Giuseppe Biondi Zoccai Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia 1 Ospedale San Giovanni Battista-Molinette [email protected] Lapproccio clinico

Giuseppe Biondi Zoccai

Struttura Complessa Universitaria di Cardiologia 1

Ospedale San Giovanni Battista-Molinette

[email protected]

L’approccio clinico L’approccio clinico in cardiologia:in cardiologia:

l’esempio del dolore toracicol’esempio del dolore toracico

Attività Didattica Integrativa – Marzo 2007

Importanza di un approccio Importanza di un approccio sistematicosistematico

Prioritizzare e pensare prima alle patologie Prioritizzare e pensare prima alle patologie

più frequenti e più pericolosepiù frequenti e più pericolose

Quali sono le conseguenze di unQuali sono le conseguenze di un

errore nel processo diagnostico errore nel processo diagnostico

Quali sono le conseguenze di unQuali sono le conseguenze di un

errore nel processo diagnostico errore nel processo diagnostico

Dall’approccio non-invasivo a quello invasivoDall’approccio non-invasivo a quello invasivo

Dall’approccio più economico a quello più costosoDall’approccio più economico a quello più costoso





Il dolore toracico:Il dolore toracico:dimesione del problemadimesione del problema

Necessità di Necessità di intervento intervento chirurgicochirurgico

Prognosi a breve

Prognosi a breve terminetermine

Rischio di recidive

Rischio di recidive

SintomiSintomi

SopravvivenzaSopravvivenza

Contenimento costiContenimento costi

Limitazione Limitazione funzionalefunzionale

Necessità di Necessità di

angioplastica angioplastica

coronaricacoronaricaRischio di Rischio di dissezionedissezione

Soddisfazione pazienteSoddisfazione paziente

Qualità della vitaQualità della vita

Il dolore toracico: Il dolore toracico: esempio didattico

• Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale

irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea


• Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale

irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea


Quale Quale approccio?approccio?

• Un uomo di 57 anni si presenta al Pronto Soccorso per peso retrosternale irradiato al braccio sinistro, insorto da circa 2 ore, associato a dispnea

• Triage iniziale: condizioni cliniche generali buone, cosciente, tuttavia dispnoico, polso valido

• Anamnesi: storia clinica (forte fumatore, dislipidemico, con intolleranza glucidica; 1 fratello

morto dopo intervento di bypass coronarico; non precedenti cardiovascolari di rilievo; pregressa

appendicectomia); caratteristiche dolore (gravativo, costante, non modificato da respiro o

digitopressione; lieve nausea e dispnea associate),

• Esame obiettivo: PA 130/80 mm Hg (senza differenze tra braccio destro e sinistro), FC 74

bpm; toni cardiaci ritmici e validi, pause libere; non ronchi né rantoli ai campi polmonari; non

edemi declivi; modesto turgore giugulare; addome trattabile, non dolente né dolorabile, peristalsi

valida

• ECG: ritmo sinusale a 81 bpm, sopraslivellamento di 2 mm del tratto ST in I, aVL, V5 e V6, con

modeste alterazioni delle onde T, rare extrasistoli ventricolari isolate

• Esami di laboratorio: -> non necessari al momento

• Test di imaging non invasivi: -> non necessari al momento

• Esami diagnostici invasivi: -> vedasi trattamento non-farmacologico

• Trattamento farmacologico: trombolisi se non controindicazioni (oppure vedasi sotto)

• Trattamento non-farmacologico: coronarografia d’emergenza ed eventuale angioplastica

coronarica primaria











valida








coronarica primaria











valida








coronarica primaria











valida








coronarica primaria











valida



• Esami di laboratorio: -> non indispensabili al momento





coronarica primaria











valida




• Test di imaging non invasivi: -> non indispensabili al momento




coronarica primaria











valida








coronarica primaria











valida








coronarica primaria











valida








coronarica primaria


1. Motivo del ricovero (o della visita)

2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG

6. Esami di laboratorio

7. Esami non invasivi

8. Esami invasivi

9. Trattamento farmacologico

10. Trattamento non-farmacologico

Il dolore toracicoIl dolore toracico

Spiegare sinteticamente il motivo del ricovero o della visita, senza pregiudizi,

quasi nelle parole del paziente (a meno che non sia stata già definita una diagnosi)

Motivo del ricoveroMotivo del ricovero

Triage inizialeTriage iniziale

AnamnesiAnamnesi

• Storia familiare

• Anamnesi fisiologica

• Storia clinica (inclusi fattori di rischio)

