God Jul och Gott Nytt År! - Netpublicationnp.netpublicator.com/np/n57586548/SK-6-17-webb.pdf · BGP Products AB | Box 23033, 104 35 Stockholm ... Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC

281SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017

Svensk Kirurgi nummer 6/2017 Årgång 75

Att forska på länssjukhus

Laparoskopiskt lavage eller Hartmann vid perforerad divertikulit

Mesenterialkärlssjukdomar – nya europeiska riktlinjer

God Juloch

Gott Nytt År!

282 SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017


SvenSk kirurgiOrgan för Svensk Kirurgisk Förening

AnSvArig utgivAre och redAktörJakob HedbergAkademiska [email protected]

övrigA redAktörer

Mattias [email protected]

Christina Jansson [email protected]

Disa [email protected]

Anna [email protected]

Kevin [email protected]

Charlotta [email protected]

redAktionSSekreterAre, lAyoutBarbara Dü[email protected]

AnnonSerLars JohansenKir klin, KSS, 541 85 SkövdeTel 0500-43 10 [email protected]

tryckElanders Sverige AB

iSSn 0346-847X

ManusstoppNr MaNusstopp utgivNiNg1/18 8/1 v 82/18 5/3 v 163/18 18/5 v 25

SvenSk kirurgiSk FöreningS kAnSliBox 503, 114 11 StockholmBesöksadr: Grev Turegatan 10 ETel 08-440 02 [email protected]

hemSidAwww.svenskkirurgi.se

org nr826001-3613

Innehåll

Ledaren Kirurgveckan i Helsingborg 2018 Lars Enochsson, Stockholm .........................................................................283

Redaktören reflekterar Redaktören tackar för sig Jakob Hedberg, Uppsala .............................................................................285

Kolumnen – länskirurgi Danderyds Sjukhus ett av Sveriges största akutsjukhus – i skuggan av NKS Johanna Albert, Stockholm ..........................................................................286

Länskirurgins år Att forska på ett länssjukhus!? Mattias Prytz, Trollhättan ............................................................................290

Översiktsartikel Laparoskopiskt lavage eller Hartmanns operation vid perforerad divertikulit? Hur ska jag tolka resultaten? Eva Angenete, Göteborg, Joakim Folkesson, Uppsala ......................................292

Risker i kirurgin Kirurgin måste arbeta inom patientens fysiologiska gränser Per-Olof Nyström, Linköping ........................................................................298

Mesenterialkärlssjukdomar Europeiska riktlinjer för handläggning av mesenterialkärlssjukdomar Stefan Acosta, Malmö, Martin Björck, Uppsala..............................................302

Debatt Hur kan ST-läkare bli bättre kirurger på vårdcentralen? Peter Elbe, Stockholm .................................................................................308

Bengt Ihre Research Fellowship Bengt Ihre Research Fellowship Kalle Landerholm, Jönköping .......................................................................310

Utbildning Framtidens gallkirurger – hur bör de utbildas? Johanna Österberg, Mora, My Blohm, Mora ...................................................314

Prisbelönt ST-arbete Timing för kolecystektomi efter lindrig gallstenspankreatit Madeleine Granlind, Eskilstuna ....................................................................318

Referat Kirurgveckan Akut kolorektal kirurgi Folke Hammarquist, Stockholm ...................................................................322 Paratyreoidea i fokus under Kirurgveckan – hyper- och hypoparatyreoidism Helene Lindfors, Sundsvall, Inga-Lena Nilsson, Stockholm .............................326 SVESEKs program på Kirurgveckan Lars-Ove Farnebo, Stockholm .......................................................................330 Den svenska neurokirurgins historia – kort men fascinerande! Leif G. Salford, Lund ...................................................................................331 Skeppsläkare i Antarktis 100 år efter Jean-Babtiste Charcot Joar Svanvik, Linköping/Göteborg .................................................................334

Aktuella KUB-kurser ...............................................................................336


Through innovation and collaboration, we continue to improve the lives and health of millions of people each year. Learn about how we´re taking healthcare Further, Together by visiting: www.medtronic.com/covidien/products

©2016 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo and Further, Together are trademarks of Medtronic. All other brands are trademarks of a Medtronic company. 16-eu-ast-gsp-hernia-advert-1005645 1. In comparison to AbsorbaTack™ fixation device. 2. Mesh Overlap Claims Testing Report R0054140 P-Value= 0.007 (March 2014). 3. Design Verification – Articulation Angle Engineering Report 2165-050 (March 2014). 4. Öllinger R, et al. A multicenter, randomized clinical trial comparing the Veriset™ hemostatic patch with fibrin sealant for the management of bleeding during hepatic surgery. HPB (Oxford), Epub Dec. 27, 2012. doi: 10.1111/hpb.12009 [epub ahead of print] 5. Veriset™ haemostatic patch Instructions for Use and Product Specifications (2014). 6. Based on a Covidien-sponsored porcine validation lab September 14, 2013; R0021935

Veriset™

Haemostatic Patch

LigaSure™ LF1212Small Jaw Instrument

Reliatack™ Articulating Reloadable Fixation Device Articulates to 65° to deliver perpendicular tack deployment and minimize mesh shift123

State of Art Technology

Multi-functionality

Cooler Temperature Profile6

Fast and consistent, allowing hemostasis in ~1 minute†,4

100 % free of human or animal components5

Clearify™

Visualization System

Warms in 5 minutesCleans in 5 secondsLasts for 5 hours

TOGETHERWE CANIMPROVEPATIENTOUTCOMES

16-eu-ast-gsp-hernia-advert-1005645_FINAL_without Covidien text.indd 1 15-02-2017 14:20:32


Ledaren

Kirurgveckan i Helsingborg 2018

Lars enochssonVetenskaplig sekreterare

[email protected]

när mörkret och vintern håller oss i ett isande fast grepp så värmer tanken att det snart vänder och dagarna blir ljusare och att det även

kommer en sommar med efterföljande Kirurgvecka i helsingborg. Jag vill passa på att rikta ett stort tack till organisationen för Kirurgveckan i Jönköping som tillsammans med ”general” erik Wellander såg till att allt, trots visst tekniskt strul, förlöpte på ett utmärkt sätt. I den utvärdering vi gjorde efter Kirurgveckan, där vi fick in 391 svar, så var det speciellt glädjande att framför allt utbildningsvärdet fick höga poäng (81,4 procent Bra/Mycket bra).

Tanken med Kirurgveckan är ju att vi alla, när vi åker hem från Kirurgveckan, förutom att vi förhoppningsvis har haft en trevlig vecka, även har ökat vår kunskapsnivå ytterligare. I denna tid av alltmer uttalad subspecialisering så erbjuder Kirurgveckan en unik möjlighet att hålla sig lite uppdaterad även vad som händer utanför den, ibland väldigt smala, egna boxen – ta vara på den möjligheten.

Precis som claes skrev i ledaren i det förra numret av svensk Kirurgi, så erbjuder nivåstrukturering stora fördelar i form av att hög kompetens samlas för att handlägga kirurgiska sjukdomstillstånd som kräver

högspecialiserad vård men baksidan är att en ytterligare koncentration av vården riskerar att utarma kompetensen på många mindre sjukhus i vårt stora (447 435 km2), avlånga (1 572 km) och glesbefolkade land (22 invånare/km2) land. hur till exempel akutsjukvården i sverige skall upprätthållas med en fortsatt god kompetens med denna långt drivna nivåstrukturering, är utmaningar som kommande Kirurgvecka i helsingborg bland annat skall diskutera under temat akutkirurgins år.

Det är förstås även mycket annat som skall belysas på Kirurgveckan, så börja redan nu att i det varma skenet av adventsljusstaken alternativt dataskärmen, samla tankarna kring om ni har intressanta kliniska fall eller forskningsresultat som ni vill dela med er av till era kollegor på Kirurgveckan.

Abstraktinlämningen kommer som vanligt att vara under mars månad och det vore fint om vi för första året kunde bryta den gamla traditionen att drygt 80 procent av alla abstrakts lämnas in sista timmarna innan abstraktinlämningen stänger – men det är väl lika troligt som att sverige skulle slå Italien i fotboll eller…..?

God Jul & Gott Nytt År!

Through innovation and collaboration, we continue to improve the lives and health of millions of people each year. Learn about how we´re taking healthcare Further, Together by visiting: www.medtronic.com/covidien/products

©2016 Medtronic. All rights reserved. Medtronic, Medtronic logo and Further, Together are trademarks of Medtronic. All other brands are trademarks of a Medtronic company. 16-eu-ast-gsp-hernia-advert-1005645 1. In comparison to AbsorbaTack™ fixation device. 2. Mesh Overlap Claims Testing Report R0054140 P-Value= 0.007 (March 2014). 3. Design Verification – Articulation Angle Engineering Report 2165-050 (March 2014). 4. Öllinger R, et al. A multicenter, randomized clinical trial comparing the Veriset™ hemostatic patch with fibrin sealant for the management of bleeding during hepatic surgery. HPB (Oxford), Epub Dec. 27, 2012. doi: 10.1111/hpb.12009 [epub ahead of print] 5. Veriset™ haemostatic patch Instructions for Use and Product Specifications (2014). 6. Based on a Covidien-sponsored porcine validation lab September 14, 2013; R0021935

Veriset™

Haemostatic Patch

LigaSure™ LF1212Small Jaw Instrument

Reliatack™ Articulating Reloadable Fixation Device Articulates to 65° to deliver perpendicular tack deployment and minimize mesh shift123

State of Art Technology

Multi-functionality

Cooler Temperature Profile6

Fast and consistent, allowing hemostasis in ~1 minute†,4

100 % free of human or animal components5

Clearify™

Visualization System

Warms in 5 minutesCleans in 5 secondsLasts for 5 hours

TOGETHERWE CANIMPROVEPATIENTOUTCOMES

16-eu-ast-gsp-hernia-advert-1005645_FINAL_without Covidien text.indd 1 15-02-2017 14:20:32


CR

E-20

17-0

270

circuscom.se

Tänk på 40 000 Behöver dina patienter mer än den rekommenderade startdosen* på 2 x 25 000 per huvudmål för att uppnå normalt näringsupptag? Tänk då på möjligheten med Creon® (pankreatin) 40 000.

Din insats som kirurg för att säkerställa en normal mat-smältning efter gastrokirurgi är extra viktig. Med tillräckliga doser av pankreasenzym kan även patienter som genom-

gått pankreasresektion behålla sin kroppsvikt och slippa svåra diarréer1.

Genom att förskriva 80 000 lipasenheter/huvudmål och 40 000/mellanmål blir antalet kapslar per måltid desamma, trots att patienterna behöver mer pankreasenzym.

Hjälp till att förvandla exokrin pankreasinsuffiens, EPI, från ett underbehandlat till ett välbehandlat tillstånd!

BGP Products AB | Box 23033, 104 35 Stockholm | Tel 08-555 227 07

Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC kod A9A1. SPC 2017-02-15. Verksamma beståndsdelar: pankreasenzymer (amylas, lipas, proteas). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pan-

kreasinsufficiens med malabsorption. Styrkor: 10 000, 25 000 och 40 000 (motsvar ande Ph.Eur.enheter lipas) Dosering: Bör anpassas individuellt baserat på graden av maldigestion och

mängden fett i måltiden. Den dos som krävs för en måltid varierar från cirka 25 000 till 80 000 Ph. Eur.enheter lipas och hälften av den individuella dosen för mellanmål. För priser och

övrig information se www.fass.se.

• Väl beprövad – 6,5 miljoner patientår

• Minimikrosfärer – för optimal enzymnedbrytning

• Få och milda biverkningar

Referenser:

1. Sikkens, J Gastrointest Surg. 2012; 16(8): 1487–1492

* Rekommenderad dos enligt SPC: 25 000 till 80 000 lipasenheter/måltid.

REKOMMENDERAD STARTDOS*

Huvudmål 50 000 lipasenheter

CREON FÖRBÄTTRAR NÄRINGSUPPTAGET

VID EXOKRIN PANKREASINSUFFICIENS


JaKoB [email protected]

@sKFredaktion på twitter

Redaktören reflekterar

Redaktören tackar för sig

Man får läsa de mest förfärliga berättelser från kvinnor under #metoo. Bransch efter bransch vänds upp och ner och historierna man

får läsa är chockerande! I skrivande stund finns ingen samlad text om kvinnor i vårt yrke publicerad men jag räknar med att det är på väg. Det är bra! av det jag läst är tyvärr landets kirurgkliniker tyvärr välrepresenterade i liknande historier från vården och många av oss har också sett exempel på machokultur och oacceptabelt maktmissbruk på våra arbetsplatser. Det fokus som dessa frågor nu får i kombination med att könsfördelningen i vårt yrke blir alltmer jämn gör förhoppningsvis att vi som grupp får se mindre av detta elände i framtiden.

Jag vill tacka många människor efter tre år som redaktör för svensk Kirurgi.

Först vill jag tacka föreningen som gav mig förtroendet att jobba med tidningen. Jag vill också tacka styrelsen ledda av agneta Montgomery och claes Jönsson för att ha lärt mig så mycket om föreningens arbete och givit mig en fantastisk insyn i sjukvårds och kirurgsverige. ett stort tack också till alla skribenter som på ledig tid jobbat fram fantastiskt innehåll till tidningen, ibland under viss uppmuntran, ibland alldeles spontant. Utan innehåll, ingen tidning!

I arbetet med att rekrytera texter har jag haft ovärderlig hjälp av den kompetenta redaktionskommittén. här finns bred och djup kunskap både i specifika ämnen och historiskt, och det nätverk som spänner över hela landet är guld värt för tidningen. arbetet med er har lärt mig enormt mycket! Dessutom vill jag tacka alla läsare som kommit med både uppmuntrande och kritiska kommentarer. Det har inte varit mycket av det senare men en skev könsfördelning bland artikelförfattarna har belysts och det har gjort att vi både i redaktionskommittén och i styrelsen jobbat ännu hårdare för att få in texter från en så bred och representativ författarskara som möjligt.

Jag vill också tacka mina chefer claes Juhlin och Kristiina Kask som givit mig stöd i arbetet i styrelsen och med tidningen. Utan chefer som dem kan inte föreningen fylla den viktiga roll den har idag. Min familj har stått ut med att jag far runt på styrelsemöten, redaktionsmöten och med att höra knatter från tangentbordet under kvällar och helger när deadline närmar sig. Jag är dem ett stort tack skyldig!

Framför att vill jag tacka Barbara Dürr! Barbara Dürr Är svensk Kirurgisk Förening och det har varit ett stort privilegium att få jobba med en så varm, genomkompetent och effektiv människa. enda nackdelen är då kanske att medarbetare på hemmaplan numer har en omöjlig måttstock att mäta sig mot i mina ögon. Tack Barbara!

Jag är nu väldigt glad att valberedningen hittat en så eminent person som anna Leifler som nästa redaktör. Jag är säker på att tidningen kommer att berikas under hennes ledning och bli ännu bättre! Vi har i redaktionen under vår KIrUBrepresentant charlotta Wenzelbergs ledning också utformat en enkät för att höra vid ni vill ha ut av svensk Kirurgi. ett mail med länk till enkäten kommer under december månad och jag vill be er alla att fylla i den så att tidningen kan anpassas efter medlemmarnas önskningar.

Vi har ett jättebra nummer även denna gång som jag hoppas kan bli trevlig julläsning i stugorna och även om jag önskar att mitt tjat gjort verkan och att alla sjukhus nu var fullbemannade nu efter tre åt av samma omkväde, tvingas jag avsluta som vanligt:

För övrigt anser jag att vårdavdelningarna bör bemannas!!!

Avgående och tillträdande redaktörer.


SVENSK KIRURGI • VOLYM 75 • NR 6 • 2017286

Kolumnen – Länskirurgi

Danderyds Sjukhus ett av Sveriges största akutsjukhus – i skuggan av NKS

Danderyds sjukhus har fått uppdrag av stockholms läns landsting att vara norra stockholms akutsjukhus, vilket är ett utmärkt uppdrag för

hjärt och medicinklinikerna men något begränsande för opererande specialiteter. För att kunna upprätthålla en hög kompetens på akuta tillstånd behöver en kirurgisk verksamhet en stabil bas av elektiv kirurgi. sjukhuset har ett upptagningsområde på cirka 500 000 invånare och har cirka 3 600 anställda. Förutom sjukvårdsuppdraget bedrivs utbildning och forskning knutet till Karolinska Institutet och sjukhuset har en egen institution på KI. Denna något speciella situation gör att vi är länsdels, läns och universitetssjukhus på en gång.

HistorikKirurg och urologkliniken har en lång tradition av såväl den traditionella länsdelskirurgin från Mörby lasaretts dagar som akademisk högspecialiserad kirurgi från de enheter som flyttade till Danderyds sjukhus när serafimerlasaretten lades ned. här märks framför allt den övre abdominella kirurgin som blev ett tongivande inslag i kliniken, och som kom att bli en av föregångarna i sverige inom obesitaskirurgi och esofaguscancerkirurgi. esofaguskirurgi bedrevs fram till åren efter sekelskiftet framför allt i Lund och Danderyd. Vi hade då även en tillräcklig volym av pankreas och leverkirurgi.

Stora förändringarI den stora 3s utredningens spår (stockholms sjukvårds struktur – en genompripande omorganisation av politiker och tjänstemän vad gäller stockholms sjukvård i början 2000talet) centraliserades lever, pankreas och esofaguskirurgi till Karolinska huddinge som dittills hade haft en väl fungerande lever och pankreasverksamhet men mindre esofaguskirurgi. Det var på många sätt en smärtsam omställning för övre gIsektionerna på såväl Danderyd som på södersjukhuset. när svallvågorna lagt sig något har leverablationsverksamheten inom regionen förlagts hit och vi gör numera merparten av alla leverablationer i sverige.

Till övre gIsektionen hörde också bröstverksamheten med en heltäckande vårdkedja för patienternas alla behov inom sjukhusets väggar. Även här beslöts på landstingsnivå att en centralisering var nödvändig och bröstkiruirgin utförs idag av södersjukhuset och s:t görans sjukhus samt Karolinska solna.

Inom den nedre abdominella kirurgin har det alltid funnits en aktiv sektion med höga ambitioner och högkvalitativa prestationer inom såväl funktionell benign kirurgi som cancerkirurgi. här bedrivs minimalinvasiv kirurgi i absolut nationell toppklass med laparoskop, med eller utan robot, med ett välfungerande och uppmärksammat eras program samt endoluminalt med

Johanna aLBerTstockholm

[email protected]





”Vi upplever det som en stark framgångsfaktor att själva förfoga över styrningen av våra operationsresurser eftersom operationssalen är central i hela vår verksamhet och flödet av patienter.”

esD. Bäckenbottencentrum är en väletablerad nationell resurs för anala funktionsstörningar och prolapser som drivs tillsammans med kvinnokliniken.

Urologin försvann under några år i en första centraliseringsvåg till Karolinska men när situationen där blev fullkomligt omöjlig återuppstod sektionen som en åter väl fungerande enhet med hög kompetens i minimalinvasiv njur och prostatakirurgi i såväl robot som traditionell laparoskopi, endoluminalt samt med ablationskomptens.

en annan följd av 3s var att kärlkirurgin, som var en aktiv sektion, centraliserades till södersjukhuset och Karolinska i solna. Kvar finns kärlaccessverksamhet eftersom sjukhuset har en omfattande dialysverksamhet. Den accesskirurgin bedrivs idag av kärlkirurger från södersjukhuset och Karolinska.

Ingen KAVAakutkirurgin hade en gång en egen vårdavdelning, men det blev väldigt ineffektivt och en icke så utvecklande placering för kirurger som inte fick operera. akuten belägger majoriteten av vårdplatserna och en tredjedel går till någon form av operation. akutflödet fördelas sedan många år på alla kirurgavdelningarna, vilket har varit positivt för arbetsbelastningen för såväl läkare som sjuksköterskor. I akutflödet har centraliseringen också märkts i och med att all större trauma numera går till Karolinska i solna.

Vården av kirurgpatienter bedrivs på tre kirurgavdelningar och en urologavdelning där sjuksköterskebristen för närvarande gör att vi har öppet 63 platser på vardagarna och 49 platser på helgerna, betydligt färre platser än för tio år sedan då kliniken förfogade över 92 sängplatser. Den dåliga lönesituationen för våra kompetenta sköterskor har slutligen lett till att de slutar och hittar bättre villkor på privata enheter, kommunala verksamheter, landstingsenheter eller helt enkelt väljer en framtid i ett annat yrke. operationsavdelningen drivs gemensamt av kirurgkliniken och ortopedkliniken. Vi upplever det som en stark framgångsfaktor att själva förfoga över styrningen av våra operationsresurser eftersom operationssalen är central i hela vår verksamhet och flödet av patienter. Det kräver också ett engagemang på salen av våra operatörer som uppskattas mycket av vår operationspersonal.

Kvaliteter och fördelarKirurgkliniken har i alla år haft en tradition av hög arbetsmoral, kollegialitet, nyfikenhet och innovationslust. Detta medför att vi har en hög andel mycket nöjda medarbetare. Beslutsvägar är korta. resurser och ansvar

är decentraliserat till lägsta effektiva nivå vilket gör att förändringsprocesser som regel springer ur verksamheten och inte som projekt som pådyvlas uppifrån. som resul

tat av detta arbetssätt framspringer en drivkraft med önskan om ständig förbättring på alla nivåer. Kliniken har varit tidig att anamma nya effektiva arbetssätt och operationsmetoder. Vi hade kontaktsjuksköterskor för alla cancerpatienter långt innan rcc var påtänkt, vi har direktkontakt med alla asIhenheter runt sjukhuset och direktinläggningsplatser för deras patienter som därmed slipper att gå via akutmottagningen vid de få tillfällen behov uppstår. Minimalinvasiv teknik i alla former anammades tidigt. Medarbetare reser nationellt och internationellt och delar med sig av erfarenheter och vi har många gäster

från andra sjukhus som vill se hur vi arbetar. Kliniken har en tradition av forskning. som regel disputeras en till två medarbetare per år. Vi har ett gott samarbete med Karolinska sjukhuset i många olika forskningsprojekt. Utbildningen av sTläkare är i toppklass och det är inte på många andra platser i landet som en sTläkare hinner göra minst 100 gallor och dito bråck och appar under sin utbildning. Utbildningen av läkarkandidater är också

Danderyd sjukhus.




288

den på toppnivå i landstinget, mätt som studieresultat och nöjdhet hos studenterna.

ST-utbildningenKliniken har 15 sTläkare varav fyra är randare från andra kliniker och sjukhus. en typisk sT inleds med ett år på övre sektionen för att komma igång med endoskopier, appar, gallor och bråck. Därefter följer ett år på nedre gIsektionen följt av randningar på narkos, urologsektionen och externa randningar på barn, kärl, bröst och en tremånaders traumarandning i Kapstaden. oftast är sista året något mer inriktat efter önskemål på övre eller nedre. Våra sTläkare får mycket operativ träning men den stora akuten slukar tid och en tredjedel av den kliniska tiden på kliniken tillbringas som ledare av akutverksamheten jourtid och de operationer som utförs då.

Konsekvenser av nivåstruktureringen som beskrevs ovan har ett antal verksamhetsområden inom allmänkirurgin försvunnit från kliniken vilket givit utrymme att utveckla spetskompetens på andra områden.

Tumörablationsverksamheten har tillkommit, men den är mer radiologiskt än kirurgiskt inriktad, även om kirurgklinikens engagemang helt klart varit en framgångsfaktor.

Inom kolonkirurgin är det en fortsatt hög aktivitet (cirka 180 koloncanceresektioner och 50 rektalcanceroperationer 2017). T4 kirurgi remitteras till Karolinska i solna.

Karolinskas minskade produktion av gallor, bråck och upphörda obesitasverksamhet har sannolikt resulterat i en något ökad produktion av dessa operationer hos oss. Danderyd är det sjukhus som opererar flest gallor i sverige (cirka 700 per år) och det akutsjukhus som gör flest obesitasoperationer (cirka 350 per år) samt ligger högt i listan avseende bråckkirurgi (cirka 500 per år). ett uppenbart hot är att dessa elektiva operationer skulle kunna utlokaliseras till en extern producent, en tanke som framskymtat i diskussionen om stockholmssjukvårdens framtid. Vore så fallet skulle hela basen för kirurgverksamheten och sTutbildningen försvinna. en kirurgklinik kan inte leva på akutkirurgi allena.

ett område där vi profilerat oss är proktologin, som nu är aktuell i den upphandling av dagkirurgi inom sLL som just genomförts. Det finns en stor okunskap kring bredden av dessa besvär, behovet av specialiserad vård samt avtal om ersättning för mera avancerade ingrepp, som sakral nervstimulering där Ds är ensamutförare i sLL. Vi har grupper inom landstinget som har starka patientföreningar som kan driva deras intressen, få politikernas gehör, men Patientföreningen för proktologiska besvär har ingen aktiv Facebooksida.

en annan effekt av omdaningen av sjukvården inom sLL är att Karolinskas akutintag får ett förändrat uppdrag och ombildas till en ”Intensivvårdakutmottagning”. Det gör att många nya akutpatienter kommer

ST-läkare får mycket operativ träning även om akutuppdraget slukar en tredjedel av den klinska tiden.

till Danderyds sjukhus. Vår akutmottagning tar idag emot 90 000 patienter årligen, varav 25 000 hamnar på kirurgsektionen. Man beräknar att 7 000 fler kirurgiska patienter årligen kommer att söka sig till oss. Detta i en situation där sjukhuset inte lyckats rekrytera akutläkare (akutkliniken är en egen klinik och kirurgkliniken bemannar ett antal jourlinjer), har brist på vårdplatser och en begränsad operationskapacitet trots en ny akutvårdsbyggnad som invigs under 2019.

