GOTA

Dra. Beatriz Ramírez González

DEFINICION

La gota es una enfermedad metabólica persistente, que produce un aumento del ácido úrico circulante, este se deposita en las articulaciones a través de cristales de urato monosodico produciendo inflamación.

Niveles: Mujeres 6mg/dl – Hombres 7mg/dl

Epidemiología

Afecta a 2-3/1000 personas. Mayor en varón Mujer mayor posterior a menopausia Estudio Framinghan (EUA) seguimiento 12 años mostró : incidencia

de gota.: Niveles arriba de 7-8mg de ac úrico 12% y por arriba de 8 mg, 36%.

90´s Reino Unido, mostró una prevalencia de gota del 2% adultos "National Health Interview Survey" realizado en los EEUU, entre

1983 y 1985, con 100.000 pac. : 1.4 % varones y 0.65%gota España y México Tofos en 40-50% de pac. con gota

Procesos asociados a hiperuricemia

Obesidad Dietas hiperprotéicas Alcohol Intoxicación crónica por plomo. HAS: Fuerte asociación con hiperuricemia; Por la reducción del flujo

renal en hipertensos, así como por el empleo de diuréticos y con la presencia de insuficiencia renal de origen hipertensivo.

La hiperlipemia, especialmente la hipertrigliceridemia, se ha asociado a una disminución de la excreción renal fraccionada de Acido Urico.

Metabolismo de las purinas

El Ac úrico (AU) es el metabolito final del catabolismo de las purinas, que forman parte de los ácidos nucleicos.

Pérdida evolutiva de enzima uricasa, que cataliza la degradación del Ac. Urico a alantoína.

La renovación célular Desintegración de material celular ( ácidos nucleicos) producción de AU como producto de su degradación.

El AU no tiene capacidad de inducir inflamación per se, sino cuando forma cristales de monourato sódico por sobresaturación.

Síntesis de las purinas y formación del ácido úrico

Inicia con la transformación de ribosa-5-fosfato en fosforribosil-pirofosfato (FRPF). El FRPF entra a formar parte en dos procesos:

a.- En la síntesis de purinas de novo b.- Reutilización de bases libres (guanina o adenosina) para formar

ácidos guanílico y adenílico. El FRPF Forma en 5-fosforribosil-pirofosfato-1-amina, mediada por

la FRPF-amidotransferasa. Esta reacción incorpora una base púrica. Forma la síntesis del ACIDO INOSINICO en ACIDO ADENILICO o AC GUANILICO . El catabolismo de estos ácidos ADENINA o GUANINA hipoxantina Xantina ACIDO URICO

Excreción del ácido úrico

Eliminado principalmente por vía renal (2/3) y entérica (1/3). La secreción tubular es activa y está inhibida :- Fármacos: Pirazinamida, diuréticos, salicilatos en dosis bajas

y la ciclosporina A . - Enfermedades renales, heredofamiliares o adquiridas, que

cursen con alteraciones de las funciones tubulares renales. El defecto en esta secreción tubular de AU constituye,

probablemente, la forma más frecuente de hiperuricemia y gota primarias. Esta capacidad de secreción está determinada genéticamente, según estudios realizados en familias con hiperuricemia y gota y en parejas de gemelos univitelinos.

Excreción del ácido úrico

Los fármacos uricosúricos, cuyo mecanismo de acción consiste en bloquear esta última fase (reabsorción) de uratos.

Resumiendo, la excreción renal final de AU depende : A.- de la carga filtrada en el glomérulo B.- de la secreción tubular C.- de la reabsorción postsecretora.

Aquellos procesos que cursen con una disminución del filtrado glomerular (deshidratación, IC con disminución del gasto, glomerulopatías, arteriopatía .) o que interfieran con la secreción tubular de AU (fármacos, nefropatías tubulointersticiales), favorecerán la aparición de hiperuricemia y gota.

Los fármacos que inhiban la reabsorción tubular de AU, tendrán un efecto normalizador de la uricemia (hipouricemiante) al producir pérdida renal de uratos.

