Giuseppe Ruffolo

Giuseppe Ruffolo

IL TRATTAMENTO DELL’ INFEZIONE DA

HELICOBACTER PYLORI

MAASTRICHT IV/FLORENCE

CONSENSUS REPORT 2012

WORKSHOP 1

STRATEGIA TESTA E TRATTA

Una strategia testa e tratta è appropriata per una dispepsia non investigata in una popolazione dove la prevalenza di H pylori è alta (< o = 20%). Questo approccio è soggetto a considerazioni locali di tipo costo – beneficio e non è applicabile a pazienti con sintomi di allarme, o a pazienti più anziani che dovrebbero essere valutati in accordo con il rischio di cancro.

Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: B

Enunciato 1: STRATEGIA TESTA E TRATTA


I principali test che possono essere usati per la strategia testa e tratta sono L’ Urea Breath Test e i test degli antigeni monoclonali nelle feci. Possono anche essere usati alcuni test sierologici validati.

Enunciato 2: STRATEGIA TESTA E TRATTA

La eradicazione di HP produce miglioramento a lungo termine della dispepsia in uno su 12 pazienti con H pylori e dispepsia funzionale; questo rappresenta il miglior trattamento.

H. PYLORI E DISPEPSIA ACIDA E FUNZIONALE

Enunciato 3:

Livello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

H pylori può incrementare o ridurre la secrezione acida a seconda della distribuzione nello stomaco del processo infiammatorio.

H. PYLORI E DISPEPSIA ACIDA E FUNZIONALE

Enunciato 4:

Livello di Evidenza: 2 b Grado della Raccomandazione: B

In media, essere portatore di H. Pylori non ha effetti sulla severità dei sintomi, la loro ricorrenza e l’efficacia del trattamento nel reflusso gastroesofageo. L’eradicazione non peggiora una malattia da reflusso gastroesofageo pre-esistente, né diminuisce l’efficacia del trattamento.

H. PYLORI E REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Enunciato 5:


Studi epidemiologici mostrano una associazione negativa tra la prevalenza di H. Pylori e la severità della malattia da reflusso gastroesofageo e l’incidenza di adenocarcinoma esofageo.

H. PYLORI E REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Enunciato 6:


L’infezione da H. Pylori è associata con aumentato rischio di ulcere gastroduodenali complicate e no in utilizzatori di aspirina a basse dosi e FANS.

H. PYLORI , ASPIRINA E FANS

Enunciato 7:

Livello di Evidenza: 2 a Grado della Raccomandazione: BL’eradicazione riduce il rischio di ulcere gastroduodenali complicate e non complicate associate con uso di aspirina a basse dosi o FANS.

Livello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A

L’eradicazione di H. Pylori è di beneficio prima dell’inizio di trattamento con FANS. E’ d’obbligo nei pazienti con storia di ulcera peptica.

H. PYLORI , ASPIRINA E FANS

Enunciato 8:

Livello di Evidenza: 1 bGrado della Raccomandazione: AComunque, L’eradicazione di H. Pylori da sola non riduce l’incidenza di ulcere gastroduodenali nei pazienti già in trattamento a lungo termine con FANS. Questi pazienti necessitano sia del trattamento eradicante che di continuare terapia con IPP. Livello di Evidenza: 1 bGrado della Raccomandazione: A

I test per H. Pylori dovrebbero essere eseguiti in pazienti che utilizzano aspirina con una storia di ulcera gastroduodenale. L’incidenza a lungo termine di ulcera peptica sanguinante è bassa nei pazienti eradicati anche in assenza di trattamento gastroprotettivo.

H. PYLORI, ASPIRINA E FANS

Enunciato 9:

Livello di Evidenza: 2 bGrado della Raccomandazione: B

Il trattamento a lungo termine con IPP nei pazienti H. Pylori positivi è associato con lo sviluppo di una gastrite predominante nel corpo gastrico. Questo accelera il processo di perdita di ghiandole specializzate, conducendo alla gastrite atrofica.

