G&O Julho e Setembro 2011

BOLETIM INFORMATIVO

DA ASSOCIAÇÃO DE

GINECOLOGIA E

OBSTETRÍCIA DO

ESTADO DO RIO DE

JANEIRO

JULHO/SETEMBRO - 2011

ISSN-1983–3512

Os da

rotina laboratorial

10mandamentos

do pré-natal

3G&ORioo Julho/Setembro de 2011

editorial Vera Fonseca

Presidente da SGORJ

ASSOCIAÇÃO DEGINECOLOGIA EOBSTETRÍCIA DO ESTADODO RIO DE JANEIROLargo do Machado, 54/1206- Catete – Rio de Janeiro – RJ- CEP 22221-020Tel.: (21) 2285-0892www.sgorj.org.br [email protected]

PresidenteVera Lucia Mota da Fonseca

1º Vice-PresidenteHugo Miyahira

Vice-PresidentesRicardo Oliveira e SilvaPaulo Maurício Soares PereiraMauro Romero Leal Passos

Secretário-GeralMarcelo Burlá

Secretários AdjuntosAugusta Maria Batista de AssumpçãoKaren Soto Perez PanissetMarcelo Trindade Alves de Menezes

Mario Vicente GiordanoSilvio Silva Fernandes

Tesoureiro-GeralJosé Carlos de Jesus Conceição

Tesoureiros AdjuntosDeyse BarrocasLuiz Augusto Giordano

Conselho EditorialVera Lúcia Mota da FonsecaMarcelo Burlá, Hugo MiyahiraMario Vicente Giordano

projeto gráficoJoão Ferreira

ProduçãoFoco Notícias

Jornalista ResponsávelNicia Maria – MT 16.826/76/198

Fotolito e ImpressãoEditora Teatral Ltda.

FotografiaJosé Renato

Tiragem3.000 exemplares

DISTRIBUIÇÃO DIRIGIDA

Órgão informativo oficial da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro

A Ginecologia e a Obstetrícia, porlidarem a priori com mulheres, são es-pecialidades que necessitam de umadose extra de sensibilidade. Esta sen-sibilidade é muito bem retratada nabela história de nosso colega Salvador.

Na Obstetrícia, relembramos arotina laboratorial do pré-natal e,na Ginecologia, temos um artigosobre a importância do hormônioantimulleriano.

G&ORio

Ainda neste número convidamostodos a se inscreverem no 36º Congres-so de Ginecologia e Obstetrícia do Riode Janeiro, que está sendo confeccio-nado com muito zelo e carinho.

Teremos inclusive a presença deprofessores estrangeiros vindo exclu-sivamente para nosso encontro.

Encontramo-nos lá.

Vera Fonseca

sumário

G&O na técnicaHormônio anti-mulleriano emginecologia

6AtualizaçãoOs 10 Mandamentos da RotinaLaboratorial no Pré-Natal

G&O fora da técnicaAmbas

8

4

G&O na especializaçãoEm debate, novo marco regulatóriopara residência médica

10

4 G&ORioJulho/Setembro de 2011

AmbasG&O fora da técnica

Ambas têm algumas seme-lhanças. São extremamente be-las. As duas são claras na pele,no cabelo e na cor dos olhos.Aquele tipo de beleza nórdica quechama a atenção num país comoo nosso. Mulheres cujas carac-terísticas físicas facilitam suasvidas. As portas se abrem commais facilidade. Uma mais jovem,cerca de 20 anos, com uma be-leza mais consciente, mais agres-siva. A outra, perto dos 40 comuma beleza mais doce, mais ma-dura. Ambas casadas com doisfilhos e as duas com o segundofilho com síndrome de Down.

Meu contato com a mais jo-vem foi há muitos anos atrás. Eraminha cliente. Numa épocaquando não havia o rastreio quese tem hoje, foi pega inteiramen-te de surpresa. O bebê chegoudepois de um parto normal, semintercorrências, e fez jus aos ge-nes que herdou dos progenito-res. Um varão que não era só lin-do aos olhos dos pais e avós, masaquele cuja beleza o levava a sero foco de todas as atenções emqualquer ambiente. Segundagestação aos 22 anos. Todos seprepararam para receber umamenininha que fosse uma edi-ção ainda melhor do primogêni-to. Receberam um outro varão,mongol, como eram denomina-dos à época.

