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Gli obiettivi del modulo tre possono essere così riassunti:• Caratterizzare gli aspetti cardine per inquadrare la tosse, differenziandola tra acuta e cronica • Identificare le domande utili per condurre un colloquio orientato con il paziente • Individuare le situazioni in cui è opportuno il consulto del medico

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La tosse acuta è un tipico disturbo tipico della stagione fredda, dovuto, il più delle volte, a patologie infettive virali delle alte vie respiratorie. Nella stragrande maggioranza dei casi la tosse acuta è provocata dal comune raffreddore e viene scatenata attraverso un meccanismo di danno epiteliale. Tra le cause più frequenti di tosse acuta, oltre al comune raffreddore, si possono citare la sinusite batterica acuta, la rinite allergica o da inalazione di irritanti, la pertosse e le riacutizzazioni di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). In tutti questi casi, un corretto approccio anamnestico e clinico consente solitamente di giungere facilmente alla diagnosi, senza necessità di ricorrere a indagini di laboratorio o strumentali.

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La tosse secondaria a infezione virale di solito è autolimitata e richiede un trattamento prettamente sintomatico. Se l’origine virale vanifica qualsiasi approccio terapeutico di tipo eziologico, altre cause di tosse acuta, quali sinusite acuta batterica, rinite allergica e riacutizzazioni della BPCO, impongono invece un trattamento eziologico specifico.L’associazione di tosse acuta con condizioni più importanti, quali insufficienza cardiaca, polmonite, asma, aspirazione di un corpo estraneo o embolia polmonare, è accompagnata dalla presenza di altri sintomi e segni. In questi casi, il trattamento prevede la cura della patologia di base e ovviamente il consulto del medico.

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Malgrado la definizione già illustrata, il concetto di tosse cronica non è univoco nella letteratura scientifica. In alcune pubblicazioni, infatti, essa è definita sulla base di una durata superiore a 3 settimane, in altre a 8 settimane, mentre qualche autore, in riferimento alle patologie allergiche, parla di quadro sindromico, nel quale la tosse è l’epifenomeno di un corteo di squilibri fisiopatologici più articolati.In relazione a un’eziopatogenesi quanto mai eterogenea, la tosse cronica agli occhi del medico si configura come una sfida, sia per gli eventuali approfondimenti diagnostici che si rendono necessari nei casi più complessi sia per il suo impatto sulla qualità di vita.

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In una significativa percentuale di casi, la tosse cronica solleva alcune problematiche, riassunte in questa slide. Le principali sono: • l’inefficacia della somministrazione di sedativi o di altre terapie, soprattutto quando la tosse cronica si caratterizza come “idiopatica”; • l’eventuale associazione ad altri sintomi, come per esempio la dispnea; • l’accentuazione del riflesso della tosse e quindi della reattività agli stimoli e della stessa entità del disturbo, che tende ad automantenersi nel tempo; • le implicazioni sulle vie aeree, che con il passare del tempo vanno incontro a un fenomeno noto come “rimodellamento”.

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Il rimodellamento è un processo per cui le vie aeree vanno incontro a modificazioni strutturali indotte dal rilascio di mediatori flogistici. Come illustra questo schema, tale processo è determinato dalla concomitanza di tre fattori: l’ipersensibilità del riflesso della tosse, l’iperreattività delle vie respiratorie e l’infiammazione. Alla luce di queste considerazioni si può affermare che il rimodellamento è l’elemento caratterizzante alcune patologie, a partire dall’asma bronchiale, che è un’efficace sintesi della triade patogenetica poc’anzi menzionata.

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La tosse cronica può essere classificata nell’ambito delle tipologie riportate nella slide. La sindrome da ipersensibilità con tosse cronica comprende i pazienti con incremento del riflesso tussigeno che rientrano in una qualsiasi delle tre precedenti categorie. In conclusione, di fronte a un paziente che lamenta tosse cronica, è fondamentale innanzitutto la ricerca di possibili fattori favorenti o responsabili, a partire dal fumo di sigaretta, in secondo luogo identificare sintomi e/o patologie associati e infine valutare con particolare attenzione la strategia terapeutica, anche alla luce delle eventuali terapie già messe in atto.