H. PYLORI E INIBITORI DI POMPA P.

Enunciato 10 a:

Livello di Evidenza: 1 cGrado della Raccomandazione: A

L’eradicazione di H. Pylori nei pazienti che assumono IPP a lungo termine favorisce la guarigione della gastrite e previene la progressione verso la gastrite atrofica. Non ci sono comunque evidenze che questo riduca il rischio di cancro gastrico.

H. PYLORI E INIBITORI DI POMPA P.

Enunciato 10 b:

Livello di Evidenza: 1 bGrado della Raccomandazione: A

Esistono evidenze che dopo l’eradicazione di H. Pylori, la funzione del corpo gastrico può migliorare. Comunque, se questo sia associato con la regressione della gastrite atrofica rimane dubbio.

H. PYLORI E METAPLASIA INTESTINALE

Enunciato 11 a:

Livello di Evidenza: 2 aGrado della Raccomandazione: B

Non ci sono evidenze che l’eradicazione di H. Pylori possa condurre alla regressione della metaplasia intestinale.

H. PYLORI E METAPLASIA INTESTINALE

Enunciato 11 b:


L’eradicazione di H. Pylori è il trattamento di prima linea per il Linfoma gastrico della zona marginale di basso grado (MALT).

H. PYLORI E LINFOMA (MALT)ASSOCIATO ALLA MUCOSA GASTRICA

Enunciato 12:

Livello di Evidenza: 1 aGrado della Raccomandazione: A

Esistono evidenze che legano H. Pylori all’eziologia di altrimenti non spiegate anemie da carenza di ferro, Porpore trombocitopeniche idiopatiche e deficit di vitamina B12. In queste malattie H. Pylori dovrebbe essere cercato ed eradicato.

H. PYLORI E MALATTIE EXTRAGASTRICHE

Enunciato 13:

Anemia da carenza di ferroLivello di Evidenza: 1 a Grado della Raccomandazione: A

Porpora trombocitopenia IdiopaticaLivello di Evidenza: 1 b Grado della Raccomandazione: A

Deficit di vitamina B12 Livello di Evidenza: 3 b Grado della Raccomandazione: B

Le evidenze disponibili non mostrano associazioni causali evidenti tra H Pylori e altri disturbi extragastrici, incluso disturbi cardiovascolari e neurologici.


Enunciato 13:

Le evidenze disponibili non mostrano chiari effetti di H pylori nei confronti dei seguenti disturbi e nemmeno che la eradicazione le causi o le peggiori. Sono necessari ulteriori studi.

•Asma e atopia

•Obesità e malattie correlate


Enunciato 14:

Nei pazienti H Pylori positivi, il trattamento eradicante migliora la biodisponibilità di Tiroxina e l-dopa.


Enunciato 15:


WORKSHOP 2

GESTIONE DELLA INFEZIONE DA

H. PYLORI

L’accuratezza diagnostica del test antigenico nelle feci è equivalente all’Urea Breath Test (UBT) se è utilizzato un test monoclonale di laboratorio validato.

TESTS DIAGNOSTICI NON INVASIVI

Enunciato 1:


I tests sierologici non sono tutti equivalenti. Poiché esiste variabilità nell’accuratezza di differenti test commerciali, dovrebbero essere usati soltanto test sierologici IgG validati.


Enunciato 2:


Un test sierologico IgG può essere usato nel setting di recente uso di antimicrobici* e di farmaci antisecretivi, o di ulcera sanguinante, atrofia e neoplasie gastriche maligne. * Opinione di Esperti (5 D)


Enunciato 3:


Nei pazienti trattati con IPP: se possibile, gli IPP andrebbero sospesi per 2 settimane prima di eseguire test istologici, culture, test rapidi all’urea, UBT o antigeni fecali.


Enunciato 4:


(2) Se non è possibile, possono essere usati test sierologici IgG validati. Livello di Evidenza: 2 bGrado della Raccomandazione: B

(1) E’ importante eseguire colture e test standard di sensibilità agli antibiotici in una regione o popolazione ad alta resistenza alla claritromicina prima di prescrivere il trattamento di prima linea se deve essere presa in considerazione la triplice terapia che include la claritromicina. Ancora di più, colture e test standard di sensibilità agli antibiotici dovrebbero essere presi in considerazione in tutte le regioni prima della seconda linea di trattamento se l’endoscopia è stata eseguita per altra ragione e generalmente quando la seconda linea ha fallito.

