115
Asociaţia pentru Calitate în Laboratoare (CALILAB) Copyright 2015 @ CALILAB - București Toate drepturile rezervate GHID PRACTIC DE PARAZITOLOGIE MEDICALĂ Autori Mihăilescu Patricia Elena Popa Constanţa

Ghid Practic de Parazitologie

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Ghid practic de parazitologie

Citation preview

Page 1: Ghid Practic de Parazitologie

Asociaţia pentru Calitate în Laboratoare (CALILAB)

Copyright 2015 @ CALILAB - București Toate drepturile rezervate

GHID PRACTIC

DE

PARAZITOLOGIE MEDICALĂ

Autori

Mihăilescu Patricia Elena

Popa Constanţa

Page 2: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

2

Cuprins

Capitolul 1

Organizarea compartimentului de microbiologie – parazitologie

Cerinţe legale de funcţionare a laboratorului de analize medicale

Spaţiul şi condiţiile de mediu necesare funcţionării compartimentului de microbiologie -

parazitologie

Dotarea cu echipamente necesare funcţionării compartimentului de microbiologie - parazitologie

Lista serviciilor medicale - compartimentul de microbiologie - parazitologie

Capitolul 2

Examenul coproparazitologic şi diagnosticul unor paraziţi cu

semnificaţie clinică la om

Diagnosticul giardiozei .................................................................16

Diagnosticul toxoplasmozei .........................................................19

Diagnosticul ascaridiozei .............................................................31

Diagnosticul enterobiazei .............................................................33

Diagnosticul stongiloidozei ..........................................................36

Diagnosticul toxocarozei ..............................................................40

Diagnosticul hidatidozei ...............................................................43

Diagnosticul teniazelor .................................................................48

Diagnosticul himenolepidozei ......................................................53

Diagnosticul botriocefalozei .........................................................58

Diagnosticul leishmaniozei ..........................................................66

Diagnosticul malariei ...................................................................66

Artefacte .......................................................................................83

Page 3: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

3

Capitolul 3

Managementul calităţii

Controlul intern de calitate în compartimentul de microbiologie - parazitologie

Controlul intern de calitate în compartimentul de microbiologie - parazitologie

Bibilografie

Page 4: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

4

Cerinţe legale de funcţionare a laboratorului de analize medicale

Compartimentul de microbiologie face parte din structura funcţională a laboratorului de analize

medicale .

În cadrul compartimentului de microbiologie funcţionează parazitologia alături de bacteriologie,

virusologie şi micologie conform Ordinului nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor

privind funcţionarea laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sănătăţii Publice şi publicat în

Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007, art . 3 .

Serviciile compartimentului de microbiologie - parazitologie ca parte a laboratorului de analize

medicale constau în:

„- examinarea materialelor provenite din corpul uman prin diverse metode şi tehnici cu scopul de a

furniza informaţii pentru diagnosticul, tratamentul şi prevenirea bolilor sau pentru evaluarea stării de

sănătate a populaţiei;

- consultanţă privind interpretarea rezultatelor investigaţiilor efectuate şi ale eventualelor investigaţii

ulterioare necesare.”

Spaţiul şi condiţiile de mediu necesare funcţionării compartimentului de microbiologie -

parazitologie în cadrul laboratorului de analize medicale

Conform art. 11, alin. 3), SECŢIUNEA a 6-a, OMS 1301 din 2007 spaţiul şi condiţiile de mediu necesare

funcţionării compartimentului de microbiologie - parazitologie în cadrul laboratorului de analize medicale

sunt :

„încăpere în care pot coexista bacteriologia, virusologia şi parazitologia” ;

“pentru laboratoarele de analize medicale cu compartiment de microbiologie, spaţiu destinat sterilizării,

care trebuie să conţină minimum o autoclavă. Se recomandă utilizarea a două autoclave situate în

încăperi diferite, una destinată sterilizării materialelor infectate şi alta destinată sterilizării produselor şi

materialelor curate care urmează a fi utilizate sterile.

Când există o singură autoclavă, aceasta se va utiliza în cicluri alternative, fără a se amesteca

materialele infectate cu cele destinate a fi utilizate sterile;”

Dotarea cu echipamente necesare funcţionării compartimentului de microbiologie -

parazitologie

Dotarea cu echipamente necesare funcţionării compartimentului compartimentului de microbiologie -

parazitologie este stipulată în art. 12 şi 13 SECŢIUNEA a 6-a, OMS 1301 din 2007 :

”Laboratoarele de analize medicale care au în structură compartimente de bacteriologie, micologie,

parazitologie, virusologie, diagnostic molecular trebuie să aibă în dotare, în mod obligatoriu, hotă de

siguranţă biologică de clasă corespunzătoare grupului de risc microbiologic din care fac parte

microorganismele manipulate, încadrate conform Ghidului naţional de biosiguranţă pentru laboratoare

medicale.

Page 5: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

5

(8) Laboratorul de analize medicale cu compartimente de bacteriologie, micologie, virusologie şi

parazitologie trebuie să dispună de instalaţii de alimentare cu gaz.”

SECŢIUNEA a 7-a OMS 1301 din 2007 descrie dotarea laboratorului de analize medicale pe

compartimente de activitate; dotarea compartimentului de mecrobiologie – parazitologie este descrisă la

anexa 4 lit C.

”(3) Dotarea minimă obligatorie cu echipamente, necesară autorizării de funcţionare a laborator de

analize medicale, este prevăzută în anexele nr. 3 şi 4.

C. Microbiologie:

1. Hotă de siguranţă biologică

2. Lampă UV

3. Balanţă

4. Termostat (cu temperatură reglabilă)

5. Microscop binocular

6. Lupă de laborator

7. Frigider

8. Congelator (prevăzut cu încuietoare)

9. Baie de apă cu temperatură reglabilă

10. pH-metru sau indicator pH

11. Bec de gaz

12. Etuvă

13. Autoclavă

14. Anse bacteriologice

15. Pipete automate

16. Termometre

17. Instalaţie de apă purificată*)

18. Sistem de etalonare a inoculului pentru antibiogramă.”

Lista serviciilor medicale

În OMS 1301 din 2007 , secţiunea a 4-a, Servicii medicale efectuate în cadrul laboratorului de analize

medicale , art. 7 se precizează că:

”(1) În cadrul laboratorului de analize medicale se pot efectua analize de parazitologie, se poate

acorda consultanţă privind interpretarea rezultatelor investigaţiilor efectuate şi ale eventualelor

investigaţii ulterioare necesare.

(3) Laboratorul de analize medicale întocmeşte, menţine actualizată şi afişează lista serviciilor

medicale pe care le efectuează.”

Lista serviciilor medicale pe care le efectuează laboratorul de analize medicale în cadrul

compartimentului de microbiologie parazitologie constau în:

Page 6: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

6

- informaţii pentru diagnosticul şi tratamentul bolilor - identificarea paraziţilor cu semnificaţie

clinică la om : Giardia intestinalis, Taenia spp. Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana,

Hymenolepis diminuta, Enterobius vermicularis, Entameoba coli, Entameoba histolytica,

Balstocystis hominis, Trichuris trichiura şi alţii;

- consultanţă privind interpretarea rezultatelor investigaţiilor efectuate şi ale eventualelor

investigaţii ulterioare necesare.”

Capitolul 2

Examenul coproparazitologic

Reprezintă examinarea materiilor fecale pentru identificarea diferitelor specii de paraziți: chiști de

protozoare, trofoziti, ouă de helminti, larve mobile.

Examenul coproparazitologic este recomandat în următoarele situații:

- tulburări intestinale : greată, vomă, eructații, lipsa poftei de mâncare, diaree (cu sau fără sânge),

constipație, tulburări de tranzit;

- iritabilitate, insomnie, cefalee, amețeala, crize convulsive și alergice, prurit în zona anală, nazală;

- simptome generale: astenie, stagnare pondero-staturală la copii , subfebrilitate, scădere ponderală

uneori marcată la adulți;

Intensitatea simptomelor depinde de gradul de infestare și de statusul imunologic al pacienților. La

pacienții cu un sistem imunitar competent fiind posibil ca simptomele să lipsească (pacienți

asimptomatici).

Pentru un diagnostic corect este foarte importantă dubla examinare a probei de materii fecale:

macroscopică și microscopică.

Examenul macroscopic oferă date despre aspectul, consistența, culoarea bolului fecal precum și a

fragmentelor de paraziți sau chiar a indivizilor întregi (Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides,

proglote de Taenia spp.), date importante în anamneza pacientului.

Dupa consistență materiile fecale pot fi: formate , cu mucus și lichide.

Examenul microscopic furnizează date despre prezența chiștilor de protozoare, a trofozoiților, a

ouălor de helminți , larvelor mobile precum și a helminților. Colorațiile permanente sunt utilizate pentru

identificarea chiștilor de protozoare și a trofozoiților.

Materiale necesare:

Coprorecoltoare cu spatulă . Coprorecoltoarele nu trebuie sa conțină mediu de transport (Carry

Blair).

Lame de microscop (de preferință cu margine mată) pentru a permite identificarea probei.

Page 7: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

7

Lamele microscop 24/24 mm

Soluție de ser fiziologic

Soluție Lugol

Microscop standard cu obiective de 2,5x, 10x,40x

Lupa binoculară cu o magnificație de cel puțin 4x, 8x pentru analizarea elementelor parazitare de

dimensiuni mai mari (proglote de Taenia spp, extremități Ascaris, indivizi de Enterobius

vermicularis, Ixodes spp.etc)

Recoltarea corectă a probei se face colectând câte un fragment de materii fecale (o spatulă) din trei

locuri diferite ale bolului fecal. Proba trebuie transportată la laborator pentru examinare în cel mai scurt

timp. În cazul în care acest lucru nu este posibil, proba trebuie stocată la 2-8 grade C.

Pregătirea lamei pentru examinare:

- Identificarea probei respectiv a lamei pe care va fi pregătit preparatul

- Pregătirea materialelor necesare în funcție de suspiciune

Efectuarea preparatului:

- se pune pe lamă o picătura de ser fiziologic/Lugol. Dacă este suspectată prezența trofozoiților, serul

fiziologic trebuie încălzit la 37oC.

- proba de materii fecale se omogenizează bine cu o spatulă

- Cu spatula se adaugă o cantitate mică de materii fecale în picătura de ser fiziologic/Lugol și se

amestecă foarte bine în așa fel încât preparatul să nu conțină fragmente alimentare și să fie de o

transparență care să permită citirea scrisului prin el.

- Probele prea dense nu permit o examinare corectă, deoarece fragmentele parazitare pot fi

estompate de masa de debri-uri nedigerate.

- Probele care nu au consistența corespunzătoare iar densitatea paraziților este mică pot duce la un

rezultat fals negativ.

Page 8: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

8

Examinarea preparatului:

- Se face la microscop (standard) utilizănd obiectivele de 10x, 40x

- Citirea lamei se face în pieptene pe orizontală și apoi pe verticală utilizându-se inițial obiectivul de

10x în așa fel încât toată suprafața lamei sa fie examinată. În cazul în care este identificat un

element posibil parazitar se comută pe obiectivul de 40x și se reglează și intensitatea luminii pentru

a putea fi observate detaliile de structura.

Rezultatul:

- Rezultatul se comunică sub forma fie POZITIV/NEGATIV fie PREZENT/ABSENT cu mențiuni

asupra speciei și a frecvenței elementului parazitar identificat.

Metode de concentrare

Sunt reacții care sunt utilizate pentru a crește acuratețea diagnosticului parazitar, deoarece utilizând

metodele de concentrare sunt puse în evidența cantități mici de elemente parazitare.

Pentru diferitele grupe de paraziți intestinali sunt utilizate metode de concentrare variate în funcție

de caracteristicile biochimice și ale ciclului biologic ale speciei respective.

Metoda flotării în soluție suprasaturată salină (Willis – Hung)

Se prepară o soluție suprasaturată de clorura de sodiu. Se introduce soluția în recipiente individuale

(cristalizoare) cu diametrul mai mare decât diagonala unei lamele. În aceste recipiente se adaugă o cantitate

(1-2g) de materii fecale, se omogenizează. Pe suprafața de lichid se pune o lamela care este lăsată să

plutească complet orizontală, timp de 40 de minute. După expirarea timpului cu ajutorul unei pense lamela

este transferată (menținându-se poziția orizontală) pe o lamă de microscop și examinată corespunzător

(obiectiv de 10x și 40x pentru detalii). Prin aceasta metodă sunt evidențiate ouăle de helminți (Ascaris,

Taenia, Trichuris, Diphyllobotrium, etc.)

Metoda formol eter

Adăugați în 10 ml formol 10% aproximativ 1g de materii fecale și amestecați până obtineți o

suspenșie relativ omogenă. Se instalează un filtru pe un tub de centrifugă (de 12 ml) și se filtrează

conținutul eprubetei cu suspensia obținută anterior până este atinsă gradația de 7 ml.

Indepărtați filtrul și aruncați conținutul lui în containerul de deșeuri cu risc biologic.

Adăugati 3 ml de eter sau eter-acetat și amestecați bine timp de un minut.

Transferați conținutul într-un tub de centrifugă și centrifugați 1 minut la 3000 r/min. Eprubeta ar trebui să

arate ca în figura următoare.

Page 9: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

9

-

Metoda Baerman

Utilizați o cantitate de materii fecale 10-20g de o consistență semi-formată, nu mai vechi de 24 de

ore.

Introduce-ți o pâlnie tapetată cu hârtie de filtru într-un recipient stabil. Umpleți pâlnia cu apă

distilată incălzită la aprox.370C până aproape de limita superioară.

Introduceți materiile fecale în două straturi de tifon (10x10 cm). Sigilați preparatul cu două baghete

de lemn introduse prin colțurile tifonului și suspendați-l în lichidul din pâlnie susținându-se pe cele două

baghete.

Lăsați preparatul la 37oC (în incubator) timp de o oră sau peste noapte la temperatura camerei.

După expirarea timpului , indepărtati tifonul și scurgeți lichidul obținut păstrând sedimentul.

Mențineți recipientul în repaus pentru încă 15 minute.

Utilizați o pipeta Pasteur pentru a transfera porțiunea inferioară a sedimentului într-o cutie Petri.

Examinați sedimentul utilizând o lupă binoculară. Metoda este folosită pentru identificarea larvelor

de Strongyloides stercoralis.

Cultura pe agar

Ca o alternativă a metodei Baerman în ceea ce privește diagnosticul strongiloidozei este și

cultivarea materiilor fecale pe plăci cu agar simplu.

Materiile fecale sunt dispersate într-o zonă circulară pe placa de agar (aproximativ 2-3 cm

diametrul) și placa este stocată la temperatura camerei ferită de lumina 48 ore.

După 48 de ore este examinată pentru a observa prezența sau absența traiectelor sinusoidale

efectuate de larvele de Strongyloides stercoralis.

Metoda Ritchie

Diluați un volum de materii fecale cu 10 volume de reactiv Ritchie (100 ml formol, 9g NaCl, 900

ml AD) .

Amestecați și lăsați la sedimentat câteva secunde.

Transferați produsul obținut într-un tub de centrifugă și adaugați eterul: 1/3 eter și 2/3 amestec

(pregătit anterior).

Page 10: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

10

Acoperiți și amestecați prin inversare timp de 30 secunde.Centrifugați 2 minute la 1500r/min.

Eliminați supernatantul prin răsturnare (mișcarea trebuie să fie rapidă).

Examinați sedimentul la microscop.

Metoda este utilizată pentru creșterea sensibilității examenului coproparazitologic și este folosită

pentru identificarea formelor chistice și a ouălor. Formele vegetative nu pot fi puse în evidență prin această

concentrare, iar ouăle de Ascaris sunt distruse prin acest procedeu.

Reacția imunoenzimatică (ELISA)

Metoda sandwich – suport solid (godeul) tapetat cu antigen specific (antigen coated microplate

well) peste care sunt adăugați anticorpii de analizat (specific human antibody) și în ultima etapă anticorpii

marcați (POD labelled anti-human antibody).

Conjugatul (anticorpii marcati - POD) este reprezentat de o fracție de imunoglobulină umană de tip

IgG conjugată cu peroxidaza. Răspunsul pozitiv este indicat de prezența culorii albastre (data de

cromogen), care se transformă în galben la adăugarea soluției de stopare. Intensitatea culorii galbene este

masurată la spectrofotometru cu o lungime de undă de 450 nm (sau diferiți în funcție de producător) și este

proporțională cu concentrația anticorpilor specifici IgG.

Microplate wells

Page 11: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

11

Schematic o reacție imunoenzimatică se prezintă astfel:

Page 12: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

12

Reacția imunoenzimatică ELISA este utilizată drept metodă de screening în diagnosticarea unor

afecțiuni parazitare ca: amoebiaza (anticorpi de Entamoeba histolytica, antigen de Entamoeba histolytica),

giardioza (antigen de Giardia duodenalis), toxocaroza viscerală, echinococoza hidatică/alveolară ,

trichineloza, cisticercoza, toxoplasmoza, strongiloidoza, leishmanioza.

Reacția de confirmare specifică Western Blot

Western blot este o metoda de laborator utilizată pentru identificare unor proteine specifice dintr-un

amestec de proteine. Acestea sunt separate electroforetic și fixate pe o membrană nitrocelulozică (faza

solidă).

Faza solidă este reprezentată de membrana de nitroceluloză care conține extracte antigenice

separate electroforetic . Poziția proteinelor depinde de greutatea lor moleculară. Dacă proba este pozitivă,

anticorpii specifici din serul/LCR/umoarea apoasă a pacientului aderă la antigenul specific de pe

membrană.

În a doua etapă (incubare) anticorpii atașați reacționează cu AP-marcati.

În a treia etapă conplexele marcate sunt cuplate cu cromogenul (soluția de substrat) astfel

generându-se o reacție de culoare. Dacă serul de analizat conține anticorpi specifici atunci apare o linie

neagră intens colorată în poziția corespunzătoare antigenului respectiv.

Evaluarea tiparelor de benzi pe strip-ul incubat implică diferențierea dintre anticorpii specifici și

nespecifici. Numărul și intensitatea benzilor este decisivă pentru stabilirea răspunsului

POZITIV/NEGATIV.

Page 13: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

13

Reprezentarea schematică a reacției western blot:

Metoda western blot este utilizată ca reacție de confirmare pentru următoarele parazitoze:

Parazitoza Produsul utilizat

Echinococoza hidatică ser/LCR

Echinococoza alveolară ser

Toxocaroza viscerală ser

Toxocaroza oculară umoare apoasă

Toxocaroza cerebrală LCR

Toxoplasmoza ganglionară ser

Toxoplasmoza oculară umoare apoasă

Toxoplasmoza cerebrală LCR

Trichineloza ser

Cisticercoza ser/LCR

Leishmanioza ser

Fascioloza ser

Page 14: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

14

Polymerase Chain Reaction (PCR)

Reacţia PCR este constituită din cicluri succesive de replicare ADN in vitro, folosind 2 primeri

oligonucleotidici ce hibridizează cu cele 2 catene ale secvenţei originale (folosită ca matriţă în replicare).

