Glossaire de l’assurance complémentaire santé · 2019-03-15 · Glossaire de l’assurance complémentaire santé1 Vous trouverez dans ce glossaire des explications sur des termes

Glossaire de lrsquoassurance compleacutementaire santeacute1 Vous trouverez dans ce glossaire des explications sur des termes utiliseacutes par votre compleacutementaire santeacute Ils vous serviront agrave comprendre vos garanties Si vous souhaitez des renseignements compleacutementaires ou des indications sur des termes qui ne figurent pas dans ce glossaire nheacutesitez pas agrave contacter votre organisme compleacutementaire drsquoassurance maladie

100 santeacute Dispositif par lequel les assureacutes couverts par un contrat de compleacutementaire santeacute responsable peuvent beacuteneacuteficier de certaines prestations drsquooptique drsquoaides auditives et de prothegraveses dentaires inteacutegralement rembourseacutees par lrsquoassurance maladie obligatoire et les compleacutementaires santeacute donc sans frais restant agrave leur charge sous reacuteserve que les professionnels de santeacute respectent les tarifs maximum fixeacutes Pour ces soins identifieacutes (on parle de paniers laquo 100 santeacute raquo ou laquo agrave prise en charge renforceacutee raquo) qui sont deacutefinis reacuteglementairement opticiens audioprotheacutesistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds preacutedeacutefinis et srsquoengagent agrave respecter les conditions de lrsquooffre laquo 100 santeacute raquo Les contrats de compleacutementaire santeacute responsables remboursent quant agrave eux obligatoirement la diffeacuterence entre le prix factureacute par lrsquoopticien lrsquoaudioprotheacutesiste ou le chirurgien-dentiste et le montant rembourseacute par lrsquoassurance maladie obligatoire dans la limite des plafonds tarifaires preacutedeacutefinis pour les actes des paniers laquo 100 santeacute raquo Les opticiens et les audioprotheacutesistes sont tenus de proposer un eacutequipement du panier laquo 100 santeacute raquo et drsquoeacutetablir un devis faisant systeacutematiquement apparaitre un eacutequipement de lrsquooffre laquo 100 santeacute raquo Les chirurgiens-dentistes ont quant agrave eux lrsquoobligation lorsqursquoils proposent agrave leur patient la reacutealisation drsquoun acte en dehors du panier laquo 100 santeacute raquo de leur proposer eacutegalement une alternative theacuterapeutique preacutevue dans le panier laquo 100 santeacute raquo chaque fois qursquoune telle alternative existe ou agrave deacutefaut de leur proposer une alternative avec un reste agrave charge maicirctriseacute Les chirurgiens-dentistes sont eacutegalement tenus de remettre un devis au patient pour les prothegraveses dentaires Synonyme reacuteforme des soins et des eacutequipements sans reste agrave charge reacuteforme des soins et des eacutequipements agrave prise en charge renforceacutee

A Accident Atteinte corporelle non intentionnelle de la part drsquoun assureacute ou adheacuterent

provenant de lrsquoaction soudaine et impreacutevisible drsquoune cause exteacuterieure

Adheacuterent Assureacute Dans le cadre drsquoun contrat individuel la personne physique qui a adheacutereacute ou souscrit un contrat de compleacutementaire santeacute est deacutesigneacutee soit par le terme drsquoadheacuterent soit par celui drsquoassureacute selon que ledit contrat relegraveve drsquoune mutuelle drsquoune institution de preacutevoyance ou drsquoune socieacuteteacute drsquoassurance et selon la nature du contrat Dans le cadre drsquoun contrat collectif lrsquoadheacuterent est lrsquoentreprise qui a adheacutereacute au

1 Ces deacutefinitions nont pas de valeur contractuelle

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regraveglement de lrsquoorganisme compleacutementaire ou souscrit un contrat collectif aupregraves de lui et les assureacutes sont les salarieacutes et anciens salarieacutes Ces derniers sont les beacuteneacuteficiaires des garanties Les assureacutes sont donc les personnes auxquelles srsquoappliquent les garanties du contrat sans qursquoelles en soient neacutecessairement les souscripteurs Leurs ayants-droit peuvent eacutegalement beacuteneacuteficier de ces mecircmes garanties dans les conditions deacutefinies au contrat Synonyme souscripteur

Affection de longue dureacutee (ALD)

Il srsquoagit drsquoune maladie grave etou chronique reconnue par lassurance maladie obligatoire comme neacutecessitant un suivi et des soins coucircteux et prolongeacutes Elles figurent sur une liste eacutetablie par deacutecret sur avis de la Haute autoriteacute de Santeacute (HAS) ou sont reconnues par le service du controcircle meacutedical de lrsquoAssurance Maladie obligatoire Le protocole de soins eacutetabli par le meacutedecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements recommandeacutes pour la prise en charge dans le cadre de lALD Les deacutepenses lieacutees aux soins et au traitement de cette maladie ouvrent droit dans certaines conditions agrave une prise en charge agrave 100 de la base de remboursement par lrsquoassurance maladie obligatoire Le protocole de soins eacutetabli par le meacutedecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de lALD (exoneacuteration du ticket modeacuterateur) En revanche les taux de remboursement habituels sont appliqueacutes aux soins sans rapport avec lrsquoALD (exemple 70 de la base de remboursement pour les honoraires meacutedicaux)) justifieacutes par des actes destineacutes agrave traiter drsquoautres affections que celle qui fait lrsquoobjet du protocole) La Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) eacutedite des recommandations destineacutees agrave la communauteacute meacutedicale et des guides expliquant aux patients en ALD les principaux eacuteleacutements du traitement et du suivi de leur maladie Par ailleurs le protocole de soins eacutetabli par le meacutedecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de lALD Deacutetails sur amelifr

Aide au paiement drsquoune compleacutementaire santeacute (ACS)

LrsquoACS est une aide destineacutee agrave financer lrsquoachat drsquoun contrat de compleacutementaire santeacute pour les personnes dont les ressources sont leacutegegraverement supeacuterieures au plafond drsquoattribution de la CMU compleacutementaire Elle est attribueacutee sous conditions de reacutesidence et de ressources LACS ouvre droit aux avantages suivants tarifs meacutedicaux sans deacutepassements dhonoraires dans le cadre du parcours de soins exoneacuteration de la participation forfaitaire de 1 euro et des franchises meacutedicales et tiers-payant Cette aide est accordeacutee pour un an (renouvelable) Son renouvellement nest pas automatique sauf pour les beacuteneacuteficiaires de lallocation de solidariteacute aux personnes acircgeacutees (Aspa) Le montant de lrsquoaide est variable selon lrsquoacircge du beacuteneacuteficiaire et chaque personne composant le foyer peut en beacuteneacuteficier Elle est utilisable uniquement sur certains contrats de compleacutementaire santeacute seacutelectionneacutes agrave cette fin par lEacutetat pour leur rapport qualiteacuteprix La liste des offres ACS et des organismes qui les proposent est disponible sur le site httpswwwinfo-acsfr) Il est possible de se renseigner sur le dispositif ACS aupregraves de sa caisse drsquoassurance maladie de son organisme compleacutementaire dassurance maladie ou sur le site httpwwwinfo-acsfr Cette aide sera remplaceacutee par un nouveau dispositif agrave compter du 1er novembre 2019 (voir CMU)

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Aides auditives Ces appareils ameacuteliorent lrsquoaudition de la personne qui souffre de deacuteficit auditif Il existe diffeacuterents types drsquoaides auditives contours doreille classiques (microphone et eacutecouteur situeacutes agrave lrsquoarriegravere du pavillon) contours agrave eacutecouteur deacuteporteacute (eacutecouteur intra-auriculaire et microphone agrave lrsquoarriegravere du pavillon) prothegraveses intra-auriculaires (microphone et eacutecouteur dans la conque ou le conduit auditif) lunettes auditives et les appareils boicirctiers Les aides auditives sont uniquement deacutelivreacutees par des audioprotheacutesistes sur prescription meacutedicale La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par lrsquoassurance maladie obligatoire (AMO) deacutepend du type drsquoappareil de lrsquoacircge et du handicap A compter du 1er janvier 2021 dans le cadre du dispositif des soins et eacutequipements laquo 100 santeacuteraquo certaines aides auditives (seacutelectionneacutees sur la base de critegraveres techniques et technologiques) seront prises en charge inteacutegralement par les contrats de compleacutementaire santeacute responsables en sus du remboursement de lrsquoassurance maladie obligatoire dans la limite des prix maximum que les audioprotheacutesistes srsquoengagent agrave respecter Avant la vente les audioprotheacutesistes doivent remettre au patient un devis normaliseacute faisant systeacutematiquement apparaitre a minima un eacutequipement de lrsquooffre laquo 100 santeacute raquo Les autres aides auditives (reacutepondant agrave drsquoautres critegraveres techniques et technologiques) sont prises en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire dans les mecircmes conditions Le remboursement par lrsquoassurance maladie compleacutementaire deacutepend du niveau de garantie souscrite Dans tous les cas la prise en charge des aides auditives comprend le remboursement de lrsquoeacutequipement et de toutes les prestations qui y sont lieacutees (eacutevaluation des besoins choix de lrsquoappareil adaptation et reacuteglages accompagnement agrave lrsquoutilisation controcircle et suivi tout au long de lrsquoutilisation de lrsquoappareil) ainsi que des frais de dossier administratifs Selon les recommandations professionnelles pour une bonne utilisation des aides auditives une visite de controcircle doit ecirctre reacutealiseacutee deux fois par an elles est incluse dans le prix global deacutejagrave payeacute Synonymes audioprothegraveses prothegraveses auditives appareils auditifs

Assistant drsquoeacutecoute Lassistant auditif est un amplificateur de son qui permet de gagner en confort drsquoeacutecoute Contrairement aux aides auditives il ne peut pas ecirctre ajusteacute agrave lrsquoaudition de la personne qui le porte et aucun suivi nrsquoest assureacute Il peut ecirctre deacutelivreacute sans prescription meacutedicale Ces derniers ne sont pas pris en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire

Assurance Maladie Obligatoire (AMO)

Lrsquoassurance maladie obligatoire comprend lrsquoensemble des reacutegimes obligatoires (RO) couvrant tout ou partie des deacutepenses lieacutees agrave la maladie agrave la materniteacute et aux accidents Elle permet de couvrir la prise en charge des frais de santeacute engageacutes etou de compenser une perte de revenu lieacutee agrave une incapaciteacute physique de travail Synonymes reacutegimes obligatoires (de protection sociale) (RO) Seacutecuriteacute sociale reacutegimes de base

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Assurance Maladie Compleacutementaire (AMC)

Crsquoest lrsquoensemble des garanties proposeacutees par les diffeacuterents organismes compleacutementaires drsquoassurance maladie assurant la prise en charge agrave titre individuel ou collectif pour une personne etou sa famille de tout ou partie des frais lieacutes agrave la santeacute en compleacutement ou en suppleacutement des prestations de lrsquoassurance maladie obligatoire Lrsquoadheacutesion agrave une couverture maladie compleacutementaire est soit facultative soit obligatoire (pour les salarieacutes) Synonymes organisme compleacutementaire drsquoassurance maladie (OCAM) compleacutementaire santeacute compleacutementaire frais de soins