A segunda, conheci recente-mente. Meu neto, de um ano, brin-cando na sala infantil do clube,se aproximou deste bebe, mais oumenos da sua idade, com síndro-me de Down. Nunca o tinha vistopor ali. Fiquei trocando figurinhascom a babá e, de repente, chegoua mãe. Toda a sala ficou mais cla-

ra com sua simplicidade, sua be-leza e o brilho do seu sorriso. Aosaber que era médico obstetra di-vagou sobre seus partos. Por termais de 35 anos, à época da pri-meira gestação, seu obstetra foisuper cauteloso ao seguir todo oprotocolo de rastreio de síndromes.Tudo negativo. A segunda gesta-ção foi até mais tranquila, já queo primeiro era um bebê lindo e nor-mal. Torciam pela menininha e,apesar de todos os exames nega-tivos, veio um bebe com síndro-me de Down.

A primeira, assim como seusfamiliares, ficou destroçada coma novidade. Apesar de o bebe es-tar em boas condições, não que-riam levá-lo para casa. A nãoaceitação e negação do fato foiverbalizada com toda clareza.Mais chocante ainda, foi a su-gestão feita de se pagar a alguémdo hospital para dar um jeito nacriança. Perguntei: “Dar um jeitocomo?” A resposta veio rápida:“Ah, sei lá!! Quem sabe sufocar

com um travesseiro, ou algo se-melhante”. Sugeri que procuras-sem ajuda de um profissional desaúde mental.

A segunda relata que, apesarde surpreendida pelo fato e de terficado muito chocada, se viu in-vadida por uma paixão despropor-cional a tudo. Ela, e os seus, es-tenderam o manto protetor sobreo novo bebe e o acolheram comose a força do amor pudesse curara síndrome. Conversamos sobre ainjustiça dos exames que dão re-sultados relativos e não absolu-tos. A resposta foi: “Nada de in-justiça. Graças a Deus os examesforam negativos. Poderíamos terficado tentados a interromper agestação e perder a oportunidadede convivermos com este bebêque é a alegria das nossas vidas”.

As consultas da primeira fo-ram se espaçando. Finalmente,um dia me procurou e fez umaatualização da sua vida. Semgrandes emoções relatou que obebê havia falecido. Não entrou

em detalhes. Havia se separadodo marido e apesar de ainda coma mesma beleza consciente eagressiva, estava em busca de umcirurgião plástico para fazer umalipo-escultura. Foi sua últimaconsulta e espero não vê-la mais.

Meu neto e o filho da segun-da se divertiam com aquele des-prendimento e intimidade que sóas crianças têm. Porém os cha-mados da natureza o atingiram etive de levá-lo para trocar a fral-da. Pego a mochila, me dirijo àporta, volto para me despedir eescuto: “Acho muito bonito o se-nhor sair sozinho com seu neto.O mundo seria um lugar melhorse todos os avós passassem maistempo com eles”. Sorri, fui em-bora e não respondi. Deveria terrespondido e dito o que tinha emmente. Melhor ainda seria ummundo onde todas as mães fos-sem tão apaixonadas e assumi-das com seus filhos quanto ela oé. Foi nosso primeiro contato eespero vê-la novamente.

■ Salvador Vieira de Souza


Congresso

Estão abertas as inscrições parao 36º Congresso de Ginecologiae Obstetrícia do Rio de Janeiro

Ligue 2285-0892para saber maisinformações


Atualização

Os 10 Mandamentos da RotinaLaboratorial no Pré-NatalDesde que John William Ballantyne publicou artigosobre conjunto de cuidados destinados às grávidasem 1899, muito evoluímos em relação à assistênciapré-natal. Todavia, e em virtude da medicinajudicante que temos vivido, tem-se observado cadavez mais uma postura defensiva dos obstetrasdurante o pré-natal. Isso tem reflexo na solicitaçãode cada vez mais exames complementares, muitosdeles de indicação discutível, senão desnecessários.

De modo breve, expomos a rotina laboratorial ecuidados que prestamos às nossas pacientes semrisco obstétrico, nas maternidades a que estamosvinculados, e que apelamos os 10 Mandamentos daAssistência Pré-Natal - Exames Laboratoriais.

