Glomerulonefrite Acute, Cronice

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    1/89

    GLOMERULONEFRITGLOMERULONEFRITEEACUTE SI CRONICEACUTE SI CRONICEGLOMERULONEFRITGLOMERULONEFRITEEACUTE SI CRONICEACUTE SI CRONICE

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    2/89

    Leziunea glomerulara poate fi rezultatul unei anomalii- genetice

    - imunologice- de coagulare Anomaliile glomerulare genetice deriva din

    - mutatii in exonii ADN care codifica unitatiletransciptonale ce vor suferi translatie in ribozomi, responsabili desinteza proteinelor din glomerul, interstitiu, epiteliu tubular;

    - mutatii ale genelor reglatoare care controleazatranscriptia ADN;

    - modificari posttranscriptionale anormale aletranscrierii ARN;

    - modificari posttranslationale anormale ale proteinelor.

    Injuria imunologica e cea mai frecventa cauza a leziuniiglomerulare rezultatul fiind GLOMERULONEFRITA termengeneric ce semnifica inflamatia capilarelor glomerulare.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    3/89

    DEFINITIE GLOMERULONEFRITA =

    TERMEN REZERVAT UNEI LARGI VARIETATI DE AFECTIUNIGLOMERULARE IN CARE INFLAMATIA GLOMERULARA,MANIFESTATA PRIN PROLIFERAREA ELEMENTELORCELULARE ESTE SECUNDARA UNUI MECANISM IMUN.

    2 mecanisme majore de agresiune imunologica:- depozite glomerulare de CIC Ag-Ac, care se

    acumuleaza in MBG ca depozite granulare, activeazasistemul Cp si initiaza injuria imuna;

    - interactiunea Ac cu Ag local in situ (Ag ale MBG)detemina acumularea de depozite lineare de Ig si Cp.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    4/89

    CLASIFICAREA GLOMERULONEFRITELORA. CONGENITALE/EREDITARE

    Sd. AlportSd. nefrotic congenital (tipul

    finlandez)Hematuria familiala

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    5/89

    CLASIFICAREA

    GLOMERULONEFRITELORB. DOBNDITEa. GN primitive/idiopatice

    boala cu leziune glomerular minimGN mezangioproliferativglomeruloscleroza focal segmentarGN membranoproliferativ

    nefropatia membranoasnefropatia cu IgAGN rapid progresivGN proliferativ focalGN proliferativ difuzGN cronice neclasificate

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    6/89

    CLASIFICAREA

    GLOMERULONEFRITELOR b. GN secundare - infecioase poststreptococicvirus hepatiticendocardit bacterian subacutnefrit de shuntpostpneumococicsifilis congenitalmalarieHIV

    -n boli sistemice: purpur Henoch-Schnleinlupus eritematos sitemicdiabet zaharatsd. Goodpastureamiloidozaltele (poliarterit nodoas, boalmixt de es.conjunctiv,granulomatoza Wegener)

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    7/89

    CLASIFICAREA

    GLOMERULONEFRITELOR b. GN secundare- medicamentoase: D-penicilaminaAINScaptopril

    saruri de aurlitiuheroinmercur

    - neoplazii: leucemii

    limfoamecarcinoame- diverse: rejetul cronic de transplant renal

    nefropatia de refluxdrepanocitoza

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    8/89

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    9/89

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    10/89

    CLASIFICARE

    PATOGENICABoli ale celulelor mezangiale Boli ale celulelor epitelialenefropatia cu IgA nefropatia membranoasanefropatia cu IgM b. cu leziune glomerulara minima

    GN mezangioproliferativa glomeruloscleroza focala si segmentaranefrita lupica cls II nefrita lupica cls Vnefropatia diabetica nefropatia diabetica

    Boli ale celulelor endotelialeGN infectioase/postinfectioase

    GN mezangiocapilaranefrita lupica cls III si IVb. anti-membrana bazala glomerularavasculite si crioglobulinemiesd. hemolitic uremic

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    11/89

    MECANISME

    PATOGENICE 2 mecanisme majore ale agresiunii imunologice:depozitele glomerulare de CIC Ag-Acinteractiunea Ac cu Ag locale in situ

    Boli mediate prin complexe imune: Ac sunt produsi si se combina cu Ag circulante care nu auoriginea in rinichi;CI se formeaza in circulatie, se acumuleaza in glomeruli

    (depozite granulare) si activeaza COMPLEMENTULGN poststreptococica

    agresiunea imunologicaBoli cu interactiune Ag-Ac in situ: Ac reactioneaza cu Ag membranei bazale

    glomerulare; depozite lineare;

    Boala cu Ac anti MBGReactia inflamatorie ulterioara agresiunii imunologica rezulta din activarea

    a diverse cai ale mediatorilor: calea clasica act de CI Ag-Ac, calea alternativa aproperdinei act de polizaharide si de endotoxine. Ambele cai converg spre Cp, urmandapoi aceeasi secventa care duce la liza mb cellulare.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    12/89

    CLASIFICARE

    CLINICA Debut cu sd. nefritic Debut cu sd. nefroticGN postinfectioasa B cu leziune glomerulara minimaNefropatia cu IgA Glomeruloscleroza focala si

    B de MBG subtire segmentaraSd Alport Nefropatia membranoasa din LESPurpura Henoch-SchnleinNefrita lupica

    Debut mixt nefrita-nefrozaNefrita lupicaGN membranoproliferativa (mezangiocapilara)GN fibrilara

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    13/89

    EVALUAREA PACIENTULUICU HEMATURIE

    HEMATURIE = min 5 hematii/cmp in urina examinat la microscop0,5-2% copii de vrst colar

    Copilul sntos excret > 100000 eritrocite/12h; ac valoare crete la efort fizic,la febr.URINA ROIE FR HEMATII = FALS HEMATURIE

    Urin HEM-pozitiv: hemoglobin (Hb-urie fara H-urie=a. hemolitic)mioglobin (Mb-urie fara H-urie=rabdomioliz)

    Urin HEM-negativ: ingestie de medicamente, colorani: urinroie/coca-cola

    cloroquin, deferoxamin, ibuprofen,

    metronidazol, rifampicin, salicilai, sfecla, mure, colorani alimentaridiveri metabolii n urin:urin nchis la

    culoare/neagrmelanin

    urai

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    14/89

    EVALUAREA PACIENTULUI

    CU HEMATURIE

    ISTORIC AMNUNIT EXAMEN FIZIC EXAMEN SUMAR URIN ISTORIC FAMILIAL DE BOAL RENAL IDENTIFICAREA ANOMALIILOR

    ANATOMICE/SD. MALFORMATIVE

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    15/89

    EVALUAREA PACIENTULUI

    CU HEMATURIESEDIUL HEMATURIEIH nalt (sediu n nefron)

    H cu originea n glomeruli:- urin de culoare maronie,coca-cola,

    vin rouproteinurie important > 100mg/dlcilindri hematicihematii deformate

    H cu originea n tubii contori/colectoricilindri leucocitari/epiteliali

    H joas: masivterminal (la sfritul jetului urinar)chiaguri de sngeeritrocite cu morfologie normalproteinurie minim < 100mg/dl

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    16/89

    EVALUAREA PACIENTULUICU HEMATURIE

    CAUZE DE HEMATURIE GLOMERULAR: boal renal izolat- nefropatia cu IgA- sd. Alport=nefrita ereditar- nefropatia cu MBG subire- GN postinfecioas

    - nefropatia membranoas- GN membranoproliferativ- glomeruloscleroza focal segmentar- boala anti MBG

    boal multisistemc

    - LES- purpura Henoch-Schnlein- granulomatoza Wegener- poliarterita nodoas- sd. Goodpasture