• Caratteristiche del dolore

(localizzazione, irradiazione qualità, andamento temporale, fattori

scatenanti, fattori attenuanti)

• Sintomi associati

Esame obiettivoEsame obiettivo• Parametri vitali (peso, altezza, pressione

arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura corporea)

• Esame obiettivo generale• Esame obiettivo cardiaco (itto, toni, soffi e

rumori patologici)• Esame obiettivo toracico (espansione,

simmetria, murmure, ronchi, rantoli, zone di ipofonesi)

• Esame obiettivo addominale• Ulteriori parametri obiettivi (giugulari, zona

sacrale, zona malleolare, polsi periferici, circolazione venosa, cicatrici)

ECGECG

• Frequenza

• Ritmicità

• Larghezza del QRS

• Origine del ritmo cardiaco

• Caratteristiche della conduzione cardiaca

• Segni di ischemia miocardica

• Segni di altri condizioni patologiche

Esami di laboratorioEsami di laboratorio

• Funzione renale

• Markers miocardici

• Esame emocromocitometrico

• Funzione coagulativa

• Funzione epatica

• Altri esami: elettroliti, ormoni (BNP), markers infiammatori (CRP)

Esami non invasiviEsami non invasivi

• Radiografia standard

• Ecocardiogramma (transtoracico, transesofageo, da stress farmacologico)

• ECG da sforzo

• ECG dinamico secondo Holter (24 h)

• Scintigrafia miocardica (a riposo, da sforzo, da stress farmacologico)

• Angio TC

• Risonanza magnetica

Esami invasiviEsami invasivi

• Cateterismo cardiaco

• Coronarografia

• Ecografia intravascolare

• Angiografie

• Studio elettrofisiologico intracavitario

Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologico

• Farmaci anti-aggreganti

• Farmaci anti-coagulanti

• Farmaci anti-ischemici

• Farmaci anti-aritmici

• Farmaci anti-ipertensivi

• Farmaci ipolipemizzanti

Trattamento non-farmacologicoTrattamento non-farmacologico

• Trattamenti riabilitativi

• Angioplastica percutanea transluminale

• Ablazione endocavitaria

• Device impiantabili

• Chirurgia

Il dolore toracico: Il dolore toracico: esempio #1

Una donna di 73 anni si presenta in Pronto Soccorso per dolore retrosternale

oppressivo, irradiato alla mandibola e alla spalla sinistra, discontinuo, a riposo e per

sforzi lievi, insorto da circa 3 giorni

Chi dovremmo inviare a procedure Chi dovremmo inviare a procedure diagnostiche o terapeutiche invasive?diagnostiche o terapeutiche invasive?


2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG


7. Test di imaging non invasivi

8. Esami diagnostici invasivi



L’approccio clinico al dolore toracicoL’approccio clinico al dolore toracico

EpicrisiEpicrisi

Sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST

Teaching points

chi dovremmo inviare ad un approccio invasivo più precoce?


Una uomo di 64 anni, noto per pregresso intervento di bypass aorto-coronarico, si

presenta in ambulatorio per dolore toracico oppressivo quando fa 1 rampa e 1/2 di scale


2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG







EpicrisiEpicrisi

Angina cronica stabile

Teaching points

• differenza tra interventi diretti a migliorare sopravvivenza vs qualità della vita;

• distinzione tra diagnosi e stratificazione del rischio; • importanza di individualizzare il trattamento indirizzando a esami

o trattamenti solo i pazienti che ne possano beneficiare


Una donna di 56 anni, in fase precoce post-menopausale, si presenta in ambulatorio per

dolore toracico gravativo da circa 6 mesi, che peggiora con la respirazione e compare per sforzi minimi e talvolta a riposo, e che

migliora dopo assunzione di FANS


2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG







EpicrisiEpicrisi

Precordialgie atipiche in assenza di segni obiettivi di ischemia miocardica

Teaching points

• importanza della stratificazione prognostica ogni volta che gli strumenti diagnostici non conducono ad una diagnosi di certezza;

• differenza tra diagnosi di certezza e di esclusione


Un uomo molto magro e alto, di 45 anni, con ipertensione arteriosa scarsamente controllata,

chiama la guardia medica per comparsa da un’ora di dolore toracico retrosternale irradiato alla

schiena, trafittivo, associato a ipostenia del braccio sinistro e affanno

Le apparenze ingannanoLe apparenze ingannano


2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG







EpicrisiEpicrisi

Dissezione acuta dell’aorta ascendente

Teaching points

• necessità di high index of suspicion; • utilità di gestione multidisciplinare con

cardiologo, radiologo, chirurgo toraco-vascolare


Un uomo di 68 anni, noto per resezione parziale del colon per carcinoma 6 mesi fa, si presenta in ambulatorio per la comparsa da ieri notte di affanno, debolezza, e dolore

trafittivo all’emitorace di destra; riferisce inoltre dolore al polpaccio sinistro