1º MANDAMENTOSolicitar Tipo sanguíneo e Fator Rh. Nos casos de gestante Rh-nega-

tivo e parceiro Rh-positivo, deve-se realizar o teste de Coombs indireto.Se for negativo, repetir com 28 semanas e realizar profilaxia com imu-noglobulina anti-D na 28ª semana de gestação (300mcg, pois infeliz-mente não temos disponível dose de 100mcg que já seria suficiente) eem até 72h pós-parto (300mcg). Nos casos de títulos baixos (d•1:8),seguir com teste de Coombs indireto mensalmente até o termo. Noscasos de títulos altos (> 1:8), seguir com doppler da artéria cerebralmédia a cada 7-14 dias. Se velocidade sistólica máxima > 1,5 MoM emgestação com menos de 35 semanas, deve-se fazer cordocentese: sehematócrito fetal for < 30%, indicar transfusão intra-vascular.

2º MANDAMENTOSolicitar Hemograma completo. Seleciona as pacientes que de-

vem receber suplementação férrica. O único suplemento que reco-mendamos de rotina no pré-natal é o ácido fólico; já o ferro fica reser-vado às gestantes com hematócrito < 33% ou hemoglobina < 11% no1º e 3º trimestres ou naquelas com hematócrito < 30% ou hemoglo-bina < 10,5% nos 2º trimestre. Ferro de rotina só piora a constipaçãointestinal, náuseas/vômitos (pelo gosto metálico) e a pirose, situaçõesfrequentes e molestas na gravidez.

3º MANDAMENTOSolicitar Glicemia de jejum. Serve para rastrear o diabete. Ver algo-

ritmo sobre Diabete e Gravidez abaixo.

4º MANDAMENTOSolicitar VDRL (repetir tri-

mestralmente, sendo que o úl-timo resultado precisa ser ava-liado pelo pré-natalista até a 36ªsemana de gravidez). Diagnos-tica sífile na gestação, doençaainda com elevada prevalênciaem nosso país e cujas seqüelasneonatais são nefastas; e porisso serve como indicador dequalidade pré-natal. Qualquervalor positivo de VDRL indicatratamento materno. Nos casosde baixos títulos (d•1:2) em quese suspeita de VDRL falso-posi-tivo, pode-se solicitar teste tre-ponêmico FTA-Abs (que nuncadeixa de ser positivo após a in-fecção e por isso não se prestapara acompanhar sorologica-mente a cura). O tratamento éfeito com Penicilina BenzatinaIM 2,4 milhões UI, dose únicanos casos de sífile recente (commenos de um ano da doença);três doses espaçadas por umasemana nos casos de sífile tar-dia (com mais de um ano dadoença) ou quando não se podeprecisar sua cronologia. Aten-tar para cicatriz sorológica (pa-cientes já tratadas e com ní-veis decrescentes de VDRL) erealizar controle de cura men-sal com VDRL.

5º MANDAMENTOSolicitar Anti-HIV ELISA (se

positivo, repetir e associar aoWestern Blot). Sua solicitaçãodeve ser precedida pelo con-sentimento informado da pa-ciente, que será esclarecidasobre a natureza da investiga-ção e as implicações do resul-tado. A transmissão vertical doHIV está quase totalmente pre-venida com a combinação da

profilaxia antirretroviral du-rante a gravidez / parto / perí-odo neonatal, via de parto ade-quada (cesárea eletiva com 38semanas se carga virale•1.000 cópias/mL, permitin-do-se parto vaginal nos casosde carga viral < 1.000 cópias/mL ou bolsa rota ou franco tra-balho de parto com dilataçãomaior que 4cm) e contraindi-cação do aleitamento. Nas pa-cientes com linfócitos TCD4+ <200 células/mm3 iniciar tera-pia combinada com Zidovudi-na, Lamivudina e Lopinavir-Ritonavir. Pacientes com fato-res de risco (comportamentosexual de risco ou usuárias dedrogas injetáveis) podem terque repetir a avaliação no ter-ceiro trimestre.

6º MANDAMENTOSolicitar HBsAg. Prevalência

de hepatite B em grávidas é de0,5 a 1%. O risco da transmissãovertical determina elevada taxade cirrose nesses rebentos (±70-90%), bem como de hepatocar-cinoma (± 40-60%), principal-mente nos casos de hepatite Bcom replicação viral na gravidez,atestada pelo HBeAg positivo.Nos casos de HBsAg positivo,deve-se administrar 0,5 mL deimunoglobulina humana hiperi-mune anti-hepatite B. Pacientescom fatores de risco (comporta-mento sexual de risco ou usuári-as de drogas injetáveis) podemter que repetir a avaliação no ter-ceiro trimestre. Devemos insistirpara a ampla vacinação das mu-lheres contra hepatite B (3 do-ses, em 0,1,6 meses), bem comopara a avaliação da soroconver-são mediante dosagem de anti-HBs (imunidade se e•10 UI/L).