Auxiliaires meacutedicaux Ce sont les professionnels parameacutedicaux - agrave savoir principalement les infirmiers masseurs-kineacutesitheacuterapeutes orthophonistes orthoptistes peacutedicures-podologueshellip - dont les actes figurant agrave la nomenclature sont rembourseacutes par lrsquoassurance maladie obligatoire et lrsquoassurance maladie compleacutementaire Synonymes professionnel parameacutedical

Ayant droit Ayant droit au sens de lrsquoassurance maladie obligatoire Lrsquoayant droit est une personne qui nrsquoest pas assureacute social agrave titre personnel mais qui beacuteneacuteficie des prestations de lassurance maladie obligatoire en tant qursquoenfant mineur drsquoun assureacute social par exemple Depuis le 1er janvier 2016 la protection universelle maladie (Puma) est mise en place Les personnes majeures sans activiteacute professionnelle ont droit agrave la prise en charge de leurs frais de santeacute agrave titre personnel sous reacuteserve de reacutesider en France de maniegravere stable et reacuteguliegravere Elles nont plus besoin decirctre rattacheacutees agrave un assureacute social ouvrant droit Ainsi la notion dayant droit disparaicirct progressivement pour les personnes majeures Ayant droit au sens de lrsquoassurance maladie compleacutementaire Lrsquoayant droit est une personne qui beacuteneacuteficie de lassurance maladie compleacutementaire dun assureacute adheacuterent participant en raison de ses liens familiaux avec celui-ci Cette deacutefinition dayant droit peut varier selon les organismes et est preacuteciseacutee dans les documents contractuels Synonyme beacuteneacuteficiaire

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B

Base de remboursement (BR)

Crsquoest le tarif servant de reacutefeacuterence agrave lrsquoassurance maladie obligatoire pour deacuteterminer le montant de son remboursement Le prix factureacute au patient peut dans certaines situations ecirctre supeacuterieur agrave la base de remboursement Exemple consultation reacutealiseacutee par un meacutedecin de secteur 2 On parle de

bull Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectueacutes par un professionnel de santeacute conventionneacute avec lassurance maladie obligatoire Il sagit dun tarif fixeacute par une convention signeacutee entre lrsquoassurance maladie obligatoire et les repreacutesentants de cette profession

bull Tarif drsquoautoriteacute (TA) lorsque les actes sont effectueacutes par un professionnel de santeacute non conventionneacute avec lassurance maladie obligatoire (ce qui est peu freacutequent) Il sagit dun tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement Il est tregraves infeacuterieur au tarif de convention

bull Tarif de responsabiliteacute (TR) pour les meacutedicaments appareillages et autres biens meacutedicaux

Synonymes tarif de responsabiliteacute (TR) tarif de convention (TC) tarif drsquoautoriteacute (TA) tarif de reacutefeacuterence base de remboursement de la Seacutecuriteacute sociale (BRSS) base de remboursement de lrsquoassurance maladie obligatoire

Basse vision Une personne affecteacutee dune basse vision est quelquun dont la deacuteficience visuelle fonctionnelle est importante mecircme apregraves traitement etou correction optique standard (lacuiteacute visuelle est infeacuterieure agrave 310 agrave la perception lumineuse ou le champ visuel reacutesiduel infeacuterieur agrave 10deg du point de fixation) La basse vision est freacutequemment causeacutee par une deacutegeacuteneacuterescence maculaire lieacutee agrave lrsquoacircge (DMLA) mais peut ecirctre imputable agrave drsquoautres facteurs Un examen oculaire approfondi par un ophtalmologiste est neacutecessaire pour diagnostiquer la cause de ce deacutefaut visuel

Beacuteneacuteficiaire Personne qui beacuteneacuteficie des garanties de compleacutementaire santeacute soit bull agrave titre personnel lorsqursquoelle est la personne physique sur la tecircte ou sur les inteacuterecircts de laquelle repose lrsquoassurance On parle alors drsquoassureacute ou drsquoadheacuterent bull du fait de ses liens avec lrsquoassureacute (enfant ou conjoint) on parle alors drsquoayant droit

Analyses et examens de biologie

Il srsquoagit de lrsquoensemble des examens (preacutelegravevements analyseshellip) geacuteneacuteralement reacutealiseacutes par un laboratoire danalyses de biologie meacutedicale La plupart des actes de biologie meacutedicale sont rembourseacutes par lrsquoassurance maladie obligatoire Synonymes examen de laboratoire biologie meacutedicale analyses meacutedicales

C

Chambre particuliegraverechambre individuelle

Cette prestation proposeacutee par les eacutetablissements de santeacute permet agrave un patient hospitaliseacute drsquoecirctre heacutebergeacute dans une chambre individuelle (pour une personne) La chambre individuelle est facturable au patient lorsqursquoil demande expresseacutement agrave ecirctre heacutebergeacute en chambre individuelle La chambre

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individuelle nrsquoest pas facturable lorsque la prescription meacutedicale impose lisolement comme par exemple dans un eacutetablissement psychiatrique ou de soins de suite Une chambre particuliegravere peut ecirctre factureacutee agrave lrsquooccasion drsquoune hospitalisation ambulatoire Le coucirct de la chambre individuelle varie selon les eacutetablissements et les services Il peut ecirctre rembourseacute par lrsquoassurance maladie compleacutementaire

Chirurgie ambulatoire Crsquoest la chirurgie reacutealiseacutee agrave lrsquooccasion drsquoune hospitalisation de moins de 24 heures dans un eacutetablissement de santeacute (sans nuiteacutee donc) ou en cabinet meacutedical le patient arrivant et repartant le jour mecircme

Chirurgie reacutefractive Diffeacuterentes techniques chirurgicales (notamment lopeacuteration de la myopie au laser qui est la plus freacutequente) permettent de corriger les deacutefauts visuels Lrsquoassurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opeacuterations mais celles-ci peuvent lrsquoecirctre par lrsquoassurance maladie compleacutementaire La chirurgie reacutefractive comprend les opeacuterations de la myopie de la presbytie de lrsquoastigmatisme de lrsquohypermeacutetropie En revanche la cataracte nrsquoest pas incluse dans la chirurgie reacutefractive Synonyme chirurgie de lrsquoœil opeacuteration ou chirurgie laser des deacutefauts visuels

Consultation meacutedicale Crsquoest lrsquoexamen physique etou mental dun patient par un meacutedecin geacuteneacuteraliste ou speacutecialiste un chirurgien-dentiste ou une sage-femme geacuteneacuteralement effectueacute au cabinet du professionnel de santeacute en centre de santeacute ou au sein drsquoun eacutetablissement de santeacute ou agrave distance dans le cadre drsquoune teacuteleacuteconsultation

Contrat drsquoaccegraves aux soins (CAS)

Voir Dispositifs de Pratiques Tarifaires Maicirctriseacutes (OPTAM OPTAM-CO)

Contrat collectif Crsquoest un contrat dlsquoassurance maladie compleacutementaire agrave adheacutesion obligatoire ou facultative souscrit par un employeur au beacuteneacutefice de ses salarieacutes et geacuteneacuteralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale par exemple une association au beacuteneacutefice de ses membres et de leurs ayants droits) Lorsqursquoil est agrave adheacutesion obligatoire le contrat doit drsquoune part se conformer aux exigences preacutevues pour les contrats responsables et drsquoautre part respecter des niveaux de garanties minimum speacutecifiques pour les prothegraveses dentaires et certains eacutequipements drsquooptique meacutedicale Synonyme contrat groupe

Contrat individuel Crsquoest un contrat drsquoassurance maladie compleacutementaire souscrit par un individu pour son propre compte Lrsquoadheacuterent ou assureacute peut eacuteventuellement en faire beacuteneacuteficier ses ayants droits selon les clauses du contrat

Contrat laquo responsable et solidaire raquo

La loi qualifie une couverture compleacutementaire santeacute de laquo solidaire raquo lorsque lrsquoorganisme compleacutementaire drsquoassurance maladie ne fixe pas les cotisations en fonction de leacutetat de santeacute de llsquoindividu couvert et pour les adheacutesions ou souscriptions individuelles ne recueille aucune information meacutedicale

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La loi qualifie une couverture compleacutementaire santeacute de laquo responsable raquo lorsquelle rembourse

- le ticket modeacuterateur selon le respect du parcours de soins coordonneacute des soins et biens rembourseacutes par lrsquoassurance maladie obligatoire (hormis quelques exceptions)

- le forfait journalier hospitalier - un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins

laquo 100 santeacute raquo pour les lunettes (agrave partir de 2020) et une partie des prothegraveses dentaires (agrave partir de 2020 et 2021) et certaines aides auditives (agrave partir de 2021) dans la limite des tarifs maximums preacutevus dans le cadre du 100 santeacute

Elle peut eacutegalement prendre en charge de faccedilon encadreacutee les deacutepassements drsquohonoraires meacutedicaux avec un remboursement maximum pour les meacutedecins non adheacuterents agrave un dispositif de pratique tarifaire maitriseacutee (lrsquoOPTAM ou lrsquoOPTAM-CO) En revanche elle ne doit pas rembourser

- les majorations du ticket modeacuterateur et les deacutepassements drsquohonoraires lieacutes au non-respect du parcours de soins

- la participation forfaitaire de 1 euro applicable aux consultations et certains examens meacutedicaux

- les franchises applicables sur les meacutedicaments les actes parameacutedicaux et les frais de transport (exemple 050 euros par boite de meacutedicament)

Une couverture compleacutementaire santeacute responsable doit respecter les deacutelais de renouvellement des eacutequipements deux ans pour les lunettes et 4 ans pour les aides auditives sauf cas deacuterogatoires Une couverture compleacutementaire santeacute responsable prend en charge tous les actes de preacutevention consideacutereacutes comme prioritaires par le ministegravere de la santeacute pour lesquels un ticket modeacuterateur est appliqueacute Les contrats laquo solidaires et responsables raquo repreacutesentent la tregraves grande majoriteacute des contrats offerts sur le marcheacute

Conventionneacute non conventionneacute avec lrsquoassurance maladie obligatoire

Les frais pris en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou eacutetablissements de santeacute) a passeacute ou non une convention avec lrsquoassurance maladie obligatoire et se conforme aux conditions et tarifs de facturation preacutevus par celle-ci 1 Professionnels de santeacute Les professionnels de santeacute sont dits laquo conventionneacutes raquo lorsqursquoils ont adheacutereacute agrave la convention nationale conclue entre lrsquoassurance maladie obligatoire et les repreacutesentants de leur profession Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels On parle alors de tarif conventionnel Le tarif conventionnel est opposable crsquoest-agrave-dire que le professionnel de santeacute srsquoengage agrave le respecter A compter de 2019 et progressivement le tarif de certaines prothegraveses dentaires sera plafonneacute Les chirurgiens-dentistes srsquoengagent eacutegalement agrave respecter ces tarifs plafond Il en sera de mecircme pour certains eacutequipements drsquooptique et certaines aides auditives relevant du panier agrave prise en charge renforceacutee Les honoraires des professionnels de santeacute conventionneacutes sont rembourseacutes par lrsquoassurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention dans les conditions de reacutealisation des actes et de leur facturation preacutevues par celle-ci

