33
Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem Enfeksiyonu CeraNews www.ceranews.de CeraNews Ortopedik Durum Bilgileri Dergisi SAYI 2/2014

Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

  • Upload
    phamthu

  • View
    220

  • Download
    3

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

Gündemdeki Konu:Psoas sıkışması Periprostetik Eklem Enfeksiyonu

CeraNews

www.ceranews.de CeraNews

Ortopedik Durum Bilgileri DergisiSAYI 2/2014

Page 2: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014CeraNews 2 / 2014

2

Gündemdeki Konu: Periprostetik Eklem Enfeksiyonu (güncelleme)

İÇİNDEKİLER

Konuk Yorumu 3yazan Prof. Dr. Justin P. Cobb

Artroplastide en önemli dört komplikasyon 6Dr. Harry E. Rubash ile söyleşi

Contoura: Anatomik olarak şekillendirilmiş yeni bir femur başı 10yazanlar Dr. Thomas Zumbrunn, Dr. Michael P. Duffy, Dr. Andrew A. Freiberg, Dr. Harry E. Rubash, Dr. Henrik Malchau, Dr. Orhun K. Muratoğlu

Periprostetik eklem enfeksiyonu ayırıcı 12 tanısı olarak metal implant alerjisi yazanlar Dr. Burkhard Summer ve Prof. Dr. Peter Thomas

Bilim Değişen Paradigma 16 Artroplastide „Biyoloji’nin Büyük Patlaması“ yazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber

İmplant Patolojisi Güncelleme 23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle İlişkili Patolojik Bulguların Tedavisinde Yüzey Eşleşmesi Seçimiyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber

Trendler Omuz Artroplastisinde Eğilimler ve Beklentiler 28Prof. Dr. Felix Zeifang ile Söyleşi

Son Dakika Haberleri Kongre ve Çalıştaylar 30 En son haberler 31

Okuma Önerileri 32

Gündemdeki Konu: Psoas Sıkışması

Baş sayfa resmi:

© lightwise / 123RF Stockfotos

Bu nüshadaki makalelerle ilgili daha fazla bilgiyi karekod aracılığıyla PDF dosyası olarak indirebilirsiniz.

Tüm makaleler çevrim içi şu ad-reste: www.ceranews.de

Yayınlayan:

CeramTec GmbH Medizintechnik CeramTec-Platz 1–9 D-73207 Plochingen Telefon: +49 7153 611-828 Faks: +49 7153 611-950 E-posta: [email protected] www.biolox.de

Genel Yayın Yönetmeni:

Sylvia Usbeck

Tasarım ve kurgu:

Sylvia Usbeck Florence Petkow Leslie F. Scheuber

Sayfa düzeni ve üretim:

LoopKomm Infomarketing GmbH Telefon: +49 7634 55 19 46 E-posta: [email protected]

İletişiminiz için:

Dieter Burkhardt Satış ve Pazarlama Başkan Yardımcısı Telefon: +49 7153 611-485 E-posta: [email protected]

Paul Silberer Vice President Sales and Product Management Telefon: +49 7153 611-522 E-posta: [email protected]

Page 3: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

3

Artroplasti 2014 yılında da, büyümeye devam eden sağlık giderleri ve sağlık sektörünün tüm alan-larından yükselen daha fazla kaynak aktarım talebi nedeniyle kamuoyunu ilgilendiren temel ko-

nulardan biri olmayı sürdürüyor. Artroplastide cerrahın karar vermesi gereken pek çok konu var ki, bunu yaparken göz önünde bulundurmak zorunda olduğu farklı etkenleri birbiriyle bağdaştırmak hiç-bir zaman bugünkü kadar güç olmamıştı. Hepimiz hastalarımız için her şeyin en iyisini isteriz, ancak bir yandan da çoğumuz harcamaların kontrolü ile yüz yüzeyiz. Hangi sağlık sisteminde çalışırsak çalı-şalım – aldığımız kararların kısa, orta ve uzun vadeli sonuçlarını göz önünde bulundurmak zorunda-yız. Yapılması gereken, bir tarafta implant veya taşıyıcı yüzeyin ödeyici kuruma maliyeti, diğer taraftan seçilen implantın hasta için sağlayacağı yarar olmak üzere konuyu özellikle iki temel açıdan ele almak ve bu hususları birbiriyle tartmaktır. Bir yandan tüketici olarak hayatın tüm diğer alanlarında talepleri-mizi sürekli olarak yükseltirken diğer yandan bu kadar önemli bir alanda gayet mütevazı davranmamız pek anlaşılır bir durum değildir. Sağlık hizmeti ödeyici kurumlarından üreticilerden cihazların fiyatlarını düşürmeleri üzerindeki ciddi baskılar bulunmaktadır. Bunun başlıca nedenlerinden biri kararlarımızdan uzun vadeli olarak etkilenen hastalarımızın yaşam beklentisinin ciddi oranda artmış olması. Bu seçim-ler onların yaşam kalitesinin yükselip yükselmeyeceği ve hatta ömürlerinin uzayıp uzamayacağı konu-sunda belirleyici olabiliyor. CeraNews›in güncel sayısında cerrahın ve hastanın yüzey eşleşmesi seçi-minde rol oynayan süreçleri daha iyi anlamasına katkı sağlayacak faktörler aydınlatılıyor.

«Artroplasti Endüstrisi- İmplant Kayıt Sistemi-birleşimi“ son onyıllarda işlevsellik tarifinin giderek basit-leşmesine yol açtı: Bugün artık herkes bir kalça replasmanının ardından tam puan alıyor, bu nedenle «daha iyisi» diye bir kavram söz konusu olamıyor çünkü kayıt sistemlerine «körü körüne bağlılık» imp-lantın sağkalım süresinin değiştirilemez bir dogma, çimentoyla çalışmayı da talihsiz olarak sabit bir fi-kir haline getirdi. Öte yandan, aynı «Endustri-İmplant Kayıt Sistemi Kompleksi“ implant başarısızlıkla-rının tanımlanması ve kaydedilmesi söz konusu olduğunda son derece seçici davranıyor. Örnek olarak uzun dönemde minumum düzeyde sonuçlara yol açan bir taşıyıcı yüzey revizyonu başarısızlık olarak kayıtlara geçiyor; buna karşılık, uzun bir plak ile son derece zor bir şekilde tedavi edilmesi gereken ve ölçülebilir yaşam kalitesi üzerinde ciddi olumsuz etkileri olan bir periprostetik kırığın, eğer stem değiş-tirilmediyse, kayıtlarda sözü bile geçmiyor.

Dolayısıyla, kayıtlar sonuç kısmında bize gerçeğin yalnızca bir kısmını anlatıyor ve kısmen çarpıtılmış bir tablo sunuyor. İşin ilginç yanı, görüldüğü kadarıyla piyasa da – cerrahlar ve hastalar da – bu duru-mu pek önemsemiyor. Çimentolu fiksasyon kayıtların gözdesi olmayı sürdürürken piyasa bu yöntemi giderek terk ediyor, hem de kaydedilen verilerin tüm dünyada cerrahların ve hastaların çoktan bildiği gerçeği onaylamasına daha beş yıl kala: Çimentosuz fiksasyon gerçekten de daha iyi ve olasılıkla daha güvenli.

Aynı olguyu yüzey eşleşmelerinin seçiminde de gözlemek mümkün. En sık tercih edilen eşleşmeler acaba neden Seramik/Seramik ve Seramik/PE eşleşmeleri? Hem cerrah, hem de hastalar gayet iyi bili-yor ki, ucuz yüzey eşleşmeleri kullanmak, bu implantlar için ilk on yıl içerisinde büyük sorun oluştur-madığından, kısa dönemde belki bir avantaj sağlıyor. Ancak hastanın tüm ömrü göz önüne alındığın-da, daha sonra ortaya çıkabilecek yüksek maliyetler hem hastalar hem de sosyal güvenlik sistemleri için bu hesabın yanlış olduğunu ortaya koyuyor.

Uyluk ve kasıklarda egzersiz sonrası oluşan ağrılar kayıtlara girmesi şart olmayan semptomlar. Bu sa-yıda Harry Rubash, uzun zamandır bilinen ancak üzerine pek düşülmeyen kasık ağrıları konusunu ele alıyor. Sorun cerrahın implantı yanlış konumlandırmasından mı yoksa stem uzunluğunu yanlış seçme-sinden mi kaynaklanıyor? Yoksa, biyotribolojik bir tetikleyici mi söz konusu?

Onu izleyen makalede, Boston›dan Orhun Muratoglu ve çalışma grubu tarafından, yumuşak dokula-rın implant sert kenarlarına sıkışmasından kaynaklanan kasık ağrılarını azaltabilecek ilginç bir femur başı tasarımı tanıtılıyor. Bu durum büyük çaplı Metal/Metal veya Metal/Polietilen eşleşmelerde daha

KONUK YORUMU

Değerli Meslektaşlarım,

Page 4: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

4 KONUK YORUMU

çok karşımıza çıkabilir. Çalışma grubu, femur başının etkileyici hafif eğimimli tasarımı ile tendonlara ve yumuşak dokulara karşı daha koruyucu davranan bir biçim vermiş bulunuyor. Bu tasarımla ayrıca, ek-leme daha fazla sıvı girmesini sağlayarak tribolojik davranışını da olumlu etkileyebilir; Metal/Polietilen gibi iyi ıslanmayan yüzey eşleşmelerinde bu gerçekleşmiyor. Bu etkinin, zaten yüksek ölçüde hidrofilik olan küçük seramik yüzey eşleşmeleri içeren bir biyolojik sistemde ölçülebilir olup olmadığını zaman gösterecektir. Bu husus en azından dikkatleri üzerinde toplayacaktır, çünkü bu makro düzeyde biyot-ribolojidir.

Biyotriboloji aynı zamanda bir kilit faktördür. Münih’ten Burkhard Summer’in makalesi de materyal özelliklerini ele alıyor. Bildiri konusu, insan immün sisteminin eklem replasmanı sonrasında baş göste-ren debris partikülü oluşumuna karşı gösterdiği farklı reaksiyonlar ve bunların çeşitli şekillerde presen-tasyonu. Konu son derece güncel ve makalede bu presentasyon şekillerinin nasıl karakterize edildiği ve ölçüldüğü gösteriliyor. Bu durum değişken biçimlerde ve şaşırtıcı derecede yüksek oranlarda ortaya çıkıyor. İmmün sistem, metal partikül ve iyonlarının varlığına belirgin şekilde tepki veriyor. Tepkiler se-ramik partiküllerine göre logaritmik olarak artıyor ve seramik materyalini daha da çekici kılıyor.

Eğer insan hücreleri debris partiküllerine karşı öngörülemeyen bir tepki veriryorsa, ökaryotik insan hücreleri ile prokaryotik bakteriler arasındaki etkileşim de çok daha karmaşık bir hal alıyor. Buna bir de endoprotez eklendiğinde, karşımıza çok daha kompleks bir karışım çıkıyor. Bir olasılık bu reaksiyo-nu debris partiküllerinin tetiklemesi, diğer bir olasılık ise bazı bileşenlerin yüzey özellikleri nedeniyle bi-yofilm oluşumuna daha yatkın olması. CeraNews‘in bu sayısında bu konular ve hastayı enfeksiyonlara karşı daha duyarlı hale getiren faktörler mercek altına alınıyor. Bu faktörler arasında aşırı yüksek veya düşük kilonun da yer alması şaşırtıcı gelmemeli.

Korozyon konusu son birkaç yıldır gündemin ilk sıralarından düşmüyor, dolayısıyla bu konuya de-ğinmeden yüzey eşleşmeleriyle ilgili bir güncelleme yapmak mümkün değil. Bilimsel çalışmalar bu konuyu oldukça aydınlatmış durumda, ancak bu sayıda inflamasyon hücrelerinin korozyon oluşu-munda etkin bir rol oynadığı, yani yalnızca korozyon ürünlerine tepki vermekle kalmadığı yönünde kanıtlar bulunuyor.

Dolayısıyla, CeraNews‘in bu sayısı bazı iddialı bilimsel konulara açıklık getiriyor, ilginç gelişmeler tanıtıyor ve yararlı deneyimler aktarıyor. Biyotriboloji kavramı günlük uygulamalarımızla pek çok yönden ilişkili ol-masına karşın ortopedik cerrahlar bu kavrama henüz pek aşina değil. Bu dergideki makaleler, insan vü-cudu denen, harikulade bir karmaşıklığa sahip biyolojik sistemin endoprotezlerle çok farklı düzeylerde nasıl etkileştiğini gözler önüne seriyor. Bu etkileşim moleküler düzeyden toplumsal düzeye kadar uzanı-yor. Moleküler enzimler ciddi sorunlara neden olabilir;hücresel düzeyde ise debris partiküllerinin infla-masyon mekanizmalarını etkilediği kesin; aynı zamanda, materyallerin yüzey özellikleri de bakteriyel bi-yofilmlerin yüzeye ne kadar iyi tutunduğu konusunda belirleyici rol oynuyor. Yüzey yapısının kayganlığı da aynı zamandataşıyıcı yüzeyler arasındaki sürtünmeyi azaltıyor ve taper üzerinde etkili olan tork kuv-vetini ve buna bağlı olarak korozyonu azaltan bir fiziksel özellik olarak karşımıza çıkıyor. Makro düzeyde ise olasılıkla femur başının biçimi iliopsoas tendonunun işlevi üzerinde etkili olabiliyor. Bu, biyotribolojinin ortopedik cerrahların ilgilenmesi gereken bir düzlemi. Bu özellikler, hastayla karar oluşturma aşamasında paylaşılması gereken etkenler olarak ortaya çıkarken; toplum olarak yeni bir eklemin ömür boyu görev yapacak bir parçasını oluşturan yüzey eşleşmesinin değerinin farkına varmak zorundayız. Sonuçta amaç hastaya kısa, orta ve uzun vadeli yarar sağlamak; ayrıca, tıptaki ilerleme sayesinde «uzun vadeli» derken kastettiğimiz zaman diliminin gittikçe uzadığını da unutmamak gerekiyor.

Keyifli okumalar dilerim. Prof. Dr. Justin P. Cobb, BMBCh FRCS MCh

Page 5: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

5

Prof. Dr. Justin P. Cobb, BMBCh, MCH, FRCS, İngiltere’de Oxford Üniversitesi Magdalen College’de tıp eğitimini aldı ve 1982 yılında mezun oldu. İhtisasını Oxford, Londra ve Brighton›da yaptı. Doktora tezini «Ameliyat Edilebilir Osteosarkomda Prognostik Faktörler» konusunda tamamladı. 1991 yılında Middlesex Hastanesinin Cerrahi Ortopedi Bölümünün konsultan hekimi oldu, 1992 yılında Hunterian Society›nin* sponsorluk ettiği bir profesörlüğe getirildi. 15 yıl süreyle University College London Hasta-nesine bağlı üniversite kliniğinde (UCLH) konsultan hekim ve University College London›da (UCL) yöne-tici konumunda profesör olarak görev yaptıktan sonra 2005 yılında Imperial College London›da Orto-pedi Kürsüsünün başına getirildi. 1992 yılında Middlesex Hastanesinin Danışma Kurulu tarafından araş-tırma amacıyla tahsis edilen ilk maddi kaynaklarla Brian Davies ile iş birliği yaparak haptik geribildirim özellikli ilk ameliyat asistan robotu olan Acrobot›u geliştirdi.

Charing Cross Kampüsünün MSk (kas-kemik) laboratuvarı ile South Kensington Kampüsünün mühendisleri arasında yakın ilişki-ler Osteoartrit Merkezinin (Osteoarthritis Centre) kurulmasıyla sonuçlandı. Bu kuruluş Wellcome Trust ile EPSRC** tarafından 11 milyon İngiliz Sterlini tutarında maddi yardımla desteklendi. Charing Cross Hastanesindeki hastalardan esinlenilerek oluşturulan üniversite dahilindeki disiplinler arası projelerde Andrew Amis (makine mühendisliği), Anthony Bull (biyomedikal teknik), Mol-ly Stevens (malzeme bilimleri), Philippa Cann (triboloji) ve Andrew Phillips (inşaat mühendisliği) gibi uzmanlar yer alıyor. Mevcut MSk ekibi de bu işbirliğinin sonucunda ortaya çıktı. 25›in üzerinde cerrah, fizyoterapist, bilim insanı ve mühendisten oluşan gru-bu Prof. Dr. Cobb ile Alison McGregor birlikte yönetiyor. Grup, Ortopedi Kliniği ile aynı katta çalışıyor, böylece kas-iskelet hasta-lıklarından muzdarip olan hastalar serviste ve ameliyathanede, elde edilen araştırma sonuçlarından doğrudan yararlanma olana-ğı buluyor. Bu projelerden biri yaralı askerlerin tedavisiyle ilgili. 3D planlama, 3D yazılım ve robotik yöntemlerinin ortak platformda kullanıl-ması ilk kez eklem koruyucu, hassas minimal invaziv girişimlerin gerçekleştirilmesine olanak sağlıyor***. Dünyada bir ilki oluştu-ran girişim, İngiltere Savunma Bakanlığına bağlı Headley Court Askeri Medikal Rehabilitasyon Merkeziyle iş birliği içerisinde ger-çekleştirildi. MSk laboratuvarı bir yandan EPSRC gibi kamusal araştırma kurumları ile Wellcome Trust, ORUK ve Michael Uren Foundation gibi kamu yararına çalışan vakıfların, bir yandan da araştırma sonuçlarından yararlanan hastaların bağışlarından finanse ediliyor. Prof. Dr. Cobb araştırma çalışmalarında ağırlıklı olarak alan alanlar;• Hassas ve maliyet etkin bir eklem cerrahisi için 3D planlama ve 3D yazdırma yöntemleriyle

hastaya özel aletler ve robotik uygulamalar geliştirilmesi• Eklem hastalıklarının erken evresinde kemik kalitesini geri kazandırma ve eklem rekonstrüksiyonu,

artroz ilerleyişinin erken belirlenmesi ve daha az invazif ve daha iyi işlev gören tıbbi ürünler geliştirme• PROMs**** ve yaralanmalar sonrası eklem fonksiyonunu hastaya özel internet araçlarıyla değerlendirme• Sağlıklı ve hasta bireylerde “mükemmel yürüme şekli” ile ilerleyen artrozda veya değişik girişimler

sonrasında yürüme şeklini tanımlama amaçlı yürüme analizi• Küçük, hassas girişimler ile konvansiyonel yapay eklem artroplastisine ilişkin karşılaştırıcı maliyet etkinliği analizleri Prof. Dr. Cobb Kraliyet Hava Kuvvetlerinin danışman ortopedistidir. Subaylara mahsus King Edward VII hastanesinin kadrosuna dahildir ve Kraliçe II. Elisabeth‘in ortopedik cerrahıdır.

*Hunterian Society: www.hunteriansociety.org.uk **Engineering and Physical Sciences Research Council ***http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/9730086/Robotic-surgery-gives-soldier-a-new-spring-in-his-step.html ****Patient Reported Outcome Measures

İletişim:

Prof. Dr. Justin P. Cobb, BMBCh, MCH, FRCSChair in Orthopaedic SurgeryImperial CollegeCharing Cross CampusSouth Kensington CampusLondon SW7 2AZUKE-posta: [email protected]

Page 6: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

6 GÜNDEMDEKI KONU: PSOAS SIKIŞMASI

Artroplastide En Önemli Dört Komplikasyon

Dr. Harry E. Rubash ile söyleşiMassachusetts General Hospital, Boston, ABD

Dr. Harry E. Rubash, MD, Boston Massachusetts General Hospital, Ortopedik Cerrahi Bölümü­nün direktörüdür. Kalça ve diz eklemi replas­manında önde gelen uzmanlardan biri olup ar­troplasti alanındaki üstün başarılarından dola­yı dünya ortopedi camiasında saygın bir yere sahiptir. Cerrah, araştırmacı ve eğitimci olarak geliştirdiği yeni teknolojiler ve tedavi sonuçla­rında sağladığı ilerlemelerle kalça ve diz ekle­mi artroplastisine belirleyici katkılar sağlamıştır. CeraNews kendisiyle araştırma ve sağlık sektö­ründe artroplastiye yönelik yeni eğilimleri ko­nuştu.

Ortopediyi ve özellikle total eklem replasma­nında özelleşmeyi seçmenizde en önemli fak­törler nelerdir? Performansınızı en üst düzeye çıkaran faktörler nelerdir?

Kariyerimde daima elimden gelenin en iyisini yapma yükümlülüğünü içimde hissetmemi anne ve babamın genç yaşlarda beni bu yönde yönlendirmesine borç-luyum. Onlar, insanın yaşamında arzu ettiği şeylere kavuşması için en doğru yolun çok çalışmak olduğu ilkesine inanırlardı. Ailemizde en büyük hedef ister akademik çalışma, ister spor olsun, her alanda elin-den gelenin en iyisini yapmaktı. Çocukluğumdan beri mekanik konusunda yetenekliyimdir ve otomobille-re karşı tutkum vardır. Tüm lise öğrenimim boyunca bir yandan otomobil mekaniği olarak çalıştım. Ancak yine erken yaşalrımda tıbbın gerçek mesleğim olması gerektiğini fark ettim ve aletlerle el becerimin olması nedeniyle ortopedik cerrahi alanında bu yeteneğimin yararlı olacağını düşündüm.