2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG







EpicrisiEpicrisi

Embolia polmonare submassiva

Teaching points

• adattamento delle strategie diagnostiche alle risorse locali disponibili;

• problema della comune presenza di comorbidità e fattori di rischio che comportano aumento probabilità di trombosi ma anche di sanguinamento iatrogeno


Una donna di 37 anni, si presenta in Pronto Soccorso per la comparsa da circa 48 ore di febbre alta, dolore toracico puntorio che si

modifica con la posizione ed il respiro, affanno e marcata debolezza,

quest’ultimi ingravescenti


2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG







EpicrisiEpicrisi

Pericardite acuta con tamponamento pericardico

Teaching points

• utilità di integrare esame obiettivo con diagnostica non-invasiva (radiografia torace, ecocardiogramma transtoracico)


Un militare di 28 anni, alto e magro, si presenta dal proprio ufficiale medico per la comparsa, dopo sforzo intenso, di

dolore all’emitorace sinistro e alla spalla sinistra, che non si modifica con i movimenti della spalla bensì con il respiro. Durante l’attesa per essere visitato, il militare riferisce via

via affanno ingravescente fino a lamentare lipotimia


2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG







EpicrisiEpicrisi

Pneumotorace iperteso

Teaching points

• valutazione in tempi successivi del paziente per poter riconoscere un’evoluzione peggiorativa della condizione clinica e trattare tempestivamente ciò che comporta pericolo di vita


Una donna di 82 anni, senza fattori di rischio cardiovascolari noti, si presenta in ambulatorio per dolore oppressivo retrosternale da sforzi di media

intensità, comparso circa 6 mesi prima, e progressivamente peggiorato. Riferisce inoltre di essere svenuta salendo le scale con le

borse della spesa 3 giorni fa


2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG







EpicrisiEpicrisi

Stenosi aortica severa sintomatica per angina e sincope

Teaching points

• importanza dell’esame obiettivo e dei fattori di rischio (età);

• importanza degli esami non-invasivi a costo relativamente limitato (ecocardiografia)


Una donna di 23 anni, si presenta in Pronto Soccorso per la comparsa da circa 6 giorni di febbre alta (fino a 40°) associata a dolenzia nell’emitorace sinistro inizialmente trattata

domiciliarmente, ma complicata nelle ultime 12 da vertigini, affanno a riposo, e

gonfiore alle caviglie


2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG







EpicrisiEpicrisi

Miocardite subacuta

Teaching points

• stratificazione prognostica nel paziente con insufficienza ventricolare sinistra, anche sulla base del solo esame clinico (classe NYHA, edemi, turgore giugulare o epatico, terzo tono);

• possibili strategie terapeutiche (es. trapianto)


Un uomo di 29 anni si presenta in Pronto Soccorso per la comparsa da circa 6 ore di

dolore toracico oppressivo, comparso al ritorno dalla discoteca, complicato mentre

scendeva dalla macchina da caduta a terra e trauma cranico


2. Triage iniziale

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. ECG







EpicrisiEpicrisi

Trombosi coronarica e vasospasmo da verosimile abuso di cocaina, complicata da tachicardia ventricolare

Teaching points

• importanza dei fattori di rischio (età) e di un’anamnesi attenta e incisiva;

• attenzione a possibili controindicazioni dei farmaci nelle varie sindromi coronariche (ad es. betabloccante benefico nell’aterosclerotico ma dannoso nel cocainomane)

Domande?Domande?

Take home messagesTake home messages

• L’approccio clinico al paziente segue un percorso sistematico

• La sistematicità dipende dalle condizioni di stabilità del paziente

• Nel processo diagnostico e di stratificazione prognostica, si va dalle diagnosi più probabili a quelle meno probabili, dalle più gravi alle più benigne

• L’atteggiamento terapeutico deve contemperare benefici in termini di qualità della vita, sopravvivenza, riduzione costi e, non ultimo, soddisfazione del paziente

Take home messagesTake home messages

For further slides on these topics please feel free to visit the metcardio.org website:

http://www.metcardio.org/slides.html









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