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Ainsi les meacutedecins conventionneacutes autoriseacutes agrave pratiquer des honoraires diffeacuterents souvent appeleacutes de laquo secteur 2 raquo peuvent facturer avec laquo tact et mesure raquo des deacutepassements drsquohonoraires sur les tarifs de convention Cette possibiliteacute de facturer des deacutepassements est aussi accordeacutee aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothegraveses dentaires et lrsquoorthodontie Dans tous les cas les professionnels de santeacute ne doivent pas facturer des deacutepassements drsquohonoraires aux beacuteneacuteficiaires de la CMU-C et de lrsquoACS Les professionnels de santeacute laquo non conventionneacutes raquo (qui nrsquoont pas adheacutereacute agrave la convention nationale conclue entre lrsquoassurance maladie obligatoire et les repreacutesentants de leur profession ou qui en ont eacuteteacute exclus) fixent eux-mecircmes leurs tarifs Les actes qursquoils effectuent sont rembourseacutes sur la base drsquoun tarif dit laquo drsquoautoriteacute raquo tregraves infeacuterieur au tarif de convention 2 Etablissements de santeacute Les frais pris en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire dans le cadre drsquoune hospitalisation varient selon que lrsquoeacutetablissement a passeacute ou non un contrat avec lrsquoAgence reacutegionale de santeacute compeacutetente Voir eacutegalement secteur 1 secteur 2

Conventionneacute avec un organisme compleacutementaire drsquoassurance maladie

Voir reacuteseau de soins Ou tiers-payant

Cotisation Dans le cadre drsquoun contrat de compleacutementaire santeacute crsquoest le montant ducirc par lrsquoadheacuterent ou assureacute en contrepartie du beacuteneacutefice des garanties et des eacuteventuels services associeacutes proposeacutes par lrsquoorganisme compleacutementaire drsquoassurance maladie crsquoest le prix de la couverture compleacutementaire santeacute On ajoute les taxes auxquelles sont assujetties les couvertures compleacutementaires santeacute (taux de 1327 dans le cas le plus geacuteneacuteral) pour obtenir le prix agrave payer Synonyme prime

Couverture maladie universelle compleacutementaire (CMU-C)

La couverture maladie universelle compleacutementaire donne droit agrave une assurance maladie compleacutementaire gratuite Elle est destineacutee aux personnes qui ont de faibles ressources et qui reacutesident en France de maniegravere stable et reacuteguliegravere Celle-ci permet drsquoacceacuteder aux soins de ville et hospitaliers dans le cadre du parcours de soins sans avance de frais ni reste agrave charge Elle est accordeacutee pour un an renouvelable Cette couverture compleacutementaire peut ecirctre geacutereacutee au libre choix du beacuteneacuteficiaire par lrsquoassurance maladie obligatoire ou par un organisme compleacutementaire drsquoassurance maladie participant au dispositif Les personnes dont les ressources excegravedent leacutegegraverement le plafond ouvrant droit agrave la couverture maladie universelle compleacutementaire (CMU-C) peuvent obtenir lAide agrave lAcquisition dune Compleacutementaire Santeacute (ACS) A compter du 1er novembre 2019 ce dispositif sera eacutetendu sous conditions et selon des modaliteacutes speacutecifiques aux personnes anciennement beacuteneacuteficiaires de lrsquoaide agrave la compleacutementaire santeacute (ACS) Pour plus de deacutetails site du fonds CMU et amelifr

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Cure thermale Crsquoest un seacutejour dans un centre thermal afin de traiter certaines affections Les cures thermales sont rembourseacutees par lrsquoassurance maladie obligatoire sous certaines conditions Elles doivent notamment ecirctre prescrites par un meacutedecin

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Deacutelai drsquoattente Il srsquoagit de la peacuteriode au cours de laquelle une garantie ne srsquoapplique pas - ou de maniegravere limiteacutee - bien que lrsquoassureacute cotise Elle commence agrave courir agrave compter du jour de la souscription de lrsquoadheacutesion agrave la couverture compleacutementaire santeacute ou de son renouvellement ou agrave lrsquooccasion drsquoun changement de garantie en cours de contrat Depuis le 1er janvier 2016 les couvertures compleacutementaires santeacute responsables ne peuvent pas preacutevoir de deacutelai drsquoattente pour les soins et biens en lien avec le caractegravere responsable du contrat Synonymes deacutelai ou clause de stage deacutelai de carence

Demande de prise en charge par lrsquoorganisme compleacutementaire drsquoassurance maladie

La demande formuleacutee aupregraves de lrsquoorganisme compleacutementaire drsquoassurance maladie avant drsquoengager certaines deacutepenses (hospitalisation prothegraveses dentaireshellip) permet de veacuterifier que les soins envisageacutes sont bien couverts par la garantie et le cas eacutecheacuteant de demander agrave beacuteneacuteficier drsquoune dispense drsquoavance des frais En pratique crsquoest souvent le professionnel de santeacute ou lrsquoeacutetablissement qui effectue cette deacutemarche pour le compte de lrsquoassureacute ou adheacuterent sur la base drsquoun devis

Dentaire Ce terme deacutesigne les actes et prestations bucco-dentaires reacutealiseacutes par un chirurgien-dentiste un orthodontiste ou un stomatologue et qui comprennent les soins dentaires (consultation deacutetartragehellip) les prothegraveses dentaires lrsquoorthodontie la parodontologie lrsquoimplantologie hellip

A compter de 2020 dans le cadre du dispositif de soins et drsquoeacutequipements laquo agrave prise en charge renforceacutee raquo certaines prothegraveses dentaires seront rembourseacutees inteacutegralement par les contrats de compleacutementaire santeacute responsables en sus du remboursement de lrsquoassurance maladie obligatoire dans la limite des plafonds tarifaires introduits et sous reacuteserve que le chirurgien-dentiste respecte les conditions relatives au dispositif de laquo prise en charge renforceacutee raquo Voir eacutegalement implantologie dentaire inlays et onlays inlay core orthodontie parodontologie prothegraveses dentaires soins dentaires

Deacutepassement dhonoraires Crsquoest la part des honoraires qui se situe au-delagrave de la base de remboursement de lrsquoassurance maladie obligatoire et qui nrsquoest jamais rembourseacutee par cette derniegravere Un professionnel de santeacute doit fixer le montant de ses deacutepassements comme tout honoraire laquo avec tact et mesure raquo et en informer preacutealablement son patient La couverture compleacutementaire santeacute peut prendre en charge tout ou partie de ces deacutepassements si le contrat le preacutevoit Dans ce cas le niveau de remboursement est plafonneacute pour les meacutedecins non adheacuterant agrave lrsquoOPTAM (contrats laquo responsables raquo) Synonymes deacutepassements Voir eacutegalement secteur 1 secteur 2 Options de pratiques tarifaires

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maicirctriseacutees (OPTAM OPTAM-Co) contrats responsables

Deacutepenses reacuteelles Il srsquoagit du montant total des deacutepenses engageacutees par une personne pour ses prestations de santeacute

Devis Le devis est un document preacutesentant les soins ou prestations proposeacutees et leur prix de maniegravere preacutealable agrave leur achat ou agrave leur reacutealisation Quand ils envisagent de facturer des honoraires supeacuterieurs agrave 70 euros comportant un deacutepassement les professionnels de santeacute doivent preacutesenter un devis preacutealable au patient Les opticiens et les audioprotheacutesistes doivent eacutegalement obligatoirement preacutesenter un devis Celui-ci permet de connaicirctre agrave lrsquoavance le montant total des deacutepenses Ils ne peuvent refuser de fournir ce document Dans le cadre de la reacuteforme des eacutequipements laquo agrave prise en charge renforceacuteeraquo les opticiens et audioprotheacutesistes devront obligatoirement proposer un devis pour une offre entrant dans le panier drsquoeacutequipementslaquo agrave prise en charge renforceacutee raquo Avant de reacutealiser des soins protheacutetiques les chirurgiens-dentistes doivent aussi remettre aux patients un devis Une fois les soins reacutealiseacutes les chirurgiens-dentistes doivent preacutesenter une facture aux patients qui reprend en totaliteacute ou partiellement lrsquoensemble des eacuteleacutements du devis Le devis peut aussi ecirctre preacutesenteacute agrave une assurance maladie compleacutementaire preacutealablement agrave tout soin afin drsquoobtenir une eacutevaluation sur les frais restant agrave la charge de lrsquoassureacute

Dispositifs meacutedicaux Les dispositifs meacutedicaux sont constitueacutes de tout instrument appareil eacutequipement matiegravere ou produit utiliseacute seul ou en association (y compris les accessoires et logiciels neacutecessaires agrave son bon fonctionnement) utiliseacute agrave des fins meacutedicales et dont lrsquoaction principale voulue nrsquoest pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par meacutetabolisme Les dispositifs meacutedicaux et certaines prestations associeacutees sont pris en charge srsquoils sont inscrits agrave la liste des produits et prestations (LPP) Synonymes biens meacutedicaux mateacuteriel meacutedical eacutequipement

Dispositifs de pratiques tarifaires maicirctriseacutees (OPTAM OPTAM-Co)

Ces dispositifs prennent aujourdrsquohui la forme de deux options de pratiques tarifaires maicirctriseacutees (OPTAM et OPTAM-Co) qui sont des options ouvertes agrave certains meacutedecins par la convention avec lrsquoassurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de deacutepassement drsquohonoraires En adheacuterant agrave cette option les professionnels de santeacute srsquoengagent agrave limiter leurs deacutepassements drsquohonoraires dans des conditions eacutetablies par la convention Loption de pratique tarifaire maicirctrise (Optam) est ouverte agrave tous les meacutedecins autoriseacutes agrave facturer des deacutepassements dhonoraires (secteur 2) et agrave certains meacutedecins de secteur 1 (les meacutedecins de secteur 1 titulaires des titres requis pour acceacuteder au secteur 2 et installeacutes avant le 1er janvier 2013) Lrsquooption de pratique tarifaire maicirctriseacutee en chirurgie et obsteacutetrique (Optam-Co) est ouverte aux meacutedecins de secteur 2 et agrave certains meacutedecins de secteur 1 exerccedilant une speacutecialiteacute chirurgicale ou de gyneacutecologie obsteacutetrique Ces options ont pour objectif drsquoameacuteliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonneacutes en soutenant une part

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substantielle drsquoactiviteacute agrave tarif opposable par lrsquoameacutelioration du niveau de remboursement par lrsquoassurance maladie obligatoire et la limitation des deacutepassements drsquohonoraires En outre lorsqursquoils prennent en charge les deacutepassements drsquohonoraires les contrats de compleacutementaire santeacute responsables doivent mieux rembourser les deacutepassements drsquohonoraires drsquoun meacutedecin adheacuterent agrave lrsquoOptam ou agrave lrsquoOptam-Co que ceux drsquoun meacutedecin non adheacuterent En outre un maximum de remboursement des deacutepassements drsquohonoraires est introduit pour les meacutedecins non adheacuterents agrave lrsquoOptam ou lrsquoOptam-co Pour savoir si un meacutedecin a adheacutereacute agrave lrsquoOptam ou lrsquoOptam-co le site annuairesanteamelifr est agrave la disposition de tous Synonyme OPTAM et OPTAM-CO

