BLOK UROGENITALSEMESTER IV - FKUNSDJOKO HADIWIDODO2013

HISTO ANATOMI RENLETAK : - RETRO PERITONEUM - REN SINISTRA; ATAS : COSTA XI BAWAH : ATAS VL.III - REN DEXTRA; ATAS : COSTA XII BAWAH : > RENDAHBERAT: 150 gr ( 0,4 % x BB )BENTUK: KACANG BUNCISSUSUNAN: CAPSULREN CORTEX PARENCHYM MEDULLA (PIRAMIDA/LOBUS)

Tietz NW : Textbook of Clinical Chemistry page 1255

Tietz NW : Textbook of Clinical Chemistry page 30

Arthur CG : Textbook of Medical Physiology page 592

Arthur CG : Textbook of Medical Physiology page 593

Hamm Weinberg : Urology in Medical Practice page 57

PARENCHYM : DISUSUN OLEH TUB / SALTUB. URINIFERUSTUB. EXCRETORIUS

NEPHRON

MERUPAKAN UNIT FUNGSIONAL TERKECIL REN 1 REN = 1 JUTA NEPHRON TERDIRI ATAS CORPUS COLL.GLOMERULUSMALPHIGI RENALISCAPS. BOWMANITUBULUSTUB. CONT. PROXIMALISDUCT. HENLETUB. CONT. DISTALIS

AREADUCT. PAPILLARISBAG. EXCRETORIUSCRIBOSA(TUB. COLLECTIVUS)PIRAMIDA

- DARAH KE REN 25 % OUTPUT COR- TUBULUS : - REABS. = 85% AIR + NaCl - ABS. = As. AMINO, PROTEIN, ASCORBIC ACID, GLUCOSE, As. URAT, PO4, HCO3 - SECRETION = H+ DAN Na+

FORMASI URINE filtrasi SEKRESIAIR PLASMA ULTRA FILTRATREABS. glomerulus ZAT LARUT + AIR

URINEVOL < ( 0,4 2 L/hr )TUBULUS PROXIMALIS reabsorbsi 60 80% ULTRA FILTRAT Na; Cl; HCO3; Ca; PO4SEKRESI : PSP; PAH; DIODRAST; KREATININ

DUCTUS HENLE : REABSORBSI Cl DAN NaTUB. DISTALIS + TUB. COLLECTIVUS REABS : ADH AIR SEKRESI > MENONJOL K+ ANGKUT H+ TUBULUS Ion Organik ART. EFFERENT SEKRESI : H +PENGATUR ASAM-BASA REABS: Na + dan HCO3-

FUNGSI RENFUNGSI EKSKRESI- BUANG SEBAGIAN BESAR PRODUK AKHIR METABOLISME MISAL : UREA, KREATININ, As.URAT, As. AMINO KELEBIHAN SUBST. ANORG. YG TER- CERNA DALAM MAKANAN- EFISIENSI FUNGSI EKSKRESI : DIGAMBARKAN Na

2. FUNGSI REGULASI - HOMEOSTASIS

3. FUNGSI ENDOKRIN - PRIMER : MENGHASILKAN RENIN, PROSTAGLANDIN, ERYTHROPOETIN - SEKUNDER : LOKASI DEGRADASI INSULIN, GLUKA- GON, ALDOSTERON

PENY. RENPEM. URINE BAIK DX/PEN.LAKSANAAN PENY. SAL. KEMIH PENY. SISTEMIKTEKNIK PENGUMPULAN SAMPLE HARUSPERLAKUAN SSD. PENGUM. SAMPLE BAIK perub. pHURINE MENGENDAP BBRP. WKT. UNSUR HANCUR tek. osm.50-70% NEPHRON RUSAK GGN. REN (KEL. MORFOLOGI TERJADI > AWAL DRPD. KEL. FUNGSI)-DETEKSI KEL. MORPHOLOGI : BIOPSI SEDIMENT URINE

ANALISA URINE

SAMPLE URINE

URINE PAGI : BAIK O.K. PEKAT DAN pH RENDAHURINE 12/24 JAMURINE PORSI TENGAH/MID STREAM

HASIL BAIK URINE SEGAR

UNSUR-UNSUR YANG BERBENTUK RUSAK 2 JAMBIL. & UROBILINOGEN DIOKSIDIRGLUKOSA MENURUNKETON HILANGPROTEIN TAK ADA PERUBAHANPEM. TUNDA SIMPAN 4C/PENGAWET (FORMALDEHIDE 40%)URINE ADA KUMAN URAI UREUM URINE ALKALIS TORAK RUSAK ERYTH. KECIL ENDAPAN Ca + MgPO4

