GIARDIA

O gênero Giardia inclui flagelados parasitos do intestino delgado de mamíferos, aves, répteis e anfíbios, tendo sido, possivelmente, o primeiro protozoário intestinal humano a ser conhecido. Muitos autores utilizando critérios morfológicos, principalmente o aspecto do corpo mediano, propuseram a existência de pelo menos três espécies de Giardia: Giardia duodenalis que infecta vários mamíferos, inclusive humanos, aves e répteis; Giardia muris que infecta roedores,aves e répteis e Giardia agilis que infecta anfíbios. Giardia psittaci e Giardia ardeae, descritas em periquitos e garças azuis, respectivamente. Recentemente foi proposta a existência de Giardia microti, encontradas em roedores. A dificuldade em se determinar precisamente as espécies de Giardia isoladas de diferentes hospedeiros tem sido um fator limitante para o estabelecimento do potencial zoonótico da giardíase e para esclarecer a possibilidade da existência de animais que possam participar como reservatórios de Giardia.

As denominações de Giardia lamblia, Giardia duodenalis e Giardia intestinalis têm sido empregadas como sinonímia, particularmente para isolados de origem humana. O desenvolvimento do cultivo axênico de Giardia lamblia, isto é o estabelecimento e o crescimento do parasito em meios de cultura isentos em outros organismos, tem possibilitado estudos mais aprofundados dessa espécie.

MORFOLOGIA

Giardia apresenta duas formas evolutivas: o trofozoíto e o cisto. O trofozoíto tem formato de pêra, a face dorsal é lisa e convexa, enquanto a face ventral é côncava, apresentando uma estrutura semelhante a uma ventosa (disco ventral, adesivo ou suctorial).no interior do trofozoíto são encontrados dois núcleos. O trofozoíto ainda possui quatro pares de flagelos . O cisto é oval ou elipsóide,quando corado,pode mostrar uma delicada membrana destacada do citoplasma. No seu interior encontram-se dois ou quatro núcleos. O disco ventral tem sido considerado uma importante estrutura de adesão do parasito à mucosa, por meio de combinações hidrodinamicas e de forças mecânicas. No citoplasma dos trofozoítos observamos a presença de reticulo endoplasmático, ribossomos, aparelho de golgi, e vacúolos de glicogênio. Não se observa, entretanto, mitocôndrias. No cisto, todas as estruturas são vistas, embora de forma desorganizadas.

CICLO BIOLÓGICO

G. lamblia é um parasito monóxeno de ciclo biológico direto. A via normal de infecção do homem é pela ingestão de cistos. Não há evidencias de que os trofozoítos sejam importante modo de transmissão para o homem. Um número pequeno de cistos é suficiente para produzir infecção (de 10 a 100). Após a ingestão do cisto, o desencistamento é iniciado em meio ácido do estomago e completado no duodeno e jejuno, onde ocorre a colonização do intestino delgado pelos trofozoítos. Os trofozoítos se multiplicam por divisão binária longitudinal, resultando em dois trofozoítos binucleados. O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior.

Tal processo pode se iniciar no baixo íleo, mas o ceco é considerado o principal sitio de encistamento. Não se sabe se os estímulos para o encistamento ocorrem dentro ou fora do

parasito. Entre as hipóteses: tem-se a influencia do ph intestinal, o estimulo de sais biliares e o destacamento do trofozoíto da mucosa. Este último parece ser o gatilho que provocaria tal mudança e tem sido sugerido que a resposta imune local seja responsável pelo destacamento do trofozoíto e seu conseqüente encistamento. Ao redor do trofozoíto é secretada pelo parasito uma membrana cística resistente, que tem quitina na sua composição. Dentro do cisto ocorre nucleotomia,podendo ele então,apresentar-se com quatro núcleos. Os cistos são resistentes e, em condições favoráveis de temperatura e umidade, podem sobreviver pelo menos, dois meses no meio ambiente. Quando o transito intestinal está acelerado, é possível encontrar trofozoítos nas fezes.

TRANSMISSÃO

Ingestão de cistos maduros, que podem ser transmitidos por um dos seguintes mecanismos: ingestão de águas superficiais sem tratamento ou deficientemente tratadas (apenas cloro); alimentos contaminados (verduras cruas e frutas mal lavadas); esses alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados por moscas e baratas; de pessoa a pessoa, por meio de mãos contaminadas, em locais de aglomeração humana, através de contatos homossexuais e por contato com animais domésticos infectados com Giardia semelhante à humana. A OMS considera a giardíase uma zoonose.