Dossier meacutedical partageacute (DMP)

Le dossier meacutedical partageacute peut ecirctre consideacutereacute comme un carnet de santeacute numeacuterique Il contient des donneacutees de santeacute (telles que les anteacuteceacutedents allergies eacuteventuelles traitements en cours comptes-rendus drsquohospitalisation et de consultation reacutesultats drsquoexamens) alimenteacutees par lrsquoassureacute social et les meacutedecins qursquoil consulte Le patient reste toutefois libre drsquoautoriser les meacutedecins agrave acceacuteder agrave son DMP (sauf pour le meacutedecin traitant qui dispose drsquoun accegraves privileacutegieacute) Toutes les informations lieacutees agrave la santeacute sont stockeacutees dans un seul espace deacutemateacuterialiseacute hautement seacutecuriseacute

E

Etablissement de Santeacute

Crsquoest une structure qui deacutelivre des soins avec heacutebergement ou sans nuiteacutee (hospitalisation ambulatoire) ou encore agrave domicile Synonymes hocircpital clinique centre hospitalier

F

Forfait journalier hospitalier

Il srsquoagit de la somme due pour tout seacutejour hospitalier drsquoune dureacutee supeacuterieure agrave 24 heures dans un eacutetablissement de santeacute (ou pour les seacutejours infeacuterieurs agrave 24 heures si le patient est preacutesent dans lrsquoeacutetablissement agrave minuit) Il srsquoagit drsquoune participation forfaitaire du patient aux frais dheacutebergement et dentretien entraicircneacutes par son hospitalisation Au 1er janvier 2018 son montant est de 20 euros par jour pour un seacutejour hospitalier en meacutedecine chirurgie ou obsteacutetrique Il est de 15 euros par jour pour un seacutejour en psychiatrie Ce forfait nrsquoest pas rembourseacute par lrsquoassurance maladie obligatoire mais il est pris en charge par lrsquoassurance maladie compleacutementaire lorsque la garantie proposeacutee par la compleacutementaire santeacute est responsable Certains patients en sont dispenseacutes (personnes hospitaliseacutees agrave la suite dun accident du travail ou pour une maladie professionnelle personnes soigneacutees dans le cadre dune hospitalisation agrave domicile femmes au cours des derniers mois de leur grossesse etc) Synonymes forfait hospitalier forfait journalier

Frais de seacutejour Ce sont les frais factureacutes par un eacutetablissement de santeacute pour couvrir les coucircts du seacutejour cest-agrave-dire lensemble des services mis agrave la disposition du patient plateau technique personnel soignant meacutedicaments examens de

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laboratoire produits sanguins prothegraveses En fonction du statut de lrsquoeacutetablissement ces frais de seacutejour peuvent ne pas inclure les honoraires meacutedicaux et parameacutedicaux qui seront alors factureacutes agrave part Les frais de seacutejour sont pris en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire au taux de 80 (ou de 100 dans certains cas actes coucircteux notamment) le ticket modeacuterateur (les 20 restant) eacutetant systeacutematiquement rembourseacute par lrsquoassurance maladie compleacutementaire lorsque la couverture compleacutementaire santeacute est responsable

Frais drsquoaccompagnement Ces frais correspondent aux faciliteacutes (exemple drsquoun lit) mises agrave disposition drsquoune personne qui accompagne un patient hospitaliseacute et reste aupregraves de lui le temps de lrsquohospitalisation (par exemple un parent en cas drsquohospitalisation de lrsquoenfant) Ces frais factureacutes par lrsquohocircpital ou la clinique ne sont pas rembourseacutes par lrsquoassurance maladie obligatoire mais peuvent en revanche ecirctre pris en charge par certaines couvertures compleacutementaires santeacute Synonymes frais drsquoaccompagnant lit drsquoaccompagnant repas drsquoaccompagnant

Garantie aux frais reacuteels Certaines garanties de compleacutementaire santeacute preacutevoient une prise en charge aux frais reacuteels Dans ce cas la totaliteacute des deacutepenses engageacutees par lassureacute est rembourseacutee

Forfait sur les actes dits laquo lourds raquo

Il srsquoagit drsquoun ticket modeacuterateur forfaitaire ou fixe agrave la charge de lrsquoassureacute sur certains actes en remplacement du ticket modeacuterateur habituel Cette participation forfaitaire sapplique sur les actes pratiqueacutes en ville ou en eacutetablissement de santeacute dont le tarif est eacutegal ou supeacuterieur agrave un montant fixeacute par lEtat (120 euros en 2018) ou dont le coefficient (multiplicateur utiliseacute par lrsquoassurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est eacutegal ou supeacuterieur agrave 60 Crsquoest pourquoi on la qualifie couramment de participation forfaitaire ou forfait sur les actes lourds Le montant de cette participation eacutetait de 18euro Au 1er janvier 2019 il est passeacute agrave 24euro Certains actes sont exoneacutereacutes de toute participation de lrsquoassureacute et agrave ce titre ne sont pas concerneacutes par le forfait sur les actes dits laquo lourds raquo (radiodiagnostic IRM frais de transport drsquourgence actes pris en charge agrave 100 du fait dune ALDhellip) Ce forfait est systeacutematiquement pris en charge par lrsquoassurance maladie compleacutementaire lorsque la couverture compleacutementaire santeacute est responsable Synonymes ticket modeacuterateur forfaitaire participation forfaitaire de 18euro participationforfait actes lourds Voir participation du patient

Forfait patientegravele meacutedecin traitant

Reacutemuneacuteration forfaitaire verseacutee annuellement par lrsquoassurance maladie obligatoire agrave chaque meacutedecin traitant pour le suivi de ses patients Ce forfait est co-financeacute par les organismes compleacutementaires drsquoassurance maladie

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Franchise meacutedicale

Crsquoest la somme deacuteduite des remboursements effectueacutes par lrsquoassurance maladie obligatoire sur les meacutedicaments les actes parameacutedicaux et les transports sanitaires Son montant est de

bull 050 euros par boicircte de meacutedicaments

bull 050 euros par acte parameacutedical

bull 2 euros par transport sanitaire La franchise est plafonneacutee agrave 50 euros par an pour lensemble des actes etou prestations concerneacutes Un plafond journalier a eacutegalement eacuteteacute mis en place pour les actes parameacutedicaux et les transports sanitaires pas plus de 2 euros par jour sur les actes parameacutedicaux et pas plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires Certaines personnes en sont exoneacutereacutees jeunes de moins de 18 ans beacuteneacuteficiaires de la CMU-C de lrsquoACS et de lrsquoAide Meacutedicale de lrsquoEtat femmes enceintes (du 1er jour du 6egraveme mois de grossesse et jusqursquoau 12egraveme jour apregraves lrsquoaccouchement) les jeunes filles mineures acircgeacutees drsquoau moins 15 ans pour la contraception et la contraception drsquourgence les victimes drsquoun acte de terrorisme pour les frais de santeacute en rapport avec cet eacutevegravenement Les franchises ne sont pas rembourseacutees par les contrats de compleacutementaire santeacute laquo responsables raquo sinon le contrat est requalifieacute en laquo non responsable raquo

Voir eacutegalement contrat laquo responsable et solidaire raquo

G

Garantie (proposeacutee par les organismes compleacutementaires drsquoassurance maladie)

Crsquoest lrsquoengagement de lrsquoorganisme compleacutementaire drsquoassurance maladie agrave assurer la prise en charge totale ou partielle de certains postes de deacutepenses qui composent la couverture compleacutementaire santeacute agrave un niveau preacutevu agrave lrsquoavance par des documents contractuels Les garanties peuvent notamment concerner

bull lrsquohospitalisation (honoraires forfait journalier hospitalier chambre particuliegraverehellip)

bull les honoraires meacutedicaux

bull les meacutedicaments

bull les analyses et examens de laboratoire

bull les honoraires parameacutedicaux

bull lrsquooptique

bull le dentaire

bull les aides auditives Cet engagement est mateacuterialiseacute par la souscription dun contrat ou ladheacutesion agrave des statuts agrave un regraveglement etou agrave un contrat selon le type dorganisme compleacutementaire dassurance maladie

H

Honoraires Il srsquoagit de la reacutemuneacuteration dun professionnel de santeacute libeacuteral Les honoraires peuvent ecirctre perccedilus dans un eacutetablissement hospitalier (en clinique ou dans le cadre du secteur priveacute agrave lrsquohocircpital) ou dans un cabinet Les honoraires meacutedicaux (perccedilus par les meacutedecins et les sages-femmes) se distinguent des honoraires parameacutedicaux (perccedilus par les professionnels

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parameacutedicales)

Honoraires de dispensation

Cette reacutemuneacuteration du pharmacien drsquoofficine est destineacutee agrave valoriser la dispensation drsquoun meacutedicament qui comprend lrsquoanalyse pharmaceutique de lrsquoordonnance la preacuteparation eacuteventuelle des doses agrave administrer les conseils aux patients Il existe cinq honoraires de dispensation

bull un honoraire de dispensation au conditionnement

bull un honoraire par ordonnance dite complexe (5 lignes et plus de prescription de meacutedicaments remboursables)

bull un honoraire de dispensation perccedilu pour lrsquoexeacutecution de toute ordonnance de meacutedicaments remboursables

bull un honoraire de dispensation pour toute exeacutecution drsquoordonnance pour des jeunes enfants et des patients acircgeacutes

bull un honoraire de dispensation particuliegravere pour toute exeacutecution drsquoordonnance comportant un ou plusieurs meacutedicaments dits speacutecifiques

Ces honoraires entrent en vigueur au 1er janvier 2019 et peuvent se cumuler Selon les cas la prise en charge de ces honoraires est identique agrave celle des meacutedicaments auxquels ils se reacutefegraverent fixeacutee agrave 70 ou 100 par lrsquoassurance maladie obligatoire

Honoraire limite de facturation (HLF)

Montant maximum pouvant ecirctre factureacute par un chirurgien-dentiste conventionneacute avec lrsquoassurance maladie obligatoire pour un acte donneacute On parle eacutegalement de laquo tarifs plafonneacutes raquo A compter de 2019 et progressivement des honoraires limites de facturation seront appliqueacutes agrave certaines prothegraveses dentaires dont en particulier celles contenues dans le panier laquo agrave prise en charge renforceacutee raquo

Hospitalisation Lrsquohospitalisation deacutesigne geacuteneacuteralement un seacutejour dans un eacutetablissement de santeacute en vue du traitement meacutedical dune maladie dun accident ou dune materniteacute Lrsquohospitalisation ambulatoire recouvre les seacutejours sans nuiteacutee tant pour de la chirurgie que pour des actes de meacutedecine (dialyse ) Lhospitalisation agrave domicile (HAD) constitue une alternative agrave lhospitalisation classique et permet dassurer des soins chez le patient Voir eacutegalement

bull Forfait journalier hospitalier

bull Frais de seacutejour

bull Frais drsquoaccompagnement

bull Forfait actes lourds

bull Chambre particuliegravere

bull Participation du patient

I

Imagerie meacutedicale Limagerie meacutedicale est utiliseacutee agrave des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement Il existe plusieurs techniques dimagerie meacutedicale radiologie eacutechographie imagerie par reacutesonance magneacutetique (IRM) endoscopie scanner laser