URINE TAK ADA KUMAN ENDAPAN As. URAT & GR. URAT

PERUB. SUSUNAN URINE

MAKROSKOPIS

WARNANORMAL : KUNING MUDA SAMPAI TUADITENTUKAN OLEH DIURESISABNORMAL : HIJAU, KUNING, MERAH, COKLAT, HITAM

KEKERUHANNORMAL : JERNIH SAMPAI SEDIKIT KERUHKERUH : BARU = ALKALIS ATAU ASAMLAMA = NUBECULA

KEASAMANBERHUBUNGAN DENGAN pH URINEFUNGSI : GGN. KESEIMBANGAN ASAM-BASA KASUS TERTENTUNORMAL : pH URINE = 4,5 - 8,5 (+6,0)pH URINE TIDAK DAPAT < 4,5POST PRANDIAL : pH MENINGKATTIDUR : pH MENURUN

URINE ALKALIS : URINE LAMA, POST PRANDIAL, VEGETARIAN, UTI, HIPOKALEMIA, FANCONI SYNDROME, PROTEUS INFECTION, PIELONEPHRITIS DINI, TUMOR PRIMER, ACIDOSIS TUBULUS GINJAL, ALKALOSIS SISTEMIK, TX. MELINDIKANURINE ASAM : ACIDOSIS METABOLIK & RESPIRATORIK, INFEKSI E. COLI, TX. PENGASAMAN, FEBRIS, KETOSIS (DM,STARVATION)PENY. GINJAL EKSKRESI ION H GAGAL RETENSI ION H ACIDOSIS METAB. KRONIS & AZOTEMIAOBAT ANALGETIK ACIDOSIS TUB. REN & NEPHRITIS URINE EKSKRESI ALKALIS

4. BERAT JENIS BERAT VOLUME URINE PERBANDINGAN TEMP. KONSTAN BERAT AQUADEST VOL.SAMA FUNGSI : UJI KEMAMPUAN PEMEKATAN&PENGENCERAN URINE FUNGSI ADH NORMAL = 1016-1022 (URINE 24 JAM) MAX. = 1035

SEWAKTU = 1003 1030REN PERTAHANKAN ATUR VOLUME URINE HOMEOSTASIS JML. BAHAN PADAT YANG DIEKSKRESIUJI PEMEKATAN & PENGENCERAN HANYA TERGANTUNGOLEH BANYAKNYA PARTIKEL DALAM URINE (OSM)B.J. URINE TERGANTUNG : 1. BANYAKNYA PARTIKEL 2. BERAT LARUTAN URINEPENGUKURAN OSMOLALITAS URINE LEBIH TEPATMENGGAMBARKAN UJI PEMEKATAN.

B.J. TERGANTUNG : KERAPATAN BANYAKNYA PARTIKEL ZAT TERLARUT (OSM)PENGUKURAN OSM. LANGSUNG LEBIH SPESIFIKUNTUK MENENTUKAN KEMAMPUAN MENGKONSENTRASI THD. URINE 2cc MELL. UJI TITIK BEKU MENGENCERKAN OSM = 40 1400 mOsm/Kg air

MENENTUKANPIELOUJI KONSENTRASI REN KERUSAKAN NEPHRITISDINI NEPH. INTERTITIALIS

KEMAMPUAN MENGHASILKAN URINE KONSENTRASI TINGGI RELATIF TAK ADA GANGGUAN -HYP.POST,MEDULLA, LOOP HENLE, ASC, COLLEC.

OLIGURIABJ = 1020CAUSA PRE RENALOSM = 600 / >BJ ~ KORELASI ~ OSM SEJAJARBJ = 1001OSM. URINE = 40 mOsm (285mOsm DARAH)URINE MENGANDUNG PROTEIN / GLUKOSABJ > NURINE MENGANDUNG UREABJ < N

