GLOMERULONEFRITIS CRÓNICAGloria María Hernández Avilés

Glomerulonefritis (GN, glomerulopatías) Grupo heterogéneo

de enfermedades› Alteraciones

morfológicas o funcionales del glomérulo

Aguda• Aparición limitada

en el tiempo, evolución insidiosa con pronóstico final variable

Crónica• Períodos de

agudización o remisión espontánea

Clínico

Lesión renal en glomerulonefritis crónica Afecta

predominantemente el glomérulo

Enfermedad sistémica

Agente etiológico conocido

Primarias› Causa no

identificable› Evidencia de

trastorno inmunológico

› Diagnóstico y pronóstico Biopsia renal

Clasificaciones: criterios histopatológicos

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS GN CRÓNICAS PRIMARIAS

Lesiones glomerulares mínimasHialinosis segmentaria y focal (glomerulosclerosis segmentaria y focal) Síndrome nefrótico (proteinuria, hipoproteinemia, edema, hiperlipidemia)

Nefropatía membranosa

*GN MEMBRANOPROLIFERATIVA (GN MESANGIOCAPILAR)

GN proliferativa mesangial:— Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)— Nefropatía IgM

GN extracapilar (GN rápidamente progesiva)

Alteraciones de la membrana basal glomerular:— Síndrome de Alport— Nefropatía de membrana delgadaRiñón microquístico (síndrome nefrótico finlandés) Nefropatías hereditarias

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA

(GNMP)Mesangiocapilar

10% de las GNC

Clínica variable Histología definida

› Alteraciones de membrana basal

› Proliferación celular

Subtipos

Fundamentales

I II

Variantes del tipo I

III IV

Etiopatogenia

Idiopáticas* Susceptibilidad genética

(Ags HLA A2, Bw44, B7) Mecanismo inmunológico

Tipo I› Complemento por vía

clásica ↓ C1 q y C4 C3, C1q, C4, Igs

Tipo II› Complemento por vía

alterna ↓ C3 C1q, C4

60%, 20% factor plasmático (nefrítico o C3NeF)› AutoAc IgG para C3-

convertasa (vía alterna)

› La protege de proteínas inhibidoras

Antígenos implicados› Exógenos (virus

hepatitis B, C)› Endógenos (DNA)

*CAUSAS DE GNMP SECUNDARIA

Infecciosas— Hepatitis B y C. VIH— Endocarditis. Nefritis de shunt. Abscesos viscerales— Paludismo. Esquistosomiasis. Micoplasma

Enfermedades sistémicas— Lupus. Síndrome de Sjögren. Artritis reumatoide

Neoplasias— Tumores sólidos. Linfomas. Leucemias

Otras causas— Déficit de alfa-1-antitripsina. Déficit de complemento (C2, C1s inhibidor)— Lipodistrofia parcial— Drepanocitosis— Nefropatía postrasplante renal

Anatomía patológicaCuatro tipos de lesiones histopatológicas

Tipo I• Proliferación

mesangial y endotelial difusa

• Depósitos sub-endoteliales (complemento, Igs)

• Neoformación de membrana basal rodeando los depósitos: "dobles contornos"

Tipo II• Depósitos

intra-membranosos (C3)

• Microscopia electrónica

• Proliferación mesangial variable

Tipo III• Tipo I• [+]

Depósitos subepiteliales , similares a GNA

Tipo IV• Tipo I• Carácter

focal

MA

NIFE

STA

CIO

NE

S C

LÍNIC

AS Y

H

ALL

AZ

GO

S D

E

LAB

OR

ATO

RIO

Tras episodio infeccioso:• Síndrome nefrítico agudo• Síndrome nefrótico con

hematuria macro o microscópica persistente

• Hematuria macroscópica persistente

• Proteinuria descubierta de forma rutinaria

• 1/3 HTA, transitoria, ↓ FG

Niños mayores y adultos jóvenes 8-30 años

Evolución

Mejoría

Persistencia por años de déficit funcional moderado

Rápida evolución a IR terminal

El diagnóstico se basa en la biopsia renal, indicada ante:

Persistencia de C3 ↓ >8 semanas FG ↓ >14 días

Síndrome nefrótico con hematuria

macro o microscópica persistente

Factores pronósticos de mala evolución clínica

GNMP idiopática• Desfavorable

(algunas remisiones espontáneas)

• 50% IR terminal, a 10 años del diagnóstico

Síndrome nefrótico

Histológico• Semilunas

difusas• Lesiones

tubulo-intersticiales

Tipo II peor pronóstico que I• Recidiva en el

injerto renal

Tratamiento1

. NiñosProteinuria >3 g/1,73 m2/24 horasIR o alteraciones tubulointersticiales en biopsia

2. Esteroides 40

mg/m2/día por 6-12 meses

Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)Forma más común de enfermedad

glomerular en el mundo, 20-40% glomerulonefritis primarias biopsiadas

Depósito granular difuso de IgA en el mesangio glomerular Supervivencia renal

>90% a 10 años 2 % de diálisis cada

año Enfermedades

autoinmunes, neoplasias, infecciones

Clínica exclusivamente renal

Síndrome de Schönlein-Henoch

Etiopatogenia y Teorías patogenéticas

Complejos que contienen IgA en el mesangio glomerular

Expansión de la MEC y proliferación de células mesangiales

Recidiva de la enfermedad en riñones trasplantados: trastorno extrarrenal

Defecto en la expulsión de Ags por el intestino (frecuente

asociación a enfermedad celíaca, de Crohn. o infecciones

faringoamigdalares)↓

aclaramiento de complejos inmunes por

s. reticuloendo-

telial (cirrosis)