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Implantologie dentaire Limplantologie dentaire vise agrave remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles dans los de la macircchoire sur lesquelles sont fixeacutees une ou plusieurs prothegraveses Limplantologie nrsquoest pas rembourseacutee par lrsquoassurance maladie obligatoire (sauf pathologies tregraves particuliegraveres) mais peut en revanche ecirctre prise en charge par certains contrats drsquoassurance santeacute compleacutementaire Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser un implant Ce devis doit notamment comporter le prix drsquoachat de chaque eacuteleacutement de llsquoimplant et le prix des prestations associeacutees agrave sa pose Synonyme implants dentaires implants

Inlays et onlays Ces techniques permettent de reconstruire la dent tout en la gardant vivante Dans le cas de caries de volume important la reacutealisation drsquoun inlay ou drsquoun onlay permet souvent drsquoeacuteviter de reacutealiser une couronne Diffeacuterents mateacuteriaux peuvent ecirctre utiliseacutes (en meacutetal en composite ou en ceacuteramique) Les tarifs factureacutes par les chirurgiens-dentistes pour ces actes sont en geacuteneacuteral supeacuterieurs agrave la base de remboursement Les inlays-onlays ne figurent pas dans le panier laquo 100 santeacute raquo Leur tarif sera toutefois plafonneacute agrave compter du 1er janvier 2021 (pour les inlay composite) Certains contrats responsables peuvent prendre en charge les deacutepenses engageacutees au-delagrave de la base de remboursement pour ces actes dans la limite du plafond fixeacute Le chirurgien-dentiste doit remettre un devis agrave son patient avant drsquoeffectuer ces actes

Inlay core Dispositif protheacutetique servant de support pour la mise en place dune couronne Il est neacutecessaire lorsque la dent est tregraves deacutelabreacutee A compter de 2020 cet acte est pris en charge inteacutegralement par les contrats de compleacutementaire santeacute responsables en sus du remboursement de lrsquoassurance maladie obligatoire lorsqursquoil est associeacute agrave une prothegravese dentaire relevant du panier laquo 100 santeacute raquo dans la limite du tarif maximal deacutefini pour cet acte

L

Lentilles Les lentilles de contact sont des prothegraveses optiques poseacutes sur la corneacutee Lrsquoassurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains deacutefauts visuels Le remboursement est alors geacuteneacuteralement compleacuteteacute par lrsquoassurance maladie compleacutementaire Srsquoagissant des lentilles non rembourseacutees par lrsquoassurance maladie obligatoire elles peuvent ecirctre rembourseacutees pour tout ou partie par lrsquoassurance maladie compleacutementaire suivant les garanties deacutefinies au contrat

Lunettes Les lunettes sont composeacutees drsquoune monture et de deux verres Elles permettent de corriger la plupart des problegravemes de vue (myopie hypermeacutetropie astigmatisme presbytie) Le prix des verres varie selon sa nature et sa puissance (verres unifocaux ou multifocaux verres progressifs) la qualiteacute et les traitements appliqueacutes aux verres (verres amincis traitement antireflets ou anti-rayures verres incassableshellip) Pour certaines prestations drsquooptique lrsquoassurance maladie compleacutementaire rembourse au-delagrave de la base de remboursement de lrsquoassurance maladie

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obligatoire lrsquointeacutegraliteacute des deacutepenses permettant ainsi agrave lrsquoadheacuterent ou assureacute de ne plus avoir de frais restant agrave sa charge A compter de 2020 ce sera notamment le cas des eacutequipements drsquooptique inclus dans le panier laquo 100 santeacute raquo dans la limite des prix limite de vente qui srsquoimposent aux opticiens pour ces eacutequipements Dans les autres cas les opticiens fixent librement le tarif des montures et des verres La prise en charge de lrsquoorganisme de compleacutementaire santeacute est limiteacutee dans le cadre des contrats responsables Pour les adultes (de plus de 16 ans) le renouvellement de la prise en charge intervient apregraves une peacuteriode minimale de 2 ans sauf variation significative de la vue ou en cas de situation meacutedicale particuliegravere Les opticiens ont lrsquoobligation de remettre agrave lrsquoassureacute un devis preacutealable agrave la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre ainsi que le remboursement de ceux-ci par lrsquoassurance maladie obligatoire A compter de 2020 le devis doit neacutecessairement comporter une proposition de prestation sans reste agrave charge (un eacutequipement du panier agrave laquo prise en charge renforceacutee raquo) Synonyme eacutequipement optique

M

Mateacuteriel meacutedical Ce sont les biens meacutedicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par lrsquoassurance maladie obligatoire Il sagit notamment de mateacuteriels drsquoaides agrave la vie ou neacutecessaires agrave certains traitements pansements orthegraveses attelles prothegraveses externes fauteuils roulants lits meacutedicaux beacutequilleshellip La plupart des organismes compleacutementaires drsquoassurance maladie distinguent les eacutequipements drsquooptique et les aides auditives du reste du mateacuteriel meacutedical Synonymes Dispositifs meacutedicaux (DM) Appareillage (petit ou grand)

Maladie Alteacuteration de la santeacute de lrsquoassureacute ou adheacuterent constateacutee par une autoriteacute meacutedicale compeacutetente

Meacutedecin traitant

Crsquoest un meacutedecin geacuteneacuteraliste ou speacutecialiste hospitalier ou libeacuteral deacutesigneacute par le patient aupregraves de sa caisse drsquoassurance maladie obligatoire

Il coordonne les soins et sassure que le suivi meacutedical est optimal

Il oriente dans le parcours de soins coordonneacutes il informe lrsquoassureacute et le met si besoin en relation avec dautres professionnels de santeacute (meacutedecins speacutecialistes meacutedecins hospitaliers etc)

Il eacutetablit si lrsquoassureacute est atteint dune affection de longue dureacutee le protocole de soins en concertation avec les autres meacutedecins qui suivent cette maladie et est ainsi garant de la bonne information de son patient sur les actes et les prestations neacutecessaires et pris en charge inteacutegralement par lrsquoassurance maladie obligatoire

Il connaicirct et gegravere le dossier meacutedical et a notamment un accegraves privileacutegieacute au dossier meacutedical partageacute Il centralise toutes les informations concernant les soins et lrsquoeacutetat de santeacute de son patient Il tient agrave jour le dossier meacutedical (reacutesultats dexamens diagnostics traitements etc)

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Il assure une preacutevention personnaliseacutee et conseille les eacuteventuels deacutepistages suivi de la vaccination examens de deacutepistage organiseacutes (ex deacutepistage du cancer colorectal) aide agrave larrecirct du tabac conseils nutrition en fonction de votre style de vie de votre acircge ou de vos anteacuteceacutedents familiaux Voir eacutegalement parcours de soins coordonneacutes

Meacutedicaments Les meacutedicaments disponibles en pharmacie sont classeacutes en cateacutegories

correspondant agrave diffeacuterents niveaux de prise en charge

Il existe quatre taux de remboursement des meacutedicaments

- 100 pour les meacutedicaments reconnus comme irremplaccedilables et

coucircteux

- 65 pour les meacutedicaments dont le service meacutedical rendu est majeur

ou important

- 30 pour les meacutedicaments dont le service meacutedical rendu modeacutereacute

les meacutedicaments homeacuteopathiques et certaines preacuteparations

magistrales

- 15 pour les meacutedicaments agrave service meacutedical rendu faible

Les montants et taux de remboursement sont communiqueacutes par le

pharmacien lors de la deacutelivrance Ils sont inscrits sur la facture remise par le

pharmacien

Les meacutedicaments relevant drsquoune prise en charge par lrsquoassurance maladie

obligatoire ont un prix fixeacute par le Comiteacute eacuteconomique des produits de santeacute

(CEPS)

Certains meacutedicaments ne peuvent ecirctre deacutelivreacutes que sur prescription

meacutedicale Drsquoautres peuvent ecirctre deacutelivreacutes par votre pharmacien sans

prescription (meacutedicaments dits agrave laquo prescription meacutedicale facultative raquo)

Lrsquoassurance maladie obligatoire ne rembourse que les meacutedicaments ayant

fait lrsquoobjet drsquoune prescription meacutedicale Lrsquoassurance maladie compleacutementaire

peut prendre en charge des meacutedicaments sans prescription meacutedicale

Les prix des meacutedicaments non remboursables par lrsquoassurance maladie

obligatoire sont libres et peuvent varier dune pharmacie agrave lautre

Meacutedicaments geacuteneacuteriques Un meacutedicament geacuteneacuterique est conccedilu agrave partir de la moleacutecule drsquoun meacutedicament

deacutejagrave commercialiseacute (ou meacutedicament princeps) dont le brevet est tombeacute dans

le domaine public

Un meacutedicament geacuteneacuterique est donc un meacutedicament bien connu avant mecircme

sa commercialisation gracircce agrave lrsquoexpeacuterience accumuleacutee pendant plus de 20

ans par le meacutedicament drsquoorigine (princeps) en termes drsquoefficaciteacute et de

seacutecuriteacute drsquoemploi de sa moleacutecule

Pour obtenir le statut de meacutedicament laquo geacuteneacuterique raquo un meacutedicament doit

prouver sa bioeacutequivalence avec le meacutedicament drsquoorigine (princeps)

Meacutedicaments princeps Le meacutedicament princeps est le meacutedicament qui peut ecirctre laquo geacuteneacuteriqueacute raquo

quand son brevet tombe dans le domaine public

Lorsque des meacutedicaments geacuteneacuteriques sont commercialiseacutes le pharmacien

substituera automatiquement un meacutedicament geacuteneacuterique au meacutedicament

princeps

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En cas de refus par le patient du meacutedicament geacuteneacuterique le pharmacien ne

pourra pas pratiquer le tiers-payant

N

Nomenclature Les nomenclatures deacutefinissent les actes produits et prestations qui sont pris en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire Elles deacutefinissent eacutegalement les conditions de leur remboursement Les principales nomenclatures sont les suivantes

bull pour les actes reacutealiseacutes par les sages-femmes et auxiliaires meacutedicaux ainsi que les actes cliniques des meacutedecins (consultations visites) et lrsquoorthodontie il srsquoagit de la Nomenclature geacuteneacuterale des actes professionnels (NGAP)

bull pour les actes techniques meacutedicaux et dentaires (actes de chirurgie anestheacutesiehellip) il srsquoagit de la classification commune des actes meacutedicaux (CCAM)

bull pour les actes de biologie meacutedicale il sagit de la Nomenclature des actes de biologie meacutedicale (NABM)

bull pour les biens meacutedicaux (appareillagehellip) hors meacutedicaments il srsquoagit de la Liste des Produits et Prestations (LPP)

bull pour les soins hospitaliers il srsquoagit de groupes homogegravenes de seacutejours (GHS)

Les actes non inscrits agrave la nomenclature (dit laquo hors nomenclature raquo ou HN) peuvent ecirctre pris en charge par lrsquoassurance maladie compleacutementaire