ETIOLOGIA

1. HIPERURICEMIA PRIMARIA A) Con hiperproducción de úrico Idiopática

Deficiencia de fosfofructoaldolasaDéficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa

Parcial (Síndrome de Seegmiller-Kelley)Completo (Síndrome de Lesch-Nyhan)

Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasaGlucogenosis (I, III, V y VII)

B) Con hipoexcreción de úrico Idiopática (defecto selectivo de la secreción tubular de

úrico)

ETIOLOGIA

2.- HIPERURICEMIA SECUNDARIA

A) Con hiperproducción de úricoa) Origen exógeno (nutricionales) Ingesta excesiva de etanol

Ingesta excesiva de fructosaDieta rica en purinasDieta hipercalórica

b) Asociado a enfermedades que cursan con aumento del recambio celular

PsoriasisEnfermedades Linfo /mieloproliferativas crónicasAnemias hemolíticas crónicasMononucleosis infecciosa

B) Con hipoexcreción de A. úricoa) Secundaria a fármacos Diureticos (tiazidas, furosemida,

etacrínico)Ciclosporina A Salicilatos o fenilbutazona (en dosis bajas)Laxantes de contacto, pirazinamida, etambutol, didanosina, ritonavir.

b) Secundaria a enfermedad renal IRA IRC HAS Acidosis láctica/respiratoria Cetosis Hipotiroidismo/Hiperparatiroidismo

PATOGENIA

Hiperuricemia Cristales de urato sódico Precitación en los tejidos y articulaciones.

Los ataques agudos aparecen cuando estos cristales preformados y dispuestos en los tejidos articulares (membrana sinovial y cartílago) son liberados desde sus depósitos.

Esto induce la activación de factores humorales y de respuestas celulares efectoras de la respuesta inflamatoria aguda.

Todo ello provoca la liberación de sustancias inflamatorias y quimiotácticas (C3a, C5a, sustancia P, leucotrienos, prostaglandinas, óxido nítrico, interleuquinas y otras quimoquinas)

Los polimorfonucleares inician la fagocitosis de los cristales de urato libres, fenómeno que se ve favorecido cuando los cristales están recubiertos de proteínas, como IgG, C3b, C1q o fibronectina. La fagocitosis induce, a su vez, la liberación de factores quimiotácticos.

Diversos factores parecen intervenir en la limitación en el tiempo de los fenómenos inflamatorios: la liberación de proteasas que inactivan mediadores de la inflamación como la interleukina 1 (IL-1), el péptido P o el C5a.

Etapas de Gota

Hiperuricemia asintomática Artritis gotosa aguda Periodo intercrítico Gota tofácea crónica Nefropatía gotosa

Hiperuricemia asintomática

Niveles elevados de uricemia pero no presentan manifestaciones clínicas de gota

Artritis gotosa aguda

Artritis súbita Dolor intenso Podagra Limitación para la

función Fiebre

Periodo Intercritico

El periodo entre crisis o "intercrítico" puede ser asintomático en pacientes que han sufrido ataques aislados y aún no han desarrollado aparentemente artropatía crónica. Sin embargo, los pacientes con brotes reiterados pueden referir dolor articular con la carga (deambulación) o esfuerzos físicos o deformidad articular progresiva.

Artritis gotosa Cronica

Aumento de volúmen Limitación para el

movimiento Deformidad Tofos (5-10 años) Destrucción articular

Tofo en pabellón auricular

CRITERIOS PRELIMINARES PARA LA CLASIFICACIÓN DEL ATAQUE AGUDO DE GOTA

Criterios Mayores (cualquiera de ellos es diagnóstico)1. Visualización de cristales de monourato sódico en muestra de liquido sinovial2. Cristales en muestra de nódulo subcutáneo (tofo)

Criterios menores (se requieren al menos seis de los doce)1. Máxima inflamación en las primeras 24 horas2. Más de un ataque de artritis aguda3. Ataques monoarticulares4. Eritema sobre las articulaciones hinchadas5. Podagra6. Ataque de podagra unilateral7. Ataque en tarso unilateral8. Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso)9. Hiperuricemia10. Tumefacción articular asimétrica en estudio radiográfico11. Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiográfico12. Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico

Diagnóstico

Cuadro clinico Presencia de cristales en liquido sinovial Rx : Imagen en saca bocado o borde colgante

