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Ginecologia e Obstetrícia na Unidade Básica de Saúde Prevenção do Câncer de colo uterino: Como deve ser colhido o exame de Papanicolaou? Adalberto Xavier Ferro Filho Responsável pelo Centro de Colposcopia do DF - CCDF Unidade de Ginecologia Oncológica do Hospital de Base do DF Presidente do Capítulo do DF da ABPTGIC

Ginecologia e Obstetrícia na Unidade Básica de Saúde Prevenção do Câncer de colo uterino: Como deve ser colhido o exame de Papanicolaou? Adalberto Xavier

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Ginecologia e Obstetrícia na Unidade Básica de Saúde

Prevenção do Câncer de colo uterino: Como deve ser colhido o exame de Papanicolaou?

Adalberto Xavier Ferro Filho• Responsável pelo Centro de Colposcopia do DF - CCDF• Unidade de Ginecologia Oncológica do Hospital de Base do DF• Presidente do Capítulo do DF da ABPTGIC

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EXAME COLPOCITOLÓGICO

Conceito: esfoliação espontânea ou induzida de células normais ou patológicas do colo uterino e análise após fixação do material e coloração de Papanicolaou, para detecção de células atípicas de colo uterino

A colheita deve ser realizada antes do exame ginecológico local, após passagem do espéculo vaginal

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PAPANICOLAOU OU COLPOCITOLOGIA

Popularização do uso do exame colpocitológico para diagnóstico de lesões pré invasivas e invasivas de colo uterino a partir de 1930

Reconhecimento como estratégia segura e eficiente na detecção precoce do câncer de colo e modificando as taxas de incidência e mortalidade pela doença

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PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO UTERINO

O uso do Papanicolaou, associado ao tratamento do câncer cervical em seus estadios iniciais - redução das taxas de incidência em até 90%, se cobertura de 80% e realizado dentro dos padrões de qualidade – OMS

Citologia - números bem variados de sensibilidade (45-80%) e especificidade (70 a 95%)

Grande número de exames falso negativos e busca de estratégias para melhorar

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EFEITO PROTETOR DO RASTREAMENTO CITOLÓGICO

EFEITO PROTETOR DO RASTREAMENTO CITOLÓGICO

Intervalo do exame Redução na Incidência Cumulativa

1 ano 93%

2 anos 93%

3 anos 91%

4 anos 84%

10 anos 64%

von Oortmarssen et al, 1992

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TESTE DO HPV NO RASTREIO DO CÂNCER CERVICALRESULTADOS EM MULHERES DE ALTO-RISCO

Sensibilidade Especificidade Referência p/ colposcopia

(%) (%) (%)

Teste do HPV 88,4 89,0 12,3(1,0 pg/ml)

Citologia 77,4 94,2 6,9

(ASCUS)

Schiffman et al – JAMA, 2000

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DIFICULDADES EM OBTER OS RESULTADOS ESPERADOS COM A CITOLOGIA

Programa Nacional de prevenção de câncer de colo uterino

Falta de programa organizado – sem cadastro nacional de dados

Baixa taxa de cobertura – 16 a 68% ???

Repetição de exames desnecessária

Uso indevido da Colpocitologia para diagnóstico

Encaminhamento inadequado para centros de referência

Citologias sem controle de qualidade e demora dos resultados

Registros incompletos de resultados

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CITOLOGIA NA REDE PRIVADA

Repetição de exame - prender paciente ??

Exagero de encaminhamento para centros de referência

Falta de registro dos resultados de exames

Desconhecimento sobre controle de qualidade interno e externo dos laboratórios

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EXAMES COLPOCITOLÓGICOS NO DF

Exames citopatológicos realizados no SUS - DF- 102.287 exames em 2002 (campanha)

- Taxa de cobertura 22,88%- 108.000 exames em 2003

Citologia na Rede Privada de laboratórios

- 163.049 exames em 2002

- 152.605 exames em 2003Ferro Fo, A.X

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EXAMES COLPOCITOLÓGICOS NO DF

Colpocitologia no DF – Secretaria de Saúde

Ano Citologia 25 a 59 anos Alteradas Insatisfat.

