GLOKOMDA MEDİKAL

TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Dr.H.Tuba Akçam

Mart 2011

Göz İçi Basıncı

GİB majör ve en önemli Risk Faktörü

Tedavide değiştirilebilen tek faktör (Klinik kanıta dayalı olarak)

PAAG’li olguların %95’inde glokomatöz hasar GİB’ye bağlıdır ve engellenebilir.

Palmberg P. Target IOP: How low? AAO Subspeciality Day Glaucoma Meeting; 2001

GİB’YE BAĞIL PAAG OLASILIĞI

GİB’YE BAĞIL PAAG RİSKİ

Giriş

Glokom tedavisi konusunda iki önemli soru var

Ne zaman tedavi edelim?

Nasıl tedavi edelim?

GLOKOMDA MEDİKAL TEDAVİ

SEÇENEKLERİ

DR.H.Tuba AKÇAM

Mart, 2011

Medikal Tedavi Seçenekleri

1. Prostoglandin analogları

2. β-adrenerjik antagonistler (non-selektif,selektif)

3. Parasempatomimetik (miotik)ajanlar(kolinerjik,antikolinesteraz inh.)

4. Karbonik anhidraz inhibitörleri (oral,topikal)

5. Adrenerjik agonistler(non-selektif ya da selektif α2 agonistler)

6. Kombinasyon tedavisi

7. Hiperozmolar ajanlar

Prostoglandin analogları

Hipotansif lipidler olarak da geçer

Prostamidler (bimatoprost) ve dekozanoidler(unoproston izopropil) olarak da sınıflandırılabilir

Günümüzde klinik kullanım için onaylanmış 4 ajan var:

Latanoprost

Travoprost

Bimatoprost

Unoproston izopropil

Latanoprost → Xalatan

Travaprost → Travatan

Bimatoprost → Lumigan

Unoproston izopropil → Rescula

Prostoglandin analogları

Aköz dışa akımını arttırırlar

Nasıl????

Hem basınç bağımlı hem de basınç bağımsız yolu

kullanırlar

Latanoprostun silier cisimdeki kas lifleri arasındaki

boşlukları arttırdığı ve büyük ihtimalle uveoskleral

dışa akımı arttırdığı görülmüş

Prostoglandin Analogları Etki

Mekanizması

Latanoprost ve travoprost ön

ilaçtır

Korneal esterazlar

tarafından parçalandıktan

sonra aktif hale geçerler

IOP azaltıcı etki:

Travoprost- Latanoprost :

%25-32

Bimatoprost : %27-33

Unoproston izopropil : %13-18

Prostoglandin analogları

Prostamidler 1X1 kullanılır ve 2x1 de etkinlikleri daha düşüktür

Unoproston izopropil ise 2x1 kullanılır

Bu gruptaki ilaçlara kişisel cevap farklılıkları görülebilmektedir bu nedenle 4-6 hafta denendikten sonra diğeriyle değiştirilebilir

Pik etkileri 10-14 saatte olduğu için etkiyi maksimum yan etkileri minimum yapmak açısından gece uygulanmaları öneriliyor

Washout : 4-6 hf

Unoproston izopropilin pik ve washout süresi bilinmiyor

Prostoglandin analogları

Okuler Yan Etkiler

İris, kirpikler ve göz çevresi deride pigmentasyon artışı (melanositlerdeki melanozom sayısı↑) (reversibl)

Hipertrikozis,trikiazis, distikiazis (reversibl)

Bulanık görme

Keratit

KMÖ,ön üveit (üveitik yatkınlığı olanlarda)

Konjonktival hiperemi

Herpetik keratit reaktivasyonu

Sistemik Yan Etkiler

Grip benzeri tablo

Eklem- kas ağrıları

Başağrısı

β-adrenerjik antagonistler

Silier epitelden cAMP üretimini inhibe ederek etkili olurlar

Aköz üretimini %20-50 azaltarak IOP’ı ortalama %20-30 azaltırlar

Etkileri 1 saat içinde başlar ve kesildikten sonra 4 haftaya kadar sürebilir

Gündüz etkinlikleri daha fazla

Sistemik absorbsiyonla diğer gözde de etkinlik görülebiir

Gnl 2x1 kullanılıyor (nonselektiflerde 1x1 olanlar da var)

Miotikler , adrenerjik agonistler, KAI leri (topikal-

sistemik), PG analogları gibi birçok ilaçla kombine

edilebilirler

α2 adrenerjik agonistlerde nonselektiflere

göre daha iyi kombinasyon var

PG ler ile kombinasyonun etkinliği ???