Antonio Braga1,3,Carlos Eduardo Novaes 1,4,Jorge de Rezende-Filho1,2,4

e Carlos AntônioBarbosa Montenegro1,2,4


7º MANDAMENTOSolicitar Sorologia para Toxo-

plamose. Sua ocorrência na ges-tação determina 10% de aborta-mento e 10-20% de toxoplamo-se congênita (tríade toxoplasmó-sica): coriorretinite, calcificaçõesintracerebrais e hidrocefalia). So-rologia IgM e IgG negativas (44%das grávidas na 1ª consulta pré-natal) = susceptível – orienta-ções higiênico-dietéticas e repe-tição da sorologia mensalmente(diferentemente do Ministério daSaúde que recomenda sorologiatrimestral). Sorologia IgM nega-tivo e IgG positivo (54% das grá-vidas na 1ª consulta pré-natal) =imune – não necessita novosrastreios (exceto nos casos deimunodepressão (se CD4 < 500células/mL), quando deve-se re-alizar a reação de Sabin-Feldmanpara pesquisa direta do protozo-ário no sangue. Sorologia IgM po-sitivo e IgG negativo (2-5% dasgrávidas na 1ª consulta pré-na-tal) = pesquisar IgA (se + = infec-ção aguda) ou repetir a sorologiaem 2 semanas: IgG e IgM positi-vos = infecção aguda. SorologiaIgM e IgG positivos (2-5% dasgrávidas na 1ª consulta pré-na-tal) = Teste de Avidez. Se < 30%= infecção aguda. Tratamento:Espiramicina 3g/dia iniciado até3 semanas da soroconversão (porisso fazer a sorologia mensalmen-te nas susceptíveis). Pesquisarinfecção fetal com PCR no líqui-do amniótico. Se + alternar acada 3 semanas a Espiramicinacom Pirimetamina (50mg/dia) /Sulfadiazina (3g/dia) / Ácido Fo-línico (15mg/dia).

8º MANDAMENTOSolicitar EAS / Urocultura.

Bacteriuria assintomática ocor-re em 2-14% das grávidas e senão tratada pode levar a pielone-

frite, sepse, parto pretermo, re-cém-nascido de baixo peso emorte perinatal. O exame serápositivo se houver crescimentode, no mínimo, 100.000 colôni-as/mL, do mesmo agente, geral-mente Escherichia coli (múltiplasbactérias sugerem contaminaçãoe determinam nova cultura). Tra-tamento deve ser feito, conso-ante sensibilidade antibiótica,preferindo-se Nitrofurantoína100mg VO 6/6h por 7dias. Alter-nativa: Ampicilina 500mg VO 6/6h por 7 dias ou Fosfomicina 3gdiluída em água, dose única. Re-petir urocultura em 30 dias paraconfirmar cura. Nos casos de in-fecção urinária persistente, podeser necessário antibioticoterapiaprofilática com Nitrofurantoína100mg diária até o parto. Aindaque seja sugestivo de infecçãourinária, não recomendamos ini-ciar tratamento nos casos de EASalterado (nitrito e leucócito-es-tearase positivos ou presença pi-ócitos), pois tem baixo valor pre-ditivo positivo para bacteriuriaassintomática e não atestam asensibilidade antibiótica.

9º MANDAMENTOSolicitar Citologia cervical. O

rastreio do câncer de colo do úte-ro, neoplasia mais prevalente nagravidez, deve ser feito duranteo pré-natal, que se constitui mo-mento oportuno para o estudocervical, vez que muitas mulhe-res brasileiras só procuram o to-coginecologista por ocasião dagestação. Sabe-se que a 1 a 3%das pacientes com câncer de colodo útero estão grávidas. Citologi-as suspeitas (LSIL de repetição ouHSIL) determinam colposcopia(facilitada pela eversão da jun-ção escamo-colunar). Deve-sebiopsiar com cuidado as zonasiodo negativas, após o teste de