Araştırmacı, yazar, konuşmacı, öğretmen ve or­ganizatör kimlikleriniz ile ilişkilisiniz. Bu konu­larda kendinizi adamanıza bağlı yalnızca cerra­hi alanda değil araştırmacı olarak ta dünyada etkin bir konuma sahipsiniz. Bu rolleriniz için­den en çok hangisinden keyif alıyorsunuz?

Benim için hastalarımın iyiliği ve yaşam koşullarının iyileştirilmesi her şeyin üzerindedir. En büyük tutkum klinik sorulara laboratuvarda yanıt aramaktır. Çaba-larım yenilikçi çözüm içerikleri bulmak, bunların uy-

gulanma olanaklarını özenle incelemek ve sonuç-ta bunları umduğumuz gibi hastaların tedavisine ve öğretime aktarmak yönündedir. Araştırma sonuçları-nı günlük uygulamalara aktarmak araştırmada temel itici gücümdür.

Harris Ortopedi Laboratuvarının temelinde hangi düşünce yatıyor, felsefesi nedir? Ne za­man ve hangi amaçla kuruldu?

Massachusetts General Hospital bünyesindeki Har-ris Ortopedi Laboratuvarı 1995 yılında kuruldu ve şu anda eş direktörler Dr. Orhun Muratoğlu ve Dr. Hen-rik Malchau tarafından yönetiliyor. Kurucusu Dr. Wil-liam H. Harris, ortopedik cerrahinin yenilikçi bir düşü-nürü ve önemli bir önderiydi. Örneğin kendisi, kon-jenital kalça dislokasyonu olan bir hastada ilk başarılı Total Kalça Artroplastisini (TKA) gerçekleştirmiş olan hekimdir. Laboratuvar ortopedik cerrahi alanında bü-yük katkılar sağlamıştır ve gelecekte de – hastaların yararına – sağlamaya devam edecektir.

Ağırlıklı araştırma konularınızdan bazılarını an­latır mısınız?

Çalışmalarımız çok yönlüdür. Gerek biyomekanik, bi-yomateryaller ve kinematik, gerekse kalça ve diz ar-troplastisinde sonuç analizi araştırmalarını kapsar.

Son yıllarda ortopedi cerrahi alanında pek çok yenilik ve iyileşme oldu. Diğer yandan son on yılda yaşlı populasyonun yaşam süresinin genel olarak artması ve yüksek aktivite düzeyine sa­hip olması, ortopedik cerrahiye ihtiyaç duyulan hasta populasyonunda da artışa neden oldu. Sizce gelecekte bizi „erkenden yıpranmış ek­lemleri“ nedeniyle cerrahiye ihtiyaç duyan has­talar için gerekli kalifiye ortopedik cerrah sıkın­tısı bekliyor mu?

Önümüzdeki onyıllarda ortopedi alanında tedavi ta-lebinin ortopedik cerrahların iş kapasitesini aşacağı-nı şimdiden öngörmek mümkün. Bu nedenle, başarılı asistan hekimleri kendi uzmanlık alanımıza yönlendir-mek ve onları yetiştirmek için bundan sonra da elimiz-den geleni yapmak zorundayız. Ayrıca, meslek üstü

Page 7: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

7

ortopedi eğitimini de geliştirmemiz gerekiyor. Hem yeni yetişen hekimlerin cerrahi yeteneklerini optimi-ze etmek hem de bunu daha kısa bir süre içerisinde gerçekleştirmek zorundayız. Hekimlere yardımcı asis-tanlar hastalara daha etkin biçimde poliklinik hizmeti vermemize ve tedavi etmemize yardımcı olabilir. He-kimlere destek olan sağlık çalışanları; tedavi model-lerimizde önemli bir rol oynuyor. Son olarak, uygu-ladığımız tedavilerin çoğunlukla ameliyat bazlı oldu-ğundan, hasta güvenliğine ve tedavinin sonuçlarının değerlendirmesine de ağırlık vermemiz olağanüstü önem taşıyor.

Total kalça artroplastisi hastalarının yaş ortalaması git-tikçe düşüyor. Muayenehanemde, hastaların yaş or-talamasının 60›lı yaşların sonunda olduğu zamanları hatırlıyorum da şimdi yaş ortalaması 50›li yaşların ba-şına kadar düşmüş durumda. 40›lı ve 50›li yaşlarda-ki hastalar çok aktif, aile ve iş yaşamlarına çok bağlı-lar, dolayısıyla doğal olarak bir an önce aktif günlük yaşamlarına geri dönmek istiyorlar. Bazı durumlarda yüksek olan beklentilerini modulasyon amacıyla ge-çerli sonuç parametreleri belirlemek için çok daha faz-la çaba göstermek zorunda kalıyoruz.

Daha genç hastalarda cerrahın revizyona kadar olan süreyi uzatmak ya da revizyona hiç gerek kalmamasını sağlamak için daha yoğun bir tek­nik çaba göstermesi gerekmiyor mu?

Önce hastanın beklentileri ile gerçekten elde edile-bilecek tedavi sonuçları arasındaki çelişkiyi ortadan kaldırmamız gerekiyor - En büyük zorluklardan biri bu. Hastalar girişimlerimizin çoğunun başarılı ve so-nuçların tekrarlanabilir olduğunu biliyor. Buna rağ-men maaselef aynı zamanda bilinen komplikasyon-lar da mevcut. Bu nedenle hastanın bu riskler ve komplikasyonlar ile ilgili olarak aydınlatılması, hem de böyle bir komplikasyon gerçekleştiğinde hızlı ve etkin biçimde tedavi edilmesi gerekiyor. Burada ka-tılımcı olarak hasta ile beraber karar alınması kon-septi devreye giriyor. Bu, hastayla daha iyi bir preo-peratif eğitimin yapılmasına da katkıda bulunuyor.

Bana göre, artroplastide ilerleme kaydetmek için her şeyden önce şu dört konuya eğilmemiz gerekiyor: Bi-rincisi kalça total protezi sonrasında görülen posto-peratif çıkık, ikincisi periprostetik enfeksiyon. Total diz artroplastisi hastalarında yüksek memnuniyet oranı-nın henüz yeterince sağlanamaması ve son zaman-larda geliştirilen bazı yeniliklerin başarısızlığı. Bunlar arasında diğerleriyle birlikte Metal/Metal yüzey eşleş-meleri ile kalçada yüzey replasmanlarını ve bu tekno-lojilerin ne şekilde kullanıma sunulduğunu sayabiliriz.

Modern yüzey eşleşmelerinin kullanıma sunu­mu artroplasti için büyük bir atılımdı. Özellikle daha genç ve daha aktif hastalarda daha uzun olması beklenen sağkalım süresi. Sizin yüzey

eşleşmelerinin seçiminde bu teknolojiye yöne­lik algoritmanız nedir?

İster 40, ister 70 yaşında olsun, her hasta en iyi so-nuçları sağlayan ve hem güvenli, hem de uygun maliyetli olan yüzey eşleşmelerini kullanmak ister-siniz. Şu anda kalça için seramik femur baş ile yük-sek yoğunluklu çapraz bağlı polietilen insertler kul-lanıyorum. Benim bakış açımdan en iyi yüzey eş-leşmesi bu. 75 yaşın üzerindeki hastalarda çoğu kez seramik yerine metal femur başı kullanıyorum.

Birinci nesil çapraz bağlı polietilenler en az on yıllık post-operatif dönemde çok iyi sonuçlar verdi. Anti-oksidan katkılı polietilenlerin de karşılaştırılabilir kulla-nım ömürlerine ulaşıp ulaşamayacağını uzun dönem verileri gösterecek.

Çoğu olguda taşıyıcı yüzeyler birinci,ikinci veya üçüncü jenerasyon olarak adlandırıldılar. Bu yıllar içinde bu konudaki iyileştirmeleri göste­riyordu. Bununla bereber yeni jenerasyonlara baktığımızda eski versiyonlardaki tüm sorun­ların adreslenemediğini görüyoruz. Sizce FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) son zamanlarda baş gösteren sorunlar nedeniyle zaten sıkı olan ruhsatlandırma politikasını daha da sıkılaştır­malı mı, yoksa piyasaya sunumu izleyen dene­timi sıkılaştırma şeklinde bir yol mu izlemeli?

Metal/Metal total kalça protezleri, kalçada yüzey replasmanı ve son zamanlarda gittikçe artan ta-per korozyonu vakaları büyük endişelere yol açtı. İlk iki olarak değindiğimiz sorunlarda yeni tekno-lojilerin kullanıma sunulması, yeni ürünlerin o za-mana kadar kullanılan ürünlerle büyük ölçüde eş-değerli olduğunu gösteren verilere dayanılarak yapılmaktaydı. Ortopedik cerrahide bugün yeni tek-nolojilerin kullanıma sunulması belirleyici önem taşı-yor. Geleceğe yönelik modelimiz, Dr. Malchau‘nun önerdiği gibi kademeli bir piyasaya sunuş olmalı.

FDA‘nın ruhsatlandırma prosedürünün yeniden dü-zenlenmesinde piyasa denetiminin bir rol oynayaca-ğından hareket ediyorum. İnsan vücudunun yapısının, dokusunun ve mekaniğinin in-vitro yöntemlerle can-landırılmasının ideal bir yöntem olmadığını biliyoruz. Bu nedenle, yeni tıbbi ürünlerin kısa ve uzun dönem davranışlarını tam olarak anlamak için çoğu kez onla-rı gerçekten hastalara implante etmek zorundayız. Pi-yasaya sunum sonrasında yeterince geniş ve uzun va-deli biçimde oluşturulmuş bir denetim programı yeni teknolojilerin gerçekten güvenli ve etkili olup olma-dığı konusunda bize fikir verecektir. Şu anda halen yürütülmekte olan denetime ek olarak getirilecek bu kademenin gelecekte zorunlu hale getirilmesi şarttır. Ayrıca, implant başarısızlığı vakalarında neler olduğu-nu anlayabilmemiz açısından veri tabanlarının ve ka-yıt sistemlerinin önemi de belirleyicidir. Kayıt sistem-lerindeki veriler hataları erken fark etmemize ve çok

Page 8: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

8 GÜNDEMDEKI KONU: PSOAS SIKIŞMASI

sayıda hastanın hata oranı olasılıkla yüksek olan bir tıbbi ürüne maruz kalmasını önlememize olanak sağ-lamalıdır. Mümkün olduğu kadar çok veri toplayarak sonuçları daha erken değerlendirebilmemiz için ABD içindeki ve dışındaki operatörler acil olarak bu kayıtla-ra katkıda bulunmaya çağrılmalıdır! Kısa bir süre önce yapılan bilimsel tartışmalarda TKA sonrasında baş gösteren kasık ağrıları da ele alındı. Sizin kliniğiniz de iliopsoas sıkışması konusunda araştırmalar yapıyor. Hangi bulgu­lara ulaştınız? Yeni bir femur baş tasarımı soru­na çözüm getirebilecek mi, yoksa sorun aseta­bular komponentten mi kaynaklanıyor?

Kalça artroplastisi sonrasında baş gösteren anterior kasık ağrıları laboratuvarımızda araştırdığımız yeni bir alan. İlk bulgular bu ağrıların olasılıkla büyük femur başlardan veya anterior çıkıntı oluşturan bir asetabu-lar komponentten kaynaklanabileceğine işaret ediyor. Bu ağrının, kalça ekleminin anterior kapsül bölümün-deki bir gerilimden ve kalça eklemi kapsülünün an-terior bölümü ile komponentlerin üzerinden geçen iliopsoas tendonunda meydana gelen bir tendinitte ikincil olması muhtemel görünüyor. Araştırmalarımız, doğal femur başlarımıza kıyasla daha küçük çaplı ol-salar dahi, büyük boy femur başların konumları do-layısıyla anterior kapsülü ve iliopsoas tendonunu sı-kışma riskine maruz bıraktığını gösterdi. Bu neden-le, femur başın konturunu gözden geçirerek yeniden oluşturmak için bir program başlatmış bulunuyoruz. Bu çerçevede, büyük femur başlarının yarıçapı, özel-likle başın tabanında (tapere doğru) anatomik açıdan daha iyi uyarlanacaktır. Şu anda bunu gerek kadavra uygulamları, gerekse laboratuvar modelleri üzerinde araştırmaktayız. Özellikle anterior kapsül bölümünde yumuşak dokuya daha uyumlu femur baş tasarımları geliştirmek üzerine çalışmalarımız devam ediyor. TKA hastaları günümüzde ortalama olarak on­larca yıl öncesine göre belirgin biçimde daha ağır. Yeni araştırmalar, primer TKA uygulanan tüm hastaların %24 ile 36‘sının obez olduğunu gösteriyor. Bu durum eklem replasmanı girişim­lerinde komplikasyon oranını artırıyor mu?

Günümüzde hastalar son iki ile üç onyıla kıyasla hem daha aktif hem de daha ağır. Bu olgular, en yeni, en etkin ve en geniş kabul görmüş ve kendini kanıtlamış cerrahi yöntemler uygulansa dahi, bir cerrahi girişim-de en iyi sonucu elde etmeyi güçleştirebilen faktör-ler. Bunlar ayrıca, hızlı ve başarılı bir rehabiltasyona da engel olabiliyor. Obezitenin artroplasti sonrasında komplikasyon riskini ve hastanede kalış sürelerini ar-tırabileceğini gösteren araştırmaları da dikkate aldı-ğımızda, tedavi sonucu üzerinde etkili olabilecek bir faktörler demetinden söz edebiliriz. İşte bu ve bunun gibi nedenlerden dolayı hastalarımın riskleri gerçek-ten anlaması için kapsamlı bir eğitim programı ve ka-tılımcı bir karar prosedürü uygulamaktayım.

Amerikan kongresinin çıkardığı yeni sağlık ya­saları Amerika‘da mesleğe yeni başlayan cer­rahların geleceğini önemli ölçüde etkileyece­ğe benziyor. Bu gelişmelerle ilgili olarak genç meslektaşlarınıza hangi tavsiyelerde bulunur­sunuz?

Kongre kısa bir süre önce sağlık sektörünü ilgilendi-ren yasal mevzuatı neredeyse baştan aşağıya değiş-tiren bir sağlık reformu yasası çıkardı. Bu yasanın çı-karılmasının başlıca nedenlerinden biri sağlık gider-lerinin artık finanse edilemeyecek düzeylere ulaşmış olmasıydı. Bu yasanın ilerde tamamen ya da kısmen geri alınıp alınmayacağını bilmiyoruz. Ancak, refor-mun olağanüstü önemli ve arzu ettiğimiz bir sonu-cu, şimdiye kadar maddi durumu nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanamayan kişilerin de ödene-bilir maliyetlerle sağlık hizmetlerine erişiminin sağ-lanmış olmasıdır.Sağlık reformunun diğer bir önemli yönü elektronik hasta kayıtlarının anlamlı bir şekilde uygulanması. Maliyeti çok yüksek olmasına karşın, bu sistem göründüğü kadarıyla hasta bakımında iletişi-mi ve tedavi güvenliğini artıracak. Bu yeni yasanın so-nucu birincil hasta bakımının tamamen yeni bir ta-bana oturtulmasıdır. Sigortalar açısından topluma endeksli bir sağlık hizmeti gittikçe önem kazanıyor. Bundan sonraki kritik adım masrafların birleştiril-miş tedavi dönemlerine göre karşılanması olacak-tır. Bu, uyguladığımız cerrahi tedavinin şeklini kö-künden değiştirecektir. Bu sistemin üç veya beş sene sonra yürürlüğe girmesi sonuçlar üzerinde pek te bir şey değiştirmez; masrafların karşılanma sistema-tiğine ilişkin bu kökten değişimin disiplinimiz ve ça-lışma alanımız üzerinde olağanüstü etkileri olacak-tır. Neyse ki, kendini cerrahiye yakın hisseden istekli ve yetenekli genç kadınların ve erkeklerin motivas-yon kaynağı hastalara yardım etmek yönündeki güç-lü arzuları ve başarıyla tedavi edilen hastalarla oluş-turulan diyaloglardan aldıkları keyiftir. Mesleğimizin bu yönü hiçbir zaman değişmeyecek ve tüm sağ-lık sektörünün ortak özelliği olmayı sürdürecektir.

Değişimler olacak mı? Evet. Bu değişimlerin ikincil et-kileri olacak mı? Evet. Toplum olarak bu değişimler-le başa çıkabilecek miyiz? Bunu bütün kalbimle arzu ediyorum. En önemli hedefimiz hastalarımıza yardım-cı olmak ve genel toplum sağlığını daha da iyileştir-mektir. Tıbbın temeli buna dayanır ve hekimlik mesle-ğini seçmemizin nedeni de budur.

Dr. Rubash, bu ilginç söyleşi için çok teşekkür ederiz. Söyleşiyi gerçekleştirenler: Dieter Burkhardt (Vice President Sales & Marketing), Heike Wolf (Manager Sales Services America) ve Michael Georg (Product Manager Hip), CeramTec GmbH.

Page 9: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

9

Dr. Harry E. Ru­bash tıp eğitimini 1979 yılında Pitts-burgh Üniversitesin-de (ABD) tamamladı. Genel cerrahi uzman-lığı eğitiminin ardın-dan ortopedik cer-rahi alanında asistan ve fellowship eğitimi-ni tamamladı ve Mü-

nih’te AO bursuyla stajyer olarak rekonstrüktif cerrahi ve travma cerrahisi alanında çalıştı. Ay-rıca, Harvard Tıp Fakültesine bağlı Massachu-setts General Hospital hastanesinde kalça ve implantasyon cerrahisini öğrendi.

Dr. Rubash günümüzde Massachusetts Ge-neral Hospital’da Ortopedik Cerrahi Klini-ğinin yöneticisi ve Harvard Tıp Fakültesinde Edith-M.-Ashley ortopedik cerrahi profesörü-dür. Ağırlıklı faaliyet alanları primer kalça ve diz artroplastisi ve revizyonlardır. Dr. Rubash, American Academy of Orthopaedic Surge-ons (Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademi-si), Orthopaedic Research Society (Ortopedik Araştırma Derneği), Hip Society (Kalça Der-neği), Knee Society (Diz Derneği) ve Ameri-can Fracture Association (Amerikan Kırık Bir-liği) gibi mesleki tıp organizasyonlarından çok sayıda ödül ve şeref madalyası almıştır. 2006 yılında Orthopaedic Research and Educati-on Foundation (Ortopedik Araştırma ve Eği-tim Vakfı) tarafından Clinical Research Award for Outstanding Orthopaedic Clinical Resear-ch (Üstün Ortopedik Klinik Araştırmalar için Klinik Araştırma Ödülü) ödülüne layık görül-müştür.

Dr. Rubash dünya genelinde sayısız konferans, seminer ve çalıştayda bilgi ve deneyimini mes-lektaşlarına aktamıştır. Bir dizi bilimsel dergi ve yayının editörlüğünü yapmakta olup dokuz önemli kitap ve 200’ün üzerinde bilimsel ma-kale yayınlamıştır.

İletişim:Dr. Harry E. Rubash Chief, Department of Orthopaedic Surgery, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit Street, Yawkey 3B Boston, MA 02114 ABD

Page 10: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

10 GÜNDEMDEKI KONU: PSOAS SIKIŞMASI

Klinik ve biyomekanik araştırmalardan çıkan sonuçlara göre total kalça artroplastisinde (TKA) büyük femur başlarının kullanımı çıkık­ların önlenmesinde ve hareket açıklığının ge­nişletilmesinde etkilidir. Bu nedenle, son on yıl içerisinde çapı 36 mm ve üzerinde olan sera­mik başların kullanımı on katına çıkmıştır (2003 yılında %4›ten 2013 yılında %43›e; CeramTec GmbH›nin verileri). Ancak büyük başlar çevre­sindeki yumuşak dokuya, örneğin M. iliopso­as›a baskı yapabilmekte (sıkışma, impinge­ment) ve harekete bağlı olarak kasık ağrılarına yol açan tendinitise neden olabilmektedir. M. iliopsoas doğal veya protez femur başının an­teriorundan dolanarak geçer (Şekil 1).

Belirgin olarak konumlanmış femur başından kaynak-lanan iliopsoas sıkışması kalçanın ön tarafında ve ka-sıkta kronik ağrılara neden olarak sadece günlük ya-şam faaliyetlerini değil spor faaliyetlerini de olumsuz etkilemektedir. Tendinitis ve/veya iliopsoas sıkışmaları hali hazırda steroid enjeksiyonları, tendonun artros-kopik veya açık cerrahiyle gevşetilmesi veya revizyon TKA’sı uygulanarak başın daha küçük çaplı bir baş-la değiştirilmesi gibi yöntemlerle tedavi edilmektedir. Steroid enjeksiyonları sorunun kaynağını hedef al-mayan tamamen semptomatik önlemlerdir, İliopsoas gevşetme işlemi ise eklemin fonksiyonunu zayıflatabi-lir. Femur başın küçültülmesiyle kalça ağrılarının azal-tıldığı kanıtlanmıştır, ancak bu kez dislokasyon riski artmaktadır. Dolayısıyla klinik açıdan yumuşak doku-ları koruyan ve çıkık riski düşük olan femur başlarına ihtiyaç vardır. Anatomik biçimli yeni nesil bir femur başı bu tür yumuşak doku sıkışmalarını engellemeye katkıda bulunabilir.