Sistemik β-bloker kulllananlarda etkinlik

belirgin olarak daha düşük

Taşiflaksi

Reseptör up-regülasyonu

β Blokerler

Selektif (β1 )

Betaksolol( betoptic )

Non selektif (β1 ,2)

Timolol maleat: timoptic XE, timoptic

Timolol hemihidrat : Betagan

Levobunolol : Betagan

Metipranolol: OptiPranolol

Karteolol hidroklorid: Ocupress

β1 resp. daha çok kalbe spesifik iken β2 ler akciğerde daha çok

β1 selektifler AC, SSS, ve diğer hastalıkları olanlar için daha güvenli olmakla birlikte tamamen elimine edilemez

Karteolol → intrinsik sempatomimetik etkinliği

vardır

Yani bir yandan β blokaj etkisi gösterirken

diğer yandan β reseptörleri hafif-orta

derecede aktive ederek KVS- SS yan etkileri

azalmış olur

Ancak betaksololün IOP düşürücü etkisi de

daha zayıftır

β Blokerler – Yan Etkiler

Okuler :

bulanık görme,

irritasyon,

korneal anestezi,

punktat keratit,

allerji

Diğer :

Senkop

Görme bozuklukları

Serum lipid değişiklikleri

Sistemik:

Bradikardi,

Kalp bloğu,

Bronkospazm,

Hipotansiyon,

Libido azalması,

SSS depresyonu,

Halsizlik ,

Ruhsal değişiklikler

DM hastalarında hipoglisemik semptomları

maskeleyebilir ve okuler β blokerlerin kesilmesi

hipertroidi semptomlarını şiddetlendirebilir

β bloker başlanmadan önce iyi sistemik hikaye

almak önemli

Çocuklarda sistemik düzey daha fazla olabileceği

için daha dikkatli olunmalı

Nazolakrimal oklüzyon özellikle bu grup ilaçlarda

daha önemli

Parasempatomimetik İlaçlar

Miotikler de denir

Kolinerjikler(direk etki) ya da kolinesteraz inhibitörleri(indirekt etki)

Silier kastaki longitudinal lifleri kasarak skleral spuru çeker ve TM’ü gererek aköz dışaakımını arttırırlar

IOP’ı %15-25↓

Günümüzde bazı filtran cerrahi sonrası IOP yüksekliği olan olgularda ya da AKG da PI öncesi kullanılıyor

Direk etkili:

Pilokarpin HCl (pilosed)

Direk + indirekt etkili :

Karbakol (İsopto Karbakol)

İndirekt etkili:

Ekotiofat iodid (Phospholine Iodide)

Parasempatomimetik İlaçlar

Parasempatomimetik İlaçlar-

Yan Etkiler

Okuler :

Posterior sineşi

Keratit

Frontal başağrısı

Katarakt (öz.indirekt)

Açı kapanması riski

Miyopi (silier spazm)

RD dermatit

Renkli görme ve retinal sensitivitede değişiklikler

Epifora (lakrimal stimulasyon ya da punktal stenoz)

İris kistleri

Psödopemfigoid (indirekt)

Sistemik(öz. İndirekt):

Tükrük-mide salgısında artış

Karın ağrısı

İshal

Bronkospazm

Enürezis

Bu grup ilaçlar IOP yi etkili bir şekilde

düşürmelerine rağmen okuler yan etkileri

nedeniyle çok tercih edilmiyor

Fakik olmayanlarda daha iyi tolere ediliyorlar

Pik etki: 1.5-2 st

Washout : 48 st

Karbonik Anhidraz İnhibitörleri

Silier epiteldeki KA enzimine direk etkiyle aköz

üretimini baskılarlar

KA enzimi korneal endotel,iris, retina pigment

epiteli, RBC ,beyin, böbrek gibi birçok dokuda

yaygın olarak bulunur

Sistemik formları özellikle akut glokom krizinde önem taşımakla birlikte sistemik asidoz riski nedeniyle yaygın kullanımı önerilmez

Oral KAI nin etkisi 1 st içinde başlar ve 2-4 saat devam eder

IV formda etkinlik 2 dk içinde başlar ve 15 dk içinde pik seviyesine ulaşır

Topikal KAI: pik etki: 2-3 st washout: 48 st

Gnl alternatif topikal tedavi ile kontrol altına alınamayan olgularda ya da akut durumlarda tercih ediliyorlar

Oral :

Asetozalamid (Diazomid, Diamox)

Asetozalamid (IV) (diamox)

Metazolamid (Neptazane)