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La prevalenza della tosse cronica che emerge dalle review pubblicate negli ultimi 40 anni varia tra il 9% e il 33%, in relazione all’associazione a fattori o patologie specifici quali fumo di sigaretta, asma, reflusso esofageo o inquinanti ambientali (PM10). Paradigmatica in tal senso è la “sindrome tussigena del World Trade Center”, descritta in gran parte degli individui esposti ai fumi tossici sprigionatisi con l’attentato alle Torri gemelle di New York nel 2001. Uno studio europeo segnalava una prevalenza del 30% di tosse notturna, del 10% di tosse produttiva e di analoga percentuale di tosse non produttiva. La possibilità di identificare l’eziologia è elevata: le stime riportano infatti percentuali di successo nell’ordine dell’88-100% dei pazienti, per quanto altre casistiche indichino una prevalenza di tosse cronica idiopatica variabile tra il 7% e il 46%. È tuttavia opportuno precisare che fino al 42% dei casi di tosse cronica può essere sostenuto da tre o più cause.

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Se si esclude il fumo di tabacco, che è una causa importante di tosse cronica, il gocciolamento retronasale, l’asma bronchiale e il reflusso gastroesofageo (GER) sono i fattori che causano circa il 90% dei casi e vengono pertanto definiti “triade patogenetica della tosse cronica”. Il gocciolamento retronasale (rinorrea posteriore) ha una prevalenza del 41-87%. Il meccanismo tussigeno in questa sindrome risiede, con ogni probabilità, nella ripetuta stimolazione meccanica delle vie afferenti che hanno i propri terminali periferici nell’ipofaringe. Talvolta il gocciolamento retronasale può essere clinicamente “silente”; pertanto l’assenza di tali sintomi non necessariamente esclude questa ipotesi diagnostica. L’asma è la seconda causa più frequente di tosse cronica ed è responsabile di questo sintomo in percentuali variabili dal 10% al 40%. Più recentemente sono state identificate alcune cause rare, ma pur sempre importanti, di tosse cronica: la sindrome di apnea nel sonno, l’ipertrofia tonsillare, infezioni da basidiomiceti e ipotiroidismo autoimmune.

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L’approccio alla tosse cronica deve prevedere in primo luogo la raccolta anamnestica, al fine di stabilire i seguenti elementi: • il carattere della tosse e la sua eventuale variazione nel corso del tempo; • la presenza o no di espettorato: va osservato che non sempre la differenziazione tra tosse stizzosa e grassa può essere utile per risalire alla causa della tosse; • l’ora, diurna o notturna. e l’eventuale posizione di insorgenza, supina o in piedi; • l’impatto sulla qualità di vita.

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Alcune malattie possono portare a ipersensibilità del riflesso della tosse, mentre altre, come le affezioni del sistema nervoso, sono accompagnate a iposensibilità del medesimo riflesso. Per ipersensibilità del riflesso della tosse si intende una condizione in cui è più facile scatenare la tosse. Nei soggetti con ipersensibilità del riflesso della tosse, alcuni fattori ambientali sono più efficaci nello scatenare la tosse. È il caso delle infezioni virali delle alte vie aeree, in cui anche se la tosse non è un sintomo caratteristico, è facilmente indotta da stimoli tussigeni come l’inalazione di aria fredda o l’attività fisica. In pratica il bambino che ha un comune raffreddore tossisce più facilmente.Il medesimo fenomeno avviene nella rinite allergica. I soggetti affetti da rinite allergica stagionale hanno una maggior sensibilità del riflesso della tosse verso i soggetti sani di controllo anche al di fuori del periodo di pollinazione. Inoltre nei soggetti con rinite allergica stagionale, la sensibilità del riflesso della tosse è più alta durante il periodo di pollinazione rispetto a quello al di fuori della pollinazione.