    - sd. hemolitic-uremic- nefropatia HIV

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    17/89

    EVALUAREA PACIENTULUI

    CU HEMATURIECAUZE DE HEMATURIE EXTRAGLOMERULAR: tract urinar superiorH tubulointerstiial:- pielonefrit- nefrit interstiial- necroz tubular acut

    - necroz papilar- nefrocalcinozH vascular:- tromboz arterial/venoas

    - malformaii (anevrisme, hemangioame)Cristalurie: calciu, oxalai, urai

    Anomalii structurale:- hidronefroz- displazie renal multichisticTumori:- Wilms (nefroblastom)

    - rabdomiosarcom, angiomiolipomTraumatisme

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    18/89

    EVALUAREA PACIENTULUI

    CU HEMATURIECAUZE DE HEMATURIE EXTRAGLOMERULAR: tract urinar inferior

    Inflamaii (infecioase/neinfecioase): uretrite, cistiteUrolitiazTraumatismDiatez hemoragicEfort fizic intens

    sd.Munchausen/Munchausen by proxy

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    19/89

    EVALUAREA PACIENTULUI

    CU HEMATURIEH URETRORAGIE:- sangerare uretralain absenta urinii + disurie + pete de sange

    pe lenjerie - survine frecvent labaietii de varsta prepubertara la intervalde cateva luni pe parcursul mai multor ani

    - are evolutie benigna

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    20/89

    EVALUAREA PACIENTULUI

    CU HEMATURIECAUZE DE HEMATURIE MACROSCOPIC Cea mai frecventa=ITU

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    21/89

    EVALUAREA PACIENTULUI

    CU HEMATURIE HEMATURIA MICROSCOPICA IZOLATA : NU

    SE INCEP INVESTIGATIILE DECAT DUPA CESE MAI COLECTEAZA MIN 2 PROBE DE URINA

    PE O PERIOADA DE 1-2 SAPT. ACEASTA VAREDUCE INVESTIGATIA INUTILA DE 10-100ORI.

    HEMATURIA MICROSCOPICA PERSISTENTA> 2 SAPT : PUNE PROBLEMA EXTENSIEIDEMERSULUI DIAGNOSTIC. EVALUAREAINITIALA: UROCULTURA URMATA DEDOZAREA URINARA A CALCIULUI SICREATININEI. + ECOGRAFIE DE TRACTURINAR + DOZARE SERICA DE CREATININASI ELECTROLITI (in ac ordine)

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    22/89

    GLOMERULONEFRITA

    ACUTPOSTSTREPTOCOCIC

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    23/89

    CRITERII DE DEFINITIE

    GNAPS(MAJORITATEA CAZURILOR DE GN ACUTA LA COPIL -> 85%-SUNT POSTSTREPTOCOCICE TERMENII DE GN ACUTASI DE GN POSTSTREPTOCOCICA SE SUPRAPUN FRECVENT).

    1. Boala acuta glomerulara de etiologie streptococica(complicatie poststreptococica);2. Cu mecanism de producere imunologic (boala de complexe

    imune);3. Caracterizata in perioada de stare prin elemente ce definesc

    sd. nefritic acut;

    4. D.p.d.v. anatomo-patologic = glomerulita exudativaproliferativa endocapilara difuza;

    5. Avand o evolutie benigna, autolimitata, spre vindecare deplinasau, mai rar, cu sechele.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    24/89

    EPIDEMIOLOGIE FRECVENTA MAX. : 6-12 ANI; EXCEPTIONAL < 3 ANI;(au fost descrise cazuri la copii de 1 an si la batrani de 90 ani;varful de frecventa = 5-6 ani);

    UN NUMAR MARE DE INDIVIZI SUNT ASIMPTOMATICIINCIDENTA E NECUNOSCUTA; RAPORTUL CAZURISIMPTOMATICE/CAZURI ASIMPTOMATICE = 2/1 3/1;

    FRECVENTA USOR CRESCUTA IN MEDIUL URBAN;

    SEXUL M MAI FRECVENT AFECTAT:B/F=1/7 - 2/1. UNA INTRE CELE MAI FRECVENTE CAUZE GLOMERULARE DE

    HEMATURIE MACRO LA COPIL, SURCLASATA DOAR DENEFROPATIA CU IgA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    25/89

    ETIOLOGIE GNPS: infectii respiratorii cu tulpini nefritigene:12,4, 18, 25

    otite, sinuzite pneumonii (rar) faringoamigdaliteinfectii cutanate cu tulpini nefritigene:49, 55, 57, 60.

    piodermite

    erizipelscarlatina

    ( de RAA, unde orice tip de tulpina

    streptococica poate determina boala)

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    26/89

    ANATOMIEPATOLOGICA MACROSCOPIC RINICHI MARE, ROSU MICROSCOPIE OPTICA

    - tumefierea ghemului capilar glomerular pana la disparitiaspatiului de filtrare prin: proliferarea celulelor endoteliale;

    proliferarea difuza a celulelor

    mezangiale si ale matricei;infiltrat celular cu polinucleare simononucleare;

    edem interstitial de diferite grade;

    GLOMERULITA PROLIFERATIVA SI EXUDATIVA DIFUZA(sunt afectati toti glomerulii si toate ansele

    ghemului capilar)

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    27/89

    ANATOMIE PATOLOGICA MICROSCOPIE ELECTRONICA

    -depozite mari, bine definite, localizate peversantul subepitelial al membranei bazale, in gramezi = humps;

    - in imunofluorescenta, humps = depozite decomplexe imune cu IgG si C3;

    - aceasta dispozitie neregulata, in gramezi, acomplexelor imune este caracteristica pt. GN cu CIC solubile incare Ac nu au legaturi imunochimice cu structurile renale;

    - membrana bazala si celulele epiteliale nu sunt

    afectate

    GLOMERULITA ENDOCAPILARA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    28/89

    PATOGENIEAG STREPTOCOCICE: Ag de perete bacterian (rol major in imunogeneza=

    =proteina M);toxinele citolitice = streptolizinele O, S; doar

    streptolizina O este imunogena;toxinele eritrogene care determina eritemul din

    scarlatina; sunt imunogene;

    enzimele = streptodornaza, streptokinaza,hialuronidaza; toate sunt imunogene.TOXINELE SI ENZIMELE (Ag solubile secretate in mediu) NUau rol direct in

    patogenia bolii; Ac antistreptolizina O ASLO ca si cei antistreptokinaza,etc.sunt doar markerii unei infectii streptococice recente

    ASLO APAR IN ZIUA A 10-A A 14-A, ATING MX. LA 3 SAPTAMANI,REVIN LA NORMAL IN 2 - 5 LUNI.

    DIN TULPINILE NEFRITIGENE AU FOST IZOLATE 2 AgDESPRE CARE SE CREDE CA AR INITIA RASPUNSUL

    IMUN:- ZIMOGENUL(PRECURSOR AL EXOTOXINEI B)- GLICERALDEHIDA-FOSFAT-DEHIDROGENAZA.

    AU O AFINITATE PARTICULARA PT. GLOMERUL SI S-ADEMONSTRAT CA INDUC FORMARE DE Ac SI ACTIVEAZACASCADA INFLAMATORIE.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    29/89

    PATOGENIE

    AG DE PERETE BACTERIAN = proteina M = implicate in producereacomplexelor imune.

    In timpul infectiei netratate, Ag e eliberat in circulatie in cantitate mare.

