GNATOLOGIA

EMBRIOLOGIA GENERALE DELL’APPARATO STOMATOGNATICO

L’apparato stomatognatico è un insieme anatomo-funzionale composto da organi e tessuti che si occupano di svolgere diverse funzioni come la masticazione, deglutizione e, in modo complementare, la respirazione.

Lo stomodeo è la parte anatomica dell'embrione. E' la fossa che si forma sotto l'encefalo dell'embrione, composta anche dagli archi branchiali (che andranno a formare l'intestino branchiale). L'apertura dello stomodeo si evolverà per formare la cavità della bocca. Si forma per introflessione dell’ectoderma nella parte ventrale, dell’abbozzo cefalico, quando l’embrione ha 9-12 gg. In seguito l’ectoderma viene a contatto con l’endoderma dell’intestino cefalico senza l’interposizione del mesoderma. In tal modo si forma una membrana, detta membrana faringea di Remak, costituita da 2 foglietti (ectoderma e endoderma), che separa la cavità intestinale dall’esterno.

Successivamente, la membrana faringea scompare e l’intestino si mette in comunicazione con l’esterno attraverso lo stomodeo che in seguito costituirà la cavità buccale e le fosse nasali.

Intanto, a livello delle pareti laterali del segmento craniale dell’intestino, si formano delle estroflessioni dell’endoderma, dette tasche branchiali. Mentre a livello di ciascuna tasca si formano delle depressioni dell’ectoderma dette solchi branchiali.

Nell’uomo le tasche e i solchi sono, rispettivamente, cinque per lato e sono disposte parallelamente tra loro. Dato che, nella formazione delle tasche e dei solchi, l’ectoderma del fondo dei solchi e l’endoderma del fondo delle tasche si avvicinano reciprocamente, il mesoderma, che separava in un primo tempo quella zona, viene respinto cranialmente e caudalmente. Per cui a ciascun solco e alla corrispondente tasca si forma un rilievo che decorre anch’esso parallelo ai solchi e alle tasche; tali rilievi costituiscono gli archi branchiali; se ne contano quattro, poiché il quinto non si sviluppa. Le formazioni branchiali danno origine a diversi organi:

dalla Iᵃ tasca originano l’orecchio medio e la tuba di Eustachio;

dalla IIᵃ tasca origina la tonsilla palatina;

dalla IIIᵃ e IVᵃ tasca originano le paratiroidi e il timo.

Dal I° arco (mandibolare) originano il martello e l’incudine dell’orecchio medio, la mandibola e il mascellare superiore.

Dal II° arco (ioideo) si sviluppa la maggior parte dell’osso ioide e la staffa della cassa del timpano.

Tra il I° e il II° arco (in corrispondenza del I° solco branchiale) originano il condotto uditivo esterno e il padiglione dell’orecchio.

Dal III° e IV° arco branchiale (cervicale) originano le cartilagini della laringe.

Dal fondo dello stomodeo si origina un diverticolo (tasca di Rathke) che forma l’ipofisi ghiandolare (lobo anteriore dell’ipofisi). Questo lobo si mette in contatto, posteriormente, con un diverticolo del diencefalo, costituendo la neuroipofisi ( lobo posteriore dell’ipofisi).

Lo sviluppo della bocca e della faccia, come avviene?

La bocca ha origine dallo stomodeo e dall’intestino branchiale. La sua formazione si compie in tre fasi:

1. Fase dello stomodeo. Lo stomodeo è una fossetta delimitata da ectoderma che si sviluppa al di sotto del tubercolo cefalico dell’embrione. L’intestino branchiale, inizialmente chiuso alle due estremità, si accosta col suo fondo craniale allo stomodeo, formando una membrana ectoendodermica, detta membrana faringea di Remak.

2. Fase della cavità buccale primitiva. Quando la membrana faringea scompare, l’intestino branchiale si apre nello stomodeo; con la conseguente formazione della cavità buccale primitiva.

3. Fase della cavità buccale definitiva. Successivamente, con lo sviluppo del palato, si ha la separazione della cavità orale da quelle nasali, con formazione della cavità buccale definitiva.

L’apertura orale dell’embrione di circa 20 gg è di forma pentagonale, delimitata da 5 rilievi. Quando l’embrione misura circa 10 mm gli occhi sporgono all’esterno, il processo nasale laterale è separato da quello mascellare dal solco naso-ottico. A sei settimane, ovvero quando l’embrione misura 16 mm i due processi iniziano ad avvicinarsi. A otto settimane e 19 mm la faccia si definisce meglio e diventa umana. Inizia così lo sviluppo definitivo del palato, l’ectoderma si ispessisce e forma il cernice gengivale, saldato alla faccia interna. Da qui si formeranno pian piano le gengive. In questa fase si formeranno le gemme epiteliali in numero di 20, che saranno i denti da latte.

Glossogenesi

La lingua si sviluppa, dal pavimento della cavità buccale, dal I°, dal II° e dal III° arco branchiale.

Il primo abbozzo appare già negli embrioni di 4 settimane (lunghi 4-5 mm) sotto forma di un tubercolo, situato sul piano del mediano del pavimento buccale. A lato del tubercolo impari sono già presenti i due cercini linguali laterali.

Da tali tubercoli originano l’apice e il corpo della lingua. La radice invece, deriva da un abbozzo impari, mediano e posteriore; il punto viene detto copula.

In feti 25 mm, sul corpo della lingua, si differenziano le prime fibre del muscolo trasverso e del muscolo verticale fra i muscoli intrinseci e il muscolo genioglosso e genioioideo, fra quelli estrinseci.

Sviluppo del cranio

Il cranio è lo scheletro della testa. Questo si divide in: neurocranio e spalancnocranio.

L’embriologia del cranio durante il suo sviluppo attraversa tre stadi:

1. Stadio membranoso. Rappresentato da un involucro connettivale che avvolge l’encefalo, da addensamenti connettivali intorno agli organi di senso e da formazioni connettivali contenute nello spessore degli archi branchiali.

2. Stadio cartilagineo. Nella porzione connettivale compaiono alcuni centri di condrificazione. Il condrocranio neurale viene solitamente diviso in quattro regioni: la regioni occipitale, le due regioni otiche, le due regioni orbitotemporali e la regione etmoidale. La maggior parte della volta cranica non viene interessata nel processo di condrificazione rimanendo temporaneamente costituita da connettivo.

3. Stadio osseo. Nelle zone divenute cartilaginee e in quelle rimaste in stato connettivale, compaiono centri di ossificazione, dai quali poi derivano le singole ossa.

Distinguiamo:

• Ossa primarie o di sostituzione. Sono quelle che si formano per sostituzione del tessuto osseo al cartilagineo.

• Ossa secondarie o di rivestimento. Si formano direttamente dal tessuto connettivo.

Le ossa della volta del cranio (frontali, parietali, interparietali) sono separate da larghe zone membranose non ossificate chiamate fontanelle.

FONDAMENTI DI ANATOMIA Osso mascellare L’osso mascellare è un osso pari, presente in numero di due, che prende parte alla delimitazione di cavità orbitarie, cavità nasale, cavità buccale e fossa infratemporale. I due mascellari si saldano fra loro anteriormente, sotto l’apertura delle cavità nasali e nel loro complesso si posizionano caudalmente all’osso frontale, alle ossa lacrimali e al labirinto etmoidale; medialmente all’osso zigomatico; lateralmente all’osso palatino e al cornetto inferiore e anteriormente al processo pterigoideo dello sfenoide. L’osso mascellare è costituito da un corpo centrale, nel quale possiamo identificare quattro superfici, e da quattro processi: il processo frontale, che si proietta cranialmente; il processo zigomatico, lateralmente, che si unisce all’osso zigomatico; il processo palatino, medialmente, che si congiunge con l’omolaterale e infine il processo alveolare, che si proietta verso il basso a formare gli alveoli per i denti dell’arcata superiore. Il corpo del mascellare, scavato all’interno dal seno mascellare, è assimilabile ad una piramide triangolare in cui la base è rivolta verso la cavità nasale, l’apice aggetta nel processo zigomatico e, quanto alle tre facce laterali, quella superiore forma il pavimento dell’orbita, quella antero-laterale, o malare, forma parte dello scheletro della faccia e quella postero-laterale, o infra-temporale, è rivolta verso la fossa infra-temporale. Osservando la superficie mediale o nasale, si nota lo hiatus del seno mascellare, un’apertura grande e irregolare che dà accesso all’omonimo seno. Si osservano poi, sempre posteriormente, una o due depressioni slargate, che completano alcune cellule etmoidali e, vicino al margine posteriore, si osserva un solco slargato, la doccia pterigo-palatina. Considerando la porzione anteriore nel suo insieme appare liscia e leggermente concava e termina con un margine netto che delimita l’apertura piriforme. La superficie orbitaria, di forma triangolare, si presenta lievemente inclinata lateralmente e anteriormente. Il margine anteriore si ispessisce medialmente a formare parte del margine infraorbitario, mentre la sua metà laterale continua nella superficie di sutura con l’osso zigomatico. Posteriormente va a formare il contorno inferiore della fessura orbitaria inferiore. A partire dal punto di mezzo di questo margine, ha origine un solco che si porta in avanti, decorrendo sul pavimento dell’orbita: esso contiene il nervo infraorbitario ed i vasi omonimi e prende il nome di solco infraorbitario che più anteriormente si trasforma nel canale infraorbitario. Il canale orbitario di cui sopra, discende, all’interno del mascellare, con direzione anteriore fino a sboccare nel foro infraorbitario. La superficie antero-laterale forma lo scheletro della regione anteriore della guancia e prende pertanto il nome di superficie malare. Nella sua porzione mediale, la superficie antero-laterale, si estende fino al contorno dell’apertura piriforme e inferiormente si solleva in una spina aguzza che, con la corrispettiva spina del mascellare controlaterale forma la spina nasale anteriore. Nella sua porzione laterale prosegue col processo zigomatico e presentandosi concava prende il nome di fossa canina. La fossa canina, la cui profondità è variabile da soggetto a soggetto, accoglie l’apertura del canale infraorbitario. La superficie postero-laterale, lateralmente continua nella superficie posteriore, concava, del processo zigomatico; medialmente invece prende il nome di superficie infratemporale e rientra nella costituzione della parete anteriore della fossa infratemporale. Si tratta di una superficie convessa nella sua porzione mediale, che prende anche il nome di tuberosità del mascellare, e che presenta al centro due o tre piccole aperture, i fori alveolari posteriori superiori, attraverso i quali gli omonimi nervi entrano nell’osso mascellare, per poi

decorrere, attraverso sottili canali orientati verso il basso e in avanti, nella sottile parete del seno mascellare. I canali alveolari, sia anteriori che posteriori sono in parte aperti verso il seno mascellare, soprattutto in individui anziani, in cui il corpo del mascellare risulta gradualmente invaso dal seno mascellare, che presenta con l’età ampiezza sempre maggiore, mentre la porzione laterale si continua nella superficie posteriore, concava, del processo zigomatico. Il processo frontale è una formazione ossea allungata che si inserisce al vertice antero-superiore della base della piramide di cui sopra fino ad unirsi attraverso il proprio margine superiore con l’osso frontale. Il margine anteriore prende parte alla formazione dell’apertura piriforme e si porta poi verso l’alto unendosi all’osso nasale omolaterale. Il margine posteriore si mette in contatto con l’osso lacrimale. Lateralmente il processo frontale entra a far parte della doccia lacrimale; medialmente invece è attraversato dalla cresta etmoidale, ove si inserisce il cornetto medio dell’omonimo osso. Sulla faccia inferiore del mascellare si trova il processo alveolare, formato da due lamine ossee parallele che delimitano un profondo solco, a sua volta suddiviso da sottili setti ossei che delimitano gli alveoli per i denti; gli alveoli che alloggiano denti con più radici, poi, sono a loro volta suddivisi ulteriormente da sottili setti interalveolari o intraradicolari. La lamina alveolare esterna prosegue verso l’alto nella superficie antero-laterale e postero-laterale del mascellare, mentre la lamina interna continua nel processo palatino e, dietro l’estremità inferiore di quest’ultimo, nella superficie nasale del corpo mascellare; lamina esterna e lamina interna si uniscono, dietro all’ultimo dente molare, dando forma al tubercolo alveolare, una piccola prominenza rugosa al cui interno si trova spesso una piccola cavità contenente midollo osseo. Il processo zigomatico, che, come detto sopra, può essere assimilato all’apice della piramide immaginaria che costituisce il corpo del mascellare, presenta una faccia superiore, una anteriore e una posteriore. La faccia superiore, che costituisce la superficie di sutura tra osso mascellare e osso zigomatico; la faccia anteriore altro non è che la prosecuzione della superficie antero-laterale del corpo del mascellare; la faccia posteriore, infine, ha forma concava e continua nella superficie convessa infratemporale del mascellare. Il processo palatino è costituito da una lamina orizzontale che, inserendosi sul limite tra corpo mascellare e processo alveolare, si porta medialmente e si salda con la controlaterale a costituire i 2/3 anteriori del palato duro. Il terzo posteriore è formato dalla lamina orizzontale dell’osso palatino, dal momento che il processo palatino del mascellare, sull’asse antero-posteriore si trova ad essere più corto del mascellare stesso. In corrispondenza dell’angolo compreso fra il margine posteriore del processo palatino e la parete mediale del corpo del mascellare è presente un’incisura che, con il margine anteriore della lamina orizzontale dell’osso palatino, forma il foro palatino maggiore dal quale si prosegue poi anteriormente nel solco palatino, al confine tra osso palatino e processi alveolari, nel quale corrono il nervo palatino anteriore e i relativi vasi. Il palato duro, nella sua porzione anteriore, formata dai processi palatini, presenta una superficie inferiore, volta verso la cavità orale, rugosa e irregolare e una superficie superiore, nasale, liscia e con una concavità trasversale. Sulla linea mediana della superficie nasale, l’osso si solleva nella cresta nasale che nella parte posteriore, più bassa, dà inserzione allo scheletro osseo del setto nasale, mentre nella parte anteriore, più rilevata, si articola con lo scheletro cartilagineo del setto. A livello del passaggio tra queste due porzioni, inizia un canale che decorre nel pavimento delle cavità nasali, in prossimità della linea mediana. Detto canale si porta anteriormente medialmente e inferiormente fino a confluire con il controlaterale, formando il cosiddetto canale incisivo o naso-palatino che sbocca nella superficie inferiore del palato duro attraverso il foro palatino anteriore e che dà passaggio ai nervi naso-palatini (di Scarpa) ed ai vasi omonimi. Il canale incisivo segna il limite fra due pareti costitutive dell’osso mascellare che si uniscono precocemente nel corso della vita embrionale: il premascellare ed il mascellare propriamente detto. A partire dall’apertura nasale del

