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Généralités sur les fractures
SOMMAIRE
I/ Les os
II/ Les fractures
III/ les complications (locales et générales)
IV/ Le traitement
V/ Cas particuliers
VI/ Les fractures du membre supérieur
VII/ Les fractures du membre inférieur
LES OS
Les os: rappel
Les os: structure
• Os composés d’os compact et d’os trabéculaire
Os Compact
= Corticale
Os Trabéculaire
= Os Spongieux
Partie externe des os Partie interne des os
Fonction mécanique
= Résistance
Fonction métabolique
= Contient la moelle osseuse
- Diaphyse des os longs
- Enveloppe des os courts et plats
- Os courts
- Os plats
- Épiphyse des os longs
LES FRACTURES
Les fractures
• Définitions
• Mécanismes / Circonstances
• Classifications
• Consolidation
Les fractures: Définition
• Fracture :
Lésion osseuse consistant en la rupture partielle
ou totale de la continuité de l‘os.
Les fractures: Mécanisme
• Mécanisme DIRECT: Os rompu au niveau de l’impact
– Coup
– Chute
– Écrasement
– Projectile (arme à feu)
– Projection
– Ect.
DIRECT ou INDIRECT
Les fractures: Mécanisme
Mécanisme indirect:
Os rompu à distance des forces exercées
– Torsion (ex: skieur)
– Tassement (ex: chute d’un toit)
– Arrachement
– Flexion
– Ect.
Les fractures: Classifications
• Simple / Complexe
• Déplacée / Non déplacée
• Articulaire / Extra-articulaire
• Ouverte / Fermée
Les fractures: Classifications
• Fracture Simple:
– Bi-fragmentaire
• Transversale
• Oblique
• Spiroïde
Transversale Oblique Spiroïde
Les fractures: Classifications
• Fracture complexe:
– Pluri-fragmentaire:
• ≥ 3 fragments
• Plurifocale
• Comminutive
≥ 3 Fragments Comminutive
Les fractures: Classifications
• Fracture non déplacée:
Absence de déplacement du fragment distal par
rapport au fragment proximal
Fracture non déplacée
Les fractures: Classifications
• Fracture déplacée: Déplacement du fragment distal
par rapport au fragment proximal
• Le déplacement peut être de 4 types:
– Translation
– Angulation
– Raccourcissement
– Rotation
Translation Angulation Rotation
Spiroïde +++
Raccourcissement
Les fractures: Classifications
• Fracture extra-articulaire:
Le trait de fracture ne passe pas par l’articulation
• Fracture articulaire:
Le trait de fracture passe par l’articulation
Conséquences fonctionnelles +++
Fracture extra-articulaire
Fracture articulaire
Les fractures: Classifications
• Fracture fermée:
Fracture sans effraction cutanée associée.
• Fracture ouverte:
Fracture avec effraction cutanée.
(quelle soit de dehors en dedans, ou de dedans en dehors)
Risque septique +++
Fracture fermée Fracture ouverte
Consolidation
• La consolidation osseuse se fait en 4 phases:
J0-J2 Hématome fracturaire avec réaction inflammatoire locale
J2-J30 Organisation de l’hématome fracturaire:
Cal mou
J30-J90 Ossification du cal:
Cal dur
Jusqu’à 18
mois
Remodelage osseux
Consolidation
LES COMPLICATIONS
(locales et générales)
Les complications
• Immédiates : le jour même
• Secondaires
• Tardives
Complications immédiates
• Locales : « Peau – Pouls – Nerf » – Peau: Fracture ouverte
• Risque septique > 6 heures +++
• Recherche de corps étrangers (plaie souillée)
• Taille et aspect de la plaie (perte de substance)
– Pouls: Plaie vasculaire • Selon la localisation
• Par section ou compression vasculaire
• Recherche de pouls périphérique +++
Complications immédiates
• Locales : « Peau – Pouls – Nerf »
– Nerf: Plaie nerveuse
• Selon la localisation
• Par section, élongation, compression du nef
• Troubles sensitifs: paresthésie, hypo/anesthésie
• Trouble moteur: paralysie
Complications immédiates
• Locales: Autres
– Toute structure à proximité du foyer de fracture
(tendon, ligament, organe, etc.)
