ����� 2��5�� M�� 6�&�5���H�57(� �&5�F4�&�H�57����2��5�6�&7�G��&�����������0����6�����Q

FV0��7����0���0���06�&��5����������5��7�0�$"��(����2��M��7����������06�&��5�������?�����(�2�&5��������5���N�M������6���0����&��&5��'��

Page 20: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������C8

P2����&'���5���H7����2����2���5���������5���&5����4���&5�(�0��5�2��&��3�5����0����'��0��5��6F3�&7(���2���&��H�(� 2�&5�H�����0�(� ��5�� ��6�5�57 ���&������&5�0�5�G�(�5����5��(����������6���4����5��6���6��� �����5��0����'��&�����&��3�5������0����'��0��5��63�&7���5��O&�7�����57 ��&�����63(2�&5�H�����0��� G�� 0�&�2����0��� ��� 5�62�� 0�O&A�6757'����G��0���5��0����'��&��2����&4�5� ��&�N&4��7�������������2��5���5���H���+�����-=�.

4�������� ���&�4�&����� �&5����&'��������6N&7� ��� 2����&'��� ����� 2��6���� 5��5�6�&55��63���5��� 2N&7� ��� &��6���H����� 2��3����� 0����4������-�,. ���&�M�������(��M��5���������5��0�����57�0���57�-5�3�����?8. ��&���H���O&�������&5��F��&'���&��2��5��M���6N&�57����2�5�M�����(�2���N&472��0����0���N&4���������3��5����M��5��������4�F�7�����M��5�'�(��&5�M�3��&���5��� ���&�M����������5�����5��0���6�&5�5�O&�������4������0���7�-!�.

����������� � � ���� � 0�� 5�2� �&5�F��5�6�&�� E� -��E.� ��'��&��H7� 2��&� �&��3����4�6�F���3�P��7����O&��5�2��0����&5�H7���2�5��7��M��5�������0�2�&0�&'��0����5�6�&��E�-��(����(��@G��@.�-=�. �������6��5�2����&0���'���0���0�5����3�&�M���9�2����&'���2��6��7�G������&0��7���5��6F3��63����6�����2��6�&���-��.(����63�������2���M����������������������6���&��������M�3����'���5����7(� ��� ���� ��� ��&0��6� �&5�M��M���2�0��(2����&'���2��6��7�������G�������(���������&'��0���&M���5�G����0�����������������������-=8.

�������� 0�� �&5����4������ ����6�&0�5�����H7�O&�M�&�'���0���&0���'���G��0�������5����5�����

2����&5���� � �&� ����� 6��� 6��5�� ��5��'��� ��5���M����&57����&5����4������6�0���57(�'�&5�&0��&����O&5�����G����-5�3���?>.�-��(�=8. �P��2'���M��2����&'���������������3�&�M����H7�0���������6��6�����������F�����2�&5���2����&��������&M���5�FH7����-��.�G��������������6����0���&M���5������2��F6������E�2�&5���2����&'���2��6��7��������5��6F3�H����&�������������M��5�5��5�'��5�62�0��=���&����0�H��6���(����������������257��&�����6���6��(0��?(!F��-=8.

��&� 27��5�(���E� ��� �� 6��4�&�� 6��7� 0���4���&'7(� �&5����'��&��H7����6��5�2���6�0���F6�&5�(�&�����57�6�&�5���H����0����3���5���4���0�� �5�&0��0�H�5(� �&0��� �&� �M��5� �&5����4���&5�����3����&5��F�G���&5��F�&0���0����G��2�&�2��3��6�0����3�5�� 0�� ��62���&'7� ��� 5��5�6�&5� -=�. �����'������&5��F�&0���0�����'�&�0��M��5����0��6�0��G��4�&�5���� ��������� �&5��F�&0���0�����0���N��57(6�0���'�����&��6�5�&5�(�0��57(��57���6���4&��G�����6���M���5�����-=�. ��&�2���(�2����&'����������&5O&� 5��5�6�&5� 2���2���5��� �����E(� ��� �&� ����������5�0���N&4������G��&�����57��2����������������&5�4�&�H������M��5�����6�0���6�&5��

����6�&07����� &��0F�6�����&�� ��5����2����&0� �5�5�0�&��� ��� 2����&'��� ����� ��� ��������2��F5���2��5�����������F����������N&4����H7�O&�������5��5�6�&5����������E���&5���&5�5�H�5��O&5�3����� �, � ��� ��&5� ���67&75����� ��� ����2�3����5��O&����2��-=!.