Contoura, proksimal bölümü büyük bir femur başın profiline sahip olan, distal yarısı ise yumuşak doku üzerindeki baskıyı azaltmak için farklı biçimlendiril-miş, yeni ve anatomik biçimli bir femur baştır (Şe-kil 2). Bu tasarım, femur baş üzerinde, eklemin üze-rinden geçen M. iliopsoas tendonun yükünü azal-tan, uyumlandırılmış ve eklemleşmeyen bir bölge oluşturur. Böylece bir yandan tam stabil bir eklem artikülasyonu sağlanırken bir yandan da gereksiz

malzeme kullanımından kaçınılarak doğal anatomi taklit edilmektedir. Anatomik araştırmalar, geniş bir femur baş boyutu yelpazesine ait başların iliopsoas kompleksine temas ettiğini ortaya koymuştur. Bu temas diseksiyon ve TKA implantasyonu sonrasında görsel olarak tespit edilmiştir. Konvansiyonel femur başları ayrıca M. ili-opsoasta kenar oluşumuna (çadır oluşumu) da yol açmakta, Contura implantları kullanıldığında bu du-rum düzelmektedir. Femur başına ve ilio-psoas ka-sına metal teller yerleştirilerek çekilen kalça eklemi röntgenlerinde de bu kanıtlanmıştır (Şekil 3).

İlk çalışmalar Contoura femur baş biçiminin yalnızca yumuşak doku durumunu iyileştirmediğini, Seramik/Seramik eşleşmelerde sürtünme direncini de azalttı-ğını göstermektedir. İlk biyomekanik incelemelerde sarkaç yöntemiyle yapılan karşılaştırma testinde ana-tomik biçimli baş eklem sürtünmesini yüke bağlı ola-rak %12 ile 19 arasında azaltmıştır. Diğer mekanik ölçümlerde, örneğin bilgisayar destekli temas anali-zi, numerik çıkık simülasyonları ve debris oluşturma davranışına yönelik deneysel simülatör çalışmaların-da anatomik biçimli femur başlar ile konvansiyonel başlar arasında bir fark bulunmamıştır.1

Araştırmalarımız yeni Contoura femur başın rutin olarak yapılan büyük çaplı baş implantasyonlarında kullanılmasının stabilite sağladığını ve aynı zamanda klinik açıdan önem taşıyan yumuşak doku sıkışması-na engel olabileceğini göstermektedir. n

Kaynak

1 Varadarajan KM, Duffy, MP, Zumbrunn T, Chan D, Wannomae K, Micheli B, Freiberg AA, Rubash HE, MD, Malchau H, Muratoglu OK. Next-genera-tion soft-tissue-friendly large-diameter femoral head. Semin Arthroplasty 2013;24(4):211–217

Contoura: Anatomik olarak Biçimlendirilmiş Yeni Bir Femur Başı

Yazanlar Dr. Thomas Zumbrunn, Dr. Michael P. Duffy, Dr. Andrew A. Freiberg, Dr. Harry E. Rubash, Dr. Henrik Malchau, Dr. Orhun K. Muratoğlu Massachusetts General Hospital, Department of Orthopedic Surgery, 55 Fruit Street, Boston, MA 02114, ABD

Page 11: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

11

Şekil 1: Anterior kalça görüntüsünde kalça ve femur başın çevresinden dolanan M. iliopsoas

Şekil 2: Contoura (önde) ve konvansiyonel implant

Şekil 3: Anatomik biçimli femur baş ile iliopsoas’a baskının azaltıldığının gösteren röntgen görüntüsü

1

3

Anatomik biçimli BIOLOX® CONTOURA başı henüz geliştirme aşama-sında olup FDA ve diğer makamlar tarafında ruhsatlandırılmamıştır.

AKRONİMLER

AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons (Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi)

AAS Atomic Absorption Spectrophotometry (Atomik Absorpsiyon Spektrofotometri)

ALVAL Aseptic Lymphocytic-dominated Vasculitis Associated Lesion (Aseptik Lenfositik Vaskülit İlişkili Lezyon)

ARMD Adverse Reactions to Metallic Debris (Metalik Debrise karşı Advers Reaksiyonlar)

BKS Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (Kan Hücresi Çökme Hızı)

BMI Body Mass Index (Vücut Kitle İndeksi)

Co Kobalt

CoCrMo Kobalt-Chrom-Molybdän (Kobalt-Krom-Molibden)

Cr Chrom (Krom)

CRP C-reaktives Protein (C reaktif protein)

CT Computertomographie (Bilgisayarlı Tomografi - BT)

DGOOC Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (Alman Ortopedi ve Ortopedik Cerrahi Derneği)

EFORT European Federation of Orthopaedics and Traumatology (Avrupa Ortopedi ve Travmatoloji Federasyonu)

EHS European Hip Society (Avrupa Kalça Derneği)

EPJIC European Prosthetic Joint Infection Cohort Study (Avrupa Prostetik Eklem Enfeksiyonu Kohort Çalışması)

FDA U.S. Food and Drug Administration (ABD Gıda ve İlaç Dairesi)

HHS Harris Hip Score (Harris Kalça Skoru)

HPF High-Power Field (Yüksek Güç Alanı)

HR Hip Resurfacing (Kalça Yüzey Replasmanı)

HTEP Hüfttotalendoprothese (Kalça Total Endoprotezi, KTEP)

ICIC Inflammatory Cell-Induced Corrosion (İnflamatuar Hücre İndüklenen Korozyon)

KBE Koloniebildende Einheiten (Koloni Oluşturan Birim - KOB)

Ke/Ke Keramik/Keramik (Seramik/Seramik - Se/Se)

Ke/PE Keramik/Polyethylen (Seramik/Polietilen - Se/PE)

Ke/XPE Keramik/hochvernetztes Polyethylen (Seramik/Yüksek Yoğunluklu Çapraz Bağlı Polietilen - SE/XPE)

KTEP Knietotalendoprothese (Diz Total Endoprotezi, DTEP)

LTT Lymphozytentransformationstest (Lenfosit Transformasyonu Testi)

MARS Metal Artifact Reduction Sequence (Metal Artifaktı Azaltma Sekansı)

Me/Me Metall/Metall (Metal/Metal - Me/Me)

Me/PE Metall/Polyethylen (Metal/Polietilen - Me/PE)

MIS Minimally Invasive Surgery (Minimal İnvaziv Cerrahi - MİC)

MRI Magnetic Resonance Imaging (Manyetik Rezonans Görüntüleme - MR)

Ni Nickel (Nikel)

PE Polyethylen (Polietilen)

PGI Periprothetische Gelenkinfektion (Periprostetik Eklem Enfeksiyonu - PEE)

REM Rasterelektronenmikroskopie (Taramalı Elektron Mikroskobu - TEM)

TEP Totalendoprothese (Total Endoprotez)

XPE Hochvernetztes Polyethylen (Yüksek Yoğunluklu Çapraz Bağlı Polietilen - XPE)

2

Page 12: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

12 GÜNDEMDEKI KONU: PERİPROSTETİK EKLEM ENFEKSIYONU (GÜNCELLEME)

Giriş

Metal implantların kullanımının artmasıyla kompli-kasyon sayılarının da artması beklenmektedir. 2011 yılında yalnızca Almanya’da 168.486 total diz prote-zi ve 232.320 total kalça protezi implante edilmiş-tir. Bunların %9,5 ve %10,4’ünü komplikasyonlar-dan kaynaklanan revizyon girişimleri oluşturmak-tadır.1 ABD’de buna karşılık gelen ameliyat sayıları 702.415 ve 465.034, ilgili revizyon oranları ise %8,4 ve %10,7’dir. Komplikasyon tetikleyici etkenlerden birisi periprostetik eklem enfeksiyonu olup sıklık ora-nı düşük tek haneli yüzdeler civarındadır. Literatürde verilen sayılar %0,5 ile 5 arasında değişmekte ve eşi-lik eden morbiditeler ve revizyonlar riski artırmakta-dır.2,3 Başta «düşük düzeyli enfeksiyonlar» (low gra-de infection) olmak üzere, etken yükünün az olduğu ya da etkenin tespit edilemediği durumlarda, perip-rostetik eklem enfeksiyonu tanısı zorlu bir prosedür-dür. Son yıllarda buna ek olarak implant metallerine ve kemik çimentolarının bileşenlerine karşı alerji / hi-persensitivite konuları da gittikçe gündeme oturma-ya başlamıştır. Aşağıda konuyu alllerjik/immünolojik açıdan aydınlatmayı amaçlıyoruz.

Metal implantlara karşı aşırı duyarlılık mevcut mu?

Ciltte metal alerjisi – örneğin çalışma ortamında veya takı bileşenlerine karşı – yaygın bir olgudur. Buna göre, toplum genelinde temas alerjisi oranı ni-kele (Ni) karşı yaklaşık %13, kobalta (Co) karşı %3 ve kroma (Cr) karşı %1’dir.4,5 Kadınlar, özellikle nike-le karşı olmak üzere, daha sık etkilenmektedir. İmp-lant alerjisi, cilt alerjisine göre daha seyrek görülür. Daha 1970’li yıllarda endoprotez başarısızlığı ile me-tal alerjisi arasında bir ilişki olduğu tarif edilmiştir.6 Ancak bunlar, yeni derleme çalışmalarında göste-rildiği gibi, çoğunlukla bireysel vakalar veya küçük vaka serileri düzeyinde kalmıştır.7–9 Henüz elde açık genel bakış verileri yoktur. Öte yandan, Avustralya Endoprotez Kayıt Sistemi ilk kez «metal duyarlılığı-nı» («metal sensitivity») endoprotez revizyonuna yol açan etkenler arasında kabul etmiştir. Bunların ora-nı omuz artroplastisi revizyonlarında %0,9, kalça ar-troplastisi revizyonlarında ise %5,7’dir.10 Ancak bu-

rada, bu sayıların alerji / hipersensitivite olgularının sıklığına ilişkin bir bilgi içermediğini belirtmek gere-kir. Buna karşılık, Bavyera Sağlık Bakanlığının des-teğiyle endoprotez kullanan 300 kişi üzerinde ger-çekleştirilen bir çalışmada, komplikasyon görülen hastalarda alaşım metallerine veya kemik çimento-su bileşenlerine karşı alerji oranlarının şikayeti olma-yan endoprotezli hastalara göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir.11

Klinik Belirtiler

Lokal veya genel cilt olguları doğal olarak dikkatle-rin alerji şüphesine çevrilmesine neden olmaktadır. Bunlar arasında egzamalar, erizipeli andıran eritem-ler, yara iyileşmesi bozuklukları ve bireysel vaskülit ve ürtiker olguları sayılabilir. Burada çoğu kez bir metal alerjisi söz konusu olmaktadır. Osteosentez mater-yallerine karşı egzama reaksiyonları gözlenmiştir (Şekil 1). Kemik çimentosu alerjisinin sonucu olarak cilt olguları meydana gelebilir, ancak bunun kanıt-lanması güçtür. Bu bakımdan, bir periprostetik en-

Periprostetik Eklem Enfeksiyonunda Ayırıcı Tanı Olarak Metal İmplant Alerjisi

Yazanlar Dr. Burkhard Summer ve Prof. Dr. Peter ThomasKlinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Ludwig-Maximilians-Universität, München (Ludwig-Maximilian Üniversitesi, Dermatoloji ve Alllerji Klinik ve Polikliniği, Münih, Almanya)

Şekil 1: Nikel alerjisinde osteosentez sonrasında egzama

Kaynak: Dr. B. Summer, Prof. P. Thomas, LMU Münih

Page 13: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

13

feksiyonu ya da retiküler eritem veya intralenfatik histiositoz gibi daha nadir olguları gözden kaçırma-mak için, psödoerizipel benzeri reaksiyonda açıklan-dığı gibi, implant ilişkili cilt olgularının histolojik tet-kikine başvurulmalıdır.12

İmplant alerjilerinin, yara iyileşmesi bozukluğu gibi daha başka manifestasyon biçimleri de bildirilmiş, bizim hasta serimizde de, özellikle diz protezlerin-de, ağrı, tekrarlayan efüzyonlar, hareket kısıtlılıkla-rı ve enfeksiyonsuz gevşemeler gözlenmiştir.13 Metal alerjisinin şu olgularda da rol oynadığı düşünülebilir, ancak kanıtlanması güçtür: İmplant yakınında oste-oliz görülen aseptik protez gevşemeleri, Metal/Metal kalça protezlerinde psödotümör oluşumları, şiddetli peri-artiküler fibrozis (artro-fibroz).

Alerji şüphesini açıklığa kavuşturma

Yaygın nedenlerin – periprostetik eklem enfeksiyo-nu da dahil olmak üzere (bkz. aşağ.) – ayırıcı tanıyla dışlanması gereklidir. Metal implant alerjisi şüphesin-de muayene kademeleri olarak şu adımlar izlenir.14,15

Epikutan testBu test metal alerjilerinin (özellikle Ni, Co ve Cr me-tallerine karşı) ve kemik çimentosu bileşenlerine kar-şı temas alerjilerinin standardize biçimde ortaya çıka-rılmasına olanak sağlar. Ancak cilt alerjik reaksiyon-ları implant çevresi oluşumlarla yüzde 100 oranında bir tutmak mümkün değildir. HistolojiBurada enfeksiyonlar, partiküllere bağlı yabancı ci-sim reaksiyonları,fibrozis ve lenfositer katkılı infla-masyon paternleri tanımlanabilir. Ancak histolojik implant çevresi hipersensitivite tablosu henüz ta-nımlanmadığından bu yöntemle nedensel tetikleyi-ciyi tanımlamak mümkün değildir. Lenfosit Transformasyon Testi (LTT)Bu in-vitro yöntemle T hücre bağlantılı bir metal sen-sitizasyonunu tespit etmek mümkündür, ancak bu test şu anda sadece bilimsel laboratuvarlarda ger-çekleştirilmekte olup klinik öneminin dikkatle değer-lendirilmesi gereklidir. Güncel bir derlemede tanısal adımlar ve ilgili bir algoritma verilmektedir.16

Periprostetik Eklem Enfeksiyonu

Uluslararası bir konsensus konferansı 2013 yılında Filadelfiya’da (ABD) protez enfeksiyonunun tanımı ve tanısal adımlarının belirlenmesiyle ilgili çalışmalar yapmıştır.2 Buna göre, aşağıdaki koşullarda implant ilişkili bir enfeksiyon söz konusudur:• periprostetik dokudan oluşturulan en az iki kül-

türde aynı etkenin tespit edilmesi ya da• eklemle ilişkili bir sinüs kanalı (fistül kanalı) bu-

lunması ya da • şu minör kriterlerden üçünün geçerli olması:

- C reaktif protein (CRP) düzeyinde ve eritrosit se-dimentasyon hızında artış

- eklem sıvısında artmış lökosit sayısı veya lökosit esteraz test çubuğu reaksiyonunda değişim

- eklem sıvısında artmış nötrofil granülosit oranı- periimplanter dokuda pozitif histoloji- tek bir pozitif kültür.

Yukarıda belirtilen kriterlerin sınır değerleri, kültür süreleri, histoloji kriterleri ve cihaz bazlı ek teknikler de (örn. röntgen tanısı, sonikasyon) sözü edilen kon-sensüs konferansında tanımlanmıştır.

Şekil 2’de klinik açıdan periprostetik eklem enfek-siyonu olan bir hasta gösterilmektedir. Alınan doku numunelerinin histopatolojik tetkiki, granülosit sı-nır değerleri aracılığıyla (10 büyük büyütme alanın-da (HPF) en az 23 ya da 5 veya daha fazla HPF›de normal maksimum 5-10/HPF) düşük dereceli enfek-siyonlar için de hassas bir ifadede bulunmaya olanak sağlayabilir. Böylece, Morawietz ve ark. tarafından 2009 yılında belirtilen değerler, tanımlanan güncel aralığın içinde yer almaktadır. Birden fazla biyopsi yapılması (mikrobiyoloji için de olmak üzere) tavsi-ye edilir. Olasılıkla yakın gelecekte bunlara daha başka tanı-sal yöntemler eklenecektir, örneğin, eklem sıvısında veya peri-implanter dokuda tamamlayıcı analiz ola-rak antimikrobiyal peptitlerin tespiti gibi.17

Ancak günlük klinik pratikte pek çok hastada şüphe edilen periprostetik eklem enfeksiyonunu kanıtla-mak mümkün olmamaktadır. Tanı koymada güven-sizlik yaratan faktörler, kontaminasyondan kaynak-lanan yanlış pozitif bulgular ya da biyopsi miktarının küçük olması veya etkenin yavaş büyümesinden (ve kısa inkübasyon sürelerinde gözden kaçırılmasından) kaynaklanan yanlış negatif bulgulardır.

Page 14: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

14 GÜNDEMDEKI KONU: PERİPROSTETİK EKLEM ENFEKSIYONU (GÜNCELLEME)

Klinik muayene ile çoğu zaman ısı artışı, efüzyon ve ağrı gibi belirtiler yanında çoğu kez zayıf bir infla-masyon tablosu ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla, kon-sensus toplantısı tavsiyeleri doğrultusunda hareket edilmesi ve şüpheli hallerde numune alımının tekrar-lanması önerilir.

Allerjolojik açıdan yapılması gerekenler

Eğer mekanik nedenler, yanlış konumlandırma, pe-riprostetik eklem enfeksiyonu ve komplikasyon ile ilişkili diğer yaygın ayırıcı tanılar dışlanmışsa, şikayet-lerin kaynağını alerjik bir reaksiyonda aramak gere-kir. Burada epikutan test ile histolojik değerlendirme bir arada yürütülmelidir. LTT, bilimsel açıdan doğru uygulanması koşuluyla, metal sensitizasyonuna iliş-kin ek bilgiler sağlayabilir, ancak henüz yaygın bir yöntem değildir. Halihazırda birkaç grup implant alerjili hastalara yönelik daha başka karakteristikler tanımlamak için çalışmaktadır.18 Metal alerjisinin var-lığı kesindir, ancak çoğu kez gözden kaçırılmaktadır. İzleyen çalışmalar hastaların hangi koşullarda hipo-alerjenik implantlardan yararlanacağını gösterecek-tir.19,20 n

Kaynak

1. Wengler A, Nimptsch U, Mansky T. Hip and knee replacement in Germany and the USA - analysis of individual inpatient data from German and US hospitals for the years 2005 to 2011. Ärzteblatt Int 2014;111(23-24):9

2. Parvizi J, Gehrke T (editors). Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection. Data Trace Publishing Company 2013

3. Zmistowski B, Della Valle C, Bauer TW, Malizos KN, Alavi A, Bedair H, et al. Diagnosis of periprosthetic joint infection. J Arthroplasty 2014;29 (2 Suppl):77-83

4. Schäfer T, Bohler E, Ruhdorfer S, Weigl L, Wessner D, Filipiak B, et al. Epi-demiology of contact allergy in adults. Allergy 2001;56(12):119-1196

5. Thyssen JP, Menne T. Metal allergy – a review on exposures, penetration, genetics, prevalence, and clinical implications. Chemical research in toxi-cology 2010;23(2):309-318

6. Elves MW, Wilson JN, Scales JT, Kemp HB. Incidence of metal sensitivity in patients with total joint replacements. Br Med J 1975;4(5993):376-378 [Open Access Full Text Article]

7. Basko-Plluska JL, Thyssen JP, Schalock PC. Cutaneous and systemic hyper-sensitivity reactions to metallic implants. Dermatitis 2011;22(2):65-79

8. Granchi D, Cenni E, Giunti A, Baldini N. Metal hypersensitivity testing in patients undergoing joint replacement: a systematic review. J Bone Joint Surg Br 2012;94(8):1126-1134

9. Thomas P, Schuh A, Ring J, Thomsen M. Orthopädisch-chirurgische Imp-lantate und Allergien: Gemeinsame Stellungnahme des Arbeitskreises Implantatallergie (AK 20) der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Kontaktallergie Gruppe (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Im-munologie (DGAKI). Orthopäde 2008;37(1):75-88

10. Registry AOANJR. Annual Report. 2012

11. Thomas P, Stauner K, Schraml A, Mahler V, Banke IJ, Gollwitzer H, et al. Charakteristika von 200 Patienten mit Verdacht auf Implantatallergie im Vergleich zu 100 beschwerdefreien Endoprothesenträgern. Orthopäde 2013;42(8):607-613

12.

13.

14. Schalock PC, Menne T, Johansen JD, Taylor JS, Maibach HI, Liden C, et al. Hypersensitivity reactions to metallic implants - diagnostic algorit-hm and suggested patch test series for clinical use. Contact Dermatitis 2012;66(1):4-19

15. Thomas P, Summer B, Krenn V, Thomsen M. Allergiediagnostik bei Verda-cht auf Metallimplantatunverträglichkeit. Orthopäde 2013;42(8):602- 606

16. Thomas P. Clinical and diagnostic challenges of metal implant allergy using the example of orthopedic surgical implants. Allergo J Int 2014;23 (in press).