LABORATORIOI.- URICURIA (DIURESIS) EN ORINA DE 24HRS: Hipoexcreción: < 800 mg díaII.- Excreción de AC URICO por volúmen de filtrado:A.- Hipoexcreción <5 %B.- Hiperproducción >0.7III.- VOLUMEN DE AC URICO EN ORINA DE 24 hrs : Hipoexcreción : < 6

ml/minIV .- NIVELE ELEVADOS DE URIDINA: Hiperproducción endógena

MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA EXCRECIÓN RENAL DE ÁCIDO ÚRICO

 

Uricuria Aclaramiento de ácido úrico

Excreción fraccionadade ácido úrico

Excreción de ácidoúrico por volumende filtradoglomerular

Muestra Orina de 24 h Orina de 24 h Orina casual Orina casual

Fórmula Diuresis = x Uro Volo x Uro/ Urp (Uro x Crp)/(Urp x Cro) Uro x Crp/Cro

Valor normal Hipoexcreción< 800 mg día

Hipoexcreción< 6 ml/min

Hipoexcreción< 5%

Hipoexcreción <5 %Hiperproducción >0.7

Ventajas e inconvenientes

Sólo es útil ensituación dehiperuricemia

Constante enhiperuricemia onormouricemia

Se eleva enpacientes con reduccióndel filtrado glomerular(falsos normoexcretores)

En pacientes con reducción delaclaramiento decreatinina(cociente Crp/Croelevado), falsoshiperproductores.

Tratamiento

Cuadro agudo AINES Colchicina 1mg cada hora max. 6mg o EC No: Alupurinol ni probenecid

Mantenimiento Alopurinol Probenecid Sulfinpirazona

Medidas generales Control de peso, dieta

Alimentos ricos en Ac urico

Dieta normal tiene de 600-1000 mgs purinas 1) Contenido alto de purinas (100 a 1000 mg de purinas/100 gr

de alimento).

Anchoas, caldo de carne, sesos, ganso, vísceras, carnes rojas, mariscos (mejillones, perdiz, sardina, camarones, langosta, arenque), panes de levaduras, y cerveza

Alimentos ricos en Ac. úrico

2) Contenido moderado de purinas (9 a 100 mg de purinas por cada 100 g de alimento)

Carnes blancas y pescado (excepto lo del grupo 1), espárragos, lentejas, hongos, espinacas. Durante las remisiones se puede consumir cinco veces a la semana una porción (60 a 90 g) de carne, pescado o pollo, o una ración (media taza) de vegetales de este grupo.

3) Contenido insignificante de purinas

Pan blanco, cereales (como fideos y arroz), queso, huevos, frutas, leche, nueces, aceite y vegetales (excepto los del grupo 2).

Pseudogota

Pseudogota

Artritis por deposito de cristales de calcio Los cristales que contienen calcio pueden

agruparse en tres grandes grupos: cristales de calcio básico, cristales de calcio ácido y misceláneos.

Etiopatogenia

La prevalencia clínica es de cerca de la mitad de la observada en gota, aunque muchos casos son asintomáticos.

Frecuente en pacientes mayores de 70 años, encontrándose en el 25% de los pacientes de más de 80 años.

El término condrocalcinosis comprende la detección radiológica, de calcio en el cartílago articular, y el término enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (EDCPC) se reserva al paciente sintomático.

Se describen cuatro formas clínicas: hereditaria, esporádica, asociada a enfermedad metabólica y relacionada con trauma; las más frecuentes son las segundas, llamadas también idiopáticas en las que no hay relación familiar, metabólica o traumática.

Cuadro clínico

Se han descrito varias formas clínicas de las que la más frecuente es la llamada "sinovitis aguda por pirofosfato"

Monoartritis de instalación súbita, con periodos intercríticos, que afecta principalmente (en orden decreciente) las articulaciones de las rodillas, muñecas, hombros, codos y tobillos.

Una minoría tiene manifestaciones poliarticulares y pocas veces se manifiesta como podagra. De lo anterior se comprende la razón para llamarle pseudogota.

Cuadro clínico

Las otras formas simulan o imitan: Pseudo- Artritis Reumatoide Pseudo-osteoartrosis, Lantánico ( asintomático) Pseudo artropatía de Charcot Monoarticular inflamatoria Hemartrosis u hombro de Milwakee Pseudotofácea

Diagnóstico

El estudio clínico

Imagenología

El estudio del líquido sinovial.

Tratamiento

AINES

Rehabilitación

Cirugía