Diferenţa esenţială între o asemenea reacţie de replicare şi un proces de replicare ADN in vivo, îl reprezintă

faptul că în reacţia PCR etapa de desfacere a dublului helix matriţă şi, respectiv, cea de ataşare a

primerilor, nu sunt realizate enzimatic, ci prin parcurgerea unor trepte de temperatură, iar singura enzimă

folosită în reacţie este o ADN polimerază ADN-dependentă (cu funcţie de replicază).

(1) Denaturare la 94–96 °C. (2) Răcire la ~65 °C (3) Elongare la 72 °C. Linia albastră Reprezintă

matrița ADN la care primerii (sagetile roșii) se atașeaza și lanțul se extinde cu ajutorul AND polimerazei

(cercurile verde deschis) pentru a produce fragmente scurte de ADN (liniile verzi), care sunt folosite ca

matrițe în procesul de PCR.

Principalele componente ale reacţiei sunt : ADN matriţă, o ADN polimerază termostabilă, primeri

oligonucleotidici, deoxinucleotidtrifosfați (dNTP), tamponul de reacţie, ioni de Mg++

. O reacţie PCR este

formată din n cicluri (între 25 şi 40), în fiecare ciclu fiind parcurse 3 etape principale: denaturarea termică

a matriţei (deci, desfacerea dublului helix ADN), ataşarea primerilor şi polimerizarea propriu-zisă. La

terminarea unui ciclu de replicare in vitro (de amplificare), cantitatea de ADN rezultată este dublă faţă de

matriţă. Mai mult, produsele rezultate într-un ciclu sunt folosite ca matriţă în ciclul urmator, astfel încât

Page 15: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

15

numărul final de copii ADN este de 2n

x y, unde y = numărul iniţial de copii, iar n = numărul de cicluri de

replicare. Este de subliniat faptul că moleculele acumulate exponenţial reprezintă copii ale matriţei care la

capete au incorporaţi primerii.

În concluzie, reacţia PCR este o metodă prin care se obţin cantităţi mari dintr-o anumită secvenţă

ADN. Aceste molecule pot fi ulterior manipulate/analizate fără a fi necesară o prealabilă clonare

moleculară a acestora.

Reacția PCR este utilizată în diagnosticul următoarelor parazitoze:

Parazitoza Produsul utilizat

Toxoplasmoză oculară umoare apoasă

Toxoplasmoză cerebrală LCR

Toxoplasmoză congenitală lichid amniotic

Giardioza Materii fecale

Amoebiază (Entamoeba histolytica) Materii fecale

Malaria sânge

Page 16: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

16

Diagnosticul giardiozei

Clasificare: Protista, Phylum Sarcomastigophora, Clasa Zoomastigophora, Ordinul Diplomonada, Familia

Hexamitidae, Genul Giardia, Specia Giardia lamblia

Ciclul biologic

Chisturile, forma de rezistență ale parazitului, sunt responsabile cu transmiterea acestuia. În materiile

fecale pot fi găsite ambele forme (stadii de diagnostic) . Chisturile sunt rezistente și pot supraviețui în

apa rece mai multe luni. Infecția are loc prin ingerarea chisturilor odată cu apa/hrană contaminate sau prin

infestare fecal-orală .În intestinul subțire are loc dechistarea și eliberarea trofozoiților (fiecare chist

Page 17: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

17

produce 2 trofozoiți) .Trofozoiții se multiplică prin diviziune binară longitudinală ramânând în lumenul

proximal al intestinului subțire unde se află în stare liberă sau atașați de mucoasă prin discul adeziv

(ventuza) ventrală .Închistarea apare în momentul trecerii parazitului în colon. Chistul este stadiul cel mai

întâlnit în scaunele nediareice . Contaminarea directă de la om la om este posibilă și foarte probabilă

deoarece chisturile sunt infectante în momentul eliminării prin fecale.

Stadiul de diagnostic: chistul, mai rar trofozoitul.

Perioada de timp de la ingerare până la diagnostic: câteva ore.

Diagnostic:

1. Examen corpoparazitologic direct: chisturile de Giardia sunt identificate într-un preparat de materii

fecale + ser fiziologic utilizând un microscop cu obiective de 10x, respectiv 40x – pentru detalii.

2. Examenul coproparazitologic cu Lugol : evidențiază mai bine chisturile de Giardia , permițând o

identificare mai facilă a acestora, datorită faptului că în prezența Lugolului membrana chistului devine

mai refringentă.

Dezavantajul acestor două tehnici este ca dacă infestarea este foarte redusă sau chisturile sunt parțial

deteriorate, acestea pot fi ratate. De asemenea, știut este faptul, că paraziții se elimină cu intermitență,

având perioade negative alternând cu unele pozitive. De aceea un singur rezultat negativ nu prezintă

semnificație din punct de vedere diagnostic. Examenul este recomandat să fie repetat (de minimum 3

ori) la intervale de aproximativ 7-10 zile între examinări.

3. Reacția imunocromatografică: prin această metodă este pus în evidență prezența/absența antigenului

de Giardia lamblia. Reacția prezintă avantajul că detectează chiar și urmele de antigen de Giardia, iar

dacă infestația este redusă, sau chisturile distruse prezența antigenului poate fi detectată. Rezultatul

este raportat drept PREZENTE/ABSENTE antigene de Giardia duodenalis.

Coproantigen de Giardia duodenalis-pozitiv

4. Reacția imunoenzimatică: identificarea antigenelor de Giardia lamblia utilizând o metoda

imunoenzimatică (ELISA). Reacția are o sensibiltate și specificitate ridicată și are avantaje nete față

de examenul direct. Dezavantajele metodei sunt costul probei și procedura de lucru elaborată.

Reacția este semicantitativă și cuantifică nivelul de antigen de Giardia existent în materiile fecale.

Page 18: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

18

Chist de Giardia duodenalis

PCR - biologia moleculară oferă poșibilități de identificare extrem de precisă a diferitelor

genotipuri identificate pâna în prezent . Giardia duodenalis care infectează pacienții umani s-a

dovedit a avea 7 genotipuri (A –G). Dintre genotipurile cele mai frecvent intâlnite în infecțiile

umane sunt A și/sau B. Acestea sunt detectate prin PCR din materiile fecale.

Page 19: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

19

Diagnosticul toxoplasmozei

Clasificare: Phylum Apicomplexa, Clasa Conoidașida, Subclasa Coccidiașina, Ordinul Eucoccidiorida,

Familia Sarcocystidae, Subfamilia Toxoplasmatinae, Genul Toxoplasma, Specia Toxoplasma gondii.

Ciclul biologic:

Membrii familiei Felidae (pisicile domestice și rudele lor) sunt singurele gazde definitive pentru

Toxoplasma gondii. Oochiștii nesporulați sunt eliminați în fecalele pisicii . Oochiștii sunt eliminați în

număr mare aproximativ 1-2 săptămâni. Oochiștii au nevoie de 1-5 zile în mediul extern pentru a sporula și

a deveni infectanți. Gazdele intermediare în natura (inclusiv pasări și rozătoare) sunt infectate prin prin

ingerarea solului, a plantelor sau a apei contaminate cu oochiști .Oochiștii se transformă în tachizoiți

imediat dupa ingestie. Acești tachizoiți se localizează în țesutul nervos și în cel muscular transformându-se

în chist tisular (bradizoit) Pisicile se infectează prin consumul gazdelor intermediare contaminate cu

chisturi tisulare . Pisicile se mai pot infecta și prin ingestia oochiștilor sporulați. Animalele crescute

Page 20: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

20

pentru consumul uman și cele din sălbaticie pot deveni infectate cu chisturi tisulare după ingerarea

oochiștilor sporulați din mediu .Omul se poate infecta prin una din modalitățile următoare:

Consumând carne insuficient preparată termic contaminată cu chisturi tisulare .

Consumând apa sau hrana contaminată cu fecale respectiv cu probe din mediu înconjurător

contaminate (sol contaminat cu fecale, sau schimbând nisipul din lădița pisicii) ;

Transfuzii de sânge sau transplant de organe ;

Transplacentar de la mama la făt ;

În gazda umană parazitul formează chisturi tisulare, cele mai frecvente în mușchii scheletici, miocard,

creier și ochi: aceste chisturi pot persista toată viață gazdei. Diagnosticul se pune în special prin serologie;

deși chisturile tisulare pot fi observate și în produsele patologice examinate la biopsie . Diagnosticul

toxoplasmozei congenitale se pune prin identificarea ADN-ului de Toxoplasma gondii în lichidul amniotic

folosind metode de biologie moleculară (PCR) .

Diagnosticul de certitudine al toxoplasmozei este extrem de dificil de realizat mai ales în ceea privește

interpretarea lui. Fenomenul este explicat prin prezența unui mare număr de pacienți asimptomatici

(persoane sănătoase, dar cu o serologie pozitivă).

Infecția dobândită cu Toxoplasma gondii la o persoana imunocompetentă este în general asimptomatică.

În orice caz, 10-20% dintre pacienții cu o infecție acută pot dezvolta o limfadenopatie cervicală și/sau

simptome similare gripei. Cursul bolii este de obicei benign și autolimitativ. Simptomele dispar, de obicei

în decurs de câteva săptămâni până la câteva luni. În situații rare, poate apărea și afectarea oculară soldată

chiar cu pierderea vederii.

Pacienții imunodeprimați au destul de des afectare cerebrală (la nivelul sistemului nervos central),

retinocoroidite, pneumonii sau alte boli de sistem. La pacienții cu SIDA, encefalita toxoplasmică este

cauza majoră a leziunilor cerebrale masive, cauzate prin reactivarea infecțiilor cronice.

Toxoplasmoza congenitală este derivată dintr-o infecție acută (primară) dobandită de către mamă în

decursul sarcinii. Incidența și gravitatea toxoplasmozei congenitale depinde de trimestrul sarcinii în care a

avut loc infecția. Durata și momentul începerii tratamentului mamei sunt foarte importante deoarece

contribuie la reducerea sechelelor la nou născut. Sunt mulți copii nou născuți care la naștere nu prezintă

semne clinice, dar în timp pot dezvolta simptome ale toxoplasmozei congenitale.

Toxoplasmoza oculară, este una din cauzele importante ale retinocoroiditelor și poate fi rezultatul unei

infecții congenitale sau a unei infecții survenite dupa naștere. În infecțiile congenitale, pacienții sunt

asimptomatici până în a II-a sau a III-a decadă a vieții când pot dezvoltă leziunile în ochi.

Diagnosticul de laborator implică un diagnostic direct și unul indirect:

Diagnosticul direct :

- observarea parazitului în probele recoltate (lavaj bronhoalveolar de la pacienții imunodeprimați sau

biopsie ganglionară).

- Izolarea parazitului din sânge sau alte fluide prin inocularea intraperitoneala la șoareci sau culturi

celulare. Șoarecii trebuie testați pentru prezenta Toxoplasma gondii în fluidul peritoneal la 6-10 zile

postinoculare; dacă nu sunt găsite organismele se testează șoarecele serologic la 4-6 săptămâni post

inoculare.

- Oochiștii sunt eliminati numai în fecalele felidelor domestice și/sau sălbatice.

Page 21: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

21

- Tachizoiții (trofozoiții) au aprox. 4-8µm lungime și 2-3µm lățime, cu capătul anterior turtit și cel

posterior turtit (“blunt”) , cu un nucleu mare. Pot fi gasiți în localizări multiple în corpul gazdei.

- Chistul de Toxoplasma gondii este de aprox 5-50µm diametrul. Este în mod obișnuit sferic în

țesutul cerebral și mai elongat în mușchii cardiac și scheletici.

Diagnosticul indirect :

- Diagnosticul serologic (metoda uzuală)

- Detecția anticorpilor de Toxoplasma gondii se face utilizând metodele de screening cum ar fi: MEIA(

micro particle enzyme immunoassay technique), ELFA (enzyme-linked fluorescent assay),

Chemiluminescence Immunoassay, ELISA (sandwich/double sandwich) pentru determinarea

anticorpilor specifici IgA, IgE, IgM și IgG anti-Toxoplasma gondii, reacția de aviditate pentru

anticorpii specifici IgG anti-Toxoplasma gondii, ISAGA (immunosorbent agglutination assay), testul

Sabin-Feldman (Dye Test), AC/HS (aglutinarea diferentiala), reacția de imunofluorescenta.

- Identificarea materialului genetic prin PCR, mai ales pentru diagnosticul toxoplasmozei congenitale

“in utero”

Una din cele mai utilizate metode de screening este ELISA, fiind disponibile o varietate de kit-uri pentru

diagnosticul toxoplasmozei. Procedurile de lucru, condițiile de validare și valorile de referința diferă de la

un kit la altul în funcție de producător.

În diagnosticul toxoplasmozei este foarte important de stabilit stadiul bolii (acută sau cronică), localizarea

(oculară, ganglionară, cerebrală), precum și confirmarea supoziției prin reacțiile de confirmare disponibile

(western blot, PCR, biopșie ganglionară, etc). De asemenea este foarte important diagnosticul corect al

toxoplasmozei în cazul sarcinii. Prezența sau absența anticorpilor, interpretarea și algoritmul de diagnostic

depinzând de vârsta și evolutia sarcinii.

Pentru diagnosticul toxoplasmozei acute este necesară:

- Determinarea anticorpilor specifici de tip IgA, IgE sau IgM aceștia fiind markeri specifici. Un răspuns

pozitiv pentru oricare din cele trei tipuri de anticorpi generând o serie de alte reacții:

- Reacția de aviditate pentru anticorpii IgG anti-Toxoplasma gondii (cazul unei confirmări) pentru a

stabili momentul de debut al bolii (max. 20 - min. 4 săptămâni în funcție de producător)

- Confirmare western blot (IgA, IgM) – penrtru a exclude sau confirma o falsă reactivitate fată de

anticorpii specifici IgA/IgM anti Toxoplasma gondii

Anticorpii de faza acută au urmatoarea remanență (aproximativă, depinzând de statusul imunologic al

pacientului):

- Anticorpii anti-Toxoplasma gondii de tip IgM – aproximativ 1 an (uneori pot rămâne până la 24

luni postinfecție)

- Anticorpii anti-Toxoplasma gondii de tip IgA – 6-9 luni de la începutul infecției

Page 22: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

22

- Anticorpii anti-Toxoplasma gondii de tip IgE – aproximativ 6 luni de la începutul infecției.

Anticorpii specifici IgE sunt un important marker pentru infecția acută întrucât marchează exact

debutul acesteia, fiind primii care dispar în decursul evoluției bolii.

Ca metode de confirmare sunt utilizate:

- Western blot. Prin aceasta metodă se pun in evidență diferite benzi specifice (cu o anumită

greutate moleculară) caracteristice pentru prezența anticorpilor anti-Toxoplasma gondii. Benzile

sunt diferite in funcție de producător : 30 kDa, 31 kDa, 33 kDa, 40 kDa, 45 kDa, 150 kDa, 40 kDa

sau 20 kDa.

- Confirmare western blot (IgA, IgM, IgG) – penrtru a exclude sau confirma o falsa reactivitate față

de anticorpii specifici IgA/IgM/IgG anti Toxoplasma gondii

- PCR (clasic sau real time) permite identificarea materialului genetic de Toxoplasma gondii din

diferite produse biologice: ser, sânge, LCR, lichid amniotic, umoare apoasă. Reacția poate fi

calitativă sau cantitativă.

În cazul suspiciunii de toxoplasmoză aparuta în timpul sarcinii, este extrem de important să se

stabilească prezența sau absența anticorpilor de fază acută (IgA, IgE, IgM) precum și momentul de debut al

bolii: în decursul primului trimestrul de sarcina înainte sau după acesta. Aceste criterii sunt esențiale pentru

un management sigur și corect al sarcinii.

In cazul screening-ului realizat în primul trimestru de sarcină recomandările sunt următoarele:

IgA IgE IgM IgG Interpretare Poșibile recomandari

Pozitiv Negativ Negativ Negativ Infecție foarte recentă (6-9

luni) sau falsă reactivitate față

de IgA anti-T.g.

Reacția de aviditate

pentru IgG anti-T.g.

(pentru a stabili

momentul de debut al

infecției)*

Reacția de confirmare

specifică Western Blot

T.g. IgA

Retestarea peste 3-4

săptămâni

ADN Toxoplasma gondii

Page 23: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

23

(ser)

Pozitiv Pozitiv Negativ Negativ Infecție foarte recentă (6-9

luni) sau falsa reactivitate față

de IgA/IgE anti-T.g.

Reacția de aviditate

pentru IgG anti-T.g.

(pentru a stabili

momentul de debut al

infecției)*

Reacția de confirmare

specifică Western Blot

T.g. IgA

Retestarea peste 3-4

săptămâni

ADN Toxoplasma gondii

(ser)

Pozitiv Pozitiv Pozitiv Negativ Infecție foarte recentă

(max.12 luni) sau falsa

reactivitate față de

IgA/IgE/IgM anti-T.g.

Reacția de aviditate

pentru IgG anti-T.g.

(pentru a stabili

momentul de debut al

infecției)*

Reacția de confirmare

specifică Western Blot

T.g. IgA /IgM

Retestarea peste 3-4

săptămâni

ADN Toxoplasma gondii

(ser)

Page 24: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

24

IgA IgE IgM IgG Interpretare Poșibile recomandari

Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Infecție recentă (maxim 12-18

luni)

Reacția de aviditate IgG

(pentru a stabili

momentul de debut al

infecției)*

Western blot IgA, IgM,

IgG pentru excluderea

unei false reactivități.

ADN Toxoplasma gondii

(ser)

Negativ Pozitiv Pozitiv Pozitiv Infecție recentă (până în 6

luni- vezi IgE T.g.)

Reacția de aviditate IgG

(pentru a stabili

momentul de debut al

infecției)*

Western blot IgM, IgG

pentru excluderea unei

false reactivități

ADN Toxoplasma gondii

(ser)

Negativ Negativ Pozitiv Pozitiv Infecție recentă (până în 12-

18 luni- vezi IgM T.g.)

Reacția de aviditate IgG

(pentru a stabili

momentul de debut al

infecției)*

Western blot IgM, IgG

pentru excluderea unei

false reactivități

ADN Toxoplasma gondii

(ser)

Negativ Negativ Negativ Pozitiv Infecție cronică (mai veche de

18 luni)

Nu prezintă pericol

pentru evoluția sarcinii.

Pacienta prezintă

imunitate

Negativ Negativ Negativ Negativ Absența infecției Repetă determinările în

trimestrul al II-lea și al

Page 25: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

25

III-lea de sarcină.