C.R.F.AWAL HILANGNYA KEMAMPUAN PEMEKATAN URINENEPHRON RUSAK 80%KEMAMPUAN PENGENCERAN HILANG BJ TETAP 1010

DARAH SAMARHEMATURIAMAKRO HEMATURIA : 1cc DARAH / LMIKRO HEMATURIAPEMERIKSAAN BENZIDINE: + ~ > 10 ERITROSIT / LPB CARIK CELUP: + ~ 10 15 ERITROSIT / LPB MIKROSKOPIS: < 10 ERITROSIT / LPB Hb PLASMA > 135 mg / dLHEMOGLOBINURIAEKSKRESI : SEBAGIAN HbDIABSORBSI TUB. & DIMETABOLISIRHEMOSIDERINURIA HEMOSIDERINURINE ASAM : Hb DIREDUKSI MET. Hb

URINE HIPOTONIIK : ERYTH. LYSIS MIKROS. CARIK CELUP +

MISAL : ERYTH. +HAID, HIPERTENSI, CYSTITIS, TRAUMA CAST -TUP, AKTIFITAS LEBIH, BATU, TRAITCELL SABIT

ERYTH.+ CAST ERYTH.+GNA, GNC, POLYARTERITIS, CAST GRAN.+NEPHROPATHIA ALERGICA, PROTEINURIA+LUPUS NEPHRITIS

EKSKRESI 150 mg / LALBUMINTHMLAB : PROTEINURIAEVALUASI > LANJUT PROTEIN / 24 JAMPENTINGDX & PX PROTEINURIATERUS-MENERUS PENY. GLOM (PERMEABILITAS MENINGKAT)6 MACAM PROTEIN DALAM URINE : * ALBUMIN*BENCE JONES*FIBRINOGEN * GLOBULIN*NUCLEO PROTEIN *HEMOGLOBIN

PROTEIN

SPEKTRUM ALBUMINURIADERAJAT PERMEAB. GLOM. TGT.

MACAM ALBUMINURIAMAKRO ALB. : - KECEPT. EKSKRESI > 250mg / 24 JAM ALB. MELL. URINE - CARIK CELUP - KADAR ALBUMIN DLM URINE= >150mg/LMIKRO ALB. : - KECEPT. EKSKRESI = 26-250 mg / 24 JAM - CARIK CELUP - KADAR ALBUMIN DLM URINE : 30-150mg/LNORMO ALB. : - KECEPT.EKSKRESI = 2,5 - 26mg / 24 JAM - CARIK CELUP - KADAR ALBUMIN DLM URINE= < 30mg/L

+--

MEKANISME MIKRO ALBUMINURIATEKANAN KAPILER GLOM. MENINGKATMEMBRAN BASAL MENEBALPORI-PORI > LEBAR MERUBAH PERMEAB. MEMBRAN BASALMUATAN ANION PADA MEMBRAN BASAL GLOM. MENURUN GLIKOLISIS PROTEIN JARINGAN

REAKSI REDUKSI NORMAL = 100 200mg / 24 JAM

GLUKOSURIA KARENA :GLUKOSA PLASMA MENINGKAT TUB. RUSAK NILAI AMBANG MENURUNBERHUBUNGAN DGN AMINOACIDURIA SERTA EKSKRESIASAM URAT DAN PO4 YG MENINGKAT KELAINAN TRANSPORTASI DI TUBULUS PROXIMALIS

+GLUKOSA

MIKROSKOPISA. BAHAN ORGANIK1. LEKOSIT NORMAL = 5 / LPB LEKOSIT DARI TUP. DISTAL:MERAH MUDA DGN INTI UNGU CAT STERN HEIMERLEKOSIT DARI REN :GLITTER CELL ( LBH BESAR,BIRU MUDA )2. ERITROSIT NORMAL = 2 / LPB URINE PEKATMENGKERUT ENCERMEMBENGKAK LINDIMENGECIL

KHAS UTK GLOMERULO HEMATURIA NEPHRITISTAK KHAS UTK PYELONEPHRITIS3. EPITELa. Squameusb. Transisionalc. Renal4. SILINDERa. Silinder Epitele. Silinder Hialinb. Silinder Leukositf. Silinder Granulerc. Silinder Eritrositg.Silinder Lemakd. Silinder Campuranh. Silinder Lilin

5. BAKTERI6. SPERMATOZOA7.OVAL FAT BODIES8. POTONGAN JARINGAN9. SILINDROID 10. PARASIT11. BENANG LENDIR

B. BAHAN ANORGANIK1. Bahan Amorf : Urat Amorf; Fosfat Amorf2. Kristal Dalam Urine Normal: - Urine Asam : Asam Urat; Natrium Urat; CaSO4 - Urine Asam Agak Lindi : Ca Oxalat; Asam Hipurat- Urine Basa Agak Asam : Triple PO4; DiKalisium PO4- Urine Basa : CaCO3; Amonium Biurat; CaPO4