STRATEGIA BASATA SULL’ENDOSCOPIA

Enunciato 5:

Livello di Evidenza: 5Grado della Raccomandazione: D

(2) Se test standard di suscettibilità non sono possibili, possono essere usati test molecolari per indagare H Pylori e resistenza alla claritromicina e/o fluorchinolonici direttamente sulle biopsie gastriche.


Enunciato 5:


(1) Se H Pylori è coltivato da prelievi di biopsie gastriche, i test di suscettibilità agli antibiotico dovrebbero comprendere metronidazolo.


Enunciato 6:


La triplice terapia contenente IPP e claritromicina senza esecuzione di test di suscettibilità dovrebbe essere abbandonata quando il livello di resistenza alla claritromicina nella regione è più del 15-20%.


Enunciato 7:


In aree a bassa resistenza alla claritromicina, trattamenti contenenti claritromicina sono raccomandati per la prima linea di terapia empirica. La quadruplice terapia che comprende bismuto è anche un’alternativa.

Regioni A Bassa Resistenza Alla Claritromicina

Prima linea di trattamento

Enunciato 8:


L’uso di alte dosi (2 volte al dì) di IPP aumenta l’efficacia della triplice terapia.



Enunciato 9:


Allungare la durata del trattamento della triplice terapia contenente claritromicina da 7 a 10-14 giorni migliora la probabilità di eradicazione del 5% e può essere preso in considerazione.



Enunciato 10:


Il regime con IPP-claritromicina-metronidazolo (PCM) è equivalente a quello con IPP-claritromicina-amoxicillina (PCA).



Enunciato 11:


Certi probiotici e prebiotici mostrano risultati promettenti come terapie adiuvanti che riducono gli effetti collaterali.



Enunciato 12:


Le terapie contenenti IPP e claritromicina non necessitano di adattamenti a fattori legati al paziente eccetto che per le dosi.



Enunciato 13:


(1) Dopo il fallimento di una terapia con IPP e claritromicina, è raccomandata sia una quadruplice con bismuto sia una triplice con levofloxacina.


Seconda linea di trattamento

Enunciato 14:


(2) Dovrebbero essere valutate le possibilità di incremento della resistenza alla levofloxacina.Livello di Evidenza: 2 bGrado della Raccomandazione: B

Dopo il fallimento del trattamento di seconda linea, la terapia dovrebbe essere guidata dai test di suscettibilità agli antimicrobici quando possibile.


Terza linea di trattamento

Enunciato 15:

Livello di Evidenza: 4Grado della Raccomandazione: A

In aree ad alto tasso di resistenza alla claritromicina, quadruplici terapie con bismuto sono raccomandate per il trattamento empirico di prima linea. Se questo regime non è disponibile, allora sono raccomandati un trattamento sequenziale o una quadruplice senza bismuto.

Regioni ad alta Resistenza Alla Claritromicina


Enunciato 16:


(1) In aree ad alto tasso di resistenza alla claritromicina dopo il fallimento di una quadruplice con bismuto, è raccomandata una triplice con levofloxacina.


Seconda linea di trattamento

Enunciato 17:

Livello di Evidenza: 5Grado della Raccomandazione: D(2) Dovrebbero essere valutate le possibilità di incremento della resistenza alla levofloxacina.Livello di Evidenza: 2 bGrado della Raccomandazione: B

Dopo il fallimento del trattamento di seconda linea, la terapia dovrebbe essere guidata dai test di suscettibilità agli antimicrobici quando possibile.