    In 6 10 zile, organismul gazda sintetizeaza Ac specifici

    Alcatuiesc cu Ag COMPLEXELE IMUNE CIRCULANTE = complexe Ag Ac cu exces de Ag, solubile

    Se depun in gramezi pe versantul subepitelial al membranei bazaleglomerulare

    Leaga si activeaza complementul, initiind INFLAMATIA IMUNA.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    30/89

    PATOGENIEINFLAMATIA IMUNA

    1. Se elibereaza o serie de factori cu actiune anafilactoidacresterea permeabilitatii capilare;

    2. Se elibereaza factori chemotactici leucocitari, enzimelizozomale produc modificari ale membranei bazale

    glomerulare trec in urina PROTEINE, HEMATII,LEUCOCITE;3. Se activeaza factorul XII Hageman4. Se initiaza cascada coagularii5. Se produce un fenomen de coagulare intravasculara localizat

    in capilarele renale6. Obstructia capilarelor renale cu microtrombi de fibrina

    activarea fibrinolizei;7. Activarea kininelor, a aminelor vasoactive.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    31/89

    PATOGENIEOBSTRUCTIA CAPILARELOR RENALESCADE SUPRAFATA DE FILTRARE

    (suprafata glomerulara activa)

    SCADE FILTRAREA GLOMERULARA RENALA

    Pe masura ce creste productia de Ac, apar complexele Ag Ac cuexces de Ac; sunt fagocitate de celulele reticulo histiocitare;

    se initiaza CLEARANCE-UL IMUN;Clearance-ul imun + fibrinoliza locala =

    FENOMENE SANOGENICE responsabile deevoluia autolimitata a bolii.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    32/89

    FIZIOPATOLOGIESCADEREA SUPRAFETEI DE FILTRARE GLOMERULARA

    SCADEREA FILTRATULUI GLOMERULAR RENAL(fara a scadea si fluxul sanguin renal)

    !! CARACTERISTIC !! SCADEREA FRACTIEI DE FILTRARE

    FF = FGR/FSR

    OLIGURIEfunctia tubulara nu e afectata, producandu-se o reabsorbtie crescuta de apa si sare

    EDEME + HTAcresterea debitului cardiac si incarcarea pulmonara pot determina

    INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    33/89

    TABLOU CLINIC1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE

    - cutanata- respiratorie- scarlatina

    In aceasta perioada nu sunt indicii clinice ale evolutiei spre GN.2. PERIOADA DE LATENTA

    - asimptomatica- durata variabila: 10 14 zile pt. infectia respiratorie;

    14 21 zile pt. infectia cutanata. mici modificari necaracteristice

    subfebraapatieVSH usor crescutCp seric usor scazut

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    34/89

    TABLOU CLINIC3. DEBUTUL

    - febra + hematurie macro + oligurie + edeme;- febra + dureri abdominale, lombare + hematurie macro +

    polakiurie (ca in pielonefrita acuta);- semne de supaincarcare cardiovasculara sau HTA;- manifestari neurologice: cefalee, somnolenta, varsaturi

    coma, convulsii;- insuficienta renala acuta brusc instalata, de la debut(caracteristic pt. formele maligne).

    4. PERIOADA DE STARESe caracterizeaza prin cele 4 mari sindroame care definesc

    SINDROMUL NEFRITIC ACUT:

    a. sd. de retentie hidro-salina EDEMEb. sd. hipertensiv si de supraincarcare c-v HTAc. sd. urinar HEMATURIEd. sd. de retentie azotata AZOTEMIE

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    35/89

    TABLOU CLINIC1. EDEMELE- albe, moi, pufoase, lasa godeu;

    - mai accentuate matinal;- mai accentuate la fata;- nu sunt masive, ca in sd. nefrotic;- nu sunt persistente si fluctuante ca in sd. nefrotic

    2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA = mixta, sistolo-diastolica

    bine tolerata (in general asimptomatica)valori moderate: sistolica = 120 - 180 mmHgdiastolica = 80 120 mmHg

    SUPRAINCARCAREA CARDIOVASCULARA mimeaza insuficienta cardiaca:- vasele mari turgescente;- hepatomegalie de staza;

    - manifestari de congestie pulmonara;- cardiomegalie evidenta Rg.

    In cazuri severe poate apare IC veritabila.Asocierea IC + HTA sau/si sd. urinar tipic = Dg.poz. de GN

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    36/89

    TABLOU CLINIC3. SINDROMUL URINAR

    CLINIC: OLIGURIE + HEMATURIE MACROSCOPICAPARACLINIC:

    densitate urinara crescuta > 1025;osmolaritate urinara crescuta > 800 mOsm/l;pH acid;proteinurie mica/moderata, in gen. < 1g/l; initial

    neselectiva, apoi selectiva;hematii in masa;leucociturie rara; FARA PIURIE;cilindri hematici (predomina), granulosi, hialini.

    4. SINDROMUL DE RETENIE AZOTAT

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    37/89

    TABLOU PARACLINIC ANEMIE moderata prin hemodilutie (falsa anemie);

    normocroma, normocitara;daca exista hematurie masiva, prelungita anemie de

    deperditie, hipocroma, microcitara; LEUCOCITOZA moderata cu neutrofilie; TESTE INFLAMATORII NESPECIFICE moderat pozitive: au semnificatie

    in evolutia bolii; normalizarea lor e paralela cunormalizarea histologica;

    DOVEZILE INFECTIEI STREPTOCOCICE RECENTE:- REPREZINTA CRITERIU DE DIAGNOSTIC POZITIV;- culturile faringiene sunt + in mx. 1/3 cazuri;- ASLO apare la 75-80% dintre cei cu faringita recenta,

    dar unii streptococi NU produc streptolizina O serul tebuie testat pt.mai multe Ag streptococice: test antistreptozim, test antihialuronidaza,antistreptokinaza, antistreptodornaza etiologia se poate dovedi in>90% cazuri. NU creste dupa inf. cutanate (anti DNaza B: cel mai relevantAC pt documentarea inf. streptococice cutanate)

    La debutul bolii, titrul Ac poate sa nu fie crescut; dovada certaa infectiei streptococice = titruri seriate, crescute de 2-3 ori.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    38/89

    TABLOU PARACLINIC MARKERII IMUNOLOGICI AI BOLII:- complexele imune circulante, crioglobulinele; NU au

    specificitate, NU se efectueaza de rutina;- COMPLEMENTUL SERIC (m.a. fractiunea C3) = 20-40 mg/dl

    (N = 80-170 mg/dl);- scaderea e precoce, constanta in primele 10 - 11 zile;- revine la normal in 1 3 luni ( de alte GN cu

    tablou clinic similar si hipoCp, in care scaderea Cpeste mai prelungita sau acesta nu se mai normalizeaza).

    Exista cazuri oligosimptomatice in care scaderea Cp seric e singura dovada biologica abolii.

    IONOGRAMA SERICA este modificata in faza acuta a bolii in formele severe:Na < 130mEq/l; hiponatremie de dilutie, capitalul sodic al organismului e crescut;K paralel cu scaderea diurezei; in perioada oligurica valori N ale K in ser

    semnifica hiperK;

    ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC: acidoza metabolica, prin acumulare de H+ si radicali acizi:scade pH, scad bazele tampon, scade presiuneapartiala a CO2.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    39/89

    TABLOU

    PARACLINIC Rg PULMONARA in formele cu congestie circulatoriemarcata:

    - semne de staza pulmonara

    - cardiomegalie;

    FUNDUL DE OCHI cu modificari in formele cu HTA

    ELECTROCARDIOGRAMA cu modificari secundare hiperK:

    - unda T inalta, ascutita, simetrica;- complexe QRS largi;- unda P aplatizata;- intervalul PR alungit.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    40/89

    DIAGNOSTIC POZITIVSE BAZEAZA PE INTRUNIREA CRITERIILOR

    DEFINITORII ALE BOLII:

    1. ETIOLOGIC (dovada infectieistreptococice)

    2. PATOGENIC (scaderea Cp seric)3. CLINIC (prezenta sd. nefritic acut)

    4. HISTOLOGIC (PBR in majoritateacazurilor nu e necesara)

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    41/89

    DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ALTE GN AC POSTINFECTIOASE- bacteriene: pneumococ, stafilococ;

    - virale: MNI, virusuri ECHO;gripaCaracteristici:-absenta antecedentelor de infaectie streptococica recenta;

    -absenta dovezilor de infectie streptococica;-aparitia la un interval scurt dupa infectia bacteriana

    sau concomitent cu infectia virala;-Cp seric scazut in GN postinfectioase bacteriene;-nefritele virale au sd. edematos intens.