*În cazul unui rezultat:

- aviditate scazută: indică probabilitatea infecției într-un interval de max. 4-20 săptămâni (în funcție

intervalul stabilit de producator). Dacă momentul de debut al sarcinii a fost stabilit în interiorul acestui

interval, medicul va trebui să interpreteze acest rezultat în funcție de contextul clinic al pacientei precum și

împreună cu metodele de confirmare existente (western blot, biologie moleculară - PCR). Valoarea

scăzută a aviditații nu trebuie interpretată individual. Există paciente care au un titru scăzut al avidității o

perioadă de timp chiar mai mare decât cea stabilită de producatorii kit-urilor de diagnostic.

- aviditate ridicată: indică probabilitatea infecției într-un interval mai mare de 4-20 săptămâni (în funcție

intervalul stabilit de producător). Dacă momentul de debut al sarcinii a fost stabilit în afara acestui interval

sarcina trebuie totuși monitorizată foarte atent pentru a putea înregistra o infecție nouă sau eventual

reactivarea unei infecții mai vechi.

Page 26: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

26

Page 27: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

27

Page 28: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

28

1*- Dacă gravida prezintă simptome sugestive sau ecografia fetală arată modificări se recomandă

repetarea serologiei.

2* - Dacă rezultatele se mențin (anticorpii de fază acută IgA/IgE/IgM au fost fals pozitive) –

supravegherea ulterioară a sarcinii

Clașificarea pacientelor gravide

1- Gravidă cu infecție cronică(imună): IgG pozitiv și IgA/IgM negativ

2- Gravidă cu poșibilă infecție recentă: IgG și IgA/IgE/IgM pozitive

- Aviditate IgG

- Interpretarea depinde de vârsta sarcinii la momentul recoltării probelor

3- Gravidă posibil în primul stadiu al infecției: IgG negativ și IgA/IgE/IgM pozitiv

- diagnosticul trebuie confirmat și repetat după 15 zile pentru a exclude falsa

reactivitate IgA/IgE/IgM.

4- Sarcină supravegheată (nu a fost niciodată infectată): IgG și IgA/IgE/IgM.

Page 29: Ghid Practic de Parazitologie

Ghid practic de Parazitologie Medicală

29

Page 30: Ghid Practic de Parazitologie

30

Clasificarea nou născuților:

1. Caz în observație: nou născut cu IgG în scădere și IgA, IgE, IgM negativ la vârsta 30 de zile.

2. Suspiciune:

- nou născut cu/fără simptomatologie a cărui mamă a dezvoltat o toxoplasmoză recentă în

timpul sarcinii.

- nou născut simptome de boală: icter, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, micro și

hidrocefalie, anemie, spasme, greutate redusă, prematur, corioretinita, calcificari cerebrale,

strabism, iridoiclita, anormalități în lichidul cefalorahidian – IgG pozitiv.

3. Caz confirmat:

- IgA/IgE/IgM pozitiv la copilul în vârsta de o săptămână;

- persistența sau chiar creșterea nivelului IgG;

- copil la care Toxoplasma gondii a fost confirmată intrauterin;

- copil cu PCR pozitiv identificat în lichidul amniotic în cursul sarcinii.

4. Suspiciune infirmată: IgA/IgE/IgM și IgG negative.

Prezența toxoplasmozei la nivelul sistemului nervos central este foarte greu de

diagnosticat. Pentru a diferenția o toxoplasmoză cerebrală de una viscerală este recomandat să se

detecteze anticorpii specifici anti-Toxoplasma gondii în lichidul cefalorahidian. Prezența

anticorpilor în sângele periferic nu confirmă existența infecției la nivelul sistemului nervos

central. Detectarea anticorpilor specifici de T.g. în LCR are o mai mare specificitate, însă numai

puține kit-uri comerciale de diagnostic sunt standardizate în detecția anticorpilor în LCR, metoda

utilizată -WB. Prezența benzilor specifice (de o anumita greutate moleculară – în funcție de

producător ) indică prezența infecției la nivelul SNC. Biologia moleculară (PCR convențional,

RT-PCR calitativ/cantitativ) ofera o confirmare a reacțiilor deja existente (ELISA/WB),

prezența ADN de Toxoplasma gondii în lichidul cefalorahidian întărind diagnosticul de

toxoplasmoză cerebrală.

În cazul suspiciunii de toxoplasmoză oculară produsul recomandat pentru analizare este

umoarea apoasă. Prezența anticorpilor IgA/IgG în umoarea apoasă este specifică toxoplasmozei

oculare. Metodele utilizate sunt western blot/ PCR.

Page 31: Ghid Practic de Parazitologie

31

Diagnosticul ascaridiozei

Clasificare: Phylum Nematoda, Clasa Secernentea, Ordinul Ascaridida, Familia Ascarididae,

Genul Ascaris, Specia Ascaris lumbricoides

Ciclu biologic:

Viermii adulți trăiesc în lumenul intestinului subțire. O femela poate produce aproximativ

200.000 ouă/zi, ouă care sunt eliminate prin fecale .Ouăle nefecundate ingerate nu sunt

infectante. Ouăle fecundate embrionează și devin infectante într-un interval cuprins între 18 zile

până la câteva săptămâni , în funcție de condițiile de mediu (optim: sol umed, cald și umbros).

După ce sunt înghițite ouăle infectante , larvele eclozează , penetrează mucoasa intestinală,

sunt transportate prin circulatia sistemică în plămâni .Larvele își continuă evoluția în plămâni

(10 pana la 14 zile), străpung peretele alveolar, urcă în arborele bronșic, faringe și sunt

înghițite . În momentul în care ajung în intestinul subțire ating stadiul de adult . Este necesară

o perioadă de 2 - 3 luni de la ingerarea ouălor infectante până la ovipoziția femelei adulte.

Viermii adulții pot supraviețui 1-2 ani.

Stadiul de diagnostic: ouă (fecundate/nefecundate), adulți (masculi si/sau femele).

Perioada necesară de la infecție până la diagnostic: aproximativ 2-3 luni.

Page 32: Ghid Practic de Parazitologie

32

Diagnostic:

1. Examen coproparazitologic direct: astfel pot fi identificate ouăle de Ascaris

lumbricoides.

2. Metode de concentrare: Formol-Eter, Kato, Willis Hung

3. Examen macroscopic al materiilor fecale. Identificarea indivizilor adulți de Ascaris

lumbricoides in proba adusă spre examinare.

4. Identificarea directă: este solicitată de către pacient în urma eliminării unui individ

adult de Ascaris lumbricoides. Pentru o identificare corectă se ține cont de criteriile

morfologice: aspect, dimensiune. Individul este examinat cu ajutorul unui

stereomicroscop. Este examinată extremitatea anterioară – cefalică - (cu butonul cefalic)

și extremitatea posterioară (la femele – dreaptă ascuțită, la masculi – întoarsă având

aspectul unui mâner de umbrelă – caracteristic nematodelor).

Ascaris lumbricoides adulți

Ou fecundat Ou nefecundat

5. Teste serologice:

- HLG completă cu numărătorea eozinofilelor. Este foarte importantă deoarece se

înregistrează o creștere semnificativă a nivelului eozinofileleor în perioada de

migrarea perienterică parazitului.

- De asemenea cuantificarea nivelului anticorpilor anti IgE specifici pentru Ascaris

lumbricoides, Reprezintă un marker important care ușureaza diagnosticul. Nivelul

anticorpilor specifici anti-IgE Ascaris este crescut în perioada de migrare perienterică

a parazitului.

Page 33: Ghid Practic de Parazitologie

33

Diagnosticul enterobiazei

Clasificare: Phylum Nemathelmintes, Clasa Secernentea, Subclasa Spiruria, Ord.Oxyurida,Fam.

Oxyuridae, genul Enterobius, specia Enterobius vermicularis

Ciclul biologic:

Ouăle sunt depuse în pliurile anale . AutoInfecția survine in urma transferării ouălor din zona

perinanală la gura cu ajutorul mâinilor murdare .De asemenea contaminarea este posibilă prin

transferul ouălelor de la o persoană la alta fie prin contact direct sau prin intermediul lenjeriei

contaminate. Enterobiaza poate fi contactată prin intermediul obiectelor contaminate cu ouă de

Enterobius. Uneori un număr mic de ouă poate fi inhalat. Acestea vor fi înghițite și vor urma

aceeași evoluție ca ouăle ingerate. Ulterior ingerării ouălor, larvele eclozează în intestin și

adulții se stabilesc în colon . Intervalul de timp de la ingerare până la depunerea ouălor de către

femelele adulte este de aproximativ o lună. Durata de viață a adulților este de aproximativ două

luni. Femelele gravide migrează noaptea prin anus și depun ouăle în pliurile anale . Larvele se

dezvoltă în interiorul ouălor (ouăle devin infectante) în condiții optime in 4-6 ore.

Page 34: Ghid Practic de Parazitologie

34

Retroinfecția, sau migrarea larvelor nou eclozate de pe tegumentul anal în rect are loc cu o

frecvența aleatorie.

Stadiul de diagnostic: ou, adult.

Perioada necesara de la infecție până la diagnostic: aproximativ o lună.

Diagnosticul enterobiozei se face prin identificarea directă a ouălor și/sau a indivizilor adulți de

Enterobius vermicularis prin:

1. Amprenta anală (scotch-test) este metoda de elecție deoarece ouăle sunt stocate în pliurile

anale și colectate cu ajutorul scotch-ului. Probabilitatea unui examen pozitiv crește direct

proporțional cu gradul infecției. Cu cit nivelul de infestare este mai mare cu atât posibilitatea

de identificare a ouălor prin amprenta anală este mai mare.

Pentru un examen corect trebuie ținut cont de mai multe aspecte. În primul rând recoltarea

trebuie facută dimineața înaintea toaletei locale și/sau a defecării. În momentul recoltării zona

perianală trebuie să fie ferită de aplicarea cremelor sau a talcului.

Pe dispozitivul de recoltare (bagheta) se fixează o bucată de scotch (suficient de lungă sa

poată fi ținută de ambele capete), transparent, cu partea adezivă la exterior. Cu acest

dispozitiv se tapetează pliurile anale astfel încât ouăle existente în această regiune să adere la

scotch. Ulterior scotch-ul este fixat cu suprafața adezivă pe o lamă de microscop, iar

surplusul este înlăturat.

Lama este examinată la microscop cu un obiectiv de min.10x, și 40x pentru examinarea

detaliilor.

Unii producători de consumabile medicale au creat dispozitive speciale pentru recoltarea

oxiurilor.

Paleta are o parte adezivă care se aplică în pliurile anale. Paleta poate fi indepartată de capac și

examinată la microscop. Avantajul este că se reduce pericolul contaminării, iar posibilitatea de

transport sigur a probei crește.

Page 35: Ghid Practic de Parazitologie

35

Rezultatul este raportat: PREZENTE/ABSENTE ouă de Enterobius vermicularis în amprenta

anală, menționându-se și frecvența (rare, relativ frecvente, frecvente, numeroase).

Un prim rezultat negativ nu este definitiv, ținând cont de perioadele negative ale parazitului când

acesta nu se elimină. Sunt necesare cel puțin trei examene negative la interval de aproximativ o

săptămână unul de celălalt pentru a lua o decizie.

De asemenea amprenta anală (scotch test) este obligatoriu să fie recoltată în cabinete de

recoltare, de către personal medical calificat.

2. Examen coproparazitologic direct: astfel pot fi identificate ouăle de Enterobius

vermicularis numai în cazul unei infestări masive. În mod obișnuit ouăle fiind depuse în

pliurile anale nu sunt antrenate cu bolul fecal. Uneori în momentul defecării sunt antrenați

indivizi adulți (în special femele cu uterul hipertrofiat plin de ouă), iar în momentul

omogenizarii probei aceastea sunt distruse, pot elibera ouă care vor fi identificate în examenul

coproparazitologic.

3. Examen macroscopic al materiilor fecale. Identificarea indivizilor adulți de Enterobius

vermicularis în proba adusă spre examinare.

4. Identificarea directă: este solicitată de către pacient în urma recoltării de pe lenjeria intimă

și/sau de pat, dimineața a adulților de Enterobius vermicularis. Pentru o identificare corectă se

ține cont de criteriile morfologice, aspect, dimensiune, precum și de caracteristici etologice

(momentul eliminării-nocturn). Individul este pus pe o lamă de microscop, într-o picătura de

ser fiziologic și examinat la microscp utilizând obiectiv de maximum 10x (din cauza

dimensiunilor mari). Este examinată extremitatea anterioară- cefalică (cu alele laterale),

esofagul (rabditoid), corpul (prezența sau absența uterului hipertrofiat) și extremitatea

posterioară (la femele – dreapta ascuțită, la masculi – întoarsă, având aspectul unui mâner de

umbrelă – caracteristic nematodelor).

a.Extremitatea cefalică

b.Individ femel

Page 36: Ghid Practic de Parazitologie

36

c. Individ mascul

d. Ouă Enterobius vermicularis (40x)

Diagnosticul stongiloidozei

Clasificare: Phylum Nematoda, Clasa Secernentea, Ordinul Rabditida, Familia Strongiloididae,

Genul Strongyloides, Specia Strongyloides stercoralis

Strongyloides stercoralis este un nematod parazit care produce în organismul uman afecțiunea

numită strongiloidoza. Aceasta este provocată de două specii ale genului Strogyloides: stercoralis

și fuelleborni (cu o răspândire limitată la câteva regiuni din Africa și Papua Nouă Guineea). Cea

mai răspândită dintre cele două este Strongyloides stercoralis, fiind raspândită pe tot globul și cu

o importanță clinică majoră (aproximativ 30 milioane de oameni afectați din 70 țări).

Ciclul biologic:

Page 37: Ghid Practic de Parazitologie

37

Ciclul biologic al lui Strongyloides stercoralis este mult mai complex decât al altor nematode

deoarece cuprinde o alternanță de generații libere și parazite și posibilitatea de autoinfecție și de

multiplicare în corpul gazdei.

Generatiile libere: Larvele rabditoide eliminate în materiile fecale (vezi“Generațiile parazite”)

pot năpârli de două ori și se pot transforma în larve filariforme infectante (dezvoltare directă)

sau pot năpârli de patru ori și să se transforme în adulți liberi (masculi și femele) aceștia se

împerechează și produc ouă din care eclozează larvele rabditoide . Ulterior pot evolua în fie:

o nouă generatie de adulți liberi (precum la ), fie în larve filariforme infectante . Larvele

filariforme penetrează tegumentul gazdei pentru a iniția ciclul parazitar. Generațiile parazite:

Larvele filariforme existente în solul contaminat, penetrează tegumentul gazdei ,și sunt

transportate către plămâni unde pătrund în spațiile alveolare; sunt conduse apoi prin arborele

bronșic către faringe, apoi sunt înghițite și ajung în intestinul subțire . În intestinul subțire

larvele năparlesc de două ori și se transformă în femele adulte Femelele adulte se inserează în

epiteliul intestinal și produc ouă prin partenogeneză , din care eclozează larve rabditoide.

Larvele rabditoide fie sunt eliminate prin materiile fecale (vezi “Generațiile libere”), sau pot

cauza autoinfecția .In autoinfecție larvele rabditoide devin larve infectante, filariforme, care fie

pot penetra epiteliul intestinal (autoinfecție internă) sau tegumentul din zona perianală

Page 38: Ghid Practic de Parazitologie

38

(autoinfecție externă); în ambele situații larvele vor urma traseul descris mai sus, fiind

transportate succesiv în plămâni, arborele bronșic, faringe și intestinul subțire unde se

maturizează ajungând la stadiul de adulți. O altă posibilitate ar fi să disemineze în întregul corp

al gazdei. În cazul Strongyloides stercoralis autoinfecția reprezintă o explicație pentru existența

infecțiilor persistente mai mulți ani la persoane care nu au fost în zone endemice și hiperinfecțiile

la persoanele imunodeprimate.

Stadiul de diagnostic: larva rabditoidă.

Perioada necesară între infecție și diagnostic: dificil de stabilit.

Diagnosticul strongiloidozei este dificil, deoarece din examinarea microscopică directă a

materiilor fecale pot fi identificate larvele de Strongyloides numai in aprox. 30% din cazuri.

În timp au fost dezvoltate metode de diagnostic imunologic (ELISA) care sunt un mijloc de

diagnostic folositor în fazele diseminate, dar care prezintă un dezavantaj și anume reacția

încrucișată cu alte nematode (Hookworms, Filaria, Schistosoma).

Un alt mijloc de diagnostic este punerea în evidență a anticorpilor de tip IgE total (crescuți în

faza de diseminare și cu valori normale sau puțin crescute în faza cronică) sau IgE specifici .

Diagnosticul strongiloidozei:

1. Diagnostic de certitudine: examenul microscopic direct ce constă în examinarea directă

(cu ser fiziologic) a materiilor fecale. Prin această metoda este posibilă identificarea

larvelor de Strongyloides stercoralis (de obicei rabditoide) în aprox.30% din cazuri.

Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT

Strongyloides stercoralis larva rabditoidă

2. Reacția imunoenzimatica, cu specificitate și sensibilitate scazută. Indică prezența sau

absența anticorpilor produși la posibila prezență a larvelor de Strongyloides, Hookworms,

Schistosoma.

Rezultatul este calitativ (PREZENT/ABSENT), semicantitativ sau cantitativ in funcție

de producător.

3. Metode de cultivare a materiilor fecale:

a. Cultura pe cărbune – într-un mojar se amestecă aproximativ 100g de cărbune (pentru

analize - Merck) cu apa, până se obține o pastă groasă de dimensiunea unei nuci.

Aceasta se amestecă cu o cantitate egală de materii fecale. După o omogenizare perfectă

se așează produsul (modelându-se o forma conică) în mijlocul unei plăci Petri astfel

încât vârful conului să atingă capacul plăcii Petri. Se acoperă placa Petri cu un tifon

Page 39: Ghid Practic de Parazitologie

39

umed împăturit în mai multe straturi și se depozitează la loc întunecat timp de 48 ore. În

acest timp tifonul trebuie menținut în stare umedă, astfel încât pe capacul plăcii Petri să

apară picături de condens. Această metodă extrem de eficientă (condiția este ca praful

de cărbune utilizat să nu fie tratat cu antibiotice, astfel fiind inhibată creșterea larvelor)

se bazează pe tropismele larvelor de Strongyloides stercoralis: higrotropism, geotropism

negativ și tigmotropism larvele concentrându-se in picăturile de condens de pe interiorul

cutiei Petri. Examinarea se face utilizând un stereomicroscop.

Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT

b. Cultura pe agar- este o metodă alternativă culturii pe cărbune. O cantitate de materii

fecale (o ansa) este însămânțată într-o zonă de 2-3 cm de la extremitatea unei plăci cu

Nutrient Agar. Placa Petri este pastrată la temperatura camerei, ferită de lumină. După

48 de ore se examinează placa. În cazul unei culturi pozitive se observă urme

sinusoidale lăsate de larvele de Strongyloides pe mediul de cultură. În cazul unei culturi

negative aceste urme nu sunt prezente.

Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT

4. Metoda Baerman – utilizați materii fecale, proaspete (nu mai vechi de 24 ore) de o

consistență semi-solidă, de dimensiunea unei mingi de tenis.