RekryteringKliniken har i alla år varit en populär arbetsplats och det har hittills aldrig varit problem att rekrytera medarbetare, oavsett nivå. Vårt problem är snarare att vi inte har möjlighet att behålla alla de duktiga kirurger vi utbildat genom åren. Den positiva rekryteringssituationen riskerar att förändras i den snabbt föränderliga situation vi just nu genomgår.

Utmaningar• hur ska vi få våra sjuksköterskor att vilja stanna?

Många trivs men väljer ändå att söka andra jobb. • genom att utskifta patientgrupper vill styret att vi skall

skapa en budget i balans, men vi har idag inte självklara mottagare.

• hur säkerställer vi sTutbildningen framöver utan att ha en bas av elektiv baskirurgi? Vi har ännu inte sett ett avtal där detta skrivs in i den privat upphandlade vården.

• Vi måste samverka mellan sjukhusen. Detta för att utnyttja våra resurser på bästa och mest effektiva sätt vi kan, för patientens bästa.

Ja, jag har mycket att vara stolt över men vi brottas med samma problem som alla länsdelssjukhus trots vår storlek.


EndoDrill® GI UpperEtt unikt, svenskt biopsi- instrument för provtagning på djupt liggande tumörer i magsäcken.

• Kliniskt validerad i svensk studie*.• Lanserades i Sverige i augusti 2017.• En produktfamilj, EndoDrill®, med den

patenterade borrfunktionen utvecklas nu för flexibel gastro-, bronko- och koloskopi. Dessutom designas stela instrument för alla kända indikationer vid mellannålsbiopsering.

B!BBInstruments AB Medicon Village • SE-223 81 Lund, Sweden • Visiting Address Scheelevägen 2

Tel 0708-999486 • E-mail [email protected] • www.bibbinstruments.com

NU KOMMER DU ÅT DEN!

* A New Method for Endoscopic Sampling of Submucosal Tissue in the Gastrointestinal Tract: A Comparison of the Biopsy Forceps and a New Drill Instrument. Walther C, Jeremiasen M, Rissler P, Johansson JL, Larsson MS, Walther BS. Surg Innov. 2016 Dec;23(6):572-580.

Annons Läkartidningen.indd 1 2017-10-03 14:00


Länskirurgins år

I ärlighetens namn så har jag i huvudsak bara egen erfarenhet av just att forska på länssjukhus, det

vill säga inte forskning som del i en tjänst på universitetsklinik; så den här texten blir inte en jämförelse mellan dessa två, utan mer allmänna tankar baserad på min egen erfarenhet. Jag skulle tro att det på många sätt är ganska precis som om man jobbar på en universitetsklinik, men att det också finns ett par tydliga skillnader. Min upplevelse – som jag redan på det här stadiet får erkänna är mycket positiv – är att om de grundläggande förutsättningarna är på plats så kan det fungera alldeles utmärkt.

FramgångsfaktorerDe två viktigaste faktorerna som jag ser det är att hitta en handledare som man trivs att arbeta ihop med, som är framåtdrivande i sin forskning och

som har en stark vilja – kanske rent av passion – att bedriva forskning. Det andra är att hitta ett forskningsämne som är intressant – i mitt fall som kliniskt verksam kolorektalkirurg dessutom gärna relaterat till den kliniska vardagen. om det förra är uppfyllt så är min upplevelse att det senare inte är svårt att få till.

För egen del såg jag till att sondera dessa båda variabler i samband med att jag gjorde ett halvårs tjänst på kolorektalsektionen på regionens universitetsklinik. Jag kan inte minnas att jag innan detta hade diskuterat ett eventuellt forskande/doktorerande med min verksamhetschef, men kliniken och sektionen jag jobbar på hade sedan tidigare haft ett forskningsintresse så jag förutsatte nog – helt korrekt visade det sig – att det inte skulle vara några problem. Det visade sig att det fanns både intresse av att ha en

doktorand på distans och att de två grundfaktorerna var väl uppfyllda. Dessutom kunde vi nog gemensamt konstatera att det kan finnas vissa fördelar – inte minst om man bedriver klinisk forskning – att faktiskt ha en plattform av kirurgisk erfarenhet även som doktorand.

Praktiska aspekterUpprättandet av doktorandplan och all administration kring detta föreställer jag mig är den samma oavsett var man bor och jobbar, möjligen med den lilla nackdelen att Universitetets administrativa enheter inte låg i samma stad som jag bodde, men eftersom det allra mesta sköts elektroniskt så var ju inte det något större hinder. Finansieringen var för min egen del inget avgörande hinder; forskningsgruppen stod för hälften och under merparten av tiden stod

Att forska på ett länssjukhus!?Hur är det att bedriva forskning på doktorandnivå på ett länssjukhus? Vad krävs för att det ska fungera och hur får man till det?

Som tidigare doktorand vid avdelningen för Kirurgi vid Göteborgs Universitet och Scandinavian Surgical Outcomes Research Group (SSORG), numera postdoc-forskare på deltid vid FoU-enheten NU-sjukvården har Mattias Prytz erfarenhet av att bedriva forskning på länssjukhus. Med rätt förutsättningar kan forskning utanför universitetsklinikerna berika både forskare på universitet, men kanske framför allt tillföra kompetens och entusiasm till länssjukhusets verksamhet.

MaTTIas PryTznUsjukvården/nÄL, Trollhättan

[email protected]


hemmakliniken/sjukhuset för den andra hälften. För övrigt var det precis samma upplägg som de hade för gruppens doktorander som arbetade på universitetskliniken.

en fördel som jag upplevde var att jag som ensam doktorand på sektionen hemmavid (jag hade ytterligare en kollega på en annan sektion som också var distansdoktorand) var just det att jag var ensam i den positionen. Min forskningstid fick ju – som på alla andra ställen tänker jag – jämkas mot klinikens/sektionens behov av min närvaro, men jag behövde inte konkurrera med kolle

Länskirurgins år

gor om just sådan tid. Dessutom blev min forskningstjänst efter hand också något som kunde gagna kliniken, till exempel i handledandet av yngre kollegor, och även något som gjorde att kliniken syntes och representerades i andra sammanhang än den annars hade gjort; en slags positiv spinoffeffekt kan man säga. Dessutom upplevde jag också ganska tydligt att den kunskap som man under forskarutbildningen tillgodogör sig på olika vis ökar den vetenskapliga nivån på sektionen och kliniken på hemmaplan, vilket ju såklart är värdefullt på många plan.

Med modern teknik har fysiska avstånd inte lika stor betydelse.

Uppmaningså min avslutande uppmaning till er som arbetar utanför universitetsklinikens värld men som tänker och känner att ni inte vill ge upp möjligheten att bedriva forskning: sondera era möjligheter på hemmaplan, tag kontakt med de seniora forskare inom ert område som ni vill arbeta med, efterhör vad de har för projekt/studier och hör om det finns intresse av att ha en doktorand på distans. Det finns goda möjligheter att det visar sig vara ett beslut som du kommer vara mycket nöjd med.

KIRUB-dagar i Örebro16–18 maj 2018

www.kirub.se


Översiktsartikel

Divertikulos är ett förvärvat tillstånd som är mycket vanligt i befolkningen. Pre

valensen stiger från omkring fem procent i 35års åldern till minst 60 procent hos 80åringar1. Livstidsrisken att utveckla divertikulit anges ofta till 10–25 procent och incidensen för sjukhusvård för divertikulit är omkring 70/100 000/år2. De akuta komplicerade divertikuliterna är ovanligare med en incidens på 9/100 000/år, varav 3,5/100 000/år utgörs av perforerad divertikulit3,4. Konsekvenserna för samhället är höga och för patienten innebär åkomman avsevärd morbiditet och viss mortalitet. I Italien har kostnaden för vården vid akut divertikulit beräknats till 63,5 miljoner euro/år5.

allvarlighetsgraden vid perforerad divertikulit är proportionell

mot kontaminationen i bukhålan och klassificeras vanligtvis enligt hinchey´s klassifikation6:

1. mesokolisk/parakolisk abscess 2. fjärr/bäckenabscess 3. generell purulent peritonit 4. fekal peritonit.

För att ställa diagnos och klassificera akut divertikulit görs i dag cTbuk rutinmässigt på dessa patienter. cT har en hög specificitet och sensitivitet för akut divertikulit, men likväl kan alternativa diagnoser missas. Mindre abscesser (mindre än tre centimeter) som är svårdränerade, behandlas oftast med antibiotika. större abscesser dräneras med UL/cT ledd punktion och antibiotika710. att skilja mellan hinchey 3 och 4 genom radiologi går inte, utan klassificeringen görs vid operation. Beslutet att operera

patienten är naturligtvis baserat på patientens status och ibland i kombination med radiologiska fynd, men förekomsten av generell peritonit och en bild av perforerad divertikulit med fri gas och vätska på cTbuk, det vill säga hinchey 3–4, är vanlig vid de fall som behöver opereras.

Operationsmetoder För mer än 120 år sedan rekommenderades akut operation vid tecken på perforerad divertikulit, men den optimala kirurgiska handläggningen för varje enskild patient har ännu inte klarlagts. År 1903 redovisade Mikulicz en metod som innebar segmentell resektion och dubbelpipig stomi, det så kallade tvåseansförfarandet11. eftersom det ofta är svårt att genomföra i kraftigt inflamme

Laparoskopiskt lavage eller Hartmanns operation vid perforerad divertikulit?

Hur ska jag tolka resultaten?

Som kliniker kan det vara förvirrande när randomiserade studier, designade för att besvara samma fråga, kommer till olika slutsatser. Det blir inte lättare när även metaanalyser kan ge motsägelsefulla rekom-mendationer. Huruvida laparoskopiskt lavage är en bra väg att gå vid operation av perforerad divertikulit eller ej är en fråga där litteraturen inte är entydig och efter genom-gång av tillgänglig evidens avslutas denna översikt med en rekommendation.

eVa angeneTegöteborg

[email protected]

JoaKIM FoLKessonUppsala

[email protected]


Översiktsartikel

rat område kom trestegsoperationen att bli dominerande: 1) avlastning med stomi och dränage 2) resektion av divertikulitdrabbat segment och anastomos 3) nedläggning av stomi. så småningom noterades bättre resultat vid source control och primär resektion enligt hartmann blev den dominerande operationsmetoden12. så sent som 2000 rekommenderade American Society of Colorectal Sur-geons hartmanns operation som det säkraste alternativet13. rekommendationen modifierades 2006 till hartmanns operation eller resektion med primär anastomos med eller utan avlastande loopileostomi14.

redan 1910 publicerades metoden att enbart skölja bukhålan och dränera vid kolonperforation11 men det skulle dröja fram till 2008 och en publikation av Myers i British Journal of Surgery innan metoden fick större uppmärksamhet igen15. Mycket hade hänt sedan 1910. nu fanns möjligheten att behandla med antibiotika, klassificera divertikuliten med cT och använda sig av minimalinvasiv laparoskopisk teknik. hundra patien

ter med generell peritonit som på buköversikt eller cT hade fri gas och vätska redovisades. alla patienterna laparoskoperades. Åtta patienter klassificerades som hinchey IV och

erhöll hartmanns operation. Övriga 92 erhöll lavage av bukhålan. Komplikationsfrekvensen var fyra procent och mortaliteten tre procent, och vid tre års uppföljning hade man hittat en missad koloncancer. resultaten var extremt goda jämfört med de

10–15 procents mortalitet som man sett i historiska kontroller och de upp till 20 procent komplikationer som redovisats vid resektion med primäranastomos och hartmanns operation.

Behov av studierFör att kunna avgöra om laparoskopiskt lavage skulle bli en ny gold stan-dard krävdes randomiserade studier och många startade.

hittills har resultat från tre randomiserade studier rapporterats: LoLastudien från nederländerna och de skandinaviska studierna scanDIV och DILaLa. ytterligare studier är startade, men har inte redo

visat resultat: LapLanD studien från Irland (ncT01019239) och observationsstudien LLos från Italien (ncT02662088).

De tre randomiserade studier som har redovisat resultat till dags dato har samtliga redovisat såväl korttidsresultat som långtidsresultat1620.

Olika förutsättningaralla tre studierna var superiority studier, det vill säga de var powerberäknade för att visa att laparoskopiskt lavage var bättre än hartmanns operation. Det är lurigt att jämföra studierna då samtliga har olika målvariabler. I tabell I redovisas målvariabeln för alla tre studierna samt deras powerberäkning. Det är viktigt att komma ihåg att en av studierna, LoLa, avslutades i förtid efter resultat från en interimsanalys, vilket ju gör att studien inte har tillräcklig power för att kunna visa fördel för laparoskopiskt lavage i sin målvariabel.

ett annat observandum är skillnaden i några definitioner: I DILaLa räknas alla operationer under tolv månader som en kirurgisk reintervention/ytterligare operation men i LoLa definieras inte stominedläggning efter hartmann som en kirurgisk reintervention och det räknas därmed inte med i deras komposit variabel. I DILaLa räknas inte radiologiskt

”En viktig komponent är också att en kolonutredning bör ske efter laparoskopiskt lavage för att inte missa en kolorektalcancer.”

LOLA SCANDIV DILALA

Målvariabel Kompositvariabel inkluderande allvarlig morbiditet (definierat som kirurgisk reintervention inom ett år, bukväggsbråck inom ett år, abscess som krävde perkutant dränage inom ett år samt urospesis, hjärtinfarkt, njursvikt och respiratorisk svikt inom 30 dagar eller under pågående vård-tid om den var längre än 30 dagar) och mortalitet inom ett år. Kirurgisk reintervention inkluderar inte opera-tion för nedläggning av stomi.

Allvarliga komplikationer (>Clavien-Dindo IIIa) inom 90 dagar postoperativt

Procent av patienter med en eller fler ytterligare operationer inom tolv månader.

Powerberäkning 264 patienter för att med 90 % power visa 15 % skillnad i målvariabeln med en förväntad nivå på 25 % i kolonresektionsgruppen mot 10 % i laparoskoisk lavagegruppen vid 12 månader.

130 patienter för att med 80 % power visa en skillnad i målvariabeln med en förväntad nivå på 30 % i kolonresek-tionsgruppen mot 10 % i laparoskopisk lavagegruppen vid 90 dagar. Stickprovs-räkningen modifierades maj 2013 och man planerade då inklusion fram till 65 patienter med Hinchey I, II eller III hade inkluderats i varje grupp.

64 patienter för att med 80 % power visa en skillnad i målvaria-beln med förväntad nivå på 40 % i Hartmanngruppen mot 10 % i laparoskopisk lavagegruppen vid 12 månader.

Tabell 1.


dränage av en abscess som en kirurgisk reintervention, men det gör man däremot i LoLa17,18. I scanDIV är alla patienter med hinchey IIII med i analyserna initialt vilket också gör data svårtolkade20 men hinchey III finns också särredovisat.

en del av resultaten avseende korttids och långtidsdata i de tre studierna redovisas i tabell II men då utan redovisning av statistisk signifikans eller metaanalyser.

hoppet ställs inte sällan, när flera olika randomiserade studier föreligger, till den högsta evidensnivån: metanalyser. Även här blir det tyvärr lite svårt. studierna har följts av totalt sju metaanalyser, och det intressanta är att flera av dem har kommit till olika konklusioner2127. De olika metaanalyserna har också värderat evidensgraden hos de olika studierna på skilda sätt.

så kommer frågan om cancerkirurgi och missade tumörer vid

divertikulit. Två stora kohortstudier har visat att divertikulit inte ökar risken för kolorektalcancer28,29, men däremot visar de tre randomiserade studierna att mellan tre och elva procent av de patienter som kliniskt och på cT bedömdes ha perforerad divertikulit hade en kolorektalcancer. om det är fördelaktigt för dessa patienter att opereras med laparoskopiskt lavage och senare resektion eller kolonresektion direkt kan ingen av studierna uttala sig om och även vid en öppen operation har diagnosen missats fram till PaD19.

DiskussionDet kan vara svårt som kliniker att tolka resultat från tre studier som är så lika men ändå till viss del så olika. Det är tråkigt att metaanalyserna inte till fullo hjälper klinikern så mycket på vägen som kanske kan önskas, men det belyser också svårigheterna med att tolka vetenskapliga studier. Det är tydligt att det sällan räcker

med en randomiserad studie för att ändra rekommendationer och klinisk handläggning. Detta är viktigt att komma ihåg och beakta när studier redovisas på våra vetenskapliga möten och ibland till och med i media.

sammantaget kan man dock säga att en av studierna kunde visa att laparoskopiskt lavage var bättre än hartmans operation avseende den powerberäknade målvariabeln17. De andra två studierna hade ingen signifikant skillnad i sin målvariabel18,19.

Färre patienter har en stomi vid tolv månader om de opereras med laparoskopiskt lavage jämfört med hartmanns operation men antalet patienter med en abscess i efterförloppet efter sin divertikulit verkar vara högre efter laparoskopiskt lavage även om det inte utfaller statistiskt signifikant i alla studier och metaanalyser1719,2127.

Den hälsoekonomiska analysen som har utförts i DILaLa studien

Översiktsartikel

LOLA SCANDIV DILALA Laparoskopisk Kolonresektion Laparoskopisk Kolonresektion Laparoskopisk Hartmanns lavage lavage lavage operation

n 46 42 101 96 43 40

Kön Män 26 (57%) 25 (60%) 44 (44%) 45 (47%) 22 (49%) 24 (60%)

Ålder Medel (SD) 62.3 (12.7) 64.0 (12.3) 69.9 (13.5) 65.7 (15.2) 64 (50-76) 68 (56-79)

BMI Medel (SD) 27.6 (6.2) 27.0 (4.4) 26.6 (4.9) 26.0 (4.4) 25.6 (24.9-27.8) 24.9 (22.5-28.2)

ASA I n (%) 10 (22%) 8 (19%) 12 (12%) 15 (16%) 7 (16%) 9 (23%)

ASA II 21 (46%) 13 (31%) 47 (48%) 37 (39%) 25 (56%) 13 (33%)

ASA III 5 (11%) 13 (31%) 33 (33%) 39 (41%) 9 (21%) 13 (33%)

ASA IV 3 (7%) 2 (5%) 9 (9%) 4 (4%) 0 2 (5%)

ASA V 0 0 0 1 (1%) 0 0

Saknas ASA 2 (5%) 3 (9%)Tidigare divertikulit n (%) 12 (32%) 10 (26%) 19 (19%) * 24 (25%) * 5 (12%) 5 (13%)

Hincheygrade I 3 (4%) 2 (3%)

II 1 (1%) 4 (6%)

III 46 (100%) 42 (100%) 70 (95%) 64 (91%) 43 (100%) 40 (100%)Tidigare abdo-minellkirurgi Missing Missing 34 (34%) 36 (38%) 20 (47%) 13 (33%)

Operationstid 60 120 72 (26) 149 (54) 1:08 (0:28–3:14) 2:34 (0:58–4:26)

Vårdtid§ Medel (IQR 8 (IQR 6–15) 10 (IQR 7–14) 6.5 (4.2-15.0) 7.5 (5.5-11.5) 6 (range 2–27) 9 (range 4–36) eller range)

Stomi12mån 6/47 (13%) 6/43 (14%) 9/65 (14%) 26/62 (42%) 3/43 (7%) 11/40 (28%)Ytterligareop 9/47 (19%) 3/43 (7%) 14/101 (14%)* 4/96 (4%)* 5/43 (12%) 6/40 (15%)inom30dgr +D22:E22 Ytterligareopinom1år** 20/46 (44%) 27/42 (64%) 12/74 (16%) 20/70 (17%) 8/38 (21%) 12/35 (34%)Komplikationer90dgrminstCDIIIa*** 25/46 (54%) 11/42 (26%) 19/74 (26%) 10/70 (14%) 14/43 (32%) 13/40 (33%)

Koloncancer 5/46 (11%) 2/42 (5%) 7/101 (7%) 4/96 (4%) 3/43 (7%) 1/40 (3%)

* inkluderar även Hinchey I och II och Hinchey IV** i den här tabellen har alla operationer räknats med, även stominedläggning*** Definitionsmässigt alla komplikationer som kräver åtgärd radiologiskt eller mer§ I SCANDIV anges vårdtid från operation till utskrivning, LOLA och DILALA rapporterar total vårdtid

Tabell 2.


samt i LoLa studien talar även för att det finns hälsoekonomiska vinster med laparoskopisk lavage30,31.

Vår rekommendation utifrån de data som föreligger blir att patienter med perforerad divertikulit hinchey grad III med fördel opereras med laparoskopiskt lavage, då detta innebär en mindre risk för ytterligare operation inom ett år, stomi inom ett år samt en hälsoekonomisk vinst (Figur 1). Detta måste dock ske med vetskapen om att risken för en intraabdominell abscess utvecklas post operativt och därmed måste patientens tillstånd tillåta detta. Må hända ska man mer aktivt bevaka detta och vid klinisk misstanke initiera utredning. en viktig komponent är också att en kolonutredning bör ske efter laparoskopiskt lavage för att inte missa en kolorektalcancer.

huruvida en operation med kolonresektion ska ske som en hartmanns operation eller primäranastomos (med eller utan loopileostomi) är inte studerat i de studier som redovisas i denna artikel. Fortsatt vetenskap behövs för att klarlägga primäranastomosens roll. Vad en loopileostomi tillför för att skydda en anastomos i fri bukhåla återstår också att se, de studier som föreligger har inte tillräcklig styrka för att säkerställa det. hartmanns operation är fortsatt adekvat att genomföra vid perfore

Översiktsartikel

Misstänkt perforeraddivertikulit Hinchey grad III

som kräver kirurgi(enligt klinik och CT)

Diagnostisk laparoskopi– bekräftar diagnosen

divertikulit

Lavage med koksaltLåt perforationen vara

Lägg ett–två drän

(Hartmanns operationEv inom ram för studieom primäranastomos?)

Synlig faeces (Hinchey IV) Fritt pus (Hinchey III)

Figur 1.

rad divertikulit och det är viktigt att komma ihåg att hinchey grad IV inte har studerats i de randomiserade studierna och att hartmanns operation fortsatt är att rekommendera vid detta tillstånd.

Referenser1. Peppas g, Bliziotis Ia, oikonomaki D,

Falagas Me. outcomes after medical and surgical treatment of diverticulitis: a systematic review of the available evidence. J gastroenterol hepatol. 2007;22(9):13601368.

2. etzioni Da, Mack TM, Beart rW, Jr., Kaiser aM. Diverticulitis in the United

states: 19982005: changing patterns of disease and treatment. annals of surgery. 2009;249(2):210217.

3. Morris cr, harvey IM, stebbings Ws, hart ar. Incidence of perforated diverticulitis and risk factors for death in a UK population. The British journal of surgery. 2008;95(7):876881.

4. hart ar, Kennedy hJ, stebbings Ws, Day ne. how frequently do large bowel diverticula perforate? an incidence and crosssectional study. european journal of gastroenterology & hepatology. 2000;12(6):661665.

5. Mennini Fs, sciattella P, Marcellusi a, Toraldo B, Koch M. economic burden of diverticular disease: an observational analysis based on real world data from an Italian region. Digestive and liver disease : official journal of the Italian society of gastroenterology and the Italian association for the study of the Liver. 2017;49(9):10031008.

6. hinchey eJ, schaal Pg, richards gK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. adv surg. 1978;12:85109.

7. ambrosetti P, chautems r, soravia c, PeirisWaser n, Terrier F. Longterm outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73 cases. Diseases of the colon and rectum. 2005;48(4):787791.

8. Bahadursingh aM, Virgo Ks, Kaminski DL, Longo We. spectrum of disease and outcome of complicated diverticular disease. american journal of surgery. 2003;186(6):696701.

9. siewert B, Tye g, Kruskal J, et al. Impact of cTguided drainage in the treatment of diverticular abscesses: size matters. aJr american journal of roentgenology. 2006;186(3):680686.

10. Kumar rr, Kim JT, haukoos Js, et al. Factors affecting the successful manage

Sju metaanalyser har utförts på de tre studierna som redovisat resultat.


ment of intraabdominal abscesses with antibiotics and the need for percutaneous drainage. Diseases of the colon and rectum. 2006;49(2):183189.

11. cirocchi r, afshar s, Di saverio s, et al. a historical review of surgery for peritonitis secondary to acute colonic diverticulitis: from LockhartMummery to evidencebased medicine. World journal of emergency surgery : WJes. 2017;12:14.

12. Krukowski zh, Matheson na. emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a review. The British journal of surgery. 1984;71(12):921927.