    GN PROGRESIVE, PERSISTENTE- puseele evolutive pot mima o GNPS;- exista antecedente de boala renala;- infectiile declansatoare sunt m.a. virale;

    - sd. nefritic coincide cu infectia respiratorie;- Cp seric e adesea normal;- in evolutie, filtratul glomerular renal ramane scazut

    si dupa ce puseul de activitate s-a remis.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    42/89

    DIAGNOSTIC

    DIFERENTIAL GN SECUNDARE, DIN BOLI SISTEMICE: lupus eritematossistemic

    purpura Henoch

    Schnlein

    ALTE AFECTIUNI RENALE CU HEMATURIE:- litiaza- pielonefrita acuta;

    - malformatii de tract urinar;- nefrobastom;- diateze hemoragice - trombocitopenii

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    43/89

    EVOLUTIA

    NATURALA A BOLII1. INFECTIA STREPTOCOCICA PREMONITORIE;2. PERIOADA DE LATENTA (INF. RESP. + SCARLATINA = 10 14ZILE; INF. CUTANATA = 14 21 ZILE)

    3. DEBUT ACUT;4. PERIOADA DE STARE 1 2 SAPTAMANI;

    5. PERIOADA DE AMELIORARE:- se reia diuraza;- dispare hematuria macro;- dispar edemele;- dispare retentia azotata;- persista hematuria micro;- persista proteinuria;

    - persista probele inflamatorii pozitive;- persista Cp seric scazut.In 70% din cazuri evolutie spre remisiune completa.4 + 5 = PERIOADA DE ACTIVITATE A BOLII =dureaza 4 8 saptamani in total.Reluarea diurezei se face trecand uneori printr-ofaza de POLIURIE DESHIDRATARE

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    44/89

    EVOLUTIA NATURALA

    A BOLII6. CONVALESCENTA:- clinic asimptomatica;- 70% nu mai au modificari urinare;

    - Cp seric normal;- filtratul glomerular renal N.Convalescenta dureaza pana la sfarsitul primului an de la debut.Doar dupa aceea se considera vindecarea histologica a boliiDupa 1 an, 90% prezinta criteriile de vindecare deplina:

    - timp = 1 an de la debut;- clinic = absenta H macro, a edemelor, a HTA;- biochimic = absenta retentiei azotate;- functional = Cl la creatinina N;- imunologic = Cp seric N;- histopatologic = N sau proliferare mezangiala reziduala.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    45/89

    EVOLUTIA NATURALA

    A BOLII10% din cazuri prezinta vindecare cu defect:

    - hematurie reziduala (obligatoriu microscopica, izolata);- proteinurie reziduala ( 0,5 g/l, selectiva, izolata);- ABSENTA HISTOLOGICA A UNOR LEZIUNI EVOLUTIVE

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    46/89

    TRATAMENT Prima decizie terapeutica este aceea de a interna bolnavul:

    - HTA- oligurie- edeme generalizate- retentie azotata sau/si hiperK.

    In momentul debutului simptomelor de GNPS, injuria glomerulara s-a produsdeja si procesul de vindecare a inceput, deci e tarziu sa influentam evolutiabolii prin tratament etiologic.

    PENICILINA V: AB de electie; nu s-au descris streptococi R la penicilina;la cei cu culturi faringiene pozitive;la cei internati in spital, pt. a evita reinfectia

    cu o alta tulpina nefritigenaDOZA: 500 1000 MG/ZI in 2 3 prize zilnice, 10 zile.

    Amoxicilina timp de 10 zile; Moldamin 600.000 1.200.000 ui in administrare unica i.m.; Eritromicina 40 mg/kg/zi timp de 10 zile la cei alergici la penicilina.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    47/89

    TRATAMENT TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC:

    - REPAUS LA PAT DOAR DACA EXISTA EDEME MASIVE,COMPLICATII CA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA;

    - DIETA: LICHIDELE = limitate in perioada de stare daca exista: edeme,supraincarcare cardiovasculara, HTA, oligoanurie.

    DIUREZA ZILEI PRECEDENTE + 500 750 ML/M/ZI

    APORTUL DE SARE = Na limitat la 0,5 1 mEq/kg/zi la bolnaviicu retentie hidrosalina, semne desupraincarcare cardiovasculara.

    APORTUL DE POTASIU = limitat la cei cu oligoanurie,cu hiperK, cumodificari EKG.

    APORTUL CALORIC = MINIMUM 800 cal/zi:

    - glucide 8 - 10g/kg/zi- lipide 3 5 g/kg/zi- proteine: daca exista retentie azotata, initial aportul de

    proteine=0; paralel cu scaderea retentiei azotate,P se introduc treptat:in I sapt. 0,25-0,5g/kg/zi;cresc treptat la 2-3 g/kg/zi in a III-a a IV-a

    sapt.,initial P vegetale,apoi animale.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    48/89

    TRATAMENT TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

    -HTA asimptomatica, moderata:vasodilatatoare

    diuretic de ansaHidralazina 0,2 mg/kg/doza iv/im; repeta la nevoie dupa 30 min;

    majoritatea bolnavilor cu GNPS raspund la I doza.- supraincarcare lichidiana si raspuns tranzitoriuFurosemid 1 2 mg/kg doza iv.

    - encefalopatie hipertensiva, HTA > 170/120mmHgDiazoxid 3 5 mg/kg/doza iv rapid

    nitroprusiat, labetalol, nifedipinLa majoritatea bolnavilor e suficienta administrarea dehidralazina + furosemid; nu e necesara administrarea cronica deantihipertensiv.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    49/89

    TRATAMENT TRATAMENTUL INSUFICIENTEI RENALE

    In general IRA in GNPS este usoara / moderata. Se trateazafiecare componenta in parte: retentie de lichide, retentieazotata, hiperpotasemie, etc.

    GN rapid progresiva (cu semilune epiteliale la PBR) poate apare in< 5% din cazuri; are indicatie de dializa pana cand inceperezolutia;

    in unele cazuri s-a folosit pulse-terapia steroidiana, dar nuexista o indicatie ferma. TRATAMENTUL SUPRAINCARCARII LICHIDIENEEdeme usoare / moderate, semne de insuficienta cardiaca sau EPA

    absente diureticele nu sunt indicate.IC, EPA, encefalopatie hipertensiva furosemid 1- 2

    mg/kg/doza iv; se poate repeta la nevoie; in gen o sg. doza esuficienta.Anurie, lipsa de raspuns la furosemid DIALIZA.