Defecto en regulación de

producción de IgA por

células plasmáticas

↑ unión en células mesangiales

Factores genéticos

Anatomía patológica y grados

Depósitos granulares de IgA (subclase IgA1) en el mesangio

Mal pronostico sinequias, semilunas, fibrosis intersticial, zonas de atrofia tubular y alteraciones vasculares

I

•Glomérulos normales o con mínima proliferación mesangial

II

•Proliferación mesangial pura en <50% glomérulos

III

•GN proliferativa focal y segmentaria

IV

•Proliferación mesangial difusa

V

•GN difusa esclerosante, >50% de semilunas

Manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio

Varones (2:1) 5-12 años Hematuria recurrente

› Episodios de macrohematuria coinciden con virasis respiratoria o faringoamigdalitis

› Proteinuria, ligera o moderada, de rango nefrótico› Persiste microhematuria.

Síndrome nefrítico agudo, oligoanuria, ↑ urea y creatinina e HTA transitorios

Evolución desfavorable: HTA, IR y derivados

Síndrome nefrótico y microhematuria aislada persistente

Niveles séricos de IgA ↑ 20-45%

Factores pronósticos e indicaciones de biopsia

Grado de ↓ función mal pronóstico + esclerosis glomerular y atrofia o

fibrosis tubulointersticial Criterios para indicar biopsia renal

› Imprescindible, por definición, para el diagnóstico de seguridad

› Biopsiar cuando existen datos clínicos de mal pronóstico como paso previo al inicio del tratamiento

Tratamiento

Alteraciones histopatológicas moderadas, proteinuria > 3 g/1,73 m2/día y función renal conservada› Prednisona a una dosis inicial de 1 mg/kg/día, durante 4 a 6

meses, pasando a días alternos y gradual disminución después de 8 semanas en los pacientes que responden

En lenta progresión de la IR, aceite de pescado, rico en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga que actúan como sustratos de las enzimas lipooxigenasa y ciclooxigenasa, resultando en la producción de prostaglandinas y leucotrienos alterados y menos efectivos biológicamente, con cambios en la fluidez de membrana y reducida agregabilidad plaquetaria

Amigdalectomía HTA tratada precozmente con inhibidores de ECA

Glomerulonefritis membranosa (GNM)

GN extramembranosa o epimembranosaGlomerulopatía no proliferativaEngrosamiento de membrana basal3,2 % GN primarias biopsiadas

Etiopatogenia Primarias

Base inmunológica

Ags no determinados con

carga catiónica atraviesan la

membrana basal

Cara subepitelial (Ags "implantados")

Deposito de Igs (IgG)

*Depósito directo de complejos inmunes

circulantes que atraviesan la membrana basal

La mayoría son secundariasCausas de GNMP secundaria

Infecciones

Hepatitis B y C

Sífilis congénita

Malaria

Lepra

Esquistosomiasis

Neoplasias

Tumores sólidos

Linfomas

Enfermedades sistémicas

Lupus

Artritis reumatoide

Enfermedad mixta del

tejido conectivo

Síndrome de Sjögren

Tiroiditis de Hashimoto

Drogas

Sales de oro

Penicilamina

Mercurio

Captopril

AN

ATO

MÍA

PATO

LÓG

ICA Depósitos de inmunocomplejos en la cara epitelial de la

membrana basal

Manifestaciones clínicas

Síndrome nefrótico corticorresistente + microhematuria persistente

Proteinuria asintomática con/sin microhematuria

Niveles séricos de complemento normales

Signos de mal pronóstico› Proteinuria muy

intensa› IR› HTA

Supervivencia funcional renal a 10 años >90 % › Remisión espontánea

Tratamiento

El uso de esteroides no aporta beneficios

Tratamiento inmunosupresor reservado para enfermos que presentan datos de evolución desfavorable•Agentes alquilantes: ciclofosfamida

y clorambucil•Ciclosporina

Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP)

GN maligna, GN subaguda y GN extracapilar

3.5%

Amplio grupo de GN con aparición brusca y evolución rápida, en meses o días, a la insuficiencia renal terminal Etiopatogenia desconocida

› Enfermedades sistémicas (lupus eritematoso, artritis reumatoide)

› Infecciones (endocarditis, abscesos)

› Tumores (linfoma, carcinoma)

› Fármacos (alopurinol, rifampicina, penicilamina, hidralacina)

› Forma evolutiva de GN primaria o secundaria

› Origen inmunológico es sospechado en la mayor parte

Clasificación basada en hallazgos inmunológicos en biopsia renal› Característica común:

proliferación extracapilarI. Presencia de

anticuerpos antimembrana basal glomerular

II. Depósitos granulares de complejos inmunes

III. Ausencia de depósitos inmunes

IV. Anticuerpos antimembrana y ANCA

Manife

stacio

nes clín

icas

Trata

mie

nto

Síndrome nefrítico agudo,

IR progresivaHTA 85%

Complemento sérico normal

Esteroides en altas dosis o en bolos y la

ciclofosfamida pueden deparar

beneficios en una fase precoz de la

enfermedad

Plasmaféresis

¡GRACIAS!