17. Gollwitzer H, Dombrowski Y, Prodinger PM, Peric M, Summer B, Hapfel-meier A, et al. Antimicrobial peptides and proinflammatory cytokines in periprosthetic joint infection. J Bone Joint Surg Am 2013;95(7):644-651

18. Thomas PH, C.v.d., Schopf C, Thomsen M, Frommelt L, Schneider J, Fla-ig M, Krenn V, Mazoochian F, Summer B. Periimplant histology and cy-tokine pattern in Metal-allergic Knee arthroplasty patients with impro-vement after revision with hypoallergenic materials. Sem Arthroplasty 2012;23(4):268-272

19.

20. Thomsen M, Rozak M, Thomas P. Verwendung von Allergieimplantaten in Deutschland: Ergebnisse einer Umfrage. Orthopäde 2013;42(8):597-601

Şekil 2: Klinik enfeksiyon şüphesi olan bir hasta (ayırıcı tanı implant toleranssızlığı)

Kaynak: Dr. B. Summer, Prof. P. Thomas, LMU Münih

Page 15: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

15

Dr. Burkhard Summer insan bi-yologu olarak Münih, Ludwig-Maximilian Üniversitesinin Der-matoloji ve Allergoloji Kliniğinde görev yapmaktadır. Kendisi 15 yıldır metal implant alerjileri ala-nında çalışmaktadır. Dr. Summer yeni geliştirilen bi-yomateryallere karşı metal hiper-sensitivitesini ve duyarlılığı belir-

leyici in-vitro testler geliştirmiş ve değerlendirmiştir. Ayrıca, implant alerjisi ve implant materyallerinin biyouyumluluğu alanında çok sayıda araştırma projesi ve çalışma yürütmüş-tür. Çalışmalarının bilimsel hedefi, hastalarda implantlara karşı oluşan aşırı immün reaksiyonlar için tipik olan bulgu-ların karakterize edilmesidir. Bu amaçla uygulanan temel yöntemler arasında hastaların kan hücrelerinde veya doku numunelerinde mediatör üretiminin ve moleküler sitokin ekspresyonunun değerlendirilmesi öne çıkmaktadır. Dr. Summer, Prof. Dr. Peter Thomas ile birlikte implant in-tolerans reaksiyonundan şüphe edilen hastalara özel bir danışma saati sunmaktadır. Bu danışma hizmetinden şim-diye kadar 1.500›ü aşkın hasta yararlanmıştır. Dr. Summer araştırma projelerinde ve klinik çalışmalarda elde edilen sonuçları uluslararası bilimsel dergilerde yayın-lamıştır. Kendisi ayrıca immünoloji ve allergoloji dalında yetiştirilen doktora öğrencilerinin eğitiminde ve destek-lenmesinde de aktif rol almaktadır. Uluslararası araştırma gruplarıyla araştırma konularında iletişim kurmaya ve bilgi alışverişinde bulunmaya yoğun ilgi duymaktadır.

İletişim:Dr. Burkhard Summer Arbeitsgruppe Allergomat Klinik für Dermatologie und Allergologie Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) Allergologielabor U21 Frauenlobstr. 9-11 D-80337 München Telefon: +49 89 4400 561 75 Faks: +49 89 4400 561 58 E-posta: [email protected] http://allergomat.klinikum.uni-muenchen.de

Page 16: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

16 BİLİM

Saygın İngiliz dergisi “The Economist” 2007 yılında yayınlanan bir başyazısında birçok büyük in­sani ve sosyal sorunun biyolojik kökenli olduğu tezini işlemişti. Peri­prostetik eklem enfeksiyo­nuyla (PEE) nasıl başa çıkılacağı konusu da bunun örneklerinden biridir. Başyazıda, biyolojinin 21. yüzyılda yüz yıl önce fiziğin oynadığı rolü üstleneceği savına yer veriliyordu. Şimdi artrop­lastide bir paradigma değişikliği yavaş yavaş kendi göstermektedir. 20. yüzyılda triboloji artrop­lastide merkezi ve belirleyici konu olarak öne çıkarken, 21. yüzyılda bu konu biyoloji olacaktır. Bilim ve disiplinlerarası işbirliğiyle gerçekleştirilecek araştırma çalışmaları bundan böyle imp­lantların aşınma ve korozyon ürünlerinin biyolojik önemine, yeterince araştırılmamış sistemik risklerine ve vücut hücreleri ile implant yüzeyleri arasındaki etkileşimlerin karakterizasyonuna daha fazla ağırlık verecektir.

Periprostetik eklem enfeksiyonları (PEE) biyofilm enfeksiyonları olup implantlar açısından da çö­züm bekleyen en karmaşık biyolojik sorunlardan biridir. PEE’nin gelecekte ciddi tıbbi ve sosyo­ekonomik yüklere yol açacağı beklenmektedir. Kısa bir önce yayınlanan bir makalede1 yazarlar PEE’nin %0,4–4,0 oranıyla total diz artroplastisinde (TDA) en yaygın revizyon nedenini oluştur­duğunu tespit etmişlerdir. PEE total kalça artroplastisinde (TKA) ise %0,3–2,2 oranıyla komp­likasyon etkenleri arasında üçüncü sırada yer almaktadır. Yazarlar ABD’de yapılan bir araştır­manın öngörülerine göre 2005 ile 2030 yılları arasında primer girişim sayısının TKA’da %174, TDA’da ise %673 oranında artacağını belirtmişlerdir. ABD hastanelerinde enfeksiyon ilişkili re­vizyon girişimlerinin yıllık maliyeti 2001–2009 yılları arasında 320 milyon dolardan 566 milyon dolara yükselmiş olup bu rakamın 2020 yılına kadar 1,62 milyar doları aşması beklenmektedir.2 Eklem replasmanı girişimlerindeki artışa paralel olarak PEE sayılarının da artacağı beklenmek­tedir. Bu makalenin yazarları söz konusu zaman dilimi içerisinde PEE oranının TKA’da %1,4’ten %6,5’e, TDA’da ise %1,4’ten %6,8’e çıkacağını tahmin etmektedir.

Bu gelişmeler nedeniyle, PEE ve modüler protezlerde korozyon ve titreşimli aşınma (fretting) gibi risk faktörleri ile metal debrisine karşı advers reaksiyonlar uluslararası kongrelerde ve lite­ratürde ele alınan konuların başında gelmektedir.

Değişen Paradigma

Artroplastide “Biyolojinin Büyük Patlaması”

Yazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. ScheuberCeramTec GmbH, Plochingen, Almanya

TKA sonrasında gelişen bir PEE’nin klinik tablosu. İmp-lant ilişkili enfeksiyonlar tanısal, terapötik ve mali açı-dan sorun oluşturmaktadır.

Kaynak: Usbeck/Scheuber, CeraNews 2/2014

Periprostetik eklem enfeksiyonları (PEE) biyofilm enfek-siyonlarıdır. İmplant yüzeyinde biyofilm (TEM).

Kaynak: Prof. Dr. A. Trampuz, Charité – Üniversite Hastanesi Berlin

“Bugün insanlığın karşı

karşıya olduğu zorlukların

çoğu biyolojik kökenlidir

veya biyolojik girişimlerle

etkilenebilir niteliktedir.” The Economist, 14 Haziran 2007, s.13

Page 17: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

17

PEE’DE RİSK FAKTÖRLERİ, TANI VE YENİ BULGULAR

Aseptik revizyon girişimlerini izleyen PEE olgularına ilişkin bağımsız risk faktörü olarak çoğu kez pre-operatif yanlış beslenme gösteril-mektedir. Bu sav, kısa bir süre önce yayınlanan ve yetersiz beslenmenin akut PEE için bir risk faktörü olduğunu kanıtlayan iki çalışma tarafından onaylanmıştır. Eklem replasmanı uygulanan hastaların önemli bir bölümü aşırı kiloludur. Bundan dolayı PEE riskinin artması ve daha kötü sonuçlar elde edilmesi buzdağının görünen kısmı gibi ele alınmaktadır. Güncel tedavi stratejilerinin temel unsurunu erken tanı konması ve PEE tetikleyen bakterilerin doğru tanımlanması oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalar, standart mikrobiyolojik kültür yön-temlerinin tanısal duyarlılığının periprostetik dokuda ve sinovyal sıvıda etken tespiti için yetersiz olduğunu göstermiştir.

ÇALIŞMA

Yanlış beslenme revizyon TKA ve TDA sonrasında PEE riskini artırıyor

Cross ve ark. ile Yi ve ark. (ABD) 375 aseptik (202 TDA, 173 TKA) ve 126 septik revizyondan oluşan ardışık seriyi yanlış beslen-me bakımından taradı. PEE nedeniyle revizyon geçiren hastaların %53,2’sinde yanlış beslenme tespit edilirken diğer nedenlerle re-vizyon geçiren hasta grubunda bu oran %32,8 düzeyinde kaldı. Aseptik revizyon uygulanan 375 hastanın %3,2’si akut PEE geliş-tirdi. Yanlış beslenen hastalarda vakaların %7,3’ünde, normal bes-lenen hastalarda ise yalnızca %1,2’sinde PEE baş gösterdi. Yanlış beslenmenin hem septik revizyonlar hem de aseptik revizyonlar sonrasında gelişen akut PEE açısından bağımsız bir risk faktörü ol-duğu gösterildi.

Yazarlar, yalnızca aşırı kilolu hastalarda değil, normal kilolu hasta-larda da yanlış bir preoperatif beslenmenin söz konusu olduğunu belirtti. Akut PEE riskinin yanlış beslenen hastalarda yüksek olma-sı nedeniyle yazarlar operatörlere hastalarını preoperatif bir yanlış beslenme taramasından geçirmeyi düşünmelerini önerdir. Reviz-yon girişimlerinin ancak tüm beslenme parametreleri düzeltildik-ten sonra gerçekleştirilmesi önerildi.Gelecek çalışmalarda, bir nedensellik ilişkisini kanıtlamak için, standardize bir tarama protokolünün ve yanlış beslenmeye işaret eden patolojik laboratuvar parametrelerinin düzeltilmesinin PEE riskini nasıl etkilediği incelenmelidir.

ÇALIŞMA

Yanlış beslenme transfüzyon ve PEE riskini artırıyor

Chen ve ark. (ABD) retrospektif bir çalışmada 214 total protez girişimini (118 TDA, 96 TKA) değerlendirdi. Yanlış beslenen has-

taların daha sık transfüzyon aldığı, transfüzyon alan hastaların ise daha yüksek bir PEE riski taşıdığı gösterildi.

ÇALIŞMA

Aşırı kilo TDA sonrasında PEE riskini artırıyor

İsviçreli bilim insanları primer TDA girişimlerinde aşırı kilonun PEE sıklığıyla ilişkili olup olmadığını araştırdı. Zingg ve ark. 2.346 hastada gerçekleştirilen 2.816 primer TDA girişimini değerlendirdi. Ortalama izleme süresi 86 aydı. Yazarlar prospektif çalışmalarında yüksek VKİ’nin kadınlarda daha yaygın

olduğunu ve ilerleyen yaşlar ve artan eş zamanlı hastalıklara para-lel olarak geliştiğini ortaya koydular. Yazarlar VKİ için Cut-Off de-ğerinin 35 olduğunu belirlediler. VKİ ≥ 35 gerek revizyon (nede-ninden bağımsız olarak), gerek PEE riskini iki kat artırmaktadır. Bu etki, erkeklerde kadınlara göre daha belirgindir.

ÇALIŞMA

Anterior Minimal İnvazif Yaklaşım (Smith­Peterson MİC) sonrasında PEE oranında artış

Clauss ve ark. (İsviçre), inceledikleri 601 ardışık (551 hasta) TKA girişiminden oluşan MİC kohortunda, o zamana kadar literatürde konvansiyonel TKA girişimleriyle ilgili olarak bildirilen PEE oranla-rından daha yüksek bir oran (%2,0) buldular. Yüksek bir polimik-robiyel enfeksiyon oranı (%58) ile bu enfeksiyonların çoğunlukla

(%42) fekal etkenlerden kaynaklandığını bildirdiler. PEE grubun-da göreceli olarak yüksek bir VKİ tespit edildi. Yazarlar daha late-ral (kasıktan uzak) bir kesinin özellikle aşırı kilolu hastalarda daha avantajlı olabileceğini belirttiler.

Page 18: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

18 BİLİM

2011 yılında Holinka ve ark. (Avusturya)3 , Trampuz ve arkadaşlarının4 önerisini izleyerek çıkarılan tüm endoprotezlerin rutin tanılamasında sonikasyon yöntemini uyguladılar. Bu yöntemin, doku kültürleriyle kıyaslandığında implant bileşenlerinin yüzeylerindeki etkenleri tespit etmek açısından belirgin avantajlar sağladığını bildirdiler. Kısa bir süre önce yayınlanan başka çalışmalar da sonikasyon yönteminin, patojen-leri klinik rutin tanıda tespit etmek için güvenilir ve yeterli bir yöntem olduğunu ortaya koydu.

2 ÇALIŞMA

Sonikasyon PEE’nin mikrobiyolojik tanısını iyileştiriyor

Ravn ve ark. (Danimarka) prospektif çalışmalarında 126 ardışık TKA ve 77 TDA revizyon girişimini incele-di. Yazarlar eldeki klinik ve serolojik bulgulara daya-narak 48 revizyon girişimine bir PEE olgusunun ne-den olduğu sonucuna vardılar. Çıkarılan endopro-tezlerin sonikasyon kültürlerini konvansiyonel doku kültürleri ve sinovyal sıvının kültürleriyle karşılaştır-dılar. Yazarlar konvansiyonel mikrobiyolojik yöntem-lerle, 7’si aseptik gevşeme ve 5’i mekanik başarısız-lık olarak tanımlanmış ve revize edilmiş olmak üzere, 49 vakada (%24) PEE söz konusu olduğunu kanıtla-dılar. Buna karşılık sonikasyon kültürleri, 12 aseptik gevşeme ve 15 mekanik başarısızlık nedeniyle revize edilmiş olmak üzere, 68 vakada (%33) pozitif bulun-du. PEE endikasyonu nedeniyle revize edilen 48 va-kada konvansiyonel yöntemlerle 37 (%77), sonikas-yon ile ise 41 (%85) vakada etken tespit edildi. Re-vizyon vakalarında bulunan kontaminasyonlar genel olarak mekanik nedenlerden kaynaklanıyordu. Soni-

kasyon konvansiyonel test yöntemlerine göre daha az kontaminasyona neden oldu (15›e karşı 6 vaka).

Yazarlar özet olarak, sonikasyonun konvansiyonel test yöntemlerine kıyasla ek olarak 19 pozitif PEE kültürü daha tespit edilmesini sağladığını, daha az kontaminasyona neden olduğunu ve daha fazla sa-yıda PEE ilişkili revizyon hakkında etken yükü açısın-dan yararlı bilgiler sağladığını belirtti.

Lepetsos ve ark. (Yunanistan) implant gevşemesi nedeniyle revizyon geçiren TKA ve TDA’lı 64 hastayı incelediler. Mikrobiyolojik PEE tanısı amacıyla çıka-rılan endoprotezlerden sonikasyon yöntemiyle elde edilen kültürleri konvansiyonel doku kültürleriyle karşılaştırdılar. Yazarlar konvansiyonel doku kültürü-ne (%61,5) kıyasla sonikasyon için anlamlı derecede daha yüksek (%84,6) bir duyarlılık belirlediler.

Kaynak: Prof. Dr. A. Trampuz, Charité – Üniversite Hastanesi Berlin

Çıkarılan implant bileşenlerinin sonikasyonu gibi yeni yöntemler PEE tanısında devrim yarattı. Daha önce aseptik gevşe-me olarak değerlendirilen vakalar artık gerçekte düşük düzeyli enfeksiyon (low-grade-infection) olarak tanımlanabiliyor.

Kaynak: Prof. Dr. A. Trampuz, Charité – Üniversite Hastanesi Berlin

Sonikat Doku

Page 19: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

19

2 ÇALIŞMALAR

PE komponentlerde (TDA) ve XPE komponentlerde (TKA) metal komponentlere kıyasla anlamlı ölçüde daha yüksek bakteri yerleşimi

Ne yazık ki septik nedenlerle çıkarılan diz, kalça ve diğer endoprotezlerin çeşitli komponentleri üzerine bakteri yer­leşiminin incelendiği, ifade gücü yüksek klinik çalışmaların sayısı çok azdır.Bildiğimiz kadarıyla, konvansiyonel PE komponentlerinin (UHMW-PE) üzerine diğer implant materyallerine kıyasla daha fazla bak-teri yerleştiği yönündeki deney sonuçlarını onaylayan ilk çalışma 2012 yılında Avusturyalı bir grup tarafından gerçekleştirildi. Ho­linka ve ark. (Avusturya) PEE’li hastalardan çıkarılan 100 deği-şik total diz endoprotezinin (femur ve tibia komponenti, PE insert ve patella) üzerindeki bakteri yerleşiminin incelendiği çalışmada elde edilen önemli klinik sonuçları yayınladılar. Sonikat kültürle-rinde koloni oluşturan birimleri (KOB) sayarak komponentlerin yü-zeylerindeki bakteri yükünü belirlediler. En yaygın mikroorganizma yerleşimi, anlamlı düzeyde olmasa da, PE insertlerde ve tibial kom-ponentlerde görüldü. CoCrMo komponentlerine kıyasla en yük-sek etken yükü (KOB) PE komponentlerde (insert, patella) belirlen-di. Diz komponentlerinin çoğunluğunda Staph. epidermidis etke-ni bulundu. Sonikat kültürlerinde en yüksek etken yükünü (KOB) oluşturan tür ise Staph. aureus›tu. Yazarlar, septik revizyon cerra-hisinde kısmi bir komponent ya da insert değişikliğinin olasılıkla bu açıdan yeterli olmayacağını belirttiler. Bu araştırma grubu kısa bir süre önce PEE›li hastalarda KTEP kom-ponentlerinin etken yüküne ilişkin ilk önemli klinik sonuçları ya-yınladı. Lass ve ark. (Avusturya) 24 PEE’li hastadan alınan 80 de-ğişik KTEP komponenti (stem, asetabular komponent, femur baş, insert) üzerindeki bakteri yükünü değerlendirdi ve ölçtü. Grup, Ti-tanyum-Alüminyum-Niobyum alaşımından (Ti6Al7Nb) 16 stem, saf titanyumdan 16 asetabular komponent, 24 seramik femur baş (BIOLOX®delta) 24 XPE inserti sonikasyon yöntemiyle inceledi.

24 endoprotezin tümünde (24 hasta) sonikat kültürleri pozitifti. Çıkarılan 80 kalça komponentinin 68’inde etken pozitif bulgu elde edildi. Özellikle XPE insertlerde olmak üzere, en yüksek etken yü-künü oluşturan ve komponentlerden de çoğunluklu olarak izole edilen tür olarak Staph. epidermidis belirlendi. En yüksek etken yükü XPE insertlerde (10.180 KOB; ortalama de-ğer 566, aralık 0–5.000) tespit edildi, bunu sırasıyla seramik femur başları (5.746 KOB; ortalama 319, aralık 0–2.560), metal asetabu-lar komponentler (5.007 KOB; ortalama 278, aralık 0–3.000) ve stemler (1.805 KOB, ortalama 82, aralık 0–1.000) izledi. Kompo-nent başına en yüksek etken yükü (KOB) XPE insertlerde (566) tes-pit edildi, bunu sırasıyla metal asetabular bileşenler (417) ve sera-mik femur başları (338) izledi, öte yandan saf titanyum stemlerde etken yükü (KOB) belirgin biçimde düşük (164) bulundu. Yazarlar bu çalışmada öne çıkan sonucun, XPE insertlerde metal implant materyallerine (stem, asetabular kompo­nent) göre anlamlı ölçüde daha fazla bakteri yerleşimi ol­duğunun tespit edilmesi ve bunun da metallerin (titanyum, titanyum alaşımları) daha az bakteri istilasına maruz kaldı­ğını kanıtlaması olduğunu vurguladılar. Seramik femur başlar ile XPE insertler arasındaki farklı etken dağı-lımının, anlamlı düzeyde olmasa dahi, farklı biyomateryallerin bak-teri yükü üzerinde etkili olduğunu gösterdiğini belirttiler. Kanımızca, çeşitli yüzey eşleşme materyallerinin bakteriyel yüküne ilişkin anlamlı klinik sonuçlar ve geçerli veriler elde etmek için kanıta dayalı bilimsel çalışmalar yapılması gerek­mektedir.

ME/ME YÜZEY EŞLEŞMELİ HASTALARDA SİGARA İÇMENİN BAŞARISIZLIK ORANI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ

Sigara dumanı eser miktarlarda kobalt ve nikel içerir. Bilindiği gibi, sigara kullanımı konjenital ve edinilmiş immün yanıtlar üzerinde et-kilidir. Daha önce yapılan çalışmalarda sigara kullanımı ile nikel duyarlılığının artması riski arasında bağlantı olduğu tespit edilmiştir. İlk kez, kısa bir süre önce yayınlanan bir çalışmada sigara kullanımının Me/Me yüzey eşleşmelerinin başarısızlığında potansiyel önem taşı-yan bir risk faktörü olabileceği bildirildi. Se/PE yüzey eşleşmeli hasta kolektifinde bu ilişki tespit edilmedi.