IMUNIDADE

Observações epidemiológicas, clínicas e experimentais têm demonstrado evidências de imunidade protetora na giardíase. Apesar de uma imunidade protetora ainda não ter sido demonstrada, o desenvolvimento da resposta imune tem sido sugerido a partir de evidências como: a natureza autolimitante da infecção; a detecção de anticorpos específicos anti-giardia nos soros de indivíduos infectados; a participação de monócitos citotóxicos na modulação da resposta imune; a maior suscetibilidade de indivíduos imunocomprometidos à infecção, principalmente os que apresentam hipogamaglobulinemia; a menor suscetibilidade dos indivíduos de áreas endêmicas à infecção, quando comparadas com os visitantes. Evidencias sugerem que o IgA diminui a adesão dos trofozoítos a superfície das células do epitélio intestinal. A defesa do organismo se daria, portanto, em dois níveis: após o desencistamento,trofozoítos na luz intestinal tornam-se aderentes ao epitélio e podem invadir a mucosa quando encontram os macrófagos que são espontâneamente citotóxicos ao parasito. Neste nível, a defesa, que pode ser aumentada pelas linfocinas (produzidas por linfócitos T), é suficiente para destruir os parasitos na maioria dos indivíduos.

SINTOMATOLOGIA

Apresenta aspecto clinico diverso, desde indivíduos assintomáticos até pacientes sintomáticos que podem apresentar quadro de diarréia aguda e autolimitante,ou um quadro de diarréia persistente, com evidencia de má absorção e perda de peso, que muitas vezes não responde a um tratamento especifico,mesmo em indivíduos imunocompetentes. Aparentemente, essa variabilidade é multifatorial, e tem sido atribuída a fatores associados ao parasito (cepa, númeo de cistos ingeridos)ao hopedeiro (resposta imune,estado nutricional,ph do suco gástrico,associação com a microbiota intestinal). A maioria das infecções é assintomática e

ocorre tanto em adultos como em criancas, que muitas vezes podem eliminar cistos nas fezes por um período de até seis meses (portadores assintomáticos).

Em alguns pacientes que desenvolvem sintomas, a giardíase pode apresentar-se sobre a forma aguda. Geralmente, em indivuduos não-imunes, isto é na primoinfecção, a ingestão de um número elevado de cistos é capaz de provocar diarréia do tipo aquosa, explosiva, de odor fétido, acompanhada de gases com distensão e dores abdominais. Muco e sangue aparecem raramente nas fezes. Essa forma aguda dura poucos dias e é comum entre viajantes originários de áreas de baixa endemacidade que visitam área endêmicas.

As principais complcações da giardíades crônica estão associadas à má absorção de gordura e de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K ), vitamina B12, ferro, xilose e lactose. Essas deficiências raramente provocam danos sérios nos adultos, contudo em crianças, podem ter efeitos graves.

PATOGENIA

Os mecanismos pelos quais a Giardia causa diarréia e má absorção não são bem conhecidos. Pode haver mudanças na arquitetura da mucosa, pode apresentar parcialmente normal ou com atrofia parcial ou total das vilisidades. O grau de alteração morfológica da mucosa parece está relacionado com o grau de disfunção da mucosa. Os trofozoítos de Giardia aderidos ao epitélio intestinal podem romper e distorcer as microvilosidades do lado que o disco adesivo entra em contato com a membrana da célula. Além disso, há evidências de que o parasito libera substâncias citopáticas na luz intestinal. Na verdade, a Giardia contém várias proteases, algumas delas capaz de agir sobre glicoproteínas da superfície das células epiteliais e romper a integridade da membrana. Entretanto, a explicação mais plausível para a alteração morfológica e funcional do epitélio intestinal é dada pelos processos inflamatórios aí desencadeados pelo parasito, devido a reações imunes do hospedeiro.

Verifica-se uma correlação entre a intensidade da infiltração linfocitária e a intensidade da má absorção. O parasito entra em contato com macrófagos que ativam os linfócitos T que, por sua vez, ativam os linfócitos B que produzem IgA e IgE. A IgE se liga aos mastócitos presentes na superfície da mucosa intestinal, provocando a degranulação dessas células e a liberação de várias substâncias, entre eles a histamina. Dessa forma, é desencadeada uma reação anafilática local (reação de hipersensibilidade), que provoca edema da mucosa e contração de seus músculos lisos, levando a um aumento da motilidade do organismo, o que poderia explicar o aumento na renovação dos enterócitos. As vilisidades ficam repletas de células imaturas (deficientes em enzimas) levando a problemas de má absorção e, consequentemente, à diarréia. Alem dos aspectos morfológicos , outros fatores também explicam o aparecimento de diarréia e má absorção, como, por exemplo, o atapetamento da mucosa por um grande número de trofozoítos impedindo a absorção dos alimentos. Apeser dos vários estudos, não há uma única explicação para a diarréia e a má absorção características nas infecções por Giardia.