13. Wong WD, Wexner sD, Lowry a, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitissupporting documentation. The standards Task Force. The american society of colon and rectal surgeons. Diseases of the colon and rectum. 2000;43(3):290297.

14. rafferty J, shellito P, hyman nh, Buie WD. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Diseases of the colon and rectum. 2006;49(7):939944.

15. Myers e, hurley M, o'sullivan gc, Kavanagh D, Wilson I, Winter Dc. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. The British journal of surgery. 2008;95(1):97101.

16. angenete e, Thornell a, Burcharth J, et al. Laparoscopic Lavage Is Feasible and safe for the Treatment of Perforated Diverticulitis With Purulent Peritonitis: The First results From the randomized controlled Trial DILaLa. annals of surgery. 2016;263(1):117122.

17. Thornell a, angenete e, Bisgaard T, et al. Laparoscopic Lavage for Perforated Diverticulitis With Purulent Peritonitis: a randomized Trial. ann Intern Med. 2016;164(3):137145.

18. Vennix s, Musters gD, Mulder IM, et al. Laparoscopic peritoneal lavage or sigmoidectomy for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: a multicentre, parallelgroup, randomised, openlabel trial. Lancet (London, england). 2015;386(10000):12691277.

19. schultz JK, Wallon c, Blecic L, et al. oneyear results of the scanDIV randomized clinical trial of laparoscopic lavage versus primary resection for acute perforated diverticulitis. The British journal of surgery. 2017;104(10):13821392.

20. schultz JK, yaqub s, Wallon c, et al. Laparoscopic Lavage vs Primary resection for acute Perforated Diverticulitis: The scanDIV randomized clinical Trial. Jama. 2015;314(13):13641375.

21. cirocchi r, Di saverio s, Weber Dg, et al. Laparoscopic lavage versus surgical resection for acute diverticulitis with generalised peritonitis: a systematic review and metaanalysis. Techniques in coloproctology. 2017;21(2):93110.

22. Marshall Jr, Buchwald PL, gandhi J, et al. Laparoscopic Lavage in the Management of hinchey grade III Diverticulitis: a systematic review. annals of surgery. 2017;265(4):670676.

23. angenete e, Bock D, rosenberg J, haglind e. Laparoscopic lavage is superior to colon resection for perforated purulent diverticulitisa metaanalysis. International journal of colorectal disease. 2017;32(2):163169.

24. Penna M, Markar sr, Mackenzie h, hompes r, cunningham c. Laparoscopic Lavage Versus Primary resection for acute Perforated Diverticulitis: review and Metaanalysis. annals of surgery. 2017.

25. galbraith n, carter JV, netz U, et al. Laparoscopic Lavage in the Management of Perforated Diverticulitis: a contem

Översiktsartikel

porary Metaanalysis. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the society for surgery of the alimentary Tract. 2017.

26. ceresoli M, coccolini F, Montori g, catena F, sartelli M, ansaloni L. Laparoscopic lavage versus resection in perforated diverticulitis with purulent peritonitis: a metaanalysis of randomized controlled trials. World journal of emergency surgery: WJes. 2016;11(1):42.

27. shaikh FM, stewart PM, Walsh sr, Davies rJ. Laparoscopic peritoneal lavage or surgical resection for acute perforated sigmoid diverticulitis: a systematic review and metaanalysis. International journal of surgery (London, england). 2017;38:130137.

28. granlund J, svensson T, granath F, et al. Diverticular disease and the risk of colon cancer a populationbased casecontrol study. alimentary pharmacology & therapeutics. 2011;34(6):675681.

29. huang Wy, Lin cc, Jen yM, et al. association between colonic diverticular disease and colorectal cancer: a nationwide populationbased study. clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the american gastroenterological association. 2014;12(8):12881294.

30. Vennix s, van Dieren s, opmeer Bc, Lange JF, Bemelman Wa. cost analysis of laparoscopic lavage compared with sigmoid resection for perforated diverticulitis in the Ladies trial. The British journal of surgery. 2017;104(1):6268.

31. gehrman J, angenete e, Bjorholt I, Bock D, rosenberg J, haglind e. health economic analysis of laparoscopic lavage versus hartmann's procedure for diverticulitis in the randomized DILaLa trial. The British journal of surgery. 2016;103(11):15391547.

Kurs i Grundläggande öppen och

laparoskopisk kirurgisk teknik

Uppfyller kursmålen för det gemensamma kirurgiska basåret enligt SoS ST 2015.

Tid 12–16 februari, 8 deltagare 23–27 april, 16 deltagare

Plats Karolinska Huddinge

Kursavgift 20 000 kronor + moms

Kursansvariga Gabriel Sandblom, [email protected] Ann Kjellin, [email protected]

Kurssekr Radmila Mrnjevica, [email protected]

Anmälan Via SKFs hemsida www.svenskkirurgi.se

Läs mer www.simulatorcentrum.se/kurser/basal-laparoskopi-praktisk-traning/


Nils G. Kock WorkshopThe Continent Ileostomy

14–15 mars 2018

Sektionerna för kolorektalkirurgi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra ochLinköping samarrangerar en internationell workshop där vi går igenom teori och praktik vid anläggande och revisioner av kontinent ileostomi (Kock´s reservoar).

Tid och plats Onsdagen den 14 mars: Experimentellt Biomedicinsk Centrum. Torsdagen den 15 mars: Östra Sjukhuset.

Målgrupp IBD-intresserade kolorektalkirurger samt gastroenterologer.

Innehåll Djuroperationer + teori dag 1. Liveoperationer + föreläsningar dag 2.

Antal platser 16 stycken. Först till kvarn! Möjlighet till fler deltagare dag 2.

Pris 900 EUR. Kursmaterial, kaffe, lunch och kursmiddag ingår.

Resa och boende Arrangeras och betalas av kursdeltagarna.

Kursledare Mattias Block, Göteborg och Pär Myrelid, Linköping.

Kurssekreterare Lisbeth Larsson [email protected], tfn: 031-343 44 26.


Risker i kirurgin

Det sägs att den kirurgiska operationen är ett mer eller mindre kontrollerat trauma

mot vävnaden och mot fysiologin. Patienten är bortom någon egen kontroll av situationen under operationen. Istället utmanas patientens autonoma fysiologiska kontroll, oftast så att den sviktar. Det är vanligt att blodtrycket sjunker, syrsättningen sjunker, kroppstemperaturen sjunker och blodglukos ökar. Dessa saker är välkända och en skicklig anestesi tar över och kompenserar för svikten.

Hur mycket sviktar?Det finns nog andra fysiologiska funktioner som också sviktar av

opera tionen men som vi inte observerar och inte kompenserar för. hur är det med aerob metabolism i alla delar av organen? Uppstår där fläckvisa ischemiska skador av operationen som gör återhämtningen sämre och kanske leder till komplikationer? hur vet vi att immunitet och inflammation inte sviktar så att det postoperativa förloppet blir sämre?

Vätskebalansen och salterna bör skötas med större exakthet under och efter operationen. Det sker en minskning i den cirkulerande blodvolymen under operationen men många äldre som medicinerar för hypertoni och för hjärtat har redan en mindre blodvolym när de går till operationen.

en undervolym betyder en sämre marginal att behålla patientens inre miljö. operationen orsakar en våg av inflammation genom kroppen med en tydlig dynamik som skiftar vätskebalansen mot hypovolemi på postop, enklast observerad i en sjunkande timurin. att fylla på ett överskott av saltlösningar ökar istället ödemen av operationen. Dessa skiften är förenade med postoperativa komplikationer.

sårläkningen är avgörande för ett gott resultat av operationen. Läkningen sviktar ganska ofta och ibland till stor olycka för patienten, särskilt i proteskirurgin som behöver en perfekt läkning. sårläkningen och sårinfektion är varandras spegelbilder eftersom bakteriernas växt slår ut läkningen medan läkningen slår ut bakterierna. hur länge pågår den svikt som vi kan observera i olika funktioner och hur väl sköter kirurgin observationen till faran är över? Är alltsammans över på ett par dygn

Kirurgin måste arbeta inom patientens fysiologiska gränser

Per-oLoF nysTrÖMLinköping

p[email protected]

William Osler (1849–1919) var sin tids världsberömde läkare verk-sam i tre länder, på McGill, Johns Hopkins och Oxford. Hans skrifter rymmer insikter om läkekonsten som vi kanske har glömt i all dagens teknologi. Den här reflektionen om patienten i kirurgin följer hans aforism: “It is much more important to know what sort of a patient has a disease than what sort of a disease a patient has.”

Kroppen håller sin inre miljö inom snäva gränser. Det kan vara små skiften i mätvärdena som visar när den inre miljön hotar att brista. PO Nyström menar i den här reflektionen att komplikationerna orsakas av svikten i den inre miljön. Opera-tionen är ett tydligt hot mot den inre miljön. Kirurgin måste förstå patientens fysiologiska gränser bättre preoperativt för att planera en behandling som undviker komplikationen.


Risker i kirurgin

eller tar det månader till patienten är återställd fysiologiskt, immunologiskt, psykologiskt och socialt?

Den fysiologiska reserven bör mätasorgan som har tidigare skador har en mindre reserv när belastningen och kraven ökar. Det är förstås kopplat till patientens ålder och till annan sjuklighet. Åldrandet betyder att all funktion krymper. Det är obehagligt att förstå att redan 50års ålder är en tydlig gräns mot ungdomen i det avseendet. Det går inte längre att springa lika fort som barnen. nästan varje funktion som mäts är sämre. har det dessutom varit en hjärtinfarkt, rökning, diabetes eller stroke så är reserverna mycket mindre. Läkemedel kan stödja funktionen som är kvar men inte återskapa reserven som är förlorade celler.

hjärnan är det organ som tidigast och tydligast berättar om sin funktion. Kirurgin vet att många patienter redan preoperativt blockeras av stressen inför sin diagnos och operation. Informationen tas inte emot eller förstås inte på rätt sätt. närmast efter operationen ses desorientering hos några och just ingen orkar läsa tidningen. Kirurgin observerar inte och dokumenterar inte hjärnfunktionen i detalj, något som antagligen skulle bli den bästa beskrivningen av patientens återhämtning och tidigaste signalen när något är på väg att bli fel med förloppet.

Vad är tidig varningPostoperativt dokumenteras nu allmänt det som ingår i MeWs; temperatur, blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, saturation och vakenhet. Det kallas ”vitala parametrar” med ett samlingsnamn, som kanske kan översättas med ”mätvärden för livet”. På senare år handledde jag sista terminens sjuksköterskestudenter och kirurgterminens läkarstudenter i ett moment om interprofessionellt samarbete. Jag frågade vad dessa vitalparametrar är för något. Från läkarstudenterna gavs ett klent svar men sjuksköterskorna hade sällan någon kunskap om saken. De är lärda att göra mätningarna men inte vad de är för något. Det enkla svaret är

att var och en av mätningarna är ett fönster in i patientens inre miljö för att förstå om de olika organen orkar upprätthålla en balans och normal inre miljö. De laboratorieprover som också tas är på samma vis fönster in i patienten om hur väl den inre miljön upprätthålls. studenterna tenderar till att förstå vitalparametrar och laboratorieprover som diagnostiska test, vilket är något sant, men missar den viktigare betydelsen av att förstå om de olika organen orkar upprätthålla en normal inre miljö hos patienten trots sjukdomen och operationen.

Svikt är sjuktJag uppehåller mig vid tanken om att svikt i den inre miljön är sjukdomen. Kirurgin tänker att patologin är sjukdomen och patologins avlägsnande är behandlingen. Tanken bör hellre flyttas till vad patologin gör med patientens inre miljö. av det följer också tanken om vad behandlingen gör med patientens inre miljö. en av medicinens ikoner för 100 år sedan, William osler, formulerade det som att patienten dör, inte av sjukdomen utan av de fysiologiska följderna.

Det är svikten i den inre miljön som är farlig. en tydlig illustration av sakförhållandet finns i hur APACHE II övergick i APACHE III. Det är två scoresystem som utvecklades för intensivvården 1985 respektive 1991.

I det tidigare systemet hade specialister i samråd graderat en tilltagande fara för livet i tolv fysiologiska variab ler. I det systemet blev högre feber allt farligare. I det senare systemet lät man den observerade mortaliteten berätta hur faran såg ut. Det visade sig att det var oförmågan till feber som är särskilt farlig. Liknande resultat blev det för vita blodkroppar och några andra fysiologiska mätvärden. Det adekvata svaret på inflammation är feber men avsaknad av feber är farlig svikt. Det framtvingade en förändring i hur vi tänker om sjukdom.

ett tydligt uttryck har detta fått i de protokoll som nu införs på alla sjukhus om sepsis och vikten av att genast vända fysiologisk svikt vid sepsis. Det är på det viset som också MeWs bör användas på kirurgavdelningen, men alla måste förstå att läsa patientens inre miljö (Figur. 1).

operationen är ett hot mot stabiliteten i den inre miljön. Blodförlusten av operationen är ett mått (av flera) på hur stor utmaningen är och hjärtfrekvensen som går upp och medelartärtrycket som sjunker under operationen är mått på hur illa patienten tålde provokationen. Det finns en stor samvariation i dessa tre mätvärden under operationen med ökningen av postoperativa komplikationer (Surgical Apgar score).

Figur 1. Två patienter som visade en vanlig reaktion med tachycardi (blått) och desaturering (rött) dag 2 och 3 efter operationen. Antagligen drivs detta av inflammationsvågen som når maximum samtidigt (C-reaktivt protein). Inflammationen åtföljs av skiftning i vätskebalansen som kan förstärka effekten. Är detta bara en del av inflammationsvågen, eller kanske iatro-gent, med adderad risk? Patienten till vänster är 94 år, ASA 4, med koloncancer och den till höger är 67 år, ASA 2, med Kockrevision. Båda klarade sig utan komplikation (Clavien 0 och 1) och skrevs ut till hemmet dag 9 respektive 13. MEWS grafik i realtid behövs från journa-len för att se och tolka reaktionens betydelse.

HR/m

in o

r Sat

urati

on %

HR/m

in o

r Sat

urati

on %

Time after surgery (days) Time after surgery (days)


Risker i kirurgin

Övervikt som riskDet finns ett samband mellan kroppsvikten och hälsa som är känt, också för patienterna. Övervikt är förenat med sjukdom men det är också förenat med fler komplikationer av operationen. sårytan ökar kraftigt för varje ytterligare centimeter av subkutant fett och sårinfektionerna ökar ganska mycket med tjockleken. också andra komplikationer ökar av fetma och behandlingsresultatet blir sämre. hur ser det sambandet ut? Är det patientens storlek eller fetmans förenade sjuklighet som är orsaken till att det blir sämre?

Även undervikt är förenat med fler komplikationer. Det gäller särskilt den förtvining av organfunktionerna som kan kallas för skröplighet och särskilt med förtvining av muskulaturen, sarkopeni. Det finns nu flera index för att mäta graden av skörhet, men allmänt är det en patient som krympt mentalt och fysiskt. operationen sker med små reserver hos patienten.

sKLs nationella mätningar av vårdrelaterade infektioner visar att män har högre förekomst av VrI än kvinnor. Kan det förklaras av skillnaden i storlek eftersom de flesta diagnoser är könsneutrala? Barn har lägre frekvens VrI men det kanske förklaras bättre med deras diagnoser än deras litenhet. Ifråga om operationen för rektal cancer har män fler komplikationer än kvinnor. Män är större, djupare och trängre i bäckenet där kirurgerna anger att män är svårare att operera.

Är kirurgin ärlig om risken?hur ser sambandet ut mellan en fara för en oönskad händelse postoperativt och risken att händelsen inträffar? Är det så att när faran växer så ökar risken linjärt i proportion till faran? Det verkar inte riktigt vara på det viset. Det verkar snarare vara en fara som närmar sig ett gränsvärde då risken plötsligt ökar mycket. För en grupp patienter ses utfallet öka i små steg med den uppmätta faran men för varje enskild patient beskrivs utfallet bättre som en gräns som överskreds. Komplikationen är inte en slumphän

delse hos den enskilde patienten. Den är en följd av en gräns som överskreds och därför något som kunde förstås, åtminstone i princip. om det förhåller sig så, måste patienterna bedömas noggrannare för sina gränsvärden där komplikationen kommer.

Det är en utmaning att ta populationens någorlunda kända risk och överföra den till en utsaga om risken hos en enskild patient. Patienten undrar och vi svarar att för gruppen med planerad operation är det 25 procents risk för en komplikation, åtta procents risk för en reoperation och två procents risk att avlida inom 30 dagar. Vi tiger kanske om att det är dubbelt så stor risk att avlida inom tre månader. Kanske är vi också tacksamma för om patienten inte svarar att det där är medelvärden och jag vill veta något om min risk. Vilken sorts information behövs för att säga något om risken hos den enskilda patienten?

Risken hos varje patientFör att säga något om den enskilda patientens risk kan frågan formuleras om till att fråga hur mycket tål

den aktuella patienten. Var finns den patientens gränser? har något organ skador från tidigare som blir gränssättande. Vi kunde gå genom organ för organ och förstå dess historia och den aktuella funktionen. Vi kan fråga om patientens allmänna funktionsstatus, om hur lång promenaden blir, hur rask marsch och vad händer uppför trappan. Det skulle bli en slags riskmatris där ett försök görs att rangordna graden av skada och begränsningen i varje organ på ena axeln och hur stor faran blir på andra axeln (Figur 2). De nationella registren hade kunnat ge en mer precis kunskap om vad en hjärtinfarkt eller KoL betyder för förloppet. Men patientens fara utöver asaklassen har ännu inte införts. svaret till patienten kunde bli något om högre eller lägre risk, kanske mycket högre eller mycket lägre, än den genomsnittliga risken. riskanalys och risktolkning är ett försummat område i specialistutbildningen och borde finnas med bland vetenskapsteori och etik som är näraliggande kunskaper.

Figur 2. En preoperativ riskmatris för den enskilda patienten. Den aktuella kvarvarande funktionen bedöms så att minst halv kvarvarande funktion mar-keras till vänster. Funktionen jämförs mot en person vid god hälsa och ork. Obser-vera att skalan är oprövad och inte kalibrerad för graden av fara och risk. Den presenteras här som ett exempel och för eftertanke.


Nationell kurs i onkoplastikkirurgi

21–23 maj 2018Steningevik Konferens

Tid och plats Steningevik nära Arlanda, 21 maj kl 9:30 till 23 maj kl 15:30 (www.steningevik.se).Arrangör Svensk Förening för Bröstkirurgi (SFFB) och Svensk Plastikkirurgisk Förening (SPKF).Målgrupp Kirurger med specialintresse för bröst- och onkoplastikkirurgi.Innehåll Tekniker och vetenskapligt underlag för bröstbevarande kirurgi och rekonstruktiv bröstkirurgi, praktiska övningar och ritning på modeller, patientinformation, falldiskussioner och handläggning av komplikationer.Antal platser 25. Pris 6500 kr exkl moms (7500 kr för icke medlemmar i SKF).Resa och boende Resa ordnas och betalas av kursdeltagare. Boende och förtäring ingår i kursavgiften.Anmälan Senast 18 mars 2018 via www.svenskkirurgi.se / Utbildning / Anmälan övriga kurser.Kursansvarig Jana de Boniface, [email protected], tfn 070-2472305.

VÄLKOMNA!

Rullad TachoSil®

TachoSil® (humant fibrinogen och trombin) ATC-kod: B02BC30. Rx. Indikation: TachoSil är indicerat som tilläggsbehandling vid kirurgi för att befrämja hemostas och vävnads-förslutning samt för suturstöd vid vaskulär kirurgi då kirurgisk standardteknik är otill-räcklig. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Får ej användas intravaskulärt. För ytterligare information se fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 2014-09-25.

För lapraskopisk kirurgi,

Färdig att använda: inga förberedelser krävs1

Dubbelverkande: hemostas & vävnadsförslutning1. SmPc

TAC/15-01-05troakar ≥10 mm

(Humant fibrinogen/trombin)

annonsutkast 2 Rullad TS.indd 1 2015-03-24 09:37:05


Mesenterialkärlssjukdomar

Den Guidelines Writing Com-mittee (GWC) som har skrivit behandlingsriktlinjerna1

bestod av medlemmar från nio europeiska länder, därav sju kärlkirurger, en gastroenterolog och en kolorektal kirurg. Transatlantiskt samarbete med Society for Vascular Surgery säkrades genom att gustavo oderich från Mayokliniken anslöts till gruppen. ett första möte anordnades i Bryssel oktober 2015. Där klargjordes arbetssätt, rekommendations (Tabell 1) och evidensgrader (Tabell 2). European Society for Vascular Surgery (ESVS) använder det graderingssystem som har utarbetats av European Society of Cardiology (ESC). ett tidigt beslut togs att behandlingsriktlinjerna skulle omfatta alla olika orsaker till tarmischemi: arteriell/venös/nonocklusiv, akut/kronisk, samt innefatta även aneurysm och dissektioner i tarmartärerna. Kliniska relevanta frå

geställningar och kontroverser identifierades, varefter miniarbetsgrupper bildades.

Litteraturöversikten systematisk litteraturöversikt baserat på PrIsMa (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) guideline genomfördes genom extraktion av potentiellt rele vanta titlar med abstrakt på engelska från 1996–2015 ur PubMed, eMBase och Cochrane Central Register of Controlled Trials. I samarbete med bibliotekarier utfördes sökning av litteratur och Mesh (Medical Subject Headings) termer användes. olika medarbetare från de olika miniarbetsgrupperna utförde screening av titlar och abstrakt oberoende av varandra. enbart artiklar om akut eller kronisk ocklusion av mesenterialartärer, nonocklusiv mesenteriell ischemi, lever, porta eller mesenterialvenstrombos,

isolerad dissektion av mesenterialartärer och mesenteriella aneurysm beaktades. artiklar i full text lästes av respektive arbetsgrupp. efter omfattande analys bestämde sedan fusion av föreliggande evidens nivån av evidensen och styrkan av rekommendationen. gWc genomförde två egna systematiska översikter för jämförelse mellan öppen kärlkirurgisk och endovaskulär behandling vid akut respektive kronisk tarmischemi med metaanalys av retrospektiva komparativa serier.

OPEN ACCESSefter ett andra möte i hamburg i februari 2016, granskning av externa referenter, och multipla revideringar, inlämnades dokumentet för publikation i december 2016. Det epublicerades mars 2017 och i den ledande kärlkirurgiska tidskriften European Journal of Vascular and Endovascular

Europeiska riktlinjer för handläggning av mesenterialkärlssjukdomar

I ett välbesökt symposium på Kirurgveckan redogjordes för de nyligen publicerade euro-peiska riktlinjerna för att behandla arteriell och venös tarmischemi. Här följer en sam-manfattning av de viktigaste rekommenda-tionerna skrivet av Stefan Acosta och Martin Björck, som båda ingick i den europeiska arbetsgrupp som arbetade fram dokumentet.

MarTIn BJÖrcKUppsala

[email protected]

sTeFan acosTaMalmö

[email protected]



Surgery i april. alla behandlingsriktlinjer som ges ut av esVs publiceras som OPEN ACCESS och kan nedladdas fritt. Detta är ett etiskt ställningstagande med syftet att även läkare som arbetar i låginkomstländer lätt ska kunna ha tillgång till dokumentet som är 51 sidor långt, innehåller 64 rekommendationer och 312 referenser. Vi sammanfattar de viktigaste rekommendationerna i denna artikel.

Det första kapitlet redovisar målsättning, metodik, terminologi, definitioner, epidemiologi, anatomi, patofysiologi och strategi för att rädda tarm. ett särskilt avsnitt har tillägnats patient perspektivet där vikten av bra patientinformation, utmaningen i att beakta patientens preferenser och ett delat beslutsfattande tas upp. Varje kapitel har en introduktion, samt avsnitt om diagnostik, öppen eller endovaskulär behandling, uppföljning och sekundär profylax.

Akut arteriell mesenteriell ischemi

Diagnostikett normalt plasma Ddimer kan vid akutmottagningen med stor sannolikhet utesluta akut tarmischemi (rek Klass I, evid B). Llaktat är inget tidigt test för att diagnostisera

akut tarmischemi och kan varken bekräfta eller utesluta sjukdomen (rek Klass III, evid B). Patienter med sent diagnostiserad tarmischemi har ofta förhöjt laktat till följd av extensiv tarmnekros med systempåverkan med hypoperfusion. Förhöjt laktat är en prediktor för död oavsett sjukdom. Många patienter, mer än hälften, har normalt laktat tidigt i sjukdomsförloppet. cT angiografi har en hög precision för diagnostik av akut tarmischemi sekundärt till tromboembolisk ocklusion av arteria mesenterika superior (aMs) (rek Klass I, evid B). Vid klinisk misstanke kan man överväga utföra cT angiografi även om patienten har högt kreatinin (rek Klass IIb, evid c). De flesta patienter med akut tarmischemi har inte förhöjt kreatinin till följd av kronisk njurinsufficiens före insjuknandet utan på grund av kräkningar, diarré och dehydrering vid det akuta tillståndet. om cT angiografi inte utförs och diagnosen av tarmischemi försenas är prognosen pessima. Klinikerna ska ta ansvar för patienten och kan överväga genomdriva cT angiografin utan att vara rädd för kontrast inducerad nefropati. I en serie av överlevare som genomgick cT

angio grafi och endovaskulär revaskularisering där ytterligare jodbaserad kontrast gavs hade patienterna vid utskrivningen signifikant lägre kreatinin än vid inkomsten.

