Graftvalg - staminahelse.no · –Patella fraktur –Learning curve ORTOPEDISK AVDELING. EN DEL AV STAMINA GROUP /ORTOPEDISK AVDELING SIDE 9 ACL autograft OUTCOMES (Aune AJSM 2001,

/ SIDE 1 EN DEL AV STAMINA GROUP

MARC JACOB STRAUSS OUS/OLYMPIATOPPEN/NSF/NIMI

Graftvalg

OSLO / 2016.01.18 /


ACL graftvalg...

• Største betydning for graftvalg er kirurgens anbefalinger

• Excelllent outcomes er mulig med alle typer graft.

• Tunnel plassering er viktigere enn graftvalg

ORTOPEDISK AVDELING


Bone-Patella Tendon-Bone (BTB)

Hamstrings Tendon (STG)

Quadriceps Tendon (QT)

Allografts (AG)

Syntetisk

Xenografts (XG)

”Gold standard”

Raskt og elegant (ca 90% i skandinavien)

Økene interesse

Ingen ”donorsite morbidity”

”Hope”, but has failed!

ORTOPEDISK AVDELING


Graft styrke (Woo AJSM 1991, Cooper KSSTA 1998, Wilson AJSM 1999, Hamner JBJS 1999, West JAAOS 2005)

LOAD TO FAILURE

Originale ACL 2106 N

BTB (10 mm bred, 4 mm tykk) 2977 N

QT (10 mm bred, 7 mm tykk) 2352 N

4-dobbelt STG 2422-4590 N

Semi-T (ST) 1216 N

Gracilis (G) 838 N

ORTOPEDISK AVDELING


BTB graft • Fordeler – Testet over tid, excellente resultater hos fysisk

krevende pasienter

– Rask tilheling (bone-to-bone) på 6 uker

– Like sterkt som egen ACL

– Lett å høste

• Ulemper – Fremre knesmerter

– Patella fraktur

– Patella sene ruptur

– Skade av infrapatellar gren av n. saphenous

ORTOPEDISK AVDELING


Kontraindikasjoner til BTB (LaPrade AJSM 1998, Provencher JKS 2011)

• PF smertesyndrom

• Patellarsene tendinose

• Barn

• Aktiv Osgood-Schlatter

• Tidligere ruptur

• Tidligere patella fraktur

ORTOPEDISK AVDELING


STG graft • Fordeler

– Lett å høste

– Lav morbiditet

– Kosmetisk

– Mindre fremre kne smerter

• Ulemper

– Innvekst til ben 10-12 uker, fiksasjon?

– Lik tensjon av alle strenger?

– Redusert fleksjons kraft

– Hamstrings smerter

– Kan være tynne hos unge og kvinner

– Graft amputasjon ved høsting

ORTOPEDISK AVDELING


QT Graft (Slone Arthoscopy 2015,Lund Arthroscopy 2014, Fink KSSTA 2014)

• Fordele

– Like sterk som egen ACL

– Mindre fremre knesmerter

– Kan også høstes uten benbit

– Kan velge diameter

– Kan brukes til barn

– Kosmetisk

• Ulemper

– Benbit kun i den ene ende

– Risiko for quadricepssene ruptur

– Kosmetisk

– Patella fraktur

– Learning curve

ORTOPEDISK AVDELING


ACL autograft OUTCOMES (Aune AJSM 2001, Mohtadi Cochrane review 2011, Macualay Sports Health 2011, Shelton JAAOS 2011, Lund Arthroscopy 2014)

Ingen signifikant forskjell i...

– anteriør laksiditet

– funksjonelle resultater

– IKDC score

BTB graft

• Mere stabilt, men samtidig mer fare for ekstensjons deficit

• Fremre knesmerter

STG graft

• Redusert fleksjons styrke

• Økt laksiditet

QT graft

• Minst studerte

• Mindre fremre kne smerter i forhold til BTB

ORTOPEDISK AVDELING


ORTOPEDISK AVDELING


Inkluderte hamstringkombinasjoner Femur Tibia

RCI screw n=2339

Intrafix n=687

Biosure HA n=1209

Endobutton

EzLoc WasherLoc

n=1352

Transfix Metall interferensskrue n=620


Fiksasjonskomb. (Fem./Tib.) Hazard ratio

EndoB./RCI (n=2 339) 4.3 (2.7-6.9)

EndoB./BiosureHA (n=1 209) 7.3 (4.4-12)

EndoB./Intrafix (n=687) 5.5 (3.1-9.9)

EzL./WasherL. (n=1 352) 2.7 (1.6-4.8)

Transfix/Met. Interferensskr. (n=620) 2.2 (1.0-4.7)

Patellarsenegraft (n=3 806) Ref

Cox regresjonsmodell, revisjon 2 år

Justert for alder, kjønn, tidligere kirurgi i samme kne, aktivitet ved skade og operasjonstid.