Introduce-ți o pâlnie tapetată cu hirtie de filtru intr-un recipient stabil. Pâlnia este

prevăzută cu un furtun de plastic (material care permite sterilizarea pentru o utilizare

ulterioară) care prezintă la capatul inferior o clemă metalică care împiedică scurgerea

lichidului din palnie. Capătul tubului este introdus într-un pahar Erlenmayer pentru

colectarea lichidului din pâlnie. Umpleți pâlnia cu apa distilată incălzită la aprox.370C

până aproape de limita superioară.

Introduceți materiile fecale în două straturi de tifon (10x10 cm). Sigilați preparatul cu

două baghete de lemn introduse prin colțurile tifonului și suspendați-l în lichidul din

pâlnie susținându-se pe cele două baghete.

Lăsați preparatul la 37oC (în incubator) timp variabil între 1-3 ore sau peste noapte la

temperatura camerei. Dupa expirarea timpului , îndepărtați tifonul și scurgeti lichidul

obținut. Mențineți recipientul în repaus pentru înca 15 minute. Este bine de știut că

diferitele stadii de viață ale Strongyloides stercoralis migrează prin dispozitivul

Baerman diferit. Adulții liberi și larvele de stadiul al III lea migrează relativ rapid, și

cantități mai mari din aceste stadii pot fi obținute prin colectarea dupa prima oră. Toate

stadiile de evoluție pot fi colectate dupa 2 ore. Primul stadiu larvar migrează mai lent și

pot necesită și 3 ore de incubație.

Utilizați o pipetă Pasteur pentru a transfera porțiunea inferioară a sedimentului într-o

cutie Petri. Examinați sedimentul utilizând o lupă binoculară.

Rezultatul este calitativ: PREZENT/ABSENT.

Page 40: Ghid Practic de Parazitologie

40

Diagnosticul toxocarozei

Clasificare: Phylum Nematoda, Clasa Secernetea, Ordinul Ascaridida, Familia Toxocaridae,

Specia Toxocara canis/cati.

Ciclul biologic:

Toxocara canis își completează ciclul biologic în organismul câinelui, omul intrând în ciclul

biologic accidental. Ouăle neembrionate sunt eliminate în fecalele gazdei definitive . Ouăle

embrionează și devin infectante în mediul exterior . În urma ingerarii de către câine , din

ouăle infectante larvele eclozează și penetrează peretele intestinal. În organismul câinilor tineri,

larvele migrează în plămâni, arborele bronșic și esofag: paraziții ajung în intestin și depun ouă .

La câinii adulți, pot apărea și infecții aparente, dar cel mai comun fenomen este închistarea

larvelor în țesuturi. Stadiile închistate se reactivează în organismul femelelor adulte ultima parte

a gestației și infectează transplacentar și transmamar puii în al carui intestin subțire se

dezvoltă viermi adulți . Puii sunt sursa majoră de contaminare a mediului inconjurator.

Toxocara canis poate fi transmisă și prin consumul unei gazde intermediare (mici mamifere-

iepuri- care consumă hrana infestată cu ouă, iar larvele eclozate în intestinul lor subțire,

penetrează peretele intestinal și prin circulație, ajung în diferite țesuturi unde se

închistează .Ciclul biologic este complet în momentul în care câinele consumă aceste gazde

intermediare , iar larva se transformă în intestinul subțire al câinelui într-un adult ce produce

Page 41: Ghid Practic de Parazitologie

41

ouă. Oamenii devin gazde în mod accidental infectându-se prin ingerarea ouălor infectante din

mediul înconjurător sau de la gazdele intermediare .După ingestie larvele eclozează,

penetrează peretele intestinal și sunt transportate cu ajutorul sistemului circulator în multe

țesuturi din organism (ficat, inima, plămâni, musculatura, ochi, creier) . Deși în aceste țesuturi

larvele nu depăsesc acest stadiu de dezvoltare (impas parazitar), ele pot genera reacții locale.

Cele două forme importante ale toxocarozei sunt: Larva Migrans Visceralis și Larva Migrans

Ocularis. Diagnosticul este pus de obicei utilizând serologia sau identificarea larvei in biopsia de

țesut.

Stadiul de diagnostic : prezența larvelor încapsulate în țesturi (ficat, glob ocular, creier, etc).

Diagnostic: prin punerea în evidență a anticorpilor specifici anti-Toxocara canis în sângele

pacientului prin metode de screening (ELISA) și apoi confirmarea răspunsului pozitiv prin

Western Blot în ser, LCR sau umoare apoasă în funcție de suspiciunea respectivă.

Diagnostic: în cazul suspiciunii de toxocaroza diagnosticul se pune pe baza testelor specifice.

Metoda de screening cea mai utilizată este reacția imunoenzimatica (ELISA). La ora actuală

exista multe kit-uri comerciale disponibile. Aceasta metodă pune în evidență în serul pacientului

anticorpii specifici anti-Toxocara canis. Reacția este una calitativă sau semicantitativă,

sensibilitatea și specificitatea kit-urilor fiind diferite în funcție de producător.Trebuie ținut cont

de eventualele reacții incrucișate, iar rezultatele pozitive trebuie confirmate prin reacția specifică

western blot Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV Absenti/ Prezenți anticorpi

specifici anti-Toxocara canis.

În sprijinul diagnosticului de toxocaroză acută vine reacția de aviditate anti-Toxocara canis IgG.

Aceasta este o reacție extrem de utilă deoarece permite stabilirea unui interval aproximativ de

debut al bolii (diferit în funcție de producător). De asemenea numărătoarea eozinofilelor oferă

indicii în privința stadiului de evoluție a parazitului (numărul de eozinofile este crescut în

perioada de migrare perienterică a parazitului)

Reacția de confirmare, western blot, este o reacție cu o sensibilitate și specificitate superioare

reacției ELISA. Permite confirmarea suspiciunilor de toxocaroza prin analizarea probelor atât de

ser, LCR cât și de umoare apoasă. Un răspuns pozitiv pentru o probă testată din lichid

cefalorahidian indică prezența toxocarozei cerebrale și este un factor de decizie important în ceea

ce privește conduita terapeutică viitoare. Suportul este reprezentat de benzile de nitroceluloza

impregnate cu antigene parazitare specifice (proteine cu greutati moleculare definite). În contact

cu serul/LCR aceste proteine formează complexe antigen-anticorp in pozitii specifice. Rezultatul

este raportat NEGATIV/POZITIV in funcție de prezența benzilor specifice în locurile bine

stabilite. Greutatea moleculară a benzilor și numărul lor diferă de la un producător la altul.

Page 42: Ghid Practic de Parazitologie

42

Fig.1

Fig.2

Rezultatul este considerat pozitiv în:

SER/LCR/Umoare apoasă – dacă sunt prezente 2 sau mai multe benzi LMW (low molecular

weight – benzi specifice Toxocara spp) din intervalul 24-35 kDa. HMW (high molecular weight)

sunt benzi care pot aparea și în cazul altor infecții helmintice.

Page 43: Ghid Practic de Parazitologie

43

Suspiciunile de toxocaroză oculară se recomandă a fi confirmate sau infirmate prin testarea

anticorpilor specifici anti-Toxocara canis din umoare apoasă. Greutatea moleculară, dispoziția și

numărul benzilor specifice diferă de la un producător la altul (vezi fig.2 – pozitiv în cazul

prezenței tuturor celor 3 benzi specifice: 120, 32, 26 kDa)

Măsurarea nivelului anticorpilor anti IgE specifici pentru Ascaris, precum și nivelul eozinofilelor

sunt markeri importanți în suspiciunile de toxocaroză, nivelul acestor parametri fiind ridicat pe

parcursul migrării larvelor în organismul gazdei (forma acută) .

Diagnosticul hidatidozei

Clasificare: Phylum Platyhelmintes, Clasa Cestoda, Ordinul Cyclofillidae, Familia Taeniidae,

Genul Echinococcus, Specia Echinococcus granulosus

Echinococcus granulosus este un helmint din clasa cestodelor. Corpul viermelui este de 3 - 6 cm

lungime, alcătuit din scolex cu 4 ventuze, un rostrum cu 36 - 40 cârlige și 3 - 4 proglote, dintre

care ultima conține 400 - 800 de ouă.

Ciclul biologic:

Page 44: Ghid Practic de Parazitologie

44

Adultul de Echinococcus granulosus (3 până la 6 mm lungime) trăiește în intestinul subțire al

gazdelor definitive (câinii și alte canide). Din proglotele gravide sunt eliberate ouăle care sunt

eliminate în materiile fecale. După ingerarea acestora de către gazda intermediară (în condiții

naturale: oi, capre, porc, vite, cai, camile) oul eclozează în intestinul subțire și eliberează

oncosfera care penetrează peretele intestinal și migrează cu ajutorul sistemului circulator în

diferite organe, în special ficat și plămâni. În aceste organe oncosferele se tranformă în

chist care crește progresiv, producând protoscolecși și vezicule fiice care umplu interiorul

chistului. Gazda definitivă se infectează ingerând organe conținând chisturi sau o gazdă

intermediară infectată. După ingestie, protoscolecșii evaginează și se atașează de mucoasa

intestinală și se transformă în adulți. în 32 până la 80 de zile. Ciclul biologic este similar și la

E.multilocularis (1.2 – 3.7 mm) cu următoarele diferențe: gazdele definitive sunt vulpile, și mai

puțin câinii, pisicile, coiotii și lupii; gazdele intermediare sunt rozătoare mici; dezvoltarea larvară

(in ficat) rămâne un timp nelimitat în faza proliferativă, rezultând invazia țesuturilor

înconjurătoare.

Stadiul de diagnostic: chistul cu diferite localizări

Perioada necesară de la infecție până la diagnostic: mai mulți ani.

Diagnosticul echinococozei hidatice este dificil de realizat. Rareori există indicii specifice care

să sugereze infecția parazitară. De aceea este recomandată combinația metodelor imagistice

(ecografie, CT,RMN) cu teste de laborator. Aceste investigații aduc informații importante despre

aspectul, consistența membranelor, localizarea chistului precum și a gradului de activitate.

Dacă în urma examenului imagistic suspiciunea este menținută se impune continuarea cu teste

de laborator.

Serologie specifică: detectarea anticorpilor specifici anti-Echinococcus granulosus prin metode

de screening (ELISA, IFA, IHA) și de confirmare (Western Blot).

Page 45: Ghid Practic de Parazitologie

45

Reacția de screening – ELISA, reacția de screening cea mai larg utilizată, detectează nivelul

anticorpilor specifici anti-Echinococcus granulosus/Echinococcus multilocularis. Majoritatea

testelor comerciale existente detectează numai anticorpii de E.granulosus (sensibilitate și

specificitate>95%) dar există și truse standardizate pentru diagnosticul echinococozei alveolare

produsă de E.multilocularis (sensibilitate 93%, specificitate 98%).

Reacțiile sunt calitative sau semicantitative în funcție de producător. Rezultatele sunt exprimate

în indice de pozitivitate (IP) sau COI (indicele de cut off), valorile fiind influențate de numeroși

factori printre care o importanță deosebită o prezintă statusul imunologic al pacientului.

Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV (Prezenți/Absenți anticorpi specifici de

Echinococcus granulosus/multilocularis).

Reacția de confirmare –Western Blot, este o reacție calitativă utilizată drept confirmare pentru

probele testate în prealabil prin metoda de screening (ELISA). Reacția se poate efectua utilizând

ser și/sau LCR și prezintă o sensibiltate și specificitate mare. În funcție de producător, unele kit-

uri permit confirmarea numai a echinococozei chistice, produsă de Echinococcus granulosus,

altele ambele afecțiuni echinococoza chistică și alveolară (Echinococcus multilocularis).

Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV – prezența/absența pe strip-ul de test a benzilor

specifice cu greutatea moleculară de 7 și/sau 26-28 kDa indică prezența anticorpilor specifici

IgG de Echinococcus în ser/LCR). Prezența benzilor intermediare, între 7 și 26-28 kDa (17, 16-

18) permite diferențierea între cele două specii: granulosus și multilocularis.

Exemple de reacții pozitive de western blot pentru Echinococcus spp.:

Page 46: Ghid Practic de Parazitologie

46

1. Diagnosticul Genului Echinococcus

- Prezența sau absența benzilor 7 și/sau 26-28 kDa

2. Diferențierea între cele două specii:

- Tipar P1 sau P2: Echinococcus granulosus (E.g.)

- Tipar P3: Echinococcus multilocularis (E.m.)

- Tipar P4 sau P5: Echinococcus multilocularis sau Echinococcus granulosus

Testul de viabilitate a protoscolecșilor: produsul examinat este reprezentat de un fragment de

chist hidatic extras intraoperator (membrană de chist hidatic, vezicule fiice, lichid hidatic).

Preparatul este examinat proaspăt (lamă lamelă), produsul fiind preparat astfel:

- Se spală membrana cu ser fiziologic și se raclează energic. Din lichidul obținut se prepară

două lame :

o Una cu: o picătură preparat + o picătură de ser fiziologic

o A două: o picătură preparat + o picătură eozină

- Fluidul hidatic trebuie centrifugat 10 minute la 3000 rot/min, iar din sediment se

pregătește un preparat, lamă lamelă.

Page 47: Ghid Practic de Parazitologie

47

- Lamele se examinează la microscop cu obiective de 10x și 40x pentru detalii.

- Rezultatul se raportează menționându-se prezența sau absența protoscolecșilor și/sau a

cârligelor.

Membrană chist hidatic

Protoscolecs invaginat + cârlige (20x)

Protoscolecs evaginat + cârlige (20x)

Page 48: Ghid Practic de Parazitologie

48

Diagnosticul teniazelor

Clasificare: Phylum Plathelmintes, Clasa Cestoda, Ordinul Cyclophillidae, Familia Taeniidae,

Genul Taenia , Speciile: Taenia solium, Taenia saginata

Ciclul biologic:

Taeniaza este afecțiunea survenită în urma infecției cu adultul speciilor Taenia solium, saginata,

asiatica. Oamenii sunt numai gazde definitive pentru speciile menționate anterior. Prin materiile

fecale sunt eliminate în mediul extern ouăle sau proglotele gravide ; ouăle pot supraviețui în

mediul extern de la câteva zile la luni. Bovinele (T.saginata) și porcinele (T.solium) se infectează

ingerând vegetale contaminate cu ouă sau proglote gravide .Oncorsferele eclozează în intestinul

animalelor , penetrează peretele intestinal și migrează în musculatura striată, unde se

transformă în cisticerci. Un cisticerc poate supraviețui câțiva ani în organismul gazdei. Oamenii

se infectează ingerând carne infestată, insuficient preparată termic .În intestinul subțire al

omului cisticercul se transformă în adult în aproximativ 2 luni. Adultul poate supraviețui în

organismul gazdei umane mai mulți ani. Viermele adult se atașează de pretele intestinal cu

ajutorul scolexului restul strobilei fiind suspendată în intestinul subțire .Lungimea viermelui

adult este: Taenia saginata - de aproximativ 5m (uneori mai puțin, alteori mai mult - poate

atinge chiar și 25m); Taenia solium- 2 până 7 m. Adulții se maturizează produc proglote, care se

maturează, devin gravide se detașează de viermele adult și sunt eliminate prin materiile fecale

Page 49: Ghid Practic de Parazitologie

49

(aproximativ 6/zi). Adultul de Taenia saginata conține în mod obișnuit 1000-2000 de proglote,

în timp ce Taenia solium conține o medie de 1000 de proglote. Ouăle conținute în proglotele

mature sunt eliberate după ce proglotele sunt eliminate prin scaun. Taenia saginata produce până

la 100.000 ouă/proglot în timp ce Taenia solium până la 50.000 ouă/proglot.

Stadiul de diagnostic: ou, proglot matur, adult întreg/fragment.

Perioada necesară de la infecție până la diagnostic: aproximativ două - trei luni.

Diagnostic:

1. Examenul coproparazitologic – pune în evidență existența ouălor și/sau a proglotelor.

Ambele specii de Taenia produc ouă identice din punct de vedere morfologic. Dacă sunt

identificate ouă în examenul direct/ proba de concentrare NU se poate diferenția specia

numai după aspectul oului.

Taenia spp. Ouă 40x

2. Probe de concentrare – metoda Kato, formol-eter, Willis Hung

3. Amprenta anală – în momentul eliminării proglotelor sunt eliberate ouă care pot ramane

în pliurile anale, fiind puse în evidența prin tehnica scotch-ului.

4. Identificarea morfologică proglotelor cu ajutorul probei cu tușul de India. Se introduce

tuș de India prin orificiul genital al proglotului, care apoi este examinat la

microscop/stereomicroscop, pentru a observa ramificațiile uterului.

Taenia saginata Proba cu tus de India

Scolex ( 4 ventuze)

Page 50: Ghid Practic de Parazitologie

50

Taenia solium Proba cu tus de India

Scolex (4 ventuze + coroana de cârlige)

Identificarea la microscop/stereomicroscop a scolexului. Pentru viitoarea conduită

terapeutică este foarte important să de identifice specia de tenie adusă spre examinare.

Această identificare se face numai prin identificarea ramificațiilor uterine, utilizând

tehnica tușului de India, precum și prin identificarea scolexlui parazitului. În cazul în care

fragmentul adus în laborator nu conține scolex, trebuie luată în considerare posibiltatea

ca acesta să nu se fi desprins din peretele intestinal, fapt care duce la concluzia că va

produce în continuare proglote și în câteva luni (2-3) va reveni la forma matură.

În diagnostic trebuie ținut cont și de câteva particularități comportamentale ale celor două

specii de Taenia, și anume :

- Tania saginata proglotele gravide, mature, se desprind de strobilă și se elimină

activ prin orificiul anal între defecații. Au musculatura foarte dezvoltată și sunt foarte

active chiar și după ce au fost eliminate. Sunt colectate de pe lenjeria intimă.

- Taenia solium proglotele gravide, mature, se desprind de strobilă și se elimină

impreună cu materiile fecale în momentul defecării.

Cisticercoza

Page 51: Ghid Practic de Parazitologie

51

Cisticercoza este infecția cu stadiul larvar al cestodului Taenia solium, întâlnită atât la oameni

cât și la porcine. Infecția este cauzată de ingestia ouălor eliminate prin materiile fecale de către

un purtător uman al adultului de Taenia solium . Porcinele și oamenii devin infectați prin

ingerarea proglotelor gravide sau/și a ouălor , . Oamenii se mai pot infecta prin consumul de

hrană contaminată cu fecale cu Taenia solium (autoinfecție). În ultimul rând, o persoană infectată

cu un adult de Taenia solium poate ingera ouăle produse de propriul parazit, fie prin contaminare

fecală fie prin peristaltism invers, acestea ajungând în stomac. Odată ingerate ouăle, oncosferele

sunt eliberate în intestin , , penetrează peretele intestinal și migrează către musculatura

striată, creier, ficat, și alte țesuturi unde se dezvoltă cistirecii . În cazul localizărilor cerebrale,

pot cauza daune majore, generând neurocisticercoza. Când oamenii consumă carne infestată cu

cisticerci și insuficient preparată termic, ciclul biologic al parazitului este complet . Chiștii

evaginează și se atașează de intestinul subțire prin scolex . Adultul se dezvoltă (până la 2-7 m

lungime și produce aproximativ 1000 proglote, fiecare cu 50.000 ouă/proglot) și traiește în

intestin mai mulți ani.