– Syndrome des loges
Complications immédiates
• Syndrome des loges:
– Augmentation de la pression à l’intérieur d’un compartiment fermé
– Diminution à l’arrêt du flux sanguin
– Douleur +++
– Mécanismes: • Oedème ou hématome dus à la fracture
• Plâtre trop serré
– Complications: Nécrose
Complications immédiates
Complications immédiates
• Générale:
– HEMORRAGIE +++
• Fracture de l’humérus: perte de 500 à 1 500 ml
• Fracture du Fémur: perte de 500 à 3 000 ml
• Fracture du Bassin: perte de 750 à 6 000 ml
Stopper le saignement +++
Les complications
• Immédiates
• Secondaires : les jours qui suivent
• Tardives
Complications secondaires
• Locales :
– Déplacement secondaire
– Infection
– Nécrose
– Syndrome de Volkmann
Complications secondaires
• Syndrome de Volkmann :
• Manifestation tardive et ultime de séquelles ischémiques
entrainant une rétraction définitive des muscles de l’avant
bras
• Douleur, cyanose, paresthésies, hypoesthésie, déficit
moteur
Complications secondaires
• Générales:
– Complication d’immobilisation:
Accident thrombo-embolique: phlébite EP
– Complication de décubitus: Escarre
– Complication de retard de réalignement des os longs: Embolie
graisseuse
– Décompensation d’une tare (diabète)
– Algodystrophie
Complications secondaires
• Algodystrophie:
– Syndrome douloureux d’une main ou d’un pied,
s’accompagnant de trouble vasculaires et de problèmes
osseux
Les complications
• Immédiates
• Secondaires
• Tardives: les mois, années qui suivent
Complications tardives
• Locales
– Cal hypertrophique
– Cal vicieux
– Retard de la consolidation
– Pseudarthrose
– Ostéite
– Nécrose
Complications tardives: locales
• Cal hypertrophique:
–Gênant par son volume
• Compression
• Esthétique
• Mobilité réduite
Complications tardives: locales
• Cal vicieux:
– Consolidation osseuse en position vicieuse ne
rétablissant pas une anatomie normale.
– Causes:
• Défaut du traitement initial
• Défaut de surveillance
– Conséquence: fonctionnelle +++
Cal vicieux
Complications tardives: locales
• Pseudarthrose (fausse articulation):
– Absence de consolidation à 6 mois
Persistance du cal fibreux
– Cause : Mauvaise immobilisation du foyer de
fracture +++
– Clinique: Douleur, chaleur locale, rougeur
Complications tardives: locales
• Ostéite:
– Complication des fractures ouvertes ou opérées
– Signes infectieux: fièvre, écoulement purulent, etc.
Complications tardives: locales
• Nécrose post-traumatique:
• Secondaire à la destruction du pédicule
vasculaire
Complications tardives
• Générales:
– Complications thérapeutiques
– Séquelles :
• Atrophie musculaire
• Raideur articulaire
• Déformation définitive
LE TRAITEMENT
Le traitement
• Initial
• Définitif
Le traitement : Initial
• Objectifs :
– Traitement de la douleur
– Éviter l’aggravation
Le traitement : Initial
• Immobiliser le foyer de fracture:
– Avec les articulations sus et sous jacentes
– Avec une attelle
Effet antalgique +++
Limite la mobilisation de la fracture et donc l’aggravation des lésions
• Antalgiques
• Laisser à jeun (chirurgie?)