Behandlinggrundregeln är att intestinal revaskularisering bör utföras före eventuell tarmresektion (rek Klass IIa, evid B) (Figur 1). om patienten har peritonit bör laparotomi först göras för klinisk evaluering av tarmviabiliteten utifrån peristaltik, färg på tarmen, turgor, utbredning av ischemin (rek Klass IIa, evid c). Vid transmural demarkerad grön eller svart tarm med eller utan perforation inom ett begränsat avsnitt kan tarmen först reseceras med staples utan att utföra rekonstruktion. antibiotika ska ges (rek Klass I, evid a), det finns dock ingen anvisning om vilket antibiotikum. härefter görs revaskularisering med antingen öppen eller endovaskulär metod efter bedömning av kärlkirurgerna på plats. Patienter kan också transporteras till kärlkirurgisk enhet efter tarmresektion på ett mindre sjukhus. efter intestinal revaskularisering, även efter öppen kärlkirurgi, bör slutkontroll med angiografi av mesenterialartärträdet eller transit tid flödes mätare utföras (rek Klass IIa, evid c). Damage control princip med second look, öppen buk mellan operationerna, och tarmanastomos eller stomi vid sekundär operation bör utföras (rek Klass IIa, evid c).

UppföljningÖverlevare ska medicineras med antikoagulation vid embolisk sjukdom,

Evidensnivå DataA Data från multipla randomiserade kliniska studier eller

meta-analyser

B Data från enstaka randomiserade studier eller stora icke-randomiserade studier

C Expert konsensus och/eller små studier, retrospektiva studier

Tabell 1. Evidensnivåer.

Rekommendations-klass

Definition Tolkning

I Evidens och/eller generell överenskommelse att en given behandling eller procedur är nyttig, användbar, effektiv

Rekommenderas/är indicerat

II Motstridig evidens och/eller divergens av uppfattningar om använd-barheten/effektiviteten av en given behandling eller procedur.

IIa Vikten av evidens/uppfattning är i favör för användbarhet/effektivitet Bör övervägas

IIb Användbarhet/effektivitet är mindre etablerad av evidens/uppfattningar Kan övervägas

III Evidens och/eller generell överenskommelse att en given behandling eller procedur inte är användbar/effektiv, och i vissa fall skadlig.

Rekommenderas inte

Tabell 2. Rekommendationsklasser.



och statiner och acetylsalicylsyra vid trombotisk sjukdom. Patienter som röker ska få hjälp att sluta röka (rek Klass I, evid c). Patienter som får en stent i mesenterialartär efter en akut stentning bör uppföljas med antingen duplex eller cT angiografi för att kontrollera förekomst av stenos, restenos och eventuellt behov av reintervention (rek Klass IIa, evid c). särskilt som stentning ibland sker under suboptimala betingelser, som när patienter diagnostiseras vid laparotomi, och där stentning utförs på en vanlig operationssal med hjälp av cbåge, och inte på hybridsal, och utan van operationspersonal. Dessutom så är postoperativ stentocklusion i aMs förenat med hög mortalitet.

Kronisk mesenteriell ischemi

DiagnostikPatienterna som har en trekärlssjukdom (aMs, Truncus coeliacus, arteria mesenterica inferior), har ofta andra manifestationer på avancerad ateroskleros, är ofta rökare, och har

Figur 1. Extensiv tunntarmsischemi utan definierad tarmresektionsgräns (1). Rekanalisering och stentning av AMS (2). Second look efter30 timmar utan behov av tarmresektion (3). Patienten vid utskrivningen (med hennes tillåtelse) (4).

en ofrivillig viktnedgång på grund av postprandiell buksmärta. Patienterna vill äta och känner hungersug, men låter bli att äta eller adapterar sig till små måltider. Det finns ett stort behov av att utveckla en funktionell diagnostik med okomplicerad lätt tillgänglig apparatur. Patienten diagnostiseras ofta sent i förloppet efter flera sjukvårdsbesök. Många patienter med akut tarmischemi har ofta en odiagnostiserad och förbisedd kronisk mesenteriell ischemi som akutiseras. Vid akutisering är cT angiografi bästa diagnostiska metod, medan en patient utan akutisering kan diagnostiseras med såväl duplex (rek Klass I, evid B) som cT angiografi (rek Klass I, evid c) med hög precision.

Behandlingsymptomatiska patienter med flerkärlssjukdom rekommenderas intestinal revaskularisering av främst aMs (rek Klass I, evid B). Öppen kärlkirurgi genererar mer hållbara

öppetstående rekonstruktioner utan reinterventionsbehov och frihet från symptom på recidiv, medan den perioperativa morbiditeten och mortaliteten är högre, än vid endovaskulär stentbehandling (rek Klass I, evid B). Man bör överväga möjligheten att utföra roMs (retrograd open mesenteric stenting), när stentning från ljumske eller arm inte kan utföras och då öppen revaskularisering bedöms vara ett dåligt alternativ (rek Klass IIa, evid c). roMs innebär att man efter laparotomi friar aMs, som punkteras och den proximala lesionen i aMs rekanaliseras ofta enkelt. Man kan då stenta innifrån buken eller fånga ledaren i aorta via snara från ljumske eller arm och skaffa en så kallad through-and-through access. Man kan då stenta bekvämt med standard material utan att exponera händer och kropp för kraftigare röntgenbestrålning. Patienter med kronisk mesenteriell ischemi ska utredas och behandlas i högspecialiserade kärlcentra, med tillgång till både



öppen och endovaskulär kärlkirurgisk expertis (rek Klass I, evid c).

Non-ocklusiv mesenteriell ischeminonocklusiv mesenteriell ischemi (noMI) definieras som ett hypoperfusions syndrom där intestinal ischemi utvecklas trots att mesenterial artärerna är öppetstående. Det orsakas av mesenteriell vasokonstriktion sekundärt till hjärtsvikt, vasokonstringerande mediciner, hypovolemi eller ökat intraabdominellt tryck. Det finns sju typiska kliniska scenarier (se faktaruta).

DiagnostikDiagnostiken bör huvudsakligen baseras på klinisk misstanke (rek Klass IIa, evid c) och angiografi är den mest tillförlitliga metoden för att verifiera diagnosen (rek Klass IIa, evid c). Fyra klassiska radiologiska tecken för att diagnostisera mesenteriell vasospasm är 1. avsmalning av avgångarna av

multipla grenar av sMa. 2. alternerande dilatation och

avsmalning av mesenterika grenar (the string of sausages sign)

3. spasm av de mesenteriella artärarkaderna

4. reducerad/utebliven kontrastfyllnad av tarmväggskärl. reflux av kontrast ut i abdominella aorta har också beskrivits.

Prevention och behandlingPatienter med kända risk faktorer för intraabdominell hypertension/abdominellt kompartment syndrom ska monitoreras med buktryck för att förhindra noMI (rek Klass I, evid B). Patienter med misstänkt noMI ska undersökas för förekomst av potentiellt behandlingsbara mesenterialartärstenoser (rek Klass I, evid c). Patienter med buktryck >12 mmhg ska behandlas medikamentellt för att förhindra acs och noMI (rek Klass I, evid B). Patienter med acs (buktryck >20 mmhg + nyutvecklad organsvikt), ska genomgå dekompressiv laparotomi för att förhindra noMI (rek Klass I, evid B). Patienter med livshotande noMI ska om möjligt tas till operationssal med möjlighet för både öppen och endo

vaskulär kärlkirurgi för angiografi med eventuell stentning av stenoser och intraarteriell kontinuerlig infusion av vasodilaterande läkemedel och/eller tarmresektion (rek Klass I, evid c).

MesenterialvenstrombosDiagnostikatt på kliniska grunder diagnostisera ett insjuknande i mesenterialvenstrombos är mycket svårt på grund av ospecifika symtom. Patienter med flera riskfaktorer för ventrombos och som tidigare haft djup ventrombos kan vägleda klinikern. cT med intravenös kontrast med bildtagning i portafas kan diagnostisera mesenterialvenstrombos med hög precision. Diagnostiken skärps om inremitterande frågar efter tarmischemi och då ska en trefas cT (cT bilder utan kontrast, arteriell fas, venös fas) utföras (rek Klass I, evid B).

BehandlingFörstahandsterapi hos patienter med akut mesenterialvenstrombos utan peritonit är fulldos heparinbehandling (rek Klass I, evid c). Misstanke om intestinalt gangrän ska kvarstå tills buksmärtorna gått i total regress (rek Klass I, evid c). Livslång antikoagulationsbehandling är indicerad vid påvisad trombofili, recidiv av ventrombos och ickereversibla predisponerande sjukdomar, medan patienter med reversibla orsaker till mesenterialvenstrombos som exempelvis trauma, infektion och pankreatit, ska behandlas med antikoagulation i sex månader (rek Klass I, evid B). Tarmresektion kan vara livräddande och görs vid transmural infarcering. Behov av tarmresektion finns dock endast hos en minoritet av

patienterna och infaller vid tre olika tidpunkter i förloppet: Vid inkomsten till sjukhuset med redan utvecklad peritonit, efter svikt på heparinbehandling inom några veckor samt efter utveckling av tarmstriktur efter flera månaderår. endovaskulär behandling med eller utan lokal trombolys är lovande behandlingsmodalitet men evidens saknas ännu för att kunna ge stöd för rekommendation i detta avseende.

Utvärdering av riskfaktorereftersom utredning av riskfaktorer påvisar att 80 procent av patienter med mesenterialvenstrombos har predisponerande faktor(er) ska utredning utföras. Förekomst av abdominell cancer, inflammatorisk (tarm)sjukdom eller myeloproliferativa sjukdomar (blodmaligniteter) skall uteslutas (rek Klass I, evid B). Koagulationsutredning med blodprov bör utföras och innefattar testning av förvärvad trombofili som JaK2 mutation, lupus antikroppar, kardiolipin antikroppar, och nedärvd trombofili som Faktor V Leiden mutation (aktiverad Protein c resistens), Protrombin gen mutation, Protein c brist, Protein s brist, antiTrombin III brist (rek Klass IIa, evid c). I systematiska översikter med poolad sammanställning av många studier förekommer JaK2 mutation, Faktor V Leiden mutation och protrombin gen mutation i 14, nio respektive sju procent av fallen2. Förekomst av JaK2 mutation är diagnostiskt för myeloproliferativa sjukdomar som polycythemia vera eller essentiell trombocytos, och är en viktig predisponerande faktor för mesenterialvenstrombos. Fynd av JaK2 mutation skall föranleda remiss till hematolog för benmärgsbiopsi och handläggning.

FAKTARUTA

Sjutypiskakliniskascenarierförnon-ocklusivmesenteriellischemi

1. Svår hjärtsvikt som kräver massivt inotropt stöd och/eller ballongpump i aorta. 2. Efter hjärtkirurgi.3. Hypovolemi efter dialys eller brännskada.4. Abdominellt kompartment syndrom (ACS). 5. Intestinal hypoperfusion efter aortadissektion. 6. Kolonischemi efter kirurgi för aortaaneurysm, särskilt ruptur. 7. Svår sepsis.


Isolerad dissektion i mesenterial-artär

Epidemiologi och diagnostikriskfaktor för isolerad dissektion i mesenterialartärer är framför allt manligt kön, hypertoni och rökning. Det vanligaste symptomet är akut buksmärta och ses hos 80–90 procent av patienterna. Diagnosen ställs med cT angiografi.

Behandling och uppföljningMajoriteten av patienterna bör behandlas med smärtstillande, acetylsalicylsyra, lågmolekylärt heparin eller ickefraktionerat heparin tills symptomen går i full regress (rek Klass IIa, evid c). när patienten blir asymptomatisk bör den fortsatta behandlingen bestå av acetylsalicylsyra och kontroll av hypertoni (rek Klass IIa, evid c). Patienter med fortsatta symptom i form av buksmärta och misstänkt tarmischemi som inte svarar på konservativ behandling bör erbjudas endovaskulär revaskularisering (rek Klass IIa, evid c). Uppföljning med cT angiografi bör utföras för att upptäcka aneurysmutveckling, ocklusion eller stenos (rek Klass IIa, evid c).

Aneurysm i mesenterialartärerna

EpidemiologiMesenteriella äkta aneurysm är sällsynta med en prevalens på 0,1–2 procent. sjukdomen är tyst fram till ruptur, som kan vara fatal. aneurysm i art. lienalis är vanligast, följt av art. hepatica. samtidiga extramesenteriella aneurysm förekommer hos en tredjedel av patienterna. Falska aneurysm (pseudoanerysm) i mesenterialartärerna uppstår efter ett trauma mot kärlväggen med blödning som begränsas lokalt (till en början i alla fall). genesen kan vara inflammation, infektion, och trauma, oftast iatrogent.

Diagnostik, uppföljning, behandlingcT angiografi är bästa metod för diagnostik, anatomisk karakterisering och operativ planering (rek Klass I, evid c). Patienter med symptoma

tiska äkta aneurysm skall opereras akut oavsett storlek och lokalisation (rek Klass I, evid c). Patienter med asymptomatiska äkta aneurysm större än 25 millimeter i maxdiameter bör erbjudas operativ behandling (rek Klass IIa, evid c). Till patienter som har asymptomatiska äkta aneurysm mindre än 25 millimeter kan man överväga att erbjuda radiologisk uppföljning i intervaller om två till tre år (rek Klass IIb, evid c). Till patienter som har asymptomatiska falska aneurysm kan man överväga att erbjuda behandling oavsett storlek av aneurysmet (rek Klass IIb, evid c). operativ rekonstruktion, och inte ligering av aneurysmet, ska utföras när det är tekniskt möjligt hos en icke högrisk kandidat för öppen kärlkirurgi (rek Klass I, evid c). Mesenteriella aneurysm som är anatomiskt lämpliga, bör erbjudas endovaskulär behandling p g a den lägre perioperativa morbiditeten jämfört med öppen kärlkirurgi (rek Klass IIa, evid c). Man kan överväga att radiologiskt följa upp patienter som har erhållit stentgraftbehandling för ett äkta mesenteriellt aneurysm efter tre år (rek Klass IIb, evid c).

ForskningsuppslagI det sista kapitlet av dessa guideli-nes beskrivs de viktigaste kunskapsluckorna och inom vilka områden behovet av studier är som störst, en guldgruva för alla blivande doktorander och deras handledare. Det är ytterligt svårt att utföra randomiserade kontrollerade studier av mesenteriella kärlsjukdomar. Kunskapsmassan kommer att framför allt att adderas från väl utförda observationsstudier. Det är viktigt att de olika entiteterna inte sammanblandas, exempelvis att patienter med akut, akut på kronisk och kronisk tarmischemi inte sammanförs i studier.

en biomarkör med hög precision för både akut och kronisk tarmischemi behöver utvecklas.

en funktionell testmetod, som är tillgänglig, enkel och tillförlitlig, för att diagnostisera kronisk tarmischemi

skulle vara av mycket stort värde. Ungefär 15 procent av alla patienter med kronisk tarmischemi som revaskulariseras framgångsrikt förblir symptomatiska, vilket är i samma storleksordning för patienter som genomgår laparoskopisk kolecystektomi.

standardiserade rapportmått behöver utvecklas. Patienter som exempelvis behandlas för kronisk tarm ischemi bör redovisa viktuppgång och livskvalitetförändringar, förutom öppetstående rekonstruktioner och reinterventioner för recidiv av symptom.

när patientselektionen avseende arteriell mesenteriell ischemi förbättrats kan jämförande studier, rent av internationella randomiserade multicenter studier, kunna besvara vilken typ av intervention som genererar bäst resultat, endovaskulär eller öppen kärlkirurgi, stent eller stentgraft, enkel eller dubbel trombocythämning.

en väg framåt avseende studier av ovanligare sjukdomar som mesenterialvenstrombos, mesenterialartär dissektion och aneurysm, är att etablera internationellt samarbete via olika nationella register, som görs i exempelvis Vascunet.

Referenser1. editor´s choice – Management of the

Diseases of Mesenteric arteries and Veins: clinical Practice guidelines of the european society of Vascular surgery (esVs). Writing committee, Björck M, Koelemay M, acosta s, Bastos goncalves F, Kölbel T, Kolkman JJ, Lees T, Lefevre Jh, Menyhei g, oderich g. eur J Vasc endovasc surg 2017; 53: 460–510.

2. zarrouk M, salim s, elf J, gottsäter a, acosta s. Testing for thrombophilia in mesenteric venous thrombosis – retrospective original study and systematic review. Best Pract res clin gastroenterol 2017; 31: 39–48.



Svenskt Bråckregister, Svenska Bukväggsbråcksregistret och SIKT anordnar sitt 14:e årliga möte inom bråck- och bukväggskirurgi. Mer detaljerat program inom kort.

Programtorsdag8mars 09.30–10.00 Registrering, kaffe/te och smörgås10.00–12.00 Användarmöte Nyheter inom Svenskt Bråckregister Registerbaserade studier12.00–13.10 Lunch13.10–15.00 Ljumskbråckskirurgi:Preventionochindikation13.10–15.00 Parallellseminarium Seminarium för registeranvändare15.00–15.30 Kaffe15.30–17.00 ErikNilssonlecture:SvensktBråckregister25år Internationell gästföreläsare Bråckkirurgi i låginkomstländer19.00 Middag

Programfredag9mars08.15–10.00 Bukväggsbråck:Preventionochindikation10.00–10.30 Kaffe10.30–12.00 Bukväggsregistret

AnmälanSenast 20 februari till [email protected]

Varmt välkomna!

Erik Nilsson, Agneta Montgomery, Karin Larsson, Hanna Nilsson, Marina Modin, Pär Nordin, Gabriel Sandblom och Johanna Österberg

Bråckdagarna8–9 mars 2018

Svenska Läkaresällskapet, Stockholm


Debatt

Västra götalandsregionen har för avsikt att införa obligatorisk tjänstgöring i allmänme

dicin för sTläkare i relevanta block (bland annat kirurgi) enligt ett dokument som utbildningskommittén tagit del av.

enligt dokumentet ska placeringarna i primärvården påbörjas under 2018. huvudsyftet är förstås att överföra resurser från slutenvården till primärvården även om det lindats in en del andra syften.

Dokumentet är ett så kallat inriktningsbeslut, vilket med Vgregionens terminologi betyder att det egentligen är ett förslag, men det finns en bred politisk samsyn i Vg regionen att resurser måste överföras från slutenvården till primärvården. Detta är för övrigt tankar som finns i andra delar av landet och om Vg regionen driver igenom detta finns det förstås risk att andra landsting inför liknade placeringar.

Vem handleder vem?Jag pratade med en av våra sTläkare häromdagen. han vikarierade på kirurgen innan sin aT och hade alltså en del kunskaper inom kirurgi när han påbörjade sin vårdcentralsplacering under aT. en dag hade han satt upp ett Königsingrepp och frågade en av distriktsläkarna (som tillika var vårdscentralschef ) om hon kunde vara backup om det behövdes. Distriktsläkaren blev alldeles förskräckt och berättade att de brukade skicka alla sådana patienter till en kirurgmottagning. Underläkaren klarade dock ingreppet galant på egen del och efter det började distriktsläkarna att sätta upp fler och fler kirurgiska fall på aTläkaren. I praktiken så var det alltså han som till slut handledde distriktsläkarna när det kom patienter som behövde olika mindre ingrepp.

så ska det förstås inte vara för aT eller sTläkare. enligt sosFs 2015:8 som reglerar hur specialistutbildningen ska gå till ska sTläkaren för

varje utbildningsperiod ha tillgång till en handledare med relevant specialistkompetens. Det betyder att för att uppnå de kirurgiska delmålen så behövs det en kirurg som hand ledare. Under randningen på anestesin ska det förstås finnas en anestesiolog som lokal handledare. Men under en eventuell primärvårdsplacering kan inte distriktsläkare fungera som handledare för de kirurgiska delmålen. enligt en företrädare för socialstyrelsen som utbildningskommittén varit i kontakt med så kommer formellt sett inte sTläkarna att kunna tillgodoräkna sig primärvårdsplaceringen inom ramen för sin sT. sT blocket kommer därför att behöva förlängas i motsvarande grad.

Mindre kirurgien del har framfört att de så kallade a och bdelmålen i specialitetsutbildningen skulle kunna uppfyllas inom primärvården. adelmålen är sådana som gäller för alla specialite

Hur kan ST-läkare bli bättre kirurger på vårdcentralen?

Omhändertagandet av primärvårdspatienter på akutmot-tagningarna har ökat genom åren. Detta leder till ett större akutåtagande för ST-läkare i kirurgi och den inverkan detta har på operativ träning har vi läst mycket om i Svensk Kirurgi. Svensk Kirurgisk Förening reagerar därför starkt då Västra Götalandsregionen nu föreslår obligatorisk placering i primärvård för sjukhusbundna ST-läkare.

PeTer eLBestockholm

[email protected]

VINGMED ALLMÄNKIRURGI

08 - 583 593 00 | [email protected] | vingmed.se

GORE® är idag världsledande när det gäller avancerade, innovativa material inom ett fl ertal områden. Det medicinska området är inget undantag. Företaget utvecklar nya produkter som kan vara värdefulla komplement vid olika ingrepp. Över 40 miljoner syntetiska och biosyntetiska implantat har räddat liv och förbättrat livskvaliteten för patienter över hela världen. Upptäck alla fördelar med GORE® BIO-A® Tissue Reinforcement för ventrala

bukväggsbråck, hiatusbråck och stominedläggningar. BIO-A tillverkas av ett unikt 3D bioabsorberbart material PGA/TMC och är en väldokumenterad produkt som visar mycket goda kliniska resultat. DUALMESH® bråcknät i biomaterial är ett annat exempel, liksom SEAMGUARD® Bioabsorbable Staple Line Reinforcement som fi nns till både endoskopisk och cirkulär stapler. Kontakta oss för mer information och demonstration.

GORE® är idag världsledande när det gäller avancerade, innovativa material inom ett fl ertal områden. Det medicinska området är inget undantag. Företaget utvecklar nya produkter som kan vara värdefulla komplement

bukväggsbråck, hiatusbråck och stominedläggningar. BIO-A tillverkas av ett unikt 3D bioabsorberbart material PGA/TMC och är en väldokumenterad produkt som visar mycket goda kliniska resultat. DUALMESH® bråcknät i

GORE® BIO-A® – ett unikt 3D bioabsorberbart material för komplex bråckkirurgi.


Debatt

ter. Delmål a5 handlar till exempel om medicinsk vetenskap. Bdelmålen är delmål som berör många specialiteter. ett exempel på ett bdelmål är b5 som handlar om palliativ vård i livets slutskede. cdelmålen är specifika för varje enskild specialitet. Delmål c9 för kirurger berör för till exempel endokrin kirurgi. Det är dock ett feltänk att tro att dessa delmål kan uppnås på ett bättre sätt inom primärvården än inom slutenvården. Medan cdelmålen ofta ligger i olika block (en sT läkare kan till exempel ha planerat att ha fyra månaders anestesi placering) så ligger a och bdelmålen nämligen som strimmor i den övriga utbildningen. sTläkaren brukar alltså inte planera att ha ett två månaders block för delmål b1, utan delmålet b1 ”kommunikation med

patienter och närstående” uppnås samtidigt som sTläkaren har sitt block i kolorektalkirurgi, kärlkirurgi, bröstkirurgi eller något annat block

som huvudsakligen syftar till att uppfylla ett cdelmål. Undantaget skulle möjligtvis vara a5 som är medicinsk vetenskap. Jag har dock svårt att se hur en sTläkare i kirurgi skulle ha en fördel av att sitta på en vårdcentral och skriva sitt vetenskapliga arbete.

Utbildningskommittén har reagerat starkt på Västra götalandsregionens förslag och skrivit ett brev till koncernledningen på Vg regionen. Brevet och Vg regionens dokument finns att läsa i sin helhet på svensk Kirurgisk Förenings hemsida.

Vi har också tagit upp frågan i svenskt Kirurgiskt råd och på Läkarförbundets representantskap.

”I praktiken så var det alltså han som till slut handledde distriksläkarna när det kom patienter som behövde olika mindre ingrepp.”

De andra berörda specialitetsföreningarna som vi har varit i kontakt med har även de reagerat starkt på dokumentet och inriktningsbeslutet kommer säkert att diskuteras flitigt framöver.

ST är utbildningsom vi ser det har frågan om resursfördelningen mellan slutenvård och primärvård inget att göra med utbildningsfrågor. ska sT läkare inom andra specialiteter än allmänmedicin placeras inom primärvården så ska det ha utbildning som syfte, inte produktion. Vissa specialiteter, såsom psykiatrin, har framfört att det kan finnas ett värde i öppenvårdsplaceringar då deras sTläkare då kan få möjlighet att möta patienter med ett annat sjukdomspanorama inom ramen för sina delmål. Men för sTläkare inom kirurgi ser utbildningskommittén inga som helst fördelar med placeringar inom primärvården. en sak är säker. På vårdcentralen kommer våra sTläkare aldrig att få göra några operationer.