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La diagnosi di asma bronchiale è relativamente semplice in presenza di respiro sibilante, se il paziente è atopico o ha familiarità per asma o ancora quando si evidenzia un’ostruzione reversibile delle vie aeree, ma non vi sono dati a favore di un profilo specifico della sintomatologia tussigena.Nell’asmatico la tosse secca e stizzosa può talvolta promuovere l’espulsione di piccoli accumuli di muco denso e madreperlaceo, presente più frequentemente di notte, con una maggiore o minore intensità a seconda dell’esposizione a fattori scatenanti: spesso le riacutizzazioni tussigene sono indotte da sforzi fisici, esposizione a fumo di sigaretta, aria fredda o secca, profumi o inquinanti atmosferici in genere. Quando la tosse è l’unico sintomo della malattia, al fine di escludere altre cause è utile eseguire una radiografia del torace e un test di funzionalità respiratoria (spirometria). La sintomatologia del reflusso gastroesofageo è caratterizzata da una sensazione di bruciore o dolore retrosternale, rigurgiti, sapore acido o amaro in bocca. Talvolta, però, l’unico sintomo è la tosse secca, stizzosa (forma atipica), favorita dalla posizione supina, apparentemente più frequente di notte ma presente anche nelle ore diurne e scarsamente responsiva alla terapia sintomatica. La compresenza di un quadro bronchitico o di un’infezione responsabile dell’aumento di produzione del muco può rendere meno agevole l’inquadramento clinico.

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La tosse cronica da ACE-inibitori è la forma più frequente di tosse iatrogena ed è più frequente nelle donne. In genere si manifesta alcune ore dopo l’assunzione dell’antipertensivo, a seguito dell’accumulo di mediatori infiammatori e proinfiammatori (bradichinina, sostanza P e/o prostaglandine) che aumentano la sensibilità al riflesso tussigeno. La diagnosi è confermata dalla scomparsa della tosse a distanza di 3-4 settimane dalla sospensione del trattamento.

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Poiché la tosse è un segno per sua natura aspecifico è fondamentale un’anamnesi mirata per indagare sulle sue caratteristiche e sulla sua eventuale associazione ad altri sintomi. I cinque elementi riportati in questa slide costituiscono gli aspetti da approfondire attraverso domande mirate.

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La presenza di catarro determina un caratteristico rumore cavernoso, può portare anche alla brusca emissione di espettorato e, soprattutto se cronica, depone per una bronchite in atto. Una tosse secca può invece caratterizzare le prime fasi di un’infezione respiratoria, essere sostenuta da meccanismi di tipo allergico o essere correlata a particolari infezioni, come ad esempio la pertosse.

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La durata della tosse è un’informazione molto importante per discriminare tra eventi acuti e casi cronici. Quando essa diventa una “costante” nella giornata è più probabile che un individuo segnali un possibile aggravamento o una riacutizzazione del disturbo piuttosto che la sua persistenza a livelli da lui giudicati comunque tollerabili. Una tosse irritativa tende invece a presentarsi sporadicamente nell’intero arco della giornata, salvo peggiorare in caso di maggior esposizione a fattori scatenanti.

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La presenza di asma o di altre forme allergiche comporta un’insorgenza o un inasprimento della tosse (secca) in concomitanza del contatto con gli agenti sensibilizzanti (ad esempio pollini, polvere di casa). Se la tosse è invece produttiva il fattore scatenante è in genere l’accumulo di catarro nelle vie aeree.

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Ogni caso di tosse si associa a un “rumore” diverso, che aiuta non soltanto a “ricostruire” sue eventuali variazioni nel corso del tempo, ma anche la modalità con cui essa si produce. La pertosse, per esempio, da luogo ad accessi di tosse preceduti da un atto inspiratorio forzato, responsabile della sonorità che ha giustificato la dicitura di tosse asinina o abbaiante. Una tosse bitonale, invece, spesso associata anche a un timbro vocale del tutto simile depone per un interessamento delle strutture nervose (per esempio il nervo laringeo, diramazione del nervo vago), come si verifica in concomitanza di patologie neoplastiche.

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È forse questa la domanda più complessa, in quanto richiede tempo e soprattutto notevole spirito critico. Questa slide riporta alcuni esempi di situazioni che possono in parte essere sospettate o svelate anche sulla base del timbro della tosse. Ancora una volta si può quindi affermare che una valutazione attenta può mettere il farmacista nella condizione di offrire al paziente suggerimenti di estrema importanza, a partire dall’opportunità di un approfondimento clinico.

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