NOEMIE NOEMIE est le nom donneacute agrave la norme drsquoeacutechange entre lrsquoassurance maladie obligatoire et lrsquoassurance maladie compleacutementaire Crsquoest par ce moyen que lrsquoassurance maladie obligatoire transmet aux organismes compleacutementaires les informations neacutecessaires au remboursement drsquoun assureacute ou adheacuterent

O

OPTAM OPTAM-Co

Voir laquo Dispositifs de pratiques tarifaires maicirctriseacutees raquo

Optique Les eacutequipements optiques sont des dispositifs meacutedicaux qui permettent de corriger des troubles de la vue tels que lrsquohypermeacutetropie lrsquoastigmatisme la myopie ou encore la presbytie Il peut srsquoagir de lunettes (deux verres et une monture) ou de lentilles A compter du 1er janvier 2020 les lunettes entrant dans le panier de soins laquo 100 santeacute raquo (deacutefinis agrave partir de critegraveres techniques) seront rembourseacutees inteacutegralement par les contrats de compleacutementaire santeacute responsables en sus du remboursement de lrsquoassurance maladie obligatoire dans la limite des prix maximum que les opticiens srsquoengagent agrave respecter Lrsquooffre laquo agrave prise en charge renforceacutee raquo nrsquoest pas exclusive il est possible drsquoopter pour un eacutequipement laquo mixte raquo composeacute de verres de lrsquooffre laquo agrave prise en charge renforceacutee raquo et drsquoune monture drsquoune autre offre ou inversement Les opticiens doivent eacutetablir un devis faisant systeacutematiquement apparaitre un eacutequipement de lrsquooffre laquo agrave prise en charge renforceacutee raquo Les autres eacutequipements (nrsquoappartenant pas au panier laquo 100 santeacute raquo car reacutepondant agrave drsquoautres critegraveres techniques) seront moins bien pris en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire Le remboursement par lrsquoassurance maladie compleacutementaire deacutepend du niveau de garantie souscrite Au-delagrave des lunettes la chirurgie reacutefractive permet eacutegalement de corriger certains troubles visuels

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Voir eacutegalement lunettes lentilles chirurgie reacutefractive

Ordonnance Crsquoest le document deacutelivreacute par un meacutedecin et sur lequel figurent ses prescriptions Les prescriptions peuvent concerner la deacutelivrance de produits de santeacute (meacutedicaments dispositifs meacutedicaux) drsquoexamens compleacutementaires (biologiehellip) ou la reacutealisation dactes de soins par dautres professionnels de santeacute (autre meacutedecin pharmacien auxiliaire meacutedicalhellip) La production de ce document est indispensable pour la deacutelivrance de ce produit de santeacute ou la reacutealisation de cet acte et agrave leur remboursement par lassurance maladie obligatoire Synonyme prescription meacutedicale

Organisme compleacutementaire drsquoassurance maladie (OCAM)

Il srsquoagit de lrsquoorganisme de protection compleacutementaire assurant la prise en charge agrave titre individuel ou collectif pour une personne ou sa famille de tout ou partie des frais de santeacute en compleacutement ou en suppleacutement des prestations de lrsquoassurance maladie obligatoire Il existe trois types drsquoorganismes compleacutementaires drsquoassurance maladie

bull les institutions de preacutevoyance organismes agrave but non lucratif reacutegis par le code de la Seacutecuriteacute sociale geacutereacutes agrave pariteacute entre les repreacutesentants des employeurs et des salarieacutes destineacutes agrave couvrir les salarieacutes et anciens salarieacutes dans le cadre de la branche professionnelle ou de lrsquoentreprise

bull les mutuelles organismes agrave but non lucratif reacutegis par le code de la Mutualiteacute dans lesquels les adheacuterents participent directement ou par lrsquointermeacutediaire de leurs repreacutesentants eacutelus au fonctionnement et aux deacutecisions de la mutuelle

bull les entreprises drsquoassurance organismes reacutegis par le code des Assurances qui peuvent ecirctre soit des socieacuteteacutes anonymes soit des socieacuteteacutes drsquoassurance mutuelle

Synonymes compleacutementaire santeacute organisme compleacutementaire assurance maladie compleacutementaire (AMC)

Orthodontie Il srsquoagit de la discipline meacutedicale pratiqueacutee par les orthodontistes (meacutedecins stomatologues ou chirurgiens-dentistes) Elle vise agrave corriger ou agrave preacutevenir les deacuteformations et les malocclusions des arcades dentaires ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent qui sortent mal qui sont mal placeacutees ou trop espaceacuteeshellip) gracircce agrave des appareils dentaires Lassurance maladie obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants commenceacute avant lrsquoacircge de 16 ans Ses remboursements ne permettent pas de couvrir lrsquointeacutegraliteacute des frais drsquoun traitement drsquoorthodontie drsquoautant plus que les deacutepassements drsquohonoraires sont freacutequents Il est important drsquoobtenir un devis avant de commencer le traitement Les couvertures compleacutementaires peuvent compleacuteter les remboursements de lrsquoassurance maladie obligatoire Les couvertures compleacutementaires peuvent eacutegalement prendre en charge lrsquoorthodontie des adultes

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P

Parcours de soins coordonneacute

Crsquoest le circuit que les patients doivent suivre pour ecirctre pris en charge meacutedicalement de faccedilon personnaliseacutee en optimisant lrsquooffre de soins proposeacutee en France Organiseacute autour du meacutedecin traitant il concerne deacutesormais tous les assureacutes de lrsquoassurance maladie obligatoire et leurs ayants-droits de moins de 16 ans Est consideacutereacutee comme eacutetant dans le parcours de soins coordonneacute une personne qui

bull a deacuteclareacute un meacutedecin traitant aupregraves de lrsquoassurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaccedilant) en premiegravere intention

bull consulte un autre meacutedecin appeleacute meacutedecin correspondant apregraves lui avoir eacuteteacute adresseacutee par son meacutedecin traitant

Une personne est consideacutereacutee comme eacutetant toujours dans le parcours de soins mecircme si se trouvant dans un cas drsquourgence etou drsquoeacuteloignement geacuteographique elle nrsquoa pas consulteacute preacutealablement son meacutedecin traitant De mecircme pour certains soins les gyneacutecologues ophtalmologues et stomatologues ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans peuvent ecirctre consulteacutes directement sans passer par le meacutedecin traitant On parle alors drsquoaccegraves direct autoriseacute Lorsqursquoune personne acircgeacutee de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins le remboursement de lrsquoassurance maladie obligatoire est diminueacute La majoration de la participation de lrsquoassureacute consideacutereacute hors parcours de soins ne peut pas ecirctre rembourseacutee par les contrats de compleacutementaire santeacute laquo responsables raquo Voir eacutegalement contrat responsable et solidaire

Parodontologie Il srsquoagit drsquoune discipline visant au traitement des maladies parodontales qui sont des infections bacteacuteriennes qui affectent et deacutetruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive les ligaments los qui supporte les dents) Le traitement de parodontologie vise agrave reacutetablir et agrave maintenir la santeacute de ces tissus et donne lieu agrave diffeacuterents actes tels que

bull lapprentissage dune hygiegravene bucco-dentaire rigoureuse

bull lrsquoeacutelimination des causes drsquoinfection (deacutetartrage des racineshellip)

bull le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont deacutetruits

bull le controcircle peacuteriodique du patient Llsquoassurance maladie obligatoire ne rembourse qursquoune faible partie de ces traitements selon certaines conditions meacutedicales Lrsquoassurance maladie compleacutementaire peut prendre en charge ces traitements

Participation du patient (lors drsquoune hospitalisation)

En cas drsquohospitalisation lrsquoassurance maladie obligatoire ne prend pas en charge la totaliteacute du prix des actes Selon le montant de la base de remboursement le patient a agrave sa charge le ticket modeacuterateur ou le forfait laquo 24 euros raquo Les contrats responsables remboursent la participation du patient

Participation forfaitaire Cette participation forfaitaire drsquoun euro est laisseacutee agrave la charge du patient pour

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drsquoun euro tous les actes et consultations reacutealiseacutes par un meacutedecin ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie Cette participation est due par tous les assureacutes agrave lrsquoexception

bull des enfants de moins de 18 ans

bull des femmes enceintes agrave partir du 6egraveme mois de grossesse et jusqursquoau 12egraveme jour suivant la date de lrsquoaccouchement

bull et des beacuteneacuteficiaires de la couverture maladie universelle compleacutementaire (CMU-C) de lrsquoACS ou de lAide meacutedicale de lEacutetat (AME)

Le nombre de participations forfaitaires est plafonneacute agrave 4 par jour pour le mecircme professionnel de santeacute et le mecircme beacuteneacuteficiaire et agrave un montant de 50 euros par anneacutee civile et par personne La participation forfaitaire drsquoun euro nrsquoest pas rembourseacutee par les contrats de compleacutementaire santeacute laquo responsables raquo Voir eacutegalement contrat responsable et solidaire

Protection universelle maladie (Puma)

Depuis le 1er janvier 2016 la protection universelle maladie (Puma) garantit agrave toute personne qui travaille ou reacuteside en France de maniegravere stable et reacuteguliegravere un droit agrave la prise en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire de ses frais de santeacute agrave titre personnel et de maniegravere continue tout au long de la vie

Prestations (drsquoun organisme compleacutementaire drsquoassurance maladie)

Il srsquoagit des montants rembourseacutes agrave un adheacuterent ou assureacute par lrsquoorganisme compleacutementaire drsquoassurance maladie en application de son contrat drsquoassurance (garanties et eacuteventuels services associeacutes) Synonyme remboursements

Prix limite de vente Le prix limite de vente (PLV) drsquoun dispositif meacutedical correspond au prix maximum de vente agrave lrsquoassureacute social A deacutefaut de fixation drsquoun prix limite de vente le prix est libre La base de remboursement de la majoriteacute des dispositifs meacutedicaux inscrits agrave la liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire est assortie drsquoun prix limite de vente Srsquoagissant des meacutedicaments pris en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire seuls ceux qui sont assortis drsquoun tarif forfaitaire de responsabiliteacute (TFR) nrsquoont pas de prix limite de vente Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers laquo agrave prise en charge renforceacutee raquo auront agrave compter respectivement de 2019 et 2020 des prix limite de vente que les professionnels srsquoengagent agrave respecter pour que les assureacutes puissent beacuteneacuteficier drsquoun reste agrave charge nul sur ces eacutequipements

Prothegraveses dentaires Les prothegraveses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abicircmeacutees Il en existe diffeacuterents types

bull Les prothegraveses fixes comme les couronnes et les bridges Une couronne reconstitue durablement la dent pour la proteacuteger Lorsque plusieurs dents sont absentes la reconstitution peut srsquoeffectuer sous forme de bridge

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Les prothegraveses fixes rembourseacutees par lrsquoassurance maladie obligatoire sont reacutealiseacutees dans les types de mateacuteriaux suivants couronne meacutetallique ceacuteramo-meacutetallique zircone et ceacuteramo-ceacuteramique

bull Les prothegraveses amovibles sont des appareils dentaires (laquo dentiers raquo) qui peuvent srsquoenlever et qui remplacent geacuteneacuteralement plusieurs dents