canale incisivo, si può seguire un residuo della linea di fusione fra il premascellare ed i processi palatini dei mascellari; più spesso, i residui della sutura incisiva si reperiscono in corrispondenza della superficie orale dei processi palatini. Questa formazione ha inizio in corrispondenza del foro incisivo e si porta in avanti, verso il margine mediale dell’alveolo per il dente canino. Arcate dentarie e loro rapporti La forma delle arcate dentarie varia considerevolmente. Nell’individuo normale o meglio medio, l’arcata superiore può essere descritta come ellittica e l’arcata inferiore come parabolica. Ciò significa che la divergenza delle regioni molari e premolari diminuisce fortemente in corrispondenza dell’arcata superiore, mentre aumenta nell’arcata inferiore. Le superfìci masticatorie dei denti non sono di regola situate in un piano orizzontale. Al contrario, l’osservazione di profilo dimostra che il piano occlusale è convesso verso il basso. Talvolta, il piano occlusale è inclinato leggermente verso il basso a partire dal canino fino al primo molare, per risalire nuovamente nella regione dei molari; in altri individui, invece, il piano occlusale al davanti del primo molare è orientato in modo pressoché orizzontale. Questo andamento prende il nome di curva di Spee. Soltanto in un piccolo numero di soggetti la curva di Spee si presenta ben pronunciata; più spesso è appena accennata e talvolta manca del tutto. La curva di Spee è determinata dalla tendenza dei singoli denti, mobili e con le loro connessioni individuali, ad assumere nella mandibola quella posizione in cui l’asse longitudinale del dente coincide con la direzione delle forze masticatorie risultanti in corrispondenza di questo punto. Tale posizione conferisce a ciascun dente una resistenza ottimale di fronte alla massima forza esercitata dagli elevatori della mandibola, i muscoli massetere, temporale e pterigoideo interno. L’obliquità delle forze risultanti determina la posizione obliqua del dente. Le forze nella regione molare si applicano in maniera sempre più inclinata in avanti e la corrispondente posizione dei molari porta alla formazione della curva di Spee. Il rapporto fra denti superiori e denti inferiori, dopo chiusura dei mascellari, prende il nome di occlusione. I rapporti dei denti superiori ed inferiori fra loro durante i movimenti della mandibola prendono il nome di articolato dentale. L’occlusione non dovrebbe essere considerata soltanto come un rapporto statico tra denti mascellari e denti mandibolari, dal momento che si verifica un costante spostamento adattativo dei denti in direzione mesio- occlusale. Questi movimenti sono certamente in relazione con l’usura di contatto e quella occlusale ed incisale. Pertanto, l’occlusione deve essere considerata come uno stato dinamico. I normali rapporti delle due arcate in occlusione sono caratterizzati da una sporgenza dei denti mascellari, determinata dal maggior diametro dell’arcata superiore. Gli incisivi e i canini mascellari occludono labialmente rispetto ai denti inferiori; i premolari e i molari dell’arcata superiore sono spostati in direzione buccale, in modo tale che le cuspidi buccali dei denti inferiori occludono nei solchi fra le cuspidi buccali e linguali dei denti superiori o, per invertire la descrizione, le cuspidi linguali dei denti superiori sono in contatto con i solchi fra le cuspidi buccali e linguali dei denti inferiori. Mediamente, gli incisivi superiori coprono, durante l’occlusione, il terzo incisale del dente inferiore. Distalmente questa sporgenza diminuisce e con essa anche la sovrapposizione dei denti superiori e inferiori, cioè la distanza fra i margini incisali del dente inferiore e del dente superiore, oppure la corrispondente distanza fra le cuspidi. Osso mandibolare La mandibola è un osso impari, mediano e simmetrico che si articola con l’osso temporale e

accoglie, nell’arcata alveolare, i denti inferiori. È formata da un corpo che ha la forma di ferro di cavallo con la concavità posteriore e da due rami che fanno seguito all’estremità posteriore del corpo. Il corpo della mandibola presenta una faccia esterna, una interna, un margine inferiore o base ed uno posteriore; quest’ultimo costituisce il processo alveolare. La faccia esterna presenta sul mezzo la sinfisi mentale che è il punto mediano della saldatura dei due primitivi abbozzi separati dell’osso; la sinfisi mentale termina in basso con la protuberanza mentale. In questa stessa faccia si osserva, a livello del 2° dente premolare, il foro mentale laterale, sbocco del canale della mandibola; a livello del 2° e 3° dente molare si trova una doccia obliqua, il solco buccinatorio, su cui prende origine l’omonimo muscolo. L’estremità superiore del solco buccinatorio segna il limite tra corpo e ramo. Il labbro laterale del solco assume maggior rilievo e rappresenta la linea obliqua esterna della mandibola. Mandibola in proiezione posteriore La faccia interna del corpo mandibolare presenta, sulla linea mediana, un rilievo aguzzo che è la spina mentale, talvolta sostituita da quattro rilievi, le apofisi geniene dalle quali hanno origine i due muscoli genioglossi superiormente e i due muscoli genioioidei inferiormente. Al di sopra della spina mentale si trova il foro mentale mediano mentre a lato di esso si osservano, in vicinanza della base, la fossetta digastrica dove ha origine il ventre anteriore del muscolo digastrico e, più in alto e lateralmente, la fossetta per la ghiandola sottolinguale; a livello dei denti molari si trova la fossetta per la ghiandola sottomandibolare, più ampia della precedente. Al di sopra di quest’ultima, la linea miloioidea decorre con tragitto flessuoso dall’avanti in dietro e dal basso in alto, raggiungendo la faccia interna del ramo; la linea miloioidea si presenta rugosa in quanto riceve l’impronta di numerosi tendi netti dalla faccia inferiore del muscolo miloioideo. Faccia interna della mandibola in proiezione laterale

Il margine inferiore o base della mandibola è arrotondato.

Il margine superiore è il processo alveolare in cui sono scavati gli alveoli dentali nei quali si articolano i denti; il margine libero del processo, dove gli alveoli si aprono, è denominato lembo alveolare. La faccia esterna del processo alveolare presenta una serie di rilievi, i gioghi alveolari, analoghi a quelli descritti nel processo alveolare dell’osso mascellare.

I rami mandibolari si distaccano dalle estremità posteriori del corpo e risalgono formando con questo un angolo ottuso. Ciascun ramo ha forma quadrilatera; vi si considerano una faccia esterna, una faccia interna e quattro margini.

• La faccia esterna è piana e presenta alcune rugosità per l’inserzione del muscolo massetere. • La faccia interna presenta anch’essa qualche rilievo per l’inserzione del muscolo

pterigoideo interno. Nel suo mezzo si trova il foro mandibolare che immette nel canale mandibolare; il foro è delimitato medialmente da una spina aguzza, la lingula mandibolare, su cui prende attacco il legamento sfeno-mandibolare dell’articolazione temporo-mandibolare. Dal contorno posteriore del foro prende inizio il solco miloioideo che passa quindi nel corpo dove decorre al di sotto della linea miloioidea.

• Il margine inferiore del ramo è la diretta continuazione del margine inferiore del corpo; in corrispondenza dell’angolo della mandibola esso continua nel margine posteriore, tozzo e rugoso, che risale fino al condilo.

• Il margine superiore del ramo mandibolare presenta due distinti rilievi tra loro separati dall’incisura della mandibola,a concavità superiore. Tali rilievi sono il processo coronoideo anteriormente e il processo condiloideo o condilo, posteriormente.

o Il processo coronoideo, sottile, ha forma triangolare con l’apice volto in alto; dà inserzione al muscolo temporale.

o Il condilo della mandibola è un processo articolare formato da una testa e da un collo. La testa, su cui si trova la superficie articolare, ha forma ellissoidale, con l’asse maggiore diretto in dietro e medialmente; il collo del condilo è ristretto e presenta, nella sua faccia mediale, una fossetta per l’inserzione del muscolo pterigoideo esterno.

• Il margine anteriore del ramo è compreso tra l’ultimo dente molare e la base del processo coronoideo; il suo tratto iniziale, dietro l’ultimo dente molare, è denominato lembo alveolare retrodentale. Sopra il lembo retro dentale, il margine anteriore della mandibola è formato da un labbro esterno e da uno interno, tra i quali vi è una doccia che prosegue inferiormente e all’esterno nel solco buccinatorio compreso tra la linea obliqua esterna e la cresta temporale.

All’interno dell’osso decorre il canale mandibolare che inizia in corrispondenza del foro mandibolare (faccia interna del ramo) e termina nel foro mentale laterale (faccia esterna del corpo), decorrendo dall’alto in basso e da dietro in avanti. Contiene i vasi e il nervo alveolari inferiori.

FISIOPATOLOGIA DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE

L'ATM è fondamentale per la maggior parte delle funzioni dell'apparato stomatognatico. Svolge un ruolo cruciale nella masticazione attraverso l'esecuzione di movimenti complessi nei tre piani dello spazio; ha un ruolo essenziale nella fonazione e nella deglutizione insieme con tutte le altre strutture oro- rino- faringee deputate a tali funzioni. Per quanto concerne la cinetica temporo- mandibolare, l’ATM può compiere movimenti simmetrici (apertura, chiusura, protrusione, retrusione) ed asimmetrici (prevalentemente lateralità e masticazione), nonché movimenti limite, di contatto e liberi. Ruolo essenziale a tali scopi è assicurato da due sistemi: il complesso dei tessuti che avvolgono le cavità sinoviali e che legano strettamente il disco alla testa del condilo, responsabile essenzialmente del movimento di rotazione e il disco articolare che con le sue peculiari caratteristiche anatomiche e la sua posizione, ha il ruolo di destabilizzare l'articolazione temporo- mandibolare permettendone ed agevolandone la fluidità e l'ampiezza dei movimenti complessi. Questo è uno dei motivi per cui il disco articolare non può essere considerato un menisco (che ha, invece, funzioni di stabilizzazione articolare e regolazione dei movimenti massimali). Dal punto di vista istologico, il disco è costituito da tessuto connettivo denso, fibroso, privo di vasi sanguigni e di fibre nervose. Sul piano sagittale il disco articolare può essere suddiviso in tre regioni in base allo spessore. L'area centrale è la più sottile ed è chiamata zona intermedia. Nell'area anteriore e posteriore, invece, il disco si presenta più spesso. Nell'articolazione normale il condilo si localizza nella zona intermedia ed è delimitato dalle spesse regioni posteriori. I muscoli masticatori animano e governano i movimenti dell'apparato stomatognatico. Alcuni di essi, come i muscoli pterigoidei (interni ed esterni), i muscoli masseteri, i muscoli temporali, prendono contatto direttamente con la mandibola; altri, non classificati propriamente come muscoli masticatori (come i muscoli sotto- ioidei) ne guidano il movimento in maniera indiretta. Durante l'esecuzione di tutti i movimenti mandibolari, inoltre, è sempre necessario l'intervento della muscolatura cervicale posteriore e laterale per la stabilizzazione del capo e del tratto cervicale. Per questo l'azione dei muscoli masticatori, è in grado di influenzare l'intera postura. All'aumento dell'attività muscolare corrisponde un aumento della pressione tra i due sistemi articolari mentre l'assenza di pressione comporta un ampliamento dello spazio articolare. Durante il serramento, quindi, lo spazio articolare si riduce. Il movimento armonico tra le strutture articolari è assicurato, inoltre, anche dal sistema delle pressioni inter- articolari, dalla trazione esercitata dal tessuto retrodiscale e dall'azione muscolare sul disco (lo pterigoideo esterno è, ad esempio, considerato come un muscolo protrusore del disco). Dal punto di vista neurofisiologico, invece, sono i recettori a provvedere, mediante un meccanismo di feed- back, alla regolazione fine ed armonica dei movimenti mandibolari. Tali funzioni avvengono a livello sotto- corticale mediante il principio dell’arco riflesso e vanno sotto il nome di riflesso miotattico (da stiramento) e di riflesso nocicettivo (“allontanamento” dal potenziale danno); a livello corticale, invece, la regolazione è operata attraverso il filtro del sistema reticolare (che è anche origine dei “movimenti muscolari irrilevanti”), dal sistema limbico (ansia; paura; aggressività) e dall’ipotalamo (risposta di lotta o fuga), nonché dalla corteccia cerebrale stessa. Da ciò deriva che lo stress emotivo, in base al modello sopra descritto, può influenzare il riflesso miotattico e modulare od addirittura instaurare una risposta muscolare dell’apparato stomatognatico