Diklorfenamid (Daranide)

Topikal:

Dorzolamid (Trusopt)

Brinzolamid(Azopt)

Karbonik Anhidraz İnhibitörleri

Metazolamid, asetozalamide göre serum

proteinlerine daha az bağlanır ve etki süresi daha

uzundur

Metazolamid KC de metabolize edilerek atılır bu

nedenle sistemik YE leri daha azdır

Asetozalamid ise metabolize edilmeden direk idrarla

atılır

Kimyasal olarak sülfonamid türevidirler bu nedenle

aynı grup ilaçlarla cross rxn gösterebilirler ya da

allerjik tablolara neden olabilirler

KAI Yan Etkiler

Asidoz

Depresyon

Halsizlik

Hirşutizm

Şişkinlik

Uyuşma-hissizlik

İshal, bulantı,kilo kaybı

Böbrek taşı (metazolamidde daha az)

KI depresyonu,aplastik anemi (idiosenkratik)

Hipokalemi

Kramplar

Tat değişiklikleri

3x1 dozda etkinlik 2x1e göre az yüksek

Oral KAI alanlarda topikal uygulamanın ek bir

faydası yok

Dorzolamid in pH sı yüksek olduğu için okuler

yüzey irritasyonu daha fazla görülebiliyor

Korneal endotel disfonksiyonu olanlarda

dekompansasyon riski artıyor

Adrenerjik Agonistler

α2 Adrenerjik Agonistler:

Apraklonidin HCl (Iodipine)

Brimonidin tartarat %0.2 ( Alphagan)

Brimonidin tartarat(+ purite) %0.15 (Alphagan P)

Nonselektif :

Epinefrin (Epifrin)

Dipivefrin (Propine)

Nonselektif agonistler trabeküler- uveoskleral

dışaakımı arttırırlar

Uveoskleral akımı arttırıcı etkileri epinefrinin

PG sentezini arttırıcı etkisine bağlı gibi

görünüyor

Nonselektif adrenerjik agonistlerin β

blokerlere ekenmesi gnl az bir IOP düşürücü

etkiye neden olur

Nonselektif Adrenerjik

Agonistler

Epinefrin mix α+β agonisttir

IOP düşürücü etkisi değişkendir ve

ekstraokuler rxn lar nedeniyle tolerans zayıftır

Dipivefrin ön ilaçtır

Korneal esterazla parçalanarak epinefrine

döner

Korneal penetrasyonu epinefrinden daha iyi

Nonselektif : pik:12-24 st washout: 7-14 gün

Non selektif Adrenerjik

Agonistler – Yan Etkiler

Okuler : İrritasyon

Konjonktival hiperemi (rebound)

Kapak retraksiyonu

Midriazis(α agonist etki)

Adrenokrom depozitler(konjonktiva kornea,lakrimal sistem)

Allerjik folliküler konjonktivit

KMÖ(afak , psödofak)

Sistemik : HT

Başağrısı

Aritmi (VES)

Selektif Adrenerjik Agonistler

– Yan Etkiler

Okuler :

İrritasyon

İskemi

Allerji

Kapak retraksiyonu

Folliküler konjonktivit

Dermatit

Okuler ağrı

Fotopsi

Miyozis

Bulanık görme

YC hissi

Kapak ödemi

Kuruluk

Sistemik :

Hipotansiyon

Vazovagal atak

Ağız-burun kuruluğu

Yorgunluk

Başağrısı

Başdönmesi

Yorgunluk

Uykusuzluk

α2 Adrenerjik Agonistler

Okuler α1 etki → vazokonstrüksiyon, midriazis,kapak

retraksiyonu

Okuler α2 etki → IOP ↓, nöroproteksiyon(muhtemel)

Birimonidin daha yüksek selektif

Apraklonidin sinir uçlarından NE salınımını uyarır

IOP düşürücü etkileri tam olarak aydınlatılamamış

olmakla birlikte episkleral venöz basınç ve aköz

üretimini baskıladıkları ve aköz dışaakımını da

arttırdıkları düşünülüyor

Apraklonidin kısa dönemde IOP yi iyi düşürmekle

birlikte uzun dönemde topikal sensitivite ve

taşiflaksi gelişimi nedeniyle kullanımı sınırlıdır

Brimonidinde taşiflaksi ve okuler YE ihtimali daha düşük

Apraklonidin : %40

Brimonidin %0.2 : %15

Brimonidin purite : %10

Brimonidine %0.15 → %2 lik kadar etkili ve içindeki prezervan nötral pH da (purite)

Çocuklarda ve bebeklerde dikkatli kullanılmalı (somnolans, hipotansiyon, nöbet, apne,...)