VINGMED ALLMÄNKIRURGI

08 - 583 593 00 | [email protected] | vingmed.se

GORE® är idag världsledande när det gäller avancerade, innovativa material inom ett fl ertal områden. Det medicinska området är inget undantag. Företaget utvecklar nya produkter som kan vara värdefulla komplement vid olika ingrepp. Över 40 miljoner syntetiska och biosyntetiska implantat har räddat liv och förbättrat livskvaliteten för patienter över hela världen. Upptäck alla fördelar med GORE® BIO-A® Tissue Reinforcement för ventrala

bukväggsbråck, hiatusbråck och stominedläggningar. BIO-A tillverkas av ett unikt 3D bioabsorberbart material PGA/TMC och är en väldokumenterad produkt som visar mycket goda kliniska resultat. DUALMESH® bråcknät i biomaterial är ett annat exempel, liksom SEAMGUARD® Bioabsorbable Staple Line Reinforcement som fi nns till både endoskopisk och cirkulär stapler. Kontakta oss för mer information och demonstration.

GORE® är idag världsledande när det gäller avancerade, innovativa material inom ett fl ertal områden. Det medicinska området är inget undantag. Företaget utvecklar nya produkter som kan vara värdefulla komplement

bukväggsbråck, hiatusbråck och stominedläggningar. BIO-A tillverkas av ett unikt 3D bioabsorberbart material PGA/TMC och är en väldokumenterad produkt som visar mycket goda kliniska resultat. DUALMESH® bråcknät i

GORE® BIO-A® – ett unikt 3D bioabsorberbart material för komplex bråckkirurgi.


Bengt Ihre Research Fellowhip

Jag disputerade 2011 under handledning av Johannes Järhult med en avhandling om neuro

endokrina tumörer i tunntarmen. Jag har ett fortsatt intresse för den sjukdomen men min forskning har på senare tid kommit att handla mer om andra tarmsjukdomar, inte minst inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Vi har under de senaste åren utvecklat ett nära forskningssamarbete mellan Jönköping och Linköping med flera startade doktorandprojekt. Jag beskriver här kortfattat de projekt som jag är delaktig i.

Val av rekonstruktionMaie abdallas projekt handlar om val av rekonstruktion och risken för cancer vid IBD. sedan tidigare vet vi att IBD ökar risken för cancer, och att såväl utbredning som duration spelar roll. Kunskapen om risken för rektalcancer vid olika rekonstruktioner efter kolektomi är

mindre studerad. Ileorektal anastomos (Ira) är betydligt vanligare i sverige än i många länder och en farhåga har varit just cancerrisken i kvarvarande rektum. Ännu mer osäkerhet har funnits vad gäller cancerrisken i en kvarlämnad rektalstump efter subtotal kolektomi och ileostomi vid ulcerös kolit (Uc). I vår populationsbaserade studie1 visade vi att risken för rektalcancer vid Uc och bäckenreservoar (IPaa) nästan är eliminerad, medan den jämfört med bakgrundsbefolkningen är ökad i en rektalstump och ännu mer ökad vid Ira. I absoluta tal är risken emellertid fortfarande ganska låg, och riskökningen uppträder först efter

tiotalet år. Vi menar att Ira därför ändå kan vara ett bra alternativ i vissa lägen, inte minst som en intermediär

lösning under ett antal år hos yngre patienter med barnönskan. IPaa finns också kvar som en möjlighet efter föregående Ira hos patienter med Uc. I vårt arbete2 visade vi att ”överlevnaden” av en IPaa i användning var lika bra efter Ira som vid IPaa direkt utan föregående Ira. Maie arbetar nu vidare med ytterligare arbeten om risken för cancer i olika situationer med IBD.

Fertilitet vid IBDemma Druvefors doktorandprojekt fokuserar på fertilitet vid IBD. I en fall kontrollstudie av samtliga yngre kvinnor som insjuknat med IBD sedan Patientregistret inrättades stu

derar vi IBD:s inverkan på fertilitet. emma har både vid Kirurgveckan och senast på Association of Coloproctology in Great Britain and

Ireland i somras presenterat att sannolikheten att föda ett barn efter diagnos generellt är sänkt hos kvinnor

Bengt Ihre Research Fellowship

Kalle Landerholm har under 2016 och 2017 innehaft Bengt Ihre Research Fellowship. Från sommaren 2016 till sommaren 2017 har han dessutom tjänstgjort som senior clinical fellow i Oxford. Här följer berättelsen om dessa två fellowship och vad de inneburit kliniskt, vetenskapligt och privat.

KaLLe LanDerhoLMJönköping

kalle.landerholm@rjl


med crohns sjukdom, men däremot inte vid ulcerös kolit. Vi undersöker nu mer i detalj olika faktorer som kan inverka. Vi undersöker också fertiliteten hos män med IBD, kunskapen om detta är väldigt begränsad sedan tidigare.

Appendicit under graviditetI elin Moltubaks projekt studerar vi appendicit under graviditet. På Kirurgveckan 2016 presenterade hon utfallet av vår studie om incidens av appendicit under graviditet, där resultaten visar en generellt lägre risk för appendicit under graviditet jämfört såväl med året innan som året efter graviditet. Förekomsten varierar också mycket under själva graviditeten, med särskilt låg incidens under tredje trimestern följt av en ökning i puerperiet. Detta gäller både perforerad och ickeperforerad appendicit.

Vid årets Kirurgvecka redogjorde elin för sin andra studie där vi undersöker risken för graviditetskomplikationer efter appendektomi. Kortfattat visar resultaten att appendektomi under graviditet innebär en ökad risk för prematur förlossning och en ökad risk för perinatal mortalitet, men att riskökningen inte är lika stor som tidigare studier visat. risken för intrauterin fosterdöd var däremot inte ökad.

Min första kontakt med sjukvården var för övrigt när min mor blev appendektomerad under sin graviditet, så vi tillhör de 5,249 fallen. Vi kommer att gå vidare med studier av diagnostik och handläggning av appendicit hos gravida.

Appendix immunologiska funktionI gränslandet mellan IBD och appendicit finns ett intresse för blindtarmens immunologiska inverkan vid IBD och även för appendektomi som tänkbar behandling. Vi undersökte i en nationell kohort risken för kolektomi vid Uc beroende på om patienten opererats med appendektomi, och i så fall när det skedde i förhållande till Ucdiagnosen och av vilken orsak3. Vi fann att appendektomi i ung ålder och före Ucdiagnos är associerat med lägre risk för kolektomi, men

att appendektomi för appendicit efter Ucdiagnosen är associerat med en högre risk för kolektomi. Det talar i någon mån mot appendektomi som behandlingsalternativ vid kolit.

Vidare studerar vi epidemiologiskt tumörer i appendix vilket är tänkt som doktorandprojekt för Joel Johansson.

Klinisk Fellow i OxfordMitt andra fellowship förde mig utomlands, närmare bestämt till oxfords universitetssjukhus (Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust eller OUH), där jag under ett år var Senior Clinical Fellow in Colorec-tal Surgery (with IBD). Pär Myrelid i Linköping hade samma tjänst några år tidigare och hans kontakter underlättade. som titeln antyder var detta fellowship huvudsakligen kliniskt, men det fanns tid in emellan och en förväntan att också producera vetenskap, så det passade därför väldigt väl att jag samtidigt råkade vara mitt i Bengt Ihre Research Fellowship.

Klinisk verksamhetVerksamheten vid oUh är uppdelad på fem sjukhus varav fyra ligger i stadsdelen headington i östra oxford och det femte i Banbury några mil bort. all elektiv kolorektalkirurgi utförs på churchill hospital med en egen avdelning med 30 vårdplatser.

akut verksamhet är istället förlagd till det större John radcliffe hospital. Kolorektalenheten består av åtta con-sultants indelade i två team; det ena fokuserat på bäckenbotten och det andra som jag alltså tillhörde på IBD. oxford har en lång tradition som ett betydande IBDcentrum och härifrån kommer flera metoder, exempelvis strikturplas tiker4 och kriterier för akut svår kolit5.

På IBDteamet är Bruce george och richard guy consultants och vi arbetade väldigt nära. en typisk vecka bestod av en operationsdag och en halv mottagningsdag med varje con-sultant och så lite annat; ibland ytterligare en dag på operation, ibland en dag i Banbury med dagkirurgi.

Jag har under året hanterat en stor volym IBDpatienter och operativt exponerats för utmanande laparotomier och svår perineal sjukdom, utöver mer vanliga ileocekalresektioner och liknande.

Det finns också en profil mot intestinal failure och tarmfistlar samt buksarkom. naturligtvis blandas detta med vanlig proktologi och annat, samt cancer som delas lika mellan consultants. På bäckenbottenteamet har man ett större fokus också på teknikutveckling där inte minst roel hompes är en internationell förgrundsfigur för transanal total mesorektal excision (TaTMe).

John Radcliffe Hospital, del av Oxford University Hospitals.



Forskning i OxfordUtöver de svenska projekten arbetade jag med en genomgång av strikturplastiker i oxford, en genomgång av nedläggning av hartmanns resektion och i samarbete med st Mark’s hospital dessutom en genomgång en av reoperationer på bäckenreservoarer.

Äventyr för familjenÅret i england var förstås också hela familjens äventyr. Våra barn var fyra, sex och åtta när vi lämnade sverige sommaren 2016. De gick alla i samma state school, även den minsta fick börja och lärde sig läsa under året. De hade det bra, men resurserna skiljer påtagligt mellan offentliga och privata skolor. Min hustru Maria stendahl är nefrolog och generalsekreterare för svenskt njurregister vilket hon kunde sköta på deltid och distans. Den flexibiliteten var en förutsättning för att vardagen skulle gå ihop.

Förstämmning efter BrexitvalVi kom till ett dämpat oxford efter att andra delar av landet några veckor tidigare röstat för Brexit och David cameron avgått som premiärminister. Universitet attraherar människor från hela världen och blandat med alla akademiska traditioner finns ett på en gång internationellt och intellektuellt klimat i staden som vi uppskattade mycket.

sverige och england är förstås väldigt lika i ett globalt perspektiv både vad gäller samhället i stort och sjukvården, men visst finns det skillnader. Man slås av att kollegor och studenter är väldigt kompetenta, men infrastrukturen man arbetar i ger inte alltid samma stöd som vi är vana vid. arbetssättet är uppbyggt kring enskilda consultants snarare än vårt sätt att arbeta i team. Det ger å ena sidan bättre kontinuitet men å andra sidan ofta en långsammare process.

Jag har under året arbetat delvis med handskrivna journaler, en resa i tiden till ganska långt innan jag började arbeta i sjukvården. om inte

förr har detta fått mig att uppskatta cosmic.

Till lärdomar från året i oxford hör vetskapen om att man fungerar i annan miljö och mängden av svåra fall och operationer. Jag värdesätter också alla nya vänner och kontakter på och utanför jobbet.

Bengt Ihre Research Fellowship har varit till stor hjälp i mina projekt under de senaste två åren. Det har inneburit medel till bland annat tid för forskning, värdefulla synpunkter på projekten från nätverket och nya kontakter med andra gastroinriktade forskare i sverige. Jag är mycket tacksam för detta.

Referenser1. abdalla M, Landerholm K, andersson P,

andersson re, Myrelid P. risk of rectal

cancer after colectomy for patients with ulcerative colitis: a national cohort study. clin gastroenterol hepatol 2017; 15: 1055–1060.e2.

2. Landerholm K, abdalla M, Myrelid P, andersson re. survival of ileal pouch analanastomosis constructed after colectomy or secondary to a previous ileorectal anastomosis in ulcerative colitis patients: a populationbased cohort study. scand J gastroenterol 2017; 52: 531–535.

3. Myrelid P, Landerholm K, nordenvall c, Pinkney TD, andersson re. appendectomy and the risk of colectomy in ulcerative colitis: a national cohort study. am J gastroenterol 2017; 112: 1311–1319.

4. Lee ec, Papaioannou n. Minimal surgery for chronic obstruction in patients with extensive or universal crohn’s disease. ann r coll surg engl 1982; 64: 229–233.

5. Truelove sc, Witts LJ. cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955; 2: 1041–1048.


Söndag på Exeter college med Radcliffe Camera och University Church of St Mary the Virgin i bakgrunden.


S Ö KTreårig nationell kurs för

Specialister inom Övre abdominell Kirurgi

MålgruppSpecialister inom övre abdominalkirurgi.

KursinnehållUnder total 15 fredagar går vi igenom det breda spektrum av sjukdomstillstånd som handläggs inom ÖAK – från maligniteter till överviktskirurgi och andra benigna tillstånd. Kursen uppfyller de teoretiska kompetenskrav som SFÖAK anser att en ÖAK-specialist bör ha och stöds av Svensk Kirurgisk Förening. Kursen har tidigare givits i Uppsala/Örebroregionen och den första nationella kursen avslutas våren 2018.

KursansvarigaMagnus Sundbom, studierektor, Jakob Hedberg och Bengt Isaksson, Uppsala, Magnus Nilsson och Cecilia Strömberg, Stockholm, Per Sandström och Bergthor Björnsson, Linköping.

AnmälanAnmälan till kurskoordinator Bengt Holmberg, [email protected] att kursen är maximerad till 25 deltagare.

KursstartOktober 2018.

Ytterligareinfowww.sfoak.se/sok eller [email protected]


Utbildning

Inför Kirurgveckans soTaföreläsning ”gallkirurgi 2.0” framställde vi en enkät om utbild

ningen i benign gallkirurgi som skickades till landets sTläkare och nyblivna specialister. svaren visar att utbildningen varierar i både innehåll och kvalitet då många gav uttryck för missnöje och frustration. här presenteras enkätens resultat med de problem och förslag på lösningar som framkom.

Bakgrund en viktig del av sTutbildningen i kirurgi är den benigna gallkirurgin. Den laparoskopiska kolecystektomin är en inkörsport till laparoskopisk kirurgi och ett av de ingrepp som en nybliven specialist förväntas behärska, men svårighetsgraden varierar. en planerad operation på grund av gallstenssmärtor kan upplevas relativt lätt men akut eller kronisk kolecystit, koledochusstenar och avvikande anatomi gör ibland operationen svå

rare. Introduktionen till gallkirurgin kan därför upplevas ångestladdad och en strukturerad utbildning med bra handledning är viktig.

De senaste årens centraliseringstendens, vårdplatsbrist och bemanningsproblem har resulterat i att gallkirurgin inte sällan blivit åsidosatt. strykningar av planerade operationer och växande väntelistor är vardagsmat för många sjukhus och patienter med akut kolecystit kan tvingas vänta på operation, trots att det både är mer patientsäkert och ekonomiskt gynnsamt att de opereras inom några dygn1.

I dag utförs kolecystektomier på de flesta av landets kirurgiska kliniker. några landsting väljer att dela upp den elektiva och akuta gallkirurgin mellan olika sjukhus, vilket får konsekvenser för patienter, utbildningsläkare samt bakjourer. när gallkirurgin bortprioriteras blir det svårare för sTläkare att få operationsvolym och erfarenhet. om den laparoskopiska

kolecystektomin även fortsättningsvis ska vara en operation som en nybliven specialist förväntas behärska är utbildningsaspekten viktig. Vi ställde oss därför frågan: Framtidens gallkirurger, hur ska de utbildas?

Svarsfördelningav de 313 personer som svarade på enkäten var 47 procent kvinnor och 53 procent män. svaren är fördelade över hela landet med flest svar från storregionerna (Figur 1). av de svarande arbetar hälften på länssjukhus och en fjärdedel på länsdelssjukhus respektive universitetssjukhus. svaren är relativt jämnt fördelade mellan de olika åren av sTutbildningen (Figur 2).

GallkirurgiTidpunkten för när gallkirurgin introduceras i utbildningen varierar. Drygt hälften av de som svarat börjar operera laparoskopiska kolecystektomier under tredje året av sT

Hur ska vi styra vår kirurgutbildning för att tillgodose de behov av kirurgisk vård som finns i hela landet? Det finns många utma-ningar i form av färre operationer per kirurg, inställda operationer på grund av vård-platsbrist samt ökade produktionskrav som kommer i vägen för kirurger under utbild-ning. I en enkätstudie kartlägger My Blohm och Johanna Österberg vid Mora lasarett hur utbildningen i gallkirurgi ser ut i Sverige idag.

Framtidens gallkirurger – hur ska de utbildas?

My BLohMMora

[email protected]

Johanna ÖsTerBergMora

[email protected]


Figur 1. Svarsfördelning. Figur 2.

Vilket år på din kirurg-ST gör du nu?

12,1 %

16,3 %

19,8 %

12,1 %

13,1 %

1,6 %

0,6 %

24,3 %

När under utbildningen började du operera laparoskopiska kolecystektomier?

När under ST-utbildningen blev du självständig galloperatör?

28,1 %

30,4 %

13,7 %

2,9 %1,3 %

11,2 %

12,5 %

14,0 %

20,9 %

12,2 %

6,8 %2,2 %

38,8 %

5,0 %

Figur 3.

utbildningen. Konsekvensen av detta är att många blir självständiga galloperatörer, det vill säga behärskar och tillåts utföra en okomplicerad kolecystektomi på egen hand, först mot slutet av sTutbildningen eller som färdig specialist (Figur 3). hälften av alla svarande har en ”certifiering/uppkörning” innan de får börja operera självständigt. De som tjänstgör på ett länsdelssjukhus börjar i regel operera tidigare. I den gruppen började samtliga operera inom de första tre åren.

antalet utförda kolecystektomier varierar också (Figur 4). av de som

gjort mer än fyra år av sin sTtjänst eller som är specialister har 30 procent opererat 1–25, 40 procent 25–75 och 30 procent fler än 75 laparoskopiska kolecystektomier.

Öppen kirurgiallteftersom den laparoskopiska gallkirurgin vunnit mark och tagit över som standardmetod har de öppna operationerna blivit mer sällsynta. Konverteringsfrekvensen för de akuta kolecystiterna sjunker även om de är sjukhus och operatörsberoende2. nästan 60 procent av de svarande har

aldrig genomfört en öppen kolecystektomi och en fjärdedel har opererat mellan en och fem öppna galloperationer. nio procent har aldrig assisterat vid en öppen kolecystektomi och knappt hälften har assisterat vid mellan en och fem operationer.

slutsatsen är att drygt 90 procent assisterat vid eller opererat öppna kolecystektomier, men volymen är mycket begränsad. Då konvertering inte sällan är det säkraste alternativet vid svårare problem, kommer en av sTutbildningens utmaningar framöver vara att på olika sätt kompensera

313 svar

Utbildning


för bristande erfarenhet av den öppna kirurgin3.

SimulatorträningTidig simulatorträning rekommenderas av många då det förbättrar utförandet och inlärningskurvan vid laparoskopisk kirurgi samt endoskopi46. att kräva att en viss nivå ska uppnås innan operationsstart är omdiskuterat men förekommer i sverige. av de som svarat på enkäten har 72 procent möjlighet till regelbunden träning i laparoskopisimulator. en femtedel av klinikerna har utformat en ackreditering, ett ”simulatorkörkort”, som för vissa är obligatoriskt. hälften av de som inte har tillgång till simulator har gått en simulatorkurs på annat sjukhus.

Majoriteten av landets sTläkare har således möjlighet till simulatorträning och hälften av de som svarat tycker att simulatorträning ska vara obligatoriskt innan laparoskopistart.

Upplevelsen av utbildningen Åsikterna om den nuvarande sTutbildningen inom gallkirurgi i landet varierar och kommentarer som ”kaos”, ”tröstlöst”, ”vi blir tekniskt värdelösa kirurger” och ”den döve lär den blinde”, visar att det finns en utbredd frustration (Figur 5 och 6). Majoriteten ser problem samt förbättringsmöjligheter i vardagen. Det finns dock positiva sidor som är viktiga att lyfta fram. Mer än hälften av de svarande uppger att de alltid får det stöd de behöver och 85 procent känner att de utan problem kan tillkalla extra hjälp. De som gör sin sTtjänst på ett länsdelssjukhus är i större utsträckning nöjda med utbildningen och missnöjet är störst på länssjukhusen.

ProblemProblemen som framkommer i enkäten kan sammanfattas i tre områden.

För lite operationstid. Kirurgakuten bemannas på många sjukhus av sTläkare, vilket kräver en hög grundbemanning. Det kan bli ett problem när många konkurrerar om operationsutrymmet. De första åren spenderas då till stor del på akutmottagningen, varför operationstillfällena gällande gallkirurgi blir sporadiska. som en följd av detta nämner

Ungefär hur många laparoskopiska kolecystektomier har du opererat?

Figur 4. Antal utförda kolecystektomier (samtliga svarande).

Hur nöjd är du med din utbildning i gallkirurgi?

Figur 6.

Figur 5. Kommentarer om den nuvarande utbildningssituationen.

Den dövelär denblinde

Kaos

Stjärnornamåste stå rätt för att man ska

komma till

Kul, omväxlande och livsfarligt!

ÖL opererar och ST tittar på

Tröstlöst

Jag är på studiebesök på

operation...

Jag skulle gärna låta

operera gallan på min klinik

flera att de känner sig mer hemma på akutmottagningen än på operation, även efter några år. På operation kan höga produktionskrav leda till att sTläkarna åsidosätts. Vissa sjukhus har infört så kallade ”flödesdagar”, då en van operatör ska göra fyra till fem kolecystektomier per dag. Tiden för utbildning är då bortprioriterad och sTläkarna är i vissa fall inte ens välkomna inne på operationssalen. således utförs de ofta okomplicerade operationerna av specialister istället

för av sTläkare på många sjukhus. Bristande tålamod hos kollegor och övrig personal nämns också som ett problem där en vanlig kommentar är: ”Du får göra det en annan gång”.

Privatisering och centralisering leder till att allt fler sjukhus säljer ut den benigna kirurgin varför sTläkarna endast ser och opererar de komplicerade fallen. av de som svarat på enkäten måste 24 procent åka till ett annat sjukhus för att lära sig operera laparoskopiska kolecystektomier.

Utbildning


Det innebär ofta en kortare period med intensiv träning men därefter endast sporadiska operationer.

Vårdplats- och personalbrist resulterar i att den elektiva kirurgin stryks eller säljs ut till andra sjukhus, med minskade operationsvolymer som följd. Många upplever också problem när den elektiva kirurgin utkonkurreras av malign kirurgi och akuta operationer. Även om sTläkare planeras som huvudoperatörer är det inte ovanligt att det är just de ingreppen som nedprioriteras och stryks. De akuta kolecystektomierna opereras i större utsträckning av specialister och utbildningen kommer då ofta i andra hand.

FörbättringsförslagProblem på grund av centralisering, bemanningssvårigheter och vårdplatsbrist är svåra att lösa då det är några av sjukvårdens stora utmaningar. Men finns det någonting som ändå kan förbättras?

en strukturerad utbildning inom gallkirurgi är den gemensamma nämnaren för alla inkomna förslag. Många förespråkar en renodlad KUBkurs i gallkirurgi. Den nuvarande kursen i övre abdominell kirurgi förläggs ofta senare under sTutbildningen och täcker ett stort område, där tiden inte räcker till för gallkirurgin i den utsträckning som många önskar. en separat utbildning i gallkirurgi kan med fördel förläggas tidigt under sTutbildningen och fokusera på laparoskopisk och öppen gallkirurgi med teori, praktiska tips, potentiella svårigheter, samt träning både i simulator och på öppen modell.

en nationell standardteknik, som finns för bråckkirurgins öppna främre nätplastik, efterfrågas också. I enkäten uppger de flesta (92 %) att de opererar med diatermikrok från calot’s triangel och uppåt varför en standardbeskrivning borde kunna utformas. andra operationsmetoder förekommer också, där ultraljudsdissektion enligt ”Fundus first” är ett alternativ till diatermikrok7.

Återkommande interna kurser på kliniken kommer också upp som förslag. Det är ett sätt att introducera nya kollegor till klinikens rutiner, etablera en standardteknik och få samsyn på hanterandet av koledoc

husstenar, dela tidigare erfarenheter och uppdatera de kirurger som endast opererar akuta kolecystiter på jourtid.

