GLGLÁÁNDULAS NDULAS SUPRARRENALESSUPRARRENALES

Dra. Mariana LopezEndocrinóloga

Anatomía

HIGADO

RD RI

AOVC

ALDOSTERONA

50-150μg / día

CORTISOL

10-20 mg / día

S-DHEA

10-16 mg / día

ADRENALINA

NORADRENALINA

RENINA

ANGIOTENSINA

CRH-ACTH

RITMO-ESTRÉS

ACTH?

CASH

CÁPSULA

GLOMERULOSA

FASCICULATA

RETICULARIS

MEDULA

C

O

R

T

E

Z

A

Histo_Fisiología

COLESTEROL

PREGNENOLONA

PROGESTERONA

DESOXICORTICOSTERONA

CORTICOSTERONA

18-OH-CORTICOSTERONA

ALDOSTERONA

17OH-PREGNENOLONA

17OH-PROGESTERONA

11 DESOXICORTISOL

CORTISOL

DHEA

ANDROSTENODIONA

O

CH3

HOO=C

HC=O CH2OH

O

CH3

HOC=O CH2OH

CH3OH

O

CH3

CH3O

CYP11A1 desmolasa

HSD3B 3βOHSdehidrogenasa

CPY21 21 hidroxilasa

CPY11B2 11β hidroxilasa

CPY11B2 18 hidroxilasa

CPY11B2 18 oxidasa

GLOMERULOSA FASCICULATA RETICULARIS

CYP17 17α hidroxilasa CYP17 17 liasa

CPY11B1 11β hidroxilasa

OH

ESTEROIDOGÉNESISESTEROIDOGÉNESIS

TESTOSTERONA

HIPOTALAMOCRH

HIPOFISISACTH

CORTEZASUPRARENALCORTISOL

RitmoNictemeral

Estrés

Regulación de la producción de glucocorticoides

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

HORA

ACTH

pg/m

l

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

RITMO CIRCADIANORITMO CIRCADIANO

0

5

10

15

20

25

30

HORA

Cortisol

μg/d

l

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Insuficiencia adrenal Insuficiencia adrenal primariaprimariaDefinición:es un proceso patológico de la corteza

adrenal caracterizado por insuficiente producción de glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos adrenales.

Su prevalencia en la población general es baja, de 30 a 60 casos por millón/hab

IsIs thethe PrevalencePrevalence ofof AddisonAddison´́ss DiseaseDisease UnderestimatedUnderestimated? ? LauretiLaureti S y col. S y col. JCEM 1999.JCEM 1999.VolVol 84, 84, NN°°55 , , ppáágg 1759. (1759. (LettersLetters toto thethe editor)editor)

• ETIOLOGIA:En el siglo pasado la causa más frecuente era la

tuberculosis, actualmente la mayoría de los casos presentan etiología autoinmune.

Se la puede dividir en tres categorías:

I. Disgenesia adrenal

II. Destrucción adrenal

III. Falla en la esteroidogénesis

• ADRENALITIS AUTOINMUNE:-Aislada-Síndrome Poliglandular autoinmune tipo I-Sindrome Poliglandular autoinmune tipo II• ADRENALITIS INFECCIOSA:-TBC-Micosis: Histoplasmosis, Blastomicosis,Cocciodioidom.-SIDA: CMV, Micobacterium avis, Criptococcus.• METASTASIS:-Cáncer de pulmón, mama, estómago, colon, linfoma,

sarcoma de Kaposi.• INFARTO O HEMORRAGIA SUPRARRENAL

• DROGAS:-Ketoconazol, aminoglutetimida, metopirona,

mitotano.• OTRAS:• Adrenoleucodistrofia.• Adrenoleucomieloneuropatía.• Hipoplasia adrenal congénita.• Hiperplasia suprarrenal congénita.-Deficiencia del metabolismo del colesterol:

abetalipoproteinemia.

Adrenalitis autoinmuneProceso destructivo de la corteza adrenal.Debe ser mayor al 90% para que se manifieste

clínicamente. Puede permanecer en forma subclínica por un largo período de tiempo.

Están implicados en su patogenia mecanismos celulares y humorales además de los genéticos

•Los acs. reaccionan contra enzimas responsables de la esteroidogénesis, o sobre la corteza adrenal. Son detectados en un 60-75% de los pacientes. El 50% de los pacientes con IAA tiene una o más endocrinopatías autoinmune asociada.

El desarrollo de la insuficiencia suprarrenal se puede dividir en 4 estadios:

Estadio 1 ARP

o ALDOSTERONA normal

Estadio2Falla en la respuesta del cortisol sérico tras el estímulo con ACTH sintético.

Estadio 3 ACTH

CORTISOL NORMAL BAJO

Estadio 4 CORTISOL

Historia natural de la Historia natural de la enfenf. de Addison. de Addison

Manifestaciones de la insuficiencia Manifestaciones de la insuficiencia adrenal primariaadrenal primaria

• CRONICA- debilidad generalizada-dolor abdominal- anorexia - nauseas - vómitos- pérdida de peso- Sme confusíonal- hipotensión ortostática- deshidratación- hiperpigmentación x aumento de MSH- vitiligo- lab: hipoglucemia, ↓Na, ↑K, anemia, ↓PMN, ↑Eo

• DIAGNÓSTICO:

“El diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal primaria depende en gran medida del grado de sospecha clínica,sobre todo cuando el cuadro no es florido o se halla en sus inicios...”