Terza linea di trattamento

Enunciato 18:


In pazienti con allergia alla penicillina, nelle aree a bassa resistenza alla claritromicina, per una prima linea di trattamento, può essere prescritta una combinazione di IPP-claritromicina-metronidazolo mentre in aree ad alta resistenza dovrebbe essere preferita una quadruplice con bismuto. Come regime aggiuntivo, in aree a bassa resistenza al fluorchinolone, una triplice con IPP-claritromicina-levofloxacina rappresenta una seconda linea alternativa in presenza di allergia alla penicillina.

PAZIENTI ALLERGICI ALLA PENICILLINA

Enunciato 19:

Livello di Evidenza: 2 c Grado della Raccomandazione: B

Sia l’Urea Breath Test (UBT) che un test monoclonale sulle feci validato sono entrambi raccomandati come test non invasivi per determinare il successo della eradicazione. Non esiste nessun ruolo utile per la sierologia.

FOLLOW UP DOPO IL TRATTAMENTO DELL’INFEZIONE DA H PYLORI

Enunciato 20:


Questi test per valutare il successo della eradicazione dovrebbero essere eseguiti non prima di 4 settimane dal termine del trattamento.


Enunciato 21:


Nell’ulcera duodenale non complicata non è raccomandato prolungare l’inibizione della produzione acida con IPP dopo il trattamento eradicante.


Enunciato 22:


(2) Nelle ulcere gastriche e nelle duodenali complicate il trattamento prolungato con IPP è raccomandato.


Il trattamento eradicante per H pylori dovrebbe essere iniziato alla reintroduzione dell’alimentazione orale nel caso di ulcera sanguinante.


Enunciato 23:


Tabella 2. SOMMARIO: STRATEGIE DI TRATTAMENTOEnunciato

Livello di evidenza Grado della raccomandazione

La triplice terapia contenente IPP e claritromicina senza esecuzione di test di suscettibilità dovrebbe essere abbandonata quando il livello di resistenza alla claritromicina nella regione è più del 15-20%.

5 D

In aree a bassa resistenza alla claritromicina, trattamenti contenenti claritromicina sono raccomandati per la prima linea di terapia empirica. La quadruplice terapia che comprende bismuto è anche un’alternativa.

1 a A

In aree ad alto tasso di resistenza alla claritromicina, quadruplici terapie con bismuto sono raccomandate per il trattamento empirico di prima linea. Se questo regime non è disponibile, allora sono raccomandati un trattamento sequenziale o una quadruplice senza bismuto.

1 a A



L’uso di alte dosi (2 volte al dì) di IPP aumenta l’efficacia della triplice terapia. 1 b AAllungare la durata del trattamento della triplice terapia contenente claritromicina da 10-14 giorni migliora la probabilità di eradicazione del 5% e può essere preso in considerazione.

1 a A

Il regime con IPP-claritromicina-metronidazolo (PCM) è equivalente a quello con IPP-claritromicina-amoxicillina (PCA).

1 a ACerti probiotici e prebiotici mostrano risultati promettenti come terapie adiuvanti che riducono gli effetti collaterali.

5 DLe terapie contenenti IPP e claritromicina non necessitano di adattamenti a fattori legati al paziente eccetto che per le dosi.

5 D



Dopo il fallimento di una terapia con IPP e claritromicina, è raccomandata sia una quadruplice con bismuto sia una triplice con levofloxacina.

1 a A

Dovrebbero essere tenute presenti le possibilità di incremento della resistenza alla levofloxacina. 2 b BDopo il fallimento del trattamento di seconda linea, la terapia dovrebbe essere guidata dai test di suscettibilità agli antimicrobici quando possibile.

4 ASia l’Urea Breath Test (UBT) che un test monoclonali sulle feci validato sono entrambi raccomandati come test non invasivi per determinare il successo della eradicazione. Non esiste nessun ruolo utile per la sierologia.

1 a A

Tabella 3. TRATTAMENTO DELL’ULCERA PEPTICA HP POSITIVA

Enunciato Livello di evidenza Grado della raccomandazione

Nell’ulcera duodenale non complicata non è raccomandato prolungare l’inibizione della produzione acida con IPP dopo il trattamento eradicante.