(serramento e bruxismo). Dato interessante è che, in considerazione della presenza ubiquitaria di recettori che “comunicano” con il SNC a livello dell’apparato stomatognatico, anche l’ ATM è provvista di un sistema di nocicezione plessiforme amielinico distribuito nel connettivo fibroso della capsula articolare che risponde a stimoli di pressione ma anche a stimoli chimici che, in presenza di flogosi disfunzionale hanno livelli di concentrazione elevati e sono potenzialmente capaci di produrre dolore.

ANATOMIA DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO- MANDIBOLARE L'articolazione temporo- mandibolare (ATM) è una diartrosi condiloidea, considerata doppia per la presenza di un disco articolare che suddivide la cavità articolare in due spazi non comunicanti in condizioni fisiologiche: il compartimento articolare superiore ed il compartimento articolare inferiore (considerato come uno spazio virtuale). Entrambi i compartimenti sono avvolti e delimitati dalla capsula articolare (altrimenti considerata legamento capsulare), che si fissa inferiormente sul collo del condilo, mentre superiormente prende inserzione sul cercine cartilagineo della fossa mandibolare. Internamente, questi due spazi sono tappezzati da cellule endoteliali differenziate che formano il rivestimento sinoviale. Questo rivestimento, assieme ai villi sinoviali del margine anteriore del tessuto retrodiscale, produce il liquido sinoviale che riempie entrambe le cavità sinoviali. In zona posteriore, il disco articolare è in continuità con una regione di tessuto connettivo lasso altamente vascolarizzata ed innervata, nota come zona retrodiscale. Questo tessuto è delimitato superiormente ed inferiormente da due lamine che lo uniscono, rispettivamente, alla membrana del timpano ed alla superficie postero- inferiore del condilo stesso. La restante parte del tessuto retrodiscale è unita ad un grande plesso venoso che si riempie di sangue quando il condilo trasla. Come ogni sistema articolare, all'articolazione temporo- mandibolare sono associati dei legamenti che hanno la funzione di proteggere le strutture articolari. Istologicamente, i legamenti sono costituiti da fibre collagene e risultano, quindi, resistenti alla tensione. Questi, pur non partecipando alla funzione articolare, agiscono come mezzi di contenimento e limitazione della funzione articolare. I legamenti funzionali che supportano l' ATM sono: i due legamenti collaterali; il legamento capsulare; il legamento temporo-mandibolare; il legamento sfenomandibolare; il legamento stilomandibolare. I legamenti collaterali uniscono i margini mesiale e laterale del disco ai poli del condilo. Questi legamenti hanno la funzione di limitare l'allontanamento del disco dal condilo e sono responsabili del movimento a cerniera dell'ATM che avviene tra disco e condilo mandibolare. I legamenti discali sono vascolarizzati ed innervati e l'innervazione trasmette loro informazioni su posizione e movimento articolare. Lo stiramento di questi legamenti provoca dolore. Il legamento capsulare delimita completamente l'intera ATM racchiudendola e trattenendo in tal modo il liquido sinoviale. Il legamento capsulare è riccamente innervato e compartecipa del meccanismo di feed- back propiocettivo su posizione e movimento dell'ATM. Il legamento temporo-mandibolare rinforza il versante laterale del legamento capsulare; è costituito da fibre robuste e rigide e si divide anatomicamente da una porzione obliqua esterna ed una porzione orizzontale interna. Fisiologicamente, questo legamento ha funzione di contenimento, di fulcro e di protezione del tessuto retrodiscale dal trauma. Il legamento sfenomandibolare è uno dei due legamenti accessori dell'ATM. Origina dall'osso sfenoide e si inserisce sulla lingula (protuberanza ossea sulla superficie mediale del ramo mandibolare). Le sue funzioni rispetto alla cinetica mandibolare non sono note. Il legamento stilomandibolare è il secondo legamento accessorio dell'ATM. Origina dal processo stiloideo e si dirige antero- inferiormente inserendosi a livello del bordo posteriore della branca mandibolare. Ha la funzione di limitare il movimento di protrusione. La forza indispensabile al movimento mandibolare è assicurata da un consistente apparato muscolare (definito dei muscoli masticatori) costituito da quattro paia di muscoli: massetere; temporale; pterigoideo esterno; pterigoideo interno.

I muscoli digastrici, i muscoli sopra-ioidei ed i muscoli sotto- ioidei, pur non essendo considerati dei muscoli masticatori, hanno comunque un ruolo nella funzione masticatoria. Il massetere origina dall'arco zigomatico e si estende caudalmente fino alla faccia laterale del bordo inferiore del ramo mandibolare. È costitutito da una porzione superficiale (decorso postero- anteriore) ed una porzione profonda (decorso prevalentemente verticale). La contrazione del massetere provoca l'elevazione della mandibola. Il massetere è considerato un muscolo di potenza. Il muscolo temporale origina dalla fossa temporale e si inserisce sul processo coronoideo e sul margine anteriore del ramo mandibolare. Quando si contrae, il muscolo temporale eleva la mandibola. Il muscolo può essere diviso in tre settori: il settore anteriore (fibre con decorso prevalentemente verticale) solleva la mandibola verticalmente; il settore medio (fibre con decorso prevalentemente obliquo) eleva e retrude la mandibola; il settore posteriore (fibre a decorso prevalentemente orizzontale) ha, invece, una funzione controversa. Il muscolo pterigoideo mediale origina dalla fossa pterigoidea e si estende in direzione postero- inferiore per prendere inserzione sulla superficie mediale dell'angolo mandibolare. Con la sua contrazione la mandibola si eleva e protrude. Il muscolo pterigoideo laterale origina dalla lamina pterigoidea laterale e si dirige in direzione postero- anteriore verso il polo mediale del condilo inserendosi sulla capsula articolare, sul disco e sul collo del condilo. La contrazione di questo muscolo induce un movimento laterale della mandibola verso il lato opposto. Il muscolo digastrico (muscolo bi- ventre) origina dal processo mastoideo, si inserisce con il tendine intermedio sull'osso ioide e giunge alla fossetta digastrica della mandibola posta sulla superficie linguale della mandibola in prossimità della linea mediana. Con la contrazione dei digastrici la mandibola viene abbassata e retrusa. Stabilizzata la mandibola, i muscoli digastrici compartecipano della deglutizione. I muscoli sopra-ioidei si inseriscono tra mandibola ed osso ioide; i muscoli sotto- ioidei prendono, invece, inserzione tra osso ioide, clavicola e sterno. Questi muscoli coordinano la funzione mandibolare insieme con i gruppi muscolari del capo e del collo. La vascolarizzazione è assicurata prevalentemente dal ramo temporale superficiale dell’arteria carotide esterna ed, in subordine, da altri rami, quali: arteria auricolare profonda, arteria timpanica anteriore, arteria faringea ascendente, e l'arteria mascellare. L’innervazione sensitiva dell’articolazione temporo- mandibolare è di pertinenza del V nervo cranico con il nervo auricolo- temporale e, secondariamente, con il nervo masseterino. Per quanto concerne il meccanismo recettoriale sensoriale, anche nell’ATM sono presenti apparati che forniscono informazioni al sistema nervoso centrale. Alcuni recettori sono specifici per sensazioni di disagio e di dolore (nocicettori); altri recettori forniscono informazioni sul posizione e movimento mandibolare (propiocettori). Come altri sistemi recettoriali, anche il sistema masticatorio ne usa essenzialmente quattro tipi: i fusi muscolari (controllo della tensione muscolare); i corpuscoli neuro tendinei del Golgi (regolazione dei riflessi); i corpuscoli del Pacini (percezione della pressione); i nocicettori. Tali recettori non sono solamente localizzati a livello articolare e peri-articolare ma sono diffusi in maniera ubiquitaria in tutto l’apparato stomatognatico.

Sintesi

Le due articolazioni, destra e sinistra lavorano sempre insieme, ciascuna è composta da due unità anatomo-funzionale:

- una superiore temporo-meniscale

- una inferiore condilo-meniscale

. Le superfici articolari sono rappresentate da un lato, dalla cavità glenoidea e dal tubercolo articolare, e dall’altro lato dal condilo della mandibola.

Tra le due superfici è interposto il disco articolare. La cavità glenoidea è detta anche fossetta mandibolare, anteriormente ad essa si trova il tubercolo articolare del temporale, una robusta barriera ossea che limita i movimenti in avanti del condilo.

Il condilo mandibolare è una sporgenza proveniente dalla branca montante della mandibola , è costituito da due porzioni, testa e collo, ed è di forma convessa.

Le due superfici articolari sono incongrue e non si adattano precisamente. Per questo assume una importanza fondamentale la presenza di un disco fibro-cartilagineo detto menisco articolare, che presenta una notevole adattabilità , capace di modificare la sua forma durante le escursioni mandibolari.

Le superfici articolari e il menisco sono mantenute in contatto per mezzo di una capsula articolare. Tale capsula internamente aderisce alla parete esterna del disco articolare dividendo il volume intracapsulare in due scomparti formando le cavità sinoviali che contengono il liquido sinoviale che lubrifica le superfici articolari.

La capsula è dotata di rinforzi legamentosi:

Legamenti intrinseci

. LEGAMENTO TEMPORO-MANDIBOLARE E’ il principale mezzo di sospensione della mandibola durante i movimenti a cerniera

LEGAMENTO MEDIALE O DEL MORRIS

Legamenti estrinseci

. LEGAMENTO PTERIGO-MANDIBOLARE LEGAMENTO STILO-MANDIBOLARE

PATOLOGIE DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE

L’articolazione temporo-mandibolare permette il complesso movimento della mandibola, fondamentale per la masticazione e la fonazione. Si tratta di giunture molto delicate e, per non incorrere in problemi e fastidi, il loro allineamento dovrebbe essere perfetto. Se questo allineamento si altera, i muscoli compensano con movimenti irregolari che, a lungo andare, danneggiano l’articolazione.

L’articolazione temporo-mandibolare può essere soggetta a diverse patologie che possono riguardare traumi con fratture più o meno complesse del condilo mandibolare, disfunzioni articolari con malposizione e deterioramenti del disco, degenerazione artrosiche, lussazioni recidive della mandibola con difficoltà o impossibilità a richiudere la bocca, alterazioni strutturali di tutta l’articolazione con scomparsa del disco e fusione di condilo e cavità articolare – con la conseguente impossibilità ad aprire la bocca – e addirittura, anche se rare, neoplasie benigne o maligne delle articolazioni temporo-mandibolari.

Le donne risultano essere molto più colpite da queste patologie, rispetto agli uomini. L’insorgenza della malattia si manifesta con rumori di click, cioè una sensazione di scatto o schiocco nell’articolazione quando si apre la bocca utilizzando la mandibola, e dolore nella zona davanti alle orecchie, soprattutto al risveglio. Altri sintomi sono l’affaticamento dei muscoli masticatori, un dolore persistente ai muscoli del volto da uno o entrambi i lati, possibili dolori in zona perioculare, difficoltà ad aprire la bocca perché sembra bloccata oppure causa dolore, mal di testa ricorrente. Se è presente un mal di testa persistente che migliora nel mettere tra i denti il bastoncino di un gelato, probabilmente esiste un problema di allineamento nella zona della mandibola.