DIAGNÓSTICO

Clínico

Em crianças de oito meses a 10-12 anos, a sintomatologia mais indicativa de giardíase é diarréia com esteatorréia, irritabilidade, insônia, náuseas, vômitos, perda de apetite (acompanhada ou não de emagrecimento) e dor abdominal. É necessário a comprovação laboratorial.

LABORATORIAL

Parasitológico

Deve-se fazer o exame das fezes para a identificação de cistos ou trofozoítos nas fezes. Os cistos são mais facilmente encontrados do que os trofozoítos, e está geralmente associado às infecções sintomáticas. Fezes formadas predominam cistos e fezes diarréicas, os trofozoítos. Fornecendo informações sobre o aspecto evolutivo a ser pesquisada.

Fezes formadas

Cistos podem ser detectados em preparações à fresco pelo método direto; contudo, os métodos de escolha são os de concentração, principalmente, o método de flutuação pelo sulfato de zinco (Faust). Podem ser coradas com Tricômio ou com hematoxilina férrica.

Fezes diarréicas

Como encontram-se os trofozoítos, recomenda-se recolher o material em laboratório, e examiná-lo imediatamente, ou diluir as fezes em conservador próprio( MIF, SAF e formol 10%),uma vez que os trofozoítos sobrevivem pouco ao meio externo(15 a 20 min). Devido aos intervalos entre a eliminação dos cistos não ser continuadamente, recomenda-se o exame de três amostras com intervalos de sete dias cada. Em alguns pacientes com diarréia crônica, o exame de varias amostras de fezes mantêm-se negativo,apesar da presença de trofozoítos no duodeno. Nesses casos, é necessário o diagnóstico pelo exame do fluido duodenal e biópsia jejunal, requerem a utilização de endoscopia. entero-test: fio de náilon enrolado dentro de uma cápsula gelatinosa,com uma das extremidades livres. É ingerido com água, e após quatro horas no mínimo o fio é retirado e o conteúdo intestinal,muco aderido, é examinado.

IMUNOLÓGICO

Isto foi desenvolvido devido ao desenvolvimento de culturas axênicas (culturas puras) de Giardia, possibilitando antígenos puros. Os métodos mais empregados são a imunofluorescência direta e o ELISA. Não tem apresentado sensibilidade e especificidade adequadas para o diagnóstico individual. O ELISA tem demonstrado resultados satisfatórios. Mais recentemente há o emprego do PCR, para detecção de parasitos nas fezes, sendo muito especifico.

EPIDEMIOLOGIA

É encontrada no mundo todo, principalmente em crianças de oito meses a 10-12 anos(falta de hábitos higiênicos). Em adultos, parece que uma infecção com este parasito pode conferir certo grau de resistência as infecções subseqüentes. Altas prevalências em regiões tropicais e subtropicais e entre as pessoas de baixo nível econômico. Alguns aspectos devem ser considerados:

1. Esta infecção é adquirida pela ingestão do cisto na água proveniente da rede pública, com defeitos nos tratamentos de água ou insuficientemente tratada (só cloro). Pode chegar a níveis epidêmicos.

2. Giardia tem sido conhecido como “diarréia dos viajantes” 3. Um dos meios de transmissão é a atividade homossexual, transmissão fecal-oral.4. Há possibilidade de existência de reservatórios de Giardia para o homem.5. O Cisto requer dois meses no meio exterior,em boas condições de temperatura e

umidade. Resistente ao processo de cloração da água e sobrevive durante muito tempo debaixo das unhas.

6. As crianças defecando no chão, ai brincando e levando a mão na boca se infectam com facilidade.

7. É frequentemente encontrada em ambientes coletivos, onde o contato direto de pessoa a pessoa é freqüente.

8. As creches são ambientes que apresentam certas condições que favorecem a transmissão de giardíase.

9. Babas e manipuladores de alimentos crus (saladas, maioneses,etc) podem ser fonte de infecção.

PROFILAXIA

São recomendadas medidas de higiene pessoal (lavar as mãos),destino correto das fezes(fossas,redes de esgoto),proteção dos alimentos e tratamento de água. Filtros de areia e de terra diatomáces são capazes de remover os cistos de G. lamblia. E os cistos são destruídos em água fervente. Além disso, é importante o tratamento precoce do doente, procurando-se também diagnosticar a fonte de infecção e tratá-las.