    TRATAMENT

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    50/89

    TRATAMENT TRATAMENTUL HIPERPOTASEMIEI

    Hiperpotasemia este frecventa in GNPS efort pt.mentinerea la valori de 4 5 mEq/l.K > 5,5 mEq/l

    Kayexalate 1- 2 g/kg/zi p.o. in 3 4 prize, pt. aindeparta K din tubul digestiv la schimb cu Na+ Furosemid po sau iv pt a creste eliminarile urinare de K

    K 5,5 6 mEq/lKayexalate intrarectal in sorbitol 20% in aceeasi doza+ Kayexalate po

    K > 6 mEq/l (amenintatoare de viata)Ca gluconic iv

    NaHCO3 ivdextroza insulina.

    Toate masurile sunt temporare; daca nu se obtine ameliorareDIALIZA.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    51/89

    PROGNOSTIC GNPS A COPILULUI ARE PROGNOSTIC EXCELENT. NU

    EVOLUEAZA SPRE INSUFICIENTA RENALA CRONICA.

    INSUFICIENTA RENALA SI HIPERTENSIUNEA ARTERIALASUNT TRANZITORII SI SE REZOLVA IN 1- 2 SAPTAMANI.

    Cp SERIC TREBUIE SA REVINA LA NORMAL IN 10 12 SAPT.DACA RAMANE SCAZUT, DIAGNOSTICUL TREBUIEREEVALUAT.

    URINA SE NORMALIZEAZA IN CATEVA LUNI / 2 ANI.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    52/89

    NEFROPATIA CU IgA

    (BOALA BERGER)

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    53/89

    NEFROPATIA CU IgA Cea mai frecvent boal glomerular cronic

    Boal de complexe imune determinat de anomalii ale sistemuluiimun IgA; cazurile familiale frecvente factor genetic;Cr6q22-23 APL: depozite mezangiale electronodense n care predomin IgA CLINIC:debut cu H macro n majoritatea cazurilor

    sd nefritic acsd nefrotic

    frecven B>F (75%B)vrsta medie la debut 9 ani

    H macro survine frecvent n primele 24h ale unei IACRS sau infeciidigestive:HEMATURIA SINFARINGITIC (GNPS)

    Proteinurie < 1g/24h la cei cu H micro asimptomaticHTA uoar/moderat la cei cu sd. nefritic/nefrotic; rar sever pta determina urgene hipertensive

    C3 seric normal GNPSIgA serice la 15% cazuri, deci nu au valoare pt Dg

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    54/89

    NEFROPATIA CU IgA TRATAMENT

    - terapia imunosupresoare cu corticoizi i/sau citotoxice ar fi benefic- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau antagonitii receptorilorangiotensinei II reduc proteinuria i ntrzie rata progresiei bolii renale- uleiul de pete cu coninut mare de acizi grai antiinflamatori omega-3 arscdea rata cronicizrii- profilaxia AB i amigdalectomia reduc frecvena H macro dar nu s-adovedit c ar reduce i rata cronicizrii- transplant renal

    PROGNOSTIC- 20-30% PACIENI DEZVOLT BOAL RENAL PROGRESIV LA

    15-20 ANI DE LA DEBUT- majoritatea copiilor cu b Berger nu vor prezenta IRC pn la

    vrsta de adultPrognostic rezervat: HTA persistent

    F renal diminuatP-urie important/prelungitPrognostic rezervat: aspect histologic de proliferare mezangial difuz

    semilune glomerulare progresiveglomerulosclerozinflamaie/fibroz tubulointerstiial

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    55/89

    SINDROMUL

    ALPORT(NEFRITA

    EREDITAR)

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    56/89

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    57/89

    SINDROMUL ALPORT

    (NEFRITA EREDITAR) MANIFESTRI CLINICE 100% au H micro asimpt, care poate fi intermitenta la F si B

    mici. Episoade unice/recurente de H macro cu ocazia IACRS la

    50% pacieni Proteinurie frecvent la B, abs/uoar/intermitent la F Proteinurie progresiv >1g/24h dupa vrsta de 10 ani si

    poate det sd nefrotic prin severitatea ei. Manifestari extrarenale: deficit de auz i anomalii oculare Hipoacuzie neurosenzorial bilat care nu debuteaz niciodat

    la natere la 90% B hemizigoi cu SA X-linkat, 10% Fheterozigote cu SA X-linkat si 67% SA AR. Anomalii oculare la 30-40% cu SA X-linkat: lenticonus ant

    (hernierea poriunii centrale a cristalinului n camera ant),pete maculare, eroziuni corneene.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    58/89

    SINDROMUL ALPORT

    (NEFRITA EREDITAR) DIAGNOSTIC Istoric familial + sumar de urina la rudele de grI + audiograma + ex

    oftalmologic Lenticonus ant = patognomonic

    SA f probabil daca: H + min 2 din: pete maculare, eroziuni corneenerecurente, ingrosari/subtieri ale MBG, hipoacuzie neurosenzoriala. PROGNOSTIC SI TRATAMENT Risc de IRC max la hemizigoti si homozigoti AR. IRC terminala apare inainte de 30 ani la 75%. Factori de risc: H macro in copilarie, sd nefrotic, ingrori marcate ale

    MBG Nu exista trat specific. Unele studii sugereaza ca ciclosporina si inhibenz de conv a angiotensinei ar putea incetini rata progresiei spre IRC.

    Dializa, transplant. 5% transplantati dezvolta nefrita anti-MBG, la B cu SA X-linkat care au

    dzvoltat IRC terminala < 30 ani.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    59/89

    BOALA CU MBG

    SUBTIRE

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    60/89

    BOALA MEMBRANEI BAZALE

    GLOMERULARE SUBTIRI BMBGS = H micro persistent + subiere izolat a MBG laME.

    H izolat la mai muli membri ai aceleiai familii fr

    disfuncie renal = H familial benign BMBGS sporadic sau AD Au fost raportate mutaii ale genei COL4A3 i COL4A4 la

    heterozigoii cu H familial benign. H micro e in gen persistent i frecvent apare in copilrie.

    H macro episodic mai ales dup IACRS Fr tratament IR progresiv, HTA, proteinuria, manif extrarenale sunt

    rare i sugereaza sd Alport.

    Subierea MBG apare i in nefropatia cu IgA.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    61/89

    GLOMERULONEFRITA

    MEMBRANOASA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    62/89

    GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA(GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA)

    - primar, izolat (mai frecvent la adult)- secundar (mai frecvent la copil) asociat cu boli sistemice:

    PTI cronic, sarcoidoz, neuroblastom,infecii (sifilis, hepatit B)medicamente (penicilamin, sruri de Au)

    APL: MO: ingroare difuz a MBG fr modificri proliferative semnificative;este probabil rezultatul produciei de material nou asemanator MBG dectre cel epiteliului visceral ca rspuns la depozitele de complexe imune depe versantul epitelial al MBG

    PATOGENIE: boal de complexe imune; patogenie insuficient cunoscut, factoriigenetici ar putea influena susceptibilitatea i progresia bolii

    GL MER L NEFR T MEMBR N

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    63/89

    GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA(GLOMERULOPATIA MEMBRANOASA) MANIFESTARI CLINICE = debutul la copil > 10 ani; =sd nefrotic la debut; responsabil de 2-6% sd nefrotice ale copilului =H micro, ocazional macro =20% HTA =C3 in gen normal, exc. cazurile de LES unde poate fi sczut

    DIAGNOSTIC =confirmat prin biopsie renal pt c nu exist test diagnostic =indicaia de biopsie renal: sd nefrotic la un copil > 10 ani H i proteinurie inexplicabile =ac pacieni au risc crescut de tromboz de vena renal PROGNOSTIC, TRATAMENT

    = evoluie variabil; copiii cu proteinurie sczut, asimptomatic pot intraspontan in remisiune = 20% evolueaz spre IRC = 40% continu cu boala activ = sd nefrotic este bine controlat cu restricie de sare i diuretice = terapia imunosupresoare cu prednison i clorambucil/ciclofosfamid poate scdea rata progresiei renale, m. a. la cei cu proteinurie sever/prelungit, IR sau HTA.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    64/89