��5�6�&��E�-�E.���5���&5�4�&��5����2���FM��� ��� �&5����4���&5����� 0�� 5�2� ��6���&�� � ��P��57� ��3� 6��� 6��5�� M��6� � ��� �5���H��H7� 0��3����������������G����(�M��6����3��5�&7�M��&0�6��

Indica ie Nivel terapeutic al INR

Prevenirea �i tratamentul tromboembolismului venos 2,0-3,0

Fibrila ie atrial 2,0-3,0

Boala valvular 2,0-3,0

Valve cardiace Valve biologice Valve mecanice Bidisc în pozi ie aortic Cu risc tromboembolic mare

2,0-3,0

2,0-3,0 2,5-3,5

Infarct miocardic acut Prevenirea emboliz rilor ���������1��������������������� rii

2,0-3,0 3,5-4,5

����������

$�3���������������������$�;�����6����3�����������/��������9<�B,,C

Page 21: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

C! ���������������������������������������������������������

2�'�&�2��0��5�3��7�-=8. ��06�&��5���������2��H�&57������� ����'������ �&�M����5���� -==. � +��6�� ��� ��2��5���06�&��5���G�������-=C. ��06�&��5�����������0�����F���O&�8F=�����O&�5�62����M��6������7&�����57��&� 5�62�6��� O&0���&4�5� -=�. ����3�����6����5�O&�7��7�6�A���5�5����5�0�����������M��7��������������R��M���&���G����H��5�5����&��2�5�M��P5��2���5��������&���6�����������5��2��2���5�-=). � ��H���� ����6�&0�5�� ��&5� 6��� 6���� O&4��0����������2�&��0��N5�O&������&��0F�6�����&�(O&��2N&0�F������?�64�������������-=�. �����2���������6�&07��,�d4TI4�-=>. ��0���(�0�H��0���E5��3�����7����07����F���������������4����0���&���35���2��5���(������2�5��&0������H��5�&'��O&���H�����06�&��5�7������E�-C,. ����7�5��5�6�&5�������E�5��3���������5�0�27��06�&��5������0���E(��� ����6�&07� �06�&��5������ 0�� ��2���&7� 2N&7�N&0� 2����&5��� ��5�� 0�&� &��� ���2�&���� ����EV-=8.

&� �5�0��� �6�����&� ����&5(� 2�� >C>� 0�2����&'�� O&� 5��5�6�&5� �����E(� �� ��75�5� �7� ��2����&'����������W!�G��Y>(��������0���N&4�����6�A��7�����,�0��H������5��6��(�0��&�6���,(>=X�G��7�&��A��5�M��7��06�&��5������0����5�6�&��E�-C?. !,X� 0�&5��� 2����&'��� ��� ����� �5�5�0�&��� �� M��5��&�����5����(�0����0���2���������E(����2��H�&5�5���8F!�H�����&�����0��������6���6�� ������5M��(����6�&07���������2�&����5�������&5�0�����5���H���5�6�&��E�&�6���O&���H���O&����������W�)�G�2����&5���2��H�&57������0���N&4�����������N&4�������5��7�-M�4����8.

�����&'��� ����� 2��6������E� G�� &�����572����0���� �&��H���� ��� �&0���'���0�� ���������� ��&5����4��7����-��. ��&���4�&'7�����06�&��5���H7�������(�0��7���5��5�62(����O&5����2��5��5�6�&5����������06�&��5���H7���5�6�&��E ��������6�A��O&���H����2��������E���5������5��63��63�����-=8.

G;�R�� �������;�<�����7��"���������%9=H�A-2������� �� ���� ����������������G������������������ ��������+ ��� ��!������� ��

Problem ������ ri

INR supraterapeutic dar < 5 f r sângerare semnificativ

Reducere sau omitere doz AVK Monitorizare mai f������ Reluare cu doz mai mic când INR ajunge �������� ������ �� Dac cre� �������.��� �������� nu trebuie redus doza (grad 2C)

INR> 5 dar < 9 f r �sângerare semnificativ

1) Se omit 1-2 doze 2��� ������������������� .������������ mai mic când INR ajunge în zona terapeutic 2) Dac riscul de sângerare este crescut, omitere doz �i se administreaz VK1 < 1-2,5 mg oral 3) Dac este necesar ���������������������� în cazul unei interven ii urgente, se administreaz VK1 < 5 mg oral, pentru a sc dea INR-ul ������ toarele 24 de ore. Dac INR-ul este în continuare crescut, se mai administreaz 1-2 mg VK1 (grad 2C)

INR> 9 � � sângerare semnificativ

Se opre�te AVK Se administreaz VK1 5-10 mg oral care va reduce INR în 24-48 ore Monitorizare mai frecvent Se suplimenteaz la nevoie doza de VK1