Le traitement
• Initial
• Définitif
Le traitement: Définitif
• Assurer la consolidation en:
– Conservant une morphologie normale (longueur et
axe)
– Préservant la mobilité des articulations
– Prévenant l’infection
Le traitement: Définitif
• Orthopédique
• Chirurgical
Le traitement: Définitif
• Orthopédique :
– Traite la fracture sans ouvrir le foyer:
• Réduction
• Immobilisation
Le traitement: Définitif
• Orthopédique:
Réduction:
- Si fracture déplacée
- Manuelle / Traction
Le traitement: Définitif
• Orthopédique:
– Immobilisation:
• Fracture non déplacée, facilement réduite
• Fracture stable
• Plâtre ou résine
• Maintient le membre en position de fonction
• Immobiliser les articulations sus et sous jacentes
• Surveillance +++
Le traitement: Définitif
IMMOBILISATION PLATRE RESINE
AVANTAGE - Risque moindre de
syndrome des loges
- Léger
- Solide
INCONVENIENT - Plus fragile - Risque accru de syndrome
des loges
Le traitement: Définitif
• Orthopédique:
– Immobilisation:
• Surveillance:
– Oedème
– Douleur
– Fièvre
– Trouble sensitifs
– Couleur des doigts
Le traitement: Définitif
• Orthopédique:
– Immobilisation:
• Prévention des complications :
– Surélever le membre
– Anticoagulation si membre inférieur (risque phlébite +++)
– Consignes de surveillance au patient et son entourage
– Contrôle radiologique
Le traitement: Définitif
• Orthopédique
• Chirurgical
Le traitement: Définitif
• Chirurgical:
– Traite la fracture avec ouverture du foyer
– Fractures:
• Instable
• Ouverte
• ... Avis chirurgical +++
Le traitement: Définitif
• Chirurgical : Ostéosynthèse
– Vis, Broches, Plaques, clou, etc.
– Avantages: Stabilité +++, etc.
– Inconvénients: Septique +++, etc.
– Suivi chirurgical +++
ostéosynthèse
CAS PARTICULIERS
Cas particuliers
• Fractures de la personne âgée
• Fractures pathologiques
• La fracture de fatigue
Cas particuliers: Pédiatrie
• Particularités de l’os de l’enfant:
– Cartilage de croissance:
Aux extrémités des os longs, permet la croissance en longueur des os
Risque de trouble de la croissance si fracture passant par ce cartilage
– Périoste:
Plus épais que l’adulte, plus résistant Fractures particulières de l’enfant
Remodelage plus important = meilleure tolérance des angles
Cas particuliers: Pédiatrie
• Fractures spécifiques:
– En « motte de beurre »
– En « bois vert »
– Fracture « plastique »
– Fracture « en cheveu »
Cas particuliers: Pédiatrie
Fracture
en motte de beurre:
Fracture-tassement corticale,
sans solution de continuité
Fracture
en bois vert:
Fracture intéressant un seul
versant de la corticale
Cas particuliers: Pédiatrie
• Fracture plastique:
Plus une courbure
plastique qu’une
véritable fracture
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• Fracture en cheveu:
Trait fin et spiroïde
Cas particuliers: Pédiatrie
• Garder en tête pour les fractures chez l’enfant, si:
– Histoire « ne colle pas » avec les lésions constatées
– Consultations répétées pour fracture
– Consultation « tardive »
Maltraitance ?
Cas particuliers
• Fractures pédiatriques
• Fractures de la personne âgée
• La fracture de fatigue
Cas particuliers: Gériatrie
• Ostéoporose :
– Femme âgée ménopausée +++
– Plus à risque de fracture pour des trauma mineurs
– Consolidation plus lente
Cas particuliers: Gériatrie
• Fracture du col du fémur +++:
– Clinique évidente
• Raccourcissement
• Adduction
• Rotation externe
Cas particuliers: Gériatrie
• ATTENTION à la chute chez la personne âgée:
– Risque du « Syndrome post chute »: rechute +++
– Risque de grabatisation
– Risque de décompensation de maladie chronique
– Éliminer une cause organique
Cas particuliers
• Fractures pédiatriques
• Fractures de la personne âgée
• La fracture de fatigue
Fracture de fatigue
« Fissure osseuse d’origine micro-traumatique survenant sur un os sain, à la suite de mouvement intenses et répétés »
• Population: Adultes jeunes et sportifs dont l’entrainement a
été intensifié.