3. Kristal Patologis : - Cystine; Leucine; Tyrocine; Kolesterol; Bilirubin; Hematoidin; 4. Urine Karena Konsumsi Obat- Sulfonamide

SILINDER / TORAK / CASTDEFF : CETAKAN LUMEN TUB.REN YG TRDR. PROTEIN + ZAT-ZAT LAIN, YG DISEKRESI OLEH TUBULUS DISTALIS, TUBULUS COLL. DAN ANSA HENLE EKSKRESI = 25mg / HARIPD PENY.TUBULUS ARTI DX. TINGGIBAHAN DASAR :THM (TAMM HORSFALL MUCOPROTEIN) + ALBUMIN THM YI.ALB.SERUM YG LOLOS MELL. GLOMERULUS SAAT THM. DEHIDRASIBTK.SPT.TUBULUS TSB MELL. TUB. THM SCR. ELEKTROPH.PROTMRPK.MUCOPOLISA-CHARIDA

PENY.RENAL KRONIS/BERAT/NEPHROPATHIA OBST RENAL DILATASI LUMENALIRAN URINE FAILURE CAST ATROPHIE EPITEL LAMBAT & LAMA CASTDPT TERBTK DI TUB.PROX.DARI GLOBULIN BENCE JONES (MULT.MYELOMA)Untuk pembentukan Silinder dibutuhkan : Aliran urine yang lambatBahan dasar : Albumin; THM; Bence Jones ProteinUrine yang asamKandungan garam yang tinggiSEDIMEN TELESKOP YI. SELURUH JENIS SILINDER DIDAPAT MISAL : - LUPUS NEPHRITIS - POLY ARTERITIS NODUSA

TABLE 1-18. Sediment in Normal UrineJames A. Freeman and Myrton F. Beeler : Laboratory Medicine / Urine Analysis and Medical Microscopy page 87

SedimentQuantityBlood cells: Red blood cells White blood cellsCasts: Hyaline GranularMucusEpithelial cells: Renal Transitional SquamousCrystal in acid, neutral, or basic urineMicroorganism Bacteria Fungi (yeast)Spermatozoa0-2 / hpf3-5 / hpf

0-2 / lpf*0-1 / lpf*Variable

0-1 / hpf0-2 / hpfvariable / hpf

variable+

+ present in both men and women

James A. Freeman and Myrton F. Beeler : Laboratory Medicine / Urine Analysis and Medical Microscopy page 102

Hamm Weinberg : Urology In Medical Practice page 13

Hamm Weinberg : Urology In Medical Practice page 14

Wells : Clinical Pathology, Application and Interpretation page 484

Wells : Clinical Pathology, Application and Interpretation page 486

ETIOLOGI;PATOFISIO; KLASIFIKASI SULIT PENY.PERUB.STRUKTUR;KX PRIMER BEDA

BIOPSI REN ARF

OUT PUT COR 1/5 TOTAL FUNGSI NEPHRON AZOTEMIA TERGANGGUPRERENAL

HIPERTENSI RENIN LEPAS ISCHEMIA TUB.REN ARTERIOLENEPHRON >=90% NEPHRON HILANGREN RUSAK KACAU

CRFANALISA LAB. PENY. RENAL

CAUSA : GNC;PNC;SLE;OBST.ACUTA TUP.DISTAL;TOKSIS; ISCHEMIA REN;HIPERTENSIGX : NAUSEA;VOMITUS;NAFSU MAKAN

TAHAPAN C.R.F.CADANGAN REN : - SISA FUNGSI REN = 50 - 75% - CREATININ SERUM = 1.0 - 2,5mg% - BUN SERUM = 15 - 30mg%

RENAL INSUFF : - SISA FUNGSI REN = 25 - 50% - CREATININ SERUM = 2.5 - 6,0mg% - BUN SERUM = 25 - 60mg%

RENAL FAILURE : - SISA FUNGSI REN = 10 - 25% - CREATININ SERUM = 5.5 - 11mg% - BUN SERUM = 55 - 110mg%

UREMIA : - SISA FUNGSI REN = 0 - 10% - CREATININ SERUM = 8,0mg% - BUN SERUM = 80mg%

A R F / G G A NORMAL : GFR = 180 L / HR = 125 CC / MENITGFR < 10 CC / MENITARF

GX. :OEDEMA EKSPANSI CAIRAN EKSKRESI Na & AIR 20 m mol / L

SEDIMENT AZOTEMIA PRE RENALIS: CAST HIALIN & GRANULER HALUS CEDERA TUB. AKUT: EPITHEL REN, CAST EPITHEL & LEMAK CEDERA GLOM. AKUT: CAST ERYTHROCYTE PIELONEPHRITIS: CAST LEUCOCYTE