    GLOMERULONEFRITA

    MEMBRANO-PROLIFERATIVA

    (MEZANGIOCAPILAR)

    GLOMERULONEFRITA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    65/89

    GLOMERULONEFRITAMEMBRANOPROLIFERATIVA

    (MEZANGIOCAPILARA) GNMP: cea mai frecventa cauza de GN cronica la copilul mare si adultul tnr ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIEGNMP a fost diferentiata initial de celelalte forme de GN cronica prin

    hipocomplementemie.La unii pacienti, ea rezulta din actiunea unui Ac denumit factor nefritic 3 care

    activeaza calea alternativa a complementului. Se descriu 3 tipuri histologice.GNMP tip I = forma cea mai comuna. MO- glomeruli:- accentuare a modelului lobular ca expresie a cresterii difuze a

    celulelor mezangiale si a matricei ( NEFRITA LOBULAR) - peretii capilarelor glomerulare apar ingrosati, cu dublu contur

    (ine de tramvai) prin interpozitia citoplasmei mezangiale si a matricei intrecel endoteliale si MBG

    - semilunele indica prognostic prost daca sunt detectate intr-unnr mare de glomeruli IMUNOFLUORESCENTA- C3 si imunoglobuline in mezangium si de-a lungul

    peretilor capilarelor periferice ME- complexe immune sub forma de depozite in mezangiu si subendotelial

    GLOMERULONEFRITA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    66/89

    GLOMERULONEFRITAMEMBRANOPROLIFERATIVA

    (MEZANGIOCAPILARA) GNMP tip II = modif mai putin pregnante ca in tip I MO- peretii capilari prezint ingroari neregulate in

    panglica ca urmare a unor depozite electronodense

    Fisurarea membranei e rara, dar semilunele sunt frecvente ME- ingrosari ale MBG prin depozite dense n lamina densa

    (BOALA CU DEPOZITE DENSE); depozitele se gasesc i ncapsula Bowman, mezangiu, MB tubulara

    IMUNOFLUORESCENA- depozite de C3 i cantitiminime de imunoglobuline de-a lungul marginii depozitelor

    dense GNMPtip III asemanatoare la MO si imunofluorescen cutip I.

    ME- depozite continue subendoteliale si subepitelialeasociate cu rupturi i clivri ale lamina densa a MB

    GLOMERULONEFRITA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    67/89

    GLOMERULONEFRITAMEMBRANOPROLIFERATIVA

    (MEZANGIOCAPILARA)ETIOLOGIE

    - Idiopatice- B. autoimune (LES; artrita reumatoid;)- Infecii cronice (VHB, VHC, endocardit, shunt ventriculoatrial infectat)- Ciroza hepatic

    - Maligniti

    GLOMERULONEFRITA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    68/89

    GLOMERULONEFRITAMEMBRANOPROLIFERATIVA

    (MEZANGIOCAPILARA) MANIFESTARI CLINICE - GNMP mai frecventa > 10 ani - debut in majoritate cu sd nefrotic; alt tip de debut: sd nefritic acut cu H macro sau H micro asimpt cu proteinurie - functia renala poate fi normala sau scazuta - HTA frecventa - C3 scazut frecvent

    DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL Dg poz: prin biopsie renala Indicatia de biopsie renala: sd nefrotic debutat > 10 ani proteinurie semnificativa cu H micro hipocmplementemie cu durata > 8 sapt la un copil cu nefrita acuta Atat GNPS cat si MPGN se pot asocial cu H macro, C3 scazut, titruri mari de Ac antistrepto. Totusi, pacientii cu GN

    poststrepto se amelioreaza dramatic in decurs de 2 luni, in timp ce la cei cu MPGN sd nefritic, proteinuria, hipoCppersista , determinnd indicaia de biopsie renal.

    PROGNOSTIC SI TRATAMENT 50% progresie spre IR terminala in decurs de 10 ani de la debut. Prognosticul depinde de tipul histologic, pacientii cu tip II au progn mai prost ca cei cu tip I si III Recurenta GNMP la rinichiul transplantat: la 30% tip I si 90% tip II, sugerand prezenta unei boli sistemice. Nu exista tratament definitiv. Stabilizarea spontana a fost raportata la multi pacienti cu prednison in regim alternativ pe termen lung

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    69/89

    NEFRITA LUPICA

    NEFRITA LUPICA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    70/89

    NEFRITA LUPICA LES poate avea uneori ca unica maniofestare nefrita.

    ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIEMANIFESTARILE CLINICE ALE LES SUNT MEDIATE DE COMPLEXELE IMUNE. Se noteaza anomalii ale Lf B si Lf T Clasificarea OMS a nefritei lupice se bazeaza pe MO, imunofluorescenta, ME.Nefrita cls I OMS: nu se detecteaza anom histol.

    Nefrita cls II OMS = nefrita lupica mezangiala: depozite mezangiale cuimunoglobuline si Cp; la MO hipercelularitate mezangiala si matrice crescuta usor(cls IIA) sau moderat (cls IIB)

    Nefrita cls III OMS = GN lupica focala si segmentara :- depozite mezangiale in major glomerulilor;- depozite subendoteliale intre cel endot si MBG

    - proliferarea mezangiala focara si segmentara- necroza peretilor capilari- formare de semilune- scleroza

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    71/89

    NEFRITA LUPICA Nefrita cls IV OMS = nefrita lupica difuz proliferativa: cea maifrecventa si cea mai severa forma de GN lupica

    toti glomerulii contin depozite massivemezangiale si subendoteliale de imunoglobulinei Cp

    MO: toti glomerulii au proliferare mezangiala

    peretii capilari ingrosati prin depozitesubendoteliale care determina leziuni in spirala(wire-loop)necroza, semilune, cicatrici

    Nefrita cls V OMS = nefrita lupica membranoasa: cea mai rara formaasemanatoare cu nefrita membranoasa idiopaticad.p.d.v. histologic, exc. usoara/moderataproliferare mezangial

    Aceste forme histol se transforma una in alta, m.a. la pacientii inadecvattratati. In gen rezulta o forma mai severa.

    NEFRITA LUPICA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    72/89

    NEFRITA LUPICAMANIFESTARI CLINICE

    Majoritatea pacientilor cu LES sunt adolescente de sex feminin.30-70% au semne clinice de boala renalaPacientii care au forme mai usoare (toate cls II, unele cls III) denefrita lupica: H, functie renala normala,

    proteinurie < 1g/24hUnii pacienti cu cls III si toti cei cu cls IVau H si P, f renala scazuta, sd

    nefrotic sau ins renala acuRarii pacienti cu GN proliferativa: ex sumar urina poate fi normalPacientii cu cls V debuteaza frecvent cu sd nefrotic

    DIAGNOSTIC - sugerat de detectarea Ac antinucleari circulanti - confirmat de demonstrarea Ac anti AND dc - in boala activ: C3 si C4 scazute - dat fiind absena unei corelatii precise intre manif clinice si

    severitatea afectarii renale, se impune biopsia renala la toti pacientii

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    73/89

    NEFRITA LUPICA TRATAMENT Obiective remisiunea clinica si serologica (normalizarea anti-DNA C3 si C4) -prednison 1-2 mg/kg/zi in 2-3 doze urmat de scadere treptata in decurs de 4-6

    luni, incepand la 4-6 sapt dupa obtinerea remisiunii serologice. -forme mai severe de nefrita: cls III OMS si cls IV OMS ciclofosfamida iv 6

    luni:500-1000mg/m /luna apoi la 3 luni timp de 18-36 luni pare sa reduca risculde disfunctie renala progresiva