Diagnostic: în cazul suspiciunii de cisticercoză diagnosticul se pune pe baza testelor specifice.

Metoda de screening cea mai utilizată este reacția imunoenzimatică (ELISA). La ora actuală

există multe kit-uri comerciale disponibile. Această metodă pune în evidență în serul pacientului

anticorpii specifici anti-Taenia solium. Reacția este una calitativă sau semicantitativă,

sensibilitatea și specificitatea kit-urilor fiind diferite in funcție de producător.Trebuie ținut cont

Page 52: Ghid Practic de Parazitologie

52

de eventualele reacții încrucișate, iar rezultatele pozitive trebuie confirmate prin reacția de

confirmare specifică western blot. Rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIVcu Absenți/

Prezenți anticorpi specifici anti-Taenia solium.

Reacția western blot este o reacție cu o sensibilitate și specificitate superioare reacției ELISA.

Permite confirmarea suspiciunilor de cisticercoza prin analizarea probelor atât de ser cât și de

LCR. Un răspuns pozitiv pentru o probă testată din lichid cefalorahidian indică prezența

neurocisticercozei și este un factor de decizie important în ceea ce privește conduita terapeutică

viitoare. Suportul este reprezentat de benzile de nitrocelulooza impregnate cu antigene parazitare

specifice (proteine cu greutati moleculare definite). În contact cu serul/LCR aceste proteine

formează complexe antigen-anticorp în poziții specifice. Rezultatul este raportat

NEGATIV/POZITIV în funcție de prezența benzilor specifice în locurile bine stabilite. Greutatea

moleculară a benzilor și numărul lor diferă de la un producător la altul.

În exemplul de mai sus rezultatul este considerat pozitiv în:

SER – dacă sunt prezente ce puțin două benzi bine definite (din cele 5 benzi specifice descrise:

6-8, 12,23-26, 39, 50-55 kDa)

LCR - daca este prezentă ce putin o bandă bine definită (din cele 5 benzi specifice descrise: 6-8,

12,23-26, 39, 50-55 kDa).

Page 53: Ghid Practic de Parazitologie

53

Diagnosticul himenolepidozei

Clasificare: Phylum Plathelmintes, Clasa Cestoda, Ordinul Cyclophillidae, Familia

Hymenolepididae, Genul Hymenolepys, Speciile: Hymenolepis nana/diminuta.

Ciclul biologic:

Hymenolepis nana

Ouăle de Hymenolepis nana sunt infectante imediat ce sunt eliberate cu proba de materii fecale și

nu rezistă în mediul exterior mai mult de 10 zile . Când omul ingerează ouăle (cu hrana sau

apa contaminate, sau de pe mâinile contaminate cu fecale), oncosferele conținute în ouă sunt

eliberate. Oncosferele (larvele hexacante)penetrează vilozitațile intestinale și dezvoltă larva

cisticercoidă .Prin ruperea vilozitatilor, larvele cisticercoide revin în lumenul intestinal, și

evaginează scolecsul , care se atașează de mucoasa intestinală și se transformă în adulți, de

obicei în zona ileonului, producând proglote gravide . Ouăle sunt eliberate prin materiile fecale

pe masură ce sunt eliberate din proglote prin porul genital, sau prin dezintegrarea proglotelor în

intestinul subțire . O variantă alternativă de Infecție este autoinfecția internă, prin care din ouă

sunt eliberați embrionii hexacanti, ce penetrează peretele vilozitaților continuând ciclul parazitar

până la eliberarea în mediul extern prin materiile fecale .Durata de viață a unui vierme adult

este de 4-6 săptămâni, dar autoinfecția permite ca infestarea să dureze și ani de zile.

Page 54: Ghid Practic de Parazitologie

54

Când ouăle sunt ingerate de către un artropod, gazda intermediară (diferite specii de gândaci și

purici pot servi drept gazda intermediară), ei se dezvoltă în cisticercoizi, care în urma ingerării

pot infecta oamenii sau rozatoarele și se transformă in adulți în intestinul subtire. O variantă

identică, H.nana var.fraterna, infectează rozatoarele și utilizeaza artropodele ca gazde

intermediare.

Ciclul biologic:

Hymenolepis diminuta

Ouăle de Hymenolepis diminuta sunt eliminate în fecalele gazdelor definitive infectate

(rozătoare, oameni) .Ouăle mature sunt ingerate de gazdele intermediare (diferite artropode

adulți sau larve) , oncosferele sunt eliberate din ouă și penetrează peretele intestinal al

gazdei , și se transformă în larve cisticercoide. Speciile din genul Tribolium sunt gazde

intermediare comune pentru specia Hymenolepis diminuta. Larvele cisticercoide persistă în

cursul dezvoltării artropodului până la stadiul de adult. Infecția cu H.diminuta la mamifere

survine după ingerarea de către mamifer a gazdei intermediare purtătoare a larvei

cisticercoide .Oamenii pot fi infectați accidental prin ingerarea insectelor existente în cereale,

sau în alte produse alimentare sau direct din mediul inconjurător (fenomenul “pica” întâlnit la

copii). Dupa ingerare, țesuturile artropodului infectat sunt digerate eliberând larva cisticercoidă

în stomac și în intestinul subțire. Evaginarea scolecsului are loc imediat după ce larva

cisticercoidă este eliberată. Parazitul se atașează de mucoasa intestinului subțire utilizând cele 4

ventuze. Maturarea parazitului survine in decurs de 20 de zile , iar adultul poate atinge o lungime

medie de aproximativ 30 cm .Ouăle sunt eliberate din proglotele gravide în intestinul subțire ,

Page 55: Ghid Practic de Parazitologie

55

proglote adulte care se desprind din corpul viermelui adult și se dezintegrează. Ouăle sunt

eliminate în mediul exterior odată cu materiile fecale ale mamiferului gazdă .

Tribolium castaneum – Gazda intermediara pentru Hymelopepis

diminuta

Stadiul de diagnostic: ou, adultul

Perioada de timp de la infestare până la diagnostic: 4-6 săptămâni (H.nana); aproximativ 20

zile (H.diminuta).

Diagnostic:

1.Examen corpoparazitologic direct: Identificarea oului de Hymenolepis nana/diminuta în

proba de materii fecale, utilizându-se ser fiziologic/Lugol. Identificarea se face utilizând un

microscop standard, iar pentru examinare obiectivele de 10x ,respectiv 40x (pentru detalii).

Hymenolepis nana – ou (40x)

Hymenolepis nana - la maturitate segmentele

mature se dezintegreaza și elibereaza ouăle,

care masoară aproximativ 30-47 µm în

diametru. Oncosfera este acoperită cu un strat

extern subțire, hialin (membrana externă) și o

membrană internă, groasă cu două ingroșări

polare de unde pornesc filamente circulare

(Hymenolepis nana).

Hymenolepis diminuta – ou (40x)

Hymenolepis diminuta - ouăle sunt mai mari ,

rotunde sau usor ovale, 70 – 85 µm X 60 -80

µm, cu o membrană externă striată și una

internă subțire. Oncosfera are 6 cârlige și NU

EXISTĂ filamente polare în spațiul existent

între oncosfera și membrana externă.

Page 56: Ghid Practic de Parazitologie

56

2. Metode de concentrare:

- metoda Willis Hung

- metoda Ritchie

3. Identificare adultului și/sau a proglotelor în proba de materii fecale:

Hymenolepis nana (grecescul “nanos”= pitic) rareori depașește 40 mm lungime și 1 mm lățime.

Scolexul poartă un rostru retractabil înarmat cu o coroană formată dintr-un singur rând de cârlige

(23-30 la număr). Scolexul mai conține, de asemenea, și 4 ventuze. Gâtul este lung și subțire, iar

segmentele sunt mai mult late decât lungi. Strobila începe cu proglote scurte și înguste, urmate

de cele mature, adulte.

Hymenolepis nana –adult

Hymenolepis nana – scolex

Hymenolepis nana – proglote mature

Hymenolepis diminuta – adultul măsoară 20 -60 cm lungime, proglotele sunt similare cu cele ale

Hymenolepis nana cu diferența că sunt mai mari.

Page 57: Ghid Practic de Parazitologie

57

Himenolepis diminuta - adult

Hymenolepis diminuta - scolex

Himenolepis diminuta – proglote mature

Page 58: Ghid Practic de Parazitologie

58

Diagnosticul botriocefalozei

Clasificare: Phylum Plathelmintes, Clasa Cestoda, Subclasa Eucestoda, Ordinul

Pseudophyllidae, Familia Diphyllobotriidae, Specia Diphyllobotrium latum

Ciclul biologic:

Ouăle imature sunt eliminate prin materiile fecale . Ouăle se maturează în condiții

corespunzătoare în aproximativ 18-20 zile și dezvoltă oncosferele care se vor

transforma în coracidii . După ingerarea de către un anumit crustaceu de apă dulce

(copepodul este prima gazda intermediară) coracidia se transformă în larva

procercoidă . În continuare copepodul este ingerat de a doua gazdă intermediară

Notropis stramineus , pești mici de apă dulce, larvele procercoide sunt eliberate din

copepod și migrează în musculatura peștelui unde se transformă în larve plerocercoide

(sparganum) . Larvele plerocercoide reprezintă stadiul infectant pentru om. A două

gazda intermediară poate fi ingerată de prădători mai mari de exemplu păstrăvi,

bibani . În acest caz sparganum poate migra în musculatura prădătorilor mai mari, iar

oamenii devin infestați prin consumul acestora din urmaă , carnea fiind crudă sau

Page 59: Ghid Practic de Parazitologie

59

insuficient preparată termic .După ingerare larvele plerocercoide se transformă în

adulți imaturi apoi în tenii adulte în intestinul subțire al gazdei. Adulții de

Diphyllobotrium latum se atașeaza de intestinul subțire al gazdei prin intermediul celor

două botrii (fante laterale) ale scolexului .Adulții pot atinge peste 10 m lungime, cu

mai mult de 3000 proglote. Ouăle imature sunt eliberate din proglote (peste 1000.000

ouă/zi/adult) și sunt eliminate prin fecale . Ouăle apar in fecale la 5-6 săptămâni

de la infecție. În afară de oameni multe alte mamifere pot servi drept gazdă definitivă

pentru Diphyllobotrium latum.

Stadiul de diagnostic: ouăle, proglotele, adultul.

Perioada de timp de la infecție până la diagnostic: 5-6 săptămâni

Diagnostic:

1. Examen coproparazitologic direct: identificarea în examenul microscopic a

ouălor de Diphyllobotrium latum utilizându-se examinarea între lamă / lamelă

cu ser fiziologic și/sau Lugol. Oul de Diphyllobotrium latum este un ou mare

având dimensiunea de 40x60 µm, cu un opercul (capac la una din extremități)

si cu un buton (“knob”) la extremitatea opusă operculului.

2. Metode de concentrare:

- Metoda Willis Hung

- Metoda Ritchie

3. Identificarea proglotelor și/sau adultului în materiile fecale:

Diphyllobotrium latum - ou

Page 60: Ghid Practic de Parazitologie

60

Diphyllobotrium latum – scolex/proglote mature

Page 61: Ghid Practic de Parazitologie

61

Diagnosticul leishmaniozei

Clasificare: Phylum Euglenozoa, Clasa Kinetoplastida, Ordinul Tripanostomatida, Genul

Leishmania, Speciile: L.aethiopica, L.chagași, L.donovani, L.infantum, L.major, L.mexicana,

L.tropica (și altele).

Ciclul biologic:

Leishmanioza este transmisă prin înțepătura unor insecte hematofage aparținând ordinului

Diptera, subfamiliei Phlebotominae, genului Phlebotomus și/sau Luzomyia numite“sandflies”.

Există aproximativ 93 specii de sandflies dovedite stiintific ca fiind vectori pentru speciile de

Leishmania. Insecta injectează prin trompa (proboscis) în timpul prânzului hematofag) saliva

conținând stadiul infectant (promastigotele) . Promastigotele care ating locul puncției sunt

fagocitate de către macrofage unde se transformă în amastigote și: (a) ramân cantonate în

locul inoculării determinând apariția “butonului de orient”;(b) sunt incorporate în macrofage sunt

raspândite prin circulația sanguină către alte regiuni ale corpului uman afectând țesuturile

mucoase și cartilaginoase (leihmanioza cutanată diseminată/leishmanioza muco-cutanată); (c)

Infecția initial cantonată la nivel cutanat, diseminează pe cale circulatorie la nivelul organelor

interne: ficat, splină, maduvă ososă hematogenă (leishmanioza viscerală (Kala-Azar), unde se

multiplică prin diviziune directă și vor infecta alte celule (inclusiv macrofage) . Insectele

(“sandflies”) devin infectate în timpul prânzului hematofag ( , ). În corpul insectei,

Page 62: Ghid Practic de Parazitologie

62

amastigotele se transformă în promastigote în cavitatea abdominală și migrează către trompa

(proboscis) .

Leishmanioza este o boală cauzată prin transmiterea de către un vector, din genul Phlebotomus

și/sau Luzomyia , a agentului cauzator, un protozoar obligat intracelular din genul Leishmania.

Infecția umană este cauzată de aproximativ 21-30 specii care afectează și alte mamifere. Acestea

includ complexul L.donovani cu 3 specii (L.donovani, L.infantum și L.chagasi), complexul

L.mexicana cu 3 specii principale (L.mexicana, L.amazonensis și L.venesuelensis), subgenul

Viannia cu 4 specii importante (L.(V.)braziliensis, L.(V.)guyanensis, L.(V.)panamensis și

L.(V.)peruviana). Speciile diferite nu pot fi diferențiate morfologic, dar diferența se poate face

prin analize izoenzimatice, metode de biologie moleculară și/ sau utilizând anticorpi

monoclonali.

Page 63: Ghid Practic de Parazitologie

63

Page 64: Ghid Practic de Parazitologie

64

Diagnostic:

1. Metode de screening: Reacția de imunofluorescență indirectă și reacția imunoenzimatică

(ELISA).

- Reacția de imunofluorescență indirectă (IIFT) prin care se pun în evidență

existența anticorpilor anti-Leishmania spp. (cel mai frecvent donovani). Pentru

examinarea preparatului este necesar un microscop cu imunofluorescență cu obiective

de 20x/40x

Leishmania donovani – Pozitiv (IIFT)40x

Testul poate fi realizat calitativ sau cantitativ.

Rezltatul este raportat: NEGATIV/POZITIV – Absenți/Prezenți anticorpi specifici

anti-Leishmania spp.

În cazul testelor cantitative trebuie menționată ultima diluție la care a fost observată

reacția (în cazul probelor pozitive), respectiv NEGATIV cu diluția de pornire.

- ELISA pentru determinarea anticorpilor specifici anti-Leishmania spp. Este o reacție

mai puțin utilizată din cauza procedurii mai complicate și a costurilor mult mai mari

decât în cazul imunofluorescenței.

2. Metode de confirmare :

- frotiuri colorate Giemsa: se evidențiază parazitul (formele promastigote) în frotiuri

efectuate din materialul recoltat din: amprente, secțiuni de material bioptic din leziunile

cutanate, puncții ganglionare, sternale, din creasta iliacă, mai rar din ficat sau splină.

Leishmania donovani – promastigoți (100x)

Page 65: Ghid Practic de Parazitologie

65

Leishmania spp. – amastigote

– Western Blot, este o reacție calitativă utilizată drept confirmare pentru probele testate

în prealabil prin metoda de screening (IIFT/ELISA). Reacția se poate efectua

utilizând ser și prezintă o sensibiltate și specificitate mare.

Exemplu de reacție pozitivă de western blot pentru Leishmania spp.:

- În acest caz rezultatele sunt raportate NEGATIV/POZITIV – prezența/absența pe

strip-ul de test a benzilor specifice cu greutatea moleculară de 14 și/sau 16 kDa indică

prezența anticorpilor specifici IgG de Leishmania în ser.

Page 66: Ghid Practic de Parazitologie

66

Diagnosticul malariei

Clasificare: Phylum Apicomplexa, Clasa Aconoidașida, Ordinul Haemosporida, Familia

Plasmodiidae, Genul Plasmodium, Speciile: malariae, falciparum, ovalae și knowlesii

Ciclul biologic:

Ciclul biologic al parazitului Plasmodium implică existența a două gazde. În timpul prânzului

hematofag, femela de țânțar din specia Anopheles inoculează în gazda umană sporozoiții de

Plasmodium . Sporozoiții infectează celulele hepatice și se transformă în schizonți , care se

rup și eliberează merozoiții .(De reținut ca în cazul speciilor de P. vivax și P.ovale poate

persista în ficat un stadiu dormant (hipnozoiți) care cauzează recăderi eliberându-se în circulația

sanguină timp de săptămâni, sau chiar ani). După această replicare inițială în ficat (schizogonie

exo-eritrocitară ), paraziții suferă o multiplicare asexuată în eritrocite (schizogonie

eritrocitară ). Merozoiții infectează hematiile . Stadiul de inel se maturizează în schizonții, a

căror distrucție duce la eliberarea merozoiților . O parte din paraziți se diferentiază în stadiile

sexuate eritrocitare (gametociții) .Stadiile sanguine ale parazitului sunt responsabile pentru

manifestările clinice ale bolii.

Gametociții masculi (microgametociții) și femeli (macrogametociții) sunt ingerați de către

femela de Anopheles în timpul prânzului hematofag . Multiplicarea paraziților în organismul

Page 67: Ghid Practic de Parazitologie

67

țânțarului este cunoscută drept ciclul sporogonic . În stomacul țânțarului, microgametociții

penetrează macrogametociții rezultând zigoții . Zigoții devin alungiți și mobili (ookineți) și

penetrează peretele abdominal al țânțarului unde se transformă în oochiști . Oochiștii se

dezvoltă, se rup și eliberează sporozoiții , care își continuă drumul către glanda salivară a

țânțarului. Inocularea sporozoiților într-o nouă gazdă umană perpetuează ciclul biologic al

malariei .