PENYAKIT GLOMERULUS

Hipertensi, DM, SLE, BetaHemolitik Strept., Amiloidosis, Cedera Spt. AzotemiaPeny. Sistemik, SBE Glom. Pre RenalisInfeksi Ren Akut, Toxin, Obat-obatan Peny. Ren Kronis & Uremia

CAUSA : STREPTOCOCCUS, SLE, SBE, INFEKSI REN AKUT, OBAT

GX : HIPERTENSI, OEDEMA, OLIGOURIA, CHF

LAB. : HEMATURI, PROTEINURI (

TITER ASO , A.HASE , AD.NASE B BIOPSI REN : - GLOMERULUS = BESAR & RADANG- LUMEN KAPILER SEMPIT

CAUSA: IDIOPATHIC GX: ASIMPTOMATIS LAB.: HEMATURI RINGAN, PROTEINURI, FUNGSI REN SDKT. BERKURANG, UREMIA (BERTAHAP) KEDUA REN: MENGECIL DAN TAK ADA DISTORSI

CAUSA : - DM, AMILOIDOSIS, SLE 40% DEWASA 5% ANAK - PENY. GLOMERULUS PRIMERG.N.CNEPHROTIC SYNDROMA

GX.: - OedemaPermeabilitas >>> - Proteinurithd. Protein Cedera - Hipoalbuminuri plasma &Glomerulus - Hiperlipidemiproteinuri masif

PATOGENESIS - Tek. onkotis intra vasc. hilang Oe - Hipovol. intravasc.sekresi aldosteronretensi Na & air de - Intra renal factorreabsorbsi Na ma - Tek. onkotik plasma sintesis lipoprotein Hiper - Katabolisme lipid periferlipidemia bocor urine - Lipoprotein lipiduria, oval fat bodies, kolesterol kristal

LAB. : PROTEINURI (3,5 g/hr), HIPOALBUMINEMI (

ADALAH KEL. HETEROGEN, KHAS FULMINANT MENGARAH KE RENAL FAILURE (DALAM BEBERAPA MINGGU / BULAN)

CAUSA : POST INFEKSI, PENYAKIT SISTEMIK, IDIOPATHIC

LAB. : LEKOSIT, CAST LEKOSIT, ANA, KOMPLEMEN, KRIO GLOBULIN. URINALISA = HEMATURI, PROTEINURI, CAST ERYTH.

DX.: PENYAKIT CEPAT MEMBURUK

PA: BULAN SABIT EPITEL GLOMERULUS MENEKAN GLOMERULUS OBSTRUKSI TUBULUS PROXIMALIS MENEKAN NEPHRONRAPID PROGRESIF GLOMERULONEPHRITIS (RPGN)

PENYAKIT TUBULUS ADA 2 : ISCHEMIA TUB. NEKROSIS & TOKSIS TUB. NEKROSIS

NEPHRITIS INTERSTITIUM / PIELONEPHRITIS CAUSA : INFEKSI (BAKTERI, VIRUS, FUNGUS), OBAT, RADIASI, REAKSI PENOLAKAN GX : GFR, EKSKRESI ASAM

CAUSA:- PRESIPITASI PROTEINMM.TUBULUS - BATU / TUMOR OBSTRUKSI URETER- BPH.OBSTRUKSI URETHRA- OBSTRUKSI URETHRALANGSUNGTEK. PD. TUB.NEPHRONHANCUR OBST. TRACT.CRFTAK LANGSUNGINFEKSI TRACTUS URINARIUS

UTIDINIKEMAMPUAN HILANG AKIBAT OBST. KONSENTRASILANJUTEKSKRESI ASAM

ORGANFOSFORILASI DEHIDRASI DIFUSI OTOT CREATININ DARAH 2 % PASIF FILTRASI SEKRESI SDKT TUB GLOMDIFUSI PASIF : - KECEPATAN KONSTAN - INTAKE MAKANAN PENGARUH MIN. FAKTOR-FAKTOR YG MEMPENGARUHI CREATININ :POST INTAKE DAGING 30%KERJA BERAT RINGANTERKAIT DENGAN MASA OTOTCREATININ