1 a A

Nelle ulcere gastriche e nelle duodenali complicate il trattamento prolungato con IPP è raccomandato. 1 b A

Il trattamento eradicante per H pylori dovrebbe essere iniziato alla reintroduzione dell’alimentazione orale nel caso di ulcera sanguinante.

1 a A

WORKSHOP 3

PREVENZIONE DEL CANCRO GASTRICO

E ALTRE COMPLICAZIONI

L’infezione da H Pylori è il più importante fattore di rischio per il cancro dello stomaco. La sua eliminazione è perciò la più promettente strategia per ridurre l’incidenza del cancro dello stomaco.

Enunciato 1:


Ci sono forti evidenze che l’infezione da H Pylori eserciti effetti mutageni diretti nei modelli animali e nelle linee cellulari.

Enunciato 2:

Livello di Evidenza: non quantificabileGrado della Raccomandazione: C

Il rischio dello sviluppo di cancro gastrico è influenzato da fattori di virulenza batterica, ma non sono raccomandati specifici marcatori di virulenza batterica nella pratica clinica.

Enunciato 3:


Il rischio di cancro gastrico è influenzato da fattori genetici relativi all’ospite ma nella pratica clinica nessun marcatore specifico può essere raccomandato al momento per lo studio genetico.

Enunciato 4:


L’influenza dei fattori ambientali è subordinato all’effetto dell’infezione da H Pylori.

Enunciato 5:


Cambiamenti istopatologici a livello morfologico indicano che:1.Il cancro gastrico è raro in assenza di gastrite cronica attiva2.L’estensione e la gravità della gastrite, insieme con atrofia e metaplasia intestinale sono positivamente associate con il cancro.

Enunciato 6:


Meccanismi a livello funzionale indicano:

1.La gastrite atrofica del corpo causa ipocloridria2.L’ipocloridria consente la sovracrescita di organismi non H Pylori che sono in grado di produrre metaboliti con potenziale carcinogenetico.

Enunciato 7:

Livello di Evidenza: 2 c Grado della Raccomandazione: A

L’eradicazione di H Pylori abolisce la risposta infiammatoria e rallenta o arresta la progressione dell’atrofia. In alcuni casi può far regredire l’atrofia.

Enunciato 8:


Ci sono forti evidenze che l’eradicazione di H Pylori riduca il rischio di sviluppo di cancro gastrico.

Enunciato 9:


Il rischio di cancro gastrico può essere ridotto più efficacemente utilizzando il trattamento eradicante prima che si sviluppino condizioni preneoplastiche.

Enunciato 10:


La prevenzione del cancro gastrico basata sulla eradicazione di H Pylori è una strategia con profilo costo beneficio positivo in certe comunità con alto rischio di cancro gastrico.

Enunciato 11:

Livello di Evidenza: 3 Grado della Raccomandazione: B

L’eradicazione di H Pylori offre vantaggi aggiuntivi sia di tipo clinico che finanziario rispetto alla prevenzione del cancro gastrico.

Enunciato 12:

Livello di Evidenza: varia con la malattia (da 1a a 4) Grado della Raccomandazione: A

Una strategia di screening e trattamento eradicante di H Pylori dovrebbe essere valutata nelle comunità con un significativo carico di cancro dello stomaco.

Enunciato 13:


Test sierologici validati per H Pylori e marcatori di atrofia (ie, pepsinogeni) sono i migliori test non invasivi disponibili per identificare soggetti ad alto rischio di cancro gastrico.

Enunciato 14:


La stratificazione del rischio dei pazienti con condizioni gastriche premaligne è utile e dovrebbe essere basata sulla severità e distribuzione delle lesioni.