Diğer gözde de 1 hf kullanımda ~ 1.2 mmHg azalma oluyor

Brimonidine : Pik etki 2 st de ortaya çıkıyor ve

ort. %26 IOP azalması yapıyor

MAO inh. ya da TSAD ilaçlarla birlikte

kullanılmaz

Apraklonidin : pik:< 1-2 st washout:7-14 gün

Brimonidin : pik: 2 st washout: 7-14 gün

Kombine İlaçlar

Timolol-dorzolamid: Cosopt (2-3 st/1 ay)

Timolol- latanoprost : Xalacom

Timolol - travoprost : Duotrav

Timolol- bimatoprost : Ganfort

Timolol – brimonidine : Combigan

Hiperozmotik Ajanlar

Mannitol (%20,50) , gliserin (%50)

Akut glokom krizinde kullanılır

1.5- 2 g/kg dozunda uygulanıyor

Kan osmolaritesini arttırarak vitreus-kan arasında osmotik basınç farkı oluştururlar ve vitreustan su çekilmesini sağlarlar

Yüksek doz ve hızlı uygulama daha fazla IOP düşüşüne neden olur

Uzun süreli kullanımda osmotik ajan göz içine geçerse gradient tersine dönerek rebound IOP yükselmesi olabilir

Hiperozmotik Ajanlar – Yan

Etkiler

Okuler :

Rebound IOP↑

Aköz flare

Sistemik :

Üriner retansiyon

Başağrısı

Konjestif KY

Diabetik

komplikasyonlar

Bulantı- kusma-ishal

Elektrolit dengesizliği

Böbrek yetmezliği

Medikal Tedavide Genel

Yaklaşım

Başlangıç IOP çok yüksek olmadıkça tek ilaç

denenmeli

İlaç seçiminde etkinlik

güvenilirlik,tolerabilite,hasta özellikleri dikkate

alınmalı

PG analogları, βblokerler, α2 agonistler ve topikal

KAI ilk basamak tedavide seçilebilecek ilaçlardır

PG analogları IOP düşürme ve güvenilirlik açısından

en iyi seçenek( üstelik 1x1 kullanılıyor)

β blokerler de PG kadar iyi

Gebelikte Glokom Tedavisi

Glokom ilaçlarının teratojenitesi konusunda direk

çalışma yok

Birçok veri aynı grup ilaçlardan çıkarım yoluyla elde

edilmiş

Bir çalışmada sistemik antikolinerjiklerin YE

olmadığı söylenmiş

Adrenerjik ajanlar uterin hipotoni ve uzamış

postpartum kanamaya neden olabilir

PG analogları abortusa neden olabilir (~ 400 cc

latanoprost gerekli, yine de dikkatli olunmalı)

Çocuklarda

PG analogları → cevap düşük, lokal YE ler

β bloker → düşük dozlar kullanılmalı

Çocuklarda glokomun medikal tedavisi çoğu zaman

cerrahi tedaviye kadar IOP yi düşürmek- saydam

kornea sağlamak için uygulanıyor( asıl tedavi değil)

Bazı konjenital glokomlu olgular medikal tedaviye iyi

yanıt verebilir

161 gözde yapılan bir çalışmada medikal tdv ile IOP

ın kısa dönemde %12 uzun dönemde %10 olguda

21 mmHg nın altına düşürdüğü saptanmış

KAI : oral tdv ile büyüme geriliği ve metabolik asidoz

olabilir

Çocularda oral KAI 10/mg/kg/gün (3x1)

Çocuklarda yan etkiler iyi bildirilmemiş, onlar

şikayetlerini de dile getiremiyorlar

Topikal tedavi ile de sistemik tdv kadar olmasa da

etkili düşüş sağlanıyor ( %27 vs %36)

Daha büyük çocuklarda dorzolamid- timolol fix

kombinasyonu (cosopt) tercih edilebilir

Beta blokerler : timolol kombine tedavisi birçok

çalışmada araştırılmış

38 gözde yapılan bir çalışmada gözlerin % 37

sinde 22 mmHg ve altında IOP kontrolu

sağlanmış

Timolol %0.25 lik doz kullanmak faydalı ob

Alfa agonistler: ortalama yaşı 10 olan 30

hastada yapılan bir çalışmada brimonidin in

IOP azaltıcı etkisi %7 olarak bulunmuş

Bunlar daha çok jüvenil yaşa sınırlanmalı, yan

etkileri çok belirgin oluyor