Shiller, pelo maior sangramentodeterminado pela hipervascula-rização cervical na gravidez.Atentar para o aspecto deciduó-tico do colo uterino, fisiológico,mas com aspecto tumor-símile.A curetagem do canal está pros-crita na gestação. A conizaçãocom bisturi frio deve ser evitadapelo risco de hemorragia e partopretermo; devendo ser substituí-da pela cirurgia de alta freqüên-cia, indicada para excluir o cân-cer invasivo. Nos casos de carci-noma cervical in situ ou carci-noma cervical microinvasivo (es-tádios 0 e Ia1) deve-se fazer ci-tologia e colposcopia a cada 8-12 semanas; via de parto de in-dicação obstétrica; reavaliar em6 semanas de pós-parto: manti-do estádio Ia1 = HTA. Nos casosde carcinoma cervical invasoroperável (estádios Ia2 e IIa): com< 20 semanas = Werthein-Mei-gs com útero cheio; com > 20semanas = aguardar a viabildia-de fetal e realizar histerectomia-cesárea radical. Nos casos decarcinoma cervical inoperável:com < 20 semanas = Quimiorra-dioterapia (que determinará abor-tamento para só então seguircom Braquiterapia); com > 20semanas = aguardar a viabilida-de fetal e realizar cesariana, se-guida por Quimiorradioterapia /Braquiterapia.

10º MANDAMENTOSolicitar Cultura para Estrep-

tococo do Grupo B (GBS). Trata-se da principal causa de infec-ção neonatal e a maior de sepseno recém-nascido, demais depromover corionite e não rarosepse. A fim de rastrear as grávi-das colonizadas por esse patóge-no, todas as gestantes devem sersubmetidas à cultura de materi-al vaginorretal entre 35-37 se-

133ª Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro,2Universidade Federal do Rio de Janeiro, 3Universidade Federal Fluminense e 4Universidade Gama Filho

manas. Cerca de 10-30% esta-rão colonizadas por GBS e deve-rão receber profilaxia antibióticaintraparto com ampicilina 2g EV,seguido por 1g EV de 4/4h até oparto. Para as alérgicas à penici-lina, sugere-se cefazolina 2g EVdose de ataque, seguida por 1gEV 8/8h até o parto. As pacientesque não realizaram cultura paraGBS devem submeter-se à profi-laxia nos casos de parto preter-mo, mais de 18h de bolsa rota efebre intraparto (TAx e•38º C).

Fica assim claro como pro-cedemos na rotina laboratorial nopré-natal sem risco obstétricoidentificado. Enfatizamos quenão faz parte de nosso pré-natala solicitação dos seguintes exa-mes: sorologia para rubéola (ex-ceto nos casos de exantema ma-culopapular) e citomegalovirose(reservada para ocorrência desintomatologia influenza-símile),demais de não haver tratamentopara esses casos; listeriose (bai-xa prevalência em nosso meio);hepatite C (além de não indicarcesariana ou contra-indicar oaleitamento, o tratamento compeginterferon associado à riba-virina não é recomendado na gra-videz,); vaginose bacteriana (res-trita aos casos de história de par-to pretemos, quando deverá serárastreada entre 12-16 semanas)e dosagem de TSH/T

4 livre (não

recomendado pela AmericanThyroid Association, 2011, nempara pacientes com história deabortamento).

Pré-natal rigoroso, sistemá-tico e pontual não significa a re-alização da maior quantidade deexames laboratoriais; mas, e aci-ma de tudo, do cuidado perma-nente, atualizado e humanísticoque devemos dispensar às mu-lheres nesse momento singularde suas vidas.


HORMÔNIO ANTI-MULLERIANOG&O na técnica

O Hormônio Anti-Mulleriano (HAM) éum importante fator tanto para adiferenciação como para ocrescimento das células. Foi descritoinicialmente por Jost e cols, em 1940,após estudos em coelhos. Os autoresdemonstraram que paradesenvolvimento dos caracteressexuais masculinos é necessário apresença de testículo funcionante. Naausência deles o fenótipo sempre sedireciona no sentido feminino.

O HAM é sintetizado nas células deSertoli durante o período embrionário.A função mais conhecida é induzir aregressão dos ductos de Muller econsequente desenvolvimento dosductos de Wolff. Acreditava-se seressa a única função do HAM.Observou-se que o hormônio, no sexomasculino, continua sendo produzidodesde o período embrionário até apuberdade, com declínio após estafase. No sexo feminino há produçãogonadal de HAM já na vidaembrionária. As células da granulosa(folículo ovariano) sintetizam ohormônio até a menopausa.