ACL allograft (Clark Clin Sports Med 2009, Pallis AJSM 2012)

• Fordele

– Ingen donor site morbiditet

– Reduserer operasjons tiden

– Raskere rehab med mindre smerter

– Kan selv velge graft diameter, dermed også større diameter

• Ulemper

– Kostnad

– Tilheling

– Overføring av smitte/ sykdom (Hep og HIV, <1 av 1 million)

– Stor ”failure blant unge

ORTOPEDISK AVDELING


Mulige ACL allograft

• STG

• Tibialis posterior (anterior)

• BTB

• Achilles

• QTB

• Øvrige...

ORTOPEDISK AVDELING


Allograft innvekst

• Innvekst

– Celle nekrose, repopulasjon, revaskularisering og remodelering.

• Saktere prosess ved allograft

• Tar ofte over 1 år (Jackson AJSM 1993, Shino JBJS Br 1988, Malinin Arthroscopy 2002)

• Økt AP translokasjon + redusert load-to-failure etter 1 år (Scheffler Arthroscopy 2008)

• Likt PROM score for de som ikke blir revidert (Clark Clin Sports Med 2009)

ORTOPEDISK AVDELING


Syntetisk graft (Tiefenboeck Knee 2015, Batty Artrhoscopy 2015)

• LARS ligament

• Dacron

• Gore-Tex

• Kennedy ligament

• Trevira

• Leeds-Keio

ORTOPEDISK AVDELING

/ SIDE 17 EN DEL AV STAMINA GROUP ORTOPEDISK AVDELING

Hvilken graft til hvilken pasient?


STG • Pasienter med knestående jobb

– Elektriker, maler, rørlegger...

• Barn

• Unngå STG hos pasienter med krevende hamstrings aktiviteter.

– Sprint, kamp sport, pivoterende sport, etc

• Middelaldrene menn

• Unngå pasienter som er store muskuløse/tunge pasienter

• Unngå pasienter med hypermobilitet

• Unngå pasienter med skade av medial side/MCL

ORTOPEDISK AVDELING


BTB

• Pasienter med pivoterende sport.

– Fotball

– Handball

– Basketball

• Store muskuløse pasienter/tunge pasienter

• Pasienter med hypermobilitet

• Unngå på pasienter med jumpers knee eller aktiv Osgood-Schlatter historie, tidligere patella fraktur eller pasienter med en historie med fremre knesmerter

ORTOPEDISK AVDELING


QT

• Kan ev brukes på pasienter med knestående jobb

• Pasienter med pivoterende sport

• Alpinister

• Ev hos barn (uten benbit)

• Unngå pasienter med tidligere patella fraktur eller Mb. Sinding-Larsen

• Har ikke mye lang tids data!

ORTOPEDISK AVDELING


Allograft

• Kneluksasjoner

• Revisjons kirurgi

• Unngå unge og eldre med høyt aktivitets nivå.

ORTOPEDISK AVDELING


Hvilken graft til hvilken pasient?

• Patellasene eller quadrisepssene til pasienter med pivoting sports

• Patellasene til store/muskuløse pasienter

• Hamstring til barn

TITTEL PÅ PRESENTASJONEN


GULL med hamstring

ORTOPEDISK AVDELING


GULL med patellasene

TITTEL PÅ PRESENTASJONEN


Takk for oppmerksomheten


Kirurgisk teknikk


BTB graft høsting (Vertikal)

Vertikal incisjon

•Ca. 9 cm lang

•Litt medialt for midt-linje. Inferior ½-del av patella

•Incisjon til retinakulum og splitt på midten

•Kan ev markere graft bredde. Ca 10 med mer

•Ben-plugg: Trapezoid kutt

– Ca 9-10 x 25 mm fra patella

– Ca 10 mm x 25-30 mm fra TT

•Bruk osteotom for å fjerne

ORTOPEDISK AVDELING


BTB graft høst (Horisontal)