Gómez R.Insuficiencia Suprarrenal,Separata Montpellier 2001,pág 17

DiagnDiagnóósticostico• Cortisol bajo (< 5 µg/dl)• ACTH elevada (>400 pg/ml)• Test de ACTH • Actividad de renina plasmática/

aldosterona• Buscar la causa

IMPORTANTE: Ante la sospecha clínica NO se debe esperar la confirmación bioquímica para iniciar tratamiento

El objetivo de los estudios de laboratorio consiste en:

1) Demostrar la secreción inapropiada (baja) de cortisol

2) Establecer su relación con los niveles de ACTH

3) Determinar la causa

-cortisol plasmático matinal < 3 μg/dl :DIAG- valores inferiores a 10 μg/dl son altamente

sugestivos . El enfoque ideal consiste en medir

simultáneamente los niveles plasmáticos matinales de cortisol y ACTH.

Resulta de utilidad la medición de CLU 24 hs, en insuficiencia severa los valores < 20 μg/día.

- La medición del CLU es indispensable para el seguimiento de los pacientes en tratamiento.

¿Cuándo es necesario un test de estímulo?

Manifestaciones clínicas o antecedentes sugestivos pero con estudios basales que arrojan datos no concluyentes.

Clásicamente se utiliza el test de ACTH EV, administrando 250 μg con medición del cortisol plasmático basal, a los 30 y 60 min posteriores al suministro.

El incremento de cortisol a 18-20 μg/dl o más es considerado como respuesta normal.

• Insuficiencia adrenal AGUDA

- deshidratación, hipotensión, shock- dolor abdominal (abdomen agudo)- fiebre- astenia y debilidad severa

Causas de Causas de insuficiencia adrenal agudainsuficiencia adrenal aguda

• Factores vasculares (sepsis por meningococo, coagulopatías, traumatismo)

• Metástasis• Drogas• Postquirúgico de Enfermedad de Cushing• Postadrenalectomía• Suspensión brusca de corticoterapia crónica• Stress en paciente con insuf. adrenal

inapropiadamente reemplazado

MANIFESTACIONES DE LA DEFICIENCIA DE ALDOSTERONA (IA 1aria)

INCAPACIDAD RETENCIÓN Na - HIPERKALEMIA

ACIDOSIS metabólica LEVE

HIPOVOLEMIA: Disminución del flujo renal: uremia

DEBILIDAD - SÍNCOPE POSTURAL – SHOCK

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

DEFICIT MINERALOCORTICOIDEO

DIFERENCIAS ENTRE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENALPRIMARIA Y SECUNDARIA

PRIMARIA SECUNDARIA

HIPERPIGMENTACIÓN Sí No

HIPOTENSIÓN Marcada FrecuenteHIPOGLUCEMIA Menos frecuente Más frecuenteHIPONATREMIA Común InfrecuenteHIPERKALEMIA Frecuente Muy RaraACTH Elevado DisminuidoRESPUESTA AL ACTH Ausente en cualquier

dosis y tipo de pruebaPresente con el test de estímulo prolongado

ALDOSTERONA Disminuida NormalRENINA Elevada NormalSINTOMAS GASTROINTESTINALES Comunes Muy raros

DIAGNÓSTICO LOCALIZACIÓN INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

CORTISOLBajo

Normal bajoBajo

Normal bajoBajo

Normal bajo

ACTH AltoBajo

Normal bajoBajo

Normal bajo

Test ACTH 250 μg EV no responde Puede responder

Puede responder

Test ACTH 1 μg EV No responde No responde No responde

Test ACTH Prolongado No responde Responde Responde

Test CRH- ACTH --------- No responde Responde

TratamientoTratamiento crónico

• Reemplazo glucocorticoideo

• Reemplazo mineralocorticoideo

• Pautas de stress

REEMPLAZO HORMONAL

Glucocorticoide sHidrocortisona = 12.5 mg/m2 sup. Corporal2/3 a la mañana 1/3 a la tarde

MineralocorticoidesFludrocortisona (9-α-fluorhidrocortisona) =

0.05 - 0.2 mg/d

CONTROLControl Hipotensión Postural - EdemaCLU 24 hs - Na - K -

Pautas de stress

•• IDENTIFICACIIDENTIFICACIÓÓNN• 1 Amp.100 mg HC para Aplicación Inmediata

•• ESTRESTRÉÉS MENORS MENOR(Fiebre, infección banal, diarrea)Dosis glucocorticoides × 2 o x 3

•• ESTRESTRÉÉS MAYORS MAYOR(Vómitos, trauma severo, quemaduras, abdomen agudo)100mg de hidrocortisona parenteral

Tratamiento de la insuficiencia Tratamiento de la insuficiencia adrenal agudaadrenal aguda

• Hidrocortisona 300 mg EV /24hs• Hidratación parenteral Dx y SF• Control hemodinámico• Detección y tratamiento de desencadenante

GUARDAR SUERO para cortisol y ACTH

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

GLUCOCORTICOIDES

Hidrocortisona = 12.5 mg/m2 sup. Corporal

NO Mineralocorticoides

Bibliografía

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• Bruno, O. Gómez, R. Insuficiencia adrenal. Raem 2009. Vol 46 no. 4• Up to date 2010. • Separata Montpellier: insuficiencia adrenal. Gómez, R.