Distribuția geografică a speciilor de Plasmodium

Speciile

Plasmodium

vivax

Plasmodium

ovale

Plasmodium

malariae

Plasmodium

falciparum

Stadiul

preeritrocitar (zile)

6-8 9 14-16 5 ½ - 7

Perioada prepatentă 11 -13 10 – 14 15 -16 9-10

Perioada de

incubație (zile)

15 (12 – 17)

sau până la 6

17 (16 -18) sau

mau mult

28 (18 -40) sau

mai mult

12 (9 -14)

Page 68: Ghid Practic de Parazitologie

68

– 12 luni

Ciclul eucariotic

(ore)

48

(aproximativ)

50 72 48

Parazitemia/µl

(mm3)

Medie

20.000

9000

6000

20.000 –

500.000

Maximă 50.000 30.000 20.000 2.000.000

Atacul primar* Moderat pana

la sever

Moderat Moderat Sever la cei

neimunizati

Perioada febrilă

(ore)

8 -12 8 -12 8 -10 16 -36 sau mai

mult

Recăderi ++ ++ - -

Perioada de

recurență**

Variabila Variabila Foarte lunga Scurta

Durata infecției

netratate (ani)

1 ½ - 5 1 ½ - 5 3 – 50 1 - 2

Distribuție

geografică

Raspândită în

regiunile

temperate și

subtropicale.

Mai rar în

zonele

tropicale.

În principal în

vestul Africii

(are prevalența

scăzută). De

asemenea poate

apărea și în alte

regiuni ale

Africii sub

sahariene.

Raspândită în

zona tropicală și

subtropicală.

Africa tropicală

și alte țări din

zona tropicelor.

* Severitatea infecției și gradul de parazitemie sunt foarte influențate de răspunsul imun.

Chemoprofilaxia poate supresa un atac inițial de la câteva săptămâni până la câteva luni. **Tiparele infecțiilor și recîderilor variază mult la diferitele tulpini.

Diagnostic:

1. Gold standard-ul pentru diagnosticul malariei îl reprezintă picătura groasa și frotiul din

sângele periferic. La o examinare corectă a acestora se pun în evidență elementele

parazitare caracteristice fiecărei specii de Plasmodium. Colorațiile folosite sunt: Giemsa

și/sau Field A+B.Este o metoda de diagnostic extrem de utilă , dar care necesită condiții

speciale pentru prelevarea probei și prelucrarea ei (recoltarea corectă, fixare, colorare și

examinare cu ajutorul unui microscop standard cu obiectivul de 100x folosind ulei pentru

imersie).

Plasmodium falciparum

Page 69: Ghid Practic de Parazitologie

69

Picătura groasă – colorația Fields (obiectiv 100x)

a.Mai mulți trofozoiți și doi gametociți b.Pigment cromatinian roșu și citoplasma

albastră

Frotiu – Romanowsky (obiectiv100x)

pH 6,6 – 6,8

Trofozoiți mici, uneori

mai mulți în aceeași

celulă.Pigment Maurer

(Maurer’s dots)

Schizont, observat

numai în infecțiile

severe

Gametociți

pH 7,0 – 7,2

Page 70: Ghid Practic de Parazitologie

70

Page 71: Ghid Practic de Parazitologie

71

Distribuție geografică Africa tropicală și in alte zone din regiunea

tropicală.

Recăderi Obișnuit se stinge în decursul primului an

de la primul atac.

Generalitati Sunt prezenți numeroși paraziți.

De obicei sunt identificați numai

trofozoiții și gametociții

Hematiile gazdă Nu sunt mărite de volum

FĂRĂ granulații Schuffner, dar în

celulele ce conțin trofozoiții se

observă granulațiile roșii-violet

Maurer.

Pot apărea numeroși paraziți

Trofozoiții Apar ca inele mici și delicate (pe

frotiu) sau mici fragmente

citoplasmatice cu granulații de

cromatină (picătura groasă)

Pot avea și granulații duble de

cromatină

În infecțiile severe, pot fi intâlnite

inele mărite.

Schizonții Foarte rar pot fi observați. Prezența

lor pe frotiul sanguin (de obicei

însoțiti cu cu multe inele) sunt un

indicator al infecției severe care

trebuie raportat imediat.

Daca apar, de obicei sunt mici,

conținând numai puțini merozoiți și

un singur fragment de pigment

întunecat la culoare.

Gametociții În formă de banană cu capetele

rotunde și/sau ovale

Pigmenți granulari, în special în

jurul nucleului.

Page 72: Ghid Practic de Parazitologie

72

Plasmodium malariae

Picătura groasă- colorația Fields (obiectiv 100x)

a.Trofoziți și schizonți tineri. De obicei se

găsesc numai puțini trofozoiți în infecțiile cu

Plasmodium malariae.De observat pigmentul

galben brun al parazitului.

b.Gametocitul (sus) și schizont matur.

De remarcat dimensiunea mică și același

pigment

Frotiu – Romanowsky (obiectiv100x)

pH 6,6 – 6,8

Trofoizoiți , de obicei puțini

și în formă de bandă.

Prezent numeros pigment

galben brun.

Schizonți, integri și la

maturitate conțin până la 10

merozoiți

Gametociții sunt mici, de

formă rotundă sau ovală

pH 7,0 – 7,2

Page 73: Ghid Practic de Parazitologie

73

Page 74: Ghid Practic de Parazitologie

74

Distribuție geografică In zona tropicală și subtropicală.

Recăderi Persistă mai mulți ani după atac

Generalități Rareori sunt mai mult de 1% din

hematii sunt infectate

De obicei sunt identificați

trofozoiții, schizonții și gametociții

Hematiile gazda Nu sunt mărite de volum

FARA granulații Schuffner sau

Maurer

Trofozoiții Groși, compacți și dens colorați

Sub forma de bandă conținând

pigment galben-maroniu (frotiu)

“Bird’s eye” – poate fi observat

ocazional (un inel citoplasmatic ce

înconjoară o granulație centrală de

cromatină).

Schizonții Mici și compacți cu merozoiții

dispuși ordonați cu un pigment

galben-maroniu abundent.

Schizonții maturi conțin până la 12

merozoiți și puțină citoplasma.

Gametociții Mici,compacți, rotunzi sau ovali.

Este dificil sa îi diferențiezi de

trofozoiții maturi.

Nucleii dispuși de obicei excentric.

Pigment galben-maroniu ușor de

observat.

Page 75: Ghid Practic de Parazitologie

75

Plasmodium vivax

Picătura groasă- colorația Fields (obiectiv 100x)

a. Trofozoiți și schizonți. Trofozit matur (in

centru) înconjurat de granulații James

b Schizont tânar și gametociți

Frotiu – Romanowsky (obiectiv100x)

pH 6,6 – 6,8

Trofozoiții sunt mari și

cu citoplasma

fragmentată

(impraștiată).

Hematiile sunt mărite

de volum, cu forma

neregulată și conțin

granulații Schuffner

Schizonții sunt mari,

iar la maturitate conțin

24 sau mai mulți

merozoiți. Granulații

Schuffner.

Gametociții sunt mari

și cu forma neregulată

Granulații Schuffner.

pH 7,0 – 7,2

Page 76: Ghid Practic de Parazitologie

76

Distribuție geografică În majoritate în regiunile temperate,

subtropicale și în zonele tropicale.

Recaderi Obișnuit se stinge in 3 -5 ani de la primul

atac.

Generalități Rareori sunt mai mult de 2% din

celule infectate

De obicei sunt identificați

trofozoiții, schizonții și gametociții

Hematiile gazdă Sunt mărite de volum și capătă

forme neregulate

Granulațiile Schuffner sunt prezente

și pot fi observate înconjurând

paraziții (picătura groasă).

Trofozoiții Majoritatea sunt mari, neregulați ca

formă (amoeboizi). In picătura

groasă citoplasma apare

fragmentată.

Granule fine de pigment apar în

citoplasmă.

Schizonții Mari, rotunzi sau cu forma

neregulată

Schizonții maturi conțin 24 sau mai

mulț merozoiți și o cantitate mică

de pigment.

Gametociții Mari, rotunzi sau cu forma

neregulată.

Pot fi observate de asemenea

granule de pigment impraștiate.

Page 77: Ghid Practic de Parazitologie

77

Plasmodium ovale

Picătura groasă- colorația Fields (obiectiv 100x)

a.Trofozoiți și schizonți (dreapta sus).Trofozoit

matur (în centru) înconjurat de pigment James.

b. Schizont tânar și gametociți

Frotiu – Romanowsky (obiectiv100x)

pH 6,6 – 6,8

Trofozoiți tineri și

integri. Hematiile conțin

pigment James și pot

deveni ovale.

Schizonții sunt mici, iar

la maturitate pot conține

până la 10 merozoiți.

Pigment James și celule

ovale.

Gametociții sunt mici.

Pigment

Schuffner(James.)

pH 7,0 – 7,2

Page 78: Ghid Practic de Parazitologie

78

Page 79: Ghid Practic de Parazitologie

79

Distribuție geografică Intâlnită în special în Africa de Vest (are

prevalență scazută). Mai poate fi îtâlnită și

în alte regiuni ale africii sub-sahariene.

Recăderi Puține

Generalități Rareori sunt mai mult de 2% din

celule infectate

De obicei sunt identificați

trofozoiții, schizonții și gametociții

Hematiile gazdă Aproximativ 20 – 30% din celulele

infectate devin ovale sau de forma

neregulată cu prelungiri franjurate.

Granulațiile Schuffner (James) sunt

prezente și observate ca înconjurând

paraziții în picatura groasă.

Trofozoiții Mici, compacți, similari cu cei de la

Plasmodium malariae.

Mai puțin pigment ca la

Plasmodium malariae.

Schizonții Mici și similari cu cei de la

Plasmodium malariae.

Schizonții maturi conțin până la 10

merozoiți.

Gametociții Mici și de obicei rotunzi. Sunt

dificil de diferențiat de trofozoiții

maturi (“late stage trophozoites”)

Nucleii de obicei excentrici

Page 80: Ghid Practic de Parazitologie

80

Plasmodium knowlesii

Picătura groasă –Giemsa 100x

a.Infecție severă cu Plasmodium knowlesii

evidențiind trofozoiți, gametocit și schizont

b.Trofozoiți și gametocit de Plasmodium

knowlesii

Frotiu – Giemsa 100x

Plasmodium knowlesii

trofozoiți

Plasmodium knowlesii

gametociti (gam) și trofozoiți

cu aspect de bandă

Plasmodium knowlesii

schizonți (sch) și trofozoit.

Page 81: Ghid Practic de Parazitologie

81

Distributie geografică Malaysia, S-E Asiei

Recăderi Puține

Generalități Parazit natural mal macacului.

Frecvent infecții mixte P.knowlesii cu

P.falciparum

Infecțiile sun foarte severe, P.knowlesii

multiplicându-se asexuat la fiecare 24

de ore cu pusee febrile zilnice.

In frotiurile sanguine sunt observați

trofozoiții, schizonții și gametociții.

Pot fi prezenți numeroși paraziți.

Hematiile gazdă Nu sunt mărite de volum

Ocazional apar cu captele franjurate

Pot contine granulații neregulate

caracteristice

Trofozoiții Când sunt prezente numai stadiile

tinere de trofoziți pot fi ușor confundate

cu cele de la P.falciparum

Într-o singură celulă pot fi întâlniți mai

mulți trofozoiți. Granulații simple,

duble și uneori chiar triple de cromatină

pot fi observate (“early trophozoit”).

Citoplasma este compactă și densă,

usor amoeboidă, aspect de bandă;

pigmentație variabilă (“late

trophozoit”)

Citoplasma compactă, densă, formă

rotundă; pigmentație închisă și aspect

de bandă; forma NEAMOEBOIDĂ

(“mature trophozoite”)

Schizonții Similari cu cei de la Plasmodium

malariae cu aglutinări de pigment

închise la culoare (maron închis).

Schizonții maturi conțin până la 16

merozoiți

Gametociții Rotunzi cu pigment difuz, similar celui

de la P.malariae

În mod obișnuit umplu întreaga celulă

parazitată

2. Teste rapide de diagnostic – sunt bazate pe tehnici imunocromatografice utilizând ca

markeri ai infecției anticorpi monoclonali. Antigenele parazitare ce urmează a fi

identificate este de preferat să fie din toate fazele de dezvoltare ale parazitului (sexuate și

asexuate) și anume: HRPII (histidine rich protein II) , LDH (lactat dehidrogenaza) și

Page 82: Ghid Practic de Parazitologie

82

aldolaza. Organizația Mondiala a Sănătății a stabilit ca sensibilitatea testelor rapide

trebuie să fie apropiată de 100% la o parazitemie de 100 paraziți/l.

C= banda de control (în cazul absenței ei testul este invalid și trebuie repetat)

T1 = indică prezența antigenelor specifice de Plasmodium falciparum

T2 = indica prezența antigenelor specifice de Plasmodium vivax+malariae+ovale

- Prezența benzilor poate persista și câteva zile până la săptămâni după instituirea

tratamentului. Prezența benzilor nu este indicator de reinfecție.

- În cazul unui rezultat negativ este necesară repetarea testului in 48 de ore.

Sensibilitatea testelor rapide variază in funcție de producător (aproximativ 81,5%), iar

specificitatea de asemenea (aproximativ 81,9%). Procedura de lucru și interpretarea sunt

relativ simple (în aproximativ 15 min. testul este finalizat), dar având în vedere

sensibilitatea și specificitatea mai reduse este recomandat să nu se utilizeze ca unică

metodă de diagnostic. Ideal este sa fie folosite cel puțin ambele metode (testul

rapid+frotiu).

Page 83: Ghid Practic de Parazitologie

83

ARTEFACTE

La examinarea de rutina a unei probe de materii fecale este necsar sa tinem cont de o

multitutide de factori: varsta pacientului, dieta acestuia, medicatia utilizata. In continuare vom

considera fiecare fctor in parte astfel:

Varsta pacientului: este un indiciu important deoarece in functie de aceasta vor fi

comunicate sau nu in raportul de analiza anumite elemente intalnite in proba pacientului. De

exemplu scaunul unui copil va contine mai multe elemente vegetale nedigerate (amidon,

celuloza), acestea ne avand o semnificatie deosebita din punct de vedere clinic, deoarece dieta

copiilor este de regula, bogata in fibre, iar tranzitul intestinal al acestora este mai rapid decat al

unui adult. Daca aceste elemente (amidon, celuloza nedigerate), apar in scaunul unui adult

imunocompetent, in cantitati demne de luat in seama (1-3 elemente/campul microscopic), acestea

indica fie tulburari de tranzit – in acest caz fiind asociate cu scaune diareice, chiar apoase, fie cu

tulburari ale florei intestinale, uneori fiind insotite si de infectia cu Helicobacter pylori.

Dieta pacientului: daca pacientul are o dieta iogata in fibre, scaunul pacientului poate

contine elemente carecteristice respectiv – amidon, celuloza, fibre vegetale, digerate si/sau

nedigerate. Daca aceste sunt prezente in cantitati mari (1-3 elemente /camp microscopic) este

bine sa fie mentionate pentru a orienta medicul clinician in diagnostic.

Medicatia: scaunul poate fi modificat de administrarea diferitelor medicamente. Un

exemplu este administrarea fierului, care genereaza scaune inchise la culoare (aproape de

culoarea negru).

In examinarea microscopica a materiilor fecale intervine frecvent confuzia diferitelor

stadii parazitare cu alte elemente de origine umana sau vegetala. Examinarea preparatelor

microscopice trebuie sa se realizeze cu o deosebita atentie intrucat aceste confuzii sunt foarte

frecvente. Pentru acest lucru se utilizeaza un microscop standard cu obiective cuprinse intre 10x

si 40x magnificatie.

Elementele de origine umana ce pot aparea frecvent in preparatele proaspete sunt: cristalele

Charcot-Leyden, celulele epiteliale, polimorfonuclearele, hematiile.

Cristalele Charcot-Leyden

Cristale Charcot-Leyden 40x

Cristalele Charcot-Leyden sunt rezultatul dezintegrarii eosinofilelor si pot aparea in materiile

fecale la persoanele care sufera de boli parazirare sau alergice.

Page 84: Ghid Practic de Parazitologie

84

Celule epiteliale

Celula epiteliala versus trofozoit amoebian 40x

Este de remarcat refringenta diferita a celor doua elemente si raportul diferit intre dimensiunea

nucleului si masa citoplasmatica

PMN si hematii

PMN si hematii 10x

Elementele de origine vegetala ce pot aparea in preparatele proaspete sunt: amidonul, celuloza,

fibrele vegetale, polenul.

Page 85: Ghid Practic de Parazitologie

85

Amidonul

Amidon nedigerat 10x (SF)

Amidonul are un aspect foarte apropiat de oul de Enterobius vermicularis. Pentru un

ochi mai putin experimentat confuzia se poate face extrem de usor. Pentru a evita orice

suspiciune se realizeaza reactia de diferentiere specifica cu Lugol. Particulele de amidon

incorporeaza Iodul din Lugol, in timp ce ouale de Enterobius NU se coloreaza!!

Amidon nedigerat 10x (Lugol)

Page 86: Ghid Practic de Parazitologie

86

Amidon nedigerat_ou de Enterobius vermicularis 0x

Celuloza

Celuloza nedigerata 10x

Aspectul cel mai frecvent intalnit la celulozei este de “batista sifonata”. Prezenta celulozei in

scaun, in absenta unui regim bogat vegetarian, indica existenta unor probleme de absobtie

si/digestie si pacientul ar trebui indrumat catre serviciul de gastroenterologie.

Page 87: Ghid Practic de Parazitologie

87

Fibrele vegetale

Page 88: Ghid Practic de Parazitologie

88

Fibre vegetale cu aspecte diferite 10x

Fibrele vegetale adesea sunt confundate cu larvele nematodelor Strongyloides

stercoralis, Necator americanus, Ancylostoma duodenalae. La o examinare atenta, se observa ca

fragmentele vegetale nu prezinta structura interna, nu se evidentiaza esofagul rabditoid

caracteristic speciilor mentionate mai sus si de cele mai multe ori extremitatile se incheie brusc,

fiind rupte. Un alt aspect important este ca fragmentele vegetale sunt inerte, in timp ce larvele

nematodelor sunt extrem de active.

Page 89: Ghid Practic de Parazitologie

89

Fibre vegetale versus larva de Strongyloides stercoralis 10x

Polenul

Polenul este unul din elementele vegetale cel mai polimorf. Poate avea aspecte si

dimensiuni variabile unele dintre ele foarte apropiate cu elementele parazitare. La o examinare

mai atenta se observa absenta structurilor interne sau caracteristicilor morfologice specifice

parazitului suspectat. Pentru observarea detaliilor este necesara utilizare obiectivului cu

magnificatie 40x.

Polen 20x

Polen 20x Ou de Taenia spp. 20x

Page 90: Ghid Practic de Parazitologie

90

Polen 40x Ou de Taenia spp. 40x

Ou de Taenia spp. 40x

Polen 40x Ou de Trichuris trichiura 40x

Page 91: Ghid Practic de Parazitologie

91

Polen 40x Ou de Ascaris lumbricoides 40x

Cele doua imagini de mai sus aparent sunt identice, dar la o examinare atenta se observa ca

invelisul extern al granulei de polen prezinta spini, pe cand membrana externa a oului de Ascaris

lumbricoides este mamelonata.