La maggior parte delle cause delle patologie dell’articolazione temporo-mandibolare dipende dall’eccessivo sforzo dei muscoli della mandibola, dalla dislocazione di un disco, da una malattia degenerativa dell’articolazione e talvolta dalla combinazione di più elementi. La causa più frequente è lo sforzo che i muscoli devono fare per aprire e chiudere la mandibola. Questo sforzo può dipendere dal bruxismo, cioè dal serrare o digrignare involontariamente i denti, oppure a traumi, a malocclusioni, ad otturazioni e protesi dentarie eseguite male. La dislocazione di uno o entrambi i dischi dell’articolazione della mandibola può dipendere da un improvviso colpo o da un trauma al capo, oppure semplicemente dalla masticazione intensa o da un grande sbadiglio. Di solito il disco ritorna nella sua posizione senza arrecare danni permanenti. Ma, se la lussazione è frequente, la mandibola può cominciare a diventare rumorosa quando viene aperta e l’articolazione si infiamma, diventando rigida e dolente.

La maggior parte dei disturbi temporanei dell’ATM può migliorare con rimedi a domicilio. Soprattutto le forme correlate allo stress rispondono bene ai rimedi domestici. Nei casi non gravi il medico consiglia analgesici da banco, massaggi al lato colpito, limitazioni nel parlare e nel masticare per qualche giorno, facendo riposare la mandibola mangiando cibi morbidi o liquidi. Se il problema ha invece la sua causa nel bruxismo, il dentista potrà consigliare l’uso di un bite per proteggere le arcate dentarie.

Disfunzione Articolazione Temporo Mandibolare

Una Disfunzione delle A.T.M. o Articolazioni – Temporo – Mandibolari, è una condizione in cui una o entrambi le articolazioni non funzionano più secondo la norma fisiologica, in cui è prevista una corretta interposizione del menisco articolare tra i due capi articolanti, cioè tra il condilo mandibolare e la cavità articolare (glenoidea), situata nelle ossa temporali, poste ai due lati del cranio. Ogni cavità glenoidea riceve e permette l’articolazione di uno dei due condili mandibolari. Ogni disfunzione delle A.T.M. dà luogo ad un corredo sintomatologico più o meno marcato, in relazione alla entità delle lesioni procurate e del tempo da cui essa persiste.

Sintomi I sintomi più frequenti possono essere locali: limitazione di apertura della bocca, dolore e rumori delle A.T.M. ma possono essere presenti sintomi su un territorio anatomico più esteso con: cefalea, cervicalgia, riduzione dell’udito, dolori irradiati all’orecchio, agli zigomi, tensioni facciali, fischi o ronzii all’udito, capogiri, torcicollo, parestesia alle spalle, agli arti superiori, alle mani, fastidio o dolore alla deglutizione. I sintomi più estremi possono esibirsi con blocco articolare acuto o cronico (limitazione di apertura, fino al blocco in apertura e chiusura della bocca), dolori insopportabili, sindromi nevralgici acuti (dolori trafittivi o a scossa elettrica in zona cranio-facciale). Cause più frequenti di Disfunzione Temporo Mandibolare Malocclusione (contatti dentali non idonei tra le due arcate dentali e/o cattivo allineamento dei denti), Asimmetria di crescita facciale, Traumi cranio-cervico-mandibolari, Patologie ortopediche con coinvolgimento della postura cranio-cervicale,

Ansie e Stress, Terapie Odontoiatriche e/o Ortodontiche incongrue, Parafunzioni (digrignare oserrare i denti, masticare gomme, mordicchiare unghie e/o oggetti), Lassità legamentosa (ipermobilità articolare, frequente nelle donne).

Le metodiche per immagine che rivestono un importante ruolo nella diagnosi delle patologie dell’ATM si possono così riassumere:

1. Radiografia Standard: mostra la struttura delle parti ossee. Le più utilizzate sono le proiezioni laterali (transcraniale e transfaringea), quindi le proiezioni anteroposteriori (AP) (transorbitale, frontale), la radiografia panoramica. In generale la radiografia è utile metodo di screening per individuare varie condizioni patologiche quali le anomalie congenite, la motilità articolare e i traumi.

2. Tomografia Computerizzata: le indicazioni sono: studiare le componenti ossee dell’ATM, valutare la posizione del disco e le sue dimensioni, la forma e la funzionalità in pazienti con sintomi che fanno sospettare lesioni interne; è inoltre utile per la valutazioni della patologia tumorale, anomalie congenite e di sviluppo.

3. Infine la Risonanza Magnetica, metodica più recente, che ha il principale scopo di individuare le alterazioni dei tessuti molli che interessano l’ATM in pazienti sintomatici. È in grado di evidenziare sia le alterazioni intra- sia quelle extrarticolari. TC e RNM hanno oggi sostituito la stratigrafia.

Le cause di patologia dell’ATM si possono così riassumere:

Malformazioni congenite tra cui: la Microsomia Emifacciale, alterazione variabile e progressiva che coinvolge lo scheletro, i tessuti molli e le strutture muscolari del primo e secondo arco branchiale tra cui il condilo mandibolare e le strutture limitrofe. Con un’incidenza di 1:5600 nati vivi è la seconda deformità facciale congenita per frequenza dopo la labiopalatoshisi. La Sindrome di Treacher Collins e la Microsomia Facciale bilaterale presentano un’ATM ipoplasia, con rami mandibolari corti e ridotta altezza facciale posteriore.

Anomalie di crescita acquisite: l’iperplasia condilare è l’anomalia acquisita più frequente dovuta ad un nucleo di accrescimento ipermetabolico nel condilo affetto. Altre sono secondarie a traumi, terapia radiante, artrite reumatoide giovanile e ad infezioni incorse nell’infanzia.

Anchilosi: patologia intrarticolare e intracapsulare (che la differenzia dalla pseudoanchilosi) caratterizzata dalla fusione delle superfici ossee dell’ATM (il condilo e la fossa glenoide) che determina una ipomobiltà grave della mandibola. La causa più frequente di anchilosi è la patologia traumatica, per fratture misconosciute o non opportunamente trattate o anche per traumi non fratturativi riportati nella prima infanzia e non seguiti con la opportuna terapia funzionale. Altre cause sono l’artrite reumatoide, infezioni e tumori.

Traumi: le fratture del condilo mandibolari sono frequenti e possono essere senza scomposizione dei frammenti, con deviazione o leggera scomposizione, con scomposizione e con dislocazione dei framenti.

Lussazione: la lussazione del condilo mandibolare si verifica nella maggior parte dei casi in direzione anteriore, in rapporto con l’eminenza articolare. Si intende lussazione quando c’è una separazione completa delle superfici articolari con fissazione in una posizione anomala. Il ritorno

nella posizione normale non può avvenire spontaneamente. Nell’ambito delle lussazioni croniche si distinguono quelle ricorrenti (quando non c’è la componente volontaria) da quelle abituali (lussazione volontaria da parte del paziente).

Disfunzioni intrinseche: la più frequente è sicuramente la lussazione meniscale che può essere definita come lussazione anteromediale del disco, associata a dislocazione posterosuperiore del condilo in posizione di mandibola chiusa.

Tumori: i segni clinici sono rappresentati da graduale comparsa di asimmetria della mandibola, malocclusione e limitazione dei movimenti condilari (trisma). Tra quelli benigni i più frequenti sono l’osteoma, l’ostecondroma che in genere portano ad un allungamento spesso asimmetrico del condilo con perdita dei normali rapporti condilari. Tra i maligni più frequenti l’osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma sinoviale, caratterizzarti da dolore, tumefazione ingravescente con progressiva distruzione dei reperi anatomici visualizzati radiograficamente.

L'apparato stomatognatico può essere schematicamente descritto come composto da quattro componenti principali in relazione tra loro ed in stretto rapporto morfofunzionale e di equilibrio. Queste strutture sono:

1. ATM: articolazioni temporomandibolari

2. SOB: sistema osteo basale (osso mascellare e mandibolare)

3. SNM: sistema neuromuscolare

4. ADP: apparato dento-parodontale

Entrano poi in gioco altri fattori quali fattori psicoemotivi e di tolleranza biologica individuali. Quando uno o più di questi componenti si altera, possono instaurarsi i disordini temporo-mandibolari.

CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE DELLE ATM

1) DISFUNZIONI TEMPORO MANDIBOLARI:

- In coordinazione condilo discale

- Lussazione

- Click articolare

- Closed lock

- Osteoartrosi

- Disordini muscoli masticatori

2) TRAUMI CONTUSIVI E LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE - Ad esempio il colpo di frusta può contribuire per la sua dinamica a dislocare il disco e produrre una vera e propria artralgia

3) FRATTURE DEL CONDILO MANDIBOLARE

4) ANCHILOSI TEMPOROMANDIBOLARE

5) MICROSOMIA EMIFACCIALE

6) IPERPLASIA CONDILARE

7) ARTRITE REUMATOIDE

8) NEOPLASIE

9) AFFEZIONI PARANEOPLASTICHE

La maggior parte delle patologie dell'ATM insorge generalmente con un dolore riferito anteriormente all’orecchio con irradiazione alle regioni circostanti.

Tra le più frequenti condizioni morbose ricordiamo:

CLICK ARTICOLARE: condizione caratterizzata da dislocazione con riduzione del disco articolare con rumore (click) che si presenta in apertura e chiusura della bocca. La dislocazione è un fenomeno comune nella popolazione e di solito chi ne è affetto presenta una normale funzione mandibolare e articolare e raramente richiede un trattamento.

CLOSED LOCK o dislocazione senza riduzione del disco articolare: in questo caso si ha una importante limitazione dell'apertura della bocca dovuta alla compromissione del normale scivolamento del condilo sul disco articolare a causa di deformazioni o adesioni del disco sino alla perforazione del disco stesso. Si osservano quindi delle degenerazioni ossee ingravescenti sino a raggiungere gravi erosioni con perdita della dimensione verticale ed alterazioni dell'occlusione. In questi casi si osserva limitata apertura del cavo orale, deviazione della mandibola dal lato affetto durante i movimenti, dolore muscolare e articolare.

SUBLUSSAZIONE O DISLOCAZIONE DELL'ATM: di solito è causata da ipermobilità articolare dovuta a lassità ligamentosa. In questa situazione il condilo mandibolare è dislocato anteriormente impossibilitato a tornare nella propria posizione di partenza perché bloccato nella sua normale traslazione posteriore. Il riposizionamento di solito è manuale ed avviene facendo compiere movimenti alla mandibola in modo da ripristinare l'occlusione.

DISORDINI DEI MUSCOLI MASTICATORI: diverse possono essere la cause che sono alla base di questa patologia. Di solito il dolore articolare è secondario ad un sovraccarico, ad una ipertrofia dei muscoli masticatori che, essendo molto contratti determinano un affaticamento ed una difficoltà nei normali movimenti della mandibola. Le articolazioni sono, almeno nelle prime fasi, sane e non mostrano fenomeni degenerativi che possono però insorgere in un secondo momento.

OSTEOARTROSI: è una degenerazione della superficie articolare che può verificarsi o per dislocazione discale o un'infezione o reumatismi oppure altre patologie quali poliartrite, osteoartrite, artrite reumatoide, psoriasi, il lupus eritematoso, la sclerodermia, la sindrome di Sjogren.

OSTEOARTRITE: infiammazione acuta dell'articolazione con dolore acuto, impotenza funzionale e modificazioni strutturali.

TRAUMI CONTUSIVI: spesso il colpo di frusta che si osserva durante gli incidenti stradali (tamponamenti, ecc.) può, per la dinamica con cui si verifica, provocare strappi, versamenti endoarticolari e dislocazioni del disco, a volte anche misconosciuti, che comportano dolore ed impotenza funzionale.

FRATTURE DEL CONDILO: possono essere con o senza dislocazione dei frammenti e comportare gradi più o meno severi di alterazione dell’occlusione (precontatti dentari dal lato della frattura, laterodeviazione della mandibola, dolore, impotenza funzionale). I casi più severi richiedono un intervento chirurgico che, a seconda della Scuola chirurgica, può essere effettuato o con placche e viti metalliche o con fissatore esterno o con l’impiego di tecniche endoscopiche. Spesso fratture anche lievi che passano inosservati, magari occorse durante l'infanzia, comportano nel tempo dei rimaneggiamenti osteostrutturali che possono arrivare sino all'anchilosi.