Enunciato 15:


L’eradicazione di H Pylori per prevenire il cancro gastrico dovrebbe essere presa in considerazione nei casi seguenti:

•Familiari di primo grado di pazienti con una diagnosi di cancro gastrico;•Pazienti con precedente diagnosi di cancro gastrico trattato in endoscopia o con resezione gastrica subtotale;•Pazienti con una gastrite a rischio: pan gastrite severa, gastrite predominante nel corpo, severa atrofia;•Pazienti con inibizione acida gastrica cronica per più di 1 anno;•Pazienti con forti fattori di rischio ambientali per cancro gastrico ( forti fumatori; alta esposizione a polveri, carbone, quarzo, cemento e/o lavori in miniera.•Pazienti positivi per H Pylori con angoscia di cancro gastrico

Enunciato 16:

Livello di Evidenza: 1 a fino a 4 Grado della Raccomandazione: A

L’eradicazione di H Pylori per la prevenzione del cancro gastrico dovrebbe essere considerata in popolazioni ad alto rischio.

Enunciato 17:


I fattori che devono essere considerati per le strategie di prevenzione includono:

• L’incidenza del cancro gastrico nella comunità considerata• Tassi di incidenza del cancro gastrico probabili se l’intervento non è impiegato;• La disponibilità di attrezzature a livello di cure primarie e altri supporti logistici;• La probabile compliance della popolazione scelta;• La disponibilità di finanziamento• La possibilità di riesecuzione dei test e di trattamento in caso di fallimento dell’eradicazione;

Enunciato 18:

Livello di Evidenza: non quantificabileGrado della Raccomandazione: A

La combinazione di antibiotici dovrebbe essere scelta secondo i locali livelli di antibiotico resistenza di H pylori.

Enunciato 19:


La vaccinazione sarebbe la migliore opzione per eliminare l’infezione da H Pylori nella popolazione. Dovrebbe essere fatto un maggiore sforzo per sviluppare un vaccino.

Enunciato 20:


A. Condizioni preneoplastiche ad alto rischio richiedono un follow up endoscopico.

B. Sono necessari ulteriori studi prospettici per determinare la corretta cronologia degli esami di follow up.

Enunciato 21:


Tabella 4 HELICOBACTER PYLORI E CANCRO GASTRICO

ENUNCIATI CHIAVE PER LE STRATEGIE DI PREVENZIONE

EnunciatoLivello di evidenza Grado della raccomandazione

L’infezione da H Pylori è il più importante fattore di rischio per il cancro dello stomaco. La sua eliminazione è perciò la più promettente strategia per ridurre l’incidenza del cancro dello stomaco.

1 a A

L’influenza dei fattori ambientali è subordinato all’effetto dell’infezione da H Pylori. 1 a AL’eradicazione di H Pylori abolisce la risposta infiammatoria e rallenta o arresta la progressione dell’atrofia. In alcuni casi può far regredire l’atrofia.

1 a A

Ci sono forti evidenze che l’eradicazione di H Pylori riduca il rischio di sviluppo di cancro gastrico. 1 c AIl rischio di cancro gastrico può essere ridotto più efficacemente utilizzando il trattamento eradicante prima che si sviluppino condizioni preneoplastiche.

1 a A


ENUNCIATI CHIAVE PER LE STRATEGIE DI PREVENZIONEEnunciato


La prevenzione del cancro gastrico basata sulla eradicazione di H Pylori è una strategia con profilo costo beneficio positivo in certe comunità con alto rischio di cancro gastrico.

3 B

L’eradicazione di H Pylori offre vantaggi aggiuntivi sia di tipo clinico che finanziario rispetto alla prevenzione del cancro gastrico.

1a– 4 varia con malattia

A

Una strategia di screening e trattamento eradicante di H Pylori dovrebbe essere valutata nelle comunità con un significativo carico di cancro dello stomaco.

2 c ATest sierologici validati per H Pylori e marcatori di atrofia (ie, pepsinogeni) sono i migliori test non invasivi disponibili per identificare soggetti ad alto rischio di cancro gastrico.

1 a B


ENUNCIATI CHIAVE PER LE STRATEGIE DI PREVENZIONEEnunciato


L’eradicazione di H Pylori per la prevenzione del cancro gastrico dovrebbe essere considerata in popolazioni ad alto rischio.

1 c ACondizioni preneoplastiche ad alto rischio richiedono un follow up endoscopico. Sono necessari ulteriori studi prospettici per determinare la corretta cronologia degli esami di follow up.

2 c A

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