ÇALIŞMA

Sigara içmek Me/Me yüzey eşleşmelerinde başarısızlık oranını artırıyor, Se/PE eşleşmelerde artırmıyor

Lübbeke ve ark. (İsviçre, ABD) çimentosuz Me/Me ve Se/PE eşleş-meli KTEP takılmış hastalarda sigara içmenin revizyon oranı üzerin-deki etkisini inceledi. Her iki hasta grubunun tedavisinde aynı çaplı (28 mm) femur başı ve aynı asetabular komponent kullanılmıştı. Çalışmaya yaş ortalaması 71 olan 1.964 hasta (%57‘si kadın) da-hil edildi. 1.301 Se/PE- ve 663 Me/Me yüzey eşleşmesi incelen-di. Ortalama izleme süresi 6,9 (1,8–12,8) yıldı. 56 KTEP revizyona tabi tutuldu. Me/Me eşleşmeli hasta grubunda sigara kullananlar-da revizyon oranının kullanmayanlara kıyasla dört kat fazla olduğu

tespit edildi (%95 KI 1,4–10,9). Se/PE yüzey eşleşmeli hastalarda revizyon sıklığı 1,3 (%95 KI 0,6–2,5) ile anlamlı ölçüde düşüktü. Metal debrise advers reaksiyon gösteren 6 hasta da sigara kulla-nıyordu.Yazarlar sigara kullanımı ile Me/Me eşleşmelerde metal hipersen-sitivitesi arasında bir ilişki olabileceğini varsaydılar. Buradan hare-ket ederek sigara kullanımının Me/Me yüzey eşleşmelerinde metal debrise karşı advers reaksiyonları tetikleyen veya güçlendiren bir etken olabileceği sonucuna vardılar.

Page 20: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

20 BİLİM

SERAMİKLE ELDE EDİLEN SONUÇLAR

Ankilozan spondilit, omurganın ve iliosakral eklemlerin kronik inflamasyonundan kaynaklanan, ilerleyici bir artrittir. Kalça eklemlerine de hasar verebilir. Elde ankilozan kalça eklemine sahip hastaların farklı yüzey eşleş-meleri içeren KTEP ile tedavisinin sonuçlarına ilişkin fazla veri yoktur. Ancak ilk klinik çalışmalar Se/Se eşleş-melerin kullanım ömrü açısından anlamlı bir avantaja sahip olduğunu göstermiştir. Osteoliz olmaması ve buna bağlı olarak kemik stoğunun korunması gelecekteki revizyon girişimlerini kolaylaştıracaktır. Seramik partikül-lerin mükemmel biyolojik davranışı, kendini partikül indüklü osteoliz riskinin azalması şeklinde yansıtmaktadır.

2 ÇALIŞMALAR

Ankilozan spondilitli hastalarda Se/Se KTEP‘lerin uzun kullanım ömrü

Kim ve ark. (Kore) tarafından yürütülen bir çalışma-da ankilozan spondilit vakalarının %30 ila 50‘sinde kalça ekleminin de etkilendiği gösterildi. Yazarların bulgularına göre KTEP ile ilişkili sorunlar hastaların genç yaşta olması ve cerrahi girişimin zorluğundan kaynaklanıyordu.Yazarlar 35 hastada (30 erkek, 5 kadın) 49 çimento-suz KTEP‘nin klinik ve radyolojik sonuçlarını karşılaş-tırdı. Ameliyat sırasında yaş ortalaması 32‘ydi (20–54). Ortalama izleme süresi 9,1 (2,2–18,3) yıldı. 23 vakada Me/PE yüzey eşleşmesi, 26 vakada ise Se/Se eşleşme kullanıldı.

HHS hasta grupları arasında anlamlı bir fark göster-medi. Radyolojik muayene ile Me/PE grubunda 13 kalça ekleminde osteoliz olduğunu saptadı, buna karşılık Se/Se grubunda osteoliz bulunmadı. Yine Me/PE grubunda 10 vakada asetabular komponent gevşemesi tespit edilirken Se/Se grubunda gevşeme-ye rastlanmadı. 9,1 yıllık ortalama sağkalım Se/Se grubunda %100, buna karşılık Me/PE grubunda sadece %81 oranın-da gerçekleşti. Yazarlar bu vakalarda çimentosuz, Se/Se eşleşmeli bir KTEP‘nin tercih edilen seçenek olabileceğini belirttiler.

Bildiğimiz kadarıyla, ankilozan spondilitli kalça ek-lemi artriti hastalarında en uzun çimentosuz KTEP serisi 2009 yılında Rajaratnam ve ark. (Avustral-ya) tarafından yayınlanmıştır. Hastalar ortalama 11 yıl (5-19) izlendi. Yazarlar ankilozan kalça eklemle-

rinde Se/Se yüzey eşleşmeleri için benzer sonuçlar elde ettiler.Ameliyat sırasında yaş ortalaması 52 (16-75) olan 15 hastada (9 erkek, 6 kadın) 16 çimentosuz KTEP incelendi. 1993 yılından önce ameliyat edilmiş olan hastalara bir Me/PE (22,25 mm, 28 mm) eşleşme ta-kılmıştı. 1993 ile 1997 arasında ameliyat olan has-talara bir Se/PE (28 mm) eşleşme uygulandı. 1997 yılından sonra ameliyat edilen hastalara ise bir Se/Se yüzey eşleşmesi (28 mm, 32 mm) implante edildi.Postoperatif tüm hastaların eklem hareketlerin-de ve fonksiyonunda iyileşme gözlendi. 9 kalça-ya (8 hasta) Me/PE veya Se/PE eşleşme uygulandı.

6 kalçada (5 hasta) radyolojik inceleme 1-3 mm do-layında doğrusal bir aşınma gösterdi, 3 kalçada os-teoliz bulundu. Primer implantasyon sırasında 16 yaşında olan, Me/PE eşleşmeli (22,25 mm) bir has-taya implantasyondan 5 yıl sonra aseptik asetabu-lar komponent gevşemesi nedeniyle revizyon uygu-landı. Yazarlar bu vakada aseptik gevşemenin KTEP üzerinde etkili olan yoğun fonksiyonel yük ile jüve-nil romatoid artritten kaynaklanan oldukça yumu-şak asetabular kemiğin birleşmesinden kaynaklandı-ğını düşündü.Se/Se eşleşmeli 7 hastanın (7 kalça) hiçbirinde rad-yolojik muayenede doğrusal aşınma veya osteolize rastlanmadı. Yazarlar buradan yola çıkarak çimento-suz KTEP‘lerin ankilosan tedavisinde uzun vadeli so-nuçlar sağlayan etkin bir tedavi yöntemi olabileceği sonucuna vardılar.

ÇALIŞMA

Se/Se eşleşmelerde Me/PE›ye kıyasla orta dönemde daha uzun sağkalım oranları

Radulescu ve ark. (Romanya) ortalama yaşı 45,6 (30–62) olan, çimentosuz Se/Se KTEP‘li (alüminyum oksit seramiği) 60 hasta (38 kadın, 22 erkek) ile or-talama yaşı 46,8 (32–64) olan, çimentosuz Me/PE KTEP‘li 62 hastanın (41 kadın, 21 erkek) birbirleriyle karşılaştırıldığı prospektif çalışmanın orta dönem so-nuçlarını yayınladı. Ortalama izleme süresi 6,2 (4,1–8,9) yıldı.

Radyolojik muayenede Me/PE grubunda 4 kalçada (%6,45) osteoliz tespit edildi, Se/Se grubunda ise sadece bir (%1,67) osteoliz vakasına rastlandı. HHS hasta grupları arasında anlamlı bir fark göstermedi.Yazarlar Se/Se yüzey eşleşmelerinin postopera-tif 6 yıl sonra Me/PE eşleşmelere kıyasla daha yük-sek bir sağkalım oranı gösterdiği sonucuna vardılar.

Page 21: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

21

ÇALIŞMA

Eksplant analizi Se/Se eşleşmelerin uzun dönemde mükemmel aşınma özelliğini onaylıyor

Korim ve ark. (İngiltere) ortalama 16 (7–20) yıl sonra aseptik gevşeme nedeniyle revize edilen, „Mittelmeier Protezi“ tipi, Se/Se eşleşmeli birinci nesil 9 protezin eksplantlarını incelediler. Seramik bileşenler alüminyum oksit seramiğindendi (BIOLOX®, CeramTec GmbH, Plochingen). Hastalar (6 kadın, 3 erkek) primer ameliyat sırasında ortalama 48 (22–60) yaşındaydı. Yazarlar sadece 3 fe-mur başta şerit şeklinde aşınma (Stripe Wear) bölgeleri olduğunu

ve buralarda minimum aşınma görülen bölgelere kıyasla (0,645 μm›ye karşı 0,289 μm) yüzey pürüzlülüğünün anlamlı biçimde arttığını bildirdiler. Diğer 6 yüzey eşleşmesinde minimum aşınma (0,289 μm›ye karşı pürüzsüz yüzey 0,011 μm) tespit edildi.Yazarlar bundan, uzun vadede ilk nesil Se/Se yüzey eşleşmelerinin daha önceki eksplant analizlerinde tespit edilenlerden daha dü-şük bir aşınma davranışı gösterdiği sonucuna vardılar.

KOROZYONLA İLGİLİ YENİ ARAŞTIRMA SONUÇLARI: COCRMO DİZ VE KALÇA ENDOPROTEZLERİNDE İMFLAMATUAR HÜCRELER TARAFINDAN İNDÜKLENEN KOROZYON (ICIC)

Korozyon hasarları ve bunların lokal biyolojik sistem üzerindeki etkileri çok sayıda makalede incelendi ve tartışıldı. Kısa bir süre önce yayınlanan ve çeşitli inflamatuar hücrelerden kaynaklanan korozyonu ele alan bir çalışma araştırmacıları ve klinisyenleri inflamasyon oluşturucu hücreler ile CoCrMo implant yüzeyleri arasındaki olası etkileşimin klinik sonuçlarına ilişkin yeni sorularla karşı karşıya getiri-yor. Bu yeni bulgular eklem replasmanında metal debrise karşı advers reaksiyonları daha iyi anlamamıza katkı sağlayacak.

ÇALIŞMA

İnflamatuar hücreler in vivo koşullarda CoCrMo implantlarda korozyon oluşturabiliyor

Gilbert ve ark (ABD) çıkarılmış kalça ve diz implantları üzerinde yaptıkları mikroskobik incelemelerle inflamatuar hücrelerin CoC-rMo implantlarda doğrudan oluşturduğu korozyonu kanıtladılar. Me/Me ve Me/PE eşleşmeler de dahil olmak üzere, 51 implant sis-teminden 69 CoCrMo eksplantatına ait 51 komponentte (%74) inflamatuar hücrelerden kaynaklanan korozyon hasarları tespit edildi. Yazarlar bu gözlemlerin herhangi bir implant tasarımı, ala­şım mikro yapısı ya da metal veya polietilen insert mater­yali üzerinde yoğunlaşmadığını bildirdi. Yazarlar farklı spesifik korozyon paternleri gözlemlediler ve bu-radan farklı hücre türlerinin ve/veya hücre etkinliklerinin stimüle edildiği sonucuna vardılar. Korozyonun topografisinden anlaşıl-dığı kadarıyla hücreler bireysel olarak CoCrMo implantın yüze-yinde geziniyor, membranını bir noktaya sabitliyor ve korozyonu başlatıyor. Yazarlar saldıran hücrelerin 20–300 μm büyüklüğünde olduğunu gözledi. Eklem inflamasyonlarında önemli bir rol oyna-yan metalik demir, hücrelerin korozyon saldırısına maruz kalan bölgelerde tespit edildi.Bu süreç için hangi koşulların gerekli olduğu, inflamatuar hücre-lerin etkinliğinin hangi mekanizmalarla tetiklendiği ve korozyona neden olduğu henüz bilinmemektedir.

Yazarlar, eşleşme yüzeylerinde, modüler taper bağlantıla­rında veya implantın diğer bölgelerinde oluşan triboko­rozyonun, polietilen implantlardan salınan partiküllerin, enfeksiyonların veya hastaya özgü bilinmeyen faktörlerin inflamatuar hücreleri etkinleştiren uyarıcılar olabileceğini düşündü.

Ayrıca, düşük bir pH değeriyle lokal çevrede değişimlere yol açan inflamatuar hastalıklarda olduğu gibi burada da yatkınlık oluştu-rucu hasta faktörlerinin önemli bir rol oynayıp oynamadığı da bi-linmemektedir. n

SORUMLU YAZARLAR:

Sylvia Usbeck (Clinical Affairs Manager) Leslie F. Scheuber (Senior Product Manager Hip)

CeramTec GmbH Geschäftsbereich Medizintechnik CeramTec-Platz 1–9 D-73207 Plochingen, Almanya E-posta: [email protected] E-posta: [email protected]

Page 22: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

22 BİLİM

Referanslar

1 Baek SH. Identification and preoperative optimization of risk factors to prevent periprosthetic joint infection. World J Orthop 2014;5(3):362-367 [Open Access Full Text Article]

2 Kurtz SM, Lau E, Watson H, Schmier JK, Parvizi J. Economic Burden of Periprosthetic Joint Infection in the United States. J Arthroplasty 2012;27(8),Suppl 1:61-65.e1

3 Holinka J, Bauer L, Hirschl AM, Graninger W, Windhager R, Presterl E. So-nication cultures of explanted components as an add-on test to routinely conducted microbiological diagnostics improve pathogen detection. JOrt-hop Res 2011;29(4):617-622

4 Trampuz A, Piper KE, Jacobsen MJ, Hanssen AD, Unni KK, Osmon DR. Mandrekar JN, Cockerill FR, Steckelberg JM, Greenleaf JF, Patel R. Soni-cation of Removed Hip and Knee Prostheses for Diagnosis of Infection. N Engl J Med 2007;357:654-663 [Open Access Full Text Article] N Engl J Med 2007;357:654-663 [Open Access Full Text Article]

Kaynak

Chen AF, Xu PZ, Rothrauff B, Waters JH, Klatt BA. Malnourished Primary Total Joint Arthroplasty Patients Have Increased Transfusion and Infection Rates. Paper 475, AAOS 2014

Clauss M, Kessler B, Zwicky L, Graber P, Ilchmann T. Risk Factors For In-fection After Hip Replacement With An Anterior MIS Approach. Abstract 2551, EFORT 2014

Cross BM, Yi P, Della Valle C, Vann E, Frank E, Sonn K, Moric M. Is Malnut-rition A Risk Factor For Septic Failure and Acute Postoperative Infection Following Revision Total Joint Arthroplasty? Abstract 1209, EFORT 2014

Gilbert JL, Sivan S, Liu Y, Kocagöz SB, Arnholt CM, Kurtz SM. Direct in vivo inflammatory cell-induced corrosion of CoCrMo alloy orthopedic implant surfaces. J Biomed Mater Res Part A 2014. Online first published, 26 Mar-ch 2014

Gilbert JL, Sivan S, Liu Y, Kocagöz SB, Arnholt CM, Kurtz SM. Evidence of Direct Cell Induced Corrosion of CoCrMo Implant Systems. Abstract 452, Society for Biomaterials 2014

Holinka J, Pilz M, Hirschl AM, Graninger W, Windhager R, Presterl E. Diffe-rential bacterial load on components of total knee prosthesis in patients with prosthetic joint infection. Int J Artif Organs. 2012;35(10):735-741

Kim Y, Hwang, KT, Choi IY, Kim YH. Uncemented Total Hip Arthroplasty In Patients With Ankylosing Spondilitis. Abstract 1181, EFORT 2014

Korim MT, Scholes SC, Unsworth A, Power R. Retrieval Analysis Of Alumi-na Ceramic On Ceramic Bearing Couples. Abstract 1494, EFORT 2014

Korim MT, Scholes SC, Unsworth A, Power R. Retrieval analysis of alumina ceramic-on- ceramic bearing couples. Acta Orthopaedica 2014;85(2):133- 140

Lass R, Giurea A, Kubista B, Hirschl AM, Graninger W, Presterl E, Windha-ger R, Holinka J. Bacterial adherence to different components of total hip prosthesis in patients with prosthetic joint infection. International Ortho-paedics (SICOT) 2014;38:1597-1602

Lepetsos P, Stylianakis A, Argyris D, Anastasopoulos PP, Lelekis M, Mic-hail SP, Schizas N, Macheras GA. Use Of Sonication Of Removed Hip And Knee Implants For Diagnosis Of Prosthetic Joint Infections. Abstract 4077, EFORT 2014

Lübbeke A, Rothman KJ, Garavaglia G, Barea C, Christofilopoulos P, Stern R, Hoffmeyer P. Strong Association between Smoking and the Risk of Re-vision in a Cohort Study of Patients with Metal-on-Metal Total Hip Arth-roplasty. J Orthop Res 2014:1-7 [Open Access Full Text Article]

Radulescu RA. Badila AE, Nutiu O, Manolescu RA, Japie IM, Ciobanu T, Terinte S, Radulescu DM, Papuc A. Medium Term Clinical Results Of Cera-mic-Ceramic Uncemented Total Hip Arthroplasties. Abstract 2154, EFORT 2014

Rajaratnam SS, Sexton SA, Waters TS, Walter WL, Zicat BA, Walter WK. Long term results of cementless Total Hip Replacement for reversal of hip ankylosis. HipInt 2009;19(2):120-127

Raven C, Kemp M, Kjaersgard-Andersen P, Overgaard S. Microbiologic Di-agnosis Based On Implant Sonication In Hip And Knee Arthroplasty Revi-son Surgery. Abstract 4383, EFORT 2014

The Economist. Biology’s Big Bang, June 16th 2007 [Open Access Full Text Article]

Yi PH, Vann ER, Frank RM, Sonn K, Moric M, Della Valle CJ. Malnutrition Increases the Risk of Acute Periprosthetic Joint Infection after Revision Hip and Knee Arthroplasty. Poster P097, AAOS 2014

Yi PH, Vann ER, Frank RM, Sonn K, Moric M, Della Valle CJ. Is Potential Malnutrition Associated With Septic Failure and Acute Infection After Re-

vision Total Joint Arthroplasty? Clin Orthop Relat Res 2014 May 28 [Epub ahead of print]

Zingg M, Miozzari H, Uckay I, Hoffmeyer P, Lübbeke A. Influence of Obe-sity On Revision And Infection Rates After Primary total Knee Arthroplasty. Abstract 1496, EFORT 2014

Daha fazla kaynak

Achermann Y, Vogt M, Leunig M, Wust J, Trampuz A. Improved diagnosis of periprosthetic joint infection by multiplex polymerase chain reaction in sonication fluid of removed implants. J Clin Microbiol 2010;48:1208- 1214

Borens O, Yusuf E, Steinrücken J, Trampuz A. Accurate and early diagnosis of orthopedic device-related infection by microbial heat production and sonication. J Orthop Res. 2013;31(11):1700-1703

Corvec S, Portillo ME, Pasticci BM, Borens O, Trampuz A. Epidemiology and new developments in the diagnosis of prosthetic joint infection. Int J Artif Organs. 2012;35:923-934.

Font-Vizcarra L, Lozano L, Rios J, Forga MT, Soriano A. Perioperative nut-ritional status and post-operative infection in total knee replacements: a prospective study of 213 patients. Int J Artif Organs 2011;34:876-881

Holinka J, Bauer L, Hirschl AM, Graninger W, Windhager R, Presterl E. So-nication cultures of explanted components as an add-on test to routinely conducted microbiological diagnostics improve pathogen detection. J Ort-hop Res 2011;29:617-622

Jaberi FM, Parvizi J, Haytmanek CT, Joshi A, Purtill J. Procrastination of wound drainage and malnutrition affect the outcome of joint arthrop-lasty. Clin Orthop Relat Res 2008;466:1368-1371

Janz V, Wassilew GI, Hasart O, Tohtz S, Perka C. Improvement in the dete-ction rate of PJI in total hip arthroplasty through multiple sonicate fluid cultures. J Orthop Res. 2013;31:2021-2024.

Janz V, Wassilew GI, Hasart O, Matziolis G, Tohtz S, Perka C. Evaluation of sonicate fluid cultures in comparison to histological analysis of the perip-rosthetic membrane for the detection of periprosthetic joint infection. Int Orthop. 2013;37:931-936

Larsen LH, Lange J, Xu Y, Schønheyder HC. Optimizing culture methods for diagnosis of prosthetic joint infections: a summary of modifications and improvements reported since 1995. J Med Microbiol 2012;61:309- 316

Portillo ME, Salvadó M, Alier A, Martínez S, Sorli L, Horcajada JP, Puig L. Advantages of sonication fluid culture for the diagnosis of prosthetic joint infection. J Infect 2014, March 12 [Epub ahead of print].