ANCHILOSI: è la fusione dei due capi articolari tra di loro per la scomparsa delle normali componenti anatomiche che permettono il corretto movimento (menisco, cartilagini articolari, legamenti, liquido sinoviale, ecc.). In questi casi il continuo "sfregamento" dei capi articolari tra loro provoca l'insorgenza di fenomeni infiammatori cronici con liberazione di mediatori chimici che instaurano la fusione in un unico blocco osseo dei capi articolari. La sintomatologia è caratterizzata tra l’altro da dolore, limitata apertura del cavo orale sino al blocco totale dei movimenti e latero deviazione.

MALFORMAZIONI: malformazioni cranio-facciali come la microsomia emifacciale, il progenismo, la micrognazia o altre più gravi, possono avere ripercussioni sulle articolazioni.

ARTRITE REUMATOIDE.

NEOPLASIE: anche se rare, neoplasie primitive possono svilupparsi all'interno dell'articolazione temporomandibolare, tra queste vanno ricordate gli osteomi, gli osteosarcomi, i condroscarcomi. Vanno considerate inoltre le metastasi o l'infiltrazione di processi neoplastici dalle strutture circostanti.

AFFEZIONI PARANEOPLASTICHE: ad esempio la condromatosi sinoviale, cioè la presenze di un gran numero di "perle" cartilaginee all'interno della articolazione probabilmente originatesi dalla metaplasia di cellule embrionali mesenchimali della sinovia.

TERAPIA Lo scopo è quello di:

- eliminare o ridurre per quanto possibile il dolore

- consentire una normale funzione mandibolare

- ridurre la necessità di ricorrere a cure mediche

- ripristino di un normale stile di vita

Tra i trattamenti che si sono rilevati più efficaci vanno ricordati:

- Auto cura: la maggior parte dei trattamenti sono in genere ben gestibili dal paziente dopo che quest’ultimo è stato istruito dalla specialista circa le terapie funzionali sulla muscolatura (mialgia) e sul dolore. Questo consente il rilassamento e la normalizzazione della funzione muscolare ed articolare. - Farmacoterapia: i farmaci maggiormente impiegati sono gli antinfiammatori non steroidei (FANS) usati soprattutto per il dolore, assieme, in casi particolari, agli oppiacei; i miorilassanti e gli ansiolitici aiutano a diminuire lo stato ansioso e la tensione muscolare; gli antidepressivi per combattere la depressione e controllare ulteriormente la sintomatologia dolorosa.

- Terapia Fisica: la fisioterapia può essere efficace nei pazienti con algia temporo mandibolare e mobilità ridotta. Spesso l'unico esercizio fisico è l'esercizio mandibolare. Gli esercizi possono comprendere: rilassamento, rotazione, allungamento, esercizi isomerici e posturali. Nel caso di insuccesso della terapia fisica possono essere prese in considerazione altre opzioni quali: ultrasuoni, laser a bassa intensità, ionoforesi, etc. Se il movimento è diminuito a causa di una dislocazione non riducibile del disco, si rendono necessari cicli di manipolazione fisioterapica della mandibola che aiutano il rimodellamento del disco migliorando il movimento ed il dolore.

- Placche Ortopediche Intraorali (BITE): quelle più comuni sono quella di stabilizzazione anteriore e quella di stabilizzazione. La placca di posizionamento provoca uno spostamento della mandibola e della ATM in posizione anteriore; essa viene collocata a livello dell'arcata dentaria superiore ed è particolarmente efficace in caso di blocco articolare, limitazioni del movimento mandibolare soprattutto al risveglio o in caso di dolore articolare resistente ad altre terapie. Viene portata solitamente per brevi periodi del giorno, specie di notte. La placca di stabilizzazione offre un piano passivo alla superficie occlusale degli elementi dentari, adattandosi all'arcata posteriore e consentendo una protezione passiva delle componenti articolari ed un miglioramento delle abitudini viziate; è più efficace per l'artralgia masticatoria e dell'ATM. Può essere utilizzata durante il giorno per la correzione delle abitudini viziate.

- Terapia Cognitivo-Comportamentale: è finalizzata alla modificazione delle abitudini viziate o non corrette e dei comportamenti parafisiologici come la tensione mandibolare, il serramento ed il digrignamento dei denti. Questa terapia (es: biofeedback, tecniche di rilassamento, gestione dello stress) si è rivelata efficace sia da sola che in associazione ad altri trattamenti.

- Cure Odontoiatriche: non dovrebbero essere utilizzate come terapie di prima scelta, questo perché non vi è evidenza che le alterazioni occlusali, se migliorate, possano diminuire i disturbi temporomandibolari. Tuttavia i pazienti che necessitano di cure odontoiatriche dovrebbero essers trattati in modo tale da minimizzare la tensione sia muscolare che articolare.

- Chirurgia dell'ATM: qualora le terapie sopra menzionate non abbiano sortito beneficio oppure in caso di anchilosi, artrite reumatoide, neoplasie, closed lock o altre situazioni gravi, devono essere prese in esame le opzioni chirurgiche. Tra queste in ordine crescente di invasività vanno menzionate l'artrocentesi (lavaggio dell' articolazione), l'artroscopia (lavaggio dell'articolazione sotto guida endoscopica), sino ad arrivare ad interventi più aggressivi come l'artroplastica.

Artrocentesi

Consiste nel lavaggio della cavità articolare con soluzione fisiologica o soluzione ringer lattato. Si esegue in anestesia locale, in Day Hospital. Vengono inseriti nella cavità articolare 2 aghi sottili, tipo butterfly da flebo, per cui da uno entra e dall'altro esce il liquido di lavaggio. E' una procedura mini invasiva, indolore, ripetibile della durata di circa 20-30 minuti per articolazione. Il paziente , dopo l'artrocentesi, dovrà portare un apparecchio endorale, placca occlusale o bite, che ha lo scopo di mantenere rilasciata la muscolatura articolare.

I disturbi temporomandibolari presentano importanti difficoltà sia diagnostiche che terapeutiche, questo nonostante i recenti tentativi di razionalizzazione dei principi sia diagnostici che terapeutici. La complessità deriva anche dal fatto che pazienti con diagnosi simili potrebbero avere storie cliniche e quindi risultati molto differenti fra loro.

Risulta pertanto necessaria la presenza e collaborazione di un team di specialisti tra cui il chirurgo maxillo facciale, l'odontoiatra, l'otorinolaringoiatra, lo psicologo, il fisioterapista.

LUSSAZIONI E SUBLUSSAZIONI DELL’ATM

La lussazione della mandibola è un trauma caratterizzato dalla fuoriuscita del condilo mandibolare dalla sua sede naturale. Consiste nella perdita dei normali rapporti articolari in seguito allo spostamento esagerato in avanti del condilo, sia il condilo che il menisco superano anteriormente il tubercolo articolare rendendo impossibile la chiusura della bocca.

La sublussazione è invece una lussazione incompleta; la testa del condilo viene a trovarsi sullla sommità del tubercolo senza però superarlo e tende a ridursi spontaneamente. Sia la lussazione che la sublussazione sonno provocate da movimenti esagerati di apertura, traumi, incidenti, sport violenti.

LUSSAZIONE ANTERIORE

E’ la più frequente e si verifica per una esagerata apertura (sbadiglio). Il condilo si sposta anteriormente al processo articolare seguito dal menisco che viene compresso tra le superfici articolari. A queste condizioni si deve aggiungere una incoordinazione funzionale, dei masseteri, dei temporali, dei pterigoidei esterni dovuta alla anomala posizione assunta da questi muscoli. Nella lussazione bilaterale la mandibola è abbassata e protusa, inoltre palpando a livello della cavità glenoidea si può apprezzare un infossamento bilaterale.

Nel caso di una lussazione monolaterale la mandibola è deviata verso il lato sano e l’infossamento si percepisce in sede articolare controlaterale.

LUSSAZIONE POSTERIORE

E’ molto rara e si accompagna alla frattura del condotto uditivo esterno e si realizza quando la forza traumatica agisce in senso antero-posteriore con punto di applicazione nella regione mentoniera. Si verifica più facilmente negli edentuli favorita dall’assenza dei molari. La diagnosi viene formulata con una radiografia.

LUSSAZIONE LATERALE

Rappresenta un quadro di incoordinazione disco-condilare in cui il disco condilare perde il suo normale contatto anatomico con il condilo e viene ad assumere una posizione anteriore. Al momento dell'apertura della bocca, quando il condilo ruota e scivola in avanti trova un ostacolo che se può essere superato determina il caratteristico click. Se tale quadro patologico non viene individuato precocemente si evidenzieranno allora elementi di iniziale degenerazione dei tessuti duri e molli, fino ad arrivare ad una vera e propria modificazione della normale morfologia dei capi articolari. Una sovrapposizione di un fenomeno di flogosi acuta che interessa il disco articolare già compromesso può portare ad una brusca ed improvvisa limitazione di escursione del condilo in apertura. Si verifica cioè l'impossibilità da parte del condilo di ricatturare il disco anteroposto poichè esso, infiammato ed edematoso, rappresenta ora un ostacolo invalicabile. Ovviamente tale fenomeno si accompagna alla scomparsa del rumore prima avvertito, ma anche e soprattutto all'impossibilità ad aprire la bocca se non per pochi millimetri.

LUSSAZIONE ESTERNA

La lussazione esterna coincide con il cedimento delle strutture ligamentose articolari che limitano l’escursione del condilo in massima apertura. Si verifica una distensione di tale legamento per cui il condilo, raggiunta la massima aperture orale, trasla ulteriormente superando i normali limiti anatomici e ciò si accompagna ad un rumore secco e preciso di intensità tale da poter essere udito anche da terzi e, talvolta, nella lussazione completa all’incapacità a richiudere la bocca.

LUSSAZIONE ABITUALE O INTERMITTENTE

E’ condizionata da una certa predisposizione : scarsa sporgenza anatomica dell'eminenza articolare, appiattimento della cavità glenoidea, abnorme lassità dei legamenti della capsula articolare. La diagnosi si ottiene con una radiografia ma anche per il rumore di scrocchio e per i segni clinici . Si caratterizza per l’assenza di dolore e la facile riducibilità spontanea.

LIMITAZIONE FUNZIONALE NELL’INCOORDINAZIONE CONDILO-MENISCALE

Si ha deviazioni in lateralità e nel movimento di apertura della mandibola, come conseguenza di atteggiamenti protettivi contro il dolore o di modifiche patologiche dell’articolazione stessa.

Quali sono i sintomi di una lussazione della mandibola?

I sintomi principali di una lussazione della mandibola sono:

• dolore alla mandibola • mal di testa • difficoltà nel parlare • incapacità di serrare i denti • incapacità di masticare • deformazione del naturale assetto della bocca

APPARATO STOMATOGNATICO

L'apparato stomatognatico è un complesso anatomo-funzionale costituito da organi e tessuti i quali svolgono funzioni digestive (salivazione, masticazione, deglutizione), respiratorie e di relazione (fonazione, mimica). Questo sistema è costituito non solo da mandibola e A.T.M., ma anche da colonna cervicale, dall’osso ioide, dal complesso faringeo, dai denti, dalla lingua, dal sistema vascolare e linfatico e infine dal sistema neuromuscolare che interagisce con queste strutture.

Sono inoltre rilevanti i suoi ruoli svolti nella postura e nell'estetica. In relazione a quest'ultima, non può essere sottovalutata, infatti, la sua connessione con la formazione caratteriale: l'aspetto del volto condiziona i rapporti sociali e l'atteggiamento dell'individuo nei confronti degli altri. La postura stomatognatica, peraltro, può condizionare, oltre a malfunzioni a livello orale, quella craniovertebrale, potendo comportare sia alterazioni della colonna vertebrale (lordosi, scoliosi, ecc.) che fenomeni algici craniomandibolari. L'apparato stomatognatico, infine, è la sede del gusto.

LA POSTURA

Per postura possiamo intendere la posizione del corpo nello spazio e la relazione spaziale tra i segmenti scheletrici, il cui fine è il mantenimento dell’equilibrio, sia in condizione statiche che dinamiche, cui concorrono fattori neurofisiologici, biomeccanici, psicoemotivi e relazionali.

Ne consegue che la postura può essere studiata attraverso ciascuno dei seguenti modelli interpretativi: il modello psicosomatico, il modello neurofisiologico, il modello biomeccanico.