    -azatioprina in doza unica zilnica de 1,5-2 mg/kg poate fi folosita pt a reducedoza de cortizon in nefrita lupica cls I si II

    -potential beneficiu cu micofenolat mofetil la nefrita lupica usoara PROGNOSTIC -terapia imunosupresiva agresiva a imbunatatit mult prognosticul LES la copil -supravietuire renala fara dializa la 80% cazuri la 10 ani de la dg de nefrita

    lupica

    -nefrita lupica cls IV are cel mai mare risc de progresie spre IRC terminala -efectele adverse ale terapiei imunosupresoare cronice si riscul recurentei boliiraman pe viata

    -riscuri ale corticoterapiei: osteoporoza, obezitate, HTA, DZ -riscuri de malignitate/infertilitate la o doza de ciclofosfamida cumulate > 20g.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    74/89

    NEFRITA

    HENOCH-SCHNLEIN

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    75/89

    NEFRITA HENOCH-

    SCHNLEIN HSP = vasculita a vaselor mici: rash purpuricartritadureri abdominaleglomerulonefrita

    Nefrita din HSP si nefropatia cu IgA au aspectehistopatologice identice, dar tabloul sistemic este doar inHSP.

    ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIE Aspectele la MO, imunofl, ME sunt identice cu cele din

    nefropatia cu IgA. Totusi, semilunele sunt mai frecvente,mai

    extinse in nefrita din HSP. Desi patogenia e necunoscuta, boala pare mediata decomplexe imune care contin polimeri de IgA1 si se depun incapilarele cutanate, intestinale, glomerulare.

    NEFRITA HENOCH

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    76/89

    NEFRITA HENOCH-

    SCHNLEIN MANIFESTARI CLINICE SI DE LABORATOR Semnele si simptomele de nefrita apar tipic la 1-3 saptamani dupa o IACRS. Dg se bazeaza pe constelatia de semne clinice. H macro: 20-30% H micro izolata H si P Sd nefritic acut

    Sd nefrotic Ins renala Manif renale de nefrita HSP apar pana la 12 sapt de la debutul HSP.PROGNOSTIC SI TRATAMENT Prognosticul in gen favorabil Risc de boala renala cr: 2-5% Debutul cu H micro izolata = cel mai bun progn Debutul cu sd nefritic ac/sd nefrotic = risc maxim de IRC

    Nu exista dovezi ca steroizii, citotoxicele, anticoagulantele modifica cursul nefritei HSP. Valoarea potentiala a dozelor mari de steroizi, si a terapiei citotoxice cu ciclofosfamida /azatioprinala pacientii cu GN cu semilune sau P semnificativa.

    Aditionarea dipiridamolului si/sau heparinei = beneficiu Unele studii sugereaza ca doze mici de cortizon in cura scurta reduc riscul aparitiei oricaror semne

    clinice de nefrita, nu e clar daca protejeaza de evolutia spre boala renala severa. Amigdalectomia nu pare sa influenteze evolutia nefritei HSP.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    77/89

    GLOMERULONEFRITA

    RAPID PROGRESIVA

    (GN CU SEMILUNE)

    GLOMERULONEFRITA RAPID

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    78/89

    GLOMERULONEFRITA RAPIDPROGRESIVA (GN CU SEMILUNE)

    Rapid progresiva = un termen care defineste evolutia mai multor formede glomerulonefrita a caror anomalie comuna este prezenta semilunelorin majoritatea glomerulilor. Evolutia naturala in majoritatea formeloreste progresia rapida spre IRC terminala.

    CLASIFICARE

    Semilunele pot fi gasite in diferite forme de GN bine definite, incluzand(1) cele mediate prin complexe imune: GNPS, nefrita lupica, GNmembranoproliferativa, nefrita HSP/nefropatia IgA, (2) GN mediate deAc anti MBG: sd Goodpasture, (3) GN mediate prin Ac anti citoplasmaneutrofilica (ANCA): poliarterita nodoasa microscopica si granulomatozaWegener.

    Aspectele caracteristice la MO, imunofluorescenta, ME se mentin inciuda formarii de semilune. Ac. trasaturi anatomopatologice impreuna cumanifestarile clinice si paraclinice permit diagnosticarea boliisubiacente. Daca se exclud aceste forme de GN, ramane categoria deboala idiopatica rapid progresiva.

    GLOMERULONEFRITA

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    79/89

    GLOMERULONEFRITARAPID PROGRESIVA (GN

    CU SEMILUNE) ANATOMIE PATOLOGICA SI PATOGENIE Semilunele se gasesc in interiorul capsulei Bowman

    si se compun din proliferarea celulelor epiteliale alecapsulei, fibrina, material MBG-like, macrofage. Stimulul pt formarea de semilune = depunerea de

    fibrina in cps Bowman probabil ca rezultat al

    necrozei sau rupturii peretilor capilarelorglomerulare. Multi pacienti prezinta depozite decomplexe imune de-a lungul peretilor capilarelorglomerulare sau Ac IgG antiMBG.

    Nivelul C3 e normal

    U I A

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    80/89

    RAPID PROGRESIVA (GN

    CU SEMILUNE) MANIFESTARI CLINICE Majoritatea pacientilor dezvolta IRA asociata cu sd nefritic ac/sd nefrotic.

    Progresia spre IR terminala survine in decurs de sapt/luni de la debut. DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL Studiile serologice ca AAN, C3, Ac anti DNA-aza permit precizarea tipului de

    GN. ANCA anti mieloperoxidaza sau serin-proteinaza-3 din citoplasmaneutrofilelor sugereaza granulomatoza Wegener sau poliarteritta nodoasamicroscopica. Dg e confirmat prin biopsie renala.

    PROGNOSTIC SI TRATAMENT Copiii cu evol rapid progresiva asociata cu GNPS in gen se recupereaza rapid. Combinatia de steroizi si citotoxice da rezultate excelente la LES, nefrita cu

    IgA, nefrita HSP. Evolutia functiei renale in alte boli cu GN rapid progresiva e mai putinfavorabila, cu boala renala terminala in 2-3 ani. Terapia cu pulse de metilprednisolon si ciclofosfamida orala poate fi eficienta,

    m.a. in granulomatoza Wegener. Plasmafereza sau limfocitoforeza au fost eficiente in cazuri individuale.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    81/89

    BOALA

    GOODPASTURE

    BOALA GOODPASTURE

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    82/89

    BOALA GOODPASTURE Hemoragie pulmonara + GN + Ac indreptati impotriva epitopilor specifici ai tipului IV de

    colagen din MB alveolara si din MBG. Etiologia ac Ac e necunoscuta.

    Boala Goodpasture sd Goodpasture, care este un tablou clinic de hemoragie pulmonara siGN in diferite boli ca LES, HSP,poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener. La uniipacienti, nefrita anti-MBG survine fara hemoragie pulmonara, ca o forma de GN rapidprogresiva.

    ANATOMIE PATOLOGICA La majoritatea pacientilor, modificarile la MO sunt asemanatoare cu cele din GN rapid

    progresive.In imunofluorescenta se observa depozite continue lineare d-a lungul MBG.MANIFESTARI CLINICE

    Boala Goodpasture e rara in copilarie. Pacientii se prezinta cu hemoptizie, care se asociazacu hemoragie pulmonara potential amenitatoare de viata. Manif renale includ sd nefritic accu H, P, HTA. Disfunctia renala progresiva survine in zile pana la saptamani.