2008 90.344 65.860 5,16% 1,0%

2009 117.636 86.237 4,78% 0,68%

2010 101.948 75.200 4,21% 0,26%

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OMS-IARC MILÃO – DEZ 2008

Prioridade 01 Rastreamento organizado com Colpocitologia reduz

a incidência e mortalidade por câncer de colo em 85%.

Recomendações Reforço no rastreamento com ou sem avaliação da

vacinação Países em desenvolvimento sem rastreamento organizado,

deveriam considerar o Teste HPV como rastreamento primário, com intervalos entre os testes de pelo menos 5 anos.

Infecção persistente por HPV entre 5 e 10%, sendo 55% pelo 16 e 15% pelo 18. A grande maioria dos cânceres de colo ocorre décadas após a infecção pelo vírus.

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EXAME DE PAPANICOLAOU

Classificação de Papanicolaou Classe I – normal Classe II – inflamatório Classe III – suspeito, mas não conclusivo Classe IV – positivo, fortes suspeitas de

malignidade Classe V – positivo, conclusivas para

malignidade

Não deve mais ser usada

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SISTEMA DE BETHESDA

Bethesda 1988, 1991, 2001

Retirada da categoria satisfatório mas limitado por...

Subdivisão de ASCUS em ASC-US e ASC-H, sendo que somente 5 a 10% dos ASCUS anteriores se enquadram como ASC-H, com mais cuidados nesses casos

Retirada do termo AGUS, com estabelecimento de AGC – atipias de células glandulares, com especificação da origem se possível e se favorece neoplasia, AIS ou Adenocarcinoma invasor

Clinical gynecologic oncology, DiSaia, Creasman, 2007

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SISTEMA DE BETHESDA 1988

Koss – 1988, em relação ao sistema de Bethesda – “embora existam evidências de que muitas LIE-BG desaparecem espontaneamente, temos muitas exceções e ainda não temos dados sobre quantas LIE-AG estão nesses exames de LIE-BG, mas parece não ser incomum. Assim sendo, a colposcopia de todas as lesões, LIE-BG e LIE-AG, ainda é a maneira prudente de proceder”.

Revisões em 1991 e 2001

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EXAME DE PAPANICOLAOU NO BRASIL

O exame de Papanicolaou após 1930, não demorou para se tornar popular

Ectocérvice com espátula de Ayre e Endocérvice com escova – Campos da Paz

Cotonetes e Swabs dever ser abolidos totalmente pelo alto grau de artefatos

Uma colheita perfeita deve ter células da JEC, representação da ZT, local onde ocorre mais de 90% dos cânceres cervicais

A colheita de vagina, juntamente com ecto e endo ainda persiste, bem como a utilização de uma, duas ou três lâminas, a depender do serviço

Cuidados na colheita – identificação adequada e limpeza da lâmina, fixação imediata, com exposição máxima de 5 segundos ao ar, informação de dados clínicos relevantes ao Citopatologista

Tratado de Ginecologia da Febrasgo, 2000

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COLPOCITOLOGIA NO BRASIL

Informar o tipo de colheita – convencional ou em meio líquido

Adequação da amostra Satisfatória Insatisfatória por: Material acelular ou hipocelular (<10%) Leitura prejudicada

Sangue, piócitos, dessecamento,contaminantes externos, sobreposição intensa, outros

Epitélio representados Escamoso, colunar, metaplásico

Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas, INCA 2006

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COLPOCITOLOGIA E CA DE COLO - ACOG 11/2009

Periodicidade e população alvo

Início aos 21 anos, de 2 em 2 anos se menor que 30 anos

Exame de 3 em 3 anos se maior que 30 anos e tem 3 exames consecutivos normais

Exame anual se de alto risco – HIV, imunossuprimida, tratamento anterior de NIC II/II ou câncer de colo

Sem necessidade de rastreamento após 65-70 anos, se tem 3 exames normais nos últimos 10 anos

Sem distinção entre as mulheres vacinadas

Igualmente aceitas citologia convencional ou em meio líquido

Se maior que 30 anos, fazer Citologia e teste DNA HPV

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COLPOCITOLOGIA E CA DE COLO - INCA 2010

Periodicidade e população alvo

Início do rastreamento após 25 anos e descontinuação aos 64 anos.