L’apparato stomatognatico è parte integrante di tutto il sistema posturale, esiste infatti un corretto equilibrio tra l’apparato masticatorio e tutti gli altri elementi del corpo che vi sono collegati. Si parla quindi di gnatologia posturale per indicare una scienze medica che non solo studia le funzioni della mandibola ma analizza anche il rapporto tra l’apparato masticatorio e il resto del corpo. Una malocclusione può avere conseguenze su tutta la postura e in distretti molto distanti dalla bocca determinando dolori e disturbi al tratto cervicale della colonna vertebrale, alle fasce muscolari del collo, alle spalle ma anche lombo-sciatalgia, dolori alle ginocchia ecc. La gnatologia posturale si occupa allora non solo dell’apparato stomatognatico in quanto tale ma anche degli effetti che una malocclusione può avere sulla postura, sul sistema nervoso, sulla respirazione polmonare e cranio-sacrale. Gnatologia e posturologia non devono essere più viste come due discipline a sé stanti ma anzi posturologi e gnatologi devono confrontarsi e collaborare per il benessere dei propri pazienti.

Disordini cranio-cervico-mandibolari

Con il termine di disordini Cranio Cervico Mandibolari ci si riferisce ad una condizione di sofferenza neuromuscolare, soprattutto di testa e collo, determinata da malocclusioni e/o bruxismo. I sintomi dei disordini cranio-crevico-mandibolari possono essere diversi e di diversa intensità, molto spesso il paziente con disordini cranio-cervico-mandibolari arriva alla visita gnatologica solo

dopo aver visto altri specialisti. Tra i sintomi più frequenti troviamo dolori ai muscoli masticatori che si irradiano fino alle tempie e alla zona cervicale, acufeni e vertigini. Inoltre i disordini cranio-cervico-mandibolari sono accompagnati da disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare con difficoltà a masticare e possibile blocco della mandibola. Tra le cause di questi disturbi possiamo trovare le malocclusioni, lesioni a livello dell’articolazione temporo-mandibolare, bruxismo, stress o traumi. Con un’accurata visita gnatologica lo specialista può individuare il disordine cranio mandibolare in atto valutando i segni dentali, mucosi ed extraorali; attraverso la visita si potranno evidenziare anche problemi posturali determinati dalla malocclusione. Per la diagnosi completa saranno necessari anche test diagnostici specifici (analisi morfologiche in 3D, kinesiografia ed elettromiografia di superficie). La terapia per i disturbi cranio-cervico-mandibolari è il bite che, evitando il contatto tra le arcate dentali, bilancia l’occlusione dentale e evita anche il digrignamento dei denti, permettendo il rilassamento dei muscoli mandibolare e il ripristino di una corretta postura.

Sistema stomatognatico e postura La relazione tra sistema stomatognatico e il resto del corpo è mantenuta dal sistema neuromuscolare che presiede al mantenimento dell’equilibrio. Secondo alcuni autori questa relazione è regolata da un meccanismo reciproco che può essere di tre tipi: 1. Ascendente (upward or ascendant syndrome): uno squilibrio nell’apparato locomotore modifica la postura e quest’ultima causa uno scompenso nell’apparato stomatognatico, interessando i muscoli masticatori, l’ATM e l’occlusione; 2. Discendente (downward or descending syndrome): una situazione di anormalità nei muscoli masticatori, nell’ATM o nell’occlusione crea uno squilibrio nell’apparato neuromuscolare e un’alterazione posturale; 3. Combinato (mixed syndromes): la contemporanea presenza dei meccanismi precedenti.

Un’alterazione posturale di tipo ascendente potrebbe influenzare la posizione craniomandibolare, costringendo la mandibola ad assumere una posizione scorretta; allo stesso modo un’alterazione cranio-mandibolare potrebbe influenzare la posizione della colonna, del bacino e del piede, con conseguente compensazione.

La colonna vertebrale verrebbe influenzata in entrambi i casi, adattandosi, in alcune situazioni con deviazioni macroscopiche (iperlordosi, ipercifosi, scoliosi), in altre attraverso compensi, blocchi e/o micromovimenti delle articolazioni che possono portare a lesioni e sublussazioni. Per chiarire ulteriormente la relazione tra postura e apparato stomatognatico, bisogna introdurre il concetto dei sottosistemi sinergici, che costituiscono il complesso sistema “uomo” e possono essere descritti come: - cinque sottosistemi a configurazione spaziale 1. cranio-mandibolare, comprende anche l’Articolazione Temporo-Mandibolare (ATM); 2. cintura scapolare; 3. cingolo pelvico;

4. piede-caviglia; 5. colonna vertebrale; quest’ultimo funziona anche da mezzo di collegamento biomeccanico tra i primi quattro, con importanti zone di fulcro flesso-estensorio e rotazionale. L’articolazione atlanto-occipitale insieme all’ATM può essere considerata l’anello di adattamento tra la postura corporea e quella della testa; - tre sottosistemi a configurazione funzionale : 1. l’apparato osteo-muscolo-fasciale, comune a tutto l’organismo, correlando i vari distretti somatici e viscerali, distribuendo le forze e le sollecitazioni tra le varie strutture, in particolare tramite le fasce che rivestono e collegano tutta la muscolatura, le ossa e gli organi toraco-addominali rendendo così solida l’azione muscolare, distribuendo le tensioni anche in zone lontane; 2. il sistema nervoso periferico-recettoriale e centrale con il compito di ricevere le informazioni in entrata e in uscita e di gestire in sinergia le funzioni e le attività dei vari distretti corporei tra loro e con l’ambiente circostante. 3. il sistema nervoso simpatico e parasimpatico le cui componenti periferiche e centrali e assicurano il mantenimento delle funzioni primarie dell’organismo.

Questa organizzazione consente ai sottosistemi di funzionare in modo sinergico cosicché la modifica di una o più parti determina una risposta compensatoria di tutte le altre.

ESAME DEL SISTEMA STOMATOGNATICO

Si procede con l’esame dell’ ATM e del viso. Si osserva il grado di simmetria della mandibola e del viso, il grado di escursione della mandibola durante l’apertura, chiusura, lateralita’, protusione e retrusione.

Si procede con la palpazione dell’ATM, i suoni articolari possono essere apprezzati in questa fase e se sono deboli, si posso sentire ponendo un fonendo sull’articolazione. Si procede con l’esame della muscolatura, palpando il massetere . Infatti se vi è digrignamento i muscoli sono costretti a lavorare in condizioni di contrazione isometrica. Adesso poniamo l’attenzione alle condizioni dento-parodontali : abrasioni, fratture dello smalto, denti mancanti, riassorbimento osseo. Se queste condizioni sono presenti, possiamo concludere dicendo che si hanno dei disturbi funzionali.

BRUXISMO

Il bruxismo è l’abitudine di stringere, serrare o digrignare i denti. Questa attività è presente soprattutto durante il sonno, anche inconsapevolmente, e soprattutto nei periodi di maggiore stress o tensione. In alcuni casi può essere presente anche durante il giorno rendendo il suo trattamento più difficile.

È un’attività “parafunzionale” proprio perché non rientra nella “funzione” propria della bocca, come altre abitudini che fanno parte della vita di tutti i giorni: masticare gomme americane, mangiarsi le unghie, morsicarsi le labbra, morsicare penne o matite. La maggior parte delle persone non sono neanche consapevoli di queste abitudini, eppure possono causare danni notevoli a varie strutture dell’organismo. Le strutture coinvolte sono: i denti, il tessuto di supporto dei denti (l’osso dei mascellari e le gengive), i muscoli della masticazione e le articolazioni temporomandibolari. Digrignare i denti, cioè farli strisciare o sfregare gli uni contro gli altri, comporta una notevole usura dei denti, che col tempo si consumano. Se invece prevale il serramento dentale, cioè l’atto di stringere forte i denti tra loro, l’usura è minore, però si formano delle piccole filature dello smalto dei denti, cioè delle spaccature dovute alla pressione. Si possono anche verificare delle fratture dei denti e delle protesi, oppure la perdita frequente di otturazioni o di capsule o ponti che si decementano.

La sollecitazione che i movimenti del bruxismo procurano sui denti, si trasmette alle loro strutture di supporto, cioè l’osso dei mascellari (dove i denti sono “alloggiati”), e le gengive. A lungo andare queste strutture possono cedere e i denti diventano mobili.

Il bruxismo crea soprattutto un notevole affaticamento della muscolatura masticatoria non concedendole tempo per rilassarsi. Infatti, i muscoli della masticazione dovrebbero essere attivi per circa 1, 2 ore al giorno per masticare i cibi durante i pasti, oltre ad una minima attività durante il resto del giorno per parlare e deglutire. Per il resto dovrebbero aver modo di riposare. Se invece una persona soffre di bruxismo, i muscoli vengono attivati continuamente, soprattutto durante la notte, quando dovrebbero riposare, e, come qualsiasi altro muscolo del corpo, si affaticano e diventano dolenti. Questo affaticamento si può estendere anche ai muscoli del collo e delle spalle, dando origine a forme di mal di testa soprattutto al risveglio.

Le forze che si sviluppano negli episodi di bruxismo si scaricano anche sulle articolazioni temporomandibolari, che si possono infiammare e diventare dolenti. Oppure possono andare incontro a dislocazioni del disco articolare con conseguenti disfunzioni come schiocchi articolari nei movimenti di apertura e chiusura della bocca, deviazioni o limitazione dell’apertura della bocca.

Questo rischio è superiore qualora sia presente una malocclusione dentale, che può anch’essa sollecitare in modo eccessivo sia le articolazioni temporomandibolari, sia i muscoli della masticazione.

Riassunto

Disturbo

Bruxismo: digrignamento involontario dei denti determinato dalla contrazione involontaria dei muscoli della masticazione.

Caratteristiche

Sfregamento associato ad un serramento, involontario e violento, dei denti delle due arcate (inferiore e superiore); fenomeno talvolta rumoroso e fastidioso. Il bruxismo è una parafunzione, cioè un'attività non finalizzata ad uno scopo.

Evidenze cliniche

• il bruxismo favorisce l'abrasione dei denti; • bruxismo grave: danneggiamento dell'osso alveolare e possibile “scollamento” delle

gengive; • progressiva usura dei denti: limatura a livello dello smalto (il consumo dei denti è causato

dal continuo sfregamento)

Quando si manifesta

In genere, nella seconda fase del sonno. Talvolta anche nella fase REM

Incidenza

20% della popolazione: bruxismo statico diurno 10% popolazione: bruxismo statico notturno 8% della popolazione: bruxismo dinamico notturno

Cause del bruxismo

Predisposizione genetica Patologie della cavità orale Somministrazione di farmaci antidepressivi Assunzione di sostanze stupefacenti Deglutizione spontanea

Rimedi al bruxismo

Bite

TERAPIE DELLA PATOLOGIA TEMPORO-MANDIBOLARE

La terapia consiste nel ripristinare l’armonia a livello occlusale attraverso il molaggio selettivo e la terapia protesica ricostruttiva.

Contemporaneamente è necessaria una terapia mio-funzionale per eliminare lo spasmo muscolare - placche di svincolo e placche di riposizionamento-

. PLACCHE DI SVINCOLO

Hanno lo scopo di eliminare lo spasmo doloroso e di distribuire il carico masticatorio in maniera uniforme .

Queste placche vengono realizzate in resina acrilica dura. Per la loro costruzione dopo il montaggio dei modelli in articolatore , è necessario alzare l’asta anteriore per consentire di avere un piano occlusale perfettamente livellato.

Le placche a livello degli incisivi e dei canini devono essere inclinate per potere permettere la protusione e la lateralità. Devono essere perfettamente adattate ai denti superiori.

Spesso è sufficiente una leggera molatura della placca per ottenere un certo equilibrio, e talvolta è necessario aggiungere della resina per compensare un’assenza di contatto. Inoltre è importante che lo spessore sia il minore possibile. Facendo portare la placca per tutta la notte si riesce a ottenere il rilassamento muscolare nel giro di due mesi, raggiungendo risultati eccellenti.

. PLACCHE DI RIPOSIZIONAMENTO CONDILARE

Questo tipo di placca è utile quando si rende necessario distrarre i condili , da una posizione troppo alta per riportarli in relazione centrica. Il modello superiore si monta in articolatore per mezzo dell’arco facciale, il modello inferiore viene montato con l’impiego di una cera di relazione centrica. Togliendo la cera di relazione centrica, e chiudendo l’articolatore fino a raggiungere la massima intercuspidazione, si può notare che i condili dell'articolatore si allontanano dalle ceste condilari.

EMBRIOLOGIA GENERALE DELL ‘APPARATO STOMATOGNATICO

Intanto a livello delle pareti laterali del segmento craniale dell’intestino si formano lo stomodeo o fosetta buccale si forma per introflessione dell’ectoderma, venendo a contatto con l’endoderma , formando una membrana ( ectoderma e endoderma ) che separa la cavità intestinale dall’esterno ( membrana faringea di Remak).

Successivamente la membrana faringea scompare e l’intestino si mette in comunicazione con l’esterno attraverso lo stomodeo.

ELEMENTI DI FISIOPATOLOGIA GENERALE

SINDROMI DOLOROSE CRANIO-FACCIALE SONO L’INSIEME DI SINDROMI DOLOROSI CHE RIGUARDANO ALCUNI SETTORI DEL CRANIO E DELLA FACCIA .