Horisontale incisjoner

•2 horisontale incisjoner på ca 3-4 cm

•Tunneler med saks og løsne peritendium

•Graft bredde ca 10 mm. Kan bruke kniv eller saks

•Ben-plugg: Trapezoid kutt

– Ca 9-10 x 25 mm fra patella

– Ca 10 mm x 25-30 mm fra TT

•Bruk osteotom for å fjerne

ORTOPEDISK AVDELING


BTB graft preperasjon

• Trim ben bit til 9-10 mm diameter i femur og gjerne 10 mm i tibia

• 1 eller 2 bore hull i ben-bit (5-10 mm avstand)

– 2 bore hul 2 passing suture.Kan ev bruke cerclage i tibia

– 1 bore hul 1 passing suture og 1 baseball suture på baksiden.

• Legges i fuktig kompress

ORTOPEDISK AVDELING


STG graft høsting og prep

• Palpere pes anserinus

– Ca 1 fingerbredde distalt for TT og 2 cm medialt.

– Linje fra mediale leddspalte over MCL til TT og da en rett vinklet trekant inferiørt for linjen

ORTOPEDISK AVDELING


STG graft høsting og prep

• Incisjon enten vertikal/diagonal eller horisontal

• Spalt sartorius fascien

• Identifiser G + ST

• Fjern vinculae

• Høst med sene stripper

• Fjern muskel rester

• Prep med baseball sutur

ORTOPEDISK AVDELING


4-dobbelt STG graft

• 4-strengs graft:

– Bruk enten dobbelt ST + G

– 4 dobbelt ST

• 4 dobbelt ST:

– Må være minst 26-28 cm lang

– Har større diameter (8,7 mm) end STG (7,5 mm)

(Barenius Int Orthop 2012)

• <8 mm graft diameter økt failure rate (Park KSSTA 2012)

ORTOPEDISK AVDELING


QT høsting (Fink 2014 KSSTA, Lippe Arthroscopy 2012, Akoto BMC Musculoskelet Disord. 2012)

• 3-5 cm insisjon, horisontal eller veritikal

• Eksponer senen proksimalt

• 2 parallelle incisjoner ca 10 mm bred graft og ca 6-7 mm dyb.

• Høst uten perforasjon av dype lag

• Sag en ca 20-25 mm lang benbit

ORTOPEDISK AVDELING


QTB graft prep

• Ligner andre graft

• Bore hull i benbit

• Baseball sutur i bløtdeler

ORTOPEDISK AVDELING


Allograft: Bløtdel vs benbit

• Saktere tilheling for bløtdels graft enn for benet graft?

• Revisjoner har ofte store tunneler

ORTOPEDISK AVDELING


ACL allograft gruppe

• Kneluksasjoner

• Revisjoner

• Stor ”failure” blant unge

(Pallis AJSM 2012)

ORTOPEDISK AVDELING


ACL graft Tunnel Widening (L'Insalata KSSTA 1997, Clatworthy KSSTA 1999, Sabat Arthroscopy 2011, Laupattarakasem KSSTA 2012, Aga JorESSKA 2015)

• Oppstår i løpet av de første 3-4 mdr

• Sannsynligvis multifaktoriell årsak

– Bungee cord effect

– Windshield wiper effect

• Økt ved STG vs BTB graft

• Økt med EndoButton vs Transfix og interference skrue

• Økt med bioabsorberbar vs metal interference skruer

• Har ikke vist ugunstig effekt på outcome

• Kompliserer ACL revisjon

ORTOPEDISK AVDELING


Fysiologisk laksiditet

• STG graft i fysiologisk mobile pasienter har > KT-1000 sammenlignet med pasienter med BTB

(Kim, JBJS 2008)

ORTOPEDISK AVDELING

Documents

Graftvalg - staminahelse.no · –Patella fraktur –Learning curve ORTOPEDISK AVDELING. EN DEL AV STAMINA GROUP /ORTOPEDISK AVDELING SIDE 9 ACL autograft OUTCOMES (Aune AJSM 2001,