Além da importância na diferenciaçãosexual o HAM tem função conhecida norecrutamento e desenvolvimento defolículos ovarianos pré-antrais. Osfolículos primordiais, primários, pré-antrais e antrais (estes até o tamanho de08 mm) sintetizam HAM, de formadecrescente. Ressaltamos que os folículosprimordiais são insensíveis a ação dohormônio folículo estimulante (FSH).

O HAM pode ser mensurado em qualquerépoca do ciclo menstrual, não havendo asvariações observadas com o FSH, LH,estradiol e progesterona. Não hávariações intraciclo ou interciclo deforma significativa. Há kits disponíveis noslaboratórios, mas a maioria dos convêniosnão autoriza a realização do exame.

O Hormônio Folículo Estimulante (FSH) atuano desenvolvimento folicular ligando-se à re-ceptores na membrana das células da granu-losa. Alguns fatores interferem na sensibilida-de dos folículos ovarianos ao FSH, entre eles, ohormônio anti-mulleriano (HAM). Este hormô-nio faz parte da superfamília do TransformingGrow Factor – â (TGFâ), assim como as inibi-nas e ativinas.

De acordo com os resultados obtidos emestudos, observou-se que HAM tem importan-te função na regulação do crescimento folicu-lar. O HAM se contrapõe à ação do FSH no fo-lículo pré-antral. Sendo assim, o HAM tem açãocontrária ao FSH, à aromatase, às BMP-4 eBMP-7 (produzidas nas células da teca), e à

mulo medicamentoso da ovulação. Níveis in-feriores a 0,15 ng/ml sugerem pior respostaem pacientes que serão submetidas à fertili-zação in vitro.

É o marcador mais precoce do declínio dareserva ovariana, suplantando as dosagens deinibina B e FSH no início da fase folicular.

formação de receptores de LH. O HAM temefeito negativo no crescimento dos folículospré-antrais diminuindo assim o recrutamentodos folículos primordiais. Este hormônio pare-ce regular/limitar as unidades foliculares re-crutáveis.

Pesquisas recentes indicam que o HAM temimportante função na determinação das respos-tas dos folículos ovarianos ao FSH durante o pe-ríodo de recrutamento. Como dissemos, o nívelde HAM é proporcional ao desenvolvimento econsequente idade do folículo, estando presenteem níveis elevados nos folículos pré-antrais comdiminuição gradual até os estágios finais do de-senvolvimento folicular. Quando há atresia foli-cular não há HAM.

HORMÔNIO ANTI-MULLERIANOE ESTEROIDOGÊNESE OVARIANA

HORMÔNIO ANTI-MULLERIANOE MENOPAUSA

Quanto mais próximo à menopausa, meno-res os níveis de HAM. As concentrações séricasde HAM diminuem mais precocemente do queas de inibina B, quando há diminuição da reservaovariana (climatério).

Sabemos que há dificuldades no diag-nóstico diferencial entre falência ovarianaprematura (ausência de folículos primordi-ais por diminuição da população folicular

ou por aceleração no processo de atresia) einsensibilidade gonadal às gonadotrofinashipofisárias (Síndrome de Savage). Ambascursam com amenorreia secundária antesdos 40 anos e elevação do FSH. A mensura-ção do HAM (ou da inibina B) poderia serútil no diagnóstico diferencial. Níveis nor-mais de HAM seriam compatíveis com Sín-drome de Savage.

HORMÔNIO ANTI-MULLERIANOE INFERTILIDADE

O hormônio pode ser usado na avaliaçãoda reserva ovariana, uma vez que os níveisséricos refletem a concentração de folículosprimordiais. Quanto menor a reserva ovaria-na (diminuição gradual com a idade) meno-res os valores séricos do HAM e, consequen-temente, pior a resposta ovariana ao estí-


IANO EM GINECOLOGIA■ Alcenir Caverzan Alves Júnior, Cláudia Roberta de Miranda, Guilherme Fernandes Lambert Silva e Mário Vicente Giordano

■ Universidade Estácio de Sá (UNESA) / Disciplina de GinecologiaRelativamente à Medi-

da Judicial interposta por

Hildoberto Carneiro de Oli-

veira em face da SGORJ,

que tramitou perante o

Juízo de Direito da 24ª Vara

Cível da Comarca da Capi-

tal, cumpre esclarecer ter

o processo chegado a seu

término diante da concor-

dância das partes com a

inserção da Resolução

SGORJ nº 01/2007, no

Regimento Eleitoral da

SGORJ, e com a publica-

ção do acordo no Boletim

da Associação, o que ora é

feito, assumindo cada par-

te as custas que já supor-

tou, assim como os hono-

rários de seus patronos,

tendo o Juiz, em consequ-

ência, proferido a seguin-

te sentença que é na ínte-

gra transcrita: “Vistos, etc.