–CEFALEE: NON HANNO UNA LOCALIZZAZIONE PRECISA –NEVRALGIE: SONO LOCALIZZATE LUNGO LA DIRAMAZIONE DEI NERVI SENSITIVI CRANIO-FACCIALI

CEFALEE SONO MALATTIE LA CUI CAUSA E’ SCONOSCIUTA , POSSONO ESSERE ESSENZIALI E SINTOMATICHE O SECONDARIE LE CEFALEE ESSENZIALI SONO DETTE ANCHE EMICRANIE PERCHE’ IL DOLORE E’ UNILATERALE , INSORGE RAPIDAMENTE E NEL GIRO DI POCHE ORE RAGGIUNGE LIVELLI ACUTI, SPESSO SI PUO’ ASSOCIARE A VOMITO E FOTOFOBIA. LE CEFALEE SECONDARIE O SINTOMATICHE SONO IL SINTOMO DI ALCUNE CONDIZIONI PATOLOGICHE : INFEZIONI, MALATTIE DEL NASO , DELLE ORECCHIE, DEI DENTI, TUMORI. LA TERAPIA CONSISTE NELLA SOMMINISTRAZIONE DI ANALGESICI.

NEVRALGIE SI DIVIDONO IN: NEVRALGIE PRIMARIE, ESSENZIALI O IDIOPATICHE NEVRALGIE SECONDARIE O SINTOMATICHE

LE NEVRALGIE PRIMARIE NON HANNO UNA CAUSA APPARENTE. PROBABILE RESPOSABILE E’ UNA IPOSSIEMIA DELLA PORZIONE CENTRALE DEL NERVO CAUSATA DA DEFICIENTE IRRORAZIONE. LE NEVRALGIE SECONDARIE HANNO UNA EZIOLOGIA BEN DEFINITA, SONO IL SINTOMO DI ALCUNI QUADRI MORBOSI. - .MALATTIE NERVOSE E SISTEMICHE - FATTORI MECCANICI COMPRESSIVI COME NEOPLASIE - PROCESSI INFETTIVI COME HERPES - PATOLOGIE ODONTOSTOMATOLOGICHE IL DOLORE E’ CONTINUO DURA A LUNGO ED E’ CIRCOSCRITTO.

NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

RISULTA LOCALIZZATO A UNA SOLA DELLE TRE BRANCHE , CON PIU’

FREQUENZA INTERESSA IL MASCELLARE E IL MANDIBOLARE , DI RADO SI ESTENDE BILATERALMENTE.

SI DISTINGUONO DUE TIPI: PRIMARIA E SECONDARIA

NEVRALGIA PRIMARIA ,ESSENZIALE DEL TRIGEMINO E’ UNA SINDROME IN CHE NON HA UNA CAUSA DETERMINANTE VI SONO ALCUNI CONDIZIONE PREDISPONENTI COME : DIABETE, IPERTENSIONE. IL DOLORE INSORGE IMPROVVISAMENTE , VIOLENTO COME UNA SCOSSA ELETTRICA E DI BREVE DURATA , DURA POCHI SECONDI FINO AD ARRIVARE AD UN MASSIMO DI DUE MINUTI . ALLE FITTE DOLOROSE SEGUONO DEGLI INTERVALLI. LE FITTE SI SCATENANO ANCHE DURANTE IL RIPOSO NOTTURNO E RARAMENTE SI HA UNA TOTALE SCOMPARSA DEL DOLORE. IL DOLORE SI ACCOMPAGNA A LACRMAZIONE, ARROSSAMENTO, CONTRAZIONI MUSCOLARI. IL DOLORE VIENE SCATENATO DA SOLLECITAZIONI OCCASIONALI PRATICATE NELLE ZONE DETTE -ZONE TRIGGER-. TALI STIMOLI ESTERNI SONO ATTI ABITUALI COME : RADERSI, LAVARSI LA FACCIA, PARLARE, MASTICARE. LA TERAPIA E’ MEDICA, ESISTE ANCHE UNA TERAPIA CHIRURGICA . SI PUO’ RICORRERE AL BLOCCO SENSITIVO DEL TRONCO NERVOSO MEDIANTE INIEZIONE DI SOLUZIONI ANESTETICHE, OPPURE SI RICORRE ALLA ALCOLIZZAZIONE DEL GANGLIO DI GASSER

NEVRALGIA SECONDARIA SI COLLEGA AD ALCUNE MALATTIE INFETTIVE COME MALARIA E BRUCELLOSI., FATTORI COMPRESSIVI, TRAUMI, FRATTURE, PATOLOGIE DENTARIE E PARODONTALI , DENTI INCLUSI, RADICI, PULPITI. SI CARATTERIZZA PER IL DOLORE CHE E’ MENO VIOLENTO.

CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE DELLA MUCOSA DEL CAVO ORALE

LE PRINCIPALI AFFEZIONI MORBOSE DELLA MUCOSA DEL CAVO ORALE SI DIVIDONO IN : 1 STOMATOPATIE BOLLOSE - PEMFIGO- 2 STOMATOPATIE VESCICOLOSE- AFTOSI DEL CAVO ORALE- STOMATOPATIE ERPETICHE. 3 MICOSI DEL CAVO ORALE – MUGHETTO- -BOCCAROLA- 4 ENANTEMI -MORBILLO- -SCARLATTINA-

PEMFIGO IL TERMINE INDICA UN GRUPPO DI AFFEZIONI BOLLOSE A DECORSO CRONICO ESISTINO VARIE FORME: VOLGARE, SEBORROICO. TUTTE SI CARATTERIZZANO PER LA COMPARSA DI BOLLE INTRAEPITELIALI CHE SI FORMANO PER ACANTOLISI PIENE DI SIERO ED EVOLVONO FORMANDO UNA

EROSIONE. L’EZIOLOGIA E’ IGNOTA , SI TRATTA PROBABILMENTE DI UNA REAZIONE AUTOIMMUNITARIA SCATENATA DA FATTORI VIRALE.

. AFTOSI DEL CAVO ORALE L ‘AFTOSI SI CARATTERIZZA PER LA PRESENZA DI LESIONI ULCERATIVE A EZIOLOGIA SCONOSCIUTA . IMPORTANTE E’ LA COMPONENTE PSICOSOMATICA. LA VESCICOLA E’ IL RISULTATO DI UNO SCOLLAMENTO INTRAEPITELIALE A CONTENUTO SIEROSO CHE DIVENTA TORBIDO IN SEGUITO AD UNA SOVRAINFEZIONE. DOPO 1-2 GIORNI LA VESCICOLA SI ROMPE E COMPARE UNA PICCOLA EROSIONE CIRCONDATA DA UNA ZONA IPEREMICA E GENERALMENTE POI EVOLVONO ULCERANDOSI.

LA PRIMA FASE PASSA INNORSERVATA, LA FASE ULCERATIVA INVECE E’ MOLTO DOLOROSA. LA STOMATITE AFTOSA RECIDIVANTE E’ MOLTO FREQUENTE. UNA CARATTERISTICA DELLE LESIONI E’ LA MANCANZA DI SANGUINAMENTO. LA TERAPIA SI BASA NEL MIGLIORARE L’ IGIENE ORALE E L’USO DI COLLUTORI ANTISETTICI.

HERPES SIMPLEX VI SONO DUE TIPI DI HERPES SIMPLEX : IL TIPO 1 LABIALIS E IL TIPO 2 GENITALIS IN CUI L ‘AGENTE EZIOLOGICO E’ TRASMESSO PER VIA EMATICA E SESSUALE. IL TIPO 1 DETERMINA UNA INFEZIONE PRIMARIA CHE SI VERIFICA LA PRIMA VOLTA CHE IL VIRUS CONTAGIA L ‘INDIVIDUO, IN GENERE IN ETA’ INFANTILE. LE INFEZIONI SECONDARIE SONO DOVUTE AL RIACCENDERSI DEL FOCOLAIO INFETTIVO VIRALE SILENTE , IN CONCOMITANZA DI UNO STATO DI INDEBOLIMENTO E IN SEGUITO AL SUBENTRARE DI FATTORI SCATENANTI ( PSICHICI, ALIMENTARI).

LA SUA LOCALIZZAZIONE INTERESSA LE LABBRA, LE GUANCE, LINGUA, PALATO, GENGIVA. DOPO UNO STADIO ERITEMATOSO COMPAIONO LE TIPICHE VESCICOLE ERPETICHE DEL DIAMETRO 2-3MM . LA VESCICOLE HANNO VITA BREVE , EVOLVONO PRESTO IN EROSIONE E IN 8-10 GIORNI SI HA LA GUARIGIONE SENZA FORMAZIONE DI CICATRICI.

HERPES ZOOSTER ( FUOCO DI S. ANTONIO) E’ UNA MALATTIA CARATTERIZZATA DALL ‘INFIAMMAZIONE DEI GANGLI NERVOSI E DEI NERVI CHE DA ESSI SI DIRAMANO , ACCOMPAGNATA DALL’INSORGENZA DI UNA DERMATOSI VESCICOLOSA NELLE AREE CUTANEE DIPENDENTI DAI NERVI COLPITI. I CARATTERI CLINICI SONO SIMILI A QUELLI DELLA VARICELLA. LA SENSIBILITA’ E’ ALTERATA E SI HA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA. LE VESCICOLE CHE SI FORMANO SONO SIMILI A QUELLI DELL ‘HERPES SIMPLEX , PERO’ SONO MOLTO PIU’ RESISTENTI , E LA LORO GUARIGIONE

SOPRAVVIENE IN 2-3 SETTIMANE PER RIEPITELIZZAZIONE SENZA LASCIARE CICATRICI.

MUGHETTO ( CANDIDOSI) E’ LA PIU’ FREQUENTE DELLE INFEZIONI MICOTICHE DELLA MUCOSA DEL CAVO ORALE, E’ SOSTENUTA DALLA CANDIDA ALBICANS LA CUI PATOGENICITA’ SI SCATENA DA FATTORI FAVORENTI QUALI: ABBASSAMENTO DEL PH , UMIDITA’, INTENSA TERAPIA ANTIBIOTICA., PRESENZA DI PROTESI O APPARECCHI DI ORTODONZIA. LA FORMA ACUTA SI PRESENTA CON UN ERITEMA DIFFUSO ASSOCIATO A DISIDRATAZIONE E BRUCIORE. A LIVELLO DELA LINGUA SI HA UNA PATINA COSTITUITA DA CHIAZZE CHE POI CONFLUISCONO IN BIANCHE PLACCHE PSEUDIMEMBRANOSE , FORMATA DA FILAMENTI MICELIARI INTRECCIATI. QUESTE PLACCHE POSSONO ESSERE FACILMENTE ALLONTANATE MEDIANTE RASCHIAMENTO, CHE PROVOCA SANGUINAMENTO.

BOCCAROLA SI TRATTA DI UNA LESIONE CON PICCOLE RAGADI , LOCALIZZATA ALLE COMMESSURE DELLE LABBRA, SPESSO ASSOCIATA AL MUGHETTO. SPESSO SONO COLPITI SOGGETTI ANZIANI PRIVI DI DENTI.

IPERPLASIE MUCOSE DA PROTESI INCONGRUE UNA PROTESI MOBILE SCARICANDO LA PRESSIONE MASTICATORIA SULL’OSSO ALVEOLARE , TRAMITE LE MUCOSE , SVILUPPA IN TALI SEDI LE POSSIBILI LESIONI, DOVUTE AD UNA IMPERFETTA CORRISPONDENZA TRA LA PROTESI E LA BASE OSTEOMUCOSA .

LA SEDE PIU’ COLPITA E’ QUELLA DEI FORNICE , DOVE SI DETERMINA LA PRODUZIONE DI CONNETIVO E FENOMENI DI IPERCHERATOSI A VOLTE ULCERATI.

LESIONI PRENEOPLASTICHE DEL CAVO ORALE SI DIVIDONO IN :

LEUCOPLACHIA, PAPILLOMA, NEVI CELLULARI, EPULIDE, LICHEN RUBER PLANUS.

LEUCOPLACHIA : E’ LA PIU’ COMUNE , SI TRATTA DI UNA LESIONE BIANCA DELLA MUCOSA CON ISPESSIMENTO EPITELIALE CHE PUO’ RAGGIUNGERE UN NOTEVOLE GRADO DI IPERCHERATOSI. SONO PIU’ COLPITI GLI UOMINI TRA I 40 E I 70 ANNI.