Reluare cu doz mai mic când INR ajunge în zona terapeutic (grad 2C)

Sângerare important indiferent de INR

Se opre�te AVK Se administreaz VK1 10 mg lent în perfuzie; se poate repeta la 12 ore Se suplimenteaz tratamentul cu PPC sau CPP,�������� ����������� a situa iei Se poate administra rFVIIa ca alternativ la CPP (grad 1C)

Sângerare care pune via a în pericol

Se opre�te AVK Se administreaz CPP �i VK1 10 mg lent în perfuzie Se poate administra rFVIIa ca alternativ la CPP Se repet în func ie de INR (grad 1C)

��������

�������������������/������$����������������������������7� ����-��BF,C

Page 22: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������C=

�� �����H7� O&� M�&�'��� 0�� �&0���'��� 2�&5��� ����2����&5���2��6�����E(�M��&0�6�P�6�������������-C�. ����3���� ���5� O&� ��0���� �7� 6��'�� 0�&5��2����&'���5��5�'�������E�2��6����G����2���&7(�����������G5�����������6���4���2����2���5���-8C.

�&�5�3������?���&5���&5�5�H�5���2'��&����0���������������E �����O&������G5��M��5�����0�2�&F0�&'��0����5�6�&��E ���H������6�&0�57���5��0��,� TI4� -=�. � ��� 2��'7� �P��57� O&�7� 6��� 6��5�2��0���������0�M��7��5N5�O&�5�2����N5�G��O&���&��&F5��'��� M��5������� ��&'�&�'� ����&5�A���� �06�&��F5�7����0��������&5�����6�����0���G���&��5�����������7� �� 2��0������ �����5�� ��5�� O&�7� ���62(5��63�4�&�G�(�2����&�&0�0�����6���6��'��0�&�5���(

���� ����� 0�� 5��&�6�5���� �� 2���&����� ���� �� ��5���4�&'��&���&����'��-=�.

���� O&������G5�� M��5����� 0�M���5���� 0�������5����� ��5�� 0���� 2��'���7 � ��� �P�62��(���G5�����0��+�@�&����5��6���6����0���,X�-=�. ��H�� ��5�� 0�� ?!� 6�TI4(� ����� ��� 2����2�&��06�&��5�������&�������6�6��� ��&�2���(��������06�&��5���H7�6�����&5�G�����������0��5��&�6�5��������7 � �+����� �� M��5� �5���H�5� ��� ������� 2�&5���������������E� -C�.� 0��� &�� �P��57� O&�7� ����F6�&07���M��6��2�&5��������57��&0���'��

�����5����������&�����������F�����5��3�������25�5�O&�6�6�&5����&���2����0�����&��H��� ��6�6�� �2�����H7� ��� �&���� �&5����&'��� ��� 2�5

�� ����.��2���������� ���-����������������������� ����������=����������� >+#

Sangerare majora fara

compromitere hemodinamica

Amenintatoare de viata (1)

Minora

FARA SANGERARE SANGERARE

INR >8 INR 4,5-7,9

Vitamina K 1mg iv Ia in consideratie

PPC

Vitamina K 5mg iv

Concentrat de complex

protrombinic (CCP)

Vitamina K 2mg po

Vitamina K 1mg po

Omite sau redu doza sau Vitamina K

1mg po daca exista risc

mare (2) de sangerare

Verifica INR, TTPa imediat

Verifica INR la 24 ore sau mai devreme

daca situatia clinica impune

Corectie adecvata Corectie inadecvata

Repeta INR, TTPa in 4-6 ore

Consult hematologic

Verifica INR si TTPa la 4-6 ore sau mai devreme daca situatia clinica impune

(1) Sangerare intracraniana, retroperitoneala, intraoculara, pericardica, intramusculara cu sindrom de compartimentare. Sangerare activa cu hipotensiune, oligurie.

(2) Risc mare: varsta peste 70 ani, hipertensiune, diabet, insuficienta renala, infarct miocardic in antecedente, boala cerebrovasculara sau sangerare digestiva.

Page 23: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

CC ���������������������������������������������������������

�M��5�������&�����Y���-8C. ����7������5��6���6���G���2���'�����5�����4�&57(�����6�&07�����M��&��H���&5����67&75��������������6�����&�

�&�5�3����������&5���&5�5�H�5������6�&07����2�&5��� �&5����4������ ��� ���� ��� �&5����&'���&��H��� ����&��2����4�&�������5��0���2���������EG�� 5������� ��� �&� �&5����4���&5� 2���&5���� ���6���H��������F��������M����O&��2��P�6�5���8H�������������������F����3�R��M���&7�-C8.