Majoriteten tycker att simulatorträning är, och ska vara, en viktig del i utbildningen och att ett obligatoriskt simulatorkörkort är önskvärt. en ackre ditering kan tjäna som motivation men också som kvalitetsindikator. nationella utformade körkort inom operativ simulatorteknik, gallkirurgi, öppen bråckkirurgi och gastroskopi kan i framtiden kvalitetssäkra sTutbildningen.

andra konkreta förbättringsförslag är sammanhängande och återkommande galloperationsveckor. De som arbetar på sjukhus som inte utför benign gallkirurgi önskar i många fall en längre gallrandning på en annan enhet. I de fall som den benigna gallkirurgin säljs ut till privata aktörer bör även utbildningen av sTläkare ingå i avtalet. Många betonar vikten av att ha både en ”akutsal” och en ”Dagoperationssal” för att om möjligt undvika att de elektiva operationerna stryks. ett sätt att öka operationstiden för den enskilde är att planera in flera sTläkare i såret, där de olika momenten delas upp. en ny kollega kan sätta portar, hålla kameran och sy ihop, medan dissektionen samt den peroperativa kolangiografin utförs av en sTläkare som kommit längre i sin utbildning.

att spela in och titta på egna och andras operationsfilmer är en bra möjlighet till inlärning av olika operationsmoment. Filminspelning är också viktigt för att kunna analysera och lära av misstag. "Videoarkviet", som tillhanahålls av Universitetssjukhuset i Örebros, möjliggör tillgång till filmer med både positiva och negativa, men lärande inslag8. Det svenska gallregistret, gallriks, är också viktigt som kvalitetssäkring, där en ny funktion framöver kommer ge direkt personlig feedback vid inloggning ("Koll på läget").

Vikten av kontinuerlig och aktiv handledning kan i samtliga fall inte nog betonas. KIrUB:s projekt ”ge kniven vidare” fokuserar på detta.

SammanfattningBenign gallkirurgi är en viktig del av sTutbildningen i kirurgi men utbildningens innehåll och kvalitet

varierar stort i landet. Missnöje och frustration förekommer bland sTläkarna, ofta relaterat till sjukvårdens stora utmaningar med centralisering, vårdplatsbrist och bemanningsproblem. Många förbättringsmöjligheter finns. helt klart finns förbättringsmöjligheter, vilka många beskrivs. en separat KUBkurs i gallkirurgi, obligatorisk simulatorträning, körkort för de vanligaste operativa ingreppen och en nationell standardteknik för laparoskopiska kolecystektomier är rimliga förslag som skulle kunna förbättra utbildningssituationen för landets sTläkare och i förlängningen ge en mer patientsäker kirurgi samt öka betydelsen av den benigna gallkirurgin.

stort tack till alla som tagit sig tid att svara på enkäten!

Referenser1. sBU. operation vid besvär av sten i

gallblåsan och akut gallblåseinflammation. stockholm: statens beredning för medicinsk och social utvärdering (sBU). sBUrapport nr 259. 2016.

2. gallriks [available from: http://www.ucr.uu.se/gallriks/.

3. Mccoy ac, gasevic e, szlabick re, sahmoun ae, sticca rP. are open abdominal procedures a thing of the past? an analysis of graduating general surgery residents' case logs from 2000 to 2011. J surg educ. 2013;70(6):6839.

4. Dawe sr, Windsor Ja, Broeders Ja, cregan Pc, hewett PJ, Maddern gJ. a systematic review of surgical skills transfer after simulationbased training: laparoscopic cholecystectomy and endoscopy. ann surg. 2014;259(2):23648.

5. seymour ne, gallagher ag, roman sa, o'Brien MK, Bansal VK, andersen DK, et al. Virtual reality training improves operating room performance: results of a randomized, doubleblinded study. ann surg. 2002;236(4):45863; discussion 634.

6. ahlberg g, enochsson L, gallagher ag, hedman L, hogman c, Mcclusky Da, 3rd, et al. Proficiencybased virtual reality training significantly reduces the error rate for residents during their first 10 laparoscopic cholecystectomies. am J surg. 2007;193(6):797804.

7. cengiz y, Dalenback J, edlund g, Israelsson La, Janes a, Moller M, et al. Improved outcome after laparoscopic cholecystectomy with ultrasonic dissection: a randomized multicenter trial. surg endosc. 2010;24(3):62430.

8. Videoarkivet [available from: https://www.regionorebrolan.se/uso/videoarkiv

enkäten är utformad med det elektroniska enkätverktyget: www.survio.com

Utbildning


gallstensutlöst pankreatit är en vanlig och potentiellt livshotande sjukdom. Den

årliga incidensen av akut pankreatit i sverige är 20–30/100 0001,2. I 80–90 procent av fallen är pankreatiten lindrig och går spontant över inom loppet av några dagar1,3. Tio–tjugo procent utvecklar dock en svår pankreatit1 med multiorgansvikt och ibland fatal utgång. Mortaliteten varierar med pankreatitens svårighetsgrad och i sverige är den totala mortaliteten cirka 1,3/100 000/år1 vilket motsvarar cirka fem procent. Vid svår pankreatit har mortaliteten rapporterats vara så hög som 30–50 procent4,5. Uppemot 90 procent av alla fall med akut pankreatit orsakas av alkohol eller gallsten1,6, där gallsten är den absolut vanligaste etiologin6,7 och har rapporterats ligga bakom så många som 75 procent av fallen3. all

Prisbelönt ST-arbete

behandling vid pankreatit är symtomatisk och syftar till att återställa normal homeostas och understödja vitala funktioner. Kausal behandling saknas. Detta i kombination med potentiellt hög mortalitet medför att sekundärprofylaktiska åtgärder för att förhindra återinsjuknande i pankreatit är av högsta vikt. risken för återinsjuknande i akut pankreatit efter genomgången gallstenspankreatit är 15–50 procent8,9.

Olika rutinersedan länge är det vedertaget att alla patienter med gallstensutlöst pankreatit bör erbjudas kolecystektomi2,4 vilken med fördel görs laparoskopiskt9,10. Kolecystektomi förebygger mycket effektivt återinsjuknande i gallstenspankreatit men också andra komplikationer till gallstenssjukdomen såsom gallstensanfall, kole

cystit och kolangit4,6. hur lång tid man bör vänta med operation efter pankreatiten är däremot omtvistat. De flesta moderna behandlingsriktlinjerna rekommenderar idag kolecystektomi under samma vårdtillfälle (så kallad indexkolecystektomi) eller senast inom 14 dagar efter en första lindrig gallstenspankreatit2,11. evidens läget för detta har dock varit oklart och vid många enheter utförs rutinmässigt kolecystektomi efter ett fritt intervall på flera veckor upp till år efter förstagångsinsjuknandet i akut gallstenspankreatit, även om pankreatiten har varit lindrig8,9. en betydande andel av patienterna blir inte opererade alls3. Flera faktorer tros bidra till detta, däribland bristande tillgänglighet till operation, kirurgens farhåga att operationen ska vara tekniskt svår eller förenad med ökad risk

Timing för kolecystektomi efter lindrig gallstenspankreatit – aktuellt evidensläge och erfarenheter från den egna kliniken

Av alla ST-arbeten från 2016 valde Svensk Kirurgisk Förenings utbildningskommitté att belöna detta arbete av Madeleine Granlind, numera specialistläkare kirurgi vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna. En vanlig fråga i den kliniska vardagen låg bakom projektet som resulterar i detta fina pris.

MaDeLeIne granLInDeskilstuna

[email protected]


för konvertering eller komplikationer, samt patientens önskemål9,12.

SyfteDetta arbete har haft två syften; dels att genom en systematisk litteratur genomgång sammanställa evidensläget avseende timing för kolecystektomi efter lindrig akut gallstenspankreatit, dels att i en retrospektiv journalgenomgång kartlägga handläggningen av patienter med akut gallstenspankreatit vid Kliniken för kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, eskilstuna, med fokus på rutinerna för kolecystektomi. statistik avseende recidivfrekvens i pankreatit och andra gallstenskomplikationer på Mälarsjukhuset har tagits fram och jämförts med aktuellt evidensläge och tillgängliga behandlingsriktlinjer.

Aktuellt evidensläge en systematisk litteraturgenomgång gjordes i maj 2015. Litteraturgenomgången utformades som en så kallad caT (Critically Appraised Topic) och frågan som skulle besvaras formulerades: ”Kan tidig kolecystektomi minska risken för återinsjuknande i pankreatit jämfört med fördröjd kolecystektomi efter lindrig akut gallstenspankreatit?”. Tre databaser användes för sökningen; cochrane, TrIP och PubMed clinical Queries. endast artiklar på engelska tillgängliga i fulltext och publicerade 2009 eller senare inkluderades. I cochrane användes sökorden (Mesh) pancreatitis AND cholecystectomy. I PubMed clinical Queries användes samma sökord, sökningen begränsades till narrow. Liknande förfarande genomfördes sedan i TrIP med hjälp av PIcofunktionen; P: pancreatitis, I: chole-cystectomy, o: recurrence OR mortality OR (intensive care). Dubbletter och irrelevanta artiklar sorterades bort. resterande artiklar lästes igenom och referenserna i dessa grans kades efter eventuella ytterligare relevanta publikationer. slutligen återstod fem relevanta artiklar som inkluderades i genomgången. ett halvår senare, i september 2015 publicerades den dittills första randomiserade studien avseende tidig kontra fördröjd kolecystektomi efter lindrig gallstenspankreatit, den så kallade Ponchostudien12. Även denna inkluderades i

genomgången. Kvaliteten på dessa sex studier7,12,13,14,15,16 värderades utifrån bland annat tidskriftens impact factor, studiedesign, patientgruppernas storlek, redovisning av data, redovisning av statistisk metod och powerberäkning samt brister såsom risk för systematiska fel (bias) och förväxlingsfel (confounding factors). endast en av de granskade studierna12 var en randomiserad kontrollerad studie och den bedömdes hålla hög kvalitet. en av studierna var en systematisk review13, även den av hög kvalitet. De fyra övriga ingående studierna7,14,15,16 var retrospektiva kohortstudier av varierande vetenskaplig kvalitet. resultaten från respektive studie sammanfattas i tabell 1.

resultaten i studierna är så gott som samstämmiga även om kvaliteten på studierna alltså varierar. sammantaget finns utifrån hittills publicerade data klar evidens för att indexkolecystektomi signifikant minskar risken för återinsjuknande i pankreatit och andra gallstenskomplikationer jämfört med fördröjd kolecystektomi efter en episod av lindrig akut gallstenspankreatit.

Flera av studierna tittade också på konverteringsfrekvens, kirurgens upplevda svårighetsgrad på operationen, komplikationsrisk, mortalitet och vårdtid. Det var ingen signifikant

skillnad vid indexkolecystektomi jämfört fördröjd kolecystektomi för någon av dessa parametrar, varför kolecystektomi under samma vårdtillfälle är att betrakta som säker.

Retrospektiv journalgenomgångsamtliga slutenvårdstillfällen under diagnosen pankreatit (IcD10se K85) under åren 2013–2014 vid Kliniken för kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, eskilstuna identifierades i det elektroniska journalsystemet (ncs cross, evry). Flera patienter hade flera vårdtillfällen. recidiv och dubbletter sorterades bort och endast det första vårdtillfället för varje patient togs med, vilket resulterade i totalt 160 unika patienter. Journaltext, provsvar och radiologiska undersökningar granskades för samtliga patienter och data sammanställdes i en databas som sedan avidentifierades. De patienter som efter denna genomgång bedömdes uppfylla diagnoskriterierna för lindrig akut pankreatit enligt reviderade atlantaklassifikationen5 samt hade verifierad gallsten på DT eller transabdominellt ultraljud inkluderades i materialet. Totalt exkluderas 120 patienter enligt vad som redovisas i tabell 2.

Totalt inkluderades 40 patienter med lindrig akut gallstenspankreatit. Data för dessa individer samman

Tabell 1. Risk för återinläggning på grund av recidiverande pankreatit respektive alla gall-stenskomplikationer vid index-kolecystektomi jämfört fördröjd kolecystektomi efter lindrig akut gallstenspankreatit. Alla gallstenskomplikationer = gallstensanfall, koledokussten, kolecystit, kolangit och pankreatit. *I dessa studier definierades index-op som op under samma vårdtillfälle eller inom 14 dagar.



ställdes. recidiv i akut pankreatit var primärt utfall. sekundära utfall var slutenvårdstillfälle eller akutbesök på grund av annan gallstenskomplikation än pankreatit (gallstensanfall, kolecystit, kolangit, koledokussten) och död. Individerna följdes upp från inläggningsdatum för lindrig akut gallstenspankreatit till senaste datum för utfall eller slutet på uppföljningen som sattes till 20161130.

De flesta recidiv i pankreatit eller annan gallstenskomplikation inträffade tidigt efter indexvårdtillfället, vilket åskådliggörs i KaplanMeierkurvan i tabell 3. Mediantiden till recidiv i pankreatit var 20 dagar.

För att beräkna risken för utfallen i relation till genomgången kolecystektomi under uppföljningstiden användes coxregressionsanalys. För individer som genomgick kolecystektomi under uppföljningstiden delades uppföljningen i två perioder, där period ett var tiden från inläggning till operation och period två var tiden från operation till förekomst av utfall eller slutet på uppföljningen. resultaten korrigerades för ålder och kön.

andelen patienter som genomgått kolecystektomi och recidivfrekvens i pankreatit respektive alla gallstenskomplikationer redovisas i tabell 4. Totalt 65 procent (n=26) av de 40 inkluderade patienterna blev kolecystektomerade under uppföljningstiden. av dem var det endast en som blev opererad inom 14 dagar. För de patienter som genomgick fördröjd kolecystektomi (det vill säga mer än 14 dagar efter indexinläggning) var tiden till operation i genomsnitt 113 (17–629) dagar. hela 50 procent (n=13) av patienterna med gallstensutlöst pankreatit som blev opererade fick en ny pankreatit eller annan gallstensrelaterad komplikation i väntan på operation. I gruppen som genomgått kolecystektomi oavsett timing inträffade alla komplikationer utom två före kolecystektomin. risken för recidiv i pankreatit efter kolecystektomi minskade med 85 procent (rr 0.15; 95 procent cI: 0.03–0.79) jämfört ingen operation (3,8 % jmf 14,3 %). För alla gallstenskomplikationer var den relativa riskreduktionen 80 procent (rr 0.21; 95 % cI: 0.05– 0.80) (7,7 % jmf 21,4 %). Det fanns en avsikt att jämföra risken

Tabell 2. Antal exkluderade patienter och anledning för exklusion.

Uppfyller inte diagnoskriterier n = 9

Tidigare kolecystektomi n = 17

Ej genomgått ultraljud n = 17

Tumör i pankreas eller gallgång n = 3

ERCP-utlöst n = 3

Annan genes, övrigt n = 53

Medelsvår eller svår pankreatit n = 18

Totalt n=120

Tabell 3. Andel patienter utan komplikationer i form av pankreatit, gallstensanfall, kolecystit, kolangit, koledokussten eller död sett över tid. Tid 0 motsvarar tid för inläggning vid index-vårdtillfället.

0.90

0.80

0.70

0.60

0.500 1 2 3 4

Ande

l uta

n ko

mpl

ikati

oner

Uppföljningstid (år)

Tabell 4. Återinläggningar och akutbesök på grund av recidiverande pankreatit och alla gall-stenskomplikationer vid kolecystektomi inom 14 dagar jämfört med fördröjd operation och ingen operation alls, siffror från Mälarsjukhuset i Eskilstuna 2013–2014.

för återinsjuknande i pankreatit vid tidig (inom 14 dagar) kontra fördröjd kolecystektomi, men det faktum att endast en patient blev opererad inom 14 dagar omöjliggjorde tillförlitlig statistisk jämförelse.

Sammanfattning Idag finns evidens för att kolecystektomi under samma vårdtillfälle

eller senast inom 14 dagar signifikant minskar risken för återinsjuknande i gallstensutlöst pankreatit och andra gallstensrelaterade komplikationer efter en episod av lindrig akut gallstenspankreatit. Kolecystektomi underunder samma vårdtillfälle är inte förenat med ökad risk för perioperativa komplikationer eller konvertering och är således att betrakta



som säkert. av de 40 patienter som vårdades inneliggande på grund av lindrig akut gallstenspankreatit vid Mälarsjukhuset i eskilstuna under 2013–2014 genomgick totalt 65 procent (n=26) kolecystektomi, varav endast en patient inom 14 dagar. Den patienten fick inga recidiv. Den genomsnittliga tiden till operation var 113 dagar. nästan hälften av alla patienter (45 %) hade återkommande gallstensrelaterade problem efter sin pankreatit. recidivfrekvensen var högre i gruppen som genomgått kolecystektomi men alla recidiv utom två i den gruppen inträffade i väntan på operation. av resultaten från journalgenomgången framgår mycket tydligt att kolecystektomi oavsett timing har en starkt skyddande effekt avseende recidiv i pankreatit och andra gallstenskomplikationer. Materialet i denna genomgång är för litet för att kunna påvisa en statistiskt signifikant skillnad i recidivrisk vid tidig respektive fördröjd kolecystektomi. Dock kunde vi visa att recidiven i regel inträffar tidigt efter indexvårdtillfället och majoriteten av recidiven borde därmed också gå att förebygga genom snar kolecystektomi.

Referenser1. Kullman e. gallstenspankreatit (Internet).

göteborg: Internetmedicin; 2016 (uppdaterad 20160611; citerad 20161207). hämtad från: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=502

2. greenberg Ja, hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich Jo, nathens a, et al. clinical practice guidelines: management of acute pancreatitis. J can chir 2016;59(2):12840.

3. nguyen gc, Boudreau h, Jagannath sB. hospital volume as a predictor for undergoing cholecystectomy after admission for acute biliary pancreatitis. Pancreas 2010;39(1):e427.

4. Working group IaP/aPa acute Pancreatitis guidelines. IaP/aPa evidencebased guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013;13:e1e15.

5. Banks Pa, Bollen TL, Dervenis c, gooszen hg, Johnson cD, sarr Mg, et al. classification of acute pancreatitis – 2012: revision of the atlanta classification and definitions by international consensus. gut 2013;62:10211.

6. nesvaderani M, eslick gD, cox Mr. acute pancreatitis: update on management. Med J aust 2015;202(8):4204.

7. sandzén B, haapamäki MM, nilsson e, stenlund hc, Öman M. cholecystectomy and sphincterotomy in patients with mild acute biliary pancreatitis in sweden 19882003: a nationwide register study. BMc gastroenterol 2009;9:805.

8. greenberg Ja, hsu J, Bawazeer M, Marshall J, Friedrich Jo, nathens a, et al. compliance with evidencebased guidelines in acute pancreatitis: an audit of practices in University of Toronto hospitals. J gastrointest surg 2016;20:392400.

9. hwang ss, Li Bh, haigh PI. gallstone pancreatitis without cholecystectomy. JaMa surg 2013;148(9):86772.

10. Ihse I, andersson r, Blind J, Borgström a, gasslander T, haglund U et al. riktlinjer för handläggning av patienter med akut pankreatit. Läkartidningen 2000;97:221623.

11. Wu BU, Banks Pa. clinical management of patients with acute pancreatitis. gastroenterology 2013;144:127281.

12. Da costa DW, Bouwense sa, schepers nJ, Besselink Mg, van santvoort hJ, van Brunschot s, et al. sameadmission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (Poncho): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2015;386:12618.

13. Van Baal Mc, Besselink Mg, Bakker oJ, van santvoort hc, schaapherder aF, nieuwenhuijs VB, et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis, a systematic review. ann surg 2012;255:8606.

14. Johnstone M, Marroitt P, royle TJ, richardson ce, Torrance a, hepburn e, et al. The impact of timing of cholecystectomy following gallstone pancreatitis. surgeon 2014;12:13440.

15. Bakker oJ, van santvoort hc, hagenaars Jc, Besselink Mg, Bollen TL, gooszen hg, et al. Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis. Br J surg 2011;98:144654.

16. nebiker ca, Frey DM, hamel cT, oertli D, Kettelhack c. early versus delayed cholecystectomy in patients with biliary acute pancreatitis. surgery 2009;145(3):2604


Damage Control 2018Advanced Techniques in Trauma and Surgical Emergencies

Praktisk och teoretisk kurs i avancerad traumatologi, kärl- och akutkirurgi för bakjourer Kursen är av Svensk Kirurgisk Förening godkänd som bakjourskurs i trauma och kärlkirurgi Kursen ges på engelska språket av erfarna akutkirurger och traumaspecialister från USA och Sverige Kursen kombineras med 2 veckors hospitering på traumasjukhus i Philadelphia under perioden 14 april – 8 juni 2018.

Datum 2018-04-09 – 2018-04-11 Kursinnehåll Föreläsningar, falldiskussioner och praktiska övningar av Damage control-konceptet inom kärl, akuta buksjukdomar och trauma på stordjurKursavgift DC-kurs 10 000 kr + moms. Boende två veckor + kursavgift i USA 34 000 kr + moms.Kursdeltagare Max 20 kirurger.Kurslokaler Quality hotell Ekoxen i Linköping samt Katastrofmedicinskt centrum i LinköpingAnmälan Till chefsekreterare Britt-Marie Johansson, [email protected] Sista anmälningsdag är 2018-01-12.Kursansvarig Conny Wallon, överläkare och verksamhetschef Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping E-post [email protected], tel 0730-511 243


Referat Kirurgveckan

Modern svensk kirurgi karaktäriseras av tidig specialisering, centralisering,

fler och mer komplexa akuta fall samt nya kliniska tillstånd som skapats av moderna operationsmetoder, interventioner och läkemedel. resultat och överlevnad efter kolorektal cancerkirurgi har förbättrats gradvis genom en samsyn på utredning, multidisciplinära konferenser, operationsmetoder, uppföljning och genom en centralisering av rektalcancerkirurgi.

en stor andel av de patienter som söker vård för akuta bukbesvär har kolorektal sjukdom. Kolorektal cancer kan leda till akut kolonobstruktion och ibland perforation. större akut blödning är ovanligt, även om patienterna ofta har anemi. handläggningen av dessa patienter är kontroversiell, men ett adekvat omhändertagande av den enskilde patienten är viktigt för behandlingsresultaten på kort och lång sikt. akut operation av kolorektal cancer kan

vara svårt och kirurger som gör akuta kolonresektioner måste ha god kompetens. akut resektion rekommenderas inte om man inte kan göra en bra canceroperation med komplett mesokolisk excision, proximal kärlligatur och adekvat avlägsnande av lymfkörtlar.

Vid kolonileus orsakad av cancer har patienten två problem – ett akut problem och ett cancerproblem. Valet står mellan att lösa det akuta problemet först med stomi eller stent och

Akut kolorektal kirurgiReferat från ett gemensamt symposium mellan Svensk Förening för Akutkirurgi och Trauma och Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi

Under årets kirurgvecka i Jönköping hölls ett symposium, organiserat gemensamt av Svensk Förening för Akutkirurgi och Trauma och Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi. Kenneth Smedh, Mirna Abraham Nordling och Stefan Redéen utgjorde panel och symposiet modererades av Torbjörn Holm och Folke Hammarqvist. Ämnen som ”Avlastning, eller resektion med eller utan stomi”, ”Avlastning – stent eller stomi” samt ”Akutkirurgins syn på kolonileus” diskuterades. Härefter följde en diskussion som fokuserade på när, hur och av vem patienter med kolon-ileus skall opereras. Nedan följer ett referat från symposiet.

Paneldeltagarna, från vänster Kenneth Smedh, Mirna Abraham Nordling, Stefan Redéen och Torbjörn Holm.

FoLKe haMMarQUIsTstockholm

[email protected]



därefter cancerproblemet med planerad resektion eller att lösa båda problemen samtidigt med akut resektion.

hur man skall göra i det enskilda fallet skall baseras på patient, sjukdoms och kirurgfaktorer liksom av lokal sjukvårdsorganisation. numera bör patienterna alltid vara utredda med preoperativ DT thorax och buk även inför en akut operation varför man i förväg har god information om tumörlokalisation och eventuell spridning. operativ strategi skall därför vara klar inför en akutoperation.

Avlastning först eller akut resektionMånga patienter med akut kolonileus har ett avancerat tumörstadium, är gamla och har flera andra sjukdomar. ofta föreligger nedsatt funktionsstatus och påverkat allmäntillstånd till följd av derangerad vätske och elektro lytbalans eller malnutrition. Komplikationer till akut kolorektal kirurgi är dessutom vanliga och ofta allvarliga. en studie från england visade att hälften av alla patienter över 80 år dog inom ett år och i nederländerna sågs 41 procent postoperativ mortalitet efter akut resektionskirurgi hos patienter över 80 år med och asa klass 3–4 (ref ).

Från akut till elektiv situationVid akut kolonileus är tarmen vanligen fylld av faeces, tarmväggen ödematös och eventuellt ischemisk och buken är ofta kraftigt uppspänd vilket medför sämre åtkomlighet vid operation. akut kolonkirurgi är därför en stor utmaning som kräver både erfarenhet och gott omdöme. Val av akut åtgärd i form av avlastning eller resektionskirurgi är beroende av ovan nämnda faktorer samt av tumörens lokalisation.

Från ett tidigare ofta rekommenderat ettstegs förfarande är vi nu enligt senare studier tillbaka till ett två eller trestegsförfarande (ref ). syftet med denna strategi är att ändra resektionen från akut till elektiv i syfte att kunna optimera patienten, diskutera behandling vid multidisciplinär konferens och planera kirurgin till dagtid och erfaren kirurg. Detta ger också bättre förutsättningar för laparoskopisk resektion, minskat kirurgiskt trauma och troligen färre permanenta stomier.

