Gorączka Q

Gorączka Q jako broń biologiczna

• Po raz pierwszy opisana w 1937r.• Masowe przypadki zachorowań na

„Balkangrippe” podczas II Wojny Światowej;

• 1974-76 – Cypr, zachorowania wśród stad zwierzat hodowlanych, liczne zachorowania wśród stacjonujących żołnierzy brytyjskich i szwedzkich;

Gorączka Q jako broń biologiczna

• Duża zakaźność drogą aerozolową (1-10 mikroorganizmów);

• Odporna na warunki zewnętrzne (hodowalna z gleby miesiąc po skażeniu);

• Według WHO w ataku biologicznym podobna zachorowalność jak w przypadku tularemii czy wąglika;

• Schorzenie obezwładniające – zachorowanie obłożne, czyniące człowieka bezużytecznym i zależnym od pomocy medycznej;

•

Etiologia

• Coxiella burnetti, zaliczana do rodziny Rickettsiaceae, nie jest prawdziwą riketsją;

• Najbardziej zbliżona do Legionelli, inne warunki wzrostu – bezwzględny wewnątrzkomórkowiec (fagolizosomy komórek eukariotycznych);

• Dwie formy antygenowe: faza I i II• Postać zjadliwa bakterii reprezentowana jest przez

fazę I.

Epidemiologia

• Gospodarzami C. Burnetti jest wiele gatunków ssaków i stawonogów, jedynie człowiek przejawia objawy zachorowania po zakażeniu;

• Gorączka Q jest zoonozą;• Grupy ryzyka: weterynarze, farmerzy;• Potrafi długo przetrwać na pastwisku;• Wiele zakażeń subklinicznych – wartość dochodzenia

epidemiologicznego nawet w pojedynczym przypadku zachorowania objawowego;

• Sporadycznie przenosi się z człowieka na człowieka.

Obraz kliniczny

• Okres inkubacji 10-40 dni;Najczęściej asymptomatyczna serokonwersja;

• Czasem niecharakterystyczna ostra choroba gorączkowa;

• Najrzadziej (1% zarażonej populacji) – postać przewlekła;

• Obraz zmienny - w zależności od drogi ekspozycji;

Postać ostra

• Objawy rzekomogrypowe (gorączka, dreszcze, ból pozagałkowy; ból głowy, kaszel)

• Utrata masy ciała;• Rzadziej objawy ośrodkowe – zapalenie opon m-r,

encafalopatie zaburzenia psychotyczne;• W badaniu przedmiotowym najczęściej są to zmiany

osłuchowe nad polami płucnymi: rzężenia, stłumienie szmeru oddechowego, stłumienie odgłosu opukowego i tarcie opłucnej będące wyrazem płynu w opłucnej.

• Bardzo rzadko hepato- i splenomegalia z tkliwością w ich rzucie, żółtaczkę, zapalenie śluzówek gardła.

Postać ostra

• W rtg klatki piersiowej odchylenia od normy obserwuje się w 50-60% przypadków, często pod nieobecność objawów klinicznych.

• Najczęściej jednostronne, homogenne nacieki zapalne jednego lub dwóch płatów i poszerzenie wnęki.

• Często stwierdza się mnogie cienie okrągłe w miąższu płucnym.

• W sytuacji zagrożenia epidemiologicznego gorączką Q (m.in. w ataku bioterrorystycznym) zmiany te mogą mieć wartość rozpoznawczą (różnicowanie – zapalenie prawego wsierdzia, mnogie przerzuty nowotworu do płuc)

Postać ostra

• W badaniach dodatkowych:– najczęściej (50-75%) biochemiczne cechy zapalenia

wątroby – 2-3 krotne podwyższenie poziomów aminotransferaz, rzadziej objawy cholestazy (podwyższenie fosfatazy zasadowej) i podwyższenie poziomu bilirubiny (10-15%);

– Umiarkowana niedokrwistość i trombocytopenia, w okresie rekonwalescencji reaktywna trombocytoza.

Postać przewlekła• Najczęściej pod postacią zapalenia wsierdzia (śmiertelność sięga

24%); u chorych z wadą zastawkową, obniżoną odpornością, m.in. w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek.

• Stany podgorączkowe, objawy podmiotowe i przedmiotowe zastoinowej niewydolności serca, splenomegalię, hepatomegalię, palce pałeczkowate i wykwity skórne (leukocytoklastyczne zapalenie małych naczyń).

• Wegetacje bakteryjne na zastawkach rzadko są stwierdzane w echokardiografii przezklatkowej.

• Mimo to u wielu chorych rozpoznanie ustala się dopiero po roku od pierwszych objawów.

• Inne umiejscowienia przewlekłej infekcji to protezy naczyniowe, tętniaki i kości.

Rozpoznanie

• Podejrzenie kliniczne:– postać ostra kombinacja objawów klinicznych,

radiologicznych i biochemicznych w połączeniu z obecnością czynnika reumatoidalnego, białka C-reaktywnego i wysokim OB.

– postać przewlekłą należy podejrzewać w przypadku rozpoznania zapalenia wsierdzia i ujemnych rutynowych posiewów krwi.

Diagnostyka laboratoryjna

• Nie potwierdza się rozpoznania przez hodowlę mikroorganizmu:– Duże zagrożenie dla personelu (BSL 3)– Trudności metodyczne (hodowle komórkowe,

inokulacja zwierząt)Diagnostyka opiera się na testach serologicznych

(OWD, immunofluorescencji pośredniej, makro- i mikroaglutynacji i test immunoenzymatyczny ELISA

Diagnostyka laboratoryjna

– Testem z wyboru jest test immunofluorescencji pośredniej z antygenami fazy II i I.

– W większości przypadków choroby przewlekłej poziom przeciwciał przeciwko fazie I jest dużo większy niż przeciw fazie II, odwrotnie niż w postaci ostrej.

– Przeciwciała IgM przeciw fazie II pojawiają się w 5-7 dniu od wystąpienia ostrych objawów. O rozpoznaniu decyduje ich 2-4 krotny wzrost w fazie rekonwalescencji.

– O rozpoznaniu postaci przewlekłej decyduje wzrost poziomu przeciwciał IgG przeciw fazie I większy od 1:800.

– Wzrost IgA jest charakterystyczny dla zapalenia wsierdzia i może wyprzedzać rozwój objawów klinicznych z nim związanych.

– Do badania skrawków tkanki i bioptatów można wykorzystać technikę PCR, która jednak wciąż jeszcze wymaga standaryzacji.

Leczenie• Lekami z wyboru pozostają tetracykliny, doksycyklina w dawce

100mg 2 razy dziennie;• Skuteczne są również makrolidy i chinolony ale doświadczenie z

tymi lekami jest wciąż małe. • W przypadku zapalenia wsierdzia należy stosować schemat

złożony: doksycyklina w dawce 100mg 2 razy dziennie, ryfampicyna 300mg 1 raz dziennie i ewentualnie antybiotyk z grupy chinolonów.

• Innym korzystnym schematem jest połączenie doksycykliny i hydroksychlorochiny (600mg 1 raz dziennie).

• Leczenie należy stosować przez 2-3 lata. • Można przerwać leczenie przy zmniejszeniu poziomu przeciwciał

IgA poniżej 1:50 i IgG poniżej 1: 200.