Levurile

Levurile sunt prezente in materiile fecale in mod obisnuit. Ceea ce este important de luat

in seama si de comunicat este densitatea acestora. Prezenta levurilor in cantitati mari in

materiile fecale poate indica fie o recoltare si stocare incorecta a probei pana a fost

transportata la laborator (scaunul a fost recoltat inainte de 24 de ore si stocat la temperatura

camerei), fie administrarea unor medicamente (antibiotice) care pot produce un dezechilibru

de flora intestinala si de pH ce poate favoriza inmultirea aberanta a levurilor. Mentionarea

acestui amanunt este foarte importanta pentru orientarea clinicianului in diagnostic.

Page 92: Ghid Practic de Parazitologie

92

Levuri 20x

Levuri 40x

Page 93: Ghid Practic de Parazitologie

93

Levuri si chisturi de Giardia duodenalis 40x

Prezenta unui mare numar de levuri de tip Candida, in absenta unui de diferentiat cand

este vorba in special de diagnosticul giardiozei. Levurile au dimensiuni si aspect apropiat

chisturrilor de Giardia intestinalis. Pentru distingerea detaliior de structura se utilizeaza

obiectivul de 40x. In cazul levurilor refringenta este alta (mai mica decat in cazul chisturilor

de Giardia), se remarca absenta axostilului si a nucleilor.

Page 94: Ghid Practic de Parazitologie

94

Page 95: Ghid Practic de Parazitologie

95

Examen coproparazitologic (SF_40x)

Page 96: Ghid Practic de Parazitologie

96

Examen coproparazitologic (SF_40x)

Page 97: Ghid Practic de Parazitologie

97

Analiza coproparazitologica este un examen microscopic ce necesita experienta din partea

investigatorului pentru a diferentia elementele parazitare de cele non parazitare. Est necesara

examinarea in pieptene a lamei de microscop, in asa fel incat toata suprafata preparatului sa fie

observata cu mare atentie. In cazul observarii unor elemente cu aspect caracteristic, inainte de a

trage o concluzie trebuie efectuate teste de diferentiere si utilizarea obiectivelor cu magnificatie

superioara (20x, 40x) pentru a putea diferentia elementele non parazitare de cele parazitare.

Utilizarea obiectivelor cu magnificatie superioara permite observarea detaliilor de structura ale

elementului observat, diferentele de refringenta intre chisturile unor paraziti si diferite artefacte,

precum si diferentele intre dimensiunile elementelor observate.

Ca o concluzie, pentru efectuarea unui examen coproparazitologic complex si corect

trebuie tinut cont de detaliile clinice ale pacientului (deci o anamneza corecta si furnizarea

tuturor detaliior necesare laboratorului), o dotare corespunzatoare (microscop standard cu

obiective de 10x,20x,40x), rectivii necesari efectuarii tutror reactiilor de diferentiere (Lugol) si

nu in ultimul rand de calificarea si experienta necesara, acesta implicand o cunoastere amanuntita

a ciclului biologic, deci si a stadiilor de dezvoltare ale posibililor paraziti din patologie umana

precum si sute de preparate observate in antecedente.

Page 98: Ghid Practic de Parazitologie

98

Managementul calităţii

Laboratoarele medicale sunt preocupate de creşterea calităţii rezultatelor analizelor medicale pe

care le efectuează pentru pacienţi .

Factorii care influenţează calitatea rezultatelor analizelor efectuate de către laboratoarele

medicale conform Ordinului nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind

funcţionarea laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sănătăţii Publice şi publicat

în Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007 sunt :

- demonstrarea competenţei profesionale a personalului care îşi desfăşoară activitatea în

laboratorul de analize medicale - competenţă care trebuie evaluată periodic conform art.

6 alin 1);

- efectuarea controlului intern al calităţii, analizarea valorilor obţinute la efectuarea

controlului intern al calităţii şi evaluarea externă a calităţii - menţionate în SECŢIUNEA

a 9-a-Managementul calităţii.

Demonstrarea competenţei profesionale a personalului

Numărul specialiştilor din laboratoarele medicale în parazitologie medicală ( medici cu

specialitatea medicina de laborator, biologi, chimiști, biochimiști, asistenți medicali licenţiaţi )

este restrâns datorită perioadei de formare profesională specifice fiecărei categorii profesionale:

- medicii se pregătesc 11 ani pentru a lucra în laboratorul medical (6 ani studii universitare

şi 5 ani rezidenţiat în medicina de laborator);

- biologii, chimiştii şi biochimiştii se pregătesc 4-5 ani prin studii universitare în biologie,

chimie şi biochimie, 6 luni de practică şi 4 ani experienţă pentru examenul de specialitate

medicală – parazitologie medicală ;

- asistenţii medicali se pregătesc 3 ani în colegiu sau 4 ani la facultatea de medicină în

cazul asistenţilor medicali licenţiaţi.

În evidenţa Colegiului Medicilor din România existau în anul 2011 :

-2051 de medici cu specialitatea medicină de laborator , laborator medical sau cu

specialitate în diferite compartimente ale laboratorului medical în judeţe iar în Municipiul

București 471 medici deci în total, 2522 de medici .

În evidenţa Ordinului Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor în sistemul sanitar din

Romînia ( OBBCSSR) existau în anul 2011 :

- 2504 specialişti cu autorizaţie de liberă practică în vederea exercitării profesiei ca biolog,

chimist şi biochimist în laboratoarele medicale în judeţe iar în Municipiul Bucureşti

900 deci în total 3404 specialişti.

39 de biologi au specialitatea în parazitologie medicală dintre cei 3404 specialişti

biologi, chimişti şi biochimişti din laboratoarele medicale cu drept de autorizaţie de liberă

practică în anul 2014:

Page 99: Ghid Practic de Parazitologie

99

în judeţe – 29 de biologi în judeţele Argeş – 1, Bacău - 1,Bistriţa ăsăud – 1, Botoşani –

2, , braşov- 1, Buzău – 1, Cluj – 5, Constanţa – 1, Hunedoara – 1, Iaşi – 5, Maramureş –

2, Prahova – 2, Olt- 2, Satu Mare- 1, Sibiu- 1, Tulcea – 1, Timiş – 1 iar

în Bucureşti .- 10 biologi cu specialitatea în parazitologie medicală..

Controlul intern de calitate în laboratorul de analize medicale

SECŢIUNEA a 9-a , art. 23, Ordinului nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor

privind funcţionarea laboratoarelor de analize medicale prevede că :

”(1) Organizarea controlului intern al calităţii este responsabilitatea şefului de laborator de

analize medicale. Reprezentantul legal al laboratorului de analize medicale are obligaţia de a

asigura resursele necesare îndeplinirii acestuia.

(2) Controlul intern al calităţii se efectuează zilnic, cel puţin o dată la 8 ore şi ori de câte

ori este nevoie.

(3) Rezultatele controlului intern obţinute se analizează de către specialistul responsabil de

analiza respectivă, care decide acceptarea sau rejectarea rezultatelor obţinute.”

Cerinţe legale de efectuare a controlului extern al calităţii pentru laboratoare medicale

SECŢIUNEA a 9-a , art. 24 şi 25 , Ordinul nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea

Normelor privind funcţionarea laboratoarelor de analize medicale prevede că :

art. 24

”(1) Laboratorul de analize medicale trebuie să participe în mod regulat la programe de

evaluare externă a calităţii.

(2) Evaluarea externă a calităţii se efectuează la solicitarea şefului de laborator de analize

medicale, care se adresează unor instituţii furnizoare de servicii de evaluare externă a calităţii,

notificate la Ministerul Sănătăţii Publice pentru acest domeniu de activitate.

(3) Periodicitatea participării laboratoarelor de analize medicale la programele de

evaluare externă a calităţii se stabileşte prin normele metodologice de aplicare a contractului-

cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale

de sănătate.”

art. 25”Rezultatele controlului calităţii şi măsurile luate pentru îmbunătăţire se

consemnează şi se analizează după primirea fiecărui raport de evaluare a performanţelor

laboratorului de analize medicale, obţinut în urma participării la programele de evaluare

externă a calităţii”.

Laboratoarele medicale care contractează analize decontate de CNAS din bugetul asigurărilor

sociale de sănătate trebuie să efectueze un număr minim de 4 participări anuale la controlul

extern al calităţii pentru a primi un punctaj - îndeplinirea criteriilor de calitate din lege -

Anexa nr. 19, Cap. II, lit. B, pct. 2, Criteriul de calitate, lit. b). – Norme metodologice de

aplicarea Contractului – Cadru de acordare a asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări

sociale de sănătate.

Laboratoarele medicale care sunt sau doresc să aibă acreditarea de la Organismul Naţional de

Acreditare RENAR conform standardului SR EN ISO 15189:2013 Laboratoare medicale Cerinţe

pentru calitate şi competenţă trebuie să îndeplinească cerinţa acestui standard de la pct. 5.6.3

Comparaţii interlaboratoare , pct. 5.6.3.1 “Participare NOTA” care precizează că

Page 100: Ghid Practic de Parazitologie

100

“ Se recomandă ca laboratorul să participe la programe de comparaţie interlaboratoare, care

îndeplinesc în mod substanţial cerinţele relevante ale ISO / IEC 17043.”

Programele de comparaţie interlaboratoare “care îndeplinesc în mod substanţial cerinţele

relevante ale ISO / IEC 17043” sunt furnizate de organizatorii de control extern al calităţii –

internaţionali sau naţionali - care au implementat standardul ISO 17043:2010, sunt acreditaţi sau

în curs de acreditare de către organismul naţional de acreditare din ţara în care organizatorul

controlului extern al calităţii are sediul - în conformitate cu standardul

SR EN ISO CEI 17043:2010 Evaluarea conformităţii Cerinţe generale pentru încercările de

competenţă.

CALILAB – controlul extern al calităţii în compartimentul de bacteriologie – parazitologie

anul 2014

Asociaţia pentru Calitate în Laboratoare ( CALILAB ) este furnizor de control extern al

calităţii notificat de Ministrul Sănătăţii şi recunoscut de RENAR care distribuie scheme

de încercări de competenţă inclusiv în parazitologie.

SCOPUL controlului external calităţii îl constituie compararea rezultatelor raportate de către

laboratoarele medicale participante în urma “examinării materialelor provenite din corpul

uman – în cazul examenului parazitologic – materii fecale - prin diverse metode şi tehnici cu

scopul de a furniza informaţii pentru diagnosticul, tratamentul şi prevenirea bolilor sau pentru

evaluarea stării de sănătate a populaţiei” – OMS 1301- 2007 – faţă de rezultatul aşteptat..

CALILAB distribuie în cadrul schemei de încercări de competenţă – parazitologie ca obiect

supus încercării de competenţă

- materii fecale care conţin unul sau după caz, cînd se urmăresc scopuri ştiinţifice , mai

mulţi paraziţi cu semnificaţie clinică întâlniţi în mod uzual în analizele de rutină ale

pacienţilor efectuate de către laboratoarele medicale din România : Giardia intestinalis,

Taenia spp. Ascaris lumbricoides, Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta, Enterobius

vermicularis, Entameoba coli, Entameoba histolytica, Balstocystis hominis, Trichuris

trichiura; sau

- materii fecale care nu conţin elemente parazitare – sunt absente .

Motivaţia alegerii a două niveluri pentru încercarea de competenţă – parazitologie este

următoarea :

- nivelul 1 – absente elemente parazitare – corespunde celei mai frecvente situaţii

întîlnite la efectuarea analizelor medicale de rutină din materii fecale ale pacienţilor;

- nivelul 2 - prezente elemente parazitare – cu nominalizarea parazitului sau după caz,

paraziţilor identificaţi - corespunde situaţiei în care laboratorul medical trebuie să ofere

clinucianului informaţii pentru diagnosticul, tratamentul şi urmărirea eficienţei terapiei

medicamentoase în cazul identificării unui parazit.

Page 101: Ghid Practic de Parazitologie

101

Participanţii sunt informaţi în instrucţiunea de utilizare a materialului de încercat că

proba poate contine şi alte elemente ca de ex. produse alimentare nedigerate (amidon,

celuloza, fibre vegetale) fara importanta în patologie şi că:

- paraziții condiționat patogeni se raportează numai dacă există minimum 7 elemente

parazitare pe câmpul microscopic.;acest număr de elemente parazitare obligatorii de

identificat este valabil numai pentru paraziții condiționat patogeni (ex. Entamoeba coli,

Blastocystis hominis).

- paraziții cu importanță în patologia umană se raportează indiferent de numărul de

elemente parazitare observate pe câmpul microscopic.

Fiecare obiect supus încercării de competenţă - materii fecale de origine umană- conţine ca

prezervant Formaldehida 10%.

Anterior prezervării materilalul biologic furnizat de CALILAB este testat pentru a nu exista în

obiectul supus încercării de competenţă alte elemente parazitare decât cel sau cele aşteptate ca

în exemplul următor conform fisei de însoţire pentru materialul de încercat care conţine oua ale

parazitului de Taenia spp:

Parametrul testat Metoda Producator/Nr.lot/Data

expirare

Rezultat

Antigen Giardia

duodenalis

Microscopie Ser fiziologic/Lugol

(Merck)

negativ

Imunocromatografie CerTest/G-042/07.2016 negativ

Antigen Helicobacter

pylori

Imunocromatografie CerTest/P-159/09.2016 negativ

Antigen

Cryptosporidium

parvum

Imunocromatografie CerTest/N-031/12.2014 negativ

Antigen Entamoeba

hystolitica/dispar

ELISA

coproantigene de

Entamoeba

histolytica/dispar

R-biopharm,

Germania/14074/09.2015

negativ

Taenia spp. – oua Microscopie Ser fiziologic/Kato Miura negativ

Page 102: Ghid Practic de Parazitologie

102

(Merck)

Coloratie Ziehl

Neelsen modificata

Colorant Ziehl Neelsen negativ

Ascaris lumbricoides -

oua

Microscopie Ser fiziologic/Kato Miura negativ

Hemoragii oculte Imunocromatografie Innovacon/TFO

602/12.2015

negativ

În anul 2014 CALILAB a distribuit ca obiecte supuse încercării de competenţă materii fecale :

- corespunzătoare celei mai frecvente situaţii - materii fecale care nu conţin elemente

parazitare – sunt absente – nivel 1 al materialului de încercat ;

- corespunzătoare celei de a doua cea mai fracventă situaţie – cei mai întâlniţi paraziţi –

materii fecale care au conţinut Giardia intestinalis , Ascaris lumbricoides , Taenia

Spp.- nivel 2 al materialului de încercat – cei mai întâlniţi paraziţi cu semnificaţie clinică

întâlniţi în materiile fecale umane în analizele de rutină effectuate de către laboratoarele

medicale pentru pacienţi distribuite conform tabelului prezentat în continuare.

TABELUL distribuţiei obiectelor supuse încercării de competenţă în anul 2014

RUNDA

din

luna

Februarie

RUNDA

din

luna

Martie

RUNDA

din

luna Mai

RUNDA

din

luna

Septembrie

Evaluare

initiala

inainte de

excludere

RUNDA

din

luna

Septembrie

Dupa

eliminarea

rezultatelor de

absent din

evaluarea

statistica

RUNDA

din

luna

Octombrie

RUNDA

din

luna

Noiembrie

Parazit

trimis

Giardia

intestinalis

Absente

elemente

parazitare

Absente

elemente

parazitar

e

Ascaris

lumbricoide

s

Ascaris

lumbricoides

Absente

elemente

parazitare

Taenia

Spp.

Numar

participan

ti

99 339 412 230 213 488

Page 103: Ghid Practic de Parazitologie

103

Rezultate

“satisfacat

oare”

89,90% 83,78% 84,47% 36% 62.61% 46,01% 82,58%

Rezultate

“acceptabi

le”

7,07% - - - 1,30% - 8,81%

Rezultate

“nesatisfac

atoare”

3,03% 16,22% 15,53% 46,62%

absente

19%-alti

paraziti

=65,62%

36,09% 53,99% 8,61%

Graficile corespunzătoare evaluării rezultatelor raportate de către participanţi prin echivalenţa

răspuns aşteptat versus rezultat raportat de către participanţi sunt prezentate în continuare pentru

fiecare rundă a incercării de competenţă.

Page 104: Ghid Practic de Parazitologie

104

Page 105: Ghid Practic de Parazitologie

105

Concluzia analizei graficelor radiale care reprezintă repartiţia rezultatelor traportate de către

participanţi în rundele din lunile februarie, martie şi mai este că numărul răspunsurilor

raportate de către participanţi şi evaluate ca “ nesatisfăcătoare” prin metoda echivalenţei

rezultatului raportat versus răspuns aşteptat este în limita unui procent rezonabil :

Runda din luna februarie 2014 - 3% pentru Giardia Intestinalis

Runda din luna martie 2014 - 16,22% pentru absente elemente parazitare

Runda din luna mai 2014 - 15,53% pentru absente elemente parazitare

În runda din luna septembrie 2014 materialul de încercat a conţinut parazitul Ascaris

Lumbricoides.

.

Page 106: Ghid Practic de Parazitologie

106

Concluzia analizei graficului radial care reprezintă repartiţia rezultatelor traportate de către

participanţi în runda din luna septembrie 2014 este că:

- numai 36% dintre participanții la aceasta schema de incercari de competenta au

identificat corect parazitul Ascaris lumbricoides prezent in materialul de încercat deşi

materialul de încercat a fost omogen după cum relevă testele de omogenitate;

- numărul răspunsurilor “ nesatisfăcătoare” respectiv procentul răspunsurilor nesatisfăcătoare a

fost prea mare :

-un procent de 46,62 % nu au identificat niciun parazit în materialul de încercat răspunsul fiind

“Absente elemente parazitare”, răspuns identic cu rundele din trimestrele I și II ale anului 2014

când materialul de încercat nu a conținut elemente parazitare;

-19% dintre participanti au identificat un alt parazit (Giardia și Taenia), deși testele de

omogenitate pe care le avem efectuate pentru materialul de încercat relevă faptul indubitabil că

cei doi paraziți Giardia și Taenia nu se găsesc în materialul de încercat trimis participanților;

Este îngrijorător pentru noi faptul că în această rundă ne-am confruntat cu următoarele situații în

raportarea rezultatelor pentru schema de încercări de competență examen coproparazitologic:

- același laborator care a raportat trei rezultate, două dintre aceste rezultate sunt raportate corect,

adică Ascaris lumbricoides, iar al treilea greșit - Absente elemente parazitare;

- laboratoare cu mai multe sedii au raportat rezultatele diferite, în sensul că pentru un sediu al

laboratorului a raportat corect rezultatul asteptat Ascaris lumbricoides, iar pentru alt sediu a

raportat “Absente elemente parazitare”.

Specialiştii CALILAB au declarant runda compromise şi au distribuit participanţilor un alt

material de încercat de această data cu “ absente elemente parazitare”.

53,99% dintre rezultatele raportate au fost nesatisfăcătoare , participanţii identificând diferiţi

paraziţi .