A compter de 2019 et de faccedilon progressive les chirurgiens-dentistes se sont engageacutes agrave appliquer des honoraires limiteacutes selon le type de prothegravese et la localisation de la dent (canine incisive preacutemolaire molaire) Pour certaines prothegraveses dentaires entrant dans le panier de soins laquo 100 santeacuteraquo les contrats compleacutementaires responsables prendront en charge agrave compter de 2020 et 2021 en plus de la base de remboursement de lrsquoassurance maladie obligatoire lrsquointeacutegraliteacute des deacutepenses engageacutees permettant ainsi agrave lrsquoadheacuterent ou assureacute de nrsquoavoir aucun frais restant agrave sa charge sous reacuteserve que les chirurgiens-dentistes respectent les tarifs maximum fixeacutes Les prothegraveses dentaires qui nrsquoentrent pas dans le panier de soins laquo 100 santeacuteraquo sont prises en charge par lrsquoAssurance maladie obligatoire dans les mecircmes conditions Le remboursement par lrsquoassurance maladie compleacutementaire deacutepend du niveau de garantie souscrite Les chirurgiens-dentistes doivent eacutegalement respecter les tarifs maximums fixeacutes pour certaines de ces prothegraveses qui nrsquoentrent pas dans le panier laquo 100 santeacute raquo Le chirurgien-dentiste est tenu de remettre un devis avant de poser une prothegravese dentaire Ce devis doit comporter le prix drsquoachat de chaque eacuteleacutement de la prothegravese et le prix des prestations associeacutees Il devra agrave compter de 2020 neacutecessairement comporter une proposition entrant dans le panier laquo 100 santeacute raquo ou agrave deacutefaut hors champ du panier laquo 100 santeacute raquo mais soumis agrave un tarif maximum de facturation lorsqursquoune telle proposition existe

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Reacuteseau de soins Les reacuteseaux de soins sont creacuteeacutes par des conventions conclues entre des organismes compleacutementaires drsquoassurance maladie (directement ou par lrsquointermeacutediaire drsquoun tiers) et des professionnels ou des eacutetablissements de santeacute Avec leurs reacuteseaux de soins les organismes compleacutementaires drsquoassurance maladie peuvent offrir des soins de qualiteacute aux adheacuterents et assureacutes agrave des tarifs moindres etou avec une meilleure prise en charge Synonymes Reacuteseau de professionnels ou drsquoeacutetablissements accord passeacute avec les professionnels ou les eacutetablissements conventionneacutes avec un organisme compleacutementaire drsquoassurance maladie reacuteseau partenaire professionnels de santeacute partenaires

Reste agrave charge Crsquoest la part des deacutepenses de santeacute ou des frais qui reste agrave la charge de lassureacute social apregraves le remboursement de lassurance maladie obligatoire et de sa compleacutementaire santeacute Apregraves intervention de lrsquoAMO le reste agrave charge est constitueacute

- du ticket modeacuterateur (sur les soins et prestations rembourseacutes par lrsquoassurance maladie obligatoire)

- de leacuteventuelle franchise ou participation forfaitaire

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- des eacuteventuels deacutepassements dhonoraires ou tarifaires - de lrsquoeacuteventuel forfait journalier hospitalier

- des frais lieacutes aux soins et prestations non prises en charge par

lrsquoassurance maladie obligatoire Lrsquoassurance maladie compleacutementaire couvre selon le caractegravere responsable et solidaire du contrat ou non et selon les postes de garanties tout ou partie du reste agrave charge

S

Secteur 1 Secteur 2 Les tarifs pratiqueacutes par les meacutedecins conventionneacutes avec lrsquoassurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette derniegravere varient en fonction de la discipline du meacutedecin (geacuteneacuteraliste ou speacutecialiste) et de son secteur drsquoexercice (secteur agrave honoraires opposables dit secteur 1 ou agrave honoraires libres dit secteur 2)

bull Le meacutedecin conventionneacute de secteur 1 applique le tarif fixeacute par la convention nationale conclue entre lrsquoassurance maladie obligatoire et les repreacutesentants syndicaux de la profession (tarif opposable)

Les deacutepassements drsquohonoraires ne sont autoriseacutes quen cas de demande particuliegravere du patient comme par exemple une consultation en dehors des heures habituelles douverture du cabinet du meacutedecin

bull Le meacutedecin conventionneacute de secteur 2 pratique des honoraires libres Il est autoriseacute agrave facturer des deacutepassements drsquohonoraires avec tact et mesure

Les meacutedecins ont lrsquoobligation drsquoafficher de maniegravere lisible et visible dans leur salle drsquoattente leur secteur drsquoactiviteacute leurs honoraires et le montant drsquoau moins cinq prestations les plus couramment pratiqueacutees Les meacutedecins de secteur 2 doivent donner preacutealablement toutes les informations sur les honoraires qursquoils comptent pratiquer Dans tous les cas les deacutepassements dhonoraires ne sont pas rembourseacutes par lassurance maladie obligatoire mais peuvent ecirctre pris en charge par lrsquoassurance maladie compleacutementaire Sauf cas particuliers les meacutedecins ont lrsquointerdiction de pratiquer des deacutepassements drsquohonoraires aux beacuteneacuteficiaires de la couverture maladie universelle compleacutementaire de lrsquoACS et de lrsquoaide meacutedicale dEtat Pour connaicirctre le secteur drsquoexercice drsquoun meacutedecin il suffit drsquoaller sur le site annuairesanteamelifr Voir eacutegalement Options de pratiques tarifaires maicirctriseacutees

Soins courants Il srsquoagit de lrsquoensemble des prestations de soins dispenseacutees par des professionnels de santeacute en dehors des cas drsquohospitalisation ou drsquoheacutebergement dans des eacutetablissements de santeacute ou meacutedico-sociaux Il srsquoagit par exemple des consultations en cabinet libeacuteral ou en centre de santeacute examens en laboratoire de biologie actes de radiologie en cabinet soins dentaireshellip

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Synonymes soins de ville meacutedecine de ville meacutedecine ambulatoire meacutedecine de premier niveau soins primaires frais ou soins meacutedicaux courants

Soins dentaires Crsquoest lrsquoensemble des actes du chirurgien-dentiste ou du stomatologue qui contribuent agrave la preacutevention et aux premiers soins agrave apporter en cas de problegraveme dentaire il srsquoagit des consultations des soins conservateurs tels que le deacutetartrage ou le traitement drsquoune carie mais aussi des soins chirurgicaux essentiels Le chirurgien-dentiste a lrsquoobligation de respecter les tarifs fixeacutes par lrsquoassurance maladie obligatoire pour ces soins pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de deacutepassements (hormis pour les inlay-onlay)

Surcompleacutementaire Couverture ou contrat santeacute suppleacutementaire destineacutee agrave compleacuteter les garanties drsquoune premiegravere assurance maladie compleacutementaire sur certains postes de soins Une surcompleacutementaire laquo responsable raquo intervient en compleacutement des garanties deacutejagrave couvertes par le premier contrat de compleacutementaire santeacute laquo responsable raquo lrsquointeacutegraliteacute des garanties offertes par les 2 contrats ne pouvant deacutepasser les limites imposeacutees par le dispositif des contrats responsables

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Tarif forfaitaire de responsabiliteacute

Pour les meacutedicaments figurant dans un groupe geacuteneacuterique (composeacute du meacutedicament princeps et de ses geacuteneacuteriques) un tarif forfaitaire de responsabiliteacute (TFR) peut ecirctre fixeacute reacuteglementairement Ce TFR srsquoapplique agrave lrsquoensemble du groupe geacuteneacuterique La prise en charge par lrsquoassurance maladie obligatoire et le cas eacutecheacuteant par lrsquoassurance maladie compleacutementaire du meacutedicament faisant lrsquoobjet drsquoun TFR est effectueacutee sur la base de ce tarif Dans le cas ougrave le prix de vente serait supeacuterieur au TFR le patient aurait des frais qui resteraient agrave sa charge que son organisme compleacutementaire drsquoassurance maladie nrsquoa pas le droit de rembourser

Taux de remboursement de la seacutecuriteacute sociale

Crsquoest le taux appliqueacute par lrsquoassurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour deacuteterminer le montant de son remboursement Celui-ci peut ecirctre le cas eacutecheacuteant minoreacute de la franchise ou de la participation forfaitaire pour aboutir au montant effectivement verseacute agrave lrsquoassureacute par lrsquoassurance maladie obligatoire La part non rembourseacutee de la base de remboursement est le ticket modeacuterateur La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix reacuteel de la prestation ou du produit Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit Il est par exemple de

bull 70 de la base de remboursement pour les actes meacutedicaux

bull 60 de la base de remboursement pour les actes parameacutedicaux

bull 60 de la base de remboursement pour lrsquoappareillage

bull 100 65 30 ou 15 pour les meacutedicaments

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Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction de la situation de lrsquoassureacute (par exemple 100 en cas de materniteacute ou drsquoaffection de longue dureacutee) ou encore du respect par le patient des regravegles du parcours de soins coordonneacutes (remboursement minoreacute des consultations et actes laquo hors parcours raquo) Voir eacutegalement meacutedicaments hospitalisation appareillage honoraires

Taxe de solidariteacute additionnelle

La taxe de solidariteacute additionnelle (TSA) est perccedilue sur tous les contrats drsquoassurance maladie compleacutementaire Le taux de taxe varie selon que le contrat est responsable ou non et le type de garanties couvertes Il est infeacuterieur lorsque le contrat est responsable Elle est collecteacutee par les organismes compleacutementaires drsquoassurance maladie qui la versent annuellement agrave lrsquoUnion de recouvrement des cotisations de seacutecuriteacute sociale et des allocations familiales (URSSAF) Le produit de cette taxe est affecteacute agrave titre principal au Fonds CMU (pour le financement de la CMU-C et de lrsquoACS

Teacuteleacuteconsultation La teacuteleacuteconsultation est un acte de teacuteleacutemeacutedecine qui a pour objet de permettre agrave un professionnel meacutedical de pratiquer une consultation agrave distance pour un patient Un professionnel de santeacute peut ecirctre preacutesent aupregraves du patient et le cas eacutecheacuteant assister le professionnel meacutedical au cours de la teacuteleacuteconsultation Pour faire lrsquoobjet drsquoun remboursement par lrsquoassurance maladie obligatoire la teacuteleacuteconsultation pratiqueacutee par un meacutedecin libeacuteral conventionneacute doit remplir certaines conditions notamment celle de srsquoinscrire dans le respect du parcours de soins coordonneacutes et lrsquoobligation de connaissance preacutealable du patient par le meacutedecin pratiquant la teacuteleacuteconsultation Des teacuteleacuteconsultations peuvent aussi ecirctre proposeacutees par des meacutedecins en relation avec les assureacutes ou adheacuterents via une plateforme teacuteleacutephonique une connexion web ou des outils adapteacutes aux smartphones Elles peuvent ecirctre eacuteligibles au remboursement par lrsquoassurance maladie obligatoire dans la mesure ougrave elles respectent les conditions de reacutealisation des teacuteleacuteconsultations deacutefinies par la convention nationale des meacutedecins libeacuteraux (cf une partie de ces conditions ci-dessus) Les organismes drsquoassurance maladie compleacutementaires peuvent proposer ce service dans leurs contrats santeacute