L’ EZIOLOGIA E’ LEGATA A FATTORI GENERALI ( SIFILIDE, DIABETE, CARENZE VITAMINICHE) E FATTOTI LOCALI . IL FATTORE LOCALE PIU’ IMPORTANTE E’ IL TABACCO DERIVATO DAL FUMO DI SIGARETTE E L ‘ALCOOL ETILICO . LA LOCALIZZAZIONE PIU’ FREQUENTE E’ LA MUCOSA DELLA GUANCIA . NELLE FORME IPERCHERATOSICHE L ISPESSIMENTO DELLO STRATO CORNEO DIVENTA NOTEVOLE E PUO ASSUMERE UN ASPETTO VERRUCOSO, SONO

QUESTE LE FORME PIU’ PERICOLOSE CON POSSIBILE DEGENERAZIONE MALIGNA. LA TERAPIA SI CARATTERIZZA NEL MIGLIORARE L ‘IGIENE ORALE , ELIMINARE IL FUMO E LE PROTESI INCONGRUE , ESTIRPAZIONE CHIRURGICA E RADIOTERAPIA.

Papilloma E’ un tumore benigno che può degenerare in tumore maligno . Può essere sessile caratterizzata da una larga base d ‘impianto e peduncolato . Il papilloma interessa generalmente la lingua e la terapia è chirurgica.

Nevi cellulari Sono malformazioni tissutali della cute e della mucosa di piccole dimensioni. L’origine è ereditaria e sono dovute all’accumulo di cellule neviche ( melanociti). Possono degenerare per azione di stimoli fisici in melanomi maligni. . Epulide E’ una neoformazione sottogengivale fra due denti contigui. Distinguiamo tre tipi di epulide: - epulide fibromatosa, e si presenta di consistenza duro e biancastro. - epulide angiomatoso, di colore rosso vivo e non recidiva una volta asportato chirurgicamente - epulide gigantocellulare, si presenta molle con tendenza a recidivare.

Lichen ruber planus E’ una patologia dermatologica della cute e della mucosa. La lesione si presenta come una papula con ispessimento ipercheratosi. L’eziologia è sconosciuta.

Neoplasie del cavo orale Possono avere origine epiteliale, mesenchimale, muscolare, nervosa, odontogena.

Carcinoma del cavo orale E’ un tumore maligno di origine epiteliale. In molti casi l’esordio è lento e senza sintomi Insorge in tessuti epiteliali indenne o su lesioni preneoplastiche.

Si distingue un tipo vegetante, a cavolfiore e un tipo infiltrante, colpisce soprattutto i soggetti oltre i 30 anni.

. Fibroma E’ una neoplasia benigna di origine mesenchimale, è molto frequente, circoscritto e non ha tendenza verso l’evoluzione maligna.

E’ costituito da fibre collagene e fibroblasti e può essere peduncolato di colorito roseo.

Osteoma E’ una neoplasia benigna di origine mesenchiamale dei mascellari . Si conoscono due forme: varietà periostale, è una massa ossea contornata dal periosteo che si espande senza infiltrare il tessuto circostante , ma che deforma precocemente il mascellare colpito. Varietà endostale, è una massa che si sviluppa all’interno dell’osso e lo deforma solo quando il tumore raggiunge dimensioni considerevoli.

. Emangioma E’ una neoplasie benigna di origine connettivale spesso congenita. Appare come una macchia o tumefazione di colore purpureo E’ costituito da vasi per lo più capillari ripieni di sangue.

. Ameloblastoma E’ un tumore odontogeno epiteliale benigno ed è in rapporto con lo sviluppo del dente, inizia silente e va ingrandendosi scavando una loggia nell’osso . Nell’80% dei casi interessa la mandibola .Si distingue una forma solida, una forma cistica e una forma mista. Può complicarsi per il subentrare di una sovrainfezione o per il verificarsi di una frattura, e mobilizzazione degli elementi dentari. La terapia è chirurgica.

Odontoma E’ un tumore solido costituito da tessuti dentali in disordinata proliferazione, la massa è generalmente costituita da dentina ma può contenere anche smalto e cemento. L’odontoma nasce nella compagine ossea in corrispondenza dei follicoli dentali, si sviluppa molto lentamente e non da deformazioni facciali. La sede preferenziale è quella dei molari.

MANIFESTAZIONI ORALI NEI MALATI DI AIDS E DI ARC

Attualmente per AIDS si intende una sindrome da immunodeficienza a livello cellulare indotta da infezione da HIV che predispone a infezioni opportunistiche e neoplasie. La trasmissione dell’infezione sembra avvenire solo attraverso sperma, secrezioni cervicali uterine, e sangue.

L’incontro con il virus provoca un’infezione silente asintomatica che può dar luogo successivamente a una sintomatologia minore (ARC) per passare poi all’AIDS conclamata. I portatori sani non hanno sintomatologia ma sieropositività per gli anti-corpi anti-HIV. Il malato di ARC si presenta con perdita di peso, febbre, diarrea cronica. Il malato di AIDS manifesta infezioni opportunistiche - candidosi, periodontiti croniche, herpes simplex, leucoplachia virale - e neoplasie come il sarcoma di kaposi. Il trattamento delle infezioni può prolungare la sopravvivenza ma non è in grado di modificare il decorso della malattia.

Sarcoma di kaposi

E’ un angiosarcoma, un tempo era raro e colpiva solo le persone anziane, oggi è più frequente perché colpisce i soggetti malati di AIDS. Si nota la neoformazione e la dilatazione dei vasi sanguigni e linfatici che fanno assumere un aspetto angiomatoso. Insorge generalmente sulla cute degli arti, ma può essere interessare anche la mucosa del palato. Con il passare del tempo queste chiazze di colore rosso vinoso diventano più dure per la presenza di verrucosità.

MALATTIA CARIOSA . La carie dentaria è un processo morboso dei tessuti duri e non vascolarizzati ( smalto, dentina e cemento) con andamento progressivo e irreversibile determinando demineralizzazione e disfacimento di questi tessuti. La malattia cariosa comprende due fasi : cariogena e cavitogena, si tratta di una malattia infettiva provocata dai batteri acidogeni.

EZIOLOGIA Dobbiamo considerare i fattori predisponenti che posso essere generali e locali.

FATTORI GENERALI :

- Ereditarietà, ciò che si eredità non è la carie ma alcuni caratteri dentari sia strutturali che morfologici, oppure mal posizione dei denti.

- Fattori fisiologici, come l’allattamento e la gravidanza. . - Costituzione, sono più colpiti da carie quei soggetti che hanno malattie demineralizzanti

durante l’odontogenesi. - Alimentazione, è il fattore eziologico più importante. le diete ricche di alimenti

raffinati portano ad una perdita di elementi nutritivi essenziali e a una attivitaà masticatoria insufficiente che è alla base dell’autodetersione, inoltre è risaputa l’azione carigena che hanno gli zuccheri.

- Situazioni ambientali, l’influenza del clima si esplica attraverso l’irradiazione solare che esercita un’azione positiva sulla mineralizzazione, cosi come le acque che contengono un’ alta concentrazione di fluoro. FATTORI LOCALI: -Inadeguata igiene orale: nelle zone dentali scarsamente deterse si forma la placca e ciò determina produzione di acidi che derivano dalla fermentazione degli zuccheri introdotti con la dieta. L’abbassamento del PH produce acidi che determinano demineralizzazione e quindi carie. . – Saliva: Deficit di immunoglobuline secretorie. . –Malocclusioni: possono favorire il ristagno di cibo. . –Fenomeni di usura: erosioni e abrasioni.

. – Cause iatrogene otturazioni e protesi non bene eseguite. . In sintesi possiamo dire che la carie è un binomio tra: fattore esterno fattore interno batteri acidogeni carboidrati recettività Il potenziale acidogeno dei batteri è legato: - presenza di carboidrati - Sintesi di polisaccaridi intracellulari- in modo tale che il PH al di sotto della placca si mantenga basso ( Inferiore a 5) indipendentemente dalla introduzione di zuccheri.

Quindi esistono batteri capace di fare riserva di idrati di carbonio introducendo polimeri all’‘interno del loro citoplasma.

– Produzione di polisaccaridi extracellulari- che incrementano lo spessore della placca. La capacità acidogena risulta essere tipica dei streptococchi e actinomiceti. CARBOIDRATI Polisaccaridi, disaccaridi e monosaccaridi introdotti con la dieta determinano: fonte di energia per i batteri, fermentazione che porta all’accumulo di metaboliti acidi nel corso dei processi glicolitici, e polimerizzazione che incrementa l’ambiente della placca. I polisaccaridi vengono scissi in monosaccaridi e solo allora verranno fermentati, così come i disaccaridi, saccarosio glucosio e fruttosio. Dei carboidrati bisogna inoltre considerare il tipo, la forma di assunzione, il ritmo di consumi. Quindi consideriamo la teoria patogenetica acidogena di Miller. L’acidificazione è efficace solo nei settori non detersi, altrimenti la saliva con il suo potere tampone e la capacità diluente la neutralizzerebbe in brevissimo tempo. Dopo questa fase acidogena decalcificante segue una fase proteolitica sullo smalto e collagenolitica sul cemento per poi arrivare alla cavitazione terminale. ANATOMIA PATOLOGICA DELLA CARIE La cuticola dello smalto è la prima ad essere disgregata, subito dopo si manifesta una lesione iniziale dello smalto con la comparsa di una macchia bianco-opaca che diventa pigmentata. Successivamente la superficie dello smalto si presenta erosa.

Microscopicamente lo smalto si presenta sotto forma di blocchi irregolari, essendo i prismi disgregati tra loro. Quindi i prismi vengono spezzettati in frammenti e poi ridotti in granuli e alla fine sciolti. . CLASSIFICAZIONE Si distinguono quattro gradi di carie :

- carie di 1 grado , quando interessa lo smalto

- carie di 2 grado, quando interessa lo smalto e la dentina , la polpa è integra.

- carie di 3 grado , quando i germi raggiungono la polpa e questa è infiammata.

– carie di 4 grado , quando la polpa è in preda a processi gangrenosi o necrotici.

CARIE DELLO SMALTO

La carie può interessare le fessure oppure le superfici lisce.

La carie che inizia su una superficie liscia si manifesta come una chiazza bianca ed ha la forma di un cono con base rivolta verso l ‘esterno, quella che inizia a livello dei solchi , ha la forma di imbuto rovesciato con la base rivolta verso la dentina e questo è in relazione all’orientamento dei prismi.

CARIE DELLA DENTINA

Quando la carie arriva alla giunzione amelodentinale, trova le condizioni ideali per espandersi a macchia d’ olio . La dentina con l’evolvere della lesione non resiste ai traumi e crolla determinando la formazione della cavità.

CARIE DEL CEMENTO

La carie del cemento interessa i soggetti adulti con problemi di parodontopatie che hanno portato alla retrazione gengivale con esposizione delle radici che possono essere ricoperte da placca.

CLASSIFICAZIONE DI BLACK

1CLASSE:interessa la superficie occlusali dei premolari e molari. 2CLASSE: interessa la superficie interprossimale dei premolari e molari. 3CLASSE:interessa la superficie interprossimale dei frontali 4CLASSE :interessa la superficie interprossimale dei frontali con compromissione dell’angolo mesio-incisorio o disto.incisorio.

5CLASSE: interessa la zona cervicale - carie del colletto - .Possiamo distinguere una forma acuta e una cronica.

Si parla di forma acuta quando l’intensità di aggressione della carie supera ogni capacità di difesa pulpare. Si ha invasione rapida della dentina con aumento della sensibilità a stimoli esogeni. Nella forma cronica, il tessuto pulpare può mettere in atto una valida reazione dentino-genetica, si tratta di una dentina di reazione , i canalicoli sono tortuosi e scarsamente pervi, per cui la sensibilità è ridotta.

. SINTOMATOLOGIA Fino a che il processo interessa lo smalto, la sintomatologia è quasi nulla, ma quando arriva alla dentina , il paziente comincia a denunciare una certa sintomatologia provocata da stimoli esogeni e non è classificabile secondo una scala di intensità: tollerabili per certi individui , insopportabile per altri. Si ha dolore durante masticazione e durante l’assunzione di cibi dolci o acidi.

. DIAGNOSI La diagnosi si basa nel procedere all’indagine anamnestica, esame del cavo orale e delle arcate dentarie, sondaggio parodontale, esami radiografici. In campo radiografico stomatologico esiste una metodica denominata bite-wing che permette di rilevare il grado di radiotrasparenza determinato dal processo carioso sui tessuti duri del dente.

TERAPIA Nel caso di carie non penetrante la terapia ha lo scopo di eliminare i tessuti invasi dalla carie, di preparare la cavità per ricevere l’otturazione. Nella carie penetrante, la terapia si propone di conservare la polpa attraverso l’incappucciamento della polpa , di amputare solo la parte coronale della polpa o di procedere con una pulpectomia e trattamento canalare.

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