Aceste runde sunt încă studiate de specaliştii CALILAB pentru a identifica cauzele posibile ale

numărului foarte mic de laboratoare medicale care au identificat correct parazitul conţinut în

materiile fecale trimise ca obiect supus încercării de competenţă.

Page 107: Ghid Practic de Parazitologie

107

Concluzia analizei graficului radial care reprezintă repartiţia rezultatelor traportate de către

participanţi în runda din luna noiembrie 2014 este că numărul răspunsurilor raportate de către

participanţi şi evaluate ca “ nesatisfăcătoare” prin metoda echivalenţei rezultatului raportat

versus răspuns aşteptat este în limita unui procent rezonabil respectiv 8, 61% din rezultatele

raportate de către participanţi după examinarea obiectului supus încercării de competenţă.

Concluzia analizei graficului radial care reprezintă repartiţia rezultatelor traportate de către

participanţi în toate rundele anului 2014 este că numărul răspunsurilor raportate de către

participanţi şi evaluate ca “ nesatisfăcătoare” prin metoda echivalenţei rezultatului raportat

versus răspuns aşteptat este în limita unui procent rezonabil în :

Runda din luna februarie 2014 - 3% pentru Giardia Intestinalis

Runda din luna martie 2014 - 16,22% pentru absente elemente parazitare

Runda din luna mai 2014 - 15,53% pentru absente elemente parazitare

Page 108: Ghid Practic de Parazitologie

108

Runda din luna noiembrie 2014 – 8,61% pentru Taenia Spp.

Rezultatele globale raportate de către participanţi în runda din luna septembrie 2014 sunt încă

studiate de specaliştii CALILAB.

Utilitatea controlului extern al calităţii pentru laboratoarele medicale şi autorităţi –

Ministerul Sănătăţii, CNAS, RENAR

Utilitatea controlului extern al calităţii pentru laboratoarele medicale

A. Analiza rapoartelor de evaluare a performanţei de către specialiştii laboratorului

medical şi luarea măsurilor care se impun pentru creşterea calităţii rezultatelor

analizelor medicale

Ordinul nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind funcţionarea

laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sănătăţii Publice şi publicat în Monitorul

Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007 la art. 24 precizează că :

”Rezultatele controlului calităţii şi măsurile luate pentru îmbunătăţire se consemnează şi se

analizează după primirea fiecărui raport de evaluare a performanţelor laboratorului de analize

medicale, obţinut în urma participării la programele de evaluare externă a calităţii.”

Analiza fiecărui raport de evaluare a performanţelor laboratorului de analize medicale obţinut în

urma participării la programele de evaluare externă a calităţii presupune:

- personal competent - instruit şi cu experienţă - atât în domeniile laboratorului medical

dar mai ales în domeniul managementului calităţii în laboratoarele medicale;

- efectuarea controlului intern al calităţii , interpretarea valorilor obţinute la efectuarea lui

pe baza regulilor Westgard şi luarea măsurilor care se impun de către specialistul

responsabil de analiză;

Ordinul nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind funcţionarea

laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sănătăţii Publice şi publicat în

Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007 la art. 23 precizează că:

„(1) Organizarea controlului intern al calităţii este responsabilitatea şefului de laborator de

analize medicale. Reprezentantul legal al laboratorului de analize medicale are obligaţia de

a asigura resursele necesare îndeplinirii acestuia.

(2) Controlul intern al calităţii se efectuează zilnic, cel puţin o dată la 8 ore şi ori de câte

ori este nevoie.

(3) Rezultatele controlului intern obţinute se analizează de către specialistul responsabil de

analiza respectivă, care decide acceptarea sau rejectarea rezultatelor obţinute „.

Page 109: Ghid Practic de Parazitologie

109

B. Instruirea specialiştilor laboratorului medical pe baza rezultatelor participărilor la

controlul extern al calităţii furnizat de un organizator naţional sau internaţional

Standardul SR EN ISO CEI 17043:2010 Evaluarea conformităţii Cerinţe generale pentru

încercările de competenţă menţionează în „ Introducere” că „ de regulă, scopurile pentru

comparările interlaboratoare includ” – lit. f) – „ instruirea laboratoarelor participante pe baza

rezultatelor unor astfel de comparări.”

Utilitatea controlului extern al calităţii pentru autorităţi – Ministerul Sănătăţii, CNAS,

RENAR

Datele naţionale referitoare la dotarea cu echipamente a laboratoarelor medicale şi

rezultatele globale ale participării la controlul extern al calităţii sunt utile instituţiilor şi

autorităţilor statului – Ministerul Sănătăţii, casa Naţională de Asigurări de Sănătate , pentru

elaborarea politicilor şi programelor naţionale în domeniul sanitar.

Beneficiile participării laboratoarelor medicale la controlul extern al calităţii

Specialiştii CALILAB au identificat 4 categorii de beneficiari ai controlului extern al calităţii

furnizat laboratoarelor medicale:

1.pacientul – utilizatorul serviciilor furnizate de către laboratoarele medicale este primul şi

principalul beneficiar al furnizării controlului extern al calităţii; comparările interlaboratoare

oferă posibilitatea comparării la nivel global a rezultatelor furnizate de către laboratoarele

medicale la controlul extern al calităţii astfel încât un pacient să nu fie declarat sănătos în baza

unui buletin de analiză emis de un laborator şi bolnav în baza unui alt buletin de analiză – emis

de acelaşi laborator sau un laborator diferit .

2.laboratoarele medicale este cel de al doilea beneficiar al participării laboratoarelor medicale

la schemele de încercări de competenţă prin faptul că:

- oferă laboratoarelor medicale un mijloc de a evalua corectitudinea rezultatelor furnizate

pacienţilor pe buletinul de analiză prin

- compararea la nivel global a rezultatelor raportate de către acestea furnizorului de

control extern al calităţii după măsurarea obiectului supus încercării de competenţă ţi

- evaluarea performanţei laboratorului medical în grupul de comparare comun alcătuit

pe baza echipamentelor sau metodelor de măsurare identice sau echivalente tehnic ;

Page 110: Ghid Practic de Parazitologie

110

indiferent de dotarea cu echipamente, calificarea şi numărul specialiştilor angajaţi, spaţiile

laboratoarelor, calibratorii, controalele interne sau metodele de măsurare şi examinare utilizate

de laboratoarele medicale astfel încât un pacient să nu fie declarat sănătos în baza unui buletin de

analiză emis de un laborator şi bolnav în baza unui alt buletin de analiză – emis de acelaşi

laborator sau un laborator diferi;

- oferă laboratoarelor medicale un mijloc de a obţine un punctaj de la CNAS tranformat în

alocarea de bani din fondul asigurărilor sociale de sănătate pentru minimum 4 participări anuale

la controlul extern al calităţii conform - Anexa nr. 19, Cap. II, lit. B, pct. 2, Criteriul de

calitate, lit. b). – Norme metodologice de aplicarea Contractului – Cadru de acordare a asistenţei

medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

3.Furnizorii de control extern al calităţii este cel de al treilea beneficiar al furnizării

controlului extern al calităţii ; conform standardelor , legilor şi altor documente în vigoare

aplicabile controlului extern al calităţii organizat de către furnizori pentru laboratoarele

medicale, aceştia au obligaţia să:

3.1. furnizeze scheme de încercări de competenţă la nivelul cerut de standardele aplicabile

demonstrând că cerinţele au fost implementate – cerinţa standardului de acreditare a

laboratoarelor medicale SR EN ISO 15189:2013 , pct. 5.6.3.1. Nota- „- Se recomandă ca

laboratorul să participe la programe de comparaţie interlaboratoare, care îndeplinesc în mod

substanţial cerinţele relevante ale ISO / IEC 17043.”

3.2 transmită în timp util participanţilor rapoartele de evaluare a performanţei acestora,

inclusiv comentarii , recomandări , consultanţă post participare şi instruire în domeniul

controlului extern al calităţii prin specialiştii săi care alcătuiesc Grupul ştiinţific al furnizorului

de control extern fără de care acesta nu poate funcţiona conform cerinţelor 4.4.1.4 şi 4.4.1.5 ale

standardului SR EN ISO CEI 17043:2010 Evaluarea conformităţii Cerinţe generale pentru

încercările de competenţă;

3.3. furnizeze - ofere ” Ministerului Sănătăţii Publice, Casei Naţionale de Asigurări de

Sănătate şi caselor judeţene de asigurări de sănătate, la cererea acestora, informaţii referitoare

la rezultatele evaluărilor statistice globale ale laboratoarelor participante din România”

conform Ordinul nr. 2.071 din 16 decembrie 2008 privind aprobarea Procedurii de notificare a

schemelor de testare a competenţei pentru laboratoare de analize medicale emis de Ministerul

Sănătăţii Publice, art.3., lit. k);

4. Ministerul Sănătăţii, CNAS, RENAR , alte instituţii şi autorităţi ale statului român sunt

o categorie care poate fi cel de al patrulea beneficiar al furnizării controlului extern al calităţii

datorită faptului care obţin de la organizatorii de control extern al calităţii naţionali sau

internaţionali date naţionale referitoare la laboratoarele medicale din România – printre care :

dotarea acestora cu echipamente, rezultatele globale ale participării la controlul extern al

calităţii, numărul şi calificările personalului angajat – specialiştii acestora , etc date care sunt

utile instituţiilor şi autorităţilor statului – Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de

Sănătate , altor instituţii şi autorităţi, pentru elaborarea politicilor şi programelor naţionale în

domeniul sanitar.

Page 111: Ghid Practic de Parazitologie

111

Transmiterea cu întârziere a rapoartelor de evaluare a performanţei participanţilor de

către unii furnizori de EQA – uneori şi după luni de zile -

precum şi neanalizarea rapoartelor de evaluare de către specialişti conform OMS 1301:2007

pentru aprobarea Normelor privind funcţionarea laboratoarelor de analize medicale care

precizează la art. 25 că “rezultatele controlului calităţii şi măsurile luate pentru îmbunătăţire se

consemnează şi se analizează după primirea fiecărui raport de evaluare a performanţelor

laboratorului de analize medicale, obţinut în urma participării la programele de evaluare

externă a calităţii “

anulează beneficiile participării laboratoarelor medicale la controlul extern al calităţii,

respectiv creşterea calităţii serviciului furnizat de către acestea – furnizarea rezultatelor analize

medicale .

Page 112: Ghid Practic de Parazitologie

112

Bibliografie

1. Basic Laboratory Methods in Medical Parasitology – WHO Geneva 1991.

2. Techniques usuelles de biologie clinique – Manet L., Savel J. – Flammarion Medecines-

Sciences, 1971

3. Infecții parazitare – Dan Steriu – Editura Ilex, 2003 ISBN 973-7928-22-9

4. Part 1 District Laboratory Practice in Tropical Countries 2nd Edition Update 2009 –

Monica Cheesbrough – Cambridge Univerșity Presss

5. Principii și tehnici de analiză imunologică și moleculară utilizate în laboratorul clinic –

Lazăr Veronica, Mihăescu Grigore, Chifiriuc Mariana Carmen - Editura Universității din

București, 2013 ISBN 978-606-16-0264-3

6. A new laboratorial method for the diagnosis of gastrointestinal parasites in dogs - Rev.

Bras. Parasitol. Vet., Jaboticabal, v. 22, n. 1, p. 1-5, jan.-mar. 2013 ISSN 0103-846X

(impresso) / ISSN 1984-2961 (eletrônico).

7. Substitution of Malachite Green with Nigrosin - Eosin Yellow Stain in the Kato-Katz

method: microscopical appearance of the helminth eggs Emmanuel I.Odongo-Aginya,

Narcis Kabatereine, Siefert Ludwig, Henry Wabinga, Alan Fenwick; Antonio Montresor

- WHO Vietnam PO Box 52 10000 Hanoi Vietnam.

8. Further observations on the formol-ether concentration technique for faecal parasites - V.

H. ALLEN AND D. S. RIDLEY - From the Hospital for Tropical Diseases, St Pancras

Way, London jcp.bmj.com on January 6, 2014 - Published by group.bmj.com.

9. Laboratory Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection and Toxoplasmosis - Jose G.

Montoya Department of Immunology and Infectious Diseases, Research Department of

Immunology and Infectious Diseases, Research Institute, Palo Alto Medical Foundation,

Palo Alto, and Division of Infectious Diseases and Geographic Medicine, Department of

Medicine, Stanford Univerșity School of Medicine, Stanford, California Institute

10. Immunodiagnosis of human cysticercoșis (Taenia solium): A field comparison of an

Antibody-Enzyme-Lynked Immunosorbent Assay (ELISA), and an Enzyme-Linked-

Immunotransfer-Blot (EITB) assay in Peru – Diaz J.F., Verastegui M., Gilman R.H.,

Tsang V.C.W., Pilcher J.B., Gallo C., Garcia H.H., Torres P., Montenegro T., Miranda

E., and the CWG. – Am.J.Trop.Med.Hyg., 1992, 46-5 610 – 615.

11. Evidence for an increasing presence of Echinococcus multilocularis in foxes in The

Netherlands Katsuhisa Takumi , Ankje de Vries, Mei Ling Chu, Jaap Mulder,Peter

Teunis , Joke van der Giessen International Journal for Parașitology 38 (2008) 571–578

12. Echinococcosis: a review Pedro Moro, Peter M. Schantz International Journal of

Infectious Diseases (2009) 13, 125—133

13. Giardia immunity – an update - Katarina Roxstrom-Lindquist, Daniel Palm, David

Reiner,

Emma Ringqvist and Staffan G. Svard - TRENDS in Parașitology Vol.22 No.1 January

2006

Diagnoșis of visceral leishmaniașis - Pankaj Srivastava, Anand Dayama, Sanjana

Mehrotra, Shyam Sundar - Department of Medicine, Institute of Medical Sciences,

Banaras Hindu University, Varanasi, India Transactions of the Royal Society of Tropical

Medicine and Hygiene 105 (2011) 1–6.

Page 113: Ghid Practic de Parazitologie

113

14. The reliability of diagnostic techniques in the diagnoșis and management of malaria in

the absence of a gold standard - L B Ochola, P Vounatsou, T Smith, M L H Mabaso, C R

J C Newton - Lancet Infect Dis 2006; 6: 582–88

15. Interet dagnostic immunologique par ELISA et EITB pour la conduite diagnostique et

therapeutique d’une neurocysticercose – Simac C., Michel Ph., Andriantsimahavandy A.,

Esterre Ph., Michault A. – 1994, Arch.Inst.Pasteur Madagascar, 61, 21 -27.

16. Neurocysticercosis: updated concepts about an old disease -Hector H Garcia, Oscar H

Del Brutto, for The Cysticercosis Working Group in Peru Lancet Neurol 2005; 4: 653–61

17. High Prevalence of Asymptomatic Plasmodium falciparum Infection in Gabonese Adults

- Matthias P. Dal-Bianco, Kai B. Köster, Ulrich D. Kombila, Jürgen F. J. Kun, Martin P.

Grobusch, Ghyslain Mombo Ngoma, Pierre B. Matșiegui, Christian Supan, Carmen L.

Ospina Salazar, Michel A. Missinou, Saadou Issifou, Bertrand Lell, and Peter Kremsner

Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(5), 2007, pp. 939–942

18. Strongyloidiasis in Transplant Patients - Alison C. Roxby,Geoffrey S. Gottlieb, and Ajit

P. Limaye IMMUNOCOMPROMISED HOSTS • CID 2009:49 (1 November)

19. Strongyloides stercoralis: there but not seen - Martin Montesa,b, Charu Sawhneyb,c and

Nicolas Barrosa Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:500–504

20. Use of Enzyme-Linked Immunosorbent Assay and Dipstick Assay for Detection of

Strongyloides stercoralis Infection in Humans - H. Rogier van Doorn, Rob Koelewijn,

Henk Hofwegen, Henk Gilis, Jose C. F. M. Wetsteyn, Pieter J. Wismans, Claudine

Sarfati, Tony Vervoort, and Tom van Gool - JOURNAL OF CLINICAL

MICROBIOLOGY, Feb. 2007, Vol. 45, No. 2, p. 438–442

21. La toxocarose, une zoonose helminthique majeure – J.-F. Magnaval, L.T. Glickman, Ph.

Dorchies. Revue de Medecine Veterinaire 1994, 145: 611 – 627.

22. A collaborative study on larval secretory excretory antigens of Toxocara canis for the

immunodiagnosis of human toxocariasis with ELISA – F.Speiser, B.Gottstein – Acta

Tropica, 1984; 41: 361 – 372.

23. The Differential Agglutination Test as a Diagnostic Aid in Cases of Toxoplasmic

Lymphadenitis_

Jose G. Montoya, Andrew Berry, Fernando Rosso and Jack S. Remington JOURNAL OF

CLINICAL MICROBIOLOGY, May 2007, p. 1463–1468 Vol. 45, No. 5

24. Toxoplasma gondii Infection in Pregnancy - Fabiana Maria Ruiz Lopes, Daniela Dib

Gonçalves, Regina Mitsuka-Breganó, Roberta Lemos Freire and Italmar Teodorico

Navarro - Braz J Infect Dis vol.11 no.5 Salvador Oct. 2007

25. Lymphadenopathy and Malignancy - ANDREW W. BAZEMORE, M.D., and

DOUGLAS R. SMUCKER, M.D., M.P.H.Univerșity of Cincinnati College of Medicine,

Cincinnati, Ohio American Family Phyșician December (1), 2002/volume 66, Number

11.

26. Toxoplasmosis J G Montoya, O Liesenfeld - Lancet 2004; 363: 1965–76

27. Ordinul nr. 2.071 din 16 decembrie 2008 privind aprobarea Procedurii de notificare a

schemelor de testare a competenţei pentru laboratoare de analize medicale emis de

Ministerul Sănătăţii Publice şi publicat în Monitorul Oficial nr. 11 din 7 ianuarie 2009

28. Ordinul nr. 1.301 din 20 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind funcţionarea

laboratoarelor de analize medicale emis de Ministerul Sănătăţii Publice şi publicat în

Monitorul Oficial nr. 617 din 6 septembrie 2007

Page 114: Ghid Practic de Parazitologie

114

29. Standardul SR EN ISO 15189:2013 Laboratoare medicale Cerinţe pentru calitate şi

competenţă

30. Standardul SR EN ISO CEI 17043:2010 Evaluarea conformităţii Cerinţe generale pentru

încercările de competenţă

31. Regulament specific de acreditare a furnizorilor de încercări de competenţă conform SR

EN ISO CEI 17043 din 24.10.2014

32. Norme metodologice de aplicare a Contractului – Cadru de acordare a asistenţei

medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate

33. ”Rolul resurselor umane în implementarea unui sistem de control al calității în

laboratoarele medicale„ Teza de doctorat - autor C. Popa, susţinută public în data de

17.10.2011 la UMF Bucureşti, Facultatea de Medicină şi Farmacie;

34. www.renar.ro.

Page 115: Ghid Practic de Parazitologie

115