HOMOLOGO o acordo a que

chegaram as partes e, via

de conseqüência, JULGO

EXTINTO O PROCESSO

COM EXAME DO MÉRITO,

na forma do art. 269, III,

do CPC. Despesas proces-

suais e honorários advoca-

tícios na forma da avença.

Certificado o correto reco-

lhimento das custas e ul-

trapassado o prazo de 20

dias ora estabelecido, sem

a oposição dos interessa-

dos, dê-se baixa na distri-

buição e arquivem-se os

autos. Em caso de noticia

de descumprimento do

acordo, a qualquer mo-

mento as partes poderão

requerer o desarquivamen-

to dos autos, sem ônus.”

O HAM pode ser importante no diagnóstico eprognóstico do câncer de ovário (tumor de célulasda granulosa). Após a menopausa tanto os níveisde HAM quanto os de inibina não são detectáveis.Quando há tumor ovariano na pós-menopausa esuspeita de tumor da granulosa, haverá aumentodos respectivos níveis séricos de HAM e inibina.São bastante preditivos deste tipo histológico.

Alguns autores sugerem que os níveis séricosdo HAM podem elevar-se até três anos antes dodiagnóstico clínico do tumor. Tal hipótese tem sidoaventada por estudos que relataram queda dos ní-veis de HAM após tratamento bem sucedido, assimcomo sua detecção precoce em casos de recorrên-cia do tumor, evidenciando bom valor prognóstico.

Demonstrou-se que os cânceres ovarianosde células epiteliais têm um receptor, o HAMR-II,ao qual o HAM pode acoplar-se e determinar açãoinibitória. Sendo assim, tumores que expressamreceptores para HAM podem ser inibidos atravésdo HAM-recombinante. Logo, o HAM também temsido estudado como possível agente quimioterá-

pico para o câncer de células epiteliais.Como os tumores de células da granulosa ex-

pressam um receptor específico para o HAM, es-tuda-se a possibilidade do hormônio ser utilizadocomo agente no tratamento de tumores de célu-las epiteliais. Há horizonte para futuras pesqui-sas terapêuticas, pois o HAM tem a capacidadede se acoplar e inibir o crescimento de célulasepiteliais que apresentem um receptor específi-co, o HAMR-II. Estudos recentes realizados comcobaias demonstraram a eficácia desse possíveltratamento, no qual os ratos foram tratados comHAM recombinante. Ocorreu uma redução sig-nificativa no tamanho do tumor em período apro-ximado de 2 a 3 semanas.

Devido aos avanços nos estudos do HAM nosúltimos anos, esse hormônio despontou comoimportante marcador diagnóstico e terapêuticopara o câncer de ovário, mais especificamente,dos tumores das células da granulosa. Além dis-so, o HAM poderá ser útil para acompanhamentoda resposta ao tratamento dessas pacientes.

HORMÔNIO ANTI-MULLERIANOE CÂNCER DE OVÁRIO

CONCLUSÃO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASAlexandra L. L. Durlinger, Jenny A. Visse-

rand Axel P. N. Themmen. Regulation of ovari-an function: the role of anti-Müllerian hor-mone. Reproduction 2002 Vol. 124 (5); 1470-1626.

Anderson GL et al. Assessing lead time ofselected ovarian cancer biomarkers: a nestedcase-control study. J Natl Cancer Inst. 2010;102 (1): 26-38.

Chang HL et al. Müllerian Inhibiting Subs-tance/anti-Müllerian hormone levels in pati-ents with adult granulosa cell tumors directlycorrelate with aggregate tumor mass as deter-mined by pathology or radiology. Gynecol On-col. 2009; 114 (1): 57-60.

La Marca G et al. Serum Anti-Mullerianhormone throughout the human menstrualcycle. Hum. Reprod. 2006; 21 (12): 3103-7.

do HAM no recrutamento folicular e na este-roidogênese ovariana. Acredita-se que, embreve, o HAM poderá, também, ser usado emOncologia Ginecológica.

