Upload
vuongcong
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Gliomes de haut grade de malignité: Gliomes de haut grade de malignité: difficultés diagnostiques pour le difficultés diagnostiques pour le
neuropathologisteneuropathologiste
Service de NeuropathologieLaboratoire R. ESCOUROLLE
Hôpital de La SalpêtrièreK. MOKHTARI
Les gliomes de haut grade de malignité de l’adulte
• Gliomes diffus de grade III ou IV OMS– Astrocytomes III– Oligodendrogliomes III– Oligo-astrocytomes III– GBM et sous-types de GBM
• Tumeurs rares dégénérées ou avec foyer anaplasique– Xanthoastrocytome malin– Gangliogliome malin
Gliomes diffus
• Pouvoir invasif• Passage inéluctable à l’anaplasie• Résultent d’une prolifération de cellules de
nature néoplasique et gliale au sein de structures gliales non tumorales
Démarche diagnostique• Toute analyse de matériel neuropathologique nécessite un
minimum de renseignements cliniques: âge, localisation, premiers signes cliniques (épilepsie/déficit/HIC), traitements antérieurs (radiothérapie, corticothérapie, embolisation)
• imagerie+++ topographie, représentativité de l’échantillon: MACROSCOPIE
• Études complémentaires IHC• Études moléculaires: Gestion du matériel tumoral: banque
de tumeurs ,cultures cellulaires…Sang et tumeur après contrôle cytologique et anonymisation)
+++
Classer le gliome: OMS 2007 Tumeurs neuro-épithéliales
Tumeurs astrocytaires
Astrocytome diffusFibrillaireProtoplasmiqueGémistocytique
Astrocytome anaplasiqueGlioblastomeGliomatose cerebri
Astrocytome pilocytiqueXanthoastrocytome pléomorphe
Tumeurs oligodendroglialeset mixtes
OligodendrogliomeOligodendrogliome
anaplasiqueOligoastrocytomeOligoastrocytome anaplasiqueAutres gliomes mixtes
Première difficulté: distinguer les différents types histologiques
de gliomes
En pratiqueEn pratique
Densité cellulaireIdentifier la population tumorale majoritaire:
oligo/astrocytaire/intermédiaire/indifférenciéÉvaluation des critères d’histopronostic
-Atypies nucléo cytoplasmiques-Mitoses -Marqueur de prolifération : Ki 67-Nécrose, ischémique ou pseudo-palissade-Vascularisation : densité, caractéristiques endothéliales dont les mitoses-thromboses
Dans le cas des biopsies : coupes en série+++
Oligodendrogliome anaplasique: Notion de définition stricte (Etude POLA)
Anaplasie: hypercellularité, ACN, mitoses, PEC, +/- nécrose
Oligodendrogliome anaplasique III: IHC
• GFAP
• Ki67
• GFAP
•INA
Oligodendrogliome anaplasique III: Dc différentiel
• Oligo de bas grade: PB du continuum – Multiplier les prélèvements, Ki67, Vx et mitoses
• Oligoastrocytome anaplasique (PB de la nécrose qui basculer en grade IV)
• Neurocytome extraventriculaire: – Aspect IRM– Synaptophysine et olig 2, codelp19q
• Ependymome à cellules claires– Topo– Marqueurs: olig2 et EMA
Grade II Grade III Grade IV
Hypercellularit éAtypiesmitoses PMV
Nécrose
•Histoire naturelle des gliomes: progression inexorable vers la transformation anaplasique:la frontière étant parfois difficile à définir
Oligodendrogliome anaplasique III: Dc différentiel
• Oligo de bas grade: PB du continuum – Multiplier les prélèvements, Ki67 et mitoses
• Oligoastrocytome anaplasique (PB de la nécrose qui basculer en grade IV)
• Neurocytome extraventriculaire: – Aspect IRM– Synaptophysine et olig 2, codelp19q
• Ependymome à cellules claires– Topo– Marqueurs: olig2 et EMA
Neurocytome extraventriculaire
• Lésion hémisphérique bien circoncrite kystique avec un nodule mural PC+