Rai J, Gill SS, Kumar BRJS. The influence of preoperative nutritional sta-tus in wound healing aftrer replacement arthroplasty. Orthopedics 2002;25:417-421

Page 23: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

23İMPLANT PATOLOJİSİ

Me/Me yüzey eşleşmelerinde periprostetik yumuşak dokuda meydana gelen ve arzu edilmeyen biyolojik reaksiyonların etiyolojisi henüz tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Ayrıca, bu komplikasyonların kesin patogenezi ve prevalansı da tam olarak anlaşılamamıştır. Me/Me kalça implantı bulunan semptomatik ve asemptomatik hastaların izlenmesine yönelik FDA ve EFORT/EHS önerileri mevcuttur.4,9 Ancak, implante edilmiş tüm metal baş çapları için semptomatik ve asemptomatik yumuşak doku patolojilerini kayıt altına almak ve belgelemek için standardize bir tanı algoritması bulunmamaktadır. Literatürde büyük femur başlarıyla gerçekleştirilen Me/Me kalça artroplastileri sonrasında meydana gelen semptomatik ve asemptomatik inflamatu­ar psödotümörlerin prevalansı, implant tipine, hasta populasyonuna ve kullanılan görüntüleme yöntemine (sonografi, BT, Metal Artefaktı Azaltma Sekanslı Manyetik Rezonans Görüntüleme Taraması [MARS MRI Scan]) bağlı olarak %4 ile %71 arasında verilmektedir.1–3,5,6,8,10–15 Asemptomatik psödotümörlerin klinik önemi hala anlaşılamamıştır. Asemptomatik hastaların zaman akışı içerisinde semptom oluşturup oluşturmayacağı, oluşturursa, bunun hangi sıklıkta olacağı bilinmemektedir. Bunun için anlamlı; gücü yüksek çalışmalara gerek vardır. Psödotümör­lerin en iyi cerrahi tedavi şekline ilişkin bir konsensüs henüz mevcut değildir. Revizyon sonrası sonuçları da kapsayan, geliştirilmiş bir veri ortamı olasılıkla ilgili sorulara daha spesifik yanıtlar verecek ve cerrahlara ilgili desteği sağlayacaktır.

Literatürde ve klinik pratikte mevcut vaka ra­porları (Şekil 1–3b), metallerden kaynaklanan klinik sorunların büyük bir olasılıkla, Me/Me eş­leşmelerden seramik komponentler içeren eş­leşmelere geçilerek çözülebileceğini göstermek­tedir. Yazarlar revizyonda Se/Se, Se/PE veya Se/XPE eşleşmeye geçilmesini önermişlerdir, çünkü KTEP’de seramik implantlar şu anda biyolojik açıdan en inert tedavi seçeneğini oluşturmak­tadır.

Şekil 1: Kadın hasta, 65 yaşında, 4 yıl postoperatif, sol tarafta Me/Me KTEP, şikayetsiz. Hasta bir dermatolo-ji kliniğinde “belirsiz, lenfositer tümör” tanısı konarak iki kez ameliyat edilmiştir.

Kaynak: Prim. Univ. Prof. Dr. Peter Bösch, Viyana, Avusturya

Güncelleme Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle İlişkili Patojenik Bulguların Yönetiminde Yüzey Eşleşmesi Seçimi

Yazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. ScheuberCeramTec GmbH, Plochingen, Almanya

Page 24: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

24

VAKA RAPORLARI

Kalça Artroplastisinde Me/Me Komponentlerle İlişkili Patojenik Bulguların Yönetiminde Yüzey Eşleşmesi Seçimi

Cadossi ve ark. (İtalya) Me/Me yüzey değişiminden 12 ay sonra pelvisinde benign bir psödotümör olu-şan 59 yaşında bir kadın hastanın vakasını tanıttı. Anamnezde, hastada metal alerjisine ilişkin bir very yoktu. Hasta ağrı ve sol üst bacakta kuadriseps zayıf-lığı şikayetiyle başvurdu. Röntgen ve BT görüntüleri implantın sağlam ve fiksasyonunun iyi olduğunu ve femur boynunun çevresiyle proksimal femurda solid bir psödotümör bulunduğunu ortaya çıkardı. Ayrıca N. femoralis’te kısmi felç mevcuttu.Ayrıntılı anamnezde hastanın yaklaşık 30 yıl süreyle kuaför olarak çalıştığı ve dolayısıyla uzun bir süre sü-rekli kimyasal maddelere maruz kaldığı ortaya çıktı. Yazarlar kuaförlük ve berberlik mesleklerinde yüksek oranda görülen kontakt dermatiti vakalarına ilişkin çok sayıda makale olduğuna dikkat çektiler.

Revizyon:İlk adımda nekrotik yumuşak doku laparotomik bir giriş üzerinden temizlendi. Periprostetik dokuda ve serumda AAS ile yüksek metal iyonu (Co, Cr) kon-santrasyonları tespit edildi. Hasta girişim sonrasında iyileşme dönemindeyken ikinci revizyon adımı plan-landı. Sol üst bacaktaki ağrı şikayeti devam ediyordu ve N. femoralisteki kısmi felç düzelmemişti. Epikutan testte Co ve Ni metallerine karşı cilt reaksiyonları po-zitifti. Serumda Cr ve Co düzeyleri yükselmişti, buna karşılık Ni düzeyi normal aralıktaydı. Ayrıca bir hipere-ozinofili durumu mevcuttu. Endoprotezin fiksasyonu sağlamdı, radyolojik muayene de çevresinde osteoliz bölgesi görülmedi. BT iliopsoas bölgesinde başka bir doku kitlesi olduğunu ortaya çıkardı, bu kitle revizyon girişimi sırasında çıkarıldı.

Kaynak: Prim. Univ. Prof. Dr. Peter Bösch, Viyana, Avusturya

Şekil 2 a–b: Hasta, 65 yaşında, sportif, sağ tarafta Me/Me KTEP, 2 yıl postoperatif, şikayetsiz, fleksiyonda şişme, efüzyon.

Kaynak: Prim. Univ. Prof. Dr. Peter Bösch, Viyana, Avusturya

Kaynak: Prim. Univ. Prof. Dr. Peter Bösch, Viyana, Avusturya

Şekil 3 a–b: Hasta erkek, 59 yaşında, sol tarafta Me/Me KTEP, şikayetsiz, 11 yıl postoperatif, yoğun yumuşak doku ve kemik doku hasarı.

Kaynak: Prim. Univ. Prof. Dr. Peter Bösch, Viyana, Avusturya

İMPLANT PATOLOJİSİ

Page 25: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

25

Me/Me yüzey replasmanı bir Se/Se KTEP ile değiştirildi. Periaseta-bular dokunun histolojik analizinde yoğun bir lenfosit infiltrasyo-nu, çok sayıda mast hücresi ve birçok eozinofil bulundu. İliopsoas bölgesindeki doku kitlesinden ve asetabular komponent ile ilium arasındaki reaktif dokudan alınan biyopsi numunelerinin histolojik tetkikinde dev hücreler, makrofajlar, fibröz makrofaj reaksiyonları, lenfositlerle infiltre fibröz doku, büyük eozinofiller, ve lenf folikülle-ri görüldü. Eozinofillere alerjilerde, doku homeostazında ve immün yanıtta rastlanır. Eozinofil oranı % 2,9–8,3 ile belirgin biçimde yük-selmişti.

Sonuçlar:Se/Se yüzey eşleşmesine geçiş klinik sorunların nedenini ortadan kaldırdı. Yazarlar, Me/Me implantın çıkarılması ve yerine bir Se/Se KTEP implante edilmesiyle eozinofillerin oranının on gün içerisinde %7,7’ye ve bir ay içerisinde %2,1’e düştüğünü bildirdiler. Ağrılar

geçti ve geriye sadece kısmi N. femoralis felci kaldı. Psödotümörün ortadan kaybolduğu BT muayenesiyle onaylandı. Hasta normal bir nekahet dönemi geçirdi, arzu edilmeyen reaksiyon veya kompli-kasyonlar baş göstermedi.

Tartışma:Yazarlar bu psödotümörün, asetabular komponentin çok dik ko-numlandırılması ve makrofaj tarafından indüklenen nekroz ile me-tal nano partiküllerine karşı hücre aracılı bir hipersensitivite reak-siyonu (geç tip IV) olmak üzere iki immün/inflamasyon mekaniz-masının olası kombinasyonundan kaynaklandığını varsaydı. Ayrıca, bu mekanizmalar olasılıkla meslek yaşamında edinilen ilk metal sensitizasyonundan da etkilenmişti. Yazarlar, nano partiküllü metal debris ve metal iyonlarının psödotümör patogenezindeki rolünün daha fazla araştırılmasını talep ettiler.

Sandiford ve ark. (İngiltere), prospektif bir çalışmada Me/Me yü-zey replasmanları çimentosuz bir KTEP ile değiştirilmiş 25 hastanın (13 kadın, 12 erkek) endikasyonlarını ve erken sonuçlarını inceledi-ler. Bir hastanın izlem sırasında takipten çıktı. Yazarlar, intraopera-tif bulguların tanıya göre farklılık gösterdiğini bildirdiler. Revizyon endikasyonu genellikle kasık ağrıları (6), spor sonrasında ortaya çı-kan ve nedeni açıklanamayan ağrı (2), tıklama sesiyle birlikte ağrı (2) ve efüzyonla birlikte gelişen ağrı (10) nedeniyle kondu. Primer girişim ile revizyon arasında ortalama olarak 30,2 (4–65) ay geçti.

Revizyon:Tüm hastalarda, 3 vakada antrasit ve 1 vakada krem rengi olmak üzere, küçük bir efüzyon mevcuttu. 3 vakada, asetabular kompo-nentin dorsalinde kistik lezyon bulundu, vakalardan birinde ayrıca asetabular komponent gevşemişti. 3 hastada psödokapsül siyah renk almıştı. Bu bulguları gösteren hastalara istisnasız olarak reviz-yon uygulandı ve Me/Me eşleşmeler Se/Se eşleşmelerle değiştirildi.

Sonuçlar:Yazarlar tüm hastaların, özellikle ağrıların yatışması nedeniyle, memnun olduğunu bildirdiler. UCLA skorları yükseldi, meslekleri-ne geri döndüler, günlük yaşam faaliyetlerini yeniden sürdürmeye ve tekrar spor yapmaya başladılar. Ortalama post-operatif Oxford, Harris ve Womac kalça skorları preoperatif skorlara kıyasla istatis-tiksel olarak anlamlı iyileşmeyi onayladı.

Tartışma:Yazarlar, arzu edilmeyen periprostetik yumuşak doku reaksiyonla-rının patogenezinin henüz tam olarak açıklığa kavuşturulmadığı-nı, ancak bu endikasyonla gerçekleştirilen revizyonlarda tekrar ko-balt krom komponentler kullanılmasının mantığa aykırı olacağına dikkat çektiler. Asetabular komponentin arkasında görülen osteo-litik lezyonlar sadece kadın hastalarda bulundu. Daha küçük çap-lı eşleşmelerin kullanıldığı bu hasta grubunda başarısızlık oranları daha yüksekti.Yazarlar kısa bir süre önce sunulan ve 1.000›i aşkın hastayı kap-sayan bir serinin verilerine atıfta bulunarak (R. Treacy) görünüşe göre, daha küçük Me/Me yüzey eşleşmeler implante edilen kadın hastaların kaynağı belirsiz ağrılardan daha sık şikayetçi olduğunu varsaydılar.

Daha önceleri, metal ilişkili komplikasyonların küçük çaplı (≤ 32 mm) metal femur baş kullanımında büyük baş kullanımına kıyasla daha seyrek görüldüğü ve bundan genellikle kadınların etkilendiği düşünülmekteydi.Ancak, tüm implant büyüklüklerini ve her iki cinsiyeti içine alarak metal implantlarla ilişkili semptomatik ve asemptomatik kompli-kasyonların oranlarına açıklık getirecek, ifade gücü yüksek çalış-malar henüz mevcut değildir.

Page 26: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

26 İMPLANT PATOLOJİSİ

Kawakita ve ark. (Japonya), Maurer­Ertl ve ark. makalesinin ar-dından (2011) şimdiye kadar yayınlanmış olan, Me/Me KTEP son-rasında oluşan bir psödotümörden kaynaklanan ikinci bacak öde-mi vakasını sundular. Yazarlar, sol kalça ekleminin büyük baş çaplı bir Me/Me KTEP ile değiştirilmesinin ardından oluşan tipik inflama-tuar bir psödotümörü rapor ettiler. 69 yaşındaki kadın hasta pri-mer implantasyondan yaklaşık bir yıl sonra, sol bacağında ödem-den şikayet etmeye başladı. Röntgen muayenesinde bir yumuşak doku şişkinliği tespit edildi. BT görüntülemesinde pelviste, Fossa iliaca‘nın ventralinde V. ve A. iliaca externa‘ya baskı yapan 5 cm çapında solid bir kitle bulundu.

Revizyon:Yazarlar yumuşak tümörün tümüyle çıkarılamadığını bildirdi. Bu nedenle mümkün olduğu ölçüde debulking uygulandı. Histolojik bulgular inflamatuar bir psödotümörle tutarlı çıktı. Rezeke edilen nekrotik kitlede, mikro damarların dev hücrelerle çevrelendiği bir lenfosit ve plazma hücresi infiltrasyonu görüldü. Hastanın bacak ödemi zamanla iyileşti ve kitle küçüldü. Yüzeyel venlerdeki geri birikme de ortadan kalktı. Sol KTEP tek zamanlı olarak sağ kalça eklemine uygulanan primer KTEP girişimi sırasında revize edildi.Operatörler büyük femur başının ve femur boynunun çevresinde nekrotik doku tespit ettiler. Histolojik tetkikte metal debris bulun-madı. Eklem sıvısında ve yumuşak dokularda metal iyonu düzeyleri

yüksek değildi. Büyük femur baş ile stem taperi arasındaki bağlan-tıda korozyon olduğuna dair bir kanıt bulunmadı. Gerek femurda, gerek asetabulumda osteolitik lezyona raslanmadı.Fiksasyonu sağlam olan stem revize edilmedi. Asetabular kompo-nent yenilendi ve Me/Me yüzey eşleşmesi bir Se/Se eşleşmeyle de-ğiştirildi.

Sonuçlar:Hasta normal bir nekahet dönemi geçirdi, postoperatif komplikas-yonlar baş göstermedi ve istenmeyen reaksiyonlara ilişkin bir işa-rete rastlanmadı.

Tartışma:Yazarların varsayımına göre, bu psödotümörün oluşumu metal debris tarafından değil, daha büyük olasılıkla hücre aracılı bir hi-persensitivite reaksiyonu (geç tip IV) tarafından tetiklendi. Metal hipersensitivitesinin psödotümörlere yol açtığı bir dizi makalede gösterilmiştir.Ne yazık ki, metal debris için psödotümör oluşumunu tetikleyen bir sınır değer olup olmadığı bilinmemektedir. Öte yandan, Me/Me kalça implantlı hastalarda birden fazla reaksiyonun (immünolojik, inflamatuar, sitotoksik reaksiyonlar ve hipersensitivite reaksiyonla-rı) üst üste binmesi de mümkündür.

Johnson ve ark. (ABD) Me/Me eşleşmelerde advers doku reaksi-yonlarını incelediler ve metal debrise karşı advers doku reaksiyon-larının ciddi morbiditeye yol açtığına dikkat çektiler. Me/Me yüzey replasmanından 3,5 yıl sonra sol kalça ekleminde ağrı ve tıkırtı şi-kayeti başlayan 60 yaşında bir kadın hastanın vakasını tanıttılar. Klinik muayenede sinir ve damarlarda kayda değer bir patolojik bulguya rastlanmadı, ancak kalça eklemi sadece ağrı ve duyulabilir sesler eşliğinde hareket ettirilebilmekteydi. Krom ve kobalt düzey-leri 65 ve 53 ppb‘ydi. Sedimantasyon hızı, CRP düzeyi ve lökosit sayısı normal aralıkta bulunuyordu. Radyolojik muayenede aseta-bular komponentte ve femur komponentinde gevşeme gözlen-medi. BT taramasında sol ilium bölgesinde, asetabular komponen-tin yukarısında 1,6 x 1,4 cm büyüklüğünde bir psödotümör tespit edildi ve revizyon kapsamında çıkarıldı.

Revizyon:Yazarlar kapsül açıldıktan sonra 50–60 ml kadar grimsi bir sıvı bo-şaldığını bildirdi. Ayrıca, kalça ekleminin posterior ve anteroinfe-rior bölgesinde metallozis için tipik grimsi renkte geniş bir psödo-kapsül bulundu. Preparatın histolojik tetkiki reaktif değişimlere uğ-ramış yoğun bir fibröz doku, kronik inflamasyon ve partikül yüklü makrofajlar olmak üzere, metal debrise karşı advers reaksiyon tab-losuna uygun bir görünüm ortaya çıkardı. Me/Me yüzey replasma-nı bir Se/PE KTEP ile değiştirildi.

Sonuçlar:Postoperatif gidiş, dikkat çekici bir olay ve yeni advers reaksiyon-lara işaret eden bir bulgu olmadan gerçekleşti. Yazarlar, hastanın izleme döneminde 3 ay sonra hafif bir Trendelenburg yürüme şekli gösterdiğini, eklem instabilitesi olmadığını ve iyi bir hareket açıklığına sahip olduğunu bildirdiler. n

„Metal debrise karşı advers reaksiyon nedeniyle gerçekleştirilen revizyon

girişimlerinde advers reaksiyonların yinelememesi ve semptomların

devam etmemesi için Me/Me‘den başka bir yüzey eşleşmesine geçilmelidir.“ Johnson S et al. Revision of Metal-on-Metal Bearing Surfaces in Hip Arthroplasty. Scuderi GR (ed.). Techniques in Revision Hip and Knee Arthroplasty. Elsevier Saunders 2014, S .562

Page 27: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

27

SORUMLU YAZARLAR:

Sylvia Usbeck (Clinical Affairs Manager) Leslie F. Scheuber (Senior Product Manager Hip)

CeramTec GmbH Geschäftsbereich Medizintechnik CeramTec-Platz 1–9 D-73207 Plochingen, Almanya E-posta: [email protected] E-posta: [email protected] www.biolox.com

Referanslar

1. Bisschop R, Boomsma MF, Van Raay JJAM, Tiebosch ATMG, Maas M, Ger-ritsma CLE. High Prevalence of Pseudotumors in Patients with a Birming-ham Hip Resurfacing Prosthesis. J Bone Joint Surg Am 2013;17(4):1554-1560

2. Bosker BH, Ettema HB, Boomsma MF, Kollen BJ, Maas M, Verheyen CC. High incidence of pseudotumor formation after large metal-on-metal total hip replacement: a prospective cohort study. J Bone Joint Surg Br 2012;94(6):755-761

3. Chang EY, McAnally JL, Van Horne JR, Statum S, Wolfson T, Gamst A, Chung CB. Metal-on-metal total hip arthroplasty: do symptoms correlate with MR imaging findings? Radiology 2012;255(3):848-857

4. Consensus statement “Current evidence on the management of metal-on-metal bearings”.HipInt 2013;23(01):2-5

5. Fehring TK, Odum S, Sproul R, Weathersbee J. High Frequency of Adver-se Local Tissue Reactions in Asymptomatic Patients With Metal-on-Metal THA. Clin Ortho Relat Res. 2014;472(2):517-522

6. Garbuz DS, Hargreaves BA, Duncan CP, Masri BA, Wilson DR, Forster BB. The John Charnley Award: Diagnostic Accuracy of MRI Versus Ultrasound for Detecting Pseudotumors in Asymptomatic Metal-on-Metal THA. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(2):447-423

7. Hart AJ, Satchithananda K, Liddle AD, Sabah SA, McRobbie D, Henckel J, Cobb JP, Skinner JA, Mitchell AW. Pseudotumors in association with well-functioning metal-on-metal hip prostheses: a case-control study using th-ree-dimensional computed tomography and magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2012;94(4):317-325

8. Kwon YM, Ostlere SJ, McLardy-Smith P, Athanasou NA, Gill HS, Mur-ray DW. ‘Asymptomatic’ pseudotumors after metal-on-metal hip re-surfacing arthroplasty: prevalence and metal ion study. J Arthroplasty 2011;26(4):511-518

9. Metal-on-Metal Hip Implants: FDA Safety Communication. http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm335775.htm

10. Nawabi DH, Hayter CL, Su EP, Koff MF, Perino G, Gold SL, Koch KM, Potter HG. Magnetic resonance imaging findings in symptomatic versus asymp-tomatic subjects following metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(10):895-902

11. Nishii T, Sakai T; Takao M, Yoshikawa H, Sugano N. Ultrasound screening of periarticular soft tissue abnormality around metal-on-metal bearings. J Arthroplasty 2012;27(6):895-900

12. Sabah SA, Mitchell AW, Henckel J, Sandison A, Skinner JA, Hart AJ. Magnetic resonance imaging findings in painful metal-on-metal hips: a prospective study. J Arthroplasty 2011;26(1):71-76, 76.e1-e2

13. Van der Weegen W, Sijbesma T, Hoekstra HJ, Brakel K, Pilot P, Nelissen RGHH. Treatment of pseudotumors after metal-on-metal hip resurfacing based on Magnetic Resonance Imaging, metal ion levels and symptoms. J Arthroplasty 2013;29(2):416-421

14. Williams DH, Greidanus NV, Masri BA, Duncan CP, Garbuz DS. Prevalence of pseudotumor in asymptomatic patients after metal-on-metal hip arth-roplasty. J Bone Joint Surg Am 2011;93(23):2164-2171

15. Wynn-Jones H, Macnair R, Wimhurst J, Chirodian N, Derbyshire B, Toms A, Cahir J. Silent soft tissue pathology is common with modern metal-on-metal hip arthroplasty. Acta Orthop 2011;82(3):301-307 [Open Access Full Text Article]

Kaynak

Cadossi M, Chiarello E, Savarino L, Mazzotti A, Tedesco G, Greco M, Gi-annini S. Fast growing pseudotumor in a hairdresser after metal-on-metal hip resurfacing: a case report. European Review for Medical and Pharma-cological Sciences 2014;18(Suppl 1):29-33 [Open Access Full Text Article]

