Gitte Handberg

Specialeansvarlig overlæge

Smertecenter Syd, OUH

Gitte.Handberg@ouh.regionsyddanmark.dk

Telefon: 65413869

Smertecenter Syd,

Odense Universitetshospital

Personale – 24 personer:

Læger

Sygeplejersker

Psykologer

Socialrådgivere

Fysioterapeut

Sekretærer

2011:

700+ nye patientforløb

5600 konsultationer

4000 telefonkonsultationer

12-15 tacklingshold

6-9 måneders ventetid

Smertecenter Syd, Odense Universitetshospital

Den typiske patient i Smertecentret:

Køn: Kvinde (60 %)

Smerter: Bevægeapparatet/organer/hud

Smertevarighed: 8-10 år

Alder: (32)-50 år

Familie: Ja – mange hjemmeboende børn

Job: Nej/truet

Humør: Depressiv, stresset

Hukommelse: Svækket

Smerte typer

Akutte smerterEt symptom

Simple kronisk smerte (20 %)

Komplekse kroniske smerter:En selvstændig sygdomsenhed (WHO)Ofte ukendt mekanisme

Smerter

Blandingstilstandene – ofte uafhængig af ætiologi:

Kroniske smerter

Nociceptive:•Muskler•Led

Neuropatiske•Perifere•Centrale

Viscerale:•Organer•Bughinde

Idiopatiske

Diagnosen!

Komplekse kroniske smerter 52.2E

•Udeluk andre årsager

•Når intet af det, der plejer at virke, virker

•Mønstergenkendelse – erkend at det findes!Gennemgå de bio-psykosociale forhold

Diskrepans!

Vævsskade

Adfærd Smerteklage

En psykologisk tilvænning:

Objektivt

Sensibilitetsforstyrrelser (Tja?)• Pindprik: hyposensibilitet – hypersensibilitet

Beskrivelser (Tja?)• Sviende brændende stikkende/som at gå på

glasskår, prikkende/jagende, sovende

Paraklinisk

Kan ikke objektiviseres (røntgen, CT, MR – PET?)

Smerten spreder sig - som den vil!

Kølbæk Johansen M et al 1999. Pain, 83, 2, 229-234

Kognitive følgevirkninger

Søvn, humør,

opmærksomhed, hukommelse

isolationstendens, stress

Er det psykisk alt sammen

Komplekse smerter - mellem ørerne?

Den somatiserende patient:

En skidt barndom - et skidt liv!

En særlig psyke? -siger intet om smerteoplevelse Symbolsk relation mellem misbrug og smerte? - ingen

Birket-Smith M.

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001;45,9,1114-1124

Et meget stort overlap:

•Depression

•Angst

•Isolationstendens

Bio-psykosocialt smertesyndrom

Fysisk

Socialt Psykisk

Monoterapi hjælper ikke!

Tværfaglig smertebehandling

Hold i ryggen-ikke blokader

Smerter

Psykisk traume- ikke monofaglig terapi

Diskosprolaps- ikke reoperationer

Smerte efter fraktur- ikke amputation

FysioterapiKiropraktiks

Den komplekse behandling

Stabilisering af opioider/medicin

Stabilisering af økonomi

Tværfaglig smertebehandling

-Accept

-At leve godt på trods af smerterne

Antidepressiv behandling

1.

2.

3.

Analgetikastigen

Under afvikling!

PCM/NSAID

PCM/NSAID

”Svage opioider”

”Stærke Opioider”

Behandlingsmål

Det er ikke muligt at opnå smertefrihed

Det er altså ikke dig der er noget i vejen med

Det er os alle sammen der er noget i vejen med

Evidens for behandling?

Kroniske smerter - ekstrapoleret viden

Diabetisk neuropati

Postherpatisk neuropati

Perifer neuropati generelt

Central neuropati

Viscerale smerter

Nociceptive smerterI praksis et meget stort overlap!

Algoritme

*: Henviser til kliniske instrukser i Smertecentret

Tæt individuel opfølgning- virker det eller virker det ikke

Farmakologisk smertebehandling

Kroniske smerter

Paracetamol; yt!

NSAID; yt!

Tricykliske antidepressiva (TCA)

Amitriptylin, noritren, imipramin

•Start med 10-25 mg til natten (EKG, serum)

•Gerne sammen med antikonvulsiva

•Gerne sammen med opioider

NNT: 2-3 (50 %)

Antikonvulsiva

Start med gabapentin

Øg langsomt – 300 mg hver 3. dag

Gerne sammen med TCA

Gerne sammen med opioider

NNT: 4-5 (50 %)

Ved manglende effekt/bivirkninger af gabapentin

Skift til venlafaxin – især når hovedpine er dominerende

Skift til pregabalin

Opioider

Anbefalinger:

Stabil, døgndækkende behandling - depotPer oral administrationsvejKun ét opioid

Undgå: korttidsvirkende præparater, p.n.-doser, injektioner, rektal administration, plaster behandling, flere opioider samtidigt – undgå også ”svage-stærke opioider” sammen.

Opioider

Har opioider en plads i kronisk komplekse smertetilstande?

Opioider

Effekt på:

muskuloskeletale smerter

neurogene smerter

idiopatiske smerter

blandingstilstande

NNT: 4-5 (50 %)

Opioider

I praksis: Skift når behandling er aktuel flere gange dagligt

Contalgin, Metadon, (oxycontin, plastre)

Ens doser ved hver administration

Lige langt mellem alle doser – sæt tidspunkt

Tramadol x 4

End-of-dose-failure:

Abstinenser

Tak for din opmærksomhed