• Micros: similaire à celle du neurocytome central mais– Densité moins marquée– Différenciation ganglionnaire– Vx hyalisés– Calcifications
• Dc:– imagerie atypique pour un
oligo– l’architecture en rosette et
différenciation ganglionnaire– Absence de codélétion 1p19q
Oligodendrogliome anaplasique III: Dc différentiel
• Oligo de bas grade: PB du continuum – Multiplier les prélèvements,
Ki67 et mitoses• Oligoastrocytome anaplasique
(PB de la nécrose qui basculer en grade IV)
• Neurocytome extraventriculaire: – Aspect IRM– Synaptophysine et olig 2,
codelp19q• Ependymome à cellules claires
– Topo– Marqueurs: olig2 et EMA
Astrocytome III
• L’anaplasie focale/diffuse• Mitoses• Si BST: 1 mitose et Ki67
élévé >10%• Absence de PEC• Absence de nécrose• difficile à cerner en
pratique• Périphérie de GBM• Stade précédant
l’angiogénèse et les phénomènes hypoxiques
• Intérêt diagnostique et pronostique de IDH1Astro III IDH1+>GBM IDH1+>Astro III IDH1neg>GBM IDH1 negHartmann et al, Acta Neuropathol2010
Exemple d’astrocytome anaplasique chez un patient de 50 ans, sans PC, profil génomique de groupe B
(EGFR amplifié)
• a
• f
Oligoastrocytome anaplasique de grade III
• 2 contingents : astrocytaire et oligodendroglial séparés ou mélangés et signes d’anaplasie– ACN– Hypercellularité– Mitoses
• Mais parfois PEC • Nécrose: GBMO (OMS 2007)
GBM à cellules géantes: sujet plus jeune, assez bien limité, p53+, Pc serait meilleur
peut être confondu avec métastase de mélanome/carcinome
GBM à petites cellules:
• a• c
• Prolifération de cellules monomorphes « culture » avec les autres critères du GBM
• Une partie des tumeurs dont l’imagerie est évocatrice d’un GBM et étiquetées « d’oligoanaplasique »correspond probablement à ces formes
GBM/PNET• Entité décrite par Perry , Brain Pathol 2009• amplification des gènes N-myc ou C-myc
habituellement observée dans les PNETsassociée à une perte du 10q
• PB thérapeutique
• b • d
GBM à petites cellules vs métastase neuroendocrine
GFAP
TTF1 CK
GBM à petites cellules vs LMC
GFAP
• CD20
Tout ce qui est qualifié de gliome malin ne l’est pas forcément…
Tout ce qui est qualifié de gliome malin ne l’est pas forcément…suite
Le pathologiste est très tenté de faire un Dc de gliome anaplasique…
• Homme âgé de 30 ans, HIV+ depuis 5 ans
• Depuis 3 mois: altération de l’état général avec amaigrissement (10 kg)
• Syndrome confusionnel d’aggravation progressive, syndrome cérébelleux avec paraplégie
• Lésion hyperintense en T2, périventriculaire et respectant le cortex
Que fautQue faut--il retenir?il retenir?Mettre le pathologiste dans de bonnes conditions de Mettre le pathologiste dans de bonnes conditions de DcDc en lui en lui
résumant l’histoire clinique, l’imagerie+++résumant l’histoire clinique, l’imagerie+++
� Représentativité de l’échantillonnage: risque de sous-grader un gliome sur BST
� En cas discordance de grade, exiger des niveaux de coupe jusqu’àépuisement du bloc de paraffine
� Confrontations clinico-patho +/- moléculaires� Frontières pas toujours très claires entre certaines variétés tumorales � Gliomes grade II+� OA III avec nécrose et GBMO� Astrocytome III et GBM . Exiger IDH1
� Une conclusion explicite avec une synthèse claire des paramètresd’histopronostic
� RCP+++� Ne pas oublier: aspect pseudotumoral de certaines affections
� Clinique: SEP, TBK� Histologique: LEMP
Retenir que le diagnostic histologique est le produit d'une interprétation humaine