Johnson S, Babatunde OM, Lee J, Macaulay WB. Revision of Metal-on- Metal Bearing Surfaces in Hip Arthroplasty. Scuderi GR (ed.). Techniques in Revision Hip and Knee Arthroplasty. Elsevier Saunders 2014

Kawakita K, Shibanuma N, Tei K, Nishiyama T, Kuroda R, Kurosaka M. Leg Edema Due to a Mass in the Pelvis After a Large-Diameter Metal-on- Me-tal Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28(1):197.e1-197.e4

Maurer-Ertl W, Friesenbichler J, Liegl-Atzwanger B, Kuerzl G, Windhager R, Leithner A. Noninflammatory Pseudotumor Simulating Venous Thrombosis After Metal-on-Metal Hip Resurfacing. Orthopedics 2011;34(10):e678-e681 [Open Access Full Text Article]

Sandiford NA, Muirhead-Allwood SK, Skinner JA. Revision of failed hip re-surfacing to total hip arthroplasty rapidly relieves pain and improves fun-ction in the early post operative period. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2010;5:88 [Open Access Full Text Article]

Scuderi GR.Techniques in Revision Hip and Knee. Expert Consult. Saun-ders 2014

Daha fazla kaynak

Aboelmagd SM, Malcolm PN, Toms AP. Magnetic resonance imaging of metal artifact reduction sequences in the assessment of metal-on-metal hip prostheses. Reports in Medical Imaging 2014;7:65-74. [Open Access Full Text Article]

Donell ST, Darrah C, Nolan JF, Wimhurts J, Toms A, Barker TH, Case CP, Tucker JK. Norwich Metal-on-Metal Study Group. Early failure of the Ulti-ma metal-on-metal hip replacement in the presence of normal plain radi-ographs. J Bone Joint Surg Br 2010;92:1501-1508

Matthies AK, Skinner JA, Osmani H, Henckel J, Hart AJ. Pseudotumors are common in well-positioned low-wearing metal-on-metal hips. Clin Orthop Relat Res 2012;470(7):1895-1906

Makis W, Rush C, Abikhzer G. Necrotic pseudotumor caused by a metal-on-metal total hip prosthesis: imaging charakteristics on F-FDG PET/CT and correlative imaging. Skeletal Radiology 2011;40(6):773-777

Nam D, Barrack RL, Potter HG. What Are the Advantages and Disadvanta-ges of Imaging Moadilities Wear-related Corrosion Problems? Clin Orthop Relat Res, published online 25 March 2014

Nawabi DH, Gold S, Lyman S, Fields K, Padgett DE, Potter HG. MRI Pre-dicts ALVAL and Tissue Damage in Metal-on-Metal Hip Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2014;472:471-481

Nawabi DH, Nassif NA, Do HT, Stoner K, Elpers M, Su EP, Wright T, Potter HG, Padgett DE. What causes unexplained pain in patients with metal-on metal hip devices? A retrieval, histologic, and imaging analysis. Clin Ort-hop Relat Res. 2014;472(2):543-54

Parsons TM, Satchithananda K, Berber R, Siddiqui IA, Robinson E, Hart AJ. Magnetresonanztomographische Untersuchungen bei Problemen mit Me-tall-auf-Metall-Implantaten. [Magnetic resonance imaging investigations in patients with problems due to metal-on-metal implants]. Orthopäde 2013;42:629-636 [Die englische Volltextversion des Artikels ist online verfügbar unter Springer Link „Supplement“ dx.doi.org/10.1007/s00132­012­2036­2]

Santos MK, Polezi MB, Engel EE, Pastorello MT, Simao MN, Junior JE, No-gueira-Barbosa MH. Uncommon Presentations of intraosseuous hemop-hilic pseudotumor in imaging diagnosis. Radio Bras. 2009;42(3):159-163 [Open Access Full Text Article; English and Portuguese]

Page 28: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

28 TRENDLER

Omuz Artroplastisinde Eğilim Ve Perspektifler

Prof. Dr. Felix Zeifang ile SöyleşiKlinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg (Heidelberg Üniversite Hastanesi, Ortopedi ve Kaza Cerrahisi Kliniği) Heidelberg, Almanya)

Omuz cerrahisi son yıllarda yoğun bir gelişme kaydetmiştir. Artroplasti ile tedavi vaka sayıla­rı ciddi biçimde artmıştır. Diğer artroplasti tip­lerinde de olduğu gibi en önemli sorunlar aşın­ma, enfeksiyon ve alerjidir. Prof. Felix Zeifang ile omuz cerrahisinde artroplastinin önemini, açıklığa kavuşmayı bekleyen sorularını ve ileri­ye yönelik beklentileri konuştuk.

Omuz artroplastisi son yıllarda nasıl gelişti?

Dünya genelinde her yıl, 20–30.000‘i Almanya‘da olmak üzere, yaklaşık 185.000 omuz endoprote-zi implante ediliyor. Yani kalça ve diz artroplastisiy-le karşılaştırıldığında, artroplastisi oldukça küçük bir alan. Ancak son yıllarda implantasyon sayılarında önemli artışlar var. En büyük artış ters endoprotez-lerde kaydedildi. Ters endoprotezlerdeki artış neden bu kadar yüksek?

Yaş ilerledikçe dejeneratif değişimler ve buna bağ-lı olarak rotator manşetlerde yırtıklar meydana ge-liyor. Bu hem sağlıklı bireyler, hem de omuz eklemi artrozu (omartroz) olan hastalar için geçerli. Buna göre, rotator manşet defekti olan hasta oranı olduk-ça yüksek: 60 yaşında bu oran %10 civarında bulu-nuyor, buna her yıl bir ile iki yüzde puanı ekleniyor. Ters endoprotezde rotator manşetin kaslarına ihtiyaç olmadan, fonksiyon ağırlıklı olarak deltoid kas üze-rinden restore ediliyor. Dolayısıyla, bu yöntem özel-likle yaşlı insanlara avantaj sağlıyor. Omuz endoprotezi implantasyonuna ilişkin endikasyon son yıllarda ne gibi bir değişiklik gösterdi?

Omartrozun yanı sıra, çok parçalı proksimal hume-rus kırıklarının tedavisi de bugün yaygın olarak ko-nan bir endikasyon. Burada ters bir protez, bir plak uygulanmasına kıyasla fonksiyonu daha iyi geri ka-zandırıyor.

Klinik sonuçlar nasıl?

Hastaların subjektif olarak memnuniyeti çok yüksek. Bu hem anatomik, hem de ters endoprotez için ge-çerli. Önemli olan doğru protez seçimi. Eğer bu olur-sa, implantasyondan 10 yıl sonra dahi %80‘in üze-rinde memnuniyet sağlayabiliyoruz, bunlar çok iyi değerler. Revizyon oranları nispeten düşük. Ancak bu konuda yüksek vaka sayılarını kapsayan çalışma-lar yok. Kısa bir süre önce yayınladığımız bir çalışma-da, implante edilen 39 omuz endoprotezinin ortala-ma 13 yıllık izlemesinde revizyona gerek olmadığını gösterdik.1 Ancak anatomik protezin röntgen görüntüleri gle-noid komponentte yüksek oranda gevşeme mey-dana geldiğini ortaya koydu. Bu oran bizim çalış-mamızda 13 yıl sonra %36 düzeyindeydi. Ancak -çoğunluğu yaşlı olan- hastaların fonksiyon kısıt-lanmasıyla ilgili herhangi bir şikayeti yok. Radyolo-jik olarak kanıtlanan gevşemeye rağmen çoğu halen sonuçtan memnunlar. Şu anda anatomik endopro-tezde en büyük güçlük glenoid komponentte kalıcı bir fiksasyon sağlamak. Aynı sorunu ters endoprotezde de görüyor musunuz?

Ters endoprotezde glenoid komponent gevşemele-ri çok daha düşük oranlarda. Bununla ilgili reverse omuz protezlerinin ilk 10 yıllık sonuçları bulunuyor. Radyolojik muayeneler, glenosfer taban plakalarının hala daha sabit olduğunu gösteriyor. Buna karşılık baseplate taban kısmında kemik erozyonuna ne-den olan skapular çentik sorunuyla karşı karşıyayız. Bu olgu, tüm ters implantların yaklaşık üçte ikisinde görülüyorsa da, glenoid komponentin gevşemesine neden olmuyor. Skapular çentiğe yol açan nedenler henüz açıklığa kavuşmuş değil. Olasılıkla bir meka-nik irritasyon, bir kapsül irritasyonu veya debris olu-şumuna bağlı bir osteolizden kaynaklanıyor.

Ters endoprotezde gevşemeler daha çok stemde gözleniyor. Bunlar olasılıkla mikro hareketler, büyük rotasyon hareketleri veya debris partiküllerinden kaynaklanıyor. Ayrıca ters omuz endoprotezlerinde bir fonksiyon kaybı gözleniyor. Hastaların kollarını

Page 29: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

29

açarak bir cismi tutma gücü yıllar geçtikçe azalıyor. Bunun nedeni de tam olarak açıklanamıyor, ama bir olasılıkla deltoid kasın – sarkolemma uzunluğunun değişmesi veya kasın yağlanması gibi bir nedenle – yorulmasıyla ilişkili. Anatomik endoprotezlerdeki yüksek gevşeme oranları hangi nedenlerden kaynaklanıyor?

Gevşemelerin bir kısmı hiç şüphesiz ilk nesil imp-lant tasarımlarının optimal olmamasına ve omuz ar-troplastisinde izlemek durumunda olduğumuz ge-nel öğrenim eğrisine bağlı. Ayrıca, implantı hasta-nın anatomisine yeterince uyarlamak için geniş bir komponent seçeneği yelpazesi bulunmadığını da unutmamalı. Bugün çok iyi sistemler mevcut, ame-liyat teknikleri de geliştirildi: Eskiden süngerimsi ke-miğe kadar oyma yapılırdı ama, şimdi implantın kor-tikal kemik üzerinde daha sağlam durduğunu bili-yoruz. Şu anda glenoid için altın standart çimentolu PE komponenttir. Ancak kemiğin oldukça küçük olması nedeniyle fiksasyon seçenekleri optimal değil. İmp-lantın yerinde sıkıca tutunmasını engelleyen mikro hareketler oluşabiliyor. Basınçlandırma ve jet lavaj yöntemlerini kullanan modern çimentolama tekniği ve yeni komponent tasarımlarıyla bu sorunun üste-sinden geleceğimizi umuyoruz. Çimentosuz fiksasyon daha sağlam değil mi?

Omuz soketinin çimentosuz fissasyonunda, yani me-tal arkalık sisteminde yoğun bir aşınma debrisi soru-nuyla karşılaşıyoruz. Bu, yüksek gevşeme oranlarına neden oluyor ve daha on yıl dolmadan klinik semp-tomlara yol açabiliyor. Bundan dolayı, çimentosuz fiksasyonda revizyon oranları yüksek: 2013 yılında Yeni Zelanda kayıt verilerine dayanılarak gerçekleş-tirilen bir analize göre çimentolu fiksasyona kıyasla 4 ila 5 kat fazla.2

Yani çimentosuz fiksasyon iyi bir alternatif değil mi?

Şu anda ne yazık ki değil. Eğer öyle olsaydı, baş-ka bir nedenle de çok yararlı olurdu: Anatomik bir endoprotezden ters bir endoproteze geçişi kolaylaş-tırırdı. Anatomik implantlı hastalarda normal deje-neratif süreç doğrultusunda rotator manşetin kasla-rı yorulduğunda bu yönteme başvurmak gerekiyor. Oysa, çimentolu soketleri çıkarmak sorunlu oluyor. Kemikte büyük bir delik oluşuyor ve glenoid kom-ponentin sabitlenmesi için bunun doldurulması ge-rekiyor. Stemi değiştirmek de çok güç ve invaziv bir süreç gerektirebiliyor. Hangi konularda gelişmelere ihtiyaç var?

Her şeyden önce glenoid tarafında. Anatomik en-doprotezin glenoid komponenti önceden bir metal

arkalık ile donatılmış olsa ve bu – ters bir endopro-teze geçildiğinde – bir yuvarlak başın (glenosfer) sa-bitlenmesinde kullanılsa, optimal bir çözüm olurdu. Sorun oluşturan diğer konular ofset ve metal arkalık bulunan komponentlerdeki aşınmadan kaynaklanan yüksek gevşeme oranları. Omuzda, yüzey eşleşmele-riyle ilgili araştırmalarda henüz başlangıç aşamasın-dayız. Ancak aşınma debris sorununun, örneğin se-ramik kullanılarak üstesinden gelineceği konusunda büyük umut taşıyoruz. Seramik kullanımının avantaj sağladığı başka sorunlar var mı?

Metal alerjisi olan hastalarda bugün titanyum imp-lantları tercih etmek zorundayız. Seramik implantlar bu hastalara bir avantaj sağlar. Ayrıca, omuz artrop-lastisinde periprostetik enfeksiyondan kaynaklanan sorunlar da giderek artıyor. Staph. aureus ve Staph. epidermidis türlerinin yanı sıra, aslında artroplastide pek göze çarpmayan bir etkenle, Propionibacterium ile sorun yaşıyoruz. Aksillanın fizyolojik deri bakteri-lerinden biri olan bu etkeni kanıtlayabilmek için 10 günlük bir inkübasyon süresi gerekli olduğundan, ola-sılıkla eskiden genellikle gözden kaçıyordu. Kalça ar-troplastisinde elde edilen sonuçların gösterdiği gibi, seramik komponentler kullanıldığında daha düşük enfeksiyon oranları gözleniyor. Yani, seramik ilerde enfeksiyonlardan kaçınmayı kolaylaştırabilir. Prof. Zeifang, söyleşi için teşekkür ederiz. n

Söyleşiyi gerçekleştiren: Heinrich Wecker (Director Strategic Business Development for Medical Engi-neering, CeramTec GmbH).

Kaynak

1. Raiss P, Schmitt M, Bruckner T, Kasten P, Pape G, Loew M, Zeifang F. Re-sults of cemented total shoulder replacement with a minimum follow-up of ten years. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(23):e1711-10

2. Clitherow HD, Frampton CM, Astley TM. Effect of glenoid cementation on total shoulder arthroplasty for degenerative arthritis of the shoulder: a re-view of the New Zealand National Joint Registry. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(6):775-781

Page 30: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

30 TRENDLER

Prof. Dr. Felix Zeifang Temmuz 2005 tarihinden bu yana Heidelberg Üni-versite Hastanesinin Ortopedi ve Kaza Cerrahisi Bölümün-de Başhekim olarak görev yapmakta ve 2010 yılından beri Omuz ve Dirsek Cer-

rahisi bölümünü yönetmektedir.

Uygulama ve araştırma çalışmaları; omuz cer-rahisi, omuz artroplastisi, kıkırdak hücresi transplantasyonu, sınırlı kıkırdak defektlerinin onarımı, tümör ortopedisi, septik ortopedi ve ayak cerrahisi üzerinde odaklanmıştır.

Prof. Zeifang kendi çalışma alanında 40›ın üzerinde makale yayınlamış ve bunun için pek çok ödül almıştır. Kendisi ayrıca ortopedik üni-versite kliniğinde öğretim görevlisi ve Alman Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneğinin Omuz ve Dirsek Cerrahisi Eğitim Merkezinde yönetici olarak görev yapmaktadır.

İletişim:Prof. Dr. Felix Zeifang Leiter der Sektion Schulter-und Ellenbodenchirurgie Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universitätsklinikum Heidelberg Schlierbacher Landstraße 200a D-69118 Heidelberg Almanya Telefon: +49 6221 56 262 24 Faks: +49 6221 56 283 88 E-posta: [email protected]

SON DAKİKA HABERLERİ

16. EFORT Kongresi Ağırlıklı Konu: Enfeksiyon

2015’te Prag’da düzenlenecek olan 16. EFORT Kong-resinin ağırlıklı konusu periprostetik eklem enfeksiyo-nu olacaktır. Bilimsel etkinlik programında öne çıkan başlıklar şunlardır:

• Ortopedik biyomateryallerde bakteriyel yerleşim• Ortopedik enfeksiyonların ekonomisi• Enfekte DTEP• TEP enfeksiyonlarında hastaya özel tedavi • İmplant araştırmalarında RSA çalışmaları• Tribolojide güncel konular• KTEP›de Çifte Mobilite (Dual Mobility) sistemleri:

endikasyon ve sınırları

Prag, Çek Cumhuriyeti, 27–29 Mayıs 2015

Bilgi ve çevrim içi kayıt için: www.efort.org/prague2015

KONGRE VE ÇALIŞTAYLAR

Prostetik Eklem Enfeksiyonu konulu disiplinler arası çalıştay

PRO-IMPLANT Vakfı (Charité – Üniversite Hastanesi, Berlin) periprostetik enfeksiyon ile ilişkili tanıdan me-dikal ve cerrahi tedaviye kadar bütün yönleriyle ele alındığı başarılı disiplinler arası çalıştaylarını (İngilizce) 2015 yılında da sürdürmeyi planlıyor. Kurslar, uzman-lar tarafından verilecek konferanslar, vaka tartışmaları ve pratik uygulamalı çalışmalar içeriyor.

Ayrıca, EPJIC European Prosthetic Joint Infection Co-hort Study de (Avrupa Prostetik Eklem Enfeksiyonu Kohort Çalışması) da sunulacak.

EPJIC, enfeksiyon, fonksiyon ve yaşam kalitesine iliş-kin uzun dönem sonuçları değerlendiren, 5.000 PEE hastasının dahil edildiği, uluslararası, çok merkezli bir araştırma projesidir.

Şu ana kadar 100‘ü aşkın klinik çalışmaya katılmaya istekli olduğunu belirtmiştir.

Eğer siz de bu iş birliğinde yer almayı arzu ederseniz, lütfen PRO-IMPLANT Vakfı ile iletişim kurunuz:

E­posta: info@pro­implant­foundation.org

Kurs tarihleri: 5–6 Mart, 1–2 Haziran, 24–25 Eylül 2015

Kurs yeri: Langenbeck-Virchow-Haus Luisenstraße 58/59 D-10117 Berlin, Almanya

Bilgi ve çevrim içi kayıt için: www.pro­implant­foundation.org

Page 31: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

31

PALACADEMY®­App: Essentials in Diagnostics of Periprosthetic Joint Infection (PJI)

Periprostetik Eklem Enfeksiyonu (PEE) artroplastide cid-di bir komplikasyondur. Hastaların esenliği ve sağlık si-gorta sistemleri üzerinde ciddi etkileri bulunmaktadır. Bu konuya ilişkin en büyük güçlüklerden biri “kültür negatif” PEE’nin tedavisidir. Literatürdeki vaka serilerin-de kültür negatif PEE oranları %5 ile 41 arasında veril-mektedir. Bir patojenin mikrobiyolojik kültürden izole edilmesini engelleyici bir dizi faktör mevcuttur.1

Heraeus Medical tarafından iPad için sunulan „Essen-tials in Diagnostics of Periprosthetic Joint Infection (PJI)“ (Periprostetik Eklem Enfeksiyonunu [PEE] Tanı-lamanın Ana Hatları) adlı PALACADEMY® uygulama-sı, tanısal sonuçlarla ilgili güçlüklere ve iyileştirme ola-naklarına ilişkin bilgiler içeren bir meslek üstü eğitim aracı olarak hizmetinizdedir.

Bir bakışta PALACADEMY® uygulaması:

• Vaka dökümantasyonları – Somut bir vakanın adım adım tanıtılması ve tanı algoritması

• Güçlükler – PEE ile ilgili konulara dair sıkça ortaya çı-kan soru ve sorunlar, pratik ipuçları ve videolar

• Medya kütüphanesi – İndirmek üzere, yorumlu lite-ratür özetleri, grafikler ve resimler

• Vaka raporları – Bilgi alışverişi amaçlı klinik vakalar

http://heraeus­medical.com/en/diagnostic_app/diagnostic_app_1.aspx

CeraNews Uygulaması: CeramTech GmbH’nın dergisi – Ortopedistler için bilgiler

CeramTec firmasının CeraNews dergisi artık ücretsiz uygulama olarak hizmetinizde. Böylece dergiye basılı sürümünün yanı sıra elektronik ortamda da istediğiniz zaman mobil olarak erişebileceksiniz.

PEE konulu güncel sayıya şimdiden uygulama üzerin-den ulaşabilirsiniz. Eski sayılar da CeraNews uygula-masında yer almaktadır.

Dergi, okuyucularına yılda iki kez ücretsiz olarak en-doprotez patolojisi, triboloji ve yüzey eşleşmeleri gibi ağırlıklı klinik ve bilimsel konularda güncel ve ilginç makaleler sunmaktadır. İster klinikte olun, ister yolda, CeraNews uygulaması sayesinde kalça artroplastisi ile ilgili güncel konuları artık çevrim içi izleyebileceksiniz!

Bir bakışta CeraNews uygulaması:

• Ana konular• Söyleşiler• Yazar makaleleri• Literatür derlemeleri• Temel bilgiler• Vaka raporları

www.ceranews.com

App Store: https://itunes.apple.com/app/id906409794

Google­Play­Store: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.pressmatrix.ceranews

SON HABERLER

Apple, Apple logosu, iPhone ve iPad Apple Inc. firmasının ABD‘de ve diğer ülkelerde ticari markasıdır. Android Google Inc. firmasının ticari markasıdır.