Sintesa kreatinheparpancreas

NORMAL : CREATININ SERUM :LAKI-LAKI = 0,1 1,5mg% WANITA = 0,1 1,2mg% CREATININ URINE : LAKI = 1000 - 2000mg/hr WANITA = 800 - 1800mg/hrGFR. BERBANDING TERBALIK DGN CREATININ SERUMCREATININ SERUM NORMAL FUNGSI REN BELUMTENTU NORMALPERUBAHAN CREATININ SERUM DPT TERJADI TANPAKETERLIBATAN FUNGSI REN, KRN ADANYA PERUBAHANDLM MASA OTOT = BUN : CREAT. = [12-20] : 1 - INDEKS KLINIK GFR:DEHIDRASI;STATIS URINE;HIPER- KETABOLIK;HEMORHAGI GIT;INTAKE PROTEIN TINGGI- INDEKS KLINIK GFR:AMPUTASI;KERUSAKAN OTOT; DIALISIS;LIVER DES;INTAKE RENDAH PROTEIN- CLEARANCE CREAT.CLEARANCE = U/B x V x 1,73/SA x 1/tINDEKS KLINIK GFR

ureafiltrasireabs.Urine (75% NPN) Darah reabsorbsi ureareabs.urea reabs.air dehidrasi tgt.arah gerakan airreabs.urea ekskresi air diuresis dalam tubulusALIRAN URINE CEPAT :EKSKRESI UREA~FILTRASI GLOM.ALIRAN URINE LAMBAT:UREAMSK INTERSTITIUM GFRUREA TGT. : 1. DIET 2. SINTESIS HEPAR HUB.CREAT.PLASMA UREAMANFAAT KX.: - UREA PLASMA AZOTEMIA PRERENAL AZ.POST RENAL CREAT.N - UREA URINE : PEMILAHAN NPN URINEornithin-argininkatabolisme prot. EndoExo liverUREA NITROGEN

OBST.POST RENALIS : UREA & CREAT.

NORMAL : 8 20mg/dl

BUN :1. PRE RENALIS : KATABOLISME PROT. JAR. (febris, combusio, tumor, tx. corti- costeroid), PERFUSI (shock, hi- poalbuminemi, CHF), DEHIDRASI2. RENALIS : KEL. GLOM. (gfr

FORMULA DU-BOIS

U = Kreatinin Urine= 50 mg / dLB = Kreatinin Darah= 3,2 mg / dLV = Vol. Urine= 950 = 0,659 (Diuresis) 1440

0,425 0,725SA = W (kg) x H x 0,007184

0,425 0,725 = 50 x 160 x 0,007184 = 1,501120 = 1,5

CREATININ = 50 x 0,659 x 1,73 x 1 / tCLEARANCE 3,2 1,5 = . . . . cc / menit

CREATININ = U x V x 1,73 x 1 / tCLEARANCE B SA

TIETZ : P = 2175 - 22171. BUN: 7 18 mg / dL (S) 12 20 gr / d (U)2. CREATININE : 0,8 1,5 mg / dL (S) 600 1800 mg / d (U)3. K: 3,4 4,5 mEq / L(S) 25 125 m mol / d(U)4. Na: 136 145 mEq / L(S) 40 220 mEq / d(U)5. Ca: 8,4 10,2 mg / dL(S) 100 300 mg / d(U)6. ALKALI FOSFATASE : 20 90 U / L (S) 60TH = 30 111 U / L

PUSTAKA

1. BRAUNDWALD, E. 1997: HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNALMEDICINE, 11th.2. BRENNER, B.M. 1996: THE KIDNEY, 3rd.3. FREEMAN, J.A. 1998: LABORATORY MEDICINE URINALYSIS ANDMEDICAL MICROSCOPY, 2nd.4. HENRY, J.B. 1999: CLINICAL DIAGNOSIS AND MANAGEMENT BY LABORATORY METHODS, 17th. 5. MARSHALL, W.J. 1998: ILLUSTRATED TEXT BOOK OF CLINICALCHEMISTRY.6. RAPHAEL, S.S. 1999: LYNCHS, MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGY, 4th.7. SONNEWICTH, A.C.1998: GRADWOHLS CLINICAL LABORATORYMETHODS AND DIAGNOSIS, 8th.8. TIETZ, N.W. 1996: TEXT BOOK OF CLINICAL CHEMISTRY.