Patientfaktorer enligt ovan, tumörens växtsätt och tillgänglig kirurgisk expertis måste avgöra valet mellan avlastning och senare planerad resektion, eller akut resektion. enbart avlastning är indicerat vid många ”negativa” patientfaktorer, stor fixerad tumör eller oerfaren kirurg eller om det finns indikation för neoadjuvant behandling. Även hos patienter med steroidbehandling, sIrs, organsvikt och fekal peritonit bör man undvika tarmanastomoser.

RektalcancerVid tumör i rektum skall avlastande stomi anläggas och akut resektion i princip aldrig utföras. om det föreligger ischemi i caekum, vilket kan uppstå vid kolonileus och kompetent ileocekalvalv är den lämpligaste åtgärden att utföra en resektion av ischemisk tarm och att lägga fram ileum och kolonändarna som stomier, helst i samma hål. Kombinationen kolonileus och tumörperforation i rektum är ovanligt men i dessa fall kan resektion med hartmannproce

dur vara nödvändig och skall då utföras av erfaren kirurg.

KoloncancerVid mobila tumörer i höger kolon och kolon transversum görs en högersidig, eller utvidgad högersidig, hemikolektomi. Valet står mellan att göra en primär anastomos eller att lägga upp tarmändarna som en stomi. Detta avgörs av risken för läckage som i sin tur avgörs av ovan nämnda patientfaktorer.

om det föreligger en stor fixerad tumör eller om det saknas kirurg med stor erfarenhet av kolorektal cancerkirurgi skall man anlägga en avlas

Preparat av hög kvalitet krävs även vid akuta kolon-resektioner.

Liten mobil tumörerfaren kirurg

Stor fixerad tumör eller oerfaren kirurg

Liten risk för läckage

Stor risk för läckage

Avlastande stomi

Resektion ochanastomos

Resektion och stomi(ileum – transversum)

Rekommenderad handläggning av patienter med högersidig koloncancer.

Liten mobil tumörerfaren kirurg

Stor fixerad tumör eller oerfaren kirurg

Liten risk för läckageMåttligt dilaterat

kolon

Stor risk för läckageKraftigt dilaterad

kolon

Avlastande stomi

Resektion ochanastomos

Resektion och stomi(Hartmann)

Rekommenderad handläggning av patienter med vänstersidig koloncancer.



tande loopileostomi och planera för senare elektiv operation.

Vid mobila tumörer i vänster kolon och med tillgång till erfaren kirurg står valet mellan att göra resektion enligt hartmann eller resektion med primär anastomos. hartmann’s operation är lämpligast om risken för läckage är hög som vid kraftigt dilaterad tarm eller många ”negativa” patientfaktorer. om få eller inga negativa läkningsfaktorer föreligger och kolon endast är måttligt dilaterad kan resektion med primär anastomos vara ett bra val. Detta kan utföras som segmentell vänstersidig resektion med eller utan avlastande loopileostomi. studier har visat att peroperativ antegrad tarmlavage inte är nödvändig utan manuell dekompression fungerar bra vid resektion och primär anastomos (ref ). ett annat alternativ vid mycket utspänd och faecesfylld tarm, vid ischemi i proximala kolon eller vid synkron kolontumör är subtotal kolektomi med ileosigmoidal eller ileorektal anastomos. Denna operation förutsätter bra sfinkter och tarmfunktion vilket patienten skall tillfrågas om före operation. om beslutet blir att göra akut resektion kan ingreppet planeras till närmaste dagtid, under förutsättning att caekum inte är kraftigt dilaterad och patienten inte har peritonitretning.

om det föreligger en stor fixerad tumör i vänster kolon eller om det saknas kirurg med erfarenhet av kolorektal cancerkirurgi skall resektion inte utföras. I dessa fall skall tarmen avlastas, oftast med stomi. stomin

kan göras som en loopileostomi, en looptransversostomi eller en loopsigmoideostomi. Valet av stomiplacering avgörs av tumörens läge. I vissa fall kan det finnas skäl att istället för stomi avlasta tarmen med en stent.

Stomi eller stent?akut kolonobstruktion kan hävas genom att en självexpanderande metallstent läggs in förbi tumören så att gas och avföring kan passera. stent kan användas som bridge to surgery när man planerar en senare elektiv resektion, eller som en palliativ åtgärd. Till följd av rapporter om risk för tarmperforation vid stentinläggning har metoden kommit att användas allt mer sällan som bridge to surgery. om patientens cancer är potentiellt botbar rekommenderas i de flesta fall avlastning med stomi.

stent kan användas som en palliativ åtgärd om patienten har spridd sjukdom med multipla metastaser

och resektion av primärtumören inte är aktuell. stent kan också vara ett alternativ hos svårt sjuka patienter med mycket hög risk för död i samband med narkos och operation.

Även när stomi planeras som akut avlastning skall stomimarkering göras preoperativt. Läget för stomin skall helst göras med patienten i liggande, sittande och stående. om möjligt skall stomiterapeut träffa och informera patienten.

Akutkirurgins syn på kolonileusUtvecklingen inom svensk kirurgi har lett till att många patienter handläggs inom akutverksamheten, vilken även har ansvar för annan akut kirurgi och ofta viss elektiv kirurgi såsom bråck, gallor samt ibland en del barnkirurgi. cirka 60–80 procent av de operationer som idag utförs på en svensk kirurgklinik är akuta.

Idag finns det finns kirurgiska akutsektioner på i princip alla universitetssjukhus, 15 av landets länssjukhus och på minst 10 länsdelssjukhus. Det finns över 100 kirurger som kallar sig akutkirurger varav mer än hälften fungerar som bakjourer. ett stort antal har bakgrund inom kolorektal eller övre bukkirurgi.

akutkirurger är vana vid att ta hand om akuta patienter och sätta fokus på den akut störda fysiologin. efter fullständig akut bedömning ska det finnas underlag så att alla patienter kan få den individuella behandling som lämpar sig bäst efter korrigering av störda funktionella parametrar. här måste även tumörstadium baserat på DTundersökning vägas in. Detta är grundläggande för att kunna

Kommunikation är viktigt. Glöm inte att det finns telefon. Publicerat med tillstånd av SF.

Undvik att hamna i situationen point of no return. Publicerat med tillstånd av SF.



gå vidare. akuta patienter har ju inte alltid förmånen att passera en multidisciplinär konferens. Damage controlprincipen är viktigt i det akuta läget och valet mellan resektion, avlastande stomi eller stent avgörs av patient och tumörrelaterade faktorer samt tillgången på kompetent kirurg.

Diskussionnär, hur och var man skall operera är centrala frågor för alla kirurgiska patienter. Lika centralt är vad patienten behöver för typ av operation och om de vill bli opererade. Det korta enkla svaret är förstås patienten skall opereras av den som kan göra rekommenderat ingrepp med hög kompetens!

I val av ingrepp måste hänsyn tas till patientfaktorer såsom ålder, sjuklighet, läkemedel, andra riskfaktorer, crP och albumin samt framförallt om det är en benign eller malign sjukdom. I det senare fallet måste man veta hur avancerad sjukdomen

är lokalt och om det finns metastaser. Kirurgens erfarenhet avseende planerat ingrepp liksom tillgång till endoskopisk kompetens har betydelse.

ytterligare centralisering av kolonkirurgin kan påverka framtida bakjourskompetens i klinisk vardag när akutkirurgiska bakjourer alltmer sällan utför elektiv kolonkirurgi och kolonresektioner. Upplägget för klinisk bakjoursutbildning måste ses över för att tillgodose kravet på högkvalitativ kolonkirurgi såväl dagtid som jourtid samt på större och mindre sjukhus. specialiserade akutkirurgiska sektioner är väl lämpade att hantera den heterogena skaran av akutkirurgiska patienter inklusive många patienter med akut kolonobstruktion.

ett bra samarbete mellan kolorektal och akutkirurgiska sektioner är avgörande för att få samsyn i hur man bäst hanterar patienter med akuta kolorektala sjukdomar. Det är viktigt att etablera riktlinjer både nationellt

mellan föreningarna och lokalt på kliniker om handläggning av akut kolorektal sjukdom.

Kommunikation är viktigt och att använda telefonen för att lägga upp och förankra en behandlingsplan är inte så dumt. Författarna kom att tänka på hasse och Tages film ”att angöra en brygga” där det mot slutet inträffade en fatal katastrof och filmen avslutades med konstaterande att katastrofen inte hade hänt om man hade använt televerkets tjänster (Bild 4 och 5). Detta var symposiets sammanfattande synpunkt; ha ett bra klimat för att diskutera och kontakta kollegor.

Referenserrole of colonic stents in the management of colorectal cancers. sagar J. World J gastrointest endosc 2016 Feb 25;8(4):198204.

selfexpandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: european society of gastrointestinal endoscopy (esge) clinical guideline. van hooft Je et al. gastrointest endosc. 2014 nov 80(5): 74761

BengtIhreResearchFellowship är en strate-gisk satsning inom Bengt Ihres Forskningsfond för att stärka svensk gastroenterologisk forsk-ning genom ökad nationell samverkan och nätverksbyggande.Bengt Ihre Research Fellowship ger möjlighet till stöd för kliniska forskningsprojekt under två års tid inom gastroenterologi och gastro-kirurgi.

VAD INNEBÄR ETT FELLOWSHIP? Ett forskningsstöd genom Bengt Ihre Research Fellow-ship ger stöd till en läkare och kliniskforskare efter disputation att med handled-nings - och forskningsresurser kunna utföra kliniska studier på sin hemklinik i samarbete med de inom Fellowship programmet relate-rade universiteten och etablerade nätverk. Stipendieprogrammet individualiseras efter sökande och kan komma att inkludera del av lön samt finansiera de till projektet knutna kostnaderna såsom statistikkonsulttjänster, etiktillstånd, laborativa resurser och analyser, forskningssköterskor, med mera som krävs på plats. Projektperioden är två år.

UTLYSNING Vemsöker? Disputerad läkare med minst påbörjad specialisttjänst-göring inom gastroenterologisk eller gastrokirurgisk specialitet. Sökande ska ej ha uppnått docentnivå. Endast medlemmar i Svenska Läkaresällskapet är behöriga att söka. Tidsgräns för sökande efter disputation tio år, undantag för föräldraledighet. Förvilkenperiod? Fellowship-programmet löper under två år och ska vara förenat med klinisk tjänstgöring. Fellowperioden för denna utlys-ning startar 1 september 2018. När? Sista ansökningsdag är 5 februari 2018. Hur? Ansökan som ska skrivas på svenska ska innehålla: • Komplett kontaktinformation • Personlig motivering till sökt Fellowship (inklusive kontaktuppgifter

till två referenspersoner) • Kort CV (max 2 sidor) • Forskningsprogram (max 5 sidor inklusive referenser) ska innehålla

rubri kerna: Projekttitel, Vetenskaplig sammanfattning, Övergri-pande mål, Frågeställning, Bakgrund, Projektbeskrivning, Etiktill-stånd, Budget, Framtidsplaner.

• Resursintyg från verksamhetschef (exempel finns på hemsidan) Ansökan skickas elektroniskt i PDF-format som ett dokument till: [email protected] Läs mer om programmet och ansökan på www.ihrefellowship.se

Bengt Ihre Research Fellowship



Årets Per ola granbergföreläsare var professor Maurizio Iacobone, verksam vid uni

versitetssjukhuset i Padua. Ämnet var hereditära varianter av primär hyperparatyreoidism (phPT). Man räknar med att phPT har hereditär orsak i cirka tio procent av fallen. Den bakom liggande orsaken vid såväl hereditär som sporadisk phPT är onormal sekretion av parathormon. I motsats till vanlig phPT, som oftast orsakas av ett paratyreoideaadenom, innebär de hereditära varianterna att samtliga paratyreoideakörtlar har potential att bli överproducerande. Förutsättningen för botande kirurgi är därför annorlunda. Timing och typ av behandling måste balanseras så att risken för hypoparatyreoidism vägs mot risken för persisterande och recidiverande sjukdom och behov av reoperation. Patienter med hereditär hyperparatyreoidism bör därför tas

om hand på en klinik som är specialiserad på ärftliga endokrina sjukdomar och som kan erbjuda genetisk rådgivning, testning samt livslång uppföljning av patienter och anhöriga med genetisk belastning.

HPT och endokrina tumörsyndromhereditär phPT ingår ibland i syndrom tillsammans med andra tumörer. Maurizio bjöd på en systematisk och grundlig genomgång av hittills beskrivna varianter. Delar av presentationen kan återfinnas i en tidigare publicerad översiktsartikel1.

Maurizio påtalade vikten av en väl avvägd kirurgisk strategi som i mesta möjliga mån skräddarsys utifrån patientens önskemål och kirurgens erfarenhet.

MEN1Den vanligaste varianten, Men1 (Multipel endokrin neoplasi) är

ett autosomalt dominant nedärvt syndrom med mutation i Men1, en tumörsuppressorgen som kodar för menin. Prevalensen beräknas till 2/100 000. Men1 kännetecknas av mycket hög penetrans av primär hyperparatyreoidism, som oftast är det som först manifesterar sig kliniskt. syndromet innefattar även hypofystumörer, neuroendokrina tumörer i pankreas och mer sällan på andra lokaler, binjuretumörer samt bröstcancer. genetisk screening för Men1 rekommenderas för samtliga patienter med primär hyperparatyreoidism som debuterat före 35–40 års ålder, vid familjeanamnes eller anamnes på annan tumör som kan ingå i syndromet. Vilken kirurgisk approach som är optimal är fortfarande ämne för diskussion och evidensgraden är låg. Maurizio ansåg att två alternativ var att föredra: subtotal paratyreoidektomi med bilateral tymektomi alter

Paratyreoidea i fokus under Kirurgveckan – hyper- och hypoparatyreoidism

Trots en normal totalvikt på endast fyra gånger 30 milligram har de fyra bisköldkörtlarna en stor inverkan på kroppens kalkhomeostas. Hyperpara-tyreoidism och dess koppling till andra endokrina tumörsjukdomar belystes av en italiensk gästföre-läsare under endokrinkirurgi-sektionens program under Kirurgveckan. Postoperativ hypoparatyreo-idism diskuterades också under programmet. Helene Lindfors och Inga-Lena Nilsson refererar här bägge programpunkterna.

heLene LInDForssundsvall

[email protected]

Inga-Lena nILssonstockholm,

inga[email protected]



nativt så kallad unilateral clearance vid tydlig preoperativ lokalisering. en nylig studie refererades2. I fram tiden kan genotypning tänkas bidra till individualiserad approach, då vissa typer verkar vara kopplade till mindre risk för recidiv.

MEN2AMen2a, är ett autosomalt dominant nedärvt syndrom som orsakas av aktiverande mutation i onkogenen reT(10q11.21). Medullär tyreoideacancer och feokromocytom är de dominerande manifestationerna; hyperparatyreoidism förekommer mer sällan och är som regel mild. hypoparatyreoidism som komplikation till tyreoideakirurgi utgör ett större hot för dessa patienter. Profylaktisk paratyreoidektomi ska inte utföras och de paratyreoideor som devitaliseras i samband med tyreoideakirurgi bör reimplanteras. Bengt nilsson redovisade i en senare presentation att autotransplantation av paratyreoideakörtlar vid Men2a visat sig förebygga hypoparatyreoidism utan negativa konsekvenser.

MEN4Men4 är mycket ovanligt men ska misstänkas hos patienter med Men1relaterade fenotyper utan Men1mutation. Mutation i en annan tumörsupressorgen, cDKn1B, har identifierats med koppling till hypofystumörer Även neuroendokrina tumörer, testiscancer, binjuretumörer och renala angiomyolipom har beskrivits. hittills överstiger antalet publikationer antalet kända fall!

HPT-JThPTJTsyndromet är kopplat till inaktiverande mutation i tumörsuppressorgenen cDc73 (tidigare benämnd hrPT2) och som kodar för parafibromin, ett protein med antiproliferativa egenskaper. syndromet är associerat med risk för njur och livmodercancer. hPTJT kan manifesteras som singeladenom (tre fjärdedelar av fallen) eller som multipla adenom. så kallade jaw tumours (JT) förekommer mer sällan och skiljer sig från så kallade brown tumours

genom avsaknad av osteoklaster. Drygt en femtedel av patienterna med hPTJT utvecklar paratyreoideacancer. om man misstänker cancer på grund av extremt höga kalcium och PThnivåer eller stor infiltrerande paratyreoideatumör, rekommenderas en-bloc resektion med hemityreoidektomi.

FIHP/ADMHFIhP (Familial Iso-lated HPT) karakteriseras av tidig debut av primär hyperparatyreoidism utan koppling till andra endokrina rubbningar. en onkogen, gcM2, utpekas som möjlig b a k o m l i g g a n d e orsak. aDMh (Autosomal Dominant Moderate HPT), är en annan likaså ovanlig variant med liknande fenotyp med en isolerad mutation relaterad till casr. Den rekommenderade strategin är fokuserad kirurgi vid klar preoperativ lokalisering och bilateral exploration i övriga fall; evidens för kirurgisk strategi saknas.

FHHFhh (Familjär hypocalciurisk hypercalcemi) är en viktig differentialdiagnos till phPT. hyperkalcemi och extremt låg utsöndring av kalcium i urinen är karakteristiskt. PTh kan vara normalt eller lätt förhöjt. Diagnosen fångas i de flesta fall med dygnsurinmätning av kalcium och bestämning av kalciumkreatininratio (Uccr). Uccr under 0,01 har hög specificitet för Fhh och fångar mer än 65 procent av fallen med Fhh. endast fyra procent av patienterna med primär hyperparatyreoidism har dock en Uccr under 0,01. Ärftlighetsgången är autosomalt dominant

och penetransen är nära nog hundraprocentig. Flera former har identifierats: Fhh typ 1; heterozygot inaktivering i kalciumreceptorgenen casr (3q21.1.) som står för 65 procent samt Fhh typ 2 och 3, mutationer av gna11(19p13.3) respektive aP2s1(19q13.2q13.3). Kirurgi har ingen plats utom för nyfödda med dubbla anlag, nshPT (Neonatal Severe HPT), ett livshotande tillstånd som kräver total paratyreoidektomi. Barn till kvinnor med Fhh kan behöva kalciumtillförsel första tiden på grund av hämmad paratyreoideautveckling till följd av hyperkalcemi.

Postoperativ hypoparatyreoidismhypoparatyreoidism som komplikation till halskirurgi är ett mycket besvärande tillstånd med risk för utfällning av olösliga kalciumkomplex i vävnaderna. Martin almquist och medarbetare redovisade mer än dubblerad överdödlighet bland patienter som drabbats av permanent hypoparatyreoidsm efter tyreoi

Högtidsföreläsaren Maurizo Iacobone och föreningens ordförande Catharina Ihre Lundgren.



dektomi på grund av benign tyreoideasjukdom under åren 2005–2014 (genomsnittlig uppföljningsperiod 4,5 år). ett symposium under ledning av Maria annerbo, erik nordenström och anna Koman, behandlade specifikt hypoparatyreoidism efter tyreoidektomi.

efter en inledande uppiggande mentometersession presenterades data från Scandinavian Quality Regis-ter for Thyroid, Parathyroid and Adre-nal Surgery, SQRTPA. Vi är upplärda att våra komplikationer vid kirurgi kan sammanfattas som fyra ettor: en procent blödning, en procent infektion, en procent recurrenspares och en procent hypoparatyreoidism. Det verkar stämma utom för hypoparatyreoidism som sannolikt är betydligt vanligare än vi tror. Baserat på sQrTPa beräknas förekomsten av permanent hypoparatyreoidism till 2,4 procent med stor variation mellan enheter och det föreligger sannolikt en underrapportering. en genomgång av barn och ungdomar upp till 18 års ålder visade att över sju procent drabbats av permanent hypoparatyreoidism efter tyreoidektomi. Från British Association of Endocrine Sur-geons (BAES) och Danmark rapporteras att 7–17 procent drabbas av permanent hypoparatyreoidism. Den

kirurgiska tekniken för att undvika hypoparatyreoidsm diskuterades och auditoriet var överens om att en kapselnära dissektion och erfaren kirurg gav bäst förutsättningar att undvika hypoparatyreoidism. svårigheten ansågs främst bestå i att bedöma paratyreoideakörtlarnas viabilitet. autotransplantation av minst en körtel har prövats utan övertygande resultat. Möjligen kan peroperativ kartläggning av kärlförsörjningen vara en nyckel. nya metoder för peroperativ lokalisering av paratyreoidea redovisades som autoflourescence imaging med near infrared light (NIR). erfarenheten är hittills begränsad och det är inte visat att metoden kan utnyttjas för att minska risken för skadad para tyreoideafunktion. neda hajhosseini från Linköpings Universitet presenterade en studie där man utvärderat optiska tekniker, nIr spektroskopi och optisk koherenstomografi (ocT) på vävnadsprover. nIr flourescens var högre i bisköldkörtelvävnad och ocT kunde avbilda vävnadens mikrostruktur. genom att kombinera nIr spektroskopi och optisk koherenstomografi hoppas man kunna utveckla en metod för att även peroperativt kunna särskilja paratyreoidea från tyreoidea och omgivande fett.

Hur välja lämpligt op-kandidat?Patienter med primär hyperparatyreoidism saknar ofta sjukdomsspecifika symptom och det är inte sällan svårt att ta beslut om paratyreoidektomi eller expektans. anna Koman och rebecka hallbeck presenterade preliminära data från en pågående studie. Målet är att utveckla en diagnostisk modell för att, med hjälp av kortvarig kalcimimetikabehandling prediktera effekt och nytta av paratyreoidektomi i tveksamma fall. I studien ingår patienter som ska genomgå paratyreoidektomi. De behandlas med kalcimimetika under en månad och följs sedan upp ett halvår efter kirurgi. studieprotokollet som genomförs vid fyra tillfällen innefattar livskvalitetsenkäter samt test av kognitiv funktion och muskelstyrka. Modellen förefaller hittills lovande och kan förhoppningsvis utnyttjas som ett diagnostiskt test i framtiden för de patienter med phPT som inte omfattas av tydliga riktlinjer för paratyreoidektomi.

Referenser1. Iacobone et al, Langenbecks arch surg

2015.2. Kluijfhout, Quan Duh et al World J surg

2016.

Save the date

SFÖAK-dagen 20184 maj i Stockholm

År 2018 arrangeras SFÖAK-dagen tillsammans med KIRUB. Ovanliga och vanligare aspekter av gallstenssjukdomen kommer att belysas. Dessutom behandlas pedagogiska metoder vid inlärning av gallkirurgi. Du som är yngre – ta gärna med din handledare.

Varmt välkommen önskar SFÖAKs styrelse


Välkommen till KUB-kurserna i Bråckkirurgi 2018

Frölunda 31 jan–1 feb Kursansvarig Gunnar Rimbäck Möjlighet att deltaga i live op 2 feb [email protected]

Stockholm 2–3 maj Kursansvarig Gabriel Sandblom [email protected]

Frölunda 28–29 sept Kursansvarig Gunnar Rimbäck Möjlighet att delta i live op 30 nov [email protected]

Alingsås 21–22 nov Kursansvarig Harald Wängberg Möjlighet att delta i live op 23 nov [email protected]

Umeå V 49 Kursansvarig Karin Stigård Datum meddelas senare [email protected]

Anmälan via Svensk Kirurgisk förenings hemsida www.svenskkirurgi.se under fliken KUB.

Principen ”först till kvarn” gäller för alla kurser.


en viktig anledning för oss seniorer att komma till Kirurgveckan är förstås att träffa

gamla kollegor, men också att få möjlighet att följa det som idag händer inom svensk kirurgi.

Föreningen ordnar varje år ett attraktivt socialt program, oftast med någon medicinsk anknytning. I år besökte vi andreemuséet i gränna och fick diskutera tänkbara orsaker


till att expeditionsmedlemmarna gick döden tillmötes i polarnatten. sVeseKföreläsningen hade också den ett arktiskt tema och hölls av föreningens skattmästare Joar svanvik som berättade om JeanBabtiste charcots expedition till antarktis och om sina egna erfarenheter som skeppsläkare på ett fartyg med destination antarktis.

en stående programpunkt i det vetenskapliga programmet har varit

ett symposium på temat ”Igår, idag och i morgon” med företrädare för olika kirurgiska discipliner. Årets föreläsare var Leif salford, neurokirurgi, och Bengt Jeppsson, kirurgi.

Den som inte hade möjlighet att höra föreläsarna i Jönköping har nu möjlighet att läsa föreläsarnas egna referat här nedan.

SVESEKs program på Kirurgveckan

Sveriges Seniora Kirurger (SVESEK) bildades 2006 för att utgöra en intresseförening för pensionerade kirurger. Föreningen är sedan några år tillbaka en fullvärdig del-förening inom Svensk Kirurgisk Förening och har i dags-läget cirka 140 medlemmar. Ett 30-40-tal av dessa deltar årligen i Kirurgveckan.