    C3 e normal.DIAGNOSTIC E sugerat de biopsia renala. Ac anti MBG confirma dg si exclud alte afectiuni asociate cu sd Goodpasture.

    PROGNOSTIC SI TRATAMENT Pacientii care supravietuiesc hemoragiei pulmonare evolueaza spre IR terminala. Ratasupravietuirii si a recuperarii functiei renale s-a ameliorat cu pulse metilprednisolon,ciclofosfamida orala si plasmafereza.

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    83/89

    SINDROMUL

    HEMOLITIC-UREMIC

    SINDROMUL HEMOLITIC

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    84/89

    SINDROMUL HEMOLITIC-

    UREMICSHU = cea mai frecventa cauza de IRA la copilul mic Caracterizat prin: - anemie hemolitica microangiopatica- trombocitopenie- uremie

    ETIOLOGIE 80% cazuri SHU precedate de enterita acuta cu diaree det de Escherichiacoli O157:H7 producatoare de toxina shiga-like. Rezervorul este tractul

    intestinal al animalelor domestice. Se transmite in gen prin alimenteinsuficient pregatite termic si prin lapte nepasteurizat.

    Microorganismul elib o toxina = VEROTOXINA (toxina shiga-like), care seabsoarbe din intestin si initiaza injuria cel endoteliale, interfernd sintezaproteinelor ribozomale i determinnd moartea celular.

    Mai rar, SHU se asoc cu alte bacterii (shigella, salmonella, campylobacter,pneumococ, bartonella), virusuri (coxsackie, echo, influenza, varicella, HIV,Epstein-Barr).

    Se descrie aparitia bolii la mai mult de un membru al unei familii, dar rolul factorului genetic e necunoscut.

    SINDROMUL

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    85/89

    SINDROMUL

    HEMOLITIC-UREMIC ANATOMIE PATOLOGICA Modificarile glomerulare initiale = ingrosarea peretilor

    capilarelor, ingustarea lumenului, cresterea mesangiului. ME : acmodificari sunt rezultatul depozitelor subendoteliale simesangiale de material granular, amorf, de origine necunoscutaTrombi de fibrina pot fi gasiti in capilarele glomerulare siarteriole si pot det necroza corticala.

    Glomerulii sever afectati progreseaza spre scleroza partiala sautotala. In vasele glomerulare sever afectate, proliferareaconcentrica a intimei duce la ocluzie vasculara.

    SINDROMUL

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    86/89

    SINDROMUL

    HEMOLITIC-UREMICPATOGENIEEvenimentul primar in patogenia SHU = injuria cel endoteliale. Lez endot arteriolar si capilar in rinichi detcoagulare intravasculara localizata.

    Rezulta: - anemie microangiopatica, urmare a lezarii mecanice a eritrocitelor la trecerea prin vaselealterate.

    - trombocitopenie ca urmare a adeziunii plachetare intrarenale sau a lezarii lorEritrocitele si trombocitele lezate sunt indepartate din circulatie de catre ficat si splina.Statusul protrombotic din SHU: scaderea nivelelor detrombomodulina

    activator tisular al plasminogenuluimolecule heparin-like, care activeaza antitrombina IIIcresterea anterioara lezarii renale a nivelelor serice de

    agenti protrombotici (pot fi ei insisi cauza de leziunirenale)

    -factor activator plachetar

    -fragmente 1 si 2 ale protrombinei-antigenul activator al plasminogenului tisular-complexul activator-inhibitor al plasminogenului

    tisular-factorul von Willebrand-tromboxanul A2

    SINDROMUL

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    87/89

    SINDROMUL

    HEMOLITIC-UREMICMANIFESTARI CLINICE SHU e mai frecvent la copiii < 4 ani Debutul e precedat de o gastroenterita caracterizata de febra, varsaturi,

    dureri abdominale, diaree frecvent sanguinolenta. Mai rar, debutul poate fi precedat de IACRS La 5-10 zile dupa episodul acut digestiv/respirator, debut brusc cu:

    PaloareIritabilitateSlabiciuneLetargieOligurie

    Examen fizic:DeshidratareEdemePetesiiHepatosplenomegalieIritabilitate marcata

    SINDROMUL

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    88/89

    SINDROMUL

    HEMOLITIC-UREMICDIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL- anemie hemolitica microangiopatica- trombocitopenie- IRA

    Valorile Hb = 5-9mg/dl Frotiul de sange periferic: celule in coif,cel in semn de tras la tinta, eritrocite fragmentate Nivelele de Hb plasmatica sunt crescute, nivelele de haptoglobina plasmatica sunt scazute Nr reticulocite moderat crescut Test Coombs neg Nr leucocite crescut 30000/mm Nr trombocite scazut 20-100000/mm la > 90% Sumar de urina surprinzator de putin modificat: H micro,P usoara Timp partial de tromboplastina, timp de protrombina = normal Prelungirea timpului de coagulare ar fi mai degraba efectul deficitului de vit K decat al CID

    Manifestarile renale difera de la IR usoara la IRA care necesita dializaSHU trebuie considerat intotdeauna la un copil cu debut brusc al IR. Istoricul caracteristic,tabloul clinic, datele de laborator confirma DG

    ALTE CAUZE DE IRA: -ASOCIATE CU ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA= LES, HTA MALIGNA (excluse prin biopsie renala) -TROMBOZA DE VENA RENALA BILATERALA dificil de deosbit de SHU; ambele precedate de boala digestiva

    asociata cu SDA, paloare, semne de anemie hemolitica microangiopatica, trombocitopenie si IRA; crestereaimportanta a volumului renal si absenta fluxului venos renal la eco Doppler renala orienteaza catre tromboza devena renala.

    SINDROMUL

  • 8/8/2019 Glomerulonefrite Acute, Cronice

    89/89

    SINDROMULHEMOLITIC-UREMIC

    COMPLICATII- manif extrarenale: pot fi amenintatoare de viata= SNC (iritabilitate, convulsii, infarcte ale ggl bazali sicorticale, cecitate corticala, coma),

    = GI (colita, perforatie intestinala, invaginatie,hepatita, necroza pancreatica focala cu DZinsulinodep, nivel de lipaze pancreatice crescut),

    = cardiace (pericardita, miocardita, aritmii),= muschi scheletici (rabdomioliza)= necroza cutanata, disfunctie adrenala = f rar

    PROGNOSTIC SI TRATAMENTIn ultimii 30 ani mortalitatea a scazut de la 80% la < 10% prin:

    - reechilibrare hidro-electrolitica atenta- controlulHTA- nutritie parenterala- dializa precoce

    Antibioticele trebuie evitate la pacientii cu entrerita prin E coli O157:H7, pt ca cresc riscul de SHU.Antitromboticele nu si-au dovedit eficacitatea in SHU.

    Plasmafereza sau plasma proaspata congelatapot fi benefice in SHU care NU e asociat cu prodrom diareic sau la copiii cuafectare SNC severa. Plasmafereza sau PPC pot exacerba SHU det de pneumococ si trebuie evitate cand ac inf eprezenta.Dializa peritoneala controleaza anomaliile hidro-electrolitice, mentine volumul intravascular normal, permite suportul

    nutritional agresiv. Poate contribui la liza trombilor vasculari prin inlaturarea inhibitorilor fibrinolizei si a inhibitoruluiactivarii plasminogenului , favorizand calea endogena a fibrinolizei.

    Administrarea de adsorbante ale toxinei Shiga in lumenul intestinal pare sa reduca riscul de SHU daca se face in primele 3zile de la debutul prodromului diareic.

    Uremia terminala survine la 9%.Supravietuitorii necesita urmarire indelungata-complicatiile (HTA, IRC) pot deveni aparentedupa multi ani