Apesar do crescente interesse no estudodo HAM as ações biológicas deste hormônioainda são incertas. São mais claras as ações


G&O na especialização

Em debate, novo marco regulatório para residência médicaEssencial para o aperfeiçoamentoe a especialização em medicinano Brasil, a residência médicahoje debate o marco regulatórioda Comissão Nacional deResidência Médica (CNRM).Quem avalia a iniciativa doGoverno em estimular médicos,enfermeiros e odontólogos atrabalharem na Estratégia deSaúde da Família, em locais dedifícil acesso, oferecendo bônusem provas de residência, é aespecialista em ginecologia eobstetrícia e representante daSGORJ na Comissão de residênciamédica da FEBRASGO, AugustaMaria Batista de Assumpção.

Jornal da SGORJ: Como se encontra omovimento de residência médica no país?

Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria: A residência médica,ao promover o aperfeiçoamento e a especia-lização em medicina, tem exercido papel fun-damental na organização e qualificação daassistência à saúde no Brasil, passando aatender demandas dos programas de políti-cas assistenciais definidas pelo Ministério daSaúde (MS). Dados de 2009 estimam que5149 residentes estavam inscritos nos pro-gramas. Na área de ginecologia e obstetrícia,naquele mesmo ano, havia cerca de 700médicos inscritos.

Jornal da SGORJ: Qual a questão prin-cipal hoje em debate no movimento deresidência médica?

Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria: As questões princi-pais em debate hoje pelo movimento emprol da residência médica giram em tornodo marco regulatório sobre a Comissão Na-

que prestarem serviço civil voluntário parao ingresso na residência também pode cri-ar reserva de vagas, semelhante ao que jáocorre no ingresso de estudantes em uni-versidades públicas.

Jornal da SGORJ: A respeito da pro-posta de levar residentes para outros es-tados e promover interiorização, quais sãoos riscos e benefícios dessa medida? Emque situação se encontra essa proposta?

Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria: Com o objetivo depromover e ampliar a interiorização da ofertade médicos no país, a presidenta Dilma Rous-seff, em agosto deste ano, determinou aosministérios da Educação e da Saúde a cria-ção de um Plano Nacional de Educação Mé-dica, que inclui a interiorização da residên-cia médica. Essa proposta ainda não estáregulamentada. O risco que se corre é nãooferecer o investimento para a infraestru-tura necessária a um ensino de qualidade,principalmente de residência médica. Alémda falta de estímulo para a continuidade doprograma e a falta de supervisão para osjovens médicos no atendimento àquela po-pulação, não conseguindo resolver os pro-blemas de saúde locais.

Jornal da SGORJ: Quais os objetivosprincipais da residência médica? Eles es-tão sendo cumpridos hoje?

Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria:Augusta Maria: O objetivo maior da re-sidência médica é a formação de um especi-alista por meio do aprendizado em atividadeprática diária. No Brasil, ainda não existe con-trole de qualidade detalhado dos egressos dosdiversos programas para avaliar se esse obje-tivo está sendo bem cumprido. O alto nível deformação médica, no entanto, é pautado pelaparticipação na residência médica, tanto queé difícil encontrar hospitais de maior porteprestando atendimento de bom padrão quenão tenham programas de residência médi-ca. Ao contribuirmos para o crescimento emelhoria da qualidade dos programas de resi-dência, também colaboramos para aperfei-çoar o atendimento médico à população emgeral. A residência médica, porém, não podeperder o seu foco de educação em saúde.

cional de Residência Médica (CNRM), cri-ando câmara recursal, e o Programa de Va-lorização do Profissional de Atenção Bási-ca, instituído pelos Ministérios da Saúde eda Educação pela portaria nº 2.087, de 1ºde setembro de 2011. O programa preten-de estimular médicos, enfermeiros e odon-tólogos a trabalharem na Estratégia deSaúde da Família em locais de difícil aces-so. Os médicos que optarem por trabalharna Atenção Básica terão bônus em provasde residência e especialização em Saúdeda Família, conhecido como serviço civilvoluntário. As estratégias do Governo Fe-deral sobre a CNRM repercutem em perdada autonomia das entidades médicas, poiso oferecimento de vantagens a médicos

“O risco que se corre énão oferecer o

investimento para ainfraestrutura necessária aum ensino de qualidade,

principalmente deresidência médica”,Augusta Maria Batista de Assumpção,

médica especialista em ginecologia eobstetrícia e representante da SGORJ na

Comissão de residência médica da FEBRASGO

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G&O Julho e Setembro 2011