Colheita de ecto e endocérvice em lâmina única

Exame de 3 em 3 anos após 2 exames anuais e consecutivos normais

Quando se usa espátula e escova se consegue até 3 x mais células da JEC e quando a JEC está representada temos 10 x mais NIC diagnosticada

Exame normal, mas sem JEC representada, repetição com 1 ano

Mulheres ainda sem início da vida sexual, gestantes, pós menopausadas e histerectomizadas por doença benigna, sem NIC II/III ou ca de colo, não tem necessidade de rastreamento

Pacientes imunossuprimidas, após início da vida sexual, devem fazer exames anuais

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COLHEITA DO COLPOCITOLÓGICO Para o esfregaço cervical deve-se usar a espátula de Ayre

para a ectocérvice e um swab ou escova endocervical para a endocérvice Colheita com swab – 19% sem células da JEC Cytobrush – 1,4% sem células da JEC

A presença de células endocervicais e/ou metaplásicas é condição necessária para adequação do esfregaço cervical

Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991

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EXAME COLPOCITOLÓGICO

As células que esfoliam espontaneamente, do fórnice vaginal, sofrem fenômenos degenerativos e se apresentam alteradas

ao citopatologista, não sendo adequadas para avaliação oncótica 4.13.01.09-9 Coleta de material cérvico-vaginal –1A -

R$11,00

Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991

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COLPOCITOLOGIA

As lâminas devem ser fixadas imediatamente em álcool etílico a 95% ou em partes iguais de álcool-éter ou ainda spray fixadores(etanol) e permanecer por pelo menos 15 minutos e não mais que 10 dias

Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991

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COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA

Aceita-se até 5% de material inadequado em uma lâmina – Acta cytologica de 1988

A colheita deve ser feita no período intermenstrual, sem duchas vaginais, uso de creme ou relações sexuais por pelo menos 24 horas antes. Evitar sempre o uso de duas lâminas – aumento do trabalho e gasto maior, sem benefícios

Evitar esfregaços muito finos ou muito espessos

Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991

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COLPOCITOLOGIA Causas de falsos negativos em citologia

Erros datilográficos Colheita inadequada ou imprópria

Técnica inadequada Material insuficiente Esfregaço mal feito Ausência de elementos da JEC Lesão inacessível ao exame – pequena, alta no canal, ceratinizada,

necrose, ulceração, sangramento, variações fisiológicas Substâncias que interferem – sangue, lubrificante, creme, talco,

bactérias Problemas técnicos – dessecação, fixação e coloração inadequadas Erros na leitura – leitura incompleta, experiência e preparação

inadequada do citologista e supervisão e controle de qualidade inadequado

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REALIDADE ATUAL DA PREVENÇÃO E RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO

UTERINO

Deficiência no programa de rastreamento com Colpocitologia em diminuir as taxas de incidência e de mortalidade.

Aparente baixa cobertura populacional no Brasil – falha nos registros.

Falta de critérios e compromisso da Rede privada na assistência – 20 a 30% dos atendimentos.

Maior controle na assistência da população e dos profissionais de saúde

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BUSCANDO RESULTADOS MELHORES - GESTORES

Cadastro Nacional de Saúde informatizado

Condições para atendimento aos pacientes - insumos

Busca ativa de pacientes Faltosos e resultados alterados - seguimento

Preocupação no envolvimento dos profissionais da atenção primária com o programa

Apresentação de resultados e colocação de metas Bônus para metas cumpridas

Unidades de monitoramento de qualidade dos laboratórios Interno e externo

Envolvimento da saúde suplementar (rede privada) no programa

Fiscalização dos atendimentos Apresentação de resultados, etc.

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BUSCANDO RESULTADOS MELHORES - GINECOLOGISTAS

Comprometimento com o programa de prevenção do câncer de colo Esclarecimento dos pacientes sobre o programa Evitar colheitas desnecessárias

Repetições precoces Uso para outros fins que não o rastreamento

Cobrança dos resultados na sua unidade Perseguição às metas Atendimento adequado

Avaliar paciente, identificação, colheita e fixação Exigência do controle de qualidade dos laboratórios Seguimento correto dos casos alterados

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MUITO OBRIGADO PELA ATENÇÃO