����5������6�&07������3�H��H7�2���5�0���3�����'��&����G��5��3�����2����5��0�M���&'��5(�O&M�&�'���0���������2����&5�����0���G��0�����5������62����5� ���&�����5�2�&�5�0����0���(��06�&��F5������0��$"���2�����7�M���2��M���57(�2����&5��2�5N&0�M��5��5�5��63���5���-=8.

�&���5���5����M��&��H7�O&�����5����5��'�����2��M��7�$�+(�M��&0�6���6�&��3��7�2����2���5��(6��������O&���&5�P5���O&������2����&5���2��6�G5�

�������

��/����������3����������9<�BF�C

Tip de reversare Resurse

Ultra-Rapid (complet în 10-15 minute) CPP + vitamina K iv

Rapid (par �� PPC

Prompt �"�n 4-6 ore) Vitamina K iv

Lent �"�n 24 de ore) Vitamina K oral

Ultra-lent �"�n cateva zile) Oprirea AVK

Risc Recomand ri

Risc tromboembolic mic

Oprete AVK cu 4 zile înainte de opera ie pentru a permite INR s revin la normal Profilaxie postoperatorie de scurt durat � ��� � �3444� �� �5� ��� 6��� i simultan readministrare de AVK Alternativa: profilaxie preoperatorie cu o doza mic de HNF sau o doz de HGMM (grad 2C)

Risc tromboembolic intermediar

Oprete AVK cu 4 zile înainte de opera �������������������� �� � ��� 2 zile preoperator se administreaz HNF în doz mic (5000 UI sc) sau HGMM doz profilactic Profilaxie postoperatorie de scurt durat cu HNF (5000 U sc) sau HGMM i simultan readministrare de AVK Alternativa:doza mai mare de HNF sau HGMM (grad 2C)

Risc tromboembolic mare

Oprete AVK cu 4 zile ���������������� ie pentru a permite INR s se normalizeze Cu aproximativ 2 zile preoperator, cand INR începe s scad , se administreaz HNF sau HGMM doze terapeutice+ Postoperator se administreaz doza terapeutic de HNF sau HGMM i se reîncepe AVK (grad 2C)

Risc mic de sângerare

Se continua AVK dar cu 4-5 zile înainte de opera ie în doze mai mici, tintind un INR 1,3-1,5* AVK se reîncep postoperator La nevoie, postoperator se poate suplimenta cu o doza mic de HNF (5000 UI sc) sau o doza profilactic de HGMM (grad 2C)

������

���������������������� ���������������/��6����������������9<�����,������������3��/�����3�-�3��BF�C

���#���&���&���#���#-���&���&������ �����S��������<���� ��"�&���=������� �" �����#�����G��������=�"�#��������#�� �� ��&����#�<������=������#

���#���&���&���#����-���&���&������ �����T��������<���� �� �� ����#���# �<������=������� �������� �#.����� �� ����#���#�

U�?�# � ��� ���������� �1(E� � �� ��"����� ��� ���Q�� #�� @� ��� <������� ����=�����?�#��1(E� ����13��������������� ��#����������'�#=������"�#��#��!���,����<�������V��#����� ���������#��)����������� ������)��<������=��������#��Q��)���#���)�#�

Page 24: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������C)

G�� �&5�2�����5���� -88. � �����������E� ��� M����6�0��5�0�27����������5��&H�5������&5��5�&�������N&0� ��5��'��� ���&��7���2��6�5�(� O&��2N&0�����0�H7�O&A�6757'�57�0���������P��57��������&����H����5�&�5��0�5���5���&��M����&'����7���2��5��&����-8C. ���2��2�&������&5����4���&5�����������G����0����H7� �&����� �� �72576N&7 � �&5����2������2���&������M����&�6���0�27��3'�&�������0��7������� 5���2��5���� ���� ���F����(� ��� �8� 0�� ����&5������-8C.