• Localisation: col des métatarsiens +++, tibia, fibula, col du
fémur, bassin.
• Diagnostic: Clinique, +/- radio, +/- scintigraphique
• Traitement: repos complet
Fracture de fatigue
FRACTURES DU MEMBRE SUPERIEUR
Fractures du membre supérieur
• Clinique:
– « Attitude du traumatisé du membre supérieur »
– Douleur +++
– Impotence fonctionnelle
– Déformation
Fractures du membre supérieur
Fracture du « boxeur »
Fracture de « Pouteau-colles » Fracture de clavicule
Fractures du membre supérieur
• Prise en charge standard d’une fracture et :
– Enlever les bijoux au plus vite +++ risque ischémique
– Pas d’anticoagulation préventive
– Kinésithérapie +++
FRACTURES DU MEMBRE INFERIEUR
Fractures du membre inférieur
• Clinique:
– Marche avec boiterie ou ne pose pas le pied
– Douleur +++
– Impotence fonctionnelle
– Déformation
Fractures du membre inférieur
• Prise en charge standard d’une fracture et :
– Ne pas poser le pied
– Anticoagulation préventive à partir de la puberté
– Kinésithérapie
Surveillance d’un malade sous plâtre L’immobilisation plâtrée est un acte médical qui engage la responsabilité du praticien. Tout plâtre circulaire réalisé en urgence sur un membre œdématié doit être fendu. Toute douleur sous plâtre doit faire suspecter certaines complications redoutables (phlébites, ischémie, nécrose cutanée, syndrome de loge, infection, compression neurologique) masquées par la contention et aggravées par le syndrome compressif. Une fiche de recommandation et de surveillance après immobilisation plâtrée doit être remise au patient en mentionnant les symptômes qui doivent alarmer et faire consulter en urgence. Un plâtre doit pouvoir être à tout moment enlevé ou modifié à l’aide d’outils spécifiques (scie à plâtre, cisailles à bec-de-canard, écarteur à plâtre). Le traitement orthopédique d’une fracture nécessite une surveillance radiographique rapprochée à la recherche d’un déplacement secondaire.
Surveillance d’un malade sous plâtre
Le plâtre est un moyen simple, efficace et non invasif qui peut être utilisé pour : assurer la consolidation d’une fracture stable et réduite Protéger une ostéosynthèse après intervention. La plâtre n’est pas directement appliquée sur la peau, mais sur un jersey renforcé par un coton de protection.
Surveillance d’un malade sous plâtre
Consignes à donner au malade
Ne pas mouiller ou immerger le plâtre contrairement aux résines, ce qui le fragiliserait. Ne pas introduire de corps étranger sous le plâtre (vigilance chez les enfants) surélever le membre immobilisé, les premiers jours, pour réduire l’œdème. Effectuer des contractions isométriques régulières et mobiliser les articulations laissées libres pour prévenir l’amyotrophie et les complications thromboemboliques. préciser au patient si l’appui est autorisé (appareil d’immobilisation du membre inférieur muni d’une talonnette). Ne pas de conduire avec un plâtre. Contacter l’unité de soin disponible de toute urgence en cas de problème doit être clairement indiquée.
Surveillance d’un malade sous plâtre
Consignes à donner au malade
Contrôler l’état général et l’aspect du plâtre et des extrémités : La douleur est le maître symptôme. Doit être précisé son type (brûlure, prurit, lancinante, striction), siège (extrémité, segment de membre) et intensité (croissante). toute urgence en cas de problème doit être clairement indiquée. La motricité des doigts ou des orteils doit être évaluée comparativement. Œdème et cyanose des extrémités évoquent un obstacle au retour veineux. Plus rarement, pâleur, froideur et insensibilité globale incitent à palper immédiatement les pouls périphériques. Dysesthésie, Hypoesthésie, hyperesthésie, voire anesthésie sont-elles systématisées en faveur d’une souffrance neurologique tronculaire ? Les plaintes d’un patient immobilisé par une contention plâtrée doivent être pris très au sérieux. Il faut toujours inciter le patient à consulter dans les plus brefs délais