Lars-oVe FarneBostockholm

lars[email protected]

Vi hälsar följande nya medlemmar varmt välkomna:

Alberto AllegraKatarina Lorenc

Alexandros Vasileiou

Nya medlemmar i Svensk Kirurgisk Förening



Även om det genomfördes framgångsrika trepanationer i det som nu är sverige

redan för minst 3000 år sedan, och runtom i världen finns det belägg för sådana sedan 12 000 år, så är det inte förrän i slutet av 1800talet som de första framgångsrika operationerna i hjärnan ägde rum. Världens första neurokirurgiska specialisttjänst inrättades 1886 vid Queen square, London, för Victor horsley, som blev den förste att framgångsrikt operera tumörer i hjärna och ryggmärg. År 1901 utnämndes harvey cushing till associate professor of surgery vid Johns Hopkins Hospital i Baltimore med ansvar för kirurgin inom hjärna och ryggmärg. genom att utveckla den operativa tekniken fullföljde och förfinade cushing Victor horsleys pionjärverk och blev som professor vid harvard den ledande neurokirurgen i världen.

Neurokirurgi i SverigeI sverige var det först i början av 20talet som en ung allmänkirurg vid serafimerlasarettet, herbert olivecrona, började intressera sig för möjligheten att operera hjärntumörer. han genomförde sin första hjärntumöroperation 1922 och utvecklade på egen hand operationstekniken och det sägs att han under sitt liv utförde cirka 6000 sådana! som allmänkirurg

utvecklade han neurokirurgin till stor konst. harvey cushing imponerades av den självlärde svensken och bjöd honom över till harvard. olivecrona blev 1935 sveriges förste professor i neurokirurgi och verkade som sådan fram till 1960 vid serafimerlasarettet. han utvecklade operationstekniken av acusticusneurinom och kirurgisk behandling av epilepsi. Tillsammans med endokrinologen rolf Luft utvecklade han hypofyskirurgin. herbert olivecrona blev verkligen den svenska neurokirurgins fader! hans lärjungar startade de nya neurokirurgiska kliniker som tillkom i sverige: 1946 i Lund, Lars Leksell och nils Lundberg; 1947 på södersjukhuset i stockholm, olof sjöqvist; 1953 i

göteborg, gösta norlén och 1963 i Uppsala, einar Bohm.

Inte bara svenskar, utan även ett stort antal neurokirurger från andra länder kom till serafen för att lära och många blev ledare i sina respektive länder, till exempel aarno snellman i Finland, edvard Busch i Danmark och Wilhelm Tönnis i Tyskland.

LundTill Lund kom alltså två välutbildade neurokirurger från olivecronas klinik, den nyblivne docenten Lars Leksell och dr nils Lundberg som fick tjänsterna som överläkare respektive underläkare vid den nya kliniken. Båda hade verkat som neurokirurger under finska vinterkriget (där Leksell

Den svenska neurokirurgins historia – kort men fascinerande!

Herbert Olivecrona med tacksamma patienter på 60-talet.

LeIF g. saLForDseniorprofessor i neurokirurgi

Lund [email protected]



skapat tången som bär hans namn) och båda blev stora nydanare inom neurokirurgin.

Lars Leksell utvecklade den stereotaktiska neurokirurgin och genomförde den första operationen i Lund 1949 med sin stereotaktiska ram för punktion av en craniopharyngeomcysta. Det var också i Lund som Leksell koncipierade och utvecklade strålkniven som bygger på att patientens huvud fixeras med en stereotaktisk ram varefter 200 strålar från den radioaktiva isotopen kobolt 60 riktas mot behandlingsområdet. På grund av Leksells arbete med gammakniven lämnade han för en period Lund varför det 1949 inrättades en andra neurokirurgisk klinik, nK B, med nils Lundberg som överläkare.

Första publikationen om strålknivskirurgi kom 1949 i tidskriften Acta Chirurgica Scandinavica under titeln The stereotaxic method and radiosurgery of the brain. Tillsammans med Börje Larsson, professor i strålningsbiologi i Uppsala, presenterade han den första prototypen av strålkniven, Leksell gamma Knife, 1968. I dag finns Leksells gamma Knife vid flera hundra sjukhus runt jorden.

Leksell skapade också ultraljudtekniken för hjärndiagnostik. Den första kliniska ekoencephalografin någonsin gjordes av Leksell i Lund den 16 december 1953! Lars Leksell utnämndes till professor vid Lunds Universitet 1958. han lämnade Lund 1960 för att efterträda olivecrona som professor vid KI och chef för neurokirurgen vid serafimerlasarettet. Leksell efterträddes på Lundaprofessuren av nils Lundberg. som chef för neurokirurgen a efterträddes Leksell av stig Jeppsson. nils Lundberg disputerade 1960 på en avhandling om det intrakraniella trycket (IcP). han installerades som professor vid Lunds Universitet 1962. nils Lundbergs forskning över kontinuerlig IcP registrering och patofysiologiska förlopp i hjärnan väckte med tiden stor internationell uppmärksamhet. Det andra internationella symposiet om intrakraniellt tryck förlades till Lund 1974 som en hyllning till nils Lundbergs pionjärinsatser för intensivvården. nils Lundberg genomförde på 60talet operationer med patienten i

hypotermi. Med atraumatisk operationsteknik kröntes hans kirurgiska verksamhet med lysande resultat vid en lång serie ingrepp mot acusticusneurinom (vestibularisschwannom).

nils Lundberg, som pensionerades 1974, insåg betydelsen av experi mentell forskning om hjärnans ämnesomsättning och blodflöde och initierade i mitten av 60 talet ett hjärnforskningslaboratorium vid institutionen för neurokirurgi, av någon anledning kallat Forskning 4. Bo K. siesjö hade en bakgrund inom fysiologin och erbjöds att vid nK B ta ansvar för detta laboratorium. Bo siesjö fick en rådsprofessur 1974. Mer än 40 avhandlingar utgick från laboratoriet, sedermera kallat Laboratoriet för experimentell hjärnforskning. Många av neurokirurgins senare ledare fick sin vetenskapliga skolning här. Till exempel Lars granholm, sedermera professor vid KI 75–88, Urban Pontén, professor Uppsala 82–89, erik Kågström, chef vid södersjukhuset på 80talet, Leif g. salford, professor i göteborg 94–96 och Lund 1996–2011.

Stockholmsödersjukhuset stockholm fick en egen neurokirurgisk klinik 1947, men redan 1942 hade olof sjökvist blivit konsulterande läkare för neurokirurgiska sjukdomar vid sankt eriks sjukhus. År 1943 flyttade den verksamheten till södersjukhuset och blev egen klinik 1947. olof sjöqvist hade varit underläkare vid serafimerlasaret

tets neurokirurgiska avdelning 1933–38 och blev docent i neurokirurgi vid KI 1938. han var extra överläkare vid provisorisk neurokirurgisk avdelning för finska krigsskador 1940. han gick bort 1954 vid 53 års ålder.

GöteborgÅr 1953 startade gösta norlén neurokirurgiska kliniken vid sahlgrenska sjukhuset och han var professor vid göteborgs Universitet 1961–73. redan 1944 hade han utfört de första lobotomierna i sverige under sin tid på serafimerlasarettet. norlén var en briljant kirurg och utvecklade särskilt den vaskulära neurokirurgin. han blev en av världens främsta auktoriteter på detta fält. han var en stark ledare och är den hittills ende svensk som varit ordförande för WFns (World Federation of Neurosurgical Societies), 1973. norlén var en nästan professionell pianist som gärna underhöll sina gäster vid flygeln. han efterträddes på professuren av sten Lindgren som efterträddes av Jan Löfgren 1987–92.

Uppsalaeinar Bohm som utbildades av professor olivecrona i stockholm tillträdde den nyinrättade professuren i Uppsala den 1 juli 1962 för att bygga upp en neurokirurgisk klinik inom akademiska sjukhuset. Den första patienten opererades den 16 januari 1963 och under professor Bohms ledning utvecklades sedan verksamheten till att bli en internationellt välrenommerad klinik. Tillsammans

Nils Lundberg från tidigt 70-tal.


Lars Leksell med sin stereotaktiska ram.

med rune hugosson, som rekryterats till kliniken från stockholm, byggde Bohm upp en bred neurokirurgisk verksamhet. Professor emeritus Bohm firade sin 100års dag den 1 februari 2017.

Urban Pontén efterträdde einar Bohm 1982 och verkade som professor till 1991. också han hade fått sin grundutbildning i neurokirurgi hos olivecrona. han var den andre som disputerade vid neurokirurgens nyuppsatta experimentallaboratorium i Lund på 1960talet. han utvecklade med stor kraft neurointensivvården.

LinköpingI Linköping startade den neurokirurgiska kliniken 1964 med stig Jeppsson som chef. han var biträdande överläkare på neurokirurgiska kliniken i Lund 1955–1961. avhandlingen om ultraljudsdiagnostik ledde till en docentur 1961 vid Lund universitet. Från 1961 till 1964 tjänstgjorde han vid serafimerlasarettet i stockholm. Det har sagts att han var en av de sista överläkarna av den gamla skolan med den ledarstil det innebar. han var mycket lojal med sin personal och läkarstab men ställde också krav. hans noggrannhet genomsyrade också arbetet med planering och uppbyggnad av den nya neurokirurgiska kliniken i Linköping.

UmeåDen neurokirurgiska kliniken i Umeå öppnades 1969 av carlaxel Thulin, som 1945 börjat sina medicinstudier vid Karolinska Institutet och från 1951 på den nya medicinska högskolan i göteborg. Under ett enda år, 1953, slutförde han sin läkarutbildning, disputerade för medicine doktorsgraden på en avhandling om motoriska funktioner i hjärnstammen och utnämndes till docent i fysiologi.

sin kliniska utbildning i neurokirurgi fick Thulin på sahlgrenska sjukhuset. I början av 60talet införde han den stereotaktiska operationsmetodiken i behandlingen av i första hand Parkinsons sjukdom. han medverkade till bildandet av svensk

neurokirurgisk Förening. År 1975 efterträdde han nils Lundberg som professor i neurokirurgi vid Lunds Universitet. År 1982 slutade han sin tjänst och verkade under ett antal år som consultant i neurokirurgi vid Mili-tary Hospital i riadh, saudi arabien. Liksom sin tidigare chef i göteborg, gösta norlén, var Thulin en lysande pianist.

Många onämnda!ovan har jag berättat om den svenska neurokirurgins födelse och tidiga utveckling vid våra sex universitetssjukhus. Utrymmet tilllåter inte att berätta om alla de skickliga neurokirurger som vidareutvecklat specialiteten under åren som följt och som i dag verkar vid kliniker i världsklass. Jag har beskrivit några av våra största pionjärer och vad de åstadkommit.

när jag 1967 började min neurokirurgiska bana med ett underläkarvikariat vid neurokirurgen i Lund och 1969 fick tjänst som klinisk amanuens hos professor nils Lundberg var neurokirurgins villkor oerhört annorlunda än dagens. Utöver den neurologiska undersökningen och röntgen hade man på den tiden mycket begränsade diagnostiska resurser: ekoencephalografi (tack vare Lars Leksell), luftencefalografi (komplicerad och inte ofarlig), angiografi (ofta med direktpunktion i carotis) och scintigrafi (ofta med flera dagars fördröjning för leverans av radioaktivt material). Mikroskopet användes inte vid operationerna men nils Lundberg arbetade för att införa det. Man gjorde stora lambåer för att kunna orientera sig i hjärnan under operationens gång.

I dag har vi datortomografi, sedan mitten på 70talet, MrT sedan mitten på 80talet, neuronavigation sedan 90 talet och våra resultat har kontinuerligt förbättrats i takt med

den nya tekniken. Intensivvården har gjort mycket stora framsteg, ofta med stora insatser från neurokirurgins sida.

Jag har haft glädjen att verka inom neurokirurgin i mer än 60 procent av dess tillvaro som specialitet i sverige. Detta gjorde att jag också hade förmånen att personligen träffa våra stora pionjärer vid kongresser och andra möten. herbert olivecrona, Lars Leksell, gösta norlén och inte minst einar Bohm berättade generöst för oss unga kollegor om neurokirurgins barndom och sina egna insatser. I Lund hade jag förmånen att arbeta nära de skickliga och generösa seniora kollegerna nils Lundberg, erik Kågström, Lars granholm, Urban Pontén, niels svendgaard (som efterträdde granholm som professor vid KI).

som överläkare och professor i göteborg och Lund har jag haft glädjen att arbeta med många härliga, engagerade kollegor både inom kliniken och forskningen och jag känner stor tillförsikt att de mycket aktivt tar del i skapandet av den fortsatta fascinerande neurokirurgiska historien.




JeanBabtiste charcot, 1867–1936, blev fascinerad av de antarktis expeditioner som

planerades vid sekelskiftet: Bel-gica Expedition, Southern Cross och Scotia Expedition. han började med

att köpa en 26 fot lång båt som han sedan bytte till en större som döptes till Pourquoi-pas. hans far gick bort 1893 och han fick då ärva 400 000 guldfranc som han använde för att bygga ett forskningsskepp i första hand för att utforska grönland. skeppet döptes till Français helt byggt i ek och 150 fot långt. År 1896 gifte han sig med sondottern till Viktor hugo som dock inte var lika intresserad av äventyr som han själv. han fortsatte sin läkarpraktik i Paris men tyckte inte om att hans värde räknades i att han var son till den kände charcot.

PolarexpeditionPå våren 1903 kom nyheten att otto nordenskjöld med sitt fartyg antarctic försvunnit i antarktis och nu ändrade JeanBabtiste sina planer. han ville ta sig ner till antarktis för att rädda nordenskjöld. För att få medel ansökte han till Franska Vetenskapsakademin, geografiska sällskapet och naturhistoriska museet i Paris. han fick visst stöd men den stora hjälpen kom när tidningen Le Matin publi

cerade hans planer. han fick nu så mycket stöd att han kunde utrusta expeditionen.

han seglade iväg i augusti 1903. Väl framme i Buenos aires fick han höra att nordenskjöld och hans team hade blivit räddade. De kom till Buenos aires i december och JeanBabtiste blev god vän med otto. Françai avseglade till south shetlands den första februari och fortsatte söder ut men fick stora bekymmer med isberg samt en motor som krånglade. De gick in i en vik som de uppkallade efter den franska marinministern Lockroy som också var gift med JeanBabtistes faster.

efter ett tag fortsatte de mödosamt söderut men isen gjorde det svårt. De stannade när de kom till 65:e breddgraden, i en skyddad vik och bestämde sig för att övervintra. Man var väl förberedd och byggde upp ett läger, byggde ett skydd, en utkiksplats och enligt loggboken högg man ut ett F i berget där Francais var fastlagd.

Skeppsläkare i Antarktis 100 år efter Jean-Babtiste Charcot

Joar sVanVIK (till höger) Linköping/göteborg

[email protected]

Bland upptäckare i Antarktis under tidigt 1900-tal som Amundsen, Scott, Shackelton och Nordenskjöld fanns en fransk gentle-man och läkare, Jean-Babtiste Charcot, son till neurologen Jean Martin Charcot. Han läste till läkare vilket hans far ville, blev färdig och praktiserade i Paris bland annat på La Salpetriere och på Pasteurinstitutet.


Hård vinterÖvervintringen blev äventyrlig när Français frös in: sjukdomar och män som gick vilse men alla överlevde. charcot gav alla expeditionsmedlemmar en egen plats ombord. Man serverade middag på söndagarna enligt en skriven meny som också innefattade årgångsviner. För att fira julen 1904 tog charcot med sig en grammofon iland och spelade för pingvinerna. när isen lossnade i november 1904 kunde man ta sig ut från den skyddade viken och Français gick vidare söderut och utförde kartläggning av hela västra antarktis. Dessa kartor gjordes systematiskt och innehåller också hydrografisk information och används även idag.

M/S Expedition 2013Jag hade tidigare varit skeppsläkare på M/s expedition i norra Ishavet. Våren 2013 blev jag inplanerad för tre resor till antarktis från Ushuaia i södra argentina.

Då det är fler än 100 passagerare krävs det att det finns en läkare ombord. Passagerarna fick lämna in uppgifter om sjukdom och handi

M/SExpedition2013. Fartyget är en före detta Finlandsfärja som ägs av ett kanadensiskt reseföretag, GAP, och är skrivet i Monrovia. Det används för resor bland annat till Arktis och Antarktis med betalande passagerare och ibland grupper av forskare. Fartyget är 104 meter långt och rymmer 130 passagerare och en besättning på 60 personer.

LäkarmottagningpåM/SExpedition. Efter sex passager av Drake´s Sound får man god erfarenhet att behandla sjösjuka . Under en passage på två dygn blåste det 32 m/s och passagerarna fick stanna i sina hytter för att undvika olyckor. Skopolaminplåster orsakade hallucinationer hos två magra passagerare. I övrigt förekom en underbensfraktur, en fot-ledsfraktur, en handskada samt en del hjärtproblem.

kapp till rederiet i canada och jag fick läsa dessa dagen för avfärden och under resan i Beagelekanalen där det inte var någon sjögång. Planeringen var att förebygga sjukdom och olycksfall och att genomföra träning i att ta på sig överlevnadsdräkt. Då salthalten i havet var på tre procent var vattentemperaturen 2,5 grader och man

klarar inte många minuter innan man blir svårt nedkyld.

Vi gick med M/s expedition till sydshetland där vinden hade lagt sig och sedan vidare till Port Lockroy och till den vik där man tror att Français låg 1904, 65°,5´,s, 64°,W. enligt expeditionsledaren så hade man aldrig hittat markeringen med ett F i berget som beskrevs i loggboken. Vi gick ut med zodiakerna och letade och så småningom fann vi ett F på en klipphäll i viken mitt emot det torn av stenar som användes till utsiktsplatsen som markerade viken. Det var alltså här som Français var förtöjd 1904–1905!

Vad hände med Jean-Babtiste?han fortsatte så småningom sina upptäcksfärder, nu i norra ishavet, med kartläggning och hydrografiska mätningar. Den 15 september 1936 gick dock hans fartyg Pourquoi-pas under när man skulle angöra land på Island vid en svår storm. av de 44 männen ombord omkom Jean Babtiste och alla övriga utom en. charcot begravdes vid en statsbegravning i notre Dame i Paris och hyllades som en gentleman, upptäckare, vetenskapsman och filosof.



Bråckkirurgi 31 jan–1 febr, Frölunda Kursansvarig Gunnar Rimbäck [email protected] 4500 kr/5500 kr Kurssekr Maria Olofsson [email protected]öjlighet att deltaga i live-operationer 2/2

Kärlkirurgi 17–19 januari, Umeå Kursansvarig Sven-Erik Persson [email protected] 4500 kr/5500 kr

Bröstkirurgi5–6 februari, Lund Kursansvarig Lisa Rydén [email protected] 3800 kr/4800 kr

BKT6–8 februari, Linköping Kursansvarig Camilla Sjöstedt Zsigmond [email protected]–9 februari, Göteborg Kursansvarig Ulf Lundstam [email protected] 5000 kr/6000 kr

BKT12–16 februari, Stockholm Kursansvariga Gabriel Sandblom [email protected] 20.000 kr Ann Kjellin [email protected] Kurssekr Radmila Mrnjevica [email protected] Endokrin14–16 februari, Uppsala Kursansvarig Olov Norlén [email protected] 3500 kr/4500 kr Kurssekr Birgitta Haglund [email protected]

Övreabdominellkirurgi14–16 februari, Stockholm Kursansvarig Peter Elbe [email protected] 4500 kr/5500 kr

Basal endoskopi 6–9 mars, Huddinge Kursansvarig Peter Elbe [email protected] 10 000 kr Uban Arnelo [email protected] Kurssekr Radmila Mrnjevica [email protected]–22 mars, Göteborg Kursansvarig Anders Rosemar [email protected] Kurssekr Therése Olsson [email protected]–27 april, Stockholm Kursansvariga Gabriel Sandblom [email protected] 20 000 kr Ann Kjellin [email protected] Kurssekr Radmila Mrnjevica [email protected]–27 april, Göteborg Kursansvarig Anders Thornell [email protected] Kostnad 3000 kr/4000 kr

Bråckkirurgi 2–3 maj, Stockholm Kursansvarig Gabriel Sandblom [email protected] 4500 kr/5500 kr

Övreabdominellkirurgi2–4 maj, Uppsala Kursansvarig David Edholm [email protected] Kostnad 4500 kr/5500 kr

Akutkirurgi 21–23 maj, Stockholm Kursansvarig Folke Hammarqvist [email protected] 5800 kr Kurssekr Pernilla Adolfsson [email protected]

KUB-kurser

i samarbete med Svensk Kirurgisk Förening

Information om kurserna finns på hemsidan www.svenskkirurgi.se

Anmälan via Svensk Kirurgisk förenings hemsida www.svenskkirurig.se under fliken KUB.Principen ”först till kvarn” gäller för alla kurser

Priset anges för medlem i Svensk Kirurgisk Förening resp ej medlem. OBS – moms tillkommer.

kub-kansliet, birgitta haglund, [email protected]


“Wow”The clinical response most commonly

heard when surgeons first experience the new HARMONIC® HD 1000i.

Unmatched precisionwith a unique jaw shape that

reduces the need to use a separate dedicated dissecting instrument 1

Unparalleled strengthwith a blade design that delivers more secure seals, even in the most challenging conditions 2,3,4

Optimal e� iciencyfrom increased sealing speed,

multi-functionality, and simplified steps for use 5,6,7

References: 1. In a design validation study with surgeons (n=33) operating in simulated procedures in an animate porcine laboratory model (26/33) Ethicon, DOC021988A Buccaneer Design Validation Study – Marketing Questions, May 2016, Data on File #053344-160516 2. In a pre-clinical study, 100% (56/56) of porcine blood vessels remained hemostatic over a 30 day survival period. Ethicon, PSB004423 Survival Pig Binder, March 2015, Data on File #049339-160315 3. In a benchtop study with 5-7mm porcine carotid arteries that compared median burst pressure, HARMONIC® HD 1000i (1878 mmHg)vs. LigaSure Impact™ (1224 mmHg) (p<0.0001). Ethicon, PRC074054A Buccaneer Thermal Spread and Burst Claims, February 2016, Data on File #049305-160315 4. In a benchtop study with 5-7mm porcine carotid arteries that compared median burst pressure, HARMONIC® HD 1000i (1878 mmHg) vs. LigaSure™ Maryland (1171 mmHg) (p<0.0001). Ethicon, PRC074054A Buccaneer Thermal Spread and Burst Claims, February 2016, Data on File #049315-160315 5. In a design validation study with surgeons (n=33) operating in simulated procedures in an animate porcine laboratory model (26/33) Ethicon, DOC021988A Buccaneer Design Validation Study – Marketing Questions, May 2016, Data on File #053344-160516 6. ln a porcine study comparing sealing times of HARMONIC® ACE+7 and HARMONIC® HD 1000i. HARMONIC® HD 1000i Shears transected vessels faster than HARMONIC® ACE+7 (mean vessel transection time of 9.186 seconds vs 15.291 seconds). Ethicon, PRC074125B Buccaneer DV-Vessel Transaction Speed, April 2015, Data on File #051753-160420 7. Design Validation Study with surgeons (n=33) operating in simulated procedures in an animate porcine laboratory model (33/33) Ethicon, DOC021988A Buccaneer Design Validation Study – Marketing Questions, May 2016, Data on File #053346-160516

Unmatched precisionwith a unique jaw shape that

reduces the need to use a separate dedicated dissecting instrument 1

Unparalleled strengthwith a blade design that delivers more secure seals, even in the most challenging conditions 2,3,4

Optimal e� iciencyfrom increased sealing speed,

multi-functionality, and simplified steps for use 5,6,7

Please refer always to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device for the most current and complete instructions.

The third party trademarks used herein are the trademarks of their respective owners.

Sweden: Johnson & Johnson AB, Kolonnvägen 45, 170 67 SOLNA, Phone+46 8 626 22 00 | Norway: Johnson & Johnson Medical Devices A division of Janssen-Cilag AS, Drammensveien 288, 0283 Oslo, Phone +47 66 98 10 30 | Denmark: Johnson & Johnson Medical Devices A division of Janssen-Cilag A/S, Bregnerøvej 133, 3460 Birkerød, Phone +45 45 94 82 00 | Finland: Johnson & Johnson, Vaisalantie 2, 02130 Espoo, Phone +358 207 531 500

© J

oh

nso

n &

Jo

hn

son

AB

-16

08

09

.1 N

ord

ic


Få nya perspektiv3D-system för laparoskopi i HD-kvalitet med full flexibilitet.

Olympus gemensamma plattform för stel och flexibel endoskopi - EVIS EXERA III - ger nu möjlighet till nya perspektiv med 3D;

• Vinklingsbar optik som låter dig se åt alla håll med korrekt bildorientering

• Chip-on-the-tip ger mycket bra bild och enkelt handhavande

• Gemensamt system för 3D samt stel och flexibel endoskopi i 2D

Läs mer om Olympus produkter inom kirurgi på www.olympus.se

Annons 3D.indd 1 2014-01-20 09:47:27

Documents

God Jul och Gott Nytt År! - Netpublicationnp.netpublicator.com/np/n57586548/SK-6-17-webb.pdf · BGP Products AB | Box 23033, 104 35 Stockholm ... Creon® (pankreatin) F, OTC. ATC