�&� ��5���5���� �&4��F��P�&7� ����2�&7� ���&���57� 2�� M�25��� �7� &�� �P��57� 0���H�� 2�&5��� ��62�&�����&�6�57���4��7�G���7�5��5�6�&5����&5�F���4���&5�2����2���5�����5����&0���O&�M�&�'���0��&5�&��5�5����&5����4��7���(�5�2���0����E��5���H�5(�&0���'���2�&5����������5���06�&��5��5(�5�62������5��� 0��2�H�'��� 2N&7� ��� �2���'��(� 0��7� ��� 2��5��06�&��5�����2���&�����G��5�2����2���'����->. ��&4�&����(��������6�&07��&0���0����H������5��5�4��� ��2����&'�����������6����5��63��63������&5����F����M7�7��&5����4���&5�5��3�����7�M����N5�6���6��G�����2��M����$�+�O&�0�H7�5���2��5��7�����2��M�F���5��7�6���(������2��5��M��6�&�5���H�57�G���2��57����F8�����O&��&5��0���2���'�� ����5�2���5���$�+2��5��M����2��&�57�O&�0�H�������N&0� ��������������6���5��63��63������&5��������M7�7��&5����F4���&5�2��5��M��6���6����G��&����5���3��4�5�����06�&��5������ 0�� �&5����4���&5�� �� � �&� �����57��5��'��� ��&5� 2��M���5�� $"��� O&� 0�H�� 2��M�F���5��� �P��57�G���2�&����7�0���5���2��������E�G���2��M���P����2���2���5����������2���&��2��5��M���0��7�2��&� �06�&��5������0����5�6�&��E� 5�620���8F�)�0������O&��&5����2���'����-C!.

�����0�������5�6�5���4���(��������&5�M���5�M�����&5�(�&�����57����3��0����0�M���&'��57�0���F������P��57��5�0�����������'�&��&�5���5�5����2��������� ��0������� 0�H��� 0����E� O&��&5��� ����5���-C=. ��������6�&07���&5�&������5��5�6�&5���������E�-4��0���.�G�(�O&���H���O&�������2����N&4��7��������(� ��� ����6�&07� �5���H����� 5�2��7� 0��&5�M�3��&���5����-4��0���.�-=8.

��������������5�����������������H7����6��6��5����62����'�����6���4����2����2���5���� �����62��5�&5� 0��N5� &������� 0�� �&5����4������ G������5����5������ 2����&5����� 2�&5��� ������� 0��N&4������ ��5�� O&�7� 5�2��� �&5����&'���(� ���� 6��6�����������N&0�F�������5������� ��&�������4������F0���7(�5��5�6�&5���2���2���5�������&5����4���&5������� &�� ���G5�� �N&4������(� 2�5N&0� ����� �����

�M��5�� 3�&�M���� 0�� 2��H������� �� ��6��5�H��2��5�2���5����� G�� 0�� ��0������ �� �N&4��7���� 2��&4�&��������0��7�0��5��63�&7�-CC. ����G5��2����&'�����&5���2���5����&��������&4�5(�&�����5N&0�0�H���0����0����2���&7

A��������� (�5��5�����2���2���5��������5�F6�5��7�����6��5�H���&����5���M����&57 ���5��3������5�N&�7����2����&'�������������5�����2�H�5���2�&5��������� ��6���4��� ���� 2��H�&57� ��6&�� ���&�����4��5��� � �&���H��� O&������ 5��5����0�� ��3���5����&5� �&0���5�(� 2��6���� ����� ��&5� ����6�&0�5���&59�����(����G��&�67�75������2�����5���� ��&M�&�'���0����H��5�5��������5����G����&5�P5������&���������6�&07�5��5�������2��6�&5��7�����6��5�H��2��6���(����4��7����G��M�3��&���H�� ������&'������&�6�������&4�&�5��������0�3N&0�5��������6�F�5�H�������������6���4���2����2���5���������5�G�&�����57� 67����� 0�� �25�6�H���� �� ��62�5�&'����6��5�5���(� �0�25�5�� 4����57'��� 0�M���5����� G��&��H���57'���2����0����

�����������

!����;�����+�1�G�3��8�+�38?�2��1���+�������-*������������������������������������ � ���>#�������1��������!*A�+��!-�,*�@,�

��� 42��:�� ��-� :�� ��� � �>������������������"�� ��� ���� ���������� �� ����8�����E������.�����������66!+��6-FF*�A!�

��� >�����������-������������ ������������������"���� ���� ��� ������ ��� ����"��.��#�������>���66�-!,!�,�

,������$1$��������+� ���38�7��(�������1�-)� ����� ������������� ������������������������� ������66!+�0���-��!@����

@��;287E�(>���(������-��������������� ���������� ����������������� ���� �� ����� ���������������� � ������ ������ ������� �.��#�� >�)�� !**F+F�-!*!���6�

F���$�$��($����-�������4������?�#�������'�(���#���!**,�����!@������*�AF����@�F!����������@@��@�

A�� ?�28$31��:�� ��3�-� ���������� �*�����������2������4���#���#�����������H���!***�����*��6�

�������8��288>���7�-�:�������� ������� �������������������� ������������ ���������.��#�>�)��!**F+�F�-!*�!�@�

*�� 48�4�2�����+� >7�1(��?���-�;����� � ������������������ "����������� ��� ���� ���� ���������������� �������������4����������.��66,+�*�-�A@��A�

Page 25: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

C> ���������������������������������������������������������

!6��82�G����9���+�����1����1�+�($���22�3���-������������������������������� ������������������ �"� ���� ������� ��� ����� 8� ��-� 7�"�W� ��� B��C����)����� �"� &������)� ��� #���� ��#���� ��)�J�1����J�D�4��"����7.�������.�����666����!F!�*!�

!!������#���>�#��J��"�����.������)�������5E�#�����7�����.������ ���������7�#�#���� ���J�"�7������.����� � �������������.������)J� �66�+*FB�C-,�@�*F�

!����8�I�(����E�+�E8>>����E�+�E�>�1����>�7�-������������������ ����-��������?�B���C�O����.����PB"�".�������C���.�#.����2� ��)������7.�������.�����666�����,����

!��� ;�72�(�� ��4�+� >1��(���� 2�4�+48��;��((������-�*��� ������ ���� ��� ����������������������� � ��������!*�@+��@�-�@AF��!�

!,�����>�:��3�+���G�(��?���+�>��9�����>�+�� ���-�3������������ ��������� ������ ������� ������� ������ � ����� � � ������ ������ �8� ��� �.��#������ ��#��>�)��!*��+��@-@F,�*�

!@��4��(�����>���-�%������������������ � ���� �����������������8���-�E����.��2��B��C�� ����#��&������#�#���"�����.������)J��>��������7.�������.����66,�������F�

!F��E$22��������-�������� � ��� ���� ���� �������� � ���������� � � ��������� �������� ��� ���2�J�)��#����!*�!+�*!-!,�,�!@66�

!A����8>������+��?9��?>����+���EE�������+�����-���������������������������������������� � ������������� ����������#.�7�.���2�&������66@+!�*-!6!!�!!F�

!��� 42��:�� ��-� :�� ��� � ����������� ���>����������������� �����8�>�G�!**�+�,-�!@�A�

!*��3�4���2��7�+���I8����X�+���8EE�:����-=����� ���������� ���� �����������-��������� ������- �� ����������� ������ �� ���� �� �� ������������� � �����������������������.���666+�!�-����*�

�6��7����>8(��7�+�1�:�>������+���;�(����E�+�� ���-�*��� ���������� ������ �� ����� ����� ��� ����� �����"� ����������������� �����������>� �������� ����������� �� ���������������>������� ����������#.�>�)��!**�+�!��-!�,�*�

�!����(�$>8������-�%������� ���������� ��� � ������ �>� ������ �� ��� ���������� ������� ���3��������������!***+�!,-!FF�A��

������7�78���� >���-������������ ���������������� "�5����������-���� �8�4�����!*��+�F!-��*��!�

���� 4���>����>�+�9���I�� ����-� ������� ���������#��������66@+�!!�-�@���F6�

�,�� �828(�8���8��3�+� 3�2�1��>���3�>�+182�8�4��3���+� �� ���-������������ ������� � ������������ � � ��� �������� �� �� ���� ����� ���������J��������7�#��!*�A+�F�-�A*��@�

�@��18EE��(����+���($�����7�-� ������� �000�.���������#���

�F�� E��(�1�(�����-� *��� ������� �� ���� ��4���&�'��0@@("� ������� �������� ��������������2�&���66@+�@!-�FA�A��

�A��E�G�28�8������+�������*����������������'��0@@�� �������� ������ ������ �5������ ����������>�����.��&�1������66F+���-@�A�,@�

����?����>����+�?��I;8����+�?�G�?����+�����-������������<��������� �� ���� �������������� ���� ���������� ������������� ���� ��������� ������ �������������� ����������������8&����3J���#���������66@+��A-A6A����

�*�� ��(($����� 7���-� *����� �� ��� �� 5������ �>����������(����)������������66,+��@!-F���F*,

�6���84����>��1�+��8(�8���?�+��>�8�4������-� ���� �� �� �����������������������.������)J�66,+�!66-A����6�

�!���I��E������2�-�) ���� ������������������ ����������������������-�> ����#�?�B��C���#���� =�<������������������������ �Q������#�� �����)��= ���������������������Q�����66@-!�F����

����18��89�� ��-�) ���� �� ��� �������� �������� ���������������-�;������������#.�?2��;�����>(�B���C�������#�����.������94�>�������������J�7.�������.����!***�����*@!�*,�

���� >7�(���� ��;�+� 3���(����-� �������� � ��� ���������C������������� �������� ��������� �������-�>������4��>���#���;��>.�������B���C��7������� ����"����������#����� 2�����#��9�������D�9��5����7.�������.�����66F������F*�AF�

�,��?�28$31��:����3�-�*����������� ��� �������� ���� ��� ��� ��� ������ �� ��������� �66�+!A-�FA����

�@��7��G�(;$�������+�9�4>�����(���-��%*/�%**� ������ ����� ���������� "������ ���� �����4����������.���66�+�*6B@C-FAF��@�

�F�����?��9���-�*��� ����������� ������� �� ������������ ������ ���� �� ����������J�������7�#�66�+�A�-�F*��!�

�A��E�2�7�>�$��?�-�*���������� ��� ���F������� F������!�������� ������ ������� �����������������4�#��Q����66@�����,*�@���AA����

���� �8?3��>����7���+� 2�G�(�� ��-��� ��������������������������� ��������>�������.��&��1�����!**6+�!F-!��6�

�*�� �����(�8�� ��)� 1����>8(�� 7�+1�:9��?����7�+������-����������� ���� � ��4���&�'�(�0@@��������������� ������������ ��������������������� ���������� ���� ������.��&��1��������66F+�,-�!��*�

,6�� ��2?9�22�� >�+� 78����� ����-� *���������������������������"��� ��� ������ ���000�.���������#��

,!����($�����7���-��� ��������������� ������� ��� ����� ��������������������������������8�(������.��&��1�������66F����������

,���>�1��I����-� ������� ������������ ������� ����������;����J�����!**�+�@�-�>6F�>!6!�

,���>�48G������+�>�284����4�+�4����(���7�+�����-�*���� ���� �������������������������������� �������-� �������� � �� ����� �������� 7�.��J�����1��������.��&���66@+��,-�A,���

Page 26: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

�������������),

,,�� >������� ����+� 4�>���(�� 8�+E8��>������ E�+� �� ���-�� ��������� �� ��� � � �������������� �����"� �!���� ������� ���� �� ��� ���'�� ��� �������� ���� ������������� �� % �� ����� ��&�'�=(� ?@@0� �� ������� ������ ��������2��������.��66�+�,*-��F��@�

,@�� �����(�8����-������ � �� �����������������-� �����-� �� ���� ������ ��� ����� ������ ��������#�����.��&��G��#��4������66,+��,-!*�6�A�

,F��>8(;>�(������+�;8(3��;�2�+�182?������+�����-�)� ������ ������������������������������������������������ ������ ������� ����������������� � � � ������� ���� ������� 4�� ��������.�� !***+��-�F6�@�

,A�� >���������-������� � � ������ ���� � ����������� �>���� ��� ��� �>����� ����� ��� � ������ � ������� �����/����� ��� ���C������������-�����7������� �� B���C������� �� ����.������������������������������66@������A@����

,�����1�22������+��#3���2��3���+���89��4�1�+������-�3����� ����� ������������� ���� �� �������������� �������� ����������������������>�)���66@+�66-@F,�A��

,*��;8���>$����+��������:�+���;�����1�+�����-������� ���� ������� ��� � ��� ���� ������ ������� ������ ��� ������ ����� ���������� �� ��� ����� ��� ������� ����������������������3�����������66@+,6-F*��A6A�

@6��18�28�;��������+�9�?�2��?���+�4�(I8(�1�+������-�=���� �� ��������� ����� ������������� �"���� � ������������&�������� ����=�� � �� ���� � ���� ��� � ���!���� �������� ��� ���������� (�� ��)�����.��7�����������66�+���-!A��*A�

@!����(�I�� ��-������� � � ������ ��� �>��������� ��� ������ ���C�������������-������7��������B���C�������������.�����������������������������66@������A,�

@��� E������>�� G���+� E������>�� 7�>�+�82����(8�� ��?�+� �� ���-�*��� �������� ��� ������������� �� ������� ������� �� ������"� ���� � �� ����� ��������� �� ��� ���� �� �������� ���� �����������4��� � B�H�#�� �� �����JC��������.��#�>�)���66@+�A*-!,@,�F!�

@��� ;8G�>��� ��+� �8:>�8(�� ?�-� %�� ������ ������ �� ������������ ������������� �����8� 4��� ������.���66�+���-!@*�F��

@,�� 1��?:�� ��E�-� � ��������� �� ��� ������������������ ������.������)J���������66�+�!-!�

@@��;�2$I���3�2�+��8>�71��2�+�2��������+�����-� ��������������������� � ����������������� ��������� ������������ �� �������������������������666+�@-!����*,�

@F�� G���(I��� ��(�+� ���>2��I���� ��+1���I�(3����4�+������-� ��� ������������ �� �� � � ���������������B���������������������������4���������.���66F+�*F-F�F�*��

@A�����I2����1�+�G�(��(I�����(�+��$(�1�+������-�=����������� ������ ������������ �� �������� � ������������"�� ���������������� ������������ ��������� ������ ��� !6��� ������������ ���)���� �"�����.��#�#�����G��#��������.������66F��4��5��"7�#�����)�������A�*�

@��;����7���+��3�(����;�-������������������� %%�/%%%� ��� ����������.������)J��66�+�*F-!��A�,*�

@*�3���������>�+�I�(�������+�;8��8>������+�� ���-�����!���� �� �!�������� ������ �� � � ��� ��� ������ �������� ��������������� ���������.��#�>�)��!**�+�F@-,F@�*�

F6��182>��� ��+�2�(?42�?��4�+�4��3YG�>����+������-������� �� ������4��� ���� � ���� ���� ������� ����� �� �������������������� ���� &�� 4�� -�:����� ("�� ��!����� ���� ��������� �� ������� ���� ������� 4��������)��� E�&����J���� !**,+@-A*@��6�

F!���1�(��>�+�;8(3����+���((�(3��?���+�����-��������� ������������ ��������$%%��� � ���������������� ��� ������� ������������������������������������� ������.��&��1��������66�+�!-AF6�@�

F��� 4��>���G�2?�� (���+� �88(>����1�+48�;182?���>���+������-������������������� �������$%%� ��� �������� ���� ������� �� ������� ��� ���� ���������� �� ��� �!� � � ������� ���� ��������#��������66�+�!6F-�@@6�,�

F���1�(2�:����7�-�5���� �������������������7�.��66,+�@A-!!���*�

F,���(>�22����+�1��>1����+����84>8(����+�����-�*������������� ��� ���� �������������� �I ��� �������.����66,+�!�F-�6,�������

F@�� 4���.� �������� "�� >������� ��1�������)J��3��������������������#��)������������4����1��������!**�+�!6!-�A,��A�

FF��E�8����2�?�+���(��228(������+�>�82������+� �� ���-�� ��������� ������ �� ��� ����� �I�� ���.��&���.��&��J�����66!+�!!-!A@����

FA��9��>8(��1�3�+�4�32�(����+�2��?2�9�>���+� �� ���-��� ������� � ��� ���� �������� �� ���� ������ ��� ������� ��%$������ �I�� ����������������� ���������� ����������� ��4�� ���1�������� �66!+!!@-!,@�*�

F����3�(8��9�+����9�1������+�>���?2��2�+�����-�:����������������� �I�������������� ���������� ������ ��������"� � � �������� �� �������� ������.��&��1��������66�+���-,��@!�

F*��482�8(���33>��7�+�4�88;��2�+������-�*�������������� �I������������������������� �4��� �� ������� ��4�����1���������66�+�!!�-!�,�

A6�� >1���:�� 1�3�+� 4��;18$>��� 3�+4�(�2�:��8�7�+������-��������������������������� �� �������!�������� ���������� �������������������� I0���.��&��1�������!**�+�FA-!��@�

A!��3�������?���+���3�(��>�+���89�1�����+������-�*����������������������� ����� ������������ ������������������������������������������66F+�,A-�6,���

Page 27: Ghid de... · - boli hepatice - boli renale - boli hematologice - boli digestiv˘ ˇ ie) - boli imune ˚ B. Antecedente heredo- i evenimente ca mai sus) C. Medicamente administrate

)? ���������������������������������������������������������

A���>���(��7�?�+��27�������>�+�4$>>�:��1���+�����-�� ��������������������� ���� ������������ ��� �����������������������������������.����66!+�!!*B�����C-��6>���A>�

A��� >8���(>�(�� ����+� �81�(>�(�� 7�+(��2>�(��3�2�+� �� ���-�=������� ��� ���� % ��� ��� �9�����4���=���������������� ����������������$%%� � �� ���� ������� ������� ������ �� ���� ������� ������������!��"���� ���� �������������������4��������)����E�&����J�����66�+�!,-,F*�AA�

A,�� 91����� ��1�+� �#;������;�� ��+1$��1�(>8(����+������-�*������������ �� ���� ���

����� ������"��� ����� ������ ��� ��� �� �����4������������������������!**@+�!��-,6���

A@��?$((����+��$�7������3�3�-������������� ���� �� ��� ��� ��� � � ���� ������� ��"� �������������������#.��������������66�+�!F�-*6!���

AF��G���(���4�����8����+�;(�I�G������+��7������+������-�<������������ ���� ���� ������ ����� ������� ��������������8����66�+�A-F��A6�

AA��?������1��9�+�?�2�1�:��3�+�>7�((�32���+� �� ���-�5���� � �������� �� ����� ��� ���� ��� ������������� ���� �� ������� ������������������������.��#��G��#������.��!**@+�*-�@6�@