1 Peel, T. et al. 2013. Management of Prosthetic Infection According to Organism. http://dx.doi.org/10.5772/53244

Page 32: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

32

Kas ve İskelet Sisteminin Enfeksiyonları: Temel Bilgiler, Profilaksi, Tanı ve Tedavi

Kas ve iskelet sisteminde enfeksiyonlar seyrek gö-rülür, ancak oluştuğunda bunlar hem hasta, hem de cerrah açısından ağır komplikasyonlardır. Bu kitap, İsviçre Ortopedi ve Travmatoloji Derneği ile İsviçre Enfeksiyon Hastalıkları Derneğinin iş birli-ğiyle hazırlanmıştır. Bu iki dernek tarafından oluş-turulan “Kas ve İskelet Sisteminin Enfeksiyonları” uzmanlar kurulunda her iki derneğin uzmanları tarafından yazılmıştır.

Kitap, konunun çeşitli yönlerine özlü bir genel bakış sağlamaktadır. İstenen diğer bir amaç, en-feksiyon uzmanları ile ortopedistler/kaza cerrah-ları arasındaki iş birliğini güçlendirerek - ve gere-kirse mikrobiyolog, patolog ve plastik cerrahları da devreye sokarak - bu zorlu enfeksiyonu tedavi etme motivasyonunu artırmaktır.

Cep kitabını ve bu hastaların antibiyotik tedavisine eşlik et-mek üzere hazırlanan enfeksiyoloji karnesini (Almanca, İngiliz-ce) ücretsiz olarak aşağıdaki adresten temin edebilirsiniz.

Heraeus Medical GmbH Philipp-Reis-Str. 8/13 D-61273 Wehrheim, Almanya

www.heraeus­medical.com

Infection Therapy PassportFor follow-up of orthopaedic antibiotic treatment for infections.To be brought to all consultations by the patient!

Name  DOB / /

Diagnosis 

Antibiotic allergy 

Information for the doctorYour patient underwent surgical treatment of a bone or joint infection and was started on antibikotics. To check the progress of treatment, we rely on thorough documentation of the chemical laboratory parameters and so kindly ask you to arrange for regular laboratory tests and to enter the results in the following pages. We are happy to answer your questions at any time. Should clinical signs or lab results suggest that the antibiotic treatment needs to be modified, we can of course arrange to discuss the matter on an interdisciplinary level (with specialists in orthopaedics and infectious diseases) and issue therapeutic recommendations. As background information, please fax page 2 and 3 of this pass-port to the doctor responsible for treatment (see below).

n CRP, WBC measured every weeks

n Hepatic values (ASAT, ALAT, AP) measured every weeksWhen using rifampicin, quinolone, fusidic acid, daptomycin

n Creatine kinase measured every weeksWhen using daptomycin

n Renal values (creatine, urea) measured every weeks

n INR (in pats on anticoagulation) measured every weeksMonitor closely when using rifampicin, caution when discontinuing rifampicin

n Other measured every weeks

n Clostridium antigen test only in the event of diarrhoea during antibiotic treatment (> 3 evacua-tions of liquid stool/day)

For the treating doctor

Stamp Name

Telephone

Fax

Email

Published by swiss orthopaedics and the Swiss Society for Infectious Diseases expert group “Infections of the musculoskeletal system”.It was developed by Prof. Peter E. Ochsner and Prof. Werner Zimmerli at the Cantonal Hospital of Liestal, Switzerland.

1402_459_Infektiologischer_Pass_EN.indd 2 11.08.14 14:17

Infections of the musculoskeletal system

Basic principles, prevention, diagnosis and treatm

ent Published by the swiss orthopaedics and the Swiss Society for Infectious Diseases expert group “Infections of the musculoskeletal system”

Infections of the musculoskeletal systemBasic principles, prevention, diagnosis and treatment

1st English edition 2014

05799_Buch_IdB_Titelbild_Englische_Version_20140327_RZ.indd 3 11.08.14 14:15

A Practical Guide for the Clinical Use of Ceramic Implants in Hip Arthroplasty

Bu kitabın amacı hekimi günlük klinik çalışma-larında desteklemektir. Esaslı ve pratiğe yönelik bir el kitabı şeklinde tasarlanmış olup ders kitabı-nın yerine geçmesi amaçlanmamaktadır. Seramik kalça implantlarının klinik rutinde kullanımıyla ilgili pratik ipuçları ve yararlı bilgiler özlü ve an-laşılır bir biçimde sunulmaktadır. Pratiğe ağırlık verilmiş ve çok sayıda renkli gösterim kullanılmış olması önemli bilgileri hızla kavramaya olanak sağlamaktadır.

Clinical Management Guide (Klinik Yönetim Kı-lavuzu) ciltleri, hızlı ve mümkün olduğu ölçüde zamandan tasarruf ederek bilgilenmek isteyen ortopedik cerrahlara hitap ediyor. Yararlı bir el

kitabı şeklinde düzenlenmiş olan bu Cep Kılavu-zu, günlük klinik pratikten seçilmiş sorularla ilgili güncel bilgi durumunu, konunun ana hatlarına sadık kalarak, kısa ve anlaşılır bir şekilde sunuyor.

Ayrıca, konuya yakın disiplinlerde çalışan, an-cak artroplasti ile her gün yüzleşmeyen hekimler ve bilim insanları için de ihtiyaç halinde özel bir konuyla ilgili önemli bilgilere ulaşabilecekleri bir kaynak olarak düşünülmüş.

Kiefer H, Usbeck S, Scheuber LF, Atzrodt V Clinical Management of Hip Arthroplasty. Practical Guide for the Use of Ceramic Imp­lants.

Erste Aufl. 2014, 40 S., 24 Abb. In Farbe Springer Heidelberg, Almanya

Biçimler:

e­Kitap ISBN 978-3-662-45492-3 dijital filigranlıdır, DRM PDF ve EPUB biçimlerinde sunulmamaktadır, hemen indirilebilir

Karton kapaklı ISBN 978-3-662-45491-6

Yayın tarihi: Ekim 2014

Kiefer · UsbeckScheuber · Atzrodt

Clinical Management of Hip Arthroplasty

Practical Guide for the Use of Ceramic Implants

SON DAKİKA HABERLERİ

OKUMA ÖNERİLERİMetin (Son Dakika Haberleri)

S. Usbeck (Clinical Affairs Manager), L. F. Scheuber (Senior Product Manager Hip), F. Petkow (Manager Sales Services International)

Page 33: Gündemdeki Konu: Psoas sıkışması Periprostetik Eklem · PDF fileyazanlar Sylvia Usbeck ve Leslie F. Scheuber İmplant Patolojisi Güncelleme23 Kalça Artroplastisinde Metal Komponentlerle

CeraNews 2/ 2014

CeraNews Ortopedik Durum Bilgileri Dergisi

LÜTFEN BANA BİLGİLENDİRME MATERYALİ GÖNDERİN:

Lütfen bu faksı şu numaraya gönderin: + 49 7153 611 16513 veya şu adrese e-postalayın [email protected]

Bana BIOLOX® Insertleri için CeraGuide (OHST) Inserteri hakkında bilgi gönderebilirmisiniz. Lütfen benimle telefon / e­posta aracılığıyla iletişim kurun.

Seramiklerle ilgili yeni tıbbi uygulamalara/ürünlere ilgi duyuyorum. Lütfen bana “BIOLOX® family – the future in your hand” broşürünü gönderin.

Lütfen CeraNews’i e­postayla (PDF) düzenli olarak bana gönderin.

Lütfen CeraNews’in basılı bir nüshasını düzenli olarak bana gönderin.

Lütfen okunaklı bir şekilde kitap harfleriyle doldurunuz!

Soyad

Ad

Ünvan

Pozisyon

Departman

Hastane/Kurum

Cadde

Posta kodu/Şehir

Ülke

Telefon

Faks

E-posta

Akıllı telefonunuz var mı? Evet iPhone Android Blackberry Hayır Tablet bilgisayarınız var mı? Evet iPad diğer Hayır

CeraFacts: USB bel-lekte medya kütüpha-nesi (animasyonlar, canlı ameliyatlar ve videolar)

Güvenlik Bilgi Notu BIOLOX® insertle-ri ve BIOLOX® femoral başları implante eden bir cerrah nelere dikkat etmeli?

Seramik kırığı son-rası revizyonlar için ek­lem yüzeyi eşleşmesi seçimi

Fretting and Cor­rosion at Modular Junctions – Can cera-mics address this clini-cal issue? A Resource Booklet

BIOLOX®delta seramiği omuz protezi: Materyal fark yaratıyor

Die hart/weich Gleitpaarungen Keramik/Polyethylen (PE), Keramik/Crosslinked Polyethylen (XPE), Metall (CoCrMo)/XPE wurden hinsichtlich möglicher Auswirkungen von Keramikpartikeln auf das Abriebverhalten (Dreikörperverschleiß) untersucht.

Material und Methode

Kugelköpfe: Aluminiumoxid-Matrix-Verbundwerkstoff (BIOLOX®delta), CoCrMo

Inserts: Crosslinked UHMWPE 32 mm, UHMWPE 32 mm

Fremdpartikel: Aluminiumoxidkeramik (Al2O

3)-Partikel

(BIOLOX®forte)

Zwischen den Gleitflächen wurden Keramik-Fremdpartikel bis 5 mm eingebracht, um das Abriebverhalten bei simuliertem Dreikörperver-schleiß zu testen (Abb.1–2).

Das Abriebverhalten von BIOLOX®delta- und CoCrMo-Kugelköpfen in Verbindung mit PE- u. XPE-Inserts wurde im Hüftgelenksimulator (Endolab® Rosenheim) getestet. Vor Testbeginn wurden Al

2O

3-Parti-

kel in die korrespondierenden Inserts eingebracht (Abb. 2). Während des Tests wurden weitere Keramikpartikel mittels der Testflüssigkeit (Kälberserum) den Gleitpaarungen zugeführt (Abb. 1). Die Gleitpaa-rungen durchliefen jeweils 5 Millionen Testzyklen. Die Tests wurden entsprechend den Normen ISO 14242 Part 1 und 2 durchgeführt. Die Schädigung der Gleitpaarungsoberflächen wurde visuell beurteilt. Die Abriebmessung erfolgte gravimetrisch.

Abb. 1: Zwischen den Gleitflächen einge-brachte Keramikpartikel während des Tests

Abb. 2: Punkte 1–5, an diesen Stellen wurden Al

2O

3-Partikel vor Testbeginn eingebracht

Gleitpaarungswahl bei Revision nach Keramikfraktur

Schlussfolgerung

Abb. 7–8: Metallose, 1,5 Jahre nach Metall/PE-Versorgung bei Keramikfraktur (Quelle: Prof. C. Lohmann, Orthopädische Universitätsklinik Magdeburg)

1. Von den bislang untersuchten Gleitpaarungen weisen Keramik/Keramik-Gleitpaarungen ein sehr geringes Abriebvolumen auf (Abb. 5) 9. Aus tribologischer Sicht stellt die Keramik/Keramik-Gleitpaa-rung die beste Versorgung nach Keramikfraktur dar.8

2. Die zweitbeste Versorgungsmöglichkeit ist aus tribologischer Sicht die Keramik/PE-Gleitpaarung (UHMWPE oder XPE).

3. Die Verwendung der Metall/PE-Gleitpaarung nach Keramikfraktur ist kontraindiziert.1–5 Keramik-partikel können in das PE-Insert eingepresst werden und zur hochgradigen Zerstörung des Metall-kugel kopfes führen (Abb. 7–8).

Klinische Erfahrungen bestätigen die Testergebnisse.7 Für die Versorgung nach Keramikfraktur stehen BIOLOX®OPTION-Kugelköpfe aus dem Material BIOLOX®delta zur Verfügung.

Resultate

Keramik/PE und Keramik/XPE

Die Testergebnisse mit Keramik-Fremdpartikeln zeigen, dass die Gleitpaarungen Keramik/PE und Keramik/XPE Versorgungsmöglich-keiten nach Fraktur einer Keramikkomponente darstellen, um abrieb-bedingte Probleme durch Dreikörperverschleiß und damit verbun-dene Komplikationen gering zu halten. Bei der Ke/XPE-Gleitpaarung war das Abriebvolumen des Kugelkopfes um den Faktor 1000 gerin-ger als im Vergleich zur Me/XPE-Gleitpaarung (Abb. 6). Eine Quan-tifizierung des Abriebs der PE- und XPE-Inserts war aufgrund der eingebrachten Keramik-Fremdpartikel nicht möglich. Nach 5 Mio. Zyklen ist die Integrität beider Oberflächen weiterhin gegeben und somit die Funktionalität der Gleitpaarung gewährleistet (Abb. 3–4).

Abb. 3: Oberfläche BIOLOX®delta nach 5 Mio. Zyklen

Abb. 5: Primärversorgung

Abb. 4: Oberfläche XPE Insert nach 5 Mio. Zyklen

Abb. 7

Abb. 8

Abb. 6: Versorgung nach Keramikfraktur

Abriebvolumen

Primärversorgung

(mg/Mio. Zyklen)

0

2

1,5

1

0,5

3

Keramik/Keramik-Gleitpaarung im Standard-Simulator nach ISO 14242-19

0–1,0 Mio. Zyklen1,0–5,0 Mio. Zyklen

Abrieb Ke/KeAbrieb Ke/PE (XPE)Abrieb Me/XPE

Abrieb Ke/Ke

Abrieb Ke/PE (XPE)

Abrieb Me/XPE< 0,1

Abriebvolumen

Versorgung nach Keramikfraktur

(mg/Mio. Zyklen)

0

315,5

315

1

0,5

316

0,56 ± 0,210,31 ± 0,17

Keramik/PE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Keramik/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

316 ± 47Metall/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Abriebvolumen

Primärversorgung

(mg/Mio. Zyklen)

0

2

1,5

1

0,5

3

Keramik/Keramik-Gleitpaarung im Standard-Simulator nach ISO 14242-19

0–1,0 Mio. Zyklen1,0–5,0 Mio. Zyklen

Abrieb Ke/KeAbrieb Ke/PE (XPE)Abrieb Me/XPE

Abrieb Ke/Ke

Abrieb Ke/PE (XPE)

Abrieb Me/XPE< 0,1

Abriebvolumen

Versorgung nach Keramikfraktur

(mg/Mio. Zyklen)

0

315,5

315

1

0,5

316

0,56 ± 0,210,31 ± 0,17

Keramik/PE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Keramik/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

316 ± 47Metall/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Literatur:1 Allain J et al. Revision Total Hip Arthroplasty Performed After Fracture of a Ceramic Femoral Head: A Multicenter Survivorship Study. J Bone Joint Surg Am 2003;85:825–8302 Gozzini PA et al. Massive wear in a CoCrMo head following the fracture of an alumina head. Hip Int 2002;12(1):37–423 Hasegawa M et al. Cobalt-chromium head wear following revision hip arthroplasty performed after ceramic fracture – a case report. Acta Orthopaedica 2006;77(5):833–8354 Kempf I et al. Massive Wear of a steel ball head by ceramic fragtments in the polyethylene acetabular cup after revision of a total hip prosthesis with fractured ceramic ball head. Acta Orthop Trauma Surg 1990;109:284–2875 Matziolis G et al. Massive metallosis after revision of a fractured ceramic head onto a metal head. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2003;123(1):48–506 Traina F et al. Revision of a Ceramic Hip for Fractured Ceramic Components. Scientific Exhibit at the 78th AAOS Annual Meeting, San Diego, 20117 Thorey F et al. Early results of revision hip arthroplasty using a ceramic revision ball head. Seminars in Arthroplasty, 2011 (in press)8 Oberbach T. et al. Resistenz von Dispersionskeramiken gegenüber Drei körperverschleiß. Abstract, Deutscher Kongress für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 20079 Pandorf T. et al. Abrieb von großen keramischen Gleitpaarungen, 55. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden, Baden-Baden, 26.–29. April 2007

Abriebvolumen

Primärversorgung

(mg/Mio. Zyklen)

0

2

1,5

1

0,5

3

Keramik/Keramik-Gleitpaarung im Standard-Simulator nach ISO 14242-19

0–1,0 Mio. Zyklen1,0–5,0 Mio. Zyklen

Abrieb Ke/KeAbrieb Ke/PE (XPE)Abrieb Me/XPE

Abrieb Ke/Ke

Abrieb Ke/PE (XPE)

Abrieb Me/XPE< 0,1

Abriebvolumen

Versorgung nach Keramikfraktur

(mg/Mio. Zyklen)

0

315,5

315

1

0,5

316

0,56 ± 0,210,31 ± 0,17

Keramik/PE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Keramik/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

316 ± 47Metall/XPE-Gleitpaarung im Simulator mit Keramikpartikeln bis 5 mm

Printed in Germany·Stand: Oktober 2011

PDF olarak PDF olarak PDF olarak PDF olarak

CeraScience

Fretting and Corrosion at Modular JunctionsCan ceramics address this clinical issue?

A Resource Booklet

September 2013Das Material macht den UnterschiedBIOLOX®delta-Keramik für die Schulterendoprothetik

CeramTec Medical Engineering

YENISafety Reminder BIOLOX® Inserts

1. Position the cup in the Lewinnek‘s Safe Zone illustrated. Avoid using ceramic inserts when the cup is retro-verted.

2. Remove osteo-phytes in order to avoid impingement.

3. Ensure that the cup and insert are compa-tible.

4. The cup has to be clean and dry before placing the insert. Liquids and fat are not compressible and have to be removed from the cup.

5. To protect the cup, place a swab into it and remove shortly before placing the insert.

6. When using an insertion instrument, please follow its instructions for use carefully.

7. In order to check that it is correctly seated, run the finger around the rim of the insert.

8. Fixation of the in-sert is achieved by impacting with the appropriate impactor in axial direction.

9. Never strike the ceramic insert directly with a metal hammer.

10. Check the right position of the insert in the cup after fixation. (e.g. X-ray).

1, 3, 6, 7, 8, 9, 10 Figure Source: CeramTec ; 2 Figure Source: Prof. A. Kusaba (2009); 4, 5 Figure Source: Prof. H. Kiefer (2011)

This information does not replace the instructions for use. The information given in the instruction for use is binding and must always be observed. (August 2014)

CeraFactsComprehensive library, all about BIOLOX® ceramics, with helpful animations and videos for your clinical prac-tice on USB stick

CeramTec GmbH

Medical Products Division

CeramTec-Platz 1–9

D-73207 Plochingen, Germany

Phone: +49 7153 611 828

Fax: +49 7153 611 950

[email protected]

www.biolox.com

Always remember

• Only unused BIOLOX® inserts taken from the original packaging must be used. • Do not use any BIOLOX® insert that has been dropped to the floor,

damaged or previously used.• Make sure that the ceramic insert and the acetabular cup are compatible. • Don’t combine products from different manufacturers.• Make sure the position of the acetabular cup and its function is thoroughly checked by using

a trial insert.• Make sure that the acetabular cup and the ceramic insert are clean and not damaged.• Carefully assemble the components.• Confirm proper assembly and then impact. Do not use an insertion instrument for impaction.

Fixation of the femoral ballhead by gently impacting on the plastic femoral ball head impactor (multiple times are permitted) in an axial direction. Never strike the femoral ball head directly with the metal hammer.

1. Use taper protective cap and do not remove until immediately prior to placement of the trial femoral ball head.

2. Trial reduction with trial femoral ball head only.

3. Careful cleaning and drying of the stem taper.

4. Correct handling of the BIOLOX® femoral ball head.

5. Fixation of the BIOLOX® femoral ball head.

6. Avoid intraoperative damage as well.

The stem taper couldbecome damaged intra-operatively by surgicalinstruments.

The use of a trial head isrequired because the useof an actual ceramic ball head for trailing can modifythe surface finish of thestem taper.

Place femoral ball head with clean, dry inner taper by gently turning it.

Make sure that third bodyparticles (soft tissue, fat,cement or bone fragments,etc.) are not trapped inbetween the connection ofthe stem and ceramic ballhead tapers.

Always remember• Only unused BIOLOX® ball heads taken from the original packaging must be used.

• Do not use any BIOLOX® ball head that has been dropped to the floor, damaged or previously used.

• Make sure that the ceramic ball head taper and the stem taper are compatible.

• Don’t combine products from different manufacturers.

• Use a trial ball head for trial reduction.

• Make sure that the taper surfaces are clean and not damaged.

• Carefully assemble the components.

• Confirm proper assembly and then impact.

Only unused BIOLOX® ballheads taken from the origi-nal packaging must be used. Do not use any BIOLOX® ball head that has been dropped to the floor, da-maged or previously used.

1, 2, 3, 6 Figure Source:

Prof. D. Höntzsch (Tübingen, Germany)

4, 5 Figure Source: CeramTec

Safety Reminder BIOLOX® Ball Heads

CeraFactsComprehensive library, all about BIOLOX® ceramics, with helpful animations and videos for your clinical practice on USB stick

This information does not replace the instructions for use. The information given in the instruction for use is binding and must always be observed. (August 2014)

CeramTec GmbH

Medical Products Division

CeramTec-Platz 1–9

D-73207 Plochingen, Germany

Phone: +49 7153 611 828

Fax: +49 7153 611 950

[email protected]

www.biolox.com