Teacuteleacutemeacutedecine La teacuteleacutemeacutedecine est une forme de pratique meacutedicale agrave distance utilisant les technologies de linformation et de la communication Elle met en rapport entre eux ou avec un patient un ou plusieurs professionnels de santeacute parmi lesquels figure neacutecessairement un professionnel meacutedical et le cas eacutecheacuteant dautres professionnels apportant leurs soins au patient

Elle permet deacutetablir un diagnostic dassurer pour un patient agrave risque un suivi agrave viseacutee preacuteventive ou un suivi post-theacuterapeutique de requeacuterir un avis speacutecialiseacute de preacuteparer une deacutecision theacuterapeutique de prescrire des produits de prescrire ou de reacutealiser des prestations ou des actes ou deffectuer une surveillance de leacutetat des patients La teacuteleacutemeacutedecine englobe notamment les actes de teacuteleacuteconsultation les actes de teacuteleacute-expertise et les actes de teacuteleacutesurveillance meacutedicale

Teacuteleacute-expertise La teacuteleacute-expertise est un acte de teacuteleacutemeacutedecine qui a pour objet de permettre agrave un professionnel meacutedical de solliciter agrave distance lavis dun ou de plusieurs

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professionnels meacutedicaux en raison de leurs formations ou de leurs compeacutetences particuliegraveres sur la base des informations meacutedicales lieacutees agrave la prise en charge dun patient Pour faire lrsquoobjet drsquoun remboursement par lrsquoassurance maladie obligatoire la teacuteleacute-expertise doit remplir certaines conditions notamment de recueillir lrsquoaccord du patient

Ticket modeacuterateur Crsquoest la diffeacuterence entre la base de remboursement et le montant rembourseacute par lassurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire drsquoun euro ou drsquoune franchise) Le montant du ticket modeacuterateur varie selon les actes ou traitements la nature du risque concerneacute (maladie materniteacute accident du travail etc) ou selon que les soins sont dispenseacutes agrave lrsquoassureacute dans le cadre drsquoune affection de longue dureacutee (ALD)hellip Le ticket modeacuterateur peut ecirctre forfaitaire (il est fixeacute agrave 24euro) pour certains actes dits laquo lourds raquo La participation forfaitaire drsquoun euro les franchises et des deacutepassements drsquohonoraires srsquoajoutent au ticket modeacuterateur constituant lrsquoensemble de ces frais restant agrave la charge de lrsquoassureacute social avant intervention de lrsquoassurance maladie compleacutementaire Le ticket modeacuterateur est obligatoirement pris en charge par les contrats drsquoassurance maladie compleacutementaire responsables (sauf exceptions) Voir eacutegalement reste agrave charge participation forfaitaire drsquoun euro franchise deacutepassements drsquohonoraires garanties forfait actes lourds

Tiers payant Ce systegraveme de paiement eacutevite au patient de faire lavance des frais aupregraves des prestataires de soins Ces derniers sont payeacutes directement par les assurances maladie obligatoire etou compleacutementaire pour les soins ou produits Pour la part rembourseacutee par lrsquoassurance maladie obligatoire le tiers payant sapplique de droit dans les situations ougrave lrsquoassureacute

bull beacuteneacuteficie de la CMU-C

bull beacuteneacuteficie de laide meacutedicale drsquoEtat

bull beacuteneacuteficie de lACS

bull est victime dun accident de travail ou dune maladie professionnelle

bull beacuteneacuteficie dactes de preacutevention dans le cadre dun deacutepistage organiseacute (par exemple une mammographie effectueacutee lors du deacutepistage organiseacute du cancer du sein)

bull est hospitaliseacute dans un eacutetablissement sous convention avec lassurance maladie obligatoire

bull est une mineure de plus de 15 ans et consulte un professionnel de santeacute pour sa contraception

bull est atteint dune affection de longue dureacutee (ALD)

bull beacuteneacuteficie de lassurance materniteacute

bull beacuteneacuteficie du dispositif de prise en charge des victimes drsquoattentats Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant en cas de refus de lusage de meacutedicaments geacuteneacuteriques Les organismes compleacutementaires drsquoassurance maladie proposent eacutegalement un service de tiers payant pour la part qursquoils remboursent Crsquoest aux professionnels de santeacute de deacutecider srsquoils proposent ou non le service du tiers

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payant pour la part compleacutementaire Dans le cas ougrave le professionnel de santeacute consulteacute ne souhaite pas proposer ce service lrsquoadheacuterent ou assureacute ne peut pas en beacuteneacuteficier Synonyme dispense drsquoavance des frais

Transport Plusieurs types de transports peuvent ecirctre prescrits par un meacutedecin en fonction de lrsquoeacutetat de santeacute et du degreacute drsquoautonomie du patient Il peut sagir dune ambulance drsquoun veacutehicule sanitaire leacuteger (VSL) mais aussi dun taxi conventionneacute avec lassurance maladie obligatoire des transports en commun etc Les frais de transport sont rembourseacutes agrave 65 du tarif de lassurance maladie obligatoire Ils sont calculeacutes sur la base de la distance entre le lieu ougrave la personne agrave transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins approprieacutes la plus proche La prise en charge de certains transports mecircme prescrits par un meacutedecin neacutecessite laccord preacutealable du service meacutedical de lassurance maladie obligatoire cest le cas des transports de longue distance des transports en seacuterie des transports en avion ou bateau de ligne et des transports lieacutes aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres daction meacutedico-sociale preacutecoce (CAMSP) et les centres meacutedico-psycho-peacutedagogiques (CMPP) Synonymes transport sanitaire transport meacutedical

V

Vaccins Les vaccins sont des meacutedicaments injectables qui jouent un rocircle essentiel

dans la preacutevention et la protection contre de nombreuses maladies

infectieuses Onze vaccinations sont obligatoires pour les enfants neacutes depuis

le 1er janvier 2018 il srsquoagit des vaccinations contre la diphteacuterie le teacutetanos la

poliomyeacutelite la coqueluche les infections invasives agrave Haemophilus

influenzae de type b lrsquoheacutepatite B les infections agrave pneumocoque les

infections invasives agrave meacuteningocoque de seacuterogroupe C la rougeole les

oreillons et la rubeacuteole

Les autoriteacutes deacutefinissent chaque anneacutee le calendrier des vaccinations

obligatoires et de celles qui sont recommandeacutees (par exemple grippe

papillomavirus)

Les vaccins obligatoires ainsi que la majoriteacute des vaccins recommandeacutes sont

rembourseacutes sur prescription meacutedicale par lrsquoassurance maladie obligatoire

au taux de 65 Lrsquoassurance maladie compleacutementaire complegravete le

remboursement de lrsquoassurance maladie obligatoire Et elle peut prendre en

charge des vaccins non rembourseacutes par lrsquoassurance maladie obligatoire

Certains vaccins sont rembourseacutes agrave 100 par lrsquoassurance maladie

obligatoire pour des cateacutegories de populations cibleacutees (grippe saisonniegravere

par exemple pour les personnes acircgeacutees de 65 ans et plus les personnes

atteintes de certaines affections de longue dureacutee rougeole-oreillons-rubeacuteole

pour les enfants et les jeunes de 12 mois agrave 17 ans reacutevolus)

Visite meacutedicale (agrave domicile)

Crsquoest une consultation meacutedicale effectueacutee au domicile du patient qui est dans limpossibiliteacute de se deacuteplacer

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regraveglement de lrsquoorganisme compleacutementaire ou souscrit un contrat collectif aupregraves de lui et les assureacutes sont les salarieacutes et anciens salarieacutes Ces derniers sont les beacuteneacuteficiaires des garanties Les assureacutes sont donc les personnes auxquelles srsquoappliquent les garanties du contrat sans qursquoelles en soient neacutecessairement les souscripteurs Leurs ayants-droit peuvent eacutegalement beacuteneacuteficier de ces mecircmes garanties dans les conditions deacutefinies au contrat Synonyme souscripteur

Affection de longue dureacutee (ALD)

Il srsquoagit drsquoune maladie grave etou chronique reconnue par lassurance maladie obligatoire comme neacutecessitant un suivi et des soins coucircteux et prolongeacutes Elles figurent sur une liste eacutetablie par deacutecret sur avis de la Haute autoriteacute de Santeacute (HAS) ou sont reconnues par le service du controcircle meacutedical de lrsquoAssurance Maladie obligatoire Le protocole de soins eacutetabli par le meacutedecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements recommandeacutes pour la prise en charge dans le cadre de lALD Les deacutepenses lieacutees aux soins et au traitement de cette maladie ouvrent droit dans certaines conditions agrave une prise en charge agrave 100 de la base de remboursement par lrsquoassurance maladie obligatoire Le protocole de soins eacutetabli par le meacutedecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de lALD (exoneacuteration du ticket modeacuterateur) En revanche les taux de remboursement habituels sont appliqueacutes aux soins sans rapport avec lrsquoALD (exemple 70 de la base de remboursement pour les honoraires meacutedicaux)) justifieacutes par des actes destineacutes agrave traiter drsquoautres affections que celle qui fait lrsquoobjet du protocole) La Haute Autoriteacute de Santeacute (HAS) eacutedite des recommandations destineacutees agrave la communauteacute meacutedicale et des guides expliquant aux patients en ALD les principaux eacuteleacutements du traitement et du suivi de leur maladie Par ailleurs le protocole de soins eacutetabli par le meacutedecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de lALD Deacutetails sur amelifr

Aide au paiement drsquoune compleacutementaire santeacute (ACS)

LrsquoACS est une aide destineacutee agrave financer lrsquoachat drsquoun contrat de compleacutementaire santeacute pour les personnes dont les ressources sont leacutegegraverement supeacuterieures au plafond drsquoattribution de la CMU compleacutementaire Elle est attribueacutee sous conditions de reacutesidence et de ressources LACS ouvre droit aux avantages suivants tarifs meacutedicaux sans deacutepassements dhonoraires dans le cadre du parcours de soins exoneacuteration de la participation forfaitaire de 1 euro et des franchises meacutedicales et tiers-payant Cette aide est accordeacutee pour un an (renouvelable) Son renouvellement nest pas automatique sauf pour les beacuteneacuteficiaires de lallocation de solidariteacute aux personnes acircgeacutees (Aspa) Le montant de lrsquoaide est variable selon lrsquoacircge du beacuteneacuteficiaire et chaque personne composant le foyer peut en beacuteneacuteficier Elle est utilisable uniquement sur certains contrats de compleacutementaire santeacute seacutelectionneacutes agrave cette fin par lEacutetat pour leur rapport qualiteacuteprix La liste des offres ACS et des organismes qui les proposent est disponible sur le site httpswwwinfo-acsfr) Il est possible de se renseigner sur le dispositif ACS aupregraves de sa caisse drsquoassurance maladie de son organisme compleacutementaire dassurance maladie ou sur le site httpwwwinfo-acsfr Cette aide sera remplaceacutee par un nouveau dispositif agrave compter du 1er novembre 2019 (voir CMU)

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Glossaire de l’assurance complémentaire santé · 2019-03-15 · Glossaire de l’assurance complémentaire santé1 Vous trouverez dans ce glossaire des